beneficios a simple vista 2020-2021 · 2020-07-14 · materiales copago $25 varios precios aplican,...

Beneficios a simple vista

2020-2021

Contenidos e Información de contactoContenidos e Información de contacto

USI BENEFIT RESOURCE CENTER (BRC): Nombre del proveedor Benefit Resource CenterNúmero de teléfono del proveedor 1-855-874-0835Correo electrónico del proveedor [email protected]

ATENCIÓN MÉDICA:Nombre del proveedor CignaNúmero de teléfono del proveedor 1-66-494-2111Dirección web del proveedor www.mycigna.comn

SEGURO DENTAL:Nombre del proveedor United HealthCareNúmero de teléfono del proveedor 1-877-816-3596Dirección web del proveedor www.myuhc.com

SEGURO DE VISIÓN:Nombre del proveedor United HealthCareNúmero de teléfono del proveedor 1-800-638-3120Dirección web del proveedor www.myuhcvision.com

CUENTAS DE AHORRO DE SALUD (HSA):Nombre del proveedor HSA BankNúmero de teléfono del proveedor 1-866-494-2111Dirección web del proveedor www.mycigna.com

VIDA BÁSICA, MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO :Nombre del proveedor United HealthCareNúmero de teléfono del proveedor 1-888-299-2070Dirección web del proveedor www.myuhc.com

SEGURO DE VIDA VOLUNTARIO:Nombre del proveedor United HealthCareNúmero de teléfono del proveedor 1-888-299-2070Dirección web del proveedor www.myuhc.com

DISCAPACIDAD A CORTO Y LARGO PLAZO:Nombre del proveedor United HealthCareNúmero de teléfono del proveedor 1-888-299-2070Dirección web del proveedor www.myuhc.com

SEGURO DE ACCIDENTE Y ENFERMEDAD CRÍTICA

NOTIFICACIONES DE DIVULGACIÓN

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22

Consulte esta lista cuando necesite ponerse en contacto con uno de sus proveedores de beneficios. Para obtener información general contacte a Recursos Humanos.

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25

¿Por qué el seguro no

quiere pagar?¿Puedo

ordenar mis medicamentos

por correo?

Después de hablar con mi

seguro, quedé más confundido.

¡Mi reclamo aún se encuentra

en proceso, después de dos

meses! ¿El seguro le ha

negado servicios?

Llame al Centro de Recursos para Beneficios (“BRC”). ¡Estamos Aquí para Ayudar!

Hablamos seguro.

Nuestros especialistas en beneficios pueden ayudar a escoger el plan correcto

para usted y su familia, y ayudarle a entender términos complicados en sus beneficios.

También trabajan directamente con las aseguradoras para resolver problemas

de reclamos ó servicios negados—y más.

Benefit Resource Center

[email protected] | Toll Free: 855-874-0835Lunes a Viernes de 8am a 5pm hora del EST & CST

Su plan de beneficios

Bill Ussery Motors ofrece una variedad de beneficios que

le dan la oportunidad de personalizar un paquete de

beneficios que se adapte a sus necesidades personales.

En las siguientes páginas, aprenderá más sobre los

beneficios que se ofrecen. También verá que, al elegir la

combinación correcta de beneficios, le puede ayudar a

proteger su salud, finanzas y futuro y los de su familia.

Beneficio ¿Quién paga el costo?

Seguro médico

Costos compartidos entre

el empleador y el

empleado

Visión y Dental Usted paga el costo total

Seguro de vida básico,

muerte accidental y

desmembramiento

El empleador paga el costo

Seguro de vida voluntario Usted paga el costo total

Discapacidad a corto

plazo


del empleado inscrito en el

seguro médico

Discapacidad a largo

plazo


del empleado inscrito en el

seguro médico

Seguro de accidente

United HealthCare*

Seguro de enfermedad

crítica United HealthCare*

Usted paga el costo total

Usted paga el costo total

Elegibilidad

Todos los empleados regulares a tiempo completo son elegibles para inscribirse en el plan de beneficios el 1er día del mes luego de 60 días de empleo activo. Los “empleados regulares a tiempo completo” deben asistir regularmente y trabajar al menos 30 horas por semana.

También puede elegir a inscribir a sus dependientes en el plan de beneficios durante el periodo de inscripción abierta.

Dentro de los dependientes elegibles se encuentran:

> Su cónyuge, a menos de que esté divorciado, y su

pareja domestica*.

> Sus hijos naturales casados o no, hijastros que

vivan con usted, hijos adoptados legalmente y otros

hijos bajo su tutoría legal que sean:

► Menores de 26 años para el seguro médico;

► Un dependiente que tenga más de 26 años, pero

menos de 30 años, puede ser elegible para los

beneficios médicos. Para ser elegible, un

dependiente debe:

► Estar soltero y no tener dependientes; y

► Ser residente de Florida o estudiante; y

► No tener cobertura propia o beneficios de cualquier

otro plan; y

► No tener derecho a los beneficios de

Medicare/Medicaid.

**Pareja Domestica: debería mostrar cohabitación al menos 12

(doce) meses.**

¿Cuándo puede inscribirse?

Puede registrarse para obtener beneficios en cualquiera de los siguientes momentos:

� Después de completar el período de elegibilidad

inicial;

� Durante el período de inscripción abierta anual;

� Dentro de los 30 días de un cambio de estado

familiar calificado.

Si no se inscribe en cualquiera de los momentos

indicados, deberá esperar al próximo período de

inscripción anual.

*Para obtener información sobre los beneficios empresariales, vaya al portal de beneficios en líneahttp://www.explainmybenefits.com/bumgbenefits/

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Información sobre los beneficiosInformación sobre los beneficios

Elegir sus beneficios

Debe elegir activamente cualquier beneficio que pague o compartir el costo con Bill Ussery Motors.

Su parte del costo se toma automáticamente de su sueldo. Hay dos formas de sustraer el dinero:

> Antes del cálculo de sus impuestos - médico, dental y oftalmológico.

> Después del cálculo de sus impuestos- seguro de vida voluntario, accidente y enfermedad crítica.

¿Por qué pago los beneficios con dinero libre de

impuestos?

Hay una clara ventaja cuando se pagan algunos

beneficios con dinero libre de impuestos:

Sustraer el dinero antes de calcular sus impuestos

disminuye la base imponible. Por lo tanto, paga menos

impuestos.

Hacer cambios

En general, solo puede cambiar sus opciones de beneficios durante el período de inscripción de beneficios anual. Sin embargo, es posible que pueda cambiar sus opciones de beneficios en cualquier momento si tiene algún cambio de estado como:

> Matrimonio.

> Divorcio o separación legal.

> Nacimiento o adopción de un niño elegible.

> La muerte de su cónyuge o de un hijo asegurado.

> Cambio en el estado laboral de su cónyuge que afecte sus beneficios.

> Cambio en su estado laboral que afecte sus beneficios.

> Cambio de residencia o lugar de trabajo que afecte su elegibilidad para el seguro.

> Cambio en la elegibilidad de su hijo para recibir beneficios.

> Recibir la Orden de Apoyo Médico Calificado Infantil (Qualified Medical Child Support Order, QMCSO).

Si no notifica a Recursos Humanos dentro de 30 días de un cambio de estado familiar, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción anual para hacer los cambios en los beneficios, a menos que tenga otro cambio de estado familiar.

Cuando la cobertura finaliza

La cobertura de todos los beneficios finaliza en la fecha de terminación del empleo.

Términos claves de los beneficios

COBRA: una ley federal que permite a los trabajadores y dependientes que hayan perdido su seguro médico, dental u oftalmológico, seguir con cualquiera de estos seguros durante un período de tiempo específico, tras elegir y pagar para continuar recibiendo los beneficios.

Coaseguro: el porcentaje de la carga médica o dental que paga después del deducible.

Copago: una tarifa fija que paga por los servicios médicos, independientemente de la cantidad real cobrada por su médico u otro proveedor. Esto se aplica generalmente a las visitas al consultorio de los médicos y los medicamentos recetados.

Deducible: la cantidad que paga por los gastos médicos y dentales cada año calendario antes de que el plan comience a pagar los beneficios.

Máximo desembolso personal: la cantidad máxima que pagará en coaseguro durante el año calendario.

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Aviso de limitaciones de condiciones preexistentes

A partir del 01 de enero de 2014, de acuerdo con la Ley de Protección al Paciente y Atención de Salud Asequible, ya no existe ninguna limitación de la condición preexistente para empleados o dependientes recién cubiertos o empleados o dependientes actuales cubiertos por los planes médicos.

Información sobre los beneficiosInformación sobre los beneficios

Seguro médicoSeguro médico

Bill Ussery Motors ofrece dos planes médicos. Para una lista de proveedores visite: www.Cigna.com

+ El deducible no está incorporado. Esto significa que si un empleado tiene una cobertura familiar, el deducible de la familia debe cumplirse

antes de que se paguen los beneficios.

CignaEn la red POS HDHP w/ H.S.A OAP Plan INDeducible del año natural

Individual $2,000 $4,000 $8,000 Familiar $4,000 +

Desembolso personal máximo

Individual $4,000 $6,350 $12,700Familiar $4,000

Coaseguro

80 % 100 %

Máximo de por vida

Ilimitado

Cuidado preventivo

100 %

Visitas al consultorio

Sin PCP requerido / Acceso abierto

Médico de atención primaria 20 % después de CYD $25 copago

Especialista 20 % después de CYD $45 copago

Instalaciones

Ingreso hospitalario 20 % después de CYD 0% después de CYD

0% después de CYD

$300 copago$25 copago$300 copago

Cirugía externa 20 % después de CYD

Sala de emergencias 20 % después de CYD

Atención urgente 20 % después de CYD

Imágenes médicas complejas 20 % después de CYD

Beneficios de prescripción

Se aplica el CYD y luego el copago

Distribución (30 días) $10 / $35 / $60 $20 / $40 / $70

Pedido por correo (90 días) $30 / $105 / $180 $60 / $120 / $210

Fuera de la red

Deducible (Ind/Fam) $3,500 / $7,000

Sin coberturaDesembolso personal (Ind/Fam) $4,500 / $9,000

Coseguro 60%

"Este documento refleja los aspectos más destacados del programa de beneficios de Bill Ussery Motors. No pretende proporcionar la descripción del plan completo. En caso de

contradicciones o conflictos en cuanto a los términos que se encuentran en este material y los documentos legales del plan, regirá el documento del plan legal".

