Benign Paroxysmal Positional VertigoJi-oo Kim, M.D., pPh.D., dan David s Zee, M.D.

Seorang wanita berusia 58 tahun mencari perawatan dokter primer setelah mengalami vertigo dan rasa tidak seimbang disertai dengan mual dan muntah, yang dimulai saat pagi hari ketika ia bangun tidur. Vertigo tersebut berhenti dalam waktu kurang dari satu menit tetapi munc`ul kembali ketika ia tiduran di kasur, berguling di kasur atau bangun kembali. Ia mengatakan tidak adanya tinitus atau penurunan pendengaran. Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan diterapi?Problem KlinisBPPV sejauh ini merupakan jenis vertigo yang paling umum, dengan prevalensi antara 10,7 dan 64,0 kasus per 100.000 populasi dan prevalensi seumur hidup 2,4%.1,2 Kondisi ini ditandai dengan sensasi berputar singkat, biasanya berakhir kurang dari satu menit, yang biasanya diinduksi oleh perubahan posisi kepala yang berpengaruh pada gravitasi.3,4 Vertigo khususnya berkembang ketika pasien akan tidur atau bangun dari tidur, berguling di kasur, posisi kepala yang miring ke belakang atau ke depan.3 Walaupun pasien dengan BPPV terkadang mengalami pusing yang persisten dan rasa tidak seimbang, anamnesis riwayat harus diambil dengan hati-hati untuk membuktikan bahwa gejala tersebut diperberat dengan perubahan posisi kepala.4 Banyak pasien juga mengalami mual, terkadang muntah. Serangan BPPV biasanya tidak diketahui penyebabnya, walaupun pada beberapa kasus hal ini dihubungkan dengan trauma kepala, posisi telentang yang lama (contohnya pada salon rambut dan tindakan medis pada gigi), atau berbagai macam kelainan pada telinga bagian dalam.3 Remisi spontan dan rekurensi sering terjadi; insidensi per tahun dari rekurensinya sekitar 15%.5 Pasien dengan BPPV meningkatkan risiko penurunan performa aktivitas sehari-hari.6Prevalensi BPPV idiopatik meningkat pada orang tua dan perempuan, dengan onset puncak antara 50 dan 60 tahun dan rasio perempuan-laki-laki 2:1 sampai 3:1.2,3 BPPV juga telah dilaporkan terkait dengan osteopenia atau osteoporosis dan dengan penurunan tingkat serum vitamin D - asosiasi yang tidak dijelaskan dengan usia atau sex.7,8 Proses patofisiologi mendasar dalam BPPV melibatkan lepasnya otokonia dari makula otolith utrikular yang masuk ke kanalis semisirkularis. Ketika ada perubahan dalam posisi statis kepala yang berhubungan dengan gravitasi, debris otolith bergerak ke posisi baru dalam kanalis semisirkularis, menyebabkan rasa sensasi rotasi palsu. BPPV biasanya timbul dariposterior kanalis semisirkularis, kanal yang paling tergantung dengan gravitasi; Jenis iniBPPV ini menyumbang 60 sampai 90% dari semua kasus.4 BPPV jarang melibatkan kanalis semisirkularis anterior, mungkin karena posisi teratas dalam labirin, di mana debris otolith tidak mungkin terjebak.10

Poin Klinis Kunci

Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV, sejauh ini merupakan penyebab vertigo yang paling umum, yang ditandai dengan sensasi berputar singkat, yang diinduksi oleh perubahan posisi kepala yang berhubungan dengan gravitasi. BPPV melibatkan kanal posterior (tipe yang paling umum) didiagnosis dengan adanya nistagmus pada arah ke atas dan torsional, seperti yang terlihat pada pasien yang berbaring dengan manuver Dix-Hallpike. BPPV melibatkan kanal horisontal ditandai dengan nystagmus geotropic (ke bawah) atau apogeotropic (ke atas) ketika kepala berpaling ke kedua sisi sementara pasien dalam posisi terlentang. Manuver canalith-reposisi (misalnya, Epley dan manuver Semont untuk kanal posterior) efektif untuk pengobatan BPPV.

