bendis doctorate husin, fakulteti in ekonomise, departament i
TRANSCRIPT
Falenderime
Me përfundimin e kësaj Teze, ndjehem padyshim mirënjohës për të gjithë ata njerëz që më
kanë mbështetur në këtë projekt dhe kanë kontribuar në përgatitjen e saj.
Së pari, do të dëshiroja të shprehja mirënjohjen dhe falenderimin e veçantë për Prof. Dr.Genc
Ruli, udhëheqësin e kësaj Teze për komentet e vyera gjatë punës së tij udhëheqëse. Gjithashtu
do të doja të falenderoja të gjithë kolegët e mi në Departamentin e Kontabilitetit në Fakultetin
e Ekonomisë për mbështetjen e vazhdueshme dhe shkëmbimet mjaft të vyera të ideve.
Së dyti, do të doja të falenderoja stafin e Spitalit të Durrësit për dhënien e të gjithë
informacionit të nevojshëm për zhvillimin e këtij studimi.
Së fundmi, do të doja të falenderoja të gjithë familjen time, babain tim, vëllain për kurajon e
dhënë si dhe padyshim gruan dhe fëmijët e mi, të cilët më kanë mbështetur në çdo hap.
Abstrakt
Sektori i Shëndetësisë në Shqipëri përbën një nga sektorët më të rëndësishëm dhe
vazhdimisht i deklaruar si prioritar për zhvillimet e vendit tonë. Pikërisht bazuar në këtë
rëndësi specifike dhe reformat bashkëkohore që duhen ndërmarrë në këtë sektor marrin një
rëndësi të veçantë. Kjo është arësyeja që shumë studiues janë duke vlerësuar dhe studiuar
mënyrat që do të ndikonin në një mirë administrim të këtij sektori.
Ky studim fokusohet pikërisht në këtë sektor prioritar dhe ka për objektiv të vërtetojë
avantazhet e përdorimit të kontabilitetit të kostos dhe të metodave të llogaritjes së kostos në
funksion të rritjes së produktivitetit dhe të efiçencës në sistemin shëndetësor në Shqipëri dhe
veçanërisht të institucioneve të shërbimit tercial.
Objekti i kërkimit ndalet në analizimin e situatës së sistemeve të kalkulimit të kostos në
Sistemin Shëndetësor në Shqipëri (duke marrë për bazë të dhënat faktike të Spitalit Rajonal të
Durrësit të marrë si rast studimor), por edhe më gjerë, nëpërmjet krahasimit me modele të
tjera nga eksperienca ndërkombëtare. Gjithashtu objekti i kërkimit synon të shpjegojë motivet
dhe arsyet pse spitalet duhet të përshtasin sistemet e reja të kontabilitetit të kostos,
veçanërisht metodën ABC.
Për qëllimet e këtij studimi, arsyet janë klasifikuar si të lidhura me arsyetimin ekonomik por
pa harruar presionin institucional. Pikëpamja institucionale tregon që organizatat përshtatin
teknika të reja dhe në modë për shkak të presioneve të jashtme institucionale. Teoria
institucionale parashikon që një spital mund të miratojë masa të reja për shkak se ai është nën
presion për rritjen e efikasitetit. Në mënyrë të alternuar ai mund të bëjë përpjekje për të
qetësuar financuesit e jashtëm duke miratuar metoda të reja në mënyrë që të tregojë se ka
kontroll të mjaftueshëm financiar mbi situatën.
Studimi i trajton problemet në mënyrë integrale dhe jo thjesht lineare, sepse në të analizohen
edhe çështje të tjera të rëndësishme për të arritur në konkluzione reale dhe të qëndrueshme të
tij. Kështu, një çështje tjetër, me interes në studim është bashkëveprimi midis arsyes
ekonomike dhe sociale për implementimin e kostos bazuar në aktivitete, si dhe aspekte të
tjera të metodologjisë së analizës, nëpërmjet krijimit të modelit, rritjes së efiçencës etj.