Quincenal POS HDHP w/ H.S.A. OAP Plan IN

Solo el empleado $58.13 $149.08

Empleado + Cónyuge $400.36 $569.80

Empleado + Hijo(s) $310.51 $459.34

Familia $589.15 $801.89

La vida nos exige mucho. De por sí es difícil encontrar tiempo para cuidarse y cuidar a los miembros de la familia, mucho menos cuando alguien no se siente bien. Por eso, su plan de salud a través de Cigna incluye el acceso al servicio de atención virtual médica.

Tanto si ya es de noche tarde y su médico no está disponible, como si no tiene tiempo o energía para salir de su casa, usted puede:

› Recibir atención por video o por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana, durante todo el año, incluso los fines de semana y feriados.

› Conectarse con médicos y pediatras de calidad certificados.

› Pedir que envíen una receta directamente a su farmacia local, si corresponde.

937208SP a 04/20

CUANDO SALIR DE CASA NO ES TAN FÁCIL COMO UNO PIENSA.Reciba la atención que necesite, cuando y donde lo desee, con atención virtual médica.

¿Cómodo? Sí.¿Costoso? No.

El servicio de atención virtual para afecciones médicas menores cuesta menos que una visita a una sala de emergencias o a un centro de cuidado de urgencia, y tal vez hasta menos que una visita al consultorio de un proveedor de cuidado primario.

Ofrecido por Cigna Health and Life Insurance Company o sus afiliadas.

* La disponibilidad puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Consulte los sitios de los proveedores para conocer los detalles.

Cigna le permite acceder a servicios de cuidado de la salud virtuales a través de proveedores nacionales de servicios de telesalud como parte de su plan. Los proveedores son exclusivamente responsables por cualquier tratamiento brindado a sus pacientes. Es posible que los servicios de videochat no estén disponibles en todas las áreas o con todos los proveedores. Este servicio es independiente de la red de su plan de salud y es posible que no esté disponible en todas las áreas ni para todos los tipos de planes. No se necesita la referencia de un proveedor de cuidado primario para este servicio.

En general, para que su plan los cubra, los servicios deben ser médicamente necesarios y deben usarse para el diagnóstico o tratamiento de una afección cubierta. No todos los medicamentos con receta están cubiertos. La disponibilidad de los productos puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro de salud colectivo y los planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, incluidos otros servicios de telesalud/telemedicina que pueden estar disponibles con su plan de salud específico, consulte los materiales de su plan.

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna Behavioral Health, Inc. y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation, incluidas Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of California, Inc., Cigna HealthCare of Colorado, Inc., Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., Cigna HealthCare of Florida, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Indiana, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of New Jersey, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Tennessee, Inc. (CHC-TN) y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Formularios de pólizas: OK: HP-APP-1 y otras (CHLIC); OR: HP-POL38 02-13 (CHLIC); TN: HP-POL43/HC-CER1V1 y otras (CHLIC), GSA-COVER y otras (CHC-TN). El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Las imágenes se usan con fines ilustrativos únicamente.

937208SP a 04/20 © 2020 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

Los médicos y pediatras certificados pueden diagnosticar, tratar y recetar casi cualquier medicamento para afecciones médicas menores, como por ejemplo:

Para hablar con un médico o programar una cita en línea, visite myCigna.com.

Usted tiene opciones.Cigna se ha asociado con dos proveedores nacionales de servicios de atención virtual:* AmwellTM y MDLIVE®.** Ambos prestan servicios de calidad, de manera que con cualquiera que elija, podrá confiar en los cuidados que reciba.

MDLIVE 888.726.3171

Amwell Las visitas deben iniciarse a través de myCigna.com

› Acné

› Alergias

› Asma

› Bronquitis

› Resfrío y gripe

› Estreñimiento

› Diarrea

› Dolor de oídos

› Fiebre

› Dolores de cabeza

› Infecciones

› Picaduras de insectos

› Dolores articulares

› Náuseas

› Conjuntivitis

› Sarpullidos

› Infecciones respiratorias

› Herpes zóster

› Sinusitis

› Infecciones cutáneas

› Dolor de garganta

› Infecciones urinarias

Seguro dentalSeguro dental

Bill Ussery Motors ofrece dos planes dentales a través de United Healthcare. El plan DPPO Bajo y el DPPO Alto le permiten utilizar los beneficios dentro de la red o fuera de ella. Si utiliza los dentistas fuera de la red, será responsable de pagar la diferencia entre el monto permitido por UHC y lo que el dentista pueda cobrar.

United Healthcare

DPPO Bajo DPPO Alto

En la red Fuera de la red En la red Fuera de la red

Deducible (Ind/Fam) $50 / $150 $75 / $225 $50 / $150 $50 / $150

Exonerado del preventivo Sí No Sí No

Máximo anual $1,000 $2,000 $1,000

Ortodoncia Sin Cobertura 50%

Beneficio de por vida N/A $1,000 personas hasta 19 años

Servicios preventivos

Examen oral periódico 100 % 100 % 100 % 100 %

Profilaxis (limpiezas) 100 % 100 % 100 % 100 %

Rayos X 100 % 100 % 100 % 100 %

Servicios básicos

Obturaciones: 90 % 80 % 100 % 80 %

Perio/Endo 90 % 80 % 100 % 80 %

Cirugía bucal 90 % 80 % 100 % 80 %

Servicios principales

Coronas y puentes 60 % 50 % 60 % 50 %

Prótesis 60 % 50 % 60 % 50 %

Reembolso fuera de la red Máximo permitido por el contrato 90th

Período de espera para los servicios

Ninguno

Edad del hijo dependiente 26 años

Quincenal DPPO Bajo DPPO w/Ortho Alto

Solo el empleado $16.48 $21.05

Empleado + Cónyuge $33.18 $42.29

Empleado + Hijo(s) $39.48 $53.90

Familia $56.18 $75.15



La Red Dental: Bajo – National Options PPO 20Alto – National Options PPO 30

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Seguro de VisiónSeguro de Visión

Bill Ussery Motors ofrece seguro de visión a través de United HealthCare. Este seguro de visión proporciona cobertura tanto dentro como fuera de la red. www.myuhcvision.com

United Healthcare VisiónEn la red Fuera de la red

Examen Copago $10 Hasta $40

Materiales Copago $25 varios precios aplican, consulte su resumen de beneficios para

obtener información detallada

Lentes de contacto

Opcional $130 Hasta $105

Médicamente necesario Copago $25 Hasta $210

Frecuencia de examen/marco Examen - Uno cada 12 mesesLentes - Uno cada 12 mesesMarcos - Uno cada 24 meses

Edad del hijo dependiente 26 años



Quincenal VisiónSolo el empleado $2.68

Empleado + Cónyuge $4.51

Empleado + Hijo(s) $4.60

Familia $7.28

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Aproveche al máximo sus beneficios.

Inicie sesión en myuhcvision.com para ver los documentos del plan de servicios para

la vista y los detalles de cobertura completos.

Gracias por elegir un plan de servicios para la vista de UnitedHealthcare. Estamos aquí para que su experiencia de cuidado de la salud sea más fácil.

Bienvenido a su plan de la vista.

Esta guía le ayudará a comprender:

Qué cubre su plan de servicios para la vista.

Cómo usar su plan.

Formas de ahorrar dinero.

¿Necesita ayuda?

Visite myuhcvision.com.Inicie sesión en su sitio web para miembros para tener acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a detalles personales sobre su plan de servicios para la vista.

¿Tiene un plan de salud de UnitedHealthcare?

Puede usar myuhc.com® para acceder a los benefi cios de su plan de salud y de los servicios para la vista. También puede buscar proveedores y acceder a su tarjeta de ID de Servicios para la vista en su dispositivo móvil a través de la aplicación UnitedHealthcare Health4Me®.

Llame gratuitas.1-800-638-3120, TTY 711.

Si no tiene acceso a una computadora, necesita ayuda con el idioma o no puede encontrar respuestas, llámenos de lunes a viernes, de 7 a.m. a 10 p.m., hora del Centro o sábados de 8 a.m. a 5:30 p.m., hora del Centro.

Averigüe qué cubre su plan de servicios para la vista.Examen de la vista.Su plan incluye un examen completamente cubierto. Es posible que se aplique un copago.

Su plan usa Spectera Eyecare Networks, una red nacional de oculistas, que incluye optometristas y oftalmólogos que atienden en consultorios privados y en clínicas sin cita previa. Los oculistas de la red pueden ayudarle a ahorrar dinero.

Asignación de marcos.1

Cuando consulta a un proveedor de la red, tiene una asignación que puede usar para comprar cualquier marco que su oculista ofrezca.

Benefi cio de lentes de contacto.1

Recibe lentes de contacto, una visita de ajuste y hasta dos visitas de seguimiento. Elija entre varias marcas populares, incluso algunas con cobertura total.

Opciones de lentes.1

Hay opciones de lentes populares disponibles a precios acordados. Además, el recubrimiento estándar contra rasguños y los lentes de policarbonato para niños dependientes están disponibles sin costo.

Pares de anteojos adicionales.Algunos proveedores ofrecen un 20% de descuento en pares de anteojos adicionales, incluso anteojos de sol recetados.

Inicie sesión en myuhcvision.com para ver los documentos del plan de servicios para la vista y los detalles de cobertura completos.

