Bijeenkomst thematafel

sociale (wijk)teams

27 maart, Oegstgeest

Sociale Wijkteams Leiden, Oegstgeest,

Leiderdorp, Zoeterwoude

Jeannette Vader manager Coöperatie Sociale Wijkteams Leiden

Programma

Presentatie sociale wijkteams Leiden

Aanvulling sociale teams Oegstgeest, Leiderdorp en

Zoeterwoude

Plenaire beantwoording ingediende vragen

Uiteen in subgroepen, wat zijn de wederzijdse

verwachtingen:

• Bij overdracht/begin

• Tussentijds tijdens ondersteuningstraject

• Afsluiting/nazorg

Sociale wijkteams

Het ontstaan van de sociale wijkteams

Opdracht en doelstelling

Samenstelling van de teams

Werkwijze

Samenwerking met zorgaanbieders

Oegstgeest, Zoeterwoude en Leiderdorp

Ontstaan sociale wijkteams en

jeugdteams

Decentralisatie van Rijk (AWBZ-zorg) en provincie (jeugdhulp)

naar gemeenten en Participatiewet.

Doel:

hulp en ondersteuning dichtbij de burger toegankelijk

maken.

Burgers doen mee naar vermogen en maken gebruik van

hun netwerk.

Inschatten van zelfredzaamheid kan alleen als je de

omgeving van de burger kent, dichtbij bent. In de wijken

dus.

Opdracht en doelstelling SWT

De sociale wijkteams dragen bij aan het versterken van de zelfredzaamheid, zelfsturing en participatie van inwoners.

De sociale wijkteams dragen bij aan het versterken van de sociale cohesie in de wijk.

De sociale wijkteams bieden advies en ondersteuning bij vragen van inwoners over financiën, zorg en gezondheid, wonen, werken, welzijn, mantelzorg en vrijwilligerswerk.

De sociale wijkteams werken aan vroegsignalering en preventie van mogelijke problemen van inwoners.

De sociale wijkteams bieden een laagdrempelige toegang voor zorg/welzijn/WMO en de start voor ondersteuning voor inwoners die (tijdelijk) niet zelfredzaam zijn.

Uit Kader SWT in Leiden RV 17.0448, vastgesteld november 2017

SOCIAAL WIJKTEAM

BURGERKRACHT / EIGEN KRACHT

BASISINFRASTRUCTUUR

SPECIFIEKE

ZORG

georganiseerde

vrijwilligers

gebonden

welzijnswerk woning-

corporaties infopunt

maatschappelijke

opvang

buurtkantoor

scholen kerken JGZ/GGD huisartsen

verenigingen

DZB Werk en

inkomen

thuishulp/

hulpmiddelen

dagbesteding

WMO- begeleiding

voorzieningen

behandeling

en therapie

medisch

specialisten

intramurale

zorg

huishoudelijke

hulp

FACT-

teams

begeleid

wonen

etc.

wijkagent

behandeling

sexueel

misbruik

dagopvang

schuldhulp-

verlening

bemoeizorg

Stadsbank

verslavings-

zorg

alle vormen van ambulante ondersteuning aan huishoudens

VeiligThuis

Uitgangspunten werken in

Sociale wijkteams

De belangrijkste uitgangspunten voor de werkwijze van de

sociale wijkteams zijn:

1. de vraag van de inwoner staat centraal

2. één gezin, één plan ,één regisseur

3. focus op samen mét de bewoner

4. vraag- en oplossingsgericht

5. vergroten van de zelfredzaamheid van inwoners

7

Waarvoor gaat een inwoner

naar een sociaal wijkteam?

Hulp bij ziekte, eenzaamheid, of zaken die minder

gemakkelijk gaan dan voorheen.

Begeleiding bij relatieproblemen, schulden,

eenzaamheid

Dagbesteding, dagverzorging, ontmoetingscentrum

dementie

Hulp bij het huishouden

Hulpmiddelen zoals woningaanpassingen, scootmobiel,

etc.