Për t’iu dhënë përgjigje pyetjeve të kërkimit, metoda e kërkimit është bazuar në shfrytëzimin
e dokumenteve arkivore, të dhënave faktike, informacioneve të mbledhura nga kërkuesi etj,
duke tentuar të shpjegojë modelet e kontabilitetit të kostos dhe “evolucionin”. Analiza e të
dhënave tenton të tregojë epërsinë e modelit të kostos së bazuar mbi aktivitet (ABC) dhe të
tregojë me anë të një arsyetimi të qartë pse duhet të implementohet ky sistem i ri apo ndonjë i
ngjashëm me të.
Gjatë analizës të rastit studimor, sigurisht kemi përdorur edhe krijimin e një modeli, sepse
gjenerimi i një modeli është një nga fazat kryesore në aplikimin e një sistemi ABC.
Aktivitetet, drejtuesit e kostos, qëllimet përfundimtare të kostos dhe marrëdhëniet logjike mes
komponentëve të ndryshëm të sistemeve mund të përcaktohen gjatë kësaj faze, ndaj edhe në
studimin tonë i është kushtuar vëmendja e duhur.
Përveç informacionit dhe gjetjeve teorike, që janë vendosur në studim si një bazë e tij,
sigurisht me një përqasje kërkimore dhe me metodën e krahasimit, kërkimi bëhet duke u
bazuar në analizën e Spitalit Rajonal Durrës, i cili përfaqëson një spital të ri, sigurisht pranë
një qendre të madhe urbane, ku tradita e menaxhimit ngrihet mbi të rejat e kësaj fushe, duke
aplikuar metoda bashkëkohore. Konfigurimet e reja të kostos mund të jenë të dobishme për
qëllime të ndryshme në nivele vendimmarrje të ndryshme brenda sistemit: kostoja e
përgjithshme e pacientit mund të jetë vendimtare për marrjen e vendimeve për politikat e
çmimeve në shkallë rajonale, ndërsa një analizë e thellë e kostos së operimit mund të jetë e
rëndësishme, për të zbatuar politikat e menaxhimit të veprimtarisë.
Gjithashtu tregohet rëndësia e një perdorimi adekuat të të dhënave ekzistuese në sistemet e
kontabilitetit të kostos, e përdorur nga institucionet e kujdesit shëndetësor, që rezulton në
zbatimin e sistemit ABC.
Lista e Figurave
Figura 1: Skemë e sistemit shëndetësor shqipëtar……………………..…………...............31
Figura 2: Skema e re e sistemit shëndetësor shqipëtar ………………...….……………….32
Figura 3: Trendi i shërbimit parësor ndër vite ………………….……..……………………35
Figura 4: Trendi i kujdesit dytësor ndër vite…………………………………………………37
Figura 5: Përdorimi i ABM për përmirësime operacionale dhe vendime strategjike..…53
Figura 6: Cikli kulmor i ABC sipas Gartner…………………………..…………………….54
Figura 7: Kurba e ABC………………………………………………………………..………..56
Figura 8: ABC analizon përfitueshmërinë e konsumatorit…………………….……..…….58
Figura 9: ABC si themeluese e manaxhimit të performances………….……………..……62
Figura 10: Katër gjeneratat e ABC………………………………………….…………………65
Lista e Tabelave
Tabela 1: Financimi i shërbimit shëndetësor ……………………………...………………...33
Tabela 2: Aktiviteti i institucioneve të kujdesit parësor……………….……………………35
Tabela 3: Institucione të kujdesit dytësor (spitale) ……………….………………………...37
Tabela 4: Treguesit që tregojnë performancën e spitaleve………………………………...38
Tabela 5: Tregues mbi produktivitetin në rajon e më gjërë………………………….……..38
Tabela 6: Shtrirja e përdorimit të metodës ABC në vendet e zhvilluara…………..……65
Tabela 7: Arsyet e përdorimit të metodës ABC në vendet e zhvilluara……………..……68
Tabela 8: Të dhëna të përgjithshme…………………………………………………….……..73
Tabela 9: Shërbimet kryesore dhe mbështetëse……………...…………………..…………..75
Tabela 10: Tregues të përgjithshëm……………………………..………………………..…….77
Tabela 11: Kampione të performances sanitare për shërbimin e kirurgjisë………………82
Tabela 12: Aktivitetet në modelin hierarkik…………………………………………..…..…..86
Tabela 13: Shërbimet kryesore dhe mbështetëse……………………….………….………….92
Tabela 14: Tabela e kostove të spitalit rajonal të Durrësit……………………………..…..99
Tabela 15: Keni implemtuar apo konsideruar të implementoni sistemin ABC?..............104
Tabela 16: Mjetet dhe teknikat që ndjek një organizatë për të arritur vizionin e saj…...109
Tabela 17: Nëse organizata juaj nuk përdor sistemin ABC, me cfarë sistemi punon?....113
Tabela 18: Cila pjesë e stafit shërbeu si iniciator për adoptimin e Sistemit ABC?.........114
Tabela 19: Kush ndihmoi në realizimin e software – it të ABC në organizatën tuaj?.....115
Tabela 20: Arsyet kryesore për implementimin e Sistemit ABC………………..…….….…..116
Tabela 21: Përfitimet e siguruara nga përdorimi i Sistemit ABC……………………………118
Tabela 22: Cilët matësa u përdorën për të siguruar suksesin e metodës ABC?.................119
Tabela 23: Problemet e hasura gjatë dizenjimit dhe implementimit të sistemit ABC...…...125