Programe su examen de la vista anual. Las visitas regulares al oculista pueden ayudarle a mantener sus ojos saludables y a mejorar su salud general.

Si tiene dolores de cabeza, cansancio ocular o vista borrosa, tal vez sea el momento de hacerse anteojos nuevos. En algunos casos, los medicamentos pueden causar estos problemas, pero los síntomas pueden ser signo de un problema más grave. Un examen de la vista puede ayudar a identifi car las causas subyacentes.

Realícese un examen de la vista completo.Un examen de dilatación le permite a su médico mirar dentro del ojo para comprobar el estado. El examen también puede mostrar signos tempranos de enfermedad, incluso antes de que otras partes del cuerpo se vean afectadas.

En su cita, asegúrese de hacer lo siguiente:• Informar que tiene seguro

de servicios para la vista de UnitedHealthcare.

• Dar su apellido y fecha de nacimiento.

• Mostrar su tarjeta de ID de servicios para la vista para que el proveedor pueda verifi car sus benefi cios.

Use su tarjeta de ID. No es necesaria su tarjeta de ID para usar sus benefi cios, pero puede ayudar a su oculista a saber cómo facturar los servicios. Acceda a su tarjeta de ID desde su computadora o dispositivo móvil en myuhcvision.com.

Busque un oculista en su red.2

Elija entre proveedores de la red locales y nacionales en Spectera Eyecare Networks. Estas son solo algunas de las clínicas sin previa cita conocidas de su red:

Inicie sesión en myuhcvision.com para buscar por nombre del proveedor, especialidad o ubicación.

¿No hay oculistas de la red en su área?Si no hay proveedores de la red en un radio de 30 millas de donde vive o trabaja, es posible que pueda consultar a un proveedor fuera de la red con los benefi cios dentro de la red. Inicie sesión en myuhcvision.com para obtener más información.

Póngase en marcha para cuidar sus ojos.

3Descubra más formas de ahorrar con myuhcvision.com.

Corrección de la vista por láser.Ahorre dinero en más de 550 clínicas de Laser Vision Network of America.3

Lentes de contacto. Compre lentes de contacto en uhccontacts.com en Internet con 10% de descuento.

¡También puede ahorrar en apara-tos auditivos!Compre aparatos auditivos digitales de alta calidad, a partir de los $699 cada uno, a través de hi HealthInnovations®.

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1 Los planes pueden variar. Consulte su cobertura en myuhcvision.com para verifi car los benefi cios.2 No todos los proveedores participan en todos los planes. Consulte a su proveedor antes de usar sus benefi cios. Warby Parker se añadió a la red a partir de enero de 2018.

3 Ubicación de la red desde el 1 de octubre de 2017.

Cuentas de ahorro de salud (HSA) Cuentas de ahorro de salud (HSA)

Cuentas de ahorro de salud Una cuenta de ahorros de salud (Health Savings Account, HSA) es una cuenta con fondos para ayudarlo a ahorrar para futuros gastos médicos que no cubre su plan de seguro, que incluyen el deducible, coaseguro e incluso los gastos dentales y oftalmológicos. Debe estar inscrito en un plan de salud compatible con una HSA para ser elegible, hay ciertas ventajas al poner dinero en estas cuentas que incluyen un tratamiento fiscal favorable y la capacidad de mover los fondos que no han sido utilizados de año a año.

¿Quién puede tener una HSA?Cualquier adulto puede contribuir a una HSA si:

· Posee cobertura bajo un plan de salud apto para una HSA con deducible alto (High-Deductible Health Plan, HDHP).· No tiene otra primera cobertura médica (se permiten otros tipos de seguros, que incluyen lesión

específica o accidente, discapacidad, cuidado dental, cuidado de la vista o un seguro de cuidado a largo plazo).

· No está inscrito en Medicare o Tricare.· No se le puede declarar como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona.

Usted, su empleador o ambos pueden hacer las contribuciones a su HSA. Sin embargo, las contribuciones totales al año están limitadas. Si hace una contribución, puede deducir las contribuciones (aunque no detalle las deducciones) al completar su declaración de impuestos federales.Las contribuciones a la cuenta deben detenerse una vez que esté inscrito en Medicare. Sin embargo, puede mantener el dinero en su cuenta y utilizarlo para pagar los gastos médicos libres de impuestos.

HDHP

Debe tener cobertura en concordancia con Cigna HDHP para abrir y contribuir a una HSA.

Contribuciones a la HSAPuede hacer una contribución a su HSA cada año que sea elegible. Las contribuciones de todas las fuentes no pueden ser mayores de:

· Cobertura individual: $3,550 en 2020 y $3,600 en 2021.· Cobertura familiar: $7,100 en 2020 y $7,200 en 2021.

Las personas a partir de los 55 años también pueden hacer contribuciones adicionales de "actualización". La contribución máxima anual de actualización es de $1,000.

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HSA - Preguntas frecuentes HSA - Preguntas frecuentes

¿Cómo administro mi HSA?Su cuenta de ahorros de salud (HSA) es su cuenta y los dólares HSA son sus dólares. Dado que es el titular de la cuenta o beneficiario de la HSA, usted administra su cuenta HSA. Puede elegir cuándo usar o no el dinero de la HSA. Los dólares HSA pagan cualquier gasto elegible. Por lo general, el titular de la cuenta HSA utilizará los dólares HSA para pagar los gastos del desembolso personal (es decir, los deducibles y el coaseguro) asociados con su plan de deducible alto.

¿Qué gastos son elegibles para un reembolso de mi HSA?Los dólares HSA se pueden utilizar para gastos médicos calificados en los que haya incurrido el titular de la cuenta o su cónyuge y dependientes. Los gastos médicos calificados se describen en la Sección 213 (d) del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). En resumen, la Sección 213 (d) del IRS establece que "el gasto deber ser principalmente para la prevención y el alivio de un defecto o enfermedad física o mental". Además de los gastos médicos calificados, las siguientes primas de seguro se pueden reembolsar con una HSA:

· Primas COBRA.· Primas de seguro médico mientras recibe beneficios de desempleo.· Cualquier prima de seguro de salud abonada, excepto para una póliza suplementaria de

Medicare, por individuos a partir de los 65 años.

¿Los gastos médicos dentales y oftalmológicos califican como gastos de una HSA?Sí, siempre y cuando estos sean deducibles según la normativa actual. Por ejemplo, los procedimientos cosméticos, como la odontología cosmética, no se considerarían gastos médicos calificados.

¿Qué gastos NO son elegibles para un reembolso de mi HSA?Los siguientes gastos no se pueden reembolsar de una HSA:

· Las primas de pólizas complementarias de Medicare.· Los gastos cubiertos por otro plan de seguro.· Los gastos efectuados antes del establecimiento de una HSA.· Los medicamentos de venta libre comprados sin receta médica (excepto la insulina).

¿Qué pasa cuando se acaban los fondos de mi HSA?Puede ser financieramente responsable de los gastos médicos elegibles que entran dentro del intervalo de cobertura.

¿Puedo usar mis dólares HSA para gastos no elegibles?El dinero retirado de una cuenta HSA para reembolsar los gastos médicos no elegibles es un ingreso imponible al titular de la cuenta y está sujeto a una sanción fiscal del 20 por ciento, excepto para las personas mayores de 65 años, con discapacidad o en el momento de la muerte del titular de la cuenta.

¿Cuándo puedo comenzar a usar mis dólares HSA?Puede usar sus dólares HSA inmediatamente después de la activación de la cuenta HSA y una vez que se hayan hecho las contribuciones.

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¿Cómo le pago con mis dólares HSA a mi médico o centro al recibir el servicio?Puede pedir que el proveedor de la red le envíe su solicitud a su plan de salud. Debe asegurarse de que su proveedor tenga la información de su seguro actualizada. Una vez que la solicitud médica se haya procesado, si aplica, se facturarán los gastos personales. En este momento puede optar por utilizar su tarjeta de débito HSA para pagar los gastos personales o puede pagar con su propio dinero y recibir un reembolso en una fecha posterior. Siempre debe pedir que se envíe su solicitud médica al plan de salud antes de solicitar el reembolso desde su HSA. Este procedimiento asegurará que se apliquen descuentos de los proveedores. Además, recuerde que debe mantener todos los recibos médicos y la Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) con fines fiscales.

¿Qué pasa si me quedan dólares HSA en mi cuenta a final de año?El dinero es suyo y se lo puede quedar. Seguirá estando disponible para usted y sus costos de atención de salud el siguiente año.

¿Qué ocurre con mis dólares HSA si dejo Bill Ussery Motors?Los fondos son suyos y se los puede quedar. Puede elegir una de las siguientes opciones:

· Dejar sus fondos en su actual cuenta HSA.· Transferir sus fondos a una HSA con su nuevo empleador.· Transferir sus fondos a otra cuenta que califique, en un plazo máximo de 60 días.

¿Puedo utilizar el dinero en mi cuenta para pagar los gastos médicos de mis dependientes?Puede usar el dinero de su cuenta para pagar sus gastos médicos, los de su cónyuge o sus hijos dependientes. Puede pagar por los gastos no reembolsados de su cónyuge e hijos dependientes, incluso si no están cubiertos por su HDHP.

¿Las parejas pueden establecer una cuenta "conjunta" y ambos hacer contribuciones a la cuenta, incluidas las contribuciones de "actualización"?No se permiten las cuentas "conjuntas" de la HSA. Cada cónyuge debe considerar el establecimiento de una cuenta a su nombre. Esto le permite a ambos hacer contribuciones de actualización cuando cada cónyuge tenga 55 años o más.

¿Puedo cambiar mis fondos IRA a mi HSA?Los propietarios de las cuentas de jubilación individual que están inscritos en un plan de salud con deducible alto, pueden cambiar los fondos de esa Cuenta de Jubilación Individual (Individual Retirement Accounts, IRA) a una HSA sin enfrentarse a una pena de impuestos. El IRS permite una transferencia de una sola vez que no exceda su límite máximo de contribución a la HSA.