Strategi dan BuktiBPPV harus dibedakan dari yang lain, penyebab vertigo akut atau episodik (Tabel 1).Sebuah anamnesis dan pemeriksaan neurologis sering memungkinkan untuk diferensiasi antara stroke, neuritis vestibular, dan BPPV. Pemeriksaan harus mencakup pengujian gerakan mata untuk nistagmus berkelanjutan, ketidaksegarisan mata vertikal, dan pola respon vestibular yang mengarah kepada penyebab dari sentral. Tes tersebut dilaporkan lebih akurat untuk diagnosis stroke daripada CT scan atau penggunaan MRI.10,11 Diagnosis BPPV didukung jika perubahan posisi kepala sehubungan dengan gravitasi memprovokasi gejala dan diperoleh pola karakteristik dari BPPV. Karena sebagian besar dokter tidak lazim dengan anatomi kanalis semisirkularis di tengkorak, hal ini bisa mempersulit dalam menafsirkan nistagmus dan melakukan manuver yang benar. BPPV terkadang melibatkan kanal multipel pada satu telinga maupun bilateral, yang membuat sulit untuk mengidentifikasi pola nistagmus dan menentukan terapi yang tepat. Umumnya, beberapa kasus dirujuk pada dokter spesialis seperti kasus nistagmus ke bawah dan kasus resisten terhadap terapi.DiagnosisPemeriksaan fisik menunjukkan nistagmus posisional pada lebih dari 70% pasien BPPV.12 Temuan ini didapat pada manuver tertentu, tergantung pada kanal yang terpengaruh.Kanalis Semisirkularis PosteriorPada pasien dengan BPPV yaang melibatkan kanal posterior, nistagmus biasanya diinduksi dengan penggunaan manuver Dix-Hallpike (Tabel 2 dan Gambar 1).13 Ketika terdapat gerakan dari debris otolith (canalolithiasis) pada kanal posterior menjauh dari cupula, endolimfe mengalir menjauhi cupula, merangsang kanalis posterior. Nistagmus biasanya muncul setelah periode latensi singkat (2-5 detik), berakhir dalam satu menit (terkadang 30 detik), dan membalik arah ketika pasien duduk.13 Melalui tes yang berulang, nistagmus berkurang karena kelelahan.13 Jika otokonia menempel pada cupula (cupulolithiasis), nistagmus yang timbul mirip dengan yang terjadi pada canalolithiasis tetapi biasanya dengan durasi yang lebih lama.14Respon positif terhadap manuver Dix-Hallpike, dengan arah nistagmus yang benar, merupakan standar diagnosis BPPV yang melibatkan kanalis posterior. Meskipun demikian, sekitar seperempat pasien hanya sedikit atau tidak mengalami nistagmus. Perawatan pada pasien dapat bermanfaat jika gejala yang ditunjukkan merupakan gambaran klinis yang biasa muncul.Kanalis Semisirkularis HorisontalBPPV yang melibatkan kanalis horisontal biasanya didiagnosis dengan tes head-roll (disebut juga dengan tes log-roll), dimana kepala diputar kira-kira 90 derajat ke kiri dan ke kanan sementara pasien berbaring telentang (Tabel 2).9,15 Nistagmus horisontal terjadi dengan kepala yang diputar pada kedua arah, dan pada kedua posisi gerakannya ke arah bawah (nistagmus geotropik)9,15 atau ke arah atas (nistagmus apogeotropik)16.Terapi yang sesuai untuk BPPV yang melibatkan kanalis horisontal memerlukan pengetahuan telinga mana yang terlibat.17-20 Ketika nistagmus semakin intens dengan kepala yang diputar ke satu sisi dibandingkan dengan sisi yang lain, nistagmus bergerak ke telinngan yang terpengaruh.Kanalis Semisirkularis AnteriorBPPV yang melibatkan kanalis anterior sangat jarang terjadi, dan patofisiologinya tidak diketahui secara jelas.21,22 Tandanya ialah nistagmus ke arah bawah dengan nistagmus torsional dimana polus mata bergerak ke telinga yang terpengaruh. Pasien dengan tipe nistagmus ini seharusnya dievaluasi terhadap adanya lesi sentral, walaupun lesi jarang ditemukan.

TerapiBPPV secara khusus mereda tanpa terapi. Penelitian prospectif longitudinal menunjukkan bahwa interval median antara onset gejala dan penyebuhan spontan pasien yang tidak diobati adalah 7 hari bila yang terkena adalah canalis horizontal dan 17 hari bila yang terkena adalah canalis posterior23. Namun demikian, manuver reposisi canalith dapat digunakan untuk merawat BPPV secara tepat dan efektif 24-27. Pengobatan digunakan untuk menghilangkan mual dan muntah yang berat. Pembedahan seperti transeksi nervus singular posterior jarang diperlukan dan harus benar-benar dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki gejala menetap dan tidak ada respon dengan maneuver reposisi25.