Përmbajtje
Falenderime
Abstrakti
Lista e Figurave
Lista e Tabelave
Përmbajtje
1. Hyrje……………………………………………………………………………….....15
1.1. Motivet për studimin……………………………………………………………........15
1.2. Kontekstit i studimit………………………………………………………………….17
1.3. Përqasja e studimit dhe objektivat e tij……………………………………………….18
1.4. Pyetjet e studimit……………………………………………………………………..19
2. Kapitulli i parë.
Zhvillimi i Sektorit të Shëndetësisë në Shqipëri………………………………….....22
2.1. Sektori Shëndetësor në Shqipëri……………………………………………..……….22
2.1.1. Zhvillimi i Sektorit Shëndetësor deri në 1944……………………………………….23
2.1.2. Sistemi shëndetësor në periudhën 1945-1990……………………………….……….27
2.1.3. Sistemi shëndetësor në periudhën e pas viteve `90……………………………..……29
2.2. Organizimi i Sistemit Shëndetësor………………………………………….….…….30
2.2.1. Kujdesi Shëndetësor Parësor (KSHP)……………………………………….………34
2.2.2. Shërbimi Shëndetësor Dytësor……………………………………………………….36
2.2.3. Shërbimi Shëndetësor Tercial…………………………..............................................39
3. Kapitulli i dytë.
Kuadri teorik dhe struktura e kërkimit……………………………………….………41
3.1. Kuadri teorik bazë...…………………………………………….……………………41
3.1.1. Metoda e kostove ekonomike të transaksionit……………………………………….42
3.1.2. Teoria Institucionale…………………………………………………………………46
3.2 ABC si risi në llogaritjen e kostos…………………………….………...……….……49
3.2.1. ABC dhe ABM ………………………………………….……………………………51
3.2.2. ABC dhe fazat e zhvillimit te saj në konteksin botëror…………………………...…..54
3.3. Nxitësi teknologjik (1984 – 1987), shpikjet në kontabilitetin e kostove………….…..55
3.3.1. Kulmi i pritjeve të rëndësishme (1987-1991) gjenerata e pare…………………..……56
3.3.2. Pika më e ulët e zhgënjimit (1991 – 1995)………………………………………...…..57
3.3.3. Pjerrësia rritëse e “ndricimit të mendjes”(1995 – 2000) gjenerata e dytë……………..58
3.3.4. Pllaja e produktivitetit (2000 – 2006) gjenerata e tretë…………………………..……59
3.3.5. Faza e pas – pllajës (2006 deri sot) gjenerata e katërt…………………………………61
4. Kapitulli i tretë.
Metodat e kalkulimit të kostos në qëndrat spitalore shqipëtare. (Spitali i Durrësit dhe
QSUT në fokusin e këtij studimi)…………………………………………………….69
4.1. Një vështrim i përmbledhur i dy metodave të kalkulimit të kostos në shërbimin
spitalor……………………………………………………………………………….69
4.2. Spitali i Durrësit…………………………………………………………..…………72
4.2.1. Organizimi i brëndshëm dhe një vështrim mbi praktikat drejtuese…………………74
4.2.1.1. Menaxhimi i burimeve njerëzore…………………………………………………..74
4.2.1.2. Menaxhimi financiar………………………………………………………………..75
4.2.1.3. Kalkulimi i kostos………………………………………………………………..…80
4.3.1.4. ABC apo drejt sistemit ABC………………………………………………………..83
4.3. Qëndra Spitalore Universitare Tiranë, QSUT…………………………………..……91
4.3.1. Organizimi i brëndshëm dhe një vështrim mbi praktikat drejtuese………………..….91
4.3.1.1. Menaxhimi i burimeve njerëzore……………………………………………….…..92
4.3.1.2. Menaxhimi financiar……………………………………………………………..….93
5. Kapitulli i katërt
Studim empirik pro/kundër adoptimit të Sistemit ABC në institucionet spitalore…104
5.1 Kërkimi ynë……………………………………………………………..………..…106