¿Puedo tomar dinero prestado de mi HSA?No. No puede pedir prestado o comprometer los fondos de esa cuenta. Para obtener más información sobre las actividades prohibidas, consulte la Sección 4975 del Código de Impuestos Internos.

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HSA - Preguntas frecuentesHSA - Preguntas frecuentes

Seguro de vida básico y AD&DSeguro de vida básico y AD&D

Bill Ussery Motors ofrece un seguro de vida básico y muerte accidental y desmembramiento (Accidental Death & Dismemberment, AD&D) a todos los empleados activos a tiempo completo. La siguiente tabla ofrece un resumen del plan.

United HealthCare

Seguro de vida básico, muerte accidental y desmembramiento

Empleados de tiempo completo $25,000

Directores y gerentes de tiempo completo 100 % del sueldo hasta un máx. de $250,000

CEO, CFO, COO, GM, Presidente y propietario de tiempo completo

200 % del sueldo hasta un máx. de $500,000

Vice Presidente $250,000

Definición de las ganancias

Ganancias-W2

Reducciones de los beneficios

A los 65 años 65 %

A los 70 años 40 %

A los 75 años 25 %

Beneficio por muerte acelerada

Si se le diagnostica una enfermedad terminal, puede recibir el pago de una parte de su seguro de vida. El monto restante de su seguro de vida se pagará a su beneficiario cuando usted muera.

Renuncia de prima por discapacidad

Sí

Conversión

Incluido

Portabilidad

Incluido



Nota: Consulte a su representante de beneficios para obtener un formulario de designación de beneficiario.

La única vez que puede inscribirse en un seguro de vida voluntario de emisión garantizada, es en la fecha en que se convierte enelegible para inscribirse por primera vez. Si no se inscribe y luego decide que desea inscribirse, se le solicitará que complete un cuestionario médico y obtenga la suscripción médica. La aseguradora se reserva el derecho de rechazar la cobertura en base a la información médica obtenida en el cuestionario médico.

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Seguro de vida voluntarioSeguro de vida voluntario

Bill Ussery Motors ofrece un seguro de vida básico y voluntario a todos los empleados activos a tiempo completo. La siguiente tabla ofrece un resumen del plan.

United HealthCareSeguro de vida voluntario

Empleado De $10,000 hasta $500,000 en incrementos de $10,000

Cónyuge De $10,000 hasta $250,000 en incrementos de $10,0000, para no exceder el 100 % de la cantidad de empleados

Hijos14 días hasta los 26 años, $10,000 para no exceder la cantidad de empleados

Límites de la emisión con garantía

Empleado $180,000

Cónyuge $30,000

Hijos $10,000

Renuncia de prima por discapacidad Sí

Portabilidad Sí

Conversión Sí

Reducciones de los beneficios de la cantidad original

A los 65 años 35 %

A los 70 años 60 %

A los 75 años 75 %



Seguro de vida voluntarioLas tarifas varían según la edad y la cantidad de seguro elegida. Las tarifas se mostrarán en el

sistema de inscripción en línea. * Consulte la hoja de costos de United HealthCare para las deducciones quincenales.

Nota: Consulte a su representante de beneficios para obtener un formulario de designación de beneficiario.

La única vez que puede inscribirse en un seguro de vida voluntario de emisión garantizada, es en la fecha en que se convierte en elegible para inscribirse por primera vez. Si no se inscribe y luego decide que desea inscribirse, se le solicitará que complete un cuestionario médico y obtenga la suscripción médica. La aseguradora se reserva el derecho de rechazar la cobertura en base a la información médica obtenida en el cuestionario médico.

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2

Servicios de testamentos y fideicomisosPlanifique con antelación.Crear un testamento y fideicomiso le proporciona más control sobre los eventos futuros y le permite a la familia cumplir sus deseos. Su plan de seguro de vida incluye servicios de testamentos y fideicomisos en línea para ayudarle a:

• Crear un testamento: prepare fácilmente un documento legal como un poder, un testamento o fideicomiso. (Se requiere registro.)

• Busque abogados locales, formularios legales y cientos de artículos útiles escritos por expertos legales.

• Acceda a la ayuda de planificación financiera y calculadoras de costos útiles.

Gracias por ser miembro de UnitedHealthcare.Estamos aquí para que cada paso de su experiencia de cuidado de la salud sea más fácil. Es por eso que hemos creado esta guía, que lo ayudará a entender mejor los beneficios de su seguro de vida y a aprovechar al máximo su plan.

Acerca de su plan de seguro de vida.Su plan de seguro de vida es una póliza de seguro de vida a término que ayudará a respaldar económicamente a su familia y seres queridos en caso de que usted fallezca. Su empleador determina la duración (vigencia) de su póliza. Para conocer los detalles específicos de su cobertura y sus montos, consulte su certificado de cobertura.Como parte de su plan, usted también cuenta con cobertura en caso de muerte accidental y desmembramiento (Accidental Death and Dismemberment, AD&D)1, que paga un monto adicional en caso de perder la vida o extremidades en un accidente.

Cómo funciona su seguro de vida.Si usted fallece durante el año del plan, su plan pagará un beneficio en efectivo de suma única directamente a aquellas personas que haya identificado como beneficiarios. Su beneficiario puede usar el dinero para ayudar a cubrir costos como gastos del funeral, hipotecas y educación. Su plan incluye una serie de servicios importantes para ayudarles a usted y a su familia a estar más preparados, entre ellos:

• Preparación de testamentos • Servicios legales • Administración de riqueza y fideicomisos • Apoyo durante el duelo • Servicios financieros • Asistencia para viajes

Llame en cualquier momento para obtener asistencia personalizada: 1-866-302-4480.

• El apoyo durante el duelo, los servicios legales y financieros se proporcionan a través del Programa de Asistencia al Empleado de Optum (Employee Assistance Program, EAP). Para servicios en línea, visite liveandworkwell.com y utilice el código de acceso: LifeEAP.

• Línea TDD/TTY para personas con limitaciones auditivas y del habla.

• Traductores disponibles para personas que no hablan inglés.

Mantener su privacidad y confidencialidad es muy importante para nosotros. Todos los registros, referencias y evaluaciones se mantienen en privado de acuerdo con las leyes federales y estatales.

Si tiene preguntas sobre su cobertura, consulte su certificado de cobertura o comuníquese con su equipo de beneficios del empleador.

Fácil acceso en línea. 1. Visite liveandworkwell.com.2. Código de acceso: LifeEAP.3. Seleccione la pestaña

“Financial & Legal” (Finanzas y legal).

4. Seleccione “Estate Planning or Retirement Planning” (Planificación del patrimonio o planificación de jubilación).

3Bienvenido a UnitedHealthcare

Apoyo familiar y a beneficiarios

Apoyo para sus seres queridos.Su beneficio incluye apoyo brindado por el Programa de Asistencia al Empleado de Optum®, que está diseñado para ayudarles a sus seres queridos a sobrellevar las dificultades de una pérdida. Todos los servicios son confidenciales y nuestros especialistas están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Apoyo durante el duelo:• Hasta dos sesiones de apoyo durante el duelo. • Acceso a referencias en una red nacional de profesionales clínicos certificados y autorizados

(solo para beneficiarios).• Acceso a referencias entre los recursos comunitarios, como grupos de apoyo durante el duelo

(solo para beneficiarios).

Apoyo legal:• Una consulta de 30 minutos con un experto legal por año.• Descuento del 25% si continúa utilizando los servicios.

Apoyo financiero:• Hasta 60 minutos de consulta telefónica por año con un experto financiero.

Los beneficiarios pueden abrir una Cuenta de Administración de Riqueza. Los beneficiarios que reciban un pago del seguro de vida pueden abrir una Cuenta de Administración de Riqueza en Optum Bank® como ayuda para la administración del dinero. Se abrirá una cuenta automáticamente para pagos aprobados de $5,000 o más. • Los fondos del seguro están protegidos y permanecerán allí hasta que esté listo para utilizarlos. • Se puede acceder a los fondos de la cuenta fácilmente mediante un cheque o con su tarjeta de débito

Mastercard® de la Cuenta de Administración de Riqueza. Se le envía una tarjeta por correo postal dentro de los 7 a 10 días hábiles de la apertura de su cuenta.

• Puede retirar todo el dinero o una parte, en cualquier momento, sin ninguna multa.

Cómo acceder a su paquete de reclamos.1. Visite myuhc.com.

Nota: No es necesario que inicie sesión.

2. Debajo de Links and Tools (Enlaces y herramientas), seleccione Disability, Life and Supplemental Health Information (Información sobre salud complementaria, de seguro de vida y de discapacidad).

3. Seleccione su paquete de reclamo de vida.

Pasos para presentar un reclamo: Notifique al empleador sobre la muerte de la persona

cubierta por el plan de seguro de vida.

Visite myuhc.com® para acceder a su paquete de reclamos del seguro de vida.

Complete, firme y feche los formularios necesarios.

Envíe al empleador los formularios completados para que el reclamo se procese.

Luego de recibido su reclamo.Cuando hayamos recibido toda la información que necesitamos para revisar su reclamo:1. Le informaremos por teléfono o mediante carta que estamos

revisando todo.2. Nos aseguraremos de que su reclamo reciba una evaluación

completa, justa y objetiva.3. Luego de la aprobación, le enviaremos los fondos del beneficio según lo designado.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso o la información necesaria, llame a nuestro equipo de servicios de reclamos al 1-888-299-2070 entre las 8:00 a. m. y las 6:00 p. m., hora del Este.