Canalis semisircularis posteriorManeuver reposisi canalith Epleys digunakan untuk memindahkan debris otholitic keluar dari canalis posterior dan kembali ke vestibula (gambar 2). Gerakan otokonia melewati canalis dengan tiap maneuver yang akhirnya akan mengeluarkan menuju vestibula dimana akan diresorbsi disana. Setiap gerakan posisi harus dijaga hingga nistagmus atau vertigo menghilang, namun biasanya sekitar 30 detik. Keberhasilan dari maneuver Epleys sekitar 80% pada satu kali percobaan dan menignkat menjadi 92% dengan pengulangan hingga empat kali28. Studi meta analisa menunjukkan bahwa BPPV yang mengenai canalis posterior bila diterapi dengan Epleys maneuver bila dibandingkan dengan maneuver sham dan pasien yang tidak diterapi sebagai control, memiliki angka perbaikan gejala yang signifikan (OR 4,4 dengan CI 95%) dan pada nistagmus (OR 6,4 CI 95%).Pola gerakan nistagmus selama maneuver Epleys membantu dalam prediksi keberhasilan terapi. Ketika kepala diputar 90 derajat menjauhi bagian yang sakit, posisi nistagmus kadang-kadang kembali muncul. Pada penelitian lain dengan 99 orang nistagmus, dilaporkan bahwa munculnya nistagmus pada gerakan yang sama dengan nistagmus asli akan mengalami penurunan setelah dilakukan 2 sampai 3 kali maneuver Epleys. Namun demikian, pada pasien dengan nistagmus yang berbeda arah, debris yang ada mungkin hilang dalam jumlah yang cukup untuk menghilangkan gejala.Semont maneuver juga dapat digunakan utuk terapi BPPV yang melibatkan canalis posterior. Untuk menghilangkan partikel otolit, kepala pasien dengan cepat diayunkan hingga 180 derajat dengan cepat menyerupai gerak roda pedati mulai dari sisi yang terkena menuju sisi yang tidak terkena. Manuver ini selesai dalam 1,3 detik. Maneuver ini mungkin dapat dilakukan pada pasien yang mengalami kekakuan leher. Antara maneuver Eples dan Semont keduanya mungkin dilakukan beberapa kali hingga nistagmus menghilang. Pasien yang memerlukan terapi multiple dapat diminta melakukan gerakan tersebut dirumah. Maneuver reposisi canalith yang dilakukan sendiri mungkin lebih efektif ketika dikombinasikan dengan maneuver reposisi canalith saat di klinik.Mual atau muntah dan vertigo mungkin dapat terjadi ketika dilakukan maneuver, dan banyak pasien akan mengalami sensasi hilang keseimbangan dan pusing dengan gerakan kepala untuk beberapa hari atau lebih, bahkan saat terapinya sudah berhasil. Pada beberapa contoh, dapat terjadi vertigo yang ringan setelah dilakukan maneuver. Komplikasi lain yang mungkin timbul selama maneuver untuk BBPV dengan canalis posterior kurang dari 5% yakni BPPV yang melibatkan canalis horizontal. Kondisi ini dapat terjadi bila debris otoconial yang terdapat di canalis posterior berpindah ke canalis horizontal. Kejadian ini dapat diterapi dengan maneuver yang sama seperti yang akan dijelaskan dibawah ini.