5.2. Cilat ishin gjetjet tona?...............................................................................................108
5.2.1. Adoptimi i Sistemit ABC……………………………………………………………108
5.2.2. Arsyet për implementimin e Sistemit ABC…………………………………..……114
5.3. Përfitimet e perceptuara për implementimin e ABC……………………...……….116
5.4. Problemet e hasura gjatë fazës së implementimit…………………………………121
6. Bibliografi………………………………………………………………………..126
15
Hyrje
1.1 Motivet për studimin.
Ky studim është i lidhur me një ndër sektorët më të rëndësishëm në Shqipëri, sic është sektori
i shëndetësisë, si dhe me një ndër sfidat më komplekse që ndodhet para shoqërisë shqipëtare,
që nga momenti i hyrjes së saj në ekonominë e tregut dhe deri më tani.
Motivi kryesor i këtij studimi përkon pikërisht në ndryshimin e mënyrave të përllogaritjes së
kostos në spitalet shqipëtare. Fokusi i tij qëndron në ndryshimin e menaxhimit të kostos,
duke parë pikërisht mundësitë dhe përparësitë e implementimit të Metodës së Kostos Bazuar
në Aktivitet, ABC, si një sistem produktiv dhe efiçient.
Përllogaritjet e kostos bazuar në aktivitet kanë filluar të implementohen gjerësisht në sektorët
e shëndetësisë nëpër mjaft vende të zhvilluara në botë pas viteve 90. Ndryshimet në medodat
e kontabilitetit janë kondicionuar nga:
• Ndryshimet në mjedis.
• Reformat në financimin e sistemit shëndetësor.
• Prezantimi i sistemeve të avancuara të pagesave.
• Reformat bazuar në kontabilitetin rritës në sektorin publik.
Një tjetër motiv është interpretimi i të dhënave empirike për të kuptuar, dhe për vendosur një
lidhje midis studimeve të aktivitetit të bazuar në kosto të orientuara drejt pikëpamjeve
racionale dhe studimeve të kontabilitetit të drejtimit për sektorin publik të influencuara
kryesisht nga teoritë neo-insitucionale.
Studimet e kostos bazuar në aktivitet (ABC) janë zhvilluar paraprakisht nga studimet e
Cooper (1998), Cooper dhe Kaplan (1998), Johnson and Kaplan (1987) në drejtime të
ndryshme. Bazuar në mjediset teknike të cilat krijuan një rritje të kërkesës për sistemet ABC,
Abernathy et al. (2001) siguroi një përllogaritje të detajuar lidhur me diversitetin e produktit,
si një parathënie mbi adoptimet e sistemeve të kostos.
Studime racionaliste të implementimit të sistemit të kostos përfshijnë Anderson (1995),
Anderson dhe Young (1999) Kwon dhe Zmud (1987), Cooper dhe Zmud (1990), Gosselin
(1997) Krumwiede (1998) dhe Shields dhe Young (1989).
16
Këto studime kanë zhvilluar dhe testuar (statistikisht) modele të cilat përshkruajnë proçesin e
përshtatjes së ABC-së si dhe analizojnë suksesin e kësaj metode. Disa nga këto studime
modelojnë faktorë të ndryshëm organizacionalë të cilët influencojnë në dizenjimin e sistemit
të kostos.
Është Krumëiede në vitin 1998, i cili konsideron si “presion” adoptimin e metodës ABC,
duke iu referuar pikërisht evoluimit në nevojat organizacionale dhe inovacioneve
teknologjike. Këto mund të konsiderohen si karakteristika të lidhura me strukturën e kostove
dhe diversitetit të produkteve si dhe prezantimin e sistemeve të reja të IT.