1

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3

4

Asistencia para viajesAhora viajar es menos estresante. Usted y su familia tienen acceso a la asistencia para viajes a través UnitedHealthcare Global Assistance, proveedor líder de servicios de asistencia internacional para viajes. Si viaja más de 100 millas de distancia de su hogar o fuera del país, usted tiene acceso a estos servicios las 24 horas del día, en cualquier parte del mundo.

Servicios de asistencia para viajes:• Preparativos para viajes de emergencia.• Asistencia para el reemplazo de documentos

de viaje perdidos o robados.• Servicios de traducción de emergencia.

Estas pólizas tienen exclusiones, limitaciones y términos bajo los cuales la póliza puede continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, revise su certificado de cobertura de seguro de vida.

Servicios de testamento y fideicomiso ofrecidos a través de Optum. Optum es una subsidiaria de UnitedHealth Group.

Los servicios de asistencia para viajes son proporcionados por UnitedHealthcare Global, una subsidiaria de UnitedHealth Group.

Los servicios a los beneficiarios se ofrecen a través de Optum, una subsidiaria de UnitedHealth Group.

Los productos de seguro de vida son proporcionados por UnitedHealthcare Insurance Company y ciertos productos en California por Unimerica Life Insurance Company.

Las pólizas tienen exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y términos bajo los cuales la póliza puede continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía. Algunos productos no están disponibles en todos los estados. UnitedHealthcare Insurance Company se encuentra en Hartford, CT y Unimerica Life Insurance Company en Milwaukee, WI.

1 Limitaciones para muerte accidental y desmembramiento: Generalmente, la póliza de muerte accidental y desmembramiento no paga en las siguientes situaciones: enfermedad, debilidad corporal o mental, suicido o lesión autoinfligida con intención, la comisión de un asalto o delito, guerra, uso de medicamentos, a menos que estén recetados por el médico, conducir ebrio, participar en actividades peligrosas o viajar en un avión privado.

La compañía no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en sus programas o actividades de salud.

Proporcionamos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros, como cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede solicitar un intérprete. Para solicitar ayuda, llame al número de teléfono gratuito para miembros que figura en su tarjeta de ID.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación.

請注意：如果您說中文 (Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務. 請撥打會員卡所列的免付費會員電話號碼.

MT-1144589.2 6/18 ©2018 United HealthCare Services, Inc. 18-8536-C Facebook.com/UnitedHealthcare Twitter.com/UHC Instagram.com/UnitedHealthcare YouTube.com/UnitedHealthcare

Obtenga ayuda para viajes en cualquier momento y mientras está fuera de su casa.Inicie sesión en UHCGlobal.com para imprimir su tarjeta de ID de Global Assistance, obtener alertas para viaje actualizadas, consejos para viajes y mucho más.

Cree su cuenta: 1. Visite UHCGlobal.com.2. Seleccione “Member Log-in”

(Inicio de sesión del miembro).3. Seleccione “Visit Global Intelligence

Center” (Visitar el centro de inteligencia global).

4. Seleccione “Create User” (Crear usuario) e ingrese el número de ID 358231.

Números de viajes para guardar en su teléfono.Número mundial de respuesta ante emergencias: +1-410-453-6330 (se aceptan llamadas con cobro revertido)

Australia: 1-800-127-907

Brasil: 0800-891-2734

República Dominicana: 1-888-567-0977

Francia: 0800-90-8505

India: 000-800-100-1603

Asistencia médica y transporte de emergencia:• Referencias a proveedores médicos o dentales en

todo el mundo.• Asistencia para monitoreo de tratamiento médico,

pagos hospitalarios, transferencia de información de seguros, coordinación de transferencias de medicamentos y vacunas.

• Evacuaciones médicas de emergencia y más.

Israel: 1-809-41-0172

Japón: 00531-11-4065

México: 001-800-101-0061

EE. UU. y Canadá: 1-800-527-0218

Reino Unido: 0800-252-074

La llamada es gratuita si el número se disca dentro de ese país. Para obtener una lista de países adicionales, inicie sesión en UHCGlobal.com.

Seguro por discapacidadSeguro por discapacidad

Bill Ussery Motors ofrece a todos los empleados activos a tiempo completo una cobertura por discapacidad a corto y largo plazo si el empleado está inscrito en el plan médico.

Si se incapacita por una lesión o enfermedad que no esté relacionada con el trabajo, se le proporcionan beneficios por discapacidad como una fuente de ingresos. No es elegible para recibir beneficios por discapacidad a corto plazo si está recibiendo beneficios de compensación laboral.

United HealthCare

Discapacidad a corto plazo

Paquete con atención médica

Definición de las ganancias Ganancias-W2

Contributiva/No contributiva No contributiva

Porcentaje de los beneficios 60 % de $1,500

Período de los beneficios 11 semanas

Condiciones preexistentes N/A

Inicio de los beneficios

Accidente 15vo día

Enfermedad 15vo día

United HealthCare

Discapacidad a largo plazo

Paquete con atención médica Otro Empleado Ejecutiva/Gestión

Definición de las ganancias Ganancias-W2

Contributiva/No contributiva No contributiva No contributiva

Porcentaje de los beneficios 60 % de $6,000 60 % de $15,000

Período de la ocupación personal 24 meses Edad 65 Ocupación personal

Período de eliminación 90 días 90 días

Período de los beneficios Edad de jubilación normal de la Seguridad Social

Edad de jubilación normal de la Seguridad Social

Condiciones preexistentes 3/12



22

Las enfermedades cardíacas, el derrame cerebral y el cáncer son las principales enfermedades críticas en los EE. UU. Los estadounidenses sufren 1.5 millones de ataques cardíacos y derrames cerebrales por año.2 Se espera diagnosticar aproximadamente 1.6 millones de nuevos casos de cáncer en los EE. UU. este año.3

Protección financiera Plan de protección ante enfermedades críticas

No permita que una enfermedad grave le provoque problemas financieros.

¿Cómo funciona? El plan de protección ante enfermedades críticas de UnitedHealthcare le envía un pago de suma única directamente a usted después de su diagnóstico para que pueda enfrentar el pago de sus facturas.

Si bien un plan de salud tradicional es necesario, podría haber costos que no cubra. Allí es donde el plan de protección ante enfermedades críticas puede ser útil, permitiéndole usar el pago de suma única para pagar gastos como los siguientes:

• Pagos de hipoteca o alquiler. • Comestibles. • Cuidado para niños durante el tratamiento. • Costos del plan de salud de bolsillo (deducibles, coseguro, etc.). • Recetas. • Transporte desde y hacia citas para terapia o especialistas.

¿Qué está cubierto?1

Las enfermedades y la cobertura pueden variar según el lugar donde viva o lo que ofrezca su empleador: • Tumor cerebral benigno.

• Cáncer invasivo.

• Cáncer no invasivo (beneficio parcial).

• Insuficiencia renal crónica.

• Coma.

• Enfermedad coronaria (beneficio parcial).

• Ataque cardíaco.

• Insuficiencia cardíaca.

• Insuficiencia de órgano importante.

• Parálisis permanente.

• Rotura de aneurisma.

• Derrame cerebral.

Para obtener una LISTA COMPLETA de las enfermedades cubiertas y los montos de pago de beneficios, consulte los documentos oficiales de su plan. Es posible que su plan incluya otras enfermedades cubiertas, que se encuentran enumeradas en el reverso.

1 Todos los beneficios se pagarán al 100%, excepto que se indique que se trata de un beneficio parcial. 2 Asociación Americana del Corazón. Estadísticas de Enfermedades y Derrame Cerebral, versión actualizada 2017.

Un informe de la Asociación Americana del Corazón; marzo de 2017. Sitio web. 3 Sociedad Americana contra el Cáncer. Hechos y Cifras sobre el Cáncer 2017. Atlanta: Sociedad Americana contra el Cáncer; 2017.

Sitio web. 4 Weschler, Pat. “63% of Americans Can’t Cover Unexpected Expenses.”Fortune. 63% of Americans Can’t Cover Unexpected

Expenses.Time Inc., 6 de enero de 2016. Sitio web.

Proteja sus finanzas y a su familia. Casi todos conocen a alguien que ha padecido cáncer, un ataque cardíaco o un derrame cerebral y vivido el impacto financiero. El plan de protección ante enfermedades críticas de UnitedHealthcare está diseñado para ayudar a garantizar que, en caso de que le diagnostiquen una enfermedad crítica cubierta, tenga el apoyo financiero necesario para continuar pagando sus gastos de vida diarios.

Muchos empleados no están preparados para costos altos inesperados. Casi 2 de cada 3 trabajadores estadounidenses afirman que tienen menos de $1,000 para pagar los gastos de su bolsillo ante una emergencia o enfermedad grave.4

23

Inscríbase hoy. Considere la protección financiera que obtendrá si se inscribe en el plan de protección ante enfermedades críticas de UnitedHealthcare.

Para obtener una LISTA COMPLETA de las enfermedades cubiertas y los montos de pago de beneficios, consulte los documentos oficiales de su plan.

Enfermedades adicionales cubiertas. Las enfermedades y la cobertura pueden variar según el lugar donde viva o lo que ofrezca su empleador. • Enfermedad de Alzheimer avanzada. • Esclerosis múltiple avanzada. • Enfermedad de Parkinson avanzada. • Esclerosis lateral amiotrófica (ELA). • Ceguera completa. • Pérdida de la audición completa.

Enfermedades de los hijos solamente. • Parálisis cerebral. • Labio leporino/Paladar hendido. • Fibrosis quística. • Síndrome de Down. • Distrofia muscular. • Espina bífida.

El beneficio será del 25% de la cobertura del empleado. La cobertura solo para hijos está incluida con la cobertura del empleado. Una enfermedad cubierta por hijo. La cobertura es desde el nacimiento hasta los 26 años de edad.

