beta1- und beta2-rezeptoren in den koronarien – beta2 haben fast keine funktionelle bedeutung isa...
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• Beta1- und Beta2-Rezeptoren in den Koronarien – beta2 haben fast keine funktionelle Bedeutung
• ISA – nicht chemisch klar
0 days 5 days
3-2-1-1-…. Marcumar
Antikoagulant Protein S und C
Prokoagulant Faktoren II, VII, IX und XErhöhte
Gerinnung
Heparin
Remodelling
Kardiale Fibroblasten → Myofibroblasten (SMA)
Fibrose, Hypertrophy, Arrhythmogenese
Miragoli M et al. in prer. (2009)
0 90 180 270 360 450
Follow-up, Tage
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0 Richtlinien-konform
therapiertja
nein
ja-zensiert
nein-zensiert
Überleben
Log rank < 0,0001
INH-Register Würzburg
Leitlinienkonforme Therapie
Class Patient Symptoms
Class I (Mild) No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
Class II (Mild) Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
Class III (Moderate)
Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
Class IV (Severe)
Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.
NYHA classification of HF
Herzinsuffizienz-Stadium
Richtlinienkonforme Pharmakotherapie
NYHA I ACE-Hemmer (oder AT1-B)
± Diuretika
NYHA II ACE-Hemmer (oder AT1-B) und
Betablocker, falls keine Kontraindikation
± Diuretika
NYHA III und IV ACE-Hemmer (oder* AT1-B) und
Betablocker, falls keine Kontraindikation
Aldosteronantagonist
± Diuretika
Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: 1527-60
Leitlinienkonforme Therapie nach NYHA-Klasse
obligat: Prognose-verbessernde Medikamente
* ACE-Inhibitoren/ (AT1-Blocker) -30% †
* -Blocker ohne I(ntrins.) S(ympathikomim.) A(ktivität) -30% †
* Aldosteron-Antagonisten -25% †
* (Herzglykoside)
Leitlinienkonforme Therapie
Bradykinin Abbau & Husten
ACE-Hemmer/ AT 1-Blocker (Wirkung: Vor- und Nachlastsenkung)
* Wirken dem „remodeling“ des linken Ventrikel nach Herzinfarkt entgegen
„reverse-remodeling“.
* Reduktion der Mortalität bei Patienten mit „Myokardnarbe“ nach Infarkt
- v.a. wirksam bei eingeschränkter LV-Funktion
- auch präventiv wirksam (!)
- Reduktion der Mortalität um bis zu 45% !!!
* Evtl. auch Kombinationsbehandlung sinnvoll (Val-Heft II-Study/ Valiant-Study)
CAVE: Gem. CHARM-Studie (Lancet, 2003) bei EF>40% Kombi sinnlos: Addition der NW aber nicht des Benefits
ACE-Hemmer
UAW Reizhusten (2-20%), Kaliumanstieg, angioneurotisches Ödem (<0,2%)
KI Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie oder Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Allergie, Schwangerschaft, Stillzeit
Schleifendiuretika – schnell,
K-Verlust
Thiazide – langsamer, Hypercholesterolämie, Hyperglykämie, Hypokaliämie
Aldosteronrezeptorantagonisten
Spironolacton – nicht nur Diuretikum, sondern auch
Androgenrezeptorantagonist
Eplerenon – keine Gynäkomastie
Kaliumsparende
- Bei HI mit LVEF<40%, bei Hypokaliämie, bei Leberzirrhose
Wirkstoff
Handels-name(n)
Tagesdosi s (mg)
Gabe (Tag)
Eliminations- HWZ (h)
Azosemid
z.B. Luret® 80 1 2-3
Bumetanid
z.B. Burinex® 0,5-2 1 1-1,5
Furosemid
z.B. Lasix® 20-40 1 0,5-2
Piretanid
z.B. Arelix® 1,5-6 1 1-1,5
Torasemid
z.B. Unat® 2,5-5 1 3-6
Schleifendiuretika
Herzglykoside
LVEF<40%
AA bei VHF
AV-Block
Bradykardie
Digoxin Digitoxin
HWZ 1-2d 6-8d
Elimination renal hepatisch
Stellenwert von Digitalis in der Herzinsuffizienztherapie
Digitalis hat keinen Effekt auf die Mortalität, jedoch zeigt sich eine geringere Hospitalisierungsrate der behandelten Patienten
Digitalis wirktPositiv inotropNegativ chronotrop
Bedeutung der Plasmaspiegelbestimmung:
Achtung geringe Therapeutische Breite (Definition: LD50/ED50)
von Digitalis !! (1,5-2,5)
Digitoxin Digoxin
= 12-Hydroxydigitoxin
Pharmakologie der Herzglykoside
Herzglykosid Digitoxin Digoxin
= 12-Hydroxydigitoxin
Polarität lipophiler < hydrophiler
orale BV > 90 % > 70-80 %
Plasmaeiweiß-bindung
> 90 % > 20-40 %
Metabolisierter
Anteil
> 70 %enterohep. Kreislauf
> < 30 %
Elimination wie? hepatisch/renal renal
HWZ 7-10 d > 33-36h
Tägl orale
Erhaltungsdosis
0,07 - 0,1 mg < 0,15-0,3 mg
Plasmaspiegel 10-20(?) (ng/ml)
keine klinische Studie!