Zhvillimet e mëvonshme kanë përfshirë dhe perspektivat insitucionale sikundërse dhe
aspektet iracionale dhe legjitimuese të adoptimit të ABC në implementimin e kostos bazuar
në aktivitet.
Të tjera studime në fusha të ndryshme si ato Granlund (2001), Malmi (1999), Modell (2001),
Modell dhe Lee (2001) si dhe Soin, Seal dhe Cullen (2002) kanë konfirmuar këtë pikëpamje
duke studiuar proceset e insitucionalizuara, presionet isomorfike dhe zhvillimin e inovacionit.
Tradicionalisht, studimet mbi shpërndarjen e kostos janë zhvilluar në bazë të teorive të
ndryshme ekonomike, të cilat kanë adresuar çështje si:
• Kriteret e shpërndarjes dhe efektet e sjelljes - (Belkaoui-1998, Reichelstein-1992,
Thomas -1977, Thomas dhe Tung – 1992, Zimmerman-1997)
• Funksionet e kostos dhe bazat e shpërndarjes - (Bromwich -1997, Bromwich dhe
Hong – 1999, Noreen – 1991, Noreen dhe Soderstrom - 1997)
• Shpërndarjet e kostove të zakonshme dhe të bashkuara - (Biddle and Steinberg -
1985, Moriarty – 1975- 1976, Thomas-1977)
Modell (2002) në studimin e tij ka siguruar një përafrim të teknikave të shpërndarjes së
kostove me shpjegimet institucionale. Ndarja ndërmjet diskutimeve racionale dhe
institucionale është gjithashtu evidente dhe në literaturat e Kontabilitetit të Drejtimit në
sektorin e shëndetësisë.
Ndërsa në koston e bazuar në aktivitet, shpërndarja e kostos dhe literaturat mbi kontabilitetin
e drejtimit në kujdesin shërndetësor, përgjithësisht shprehin ndarjen strikte ndërmjet
17
drejtimeve racionale dhe insitucionale, diskutimi ndërmjet këtyre pikëpamjeve është limituar
deri diku, duket sikur diskutimet e identifikuara nga Lukka dhe Granlund (2002) gjithashtu
shtrijnë debatet lidhur me kontabilitetin e drejtimit në sektorin publik.
Studimet që i adresohen pikërisht këtij boshllëku janë nga Modell (2002) dhe Drennan dhe
Kelly (2002). Drennan dhe Kelly (2002) përdorën të dyja motivimet si ato racionale ashtu
dhe ato insitucionale, duke i parë si përqasje dialektike, të kundërta me njëra-tjetrën.
Argumentat teorike u manifestuan nga Modell (2002) i cili kritikoi literaturat e kontabilitetit
të kostos neo-institucionale si të fokusuara vetëm në një drejtim të institucionalizimit në nivel
makro, duke e paraqitur adoptimin e praktikave të insitucionalizuara si një proçes komplet
pasiv, me një impakt shumë të vogël në agjensitë aktive.
Motivimi im personal për këtë studim lidhet me dëshirën për të parë se si elementet racionale
të adpotoimit te sistemit te kostos dhe përdorimet e besimit insitucional, janë dy skajet e
kundërta të një vazhdimësie. Mungesa e dukshme e vëmendjes në bashkëveprimin ndërmjet
vendimmarrjes racionale dhe ndikimet institucionale përbën një nga pikat e fillimit të këtij
studimi.
1.2 Konteksti i Studimit.
Sektori i shëndetësisë pa dyshim që është një ndër sektorët më të rëndësishëm duke përbërë
kështu një prioritet kryesor të qeverisë shqipëtare. Përgjatë këtyre 20 viteve tranzicion
ekzistojnë:
• Një sërë prioritetesh afatshkurtra dhe afatmesme.
• Strategji Sektoriale lidhur me fushën e shëndetësisë.
• Së fundmi hartimi i një Strategjie Kombëtare mbi Shëndëtësinë nga ana e qeverisë
shqipëtare.
