Mortalité MaternelleBilan et Solutions

Là bas ….

DU Medecine Humanitaire en GO Univ. Descartes Paris décembre 2015

Docteur André Benbassa

• Ancien Chef de Clinique CHU Grenoble • Chirurgien Gynécologue-Obstétricien• Ex Directeur médical Maternité privée . Grenoble.• Ex Vice Président du CNEMM

Comité National des Experts sur la Mortalité Maternelle • Membre du CA du CNGOF

Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français • Ex membre du CA de ONG Gynécologie sans Frontières• Président de ONG Actions Sante Femmes• Membre du CA du Fonds de dotation santé des femmes

CV Humanitaire

• Années 90 et 91 Sri Lanka x 2

• Apres 2010 (retraite... ) . Haïti x 3

• . Vietnam x 1

• . Laos x 1

• . Mada x 8

Mortalité maternelleen 2010

Pays "émergents"

ou pas du tout ...

Tchad 1.100 / 100.000 Somalie 1.000Sierra Leone 890République centrafricaine 890Burundi 890Guinée-Bissao 790Liberia 770Soudan 730Cameroun 690Nigeria 630Lesotho 620Guinée 610Niger 590Zimbabwe 570Congo 560République démocratiquedu Congo 540

Mali 540Mauritanie 510

Mortalité Maternelleen 2010

Pays développés

République tchèque 5 / 100.000Finlande 5Pologne 5Islande 5Japon 5Italie 4Autriche 4Biélorussie 4Suède 4Singapour 3Grèce 3Estonie 2

France année 2010

8 / 100.000 naissances

De quoi meurent elles ?

TOP 5 de la mortalité maternelle dans le monden = 287 000 en 2010

soit 770 décès /joursoit crash 3 Airbus / jour

1. les Hémorragies, 27,1 % 2. les Troubles hypertensifs .HTA et PE 14 % 3. les Sepsis10,7 % 4. les Avortements 7,9 % 5. les Thrombo-embolies 3,2 %,

….. autres causes directes 9,6 %

Hémorragies de la délivrance

« Etre en avance ….pour ne pas être en retard » !

Dc André Benbassa

Comite National des Experts

sur la Mortalité Maternelle .Paris .

12 é Congres franco-vietanamien de Gynéco-Obst

Hanoi . 13.mai 2013

Les hémorragies de la délivrance

sont la première cause de décès dans le monde

mais aussi en France !!!

« Etre en avance…. pour ne pas être en retard »

Selon le Comite Français de la Mortalité Mater.

80 % des morts par hémorragie sont évitables !!!!

Evitables ? retard de diagnostic dans 50 % des cas

traitement inadapté

retard + traitement inadapté

diagnostic non fait

faute professionnelle

Bases des données : Gynerisq

2011

« Transfusion pour HPP »

DC Véronique Lejeune-Saad

DC Serge Favrin

Données au 22/03/2011

900 cas de déclarations

« transfusion sang pour Hemorragie »

déclarations par 1700 gynécologues obstétriciens qui exercent en Privé en France et réalisent 30 % des 800.000 naissances /an

Notion de retard

Recherche de « retard.. » dans l’intitulé des causes :

• Retard diagnostic • Retard au Nalador• Retard à la ré intervention • Retard à la délivrance des produits sang• Retard à la prise en charge, à la transfusion, à

la récupération des examens biologiques

Diagnostic Hémorragie = perte sang > 500 cc .>>

Hémorragie grave= 1000 cc et + +

CIVD

MORT

Quelques notions ****

• Une accouchée peut mourir d’hémorragie en moins de ¾ d’heure comme une plaie artère

• Perdre du sang = perdre des facteurs de coagulation et au delà d’une certaine quantité il y a risque de passer en CIVD et …..

Face à ce risque hémorragique

. Quels moyens ?

. Quelles alertes ?

. Quelles barrières ?

. Quelles solutions ?

Quels moyens?

Education - Information et sanction ….?

Quels moyens ?

3

Quelles solutions ?

Mettre en place dans chaque lieu de naissance un protocole de prise en charge

disponible par tous,

en tous lieux

Avec quels acteurs ?

Sage femme

Gynéco obstétricien

Ane Anesthésiste- Réanimateur

Barrières ? Oui ..Mais

50 % des hémorragies de la délivrance surviennent sans facteurs

de risque

Barrière 1 : Prévention

Recherche de circonstances favorisantes :

Avant la grossesse

• Antécédents hémorragie de la délivrance• Utérus cicatriciel• Multiparité > 4• Obésité morbide• Fibromes multiples• Troubles de la coagulation

Barrière 1 : Prévention

Recherche de circonstances favorisantes :

Pendant la grossesse

• Grossesses multiples• Hydramnios• Macrosomie• Préclampsie

Barrière 1 : Prévention

Recherche d’anomalies insertion placentaire par

échographie : Placenta prævia ?

Recherche atcd d’utérus cicatriciel

Risque rupture utérine

Barrière 1 : Prévention

Recherche de circonstances favorisantes :

Pendant le travail

• Travail prolongé ou induit artificiellement• Fièvre• Rupture prématurée des membranes• Mort fœtale in-utéro

Barrière 2 : Prévention

Délivrance dirigée

• 5 à 10 ui Ocytocine en IV lenteou IM au dégagement des épaules

• Efficacité reconnue• Doit être systématique• Recommandation de grade A ou B

Barrière 2 : Prévention

Traction systématique du CO + pression utérine sus pubienne

Examen systématique du placenta et des membranes

Barrière 3 : Alerte !