Canalis horizontal.Terdapat 2 tipe BPPV yang termasuk dalam canalis horizontal, pertama disebut geotropic dan yang kedua disebut apogeotropic. Dulu kejadian ini umumnya diterapi dengan rotasi barbecue. Rotasi ini terdiri dari gerakan rotasi kepala 90 derajat, dengan pertama-tama pada telinga yang terkena menuju ke telinga yang sehat40. Dengan maneuver ini, debris otoconial akan berpindah dan akhirnya akan keluar dari canalis horizontal menuju vestibula. Terapi lain menggunakan posisi Vannuchi dengan pasien diminta untuk tidur dengan telinga yang sakit berada dibawah selama 12 jam41. Maneuver ini digunakan pada pasien dengan gejala yang berat dan justru makin berat bila ada perubahan gerakan. Bila tidur dengan posisi ini tidak efektif, makan dapat dibalik dengan sisi sebelahnya juga selama 12 jam. Terapi alternative adalah dengan maneuver Gufoni dimana pasien secara cepat berbaring pada sisi telinga yang sakit dibawah dan mempertahankan posisi ini selama 1 2 menit hingga nistagmus yang timbul segera menghilang. Kemudian kepala dirotasai sebesar 45 derajat kearah lantai dan dipertahanakn selama 2 menit. Setelah itu pasien bisa bangun kembali42.Pada studi observasi prospektif dengan 60 pasien, efektivitas maneuver posisi Vannuchi dengan maneuver Gufoni tidak berbeda jauh, namun lebih efektif daripada rotasi barbecue (angka keberhasilan masing-masing 76%, 89% dan 38%)43. Hasil penelitian lain antara rotasi barbecue dan maneuver Gufoni lebih efektif dibandingkan dengan maneuver sham (angka keberhasilan 68%,61% dan 35%) 44.BPPV dengan canalis horizontal dan nistagmus tipe apogeotropic ditandai dengan debris otolitik yang terikat pada cupula atau dapat melayang bebas di arcus anterior canalis semisircularis horizontal16,45. Terapinya termasuk maneuver untuk melepaskan debris otolitic dari cupula atau arcus anterior menuju arcus posterior canalis horizontal45. Strategi tambahan yang dapat digunakan pada BPPV tipe ini adalah dengan head shaking pada bidang horizontal selama 15 detik 46 dan modifikasi dari manuver Semont 46,47, serta maneuver Gufoni 48.Pada maneuver Gufoni untuk BPPV pada canalis horizontal dengan nistagmus apogeotropik, pasien harus duduk tegak, kepala melihat kedepan, dan kemudian berbaring secara cepat dengan sisi yang sakit berada dibawah dan dipertahankan hingga 1-2 menit setelah nistagmus berhenti. Kemudian kepala digerakkan secara cepat sebesar 45 derajat kearah atap dan dipertahankan selama 2 menit. Kemudian pasien dapat duduk kembali ke posisi semula. Penelitian RCT menunjukkan angka signifikan yang lebih tinggi meredakan gejala dengan metode Gufoni maneuver dibandingkan dengan maneuver sham. Hasil outcome pada pasien dengan pengulangan memberikan hasil yang lebih baik daripada outcome dengan sham maneuver pada bulan pertama.

Area yang tidak dipahamiWalaupun banyak penelitian RCT dibandingkan untuk mengetahui efektivitas dari berbagai maneuver untuk BPPV, sampai saat ini tidak jelas maneuver mana yang paling efektif untuk tiap tipe BPPV. Maneuver awal yang digunakan untuk terapi inisial pada pasien dengan BPPV juga masih belum jelas dipahami. Hal yang berlum dipahami adalah apakah maneuver harus diulang, atau harus diganti dengan maneuver yang laim, atau berapa banyak pengulangan yang diperlukan sampai saat ini masih belum dipahami. Disamping itu, kriteria diagnosis dan maneuver reposisi untuk BPPV pada canalis anterior juga perlu divalidasi. Akhirya, walaupun pada pasien dengan BPPV memiliki vitamin D yang relatif rendah dibandingkan control7,8, pemberian vitamin D dapat menurunkan insidensi atau rekurensi BPPV.

Panduan Panduan praktis diterbtikan tahun 2008 masing-masing oleh American Academy of Neurology dan American Academy of Otolaryngology merekomendasikan hanya maneuver Epleys yang digunakan pada BPPV dengan keterlibatan canalis posterior. Rekomendasi pada jurnal ini juga mencakup maneuver yang lain seperti manuver Semont untuk BPPV dengan keterlibatan canalis posterior dan beberapa maneuver lain untuk BPPV dengan keterlibatan canalis horizontal. Rekomendasi ini berdasarkan data dari peneltian RCT (34,44,46,50)

Kesimpulan dan RekomendasiPasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki vertigo dan nistagmus diprovokasi oleh perubahan posisi kepala, tanpa gejala atau tanda-tanda lain, temuan yang sangat sugestif untuk BPPV. Pasien yang dilaporkan vertigo dipicu oleh gerakan kepala pertama-tama harus menjalani manuver Dix-Hallpike (Tabel 2 dan Gambar. 1).Perkembangan vertigo yang singkat berhubungan dengan nistagmus paroxysmal ke arah atas dan torsional adalah dasar diagnostik BPPV yang melibatkan kanal posterior (jenis BPPV yang paling umum). Mengingat temuan ini, kami sarankan dilakukan manuver Epley (Gambar 2) satu kali atau lebih sesuai dengan yang diperlukan dalam sesi yang diberikan, meskipun demikian manuver Semont (Gambar 3) akan menjadi alternatif yang masuk akal. Kami harapkan setidaknya 80% dari pasien dapat disembuhkan dengan baik manuver pada kunjungan pertama. Namun, pasien harus diberitahu bahwa BPPV mungkin kambuh dan memerlukan pengobatan ulang.