Qëllimi qëndron për të siguruar përmirësimin e shëndetit publik duke iu përshtatur kështu
ndryshimeve ekonomike, shoqërore dhe epidemiologjike të vendit, si dhe plotësimin e
detyrimeve të tjera lidhur rishikimin dhe përmirësimin e legjislacionit lidhur me mbikqyrjen e
18
situatave të sëmundjeve ngjitëse dhe inspektoratit sanitar duke i adoptuar ato sipas
standardeve të BE-së.
Studimi është punuar duke patur parasysh gjithë konktestin mbi zhvillimin e deritanishëm
dhe strategjitë e ardhshme në Sektorin e Shëndëtësisë, duke u ndalur pikërisht në një ndër
aspektet më të rëndësishme i cili ndikon në mënyrë të drejtpërdrejtë në profitibilitetin dhe
treguesit e performancës së këtij shërbimi kaq të rëndësishëm në Shqipëri.
Pa dyshim që ky studim është ndeshur dhe me vështirësi gjatë zhvillimit të tij, ku mungesa e
shifrave dhe studimeve të kostove ekonomike të njësive sipas llojeve specifike të shërbimeve
pothuajse ishin inekzistente.
1.3 Përqasja e Studimit dhe Objektivat e tij.
Studimet e bazuara mbi implementimin e metodës ABC të kalkulimit të kostos kanë
pësuar zhvillime të konsiderueshme, duke kaluar nga studime në bazë të të cilave qëndronin
pikëpamjet racionale, në studime të cilat trajtojnë raste që iu adresohen faktorëve
institucionalë.
Ky studim përdor një strukturë teorike e cila kombinon pikëpamjet e ekonomisë racionale me
pikëpamjet institucionale dhe aplikimet e tij në sistemin shëndetësor. Vetëm pak studime
lidhur me koston e bazuar në aktiviet kanë konsideruar të dy këto pikëpamje për të
implementuar në një sistem shëndetësor. Një shembull i tillë ka qënë dhe studimi i Covaleski
et (2003) i cili adresonte çështjen e sistemeve mikse duke reflektuar presionin insitucional, aq
sa realitetet ekonomike.
Një tjetër element që evidentohet është pikërisht lidhja ndërmjet të menduarit ekonomik dhe
institucionalizimit që është komplekse dhe jo ekzlusive.
Teoricienet më të njohur që aplikojnë pikëpamjet institucionale (Mayer-Rowan 1977,
DiMaggio-Powell 1983, Carruthers 1995) ashtu si dhe mbështetësit e ekonomisë së vjetër
isnticuionale (Burns 2000, Scapens 1994, Burns-Scapens 2000) argumentojnë për
ekzistencën e një lidhjeje ndërmjet perspektivës insituconale dhe variablave ekonomike.
Variablat e tyre ekonomike, janë në nivel makro dhe strukturale, duke përfshirë:
19
• Luhatjetet e ekonomisë botërore.
• Rritjen e konkurencës.
• Domosdoshmërinë mbi teknologjitë e reja të prodhimit.
• Teknologjinë e informacionit.
Rastet specifike në disa struktura shëndetësore në Shqipëri, do të japin informacion të
detajuar të faktorëve që ndikojnë në implementimin e kostos bazuar në aktivitet. Faktorë të
mundshëm përtej-organizativë që kanë nxitur implememntimin e kostos bazuar në aktivitet,
janë evidentuar nga Malmi (1999), i cili argumenton se konkurrenca dhe përkrahja e
bashkimit ndikuan në teknikat e kostos bazuar në aktivitet.
Studimi nga Anderson (1995), gjithashtu gjeti mbështetjen e bashkimit dhe ndikimin e
konsulentëve si mjaft të rëndësishëm, duke sugjeruar mundësinë e presioneve institucionale
për miratimin e ABC-së .
Çështja kryesore këtu është se ndërsa në disa rrethana përshtatja e ABC-së mund të
argumentohet si për të promovuar efikasitetin nëpërmjet përmirësimit të proceseve të
prodhimit ose çmimeve më të sakta, ka arsye të forta për të besuar se adoptimi dhe miratimi i
këtij sistemi është edhe pjesërisht një përgjigje ndaj presioneve për të ndryshuar.