Si 500 cc de sang dans le sac à recueil ou si 250 cc de sang en quelques minutes

Si tachycardie > 100Si pâleur conjonctives Si forcepsSi thrombus extensif. Douleurs ++

Mise en route de l’horloge

Barrière 3 : Action

Si reconnaissance hémorragie +

• Pas d’imprévoyance• Pas d’improvisation• Alerte équipe médicale. Code rouge.

Qui fait quoi ?.Sage Femme.Gynéco Obstétricien.Anesthésiste Réanimateur

Voie veineuse 18 G x 2

Voluven® 500 ml en 15’

Monitorage constantes

CV et Sat. O2

Position déclive

O2 nasal 8l/mn

Alerte anesthésiste

1er bilan biologique

Débute fiche surveillance

Prépare la suite……

Syntocinon® 10UI IVD lent

Puis 20 UI dans 500 RL en

20 minutes

Délivré Non délivrée

RU x 1fois ! DA RU

Contrôle filière génitale

Massage utérin

Arrive sur les lieux

Contrôle le monitorage

Sage FemmeObstétricien Anesthésiste

Reconnaissance

hémorragie > 500 cc

NF Coagulation

Sondage vésical

Nalador° 1 amp. 500

µg/50 ml sérum

Débuter à 20 ml/h

augmenter par pallier

de 10 ml/h toutes les 15’

en fonction hémorragie

Max. 50 ml/h

Exacyl° 2 ampoules de

0.5 g dans 100 ml NaCI en

10 minutes

A renouveler 3 fois

maximum

selon hémorragie

Poursuit le massage utérin

bi manuel

et

Comprime l’aorte

Débute la réanimation

maternelle

Récupère 1er bilan

biologique

Adapte sa

réanimation

Sage FemmeObstétricien Anesthésiste

Hémorragie +

Bilan n° 2

Appel Sage Femme n° 2

Alerte le Sce

d’Embolisation

Alerte le Sce

Transfusion

Sang

Poursuit :

le massage utérin bi

manuel

et la compréssion

aortique

Poursuit la

réanimation

maternelle

Transfusion

sang ?

et facteurs de

coagulation

Sage Femme Obstétricien Anesthésiste

Hémorragie +

Collabore avec l’équipe

Obstétricien +

Anesthésiste

et accompagne la

patiente

Si état

hémodynamique

stable

Si anesthésiste OK

et présent

Sage Femme Obstétricien Anesthésiste

Hémorragie +1 h 00 après………

Accouchement

Voie Basse

Césarienne

Laparotomie

Mauvais état

hémodynamique

Malinas Tech.

Ballon de Bakri

Echec

Lig. Vasculaire

Hystérectomie

Embolisation

Techniques Ligatures Vasculaires Chirurgicales

Technique O’Leary (1974) Ligatures artères utérines

Technique de Tsirulnikov (1979)Ligatures système artériel utérus

Technique de Salah (1994)Ligatures à 5 niveaux

Technique de Linch (1997)Capitonnage transfixion des bords de l’utérus

Ligatures artères hypogastriquesRéservées aux opérateurs entrainés

Autres Techniques d’Hémostase

Embolisation = Gold Standard

Ballon de Bakri

Autres Techniques

Sonde urinaire gonflée ≠≠ Ballon de Bakri

Malinas Technique

Plicature des artères utérines partraction rotation utérus 180° / 2 h avec 4 pinces de Museuxplacées sur le col

Conclusion (1)

« Etre en avance pour ne pas être en retard »

En réalité il n’en est rien !La pratique montre que le plus

souvent on court après l’hémorragie plutôt qu’on la

devance

Merci pour votre écoute

Test d’évaluation

Mortalité Maternelle

• Nombre de décès maternels par an dans le monde– ….

• Objectif à atteindre en 2020…..

• Causes de la mortalité maternelle– Hémorragie de la délivrance– ……..– Hypertension artérielle gravidique– ……

• Causes évitables ?– Hémorragie de la délivrance– Infections– Hypertension artérielle gravidique– Dystocie– Toutes ces causes

• Quels sont les 3 retards qui conduisent à une mort maternelle?

– Retard de diagnostic

– ………

– Retard de prise en charge au niveau de l’hôpital

• Quels sont les 3 éléments qui permettent de réduire la mortalité maternelle?

– Éducation des filles

– ……….

– Accouchement par un professionnel de santé compétent

• Quels sont les 5 éléments en terme de santé qui permettent de réduire la mortalité maternelle?

– Professionnel de santé compétent au niveau des hôpitaux de district et des hôpitaux de province

– …………

– Moyen de communication

– Protocole de transfert

– ………..

• Classer par ordre d’urgence les situations obstétricales pour intervenir afin de réduire le risque de mortalité maternelle .

– Dystocie

– Infection puerpérale

– Hémorragie pendant la grossesse

– Hémorragie du post-partum

– Rupture utérine

• Quels sont les éléments complémentaires de l’examen clinique au 8-9ème mois de grossesse?

– Mouvements du fœtus

– ………..

– Niveau de la présentation

– ………………

• Comment examine-t-on le bassin d’une femme enceinte?

– Atteinte du promontoire

– ………….

• Quelles sont les principales indications de transfert ( ou de surveillance dans un hôpital provincial) à déterminer au cours de la grossesse?

– Médicaux : SIDA, …………., …………

– Obstétricaux : césarienne, ………………., ………….

– Maladies pendant la grossesse : preeclampsie, Chorioamniotite, ………………..

– Situations obstétricales :– Disproportion foeto-pelvienne

– Présentation ……………

– Grossesse gémellaire