La Compañía no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad en sus programas o actividades de salud. Proporcionamos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, como cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para solicitar ayuda, llame al número de teléfono gratuito para miembros que figura en su tarjeta de ID. ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación. 請注意：如果您說中文 (Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務。請撥打會員卡所列的免付費會員電話號碼。Los pagos de suma única son el 100% de la cantidad cubierta excepto que se establezca de otra forma como beneficio parcial. Sujeto a verificaciones médicas y enfermedades según se define en la póliza.

ESTA ES UNA PÓLIZA DE BENEFICIOS LIMITADOS. Esta información no reemplaza los documentos oficiales de su plan de salud. Consulte los documentos oficiales de su plan de salud para conocer todos los detalles sobre la cobertura, incluidas las limitaciones y exclusiones. Las pólizas tienen exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y términos bajo los cuales la póliza puede continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía. El producto para enfermedades críticas de UnitedHealthcare es proporcionado por UnitedHealthcare Insurance Company. La cobertura de enfermedades críticas NO está considerada como “cobertura esencial mínima” en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y, por lo tanto, NO cumple con el mandato de tener cobertura de seguro de salud. El hecho de no tener otra cobertura de seguro de salud puede ser motivo de multa impositiva. Consulte con un asesor de impuestos. Las pólizas tienen exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y términos bajo los cuales la póliza puede continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía. Algunos productos no están disponibles en todos los estados. UnitedHealthcare Insurance Company se encuentra ubicada en Hartford, CT.

Facebook.com/UnitedHealthcare Twitter.com/UHC Instagram.com/UnitedHealthcare YouTube.com/UnitedHealthcare

MT-1158798.0 10/17 ©2017 United HealthCare Services, Inc. 17-6195

La Ley de Protección de la Salud de

Recién Nacidos y Madres de 1996

La Ley de Protección de la Salud de Recién Nacidos y Madres de 1996 prohíbe que

las pólizas de seguro médico grupales e individuales restrinjan los beneficios durante

la estancia hospitalaria de la madre o del niño recién nacido en relación con el parto;

(1) después de un parto vaginal normal, a menos de 48 horas y (2) después de una

cesárea, a menos de 96 horas. Las pólizas de seguro médico pueden no necesitar

que un proveedor obtenga autorización del plan de seguro médico o que el emisor

prescriba la duración de la estancia. Independientemente de estas normas, un

profesional de la salud puede, tras consultar con la madre, dar de alta a la madre o al

recién nacido antes de la expiración de dicha duración mínima de estancia.

Además, una aseguradora médica o una organización de mantenimiento de la salud

no puede:

1. Negarle la elegibilidad o elegibilidad continua a la madre o al recién nacido,

para poder inscribirse o renovar la cobertura bajo los términos del plan,

solamente para evitar proveer la cobertura durante el tiempo de estancia;

2. Proporcionar pagos monetarios o bonificaciones a las madres para alentarlas

a aceptar menos de la cobertura mínima;

3. Proporcionar incentivos monetarios a un proveedor de servicios médicos para

inducirlo a proporcionar atención irregular durante la cobertura del tiempo de

estancia;

4. Exigirle a la madre dar a luz en un hospital; o

5. Restringir los beneficios durante cualquier período de tiempo dentro de la

estancia hospitalaria descrita en este aviso.

Estos beneficios están sujetos al deducible y copago regular del plan. Para más

detalles, consulte la descripción resumida del plan. Mantenga este aviso en sus

registros y llame a Recursos Humanos para más información.

La Ley de Derechos sobre la Salud y

el Cáncer de la Mujer de 1998

La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 requiere que Bill

Ussery Motors le notifique, como participante o beneficiaria del Plan de Salud y

Bienestar de Bill Ussery Motors, sobre sus derechos relacionados con los beneficios

proporcionados a través del plan por una mastectomía. Usted, como participante o

beneficiaria, tiene derecho a obtener cobertura en las condiciones determinadas en

consulta con su médico para:

1. Todas las etapas de reconstrucción del seno donde se realizó la mastectomía;

2. Cirugía y reconstrucción del otro seno para crear una apariencia simétrica; y

3. Prótesis y tratamiento de las compilaciones físicas de la mastectomía, que

incluye el linfedema.

Estos beneficios están sujetos al deducible y copago regular del plan. Para más

detalles, consulte la descripción resumida del plan. Mantenga este aviso en sus

registros y llame a Recursos Humanos para más información.

La Ley Michelle

La ley permite la cobertura continua para los hijos dependientes que están cubiertos

por su plan de salud grupal como estudiante, si pierde su condición de estudiante

debido a una ausencia médicamente necesaria de la escuela. Esta ley se aplica a las

ausencias médicamente necesarias que comiencen en o después del 01 de enero de

2010.

Si su hijo(a) ya no es estudiante, como se define en su certificado de cobertura,

porque él o ella está en una ausencia médicamente necesaria, su hijo(a) puede

continuar la cobertura del plan durante un máximo de un año desde el inicio del

permiso de ausencia. Esta continuidad de la cobertura se aplica si su hijo(a) estuvo

(1) cubierto por el plan y (2) se matriculó como estudiante en una institución educativa

post-secundaria (incluye universidades, algunas escuelas vocacionales y algunas

otras instituciones postsecundarias).

Su empleador requerirá una certificación escrita del médico del niño(a) que indique

que el niño(a) está sufriendo de una enfermedad o lesión grave y que la ausencia es

médicamente necesaria.

Notificaciones requeridas de divulgación

anual de los empleados

Notificaciones requeridas de divulgación

anual de los empleados

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Protección al paciente:

El plan médico grupal generalmente requiere la designación de un proveedor de

atención primaria que participe en la red y que esté disponible para aceptarlo a usted

o a los miembros de su familia. Para los niños es posible designar un pediatra como el

proveedor de atención primaria.

No necesita autorización previa de la aseguradora o de cualquier otra persona

(incluyendo un proveedor de atención primaria) para obtener acceso a la atención

obstétrica o ginecológica de un profesional en la red que se especializan en obstetricia

o ginecología. Sin embargo, los profesionales de la salud pueden necesitar cumplir

con ciertos procedimientos, que incluyen la obtención de la autorización previa para

ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento preaprobado o procedimientos para

realizar traslados.

Para obtener una lista de los profesionales de la salud que se especializan en

obstetricia o ginecología, información sobre cómo seleccionar un proveedor de

atención primaria o una lista de los proveedores de atención primaria, póngase en

contacto con el administrador del plan o consulte el sitio web de la aseguradora.

Usted es responsable de garantizar que la información proporcionada en la solicitud

sea correcta y completa. Cualquier omisión o declaración incorrecta hecha por usted

en su aplicación pueden invalidar su cobertura. La aseguradora tiene el derecho a

rescindir la cobertura sobre la base de fraude o falsificación

25

Declaración de los Derechos de

ERISA

Como participante en el plan, tiene derecho a ciertos derechos y protecciones bajo la

Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingresos (“Employee Retirement

Income Security Act, ERISA”) de 1974. ERISA establece que todos los participantes

tendrán derecho a:

Recibir información sobre su plan y beneficios

• Examinar, sin cargo, en la oficina del administrador del plan y en otros lugares

específicos, el plan y los documentos de este, incluyendo el contrato de seguro

y las copias de todos los documentos presentados por el plan ante el

Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, de ser necesario, como los

informes anuales y descripciones de los planes.

• Obtener copias de los documentos del plan y otra información sobre este con

previa solicitud por escrito al administrador del plan. El administrador del plan

puede cobrar una cantidad razonable por las copias.

• Recibir un resumen del informe financiero anual del plan, si requiere que sea

suministrado en virtud de la ley ERISA. El administrador del plan está obligado

por ley a entregar a cada participante una copia de este resumen del informe

anual, si aplica.

Continuar la cobertura del plan de salud grupal

Si aplica, es posible que usted, su cónyuge o los dependientes puedan continuar con

la cobertura de salud, si hay una pérdida de la cobertura como resultado de un evento

calificativo. Usted y sus dependientes pueden tener que pagar por dicha cobertura.

Revise la descripción resumida del plan y los documentos que rigen el plan para las

normas sobre la continuación de COBRA de los derechos de cobertura.

Acciones prudentes por parte de los fiduciarios del plan

Además de crear derechos para los participantes, ERISA impone obligaciones a las

personas que son responsables de la operación del plan. Estas personas, llamadas

"fiduciarios" del plan, tienen el deber de operarlo prudentemente y en función de usted

y de otros participantes del plan.

Nadie, incluyendo a la compañía o a cualquier otra persona, puede despedirlo o

discriminarlo de alguna manera para impedir que obtenga beneficios de bienestar o

que ejerza sus derechos bajo ERISA.

Notificaciones requeridas de divulgación anual de los empleados- ContinuaciónNotificaciones requeridas de divulgación anual de los empleados- Continuación

25

Haga valer sus derechos

Si su reclamo por un beneficio de bienestar es negado en su totalidad o en parte,

debe recibir una explicación escrita con la razón del rechazo. Tiene derecho a que se

le revise el plan y a que se reconsidere su reclamo.

De acuerdo con ERISA, hay pasos que puede tomar para hacer valer esos derechos.

Por ejemplo, si solicita documentos al administrador del plan y no los recibe durante

30 días, puede presentar una demanda en un tribunal federal. En tal caso, el tribunal

podrá exigirle al administrador del plan que le proporcione los documentos y le pague

hasta $110 diarios hasta que los reciba, a menos de que estos no se hayan enviado

por razones que escapan del control del administrador del plan. Si se ha rechazado o

ignorado un reclamo sobre los beneficios, en su totalidad o en parte y usted ha

agotado los procedimientos de reclamo disponibles en el marco del plan, puede

presentar una demanda en un tribunal estatal o federal. Si sucediera que los

fiduciarios del plan hacen uso indebido del dinero del plan o si se le discrimina por

hacer valer sus derechos, podrá solicitar la asistencia del Departamento de Trabajo de

EE. UU., o puede presentar una demanda en un tribunal federal. El tribunal decidirá

quién debe pagar los costos y honorarios legales. Si tiene éxito, el tribunal puede

ordenar a la persona que usted demandó a pagar estos costos y honorarios. Si pierde

(por ejemplo, si el juez considera que su reclamo es frívolo) el tribunal puede ordenar

que usted pague estos costos y honorarios.