Spitalet do të dëshironin që gjithçka të mund të paraqitej në mënyrë legjitime, nëpërmjet
adoptimit të sistemeve të reja kostos duke ndjekur shembullin e organizatave të tjera të cilat
kanë vepruar në këtë mënyrë, ose sepse disa “aktorë” organizativë duan të jenë pjesë e
modernizmit, duke implementuar modelin ABC të kalkulimit të kostos, sepse sipas tyre ky
model do t’i japë imazhin “modern” që ata kërkojnë.
1.4 Pyetjet e Studimit.
Një ndër çështjet kryesore të studimit është pikërisht: “Cilat janë arsyet që Spitali Rajonal i
Durrësit i marrë si shembull ka adoptuar sisteme të reja të përllogaritjes së kostos dhe efektet
që ka sjellë kjo metodë në manaxhimin e këtij institucioni?”
Për qëllimet e këtij studimi, këto motivime janë të klasifikuara si të lidhura me faktorët
ekonomike racionalë dhe presionet institucionale. Faktorët ekonomikë racionalë
presupozojnë pikërisht që maksimizimi i dobishmërisë formon bazat për sjelljen njerëzore,
20
ndërsa motivi institucional është i lidhur me konceptin e institucionalizimit që influencon
individin, dhe të paktën në një pjesë të tij, motivon sjelljen e tij.
Pikërisht një pikë kryesore dhe me interes është pikërisht bashkëveprimi i faktorëve
ekononomikë dhe insitucionalë në adoptimin dhe përshtatjen e kostos së bazuar në aktivitet.
Lidhur me përgjigjet ndaj presioneve institucionale për ndryshim, Oliver (1991) parashikon
reagimet e pritura si të lidhura me mirëqënien ekonomike ose sociale (Mireqenia sociale i
korrespondon sjelljes së insitucioneve si psh. Organizata që reagojnë ndaj presioneve të
jashtme duke kërkuar legjitimitet për veprimet e tyre. )
Ky studim do të zhvillojë një strukturë pyetjesh, të cilat do të lejojnë zhvillimin e analizave të
detajuara lidhur me këtë bashkëveprim. Si faktorët ekonomikë ashtu dhe pikëpamjet
institucionale i japin pamje të ndryshme implementimit dhe adpotimit të sistemeve të kostos.
Nga njëra anë, spitalet mund të perfitojnë të mira institucionale si psh, fitime ekonomike nga
nënshtrimi i presioneve të institucionalizimit. Nga ana tjeter, Brigall dhe Modell (2000)
parashikonin që spitalet mund të respektojnë kërkesat e efiçiencës por në praktikë dyfishojnë
treguesit e performancës nëqoftëse interesat e entiteve financuese dhe organizatat e
shërbimeve profesionale konfliktohen me njëra tjetrën.
Kështu, ekonomia bazuar në pikëpamjen racionale parathotë që përdorimi i praktikave të
kontabilitetit ka si përparësi pikërisht arritjen e një drejtimi më efiçient apo një sistem
kontrolli efiçient në organizatë. Ndërsa nga krahu tjetër, pikëpamjet institucionale mbështesin
idenë që organizatat mund të adoptojnë sisteme kontabiliteti për shkak të përfitimeve
institucionale, si përfitimet nga qëllimet politike lidhur me legjitimitetin dhe fuqinë
(Carruthers 1995). Për shembull sistemi lidhur me grupet e diagnozës (DRG – Diagnosis
Related Group) është zhvilluar në Shtetet e Bashkuara të Amerikës kryesisht nga presioni i
shtetit. Në mënyrë shumë të ngjashme, mjaft organizata kaluan në metodën Kosto Bazuar në
Aktivitet pikërisht për të përfituar nga të dukurit “Modern” dhe të “Kujdesshëm me Koston”
Covaleski et al. 1993
Institucionet në këtë studim i referohen një sërë besimesh që ne i konsiderojmë si të vërteta
dhe vetë-evidente. Në kontekstin institucional ekonomik, ato nuk janë krijuar thjesht vetëm
në mendjen e “aktorëve” të veçantë të organizatës, por kanë një ekzistencë më të gjerë.
21
Shpesh, grupi i “Mënyrave të duhura të veprimit” trashëgohet nga anëtarët e vjetër të
organizatës tek ata të rinj.