Mantelzorgondersteuning

8

Samenstelling wijkteams

7 wijkteams in Leiden

de sociaal werkers in de wijkteams komen vanuit

Libertas Leiden, MEE, Kwadraad, Radius Welzijn en

WMO consulenten van gemeente Leiden

Intensieve samenwerkingspartners zijn GGZ teams en

wijkverpleegkundige

T-shape professionals: generalist naar buiten, specialist

naar binnen

Per 1 april 2017 zijn de SWT’s ondergebracht bij de

Coöperatie SWT Leiden

Bestuur (directeuren van de moederorganisaties) en 1

manager, teamcoach, coördinator kwaliteit en

informatie. Zelforganiserende teams

Coöperatie is opdrachtnemer van de gemeente

Huidige organisatievorm

10

Samenwerkingspartijen van

de wijkteams

pdf Cirkels invoegen.

Samenwerken in de wijk

Scholen, Huisartsen, Buurthuizen, Jeugd- en

Jongerenwerk, Zorgaanbieders, Wijkverenigingen,

Vrijwilligersorganisaties, JGT, Verloskundigen,

Sportverenigingen, Kinderopvang en peuterspeelzaal,

netwerkoverleggen op wijkniveau, ……etc. etc.

Welzijn op Recept: ‘social prescribing’ door huisartsen.

Als een medicijn niet helpt, wordt de patiënt naar het

swt verwezen. Zij begeleiden de cliënt naar

welzijnsactiviteiten.

12

Werkwijze SWT Leiden

Werkwijze SWT Leiden

Iedere wijkbewoner die hulp nodig heeft kan bij ons

terecht

Samen met cliënt

(aansluitend, tijdig, doelmatig, effectief)

Doen wat nodig is

Sociaal werkers starten als generalisten bij de eerste

ontmoeting

Daar waar nodig wordt specialisme van sociaal werkers

ingezet

14

Toelichting op werkproces

Vraag stellen via Infopunt (14017/2)

via inloop (3 x per week)

via mail of telefoon van het swt

via contactformulier website

De vraag en mate van zelfredzaamheid verkennen

Verdeling casussen in teamvergadering

- Huisbezoek: onderzoeken hulpvraag, formuleren doelen.

- Zelfredzaamheidsmatrix

- Opstellen plan van aanpak

Toelichting op proces

Goedkeuring door cliënt plan naar cliënt

Retour ondertekend plan akkoord: in dossier.

Aanvullende zorg: beschikking laten opstellen door BO

Leveren ondersteuning door Wijkteam en/of leveren zorg door zorgaanbieder

Nazorgfase

Evalueren en afsluiten

Op- en afschalen

Opschalen door zorgaanbieder: Accordering nodig

contact leggen met SWT en toelichten waarom uitbreiding noodzakelijk is. In relatie tot gestelde doelen.

SWT toetst / doet onderzoek

Bij akkoord: ondersteuningsplan wordt aangepast

Cliënt krijgt nieuwe beschikking vanuit backoffice

aanbieder krijgt via iWmo bericht

Afschalen door zorgaanbieder: Geen accordering nodig

Aanbieder geeft afschalen direct door aan Backoffice WMO ter verwerking.

Backoffice geeft dit door aan SWT. Kan aanleiding zijn om toch contact op te nemen met zorgaanbieder.

Ondersteuningsplan wordt niet aangepast.

Cliënt krijgt nieuwe beschikking vanuit backoffice

aanbieder krijgt via iWmo bericht

Samenstelling wijkteam

Oegstgeest

1 wijkteam in Oegstgeest (Sociaal Team Oegstgeest STO)

de sociaal werkers in het STO komen vanuit Marente

(wijkverpleegkundige en casemanager dementie),

Activite (wijkverpleegkundige), Rivierduinen, MEE,

Kwadraad en Radius Welzijn

Wmoconsulenten zijn ook onderdeel van het STO

T-shape professionals: generalist naar buiten, specialist

naar binnen

Het STO Oegstgeest is een netwerkorganisatie, dat

betekent dat alle leden in dienst zijn van hun eigen

organisatie

Stuurgroep (managers van de moederorganisaties)

Zelforganiserend team

STO is nauw verbonden met de gemeente en wordt

gefaciliteerd door de gemeente via bv budgetten voor

trainingen en facilitaire zaken etc.