Asistencia con sus preguntas

Si tiene alguna pregunta sobre su plan, esta declaración o sus derechos bajo ERISA,

debe comunicarse con la oficina más cercana de la Administración de Seguridad de

Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los EE. UU., que aparece

en su guía telefónica o en la División de Asistencia y Consultas Técnicas,

Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de

Trabajo de los EE. UU., 200 Constitution Avenue NW, Washington, DC 20210.

Sección 111

A partir del 01 de enero de 2009, los planes de salud grupal son requeridos por el

gobierno federal para cumplir con la Sección 111 de las extensiones de Medicare,

Medicaid y SCHIP de los nuevos reglamentos de pagador secundario de Medicare de

2007. El mandato está diseñado para ayudar en el establecimiento de la

responsabilidad financiera de las asignaciones de reclamaciones. En otras palabras,

esto ayudará a establecer quién paga primero. El mandato exige que los planes de

salud grupal recopilen información adicional, específicamente, números de la

Seguridad Social para todos los afiliados, incluidos los dependientes de 6 meses de

edad o más. Por favor, prepárese para proporcionar esta información en el formulario

de inscripción para los beneficios cuando se inscriba.

I. No hay acceso a la Información Protegida de la Salud (Protected Health

Information, PHI) a excepción de la información resumida de la salud

con un propósito limitado y la información de la

inscripción/cancelación de la inscripción.

Ni el plan de salud grupal ni el patrocinador del plan (o cualquier miembro

del personal del patrocinador del plan) deberá crear o recibir información

protegida de la salud (PHI) como se define en el CFR, Título 45, §160.103 a

excepción de (1) la información resumida de la salud para (a) obtener ofertas

de primas o (b) modificar, enmendar o terminar el plan de salud grupal y (2)

la información de la inscripción y cancelación de la inscripción.

II. La aseguradora del plan de salud grupal proporcionará avisos de

privacidad

La aseguradora para el plan de salud grupal proporcionará el aviso del plan

de salud grupal de prácticas de privacidad y satisfará los demás requisitos

de la HIPAA relacionados con el plan de salud grupal PHI. El aviso de

prácticas de privacidad notificará a los participantes sobre la posible

divulgación de la información resumida de la salud y la información de la

inscripción/cancelación de la inscripción para el plan de salud grupal y el

patrocinador del plan.

III. Ningún acto de intimidación o represalia

El plan de salud grupal no debe intimidar, amenazar, coaccionar, discriminar,

o tomar otras medidas de represalia contra las personas por ejercer sus

derechos, presentar una queja, participar en una investigación u oponerse a

cualquier práctica indebida en virtud de HIPAA.

IV. Ninguna renuncia

El plan de salud grupal no podrá exigirle a un individuo a renunciar a sus

derechos de privacidad bajo HIPAA como condición de tratamiento, pago,

inscripción o elegibilidad. Si alguno de los empleados del patrocinador del

plan realiza esta acción, esta no se le atribuirá al plan de salud grupal.

Política de privacidad HIPAA para

los asegurados en su totalidad en

los planes sin acceso a la PHI

El plan de salud grupal es un plan totalmente asegurado ypatrocinado por el "Patrocinador del Plan". El plan de salud grupal yel patrocinador del plan tienen la intención de cumplir con losrequisitos del Código de Regulaciones Federales (Code of FederalRegulations, CFR), Título 45, §164.530 (k) para que el plan de saludgrupal no esté sujeto a la mayoría de los requisitos de privacidad dela Ley de Portabilidad y Contabilidad de Seguros de Salud (HealthInsurance Portability and Accountability Act, HIPAA).


Asistencia de prima de Medicaid y el

Programa de Seguro de Salud para

Niños (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para la

cobertura de salud por su empleador, su condición puede tener un programa de

asistencia de prima que puede ayudar a pagar la cobertura, con el uso de los fondos de

los programas de Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid

o CHIP, no será elegible para estos programas de asistencia de primas, pero es posible

que pueda comprar una cobertura de seguro individual a través del Health Insurance

Marketplace. Para obtener mayor información, visite www.healthcare.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y vive en uno de los

estados enumerados a continuación, póngase en contacto con su oficina estatal de

Medicaid o CHIP para averiguar si la asistencia de primas está disponible.

Si usted o sus dependientes actualmente NO están inscritos en Medicaid o CHIP y cree

que usted o alguno de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos

programas, póngase en contacto con su oficina estatal de Medicaid o CHIP o marque

1-877-KIDS NOW o www.insurekidsnow.gov para saber cómo aplicar. Si reúne los

requisitos, consulte a su estado si tiene un programa que podría ayudarle a pagar las

primas para un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para la asistencia de primas conforme a

Medicaid o CHIP y es elegible para el plan de su empleador, el mismo debe permitirle

inscribirse en el plan de su empleador si aún no está inscrito. A esto se le conoce como

una oportunidad de "inscripción especial" y debe solicitar la cobertura dentro de los 60

días de haberse clasificado como elegible para la asistencia de primas. Si tiene alguna

pregunta sobre la inscripción en el plan de su empleador, póngase en contacto con el

Departamento de Trabajo en www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-EBSA (3272).

26

Aviso de los Derechos de inscripción

especial

Si rechaza su inscripción o la de sus dependientes (incluyendo su cónyuge) debido a

otro seguro de salud o cobertura del plan de salud grupal, es posible que pueda

inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes

pierden la elegibilidad de la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir en su

otra cobertura o la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción

dentro de los 30 días posteriores al término de su cobertura o la de sus dependientes

(o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado del matrimonio, nacimiento,

adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus

dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días

posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.

Por otra parte, si rechaza su inscripción o la de sus dependientes elegibles (incluyendo

su cónyuge), mientras que la cobertura de Medicaid o la cobertura de un Programa

Estatal de Seguros de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP)

está en vigencia, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en

este plan si:

Se pierde la cobertura de Medicaid o de un programa estatal de CHIP; o

usted o sus dependientes se vuelven elegibles para un subsidio de asistencia de

primas por parte del Estado.

En cualquier caso, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días a partir de la

pérdida de la cobertura o la fecha en que sea elegible para la asistencia de primas.

Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, contacte a la persona

que aparece al final de este resumen.


Si vive en uno de los siguientes estados, puede ser elegible para la asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente lista de estados

está vigente desde el 31 de enero de 2015. Póngase en contacto con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

2

7

ALABAMA – Medicaid GEORGIA – Medicaid

Página web: www.myalhipp.comTeléfono: 1-855-692-5447

Página web: http://dch.georgia.gov/- Haga clic en Programas, luego Medicaid y Pago de Primas del Seguro de Salud (HIPP)Teléfono: 1-800-869-1150

ALASKA – Medicaid INDIANA – Medicaid

Página web: http://health.hss.state.ak.us/dpa/programs/medicaid/Teléfono (fuera de Anchorage): 1-888-318-8890Teléfono (Anchorage): 907-269-6529

Página web: http://www.in.gov/fssaTeléfono: 1-800-889-9949

COLORADO – Medicaid IOWA – Medicaid

Página web: http://www.colorado.gov/hcpfCentro de Contacto de Medicaid: 1-800-221-3943

Página web: www.dhs.state.ia.us/hipp/Teléfono: 1-888-346-9562

FLORIDA – Medicaid KANSAS – Medicaid

Página web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/Teléfono: 1-877-357-3268

Página web: http://www.kdheks.gov/hcf/Teléfono: 1-800-792-4884

KENTUCKY – Medicaid NEW HAMPSHIRE – Medicaid

Página web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htmTeléfono: 1-800-635-2570

Página web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdfTeléfono: 603-271-5218

LOUISIANA – Medicaid NEW JERSEY – Medicaid y CHIP

Página web: http://www.lahipp.dhh.louisiana.govTeléfono: 1-888-695-2447

Página web: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/Teléfono de Medicaid: 609-631-2392Página web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.htmlTeléfono de CHIP: 1-800-701-0710

MAINE – Medicaid NEW YORK – Medicaid

Página web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.htmlTeléfono: 1-800-977-6740TTY 1-800-977-6741

Página web: http://www.nyhealth.gov/health_care/medicaid/Teléfono: 1-800-541-2831

MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP NORTH CAROLINA – Medicaid

Página web: http://www.mass.gov/MassHealthTeléfono: 1-800-462-1120

Página web: http://www.ncdhhs.gov/dmaTeléfono: 919-855-4100

MINNESOTA – Medicaid NORTH DAKOTA – Medicaid

Página web: http://www.dhs.state.mn.us/id_006254Haga clic en Cuidado de la Salud y luego en Asistencia Médica

Teléfono: 1-800-657-3739

Página web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/Teléfono: 1-800-755-2604

MISSOURI – Medicaid OKLAHOMA – Medicaid y CHIP

Página web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htmTeléfono: 573-751-2005

Página web: http://www.insureoklahoma.orgTeléfono: 1-888-365-3742

MONTANA – Medicaid GEORGIA – Medicaid

Página web: http://medicaid.mt.gov/memberTeléfono: 1-800-694-3084

Página web: http://www.oregonhealthykids.govhttp://www.hijossaludablesoregon.gov

Teléfono: 1-800-699-9075NEBRASKA – Medicaid PENNSYLVANIA – Medicaid

Página web: www.ACCESSNebraska.ne.govTeléfono: 1-855-632-7633

Página web: http://www.dpw.state.pa.us/hippTeléfono: 1-800-692-7462

NEVADA – Medicaid RHODE ISLAND – Medicaid

Página web: http://dwss.nv.govTeléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Página web: www.ohhs.ri.govTeléfono: 401-462-5300