> 0,5-0,8
Dosisred. bei
Niereninsuffizienz
Dosierung
unverändert
< Dosisreduktion
1. Welche Substanz sollten Sie hier vorzugsweise rezeptieren…
2. …und warum ?
3. Nennen Sie wesentliche sonstige Indikationsgebiete und Eigenschaften der Vertreter dieser Substanzgruppe.
Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persist. Inflammation
1. ACE-Hemmer; (Beta-Blocker abhängig von Ruhepuls, auch aus prognostischen Gründen),
+ nicht-Kalium-sparende Diuretika (Thiazide) + ggf. nach Symptomatik (Oedeme?) „schonende“
Schleifendiuretika (z.B. Torasemid). bei replizierendem Virus-NW ggf. Interferon
2. …und warum ?Prognostisch: ACEI/ARB, Betablocker, (Aldosteronantag.)
3. Sonstige Indikationsgebiete von ACE-Hemmern
Ein 45-jähriger Patient mit DCM stellt sich nun schon wiederholt wegen Luftnot in Ihrer Praxis vor. In dem von Ihnen letztes Jahr veranlassten Herzkatheter kein Nachweis einer Koronarsklerose. Myokardbioptisch Zeichen einer chron. persistiernden Inflammation.
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Pharmakon Initialdosis* Erhaltungsdosis** ______________________________________________
Task Force Report der ESC: Eur Heart J 2001; 22: 1527-60
Captopril 3 x 6.25 mg/Tag 3 x 25-50 mg/TagEnalapril 2.5 mg/Tag 2 x 10 mg/Tag
Lisinopril 2.5 mg/Tag 5-20 mg/TagPerindopril 2 mg/Tag 4 mg/TagRamipril 1.25-2.5 mg/Tag 2 x 2.5-5 mg/Tag
* Langsame Dosissteigerung** Herstellerempfehlungen
ACE-Hemmer: Dosierung
1. Welche konservativen Maßnahmen leiten Sie an?
2. Welche Risikofaktoren müssen Sie kontrollieren?
3. Stellen Sie einen (Pharmako-)Therapieplan auf.
In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor.
1. Salz- und Trinkmengen-Restriktion, körperliche Bewegung.
2. Hypertonus, Hypercholesterinämie, Blutzucker, Nierenfunktion.
3. - ACEI/ARB- Diuretikum (Thiazid oder Schleife)
- Betablocker- CSE-Hemmer
In Ihrer Praxis stellt sich eine 67-jährige Patientin mit langjährigem arteriellen Hypertonus und beidseitigen rezidivierenden Knöchelödemen vor.
1. Kontrolle Risikofaktoren
2. Medikamente Monotherapie
A – ACE-Hemmer, AT1-Blocker
B – Beta-Hemmer
C- Calciumantagonisten
D - Diuretika
3. Medikamente Kombitherapie
Diuretikum + A, B, C
Beta-Hemmer
oder
+ Dihydropyridin-Calciumantagonist
+ Alpha-Hemmer (selektive alpha1 – Prazosin)
Akute Krisen
Nifedipin Tropfen
Minoxidil – metabolisiert bis Minoxidilsulfat – öffnet Kaliumkanäle und hyperpolarisiert Glattmuskelzellen
Nitroprusside - NO Donor
1. Wie therapieren Sie den Patienten akut?
2. Wie therapieren Sie den Patienten langfristig?
3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept.
Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiertmit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag.Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal.
1. Diuretika ggf. 1-Betablocker i.v.
2. - ACEI/ARB- Diuretika (Thiazid oder Schleife)
- Aldosteronantagonist (Eplenerone)- kardoselektiver Beta-Blocker
- Nikotin-Karenz
3. Erstellen Sie einen Therapieplan + Rezept.
Im Notdienst stellt sich ein 40-jähriger Patient stark alkoholisiertmit unregelmäßigem tachykarden Puls wegen zunehmender Luftnot und zunehmender Wassereinlagerung in beiden Unterschenkeln vor. Nikotin: ca. 20 Zigaretten/Tag.Die Herzenzyme (Troponin) im Serum sind normal.
1. Welche Medikamente müssen, welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden,
und warum ?
2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren?
Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer „Rekompensation“ zur Kontrolle vor.
1. Welche Medikamente müssen (weil prognostisch!), welche sollten in dieser Situation eingesetzt werden (weil symptomatisch) ?
- muss: ACEI/ARB- kann: Diuretika (Thiazid oder Schleife)
- muss: Aldosteronantagonist (Eplenerone)- muss: kardoselektiver Beta-Blocker
- kann: Digitalis
Ein 76-jähriger Patient mit bekannter schwerer Herzinsuffizenz auf dem Boden eines sehr ausgedehnten Vorderwandinfarkts stellt sich in Ihrer Praxis nach erfolgreicher 7. stationärer „Rekompensation“ zur Kontrolle vor.
- muss: Nikotin-Karenz- muss: Flüssigkeitsbilanz (Trinkmenge 1.5- max. 2.5l/Tag- muss: Gewicht- muss: Blutdruck/Puls
2. Welche Faktoren sollte der Patient in dieser Situation selber kontrollieren?