Huidige organisatievorm STO

19

Primair proces Oegstgeest

Vraag stellen via mail of telefoon van het STO

via contactformulier website

Uitvoeren onderzoek

Verdeling casussen

huisbezoek: onderzoeken hulpvraag, formuleren doelen.

- Zelfredzaamheidsmatrix facultatief

- Opstellen plan van aanpak

Primair proces

Goedkeuring door cliënt - plan van aanpak naar cliënt door

- Retour ondertekend plan van aanpak akkoord: in dossier.

- Aanvullende zorg: beschikking laten opstellen door Wmo-consulenten gemeente

Leveren ondersteuning door Wijkteam/ leveren zorg door zorgaanbieder

Nazorgfase

Evalueren en afsluiten

Samenstelling wijkteam

Leiderdorp

1 wijkteam in Leiderdorp (Sociaal Team Leiderdorp STL)

Dagelijks inloopspreekuur van 9-12 uur en verder op

afspraak

Overeenkomstige werkwijze met Oegstgeest

Samenstelling “wijkteam”

Zoeterwoude

► Geen sociaal wijkteam, maar Zorgloket

► De Wmo-consulenten behandelen de aanvragen op

gebied van zorg en welzijn

► De Wmo-consulenten hebben contact met medewerkers

van MEE en Kwadraad

► Met zorgpartijen (POH, wijkverpleging, MEE, Kwadraad)

vindt structureel netwerkoverleg plaats

Werkwijze Zoeterwoude

► Keukentafelgesprek vindt plaats met Wmo-consulent, bij voorkeur samen met iemand uit netwerk of een MEE-consulent

► In gesprek wordt (zorg)vraag besproken en wordt bekeken wat cliënt zelf kan bijdragen

► Mogelijkheden van zorg en ondersteuning worden besproken

Werkwijze Zoeterwoude

► Samen met cliënt worden doelen geformuleerd en wordt gekeken door wie ondersteuning geboden kan worden (partners gemeente * of gecontracteerde zorgaanbieder)

► Indien wenselijk wordt plan van aanpak besproken met zorgaanbieder Wijze van doorgeven van doelen naar zorgaanbieder (iWmo?) nog niet goed ingericht

* Kwadraad, MEE, Welzijnscoach (Welzijn op Recept),

vrijwilligers Zoeterwoude voor Elkaar

Plenaire beantwoording van

de ingediende vragen

Onze ervaring is dat de sociale (wijk)teams

lastig te bereiken zijn. Bij een

terugbelverzoek krijgen we vaak geen

reactie terug en moeten we er meerdere

keren achteraan om iemand te spreken te

krijgen.

Cliënten komen soms met verkeerde

verwachtingen van de zorg naar ons toe.

Bovendien merken we dat sommige

sociaal werkers wel naar ons

doorverwijzen en andere werkers

eigenlijk nooit. Is er wel voldoende

kennis over de verschillende

aanbieders?

Hoe werkt de onpartijdigheid van de

sociale (wijk)teams waar het gaat om de

keuzevrijheid van de cliënt in de

praktijk? Wat mag wel en wat mag niet

en waarom?

Na afloop van het keukentafelgesprek

wordt er door de sociaal werkers een

plan opgesteld. Als aanbieder krijgen we

deze informatie niet, sinds de iWmo

krijgen we (iig in Leiden) alleen de

productcode en de naam en

geboortedatum door van een cliënt. Is

het een idee om al bij het

keukentafelgesprek toestemming te

vragen om de gegevens te delen?

Ter bespreking in de

subgroepjes

Wat zijn de wederzijdse verwachtingen bij de volgende momenten:

Bij overdracht/begin (nr. 1, 1 groepje)

Tussentijds tijdens ondersteuningstraject (nr. 2, 2 groepjes)

Afsluiting/nazorg (nr. 3, 2 groepjes)

De volgende vragen staan centraal:

Wat is de bedoeling?

Wat werkt wel/niet?

Verbetersuggesties?

Plenaire terugkoppeling

en afsluiting