CAROLINA DEL SUR – Medicaid VIRGINIA – Medicaid y CHIP

Página web: http://www.scdhhs.govTeléfono: 1-888-549-0820

Página web de Medicaid: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924Página web de CHIP: http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfmTeléfono de CHIP: 1-855-242-8282

SOUTH DAKOTA – Medicaid WASHINGTON – Medicaid

Página web: http://dss.sd.govTeléfono: 1-888-828-0059

Página web: http://www.hca.wa.gov/medicaid/premiumpymt/pages/Teléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473

TEXAS – Medicaid WEST VIRGINIA – Medicaid

Página web: https://www.gethipptexas.com/Teléfono: 1-800-440-0493

Página web: www.dhhr.wv.gov/bms/ Teléfono: 1-877-598-5820, Responsabilidad civil HMS

UTAH – Medicaid y CHIP WISCONSIN – Medicaid y CHIP

Página web: Medicaid: http://health.utah.gov/medicaidCHIP: http://health.utah.gov/chipTeléfono: 1-866-435-7414

Página web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htmTeléfono: 1-800-362-3002

VERMONT – Medicaid WYOMING – Medicaid

Página web: http://www.greenmountaincare.org/Teléfono: 1-800-250-8427

Página web: http://health.wyo.gov/healthcarefin/equalitycareTeléfono: 307-777-7531

Para ver si otros estados han agregado un programa de asistencia de primas desde el 31 de enero de 2015 o para obtener más información sobre los derechos especiales

de inscripción, puede contactar al:Departamento de Trabajo de EE. UU.Administración de Seguridad de Beneficios del Empleadowww.dol.gov/ebsa

1-866-444-EBSA (3272)|

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.Centros de Servicios de Medicare y Medicaidwww.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, Opción del menú 4, Ext 61565

Notificaciones requeridas de divulgación anual de los empleados-

Continuación

Medicare Parte D

Se aplica este aviso a los empleados y dependientes cubiertos que son elegibles para

Medicare Parte D.

Por favor, lea este aviso cuidadosamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este

aviso contiene información sobre su cobertura actual de medicamentos recetados con

Cigna y sus opciones conforme al plan de medicamentos recetados de Medicare. Si

está considerando unirse, debe comparar su cobertura actual, incluyendo los

medicamentos que están cubiertos y el costo, con la cobertura y los costos de los

planes que ofrece la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en su área.

La información sobre dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su

cobertura de medicamentos recetados se encuentra al final de este aviso.

1. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare está disponible desde

el 2006 para todas las personas con Medicare a través de los planes de

medicamentos recetados de Medicare y el Plan Medicare Advantage (como

HMO o PPO) que ofrecen cobertura de medicamentos recetados. Todos los

planes de medicamentos recetados de Medicare proporcionan al menos un

nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Algunos planes también

pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.

2. Cigna determinó que la cobertura de medicamentos recetados ofrecidos por el

Plan de Bienestar de los Trabajadores de Bill Ussery Motors bajo la opción de

Cigna tiene previsto que, en promedio para todos los participantes del plan,

pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de

Medicare y por lo tanto se considere acreditable. Debido a que su cobertura

actual es acreditable, puede mantener esta cobertura y no pagar una prima

más alta (una penalidad), si más tarde decide inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare.

También debe saber que si cancela o pierde su cobertura con Cigna y no se inscribe

en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare después de que finalice su

cobertura actual, es posible que deba pagar más (una penalidad) para inscribirse en la

cobertura de medicamentos recetados de Medicare más adelante.

___________________________________________________________

¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?

Puede unirse a un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que sea elegible

por Medicare y cada año, desde octubre hasta diciembre.

Sin embargo, si pierde su cobertura de medicamentos recetados actual, por causas

ajenas a su voluntad, será elegible para un Período de Inscripción Especial (Special

Enrollment Period, SEP) de dos (2) meses para inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare.

¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare?

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura actual de

Cigna no se verá afectada. Puede mantener esta cobertura si elige la parte D y este

plan se coordinará con la cobertura de la Parte D.

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y renuncia a su

cobertura actual de Cigna, debe saber que usted y sus dependientes serán capaces

de recibir su cobertura de nuevo.

¿Cuándo pagará una prima más alta (penalidad) para inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare?

También debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual con Cigna y no se inscribe en el plan de medicamentos recetados de Medicare después de 63 días continuos, después de que finalice su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima más alta (una penalidad) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más adelante.

Si lleva 63 días o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, su prima

mensual puede subir al menos 1 % de la prima base del beneficiario de Medicare por

mes por cada mes que no tuvo esa cobertura. Por ejemplo, si lleva diecinueve meses

sin cobertura acreditable, su prima siempre será por lo menos 19 % más alta que la

prima base del beneficiario de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más

alta (penalidad), mientras tenga una cobertura de medicamentos recetados de

Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de

octubre para unirse.

Para obtener más información acerca de este aviso o su actual cobertura de

medicamentos con receta ...

Póngase en contacto con nuestra oficina para obtener más información (vea la

información de contacto más abajo). AVISO: recibirá este aviso cada año. También lo

recibirá antes del próximo período en el que puede inscribirse para un plan de

medicamentos de Medicare y si esta cobertura con Cigna cambia. También puede

solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.

Para obtener más información sobre sus opciones de cobertura de recetas

médicas de Medicare...

En el manual “Medicare & You” puede conseguir información más detallada sobre los

planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados. Obtendrá por

correo una copia del manual cada año de parte de Medicare. También lo pueden

contactar directamente por los planes de medicamentos de Medicare. Para obtener

más información sobre la cobertura de recetas médicas de Medicare:

> Visite www.medicare.gov

> Llame a su Programa de Asistencia sobre los Seguros de Salud del Estado

(vea su copia del manual “Medicare & You” para ver su número de teléfono) y

así obtener ayuda personalizada.

> Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar

al 1-877-486-2048.

Si tiene ingresos y recursos limitados, hay una ayuda adicional disponible para pagar

la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Para obtener más información

sobre esta ayuda adicional, visite a. Seguro Social en línea en

www.socialsecurity.gov, o llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Recuerde: guarde este aviso. Si se inscribe en uno de los nuevos planes

aprobados por Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta, es

posible que tenga que proporcionar una copia de este aviso cuando se inscriba

para demostrar que usted no está obligado a pagar una prima más alta.

Fecha: 2020

Nombre de la entidad/Remitente: Bill Ussery Motors

Contacto -Cargo/Oficina: Ann Popplewell, Director de Recursos Humanos

Dirección: 300 Almeira Ave

Coral Gables, Fl 33134

Teléfono: 786-413-1376


2

8

EMB Enroll Instructions

1. Go to http://www.explainmybenefits.com/bumgbenefits

▪ Enter Username: (Example: Tim Johnson SSN 1234 = tjohnso1234)

➢ 1st Initial of First Name and

➢ 1st Six Characters of your Last Name and

➢ Last 4 of SSN

▪ Enter Password: ussery#1

2. Click on “Get Started” to begin Enrolling in Benefits, or “Continue Enrollment” if returning.

3. Personal Information screen: Verify information on this screen for accuracy (name, SSN, address, birthdate, marital status),

then click “Next: Review My Family” (bottom right). If Personal Information cannot be edited on the screen, please

contact your benefits administrator. (TIP: To return to prior screen, click ”< Back” icon, bottom left).

4. Dependent Information screen: Verify/Edit/Remove/Add Current Family Members, then click “Next: Shop For

Benefits”. (TIP: If box is highlighted in RED, you must complete information marked required).

5. Current Benefit Elections screen: Start with “Medical” coverage by clicking on the “Shop Plans”, or “Change

Plan” icon.

▪ The benefit description will display at the top of each screen. Click “+ View More” (top middle) for coverage videos and

general information.

▪ Select a Plan: Click on “View Plan” to view plan specific details, family members covered, and payroll

deduction amounts. (TIP: To return to prior screen to view other plans, click “< To Available Plans” or “< To Benefits”, top left).

▪ To choose the benefit, click “Update Cart”, or “ Decline … Benefits” to Waive the coverage. (TIP: The

Shopping Cart (top right) will display the Per Pay Period total each time you select a benefit/click “Update Cart”).

▪ For Health Savings Account: Choose a Contribution amount (or leave at $0.00 if waiving), then click

“Enrolled”.

▪ The next benefit will automatically display at the top of each screen. Proceed with each Enrollment by choosing “View

Plan”, then “Update Cart”, or “ Decline … Benefits” until an election has been made for

all benefits offered. (Ex: Dental, Vision)

▪ For Employer Paid benefits: Click “Enrolled”, or select coverage amount (if offered), then “Update Cart”.(TIP: To add a Beneficiary, click “+Add Beneficiary”, then enter Beneficiary Name/Relationship, and Allocation amount, which must equal 100. Next, click “Confirm”, then “SAVE”).

▪ Once all benefits have been made, you will automatically be directed to the Benefit Elections screen. To

complete enrollment for the benefits chosen, scroll down to bottom of screen and click “Review and

Checkout”. Next, scroll down to bottom of screen again and click “Checkout”.

▪ After checking out, you will be presented with the Enrollment Confirmation to Download, Email, or Print.

The information in this Benefits Summary is presented for illustrative purposes and is based on information provided by

the employer. The text contained in this Summary was taken from various summary plan descriptions and benefit

information. While every effort was taken to accurately report your benefits, discrepancies or errors are always possible.

In case of discrepancy between the Benefits Summary and the actual plan documents, the actual plan documents will

prevail. All information is confidential, pursuant to the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996. If you

have any questions about this summary, contact Human Resources.

Presented by:

beneficios a simple vista 2020-2021 · 2020-07-14 · materiales copago $25 varios precios aplican,...

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