Arbnor dhe Bjerke (1997, f. 179) karakterizojnë marrëdhëniet midis aktorëve dhe
institucionit si vijon: "Kur, ndërmjet aktorëve të ndryshëm, ekziston një mënyrë e zakonshme
dhe e përsëritur veprimi, atëherë mund të themi se ka ndodhur një institucionalizim”
Rezultatet e këtij studimi do të mbështeten në rastet konkrete dhe do të përbëjnë pikërisht një
grup pikëpamjesh të insitucionaliruara.
Këto rezultate të pritura, të institucioneve në lidhje me dobinë e ABC dhe ndryshimin e atyre
institucioneve, pritet pastaj për të kontribuar sidomos në literaturë. Kjo përfshin vepra të tilla,
si Abrahamson (1996), Abrahamson-Rosenkopf (1993) dhe Abrahamson dhe Fairchild
(1999) studimet mbi efektet fitimprurëse dhe modelet e menaxhimit si forca institucionale,
dhe Malmi's (1997) studimi i difuzionit ABC dhe studimi i (2000) Agbejule mbi proceset
institucionale të miratimit ABC.
Përveç studimeve nga Granlund dhe Lukka (1998) dhe Jones dhe Dugdale (2002) mbi
fazat e diskutimit ABC do të jetë vendimtare për t’iu përgjigjur pyetjeve të hulumtimit. Këto
studime i adresohen çështjes së ndryshimit të sistemit të kontabilitetit të drejtimit si pasojë e
faktorëve institucionalë, dhe në disa situata, si këto pikëpamje kanë evoluar me kohën.
Gjithashtu ky studim pritet të përbëjë kontribut për studimet e institucionale të kujdesit
shëndetësor të kontabilitetit të tilla si Brignall dhe Modell (2000), mbi teknikat e menaxhimit
të sektorit privat, dhe Modell (2001), mbi miratimin DRG, e cila gjithashtu aplikon
përdorimin e teorisë institucionale .
Kontributi i parashikuar lind nga fakti se kjo tezë nuk është vetëm një studim të ndryshimit të
menaxhimit të kontabilitetit në spitale, ose një studim mbi evoluimin e sistemeve të
kontabilitetit menaxherial me kalimin e kohës, por para së gjithash, një studim racional dhe
mbi motivet që kanë shërbyer si evidencë për të justifikuar atë ndryshim.
2. Kapitulli i Parë
Zhvillimi i Sektorit të Shëndetësisë në Shqipëri
22
2.1. Sektori Shëndetësor në Shqipëri.
Shëndetësia është një ndër sektorët për të cilët po flitet shumë, por diskutimi dhe realizimi i
objektivave është i lidhur me hapa konkrete dhe jo diskutime retorike që në vënd të
përmirësojnë situatën krijojnë konfuzion. Duke patur parasysh dobishmërinë, që sjell në
shoqëri, ajo çfarë kërkohet është ngritja e një sistemi sa më produktiv. Produktiviteti që
realizohet në këtë sistem nuk matet thjeshtë me outputin që ky sistem i sjell shoqërisë, por
edhe mënyrën se si ky sistem e ofron këtë shërbim.
Studime të shumta janë realizuar në këtë fushë për të shpjeguar se si një sistem shëndetësor
është i ndërtuar për të na dhënë një output sa më produktiv për popullsinë. Ndryshe nga
sektorët e tjerë të ekonomisë, shëndeti nuk u bindet te njëjtave rregulla si ekonomia e
përgjithshme, meqë shëndeti nuk është një e mirë që mund të konsumohet dhe shkëmbehet.
Shëndeti korespondon më tepër me një objektiv ideal, por që ka filluar të kërkohet në pjesën
më të madhe të shteteve si një e drejtë e qënësishme. Por cilat janë arësyet që i kanë drejtuar
studiuesit drejt përcaktimit “objektiv ideal”?
• Kërkesa kryesore për të përdorur burime mjekësore imponohet nga mjekët dhe jo nga
konsumatorët.
• Konsumatorët janë vetëm në një masë e vogël për të vlerësuar shërbimet që marrin.
• Ndërkohë që konsumatorët shpesh i kërkojnë urgjentisht shërbimet mjekësore, ulet
mundësia e tyre për të vëzhguar tregun dhe për të bërë një blerje më të mirë.
Pra është e sigurtë që popullsia ka një kërkesë ndaj shëndetit që rritet mjaft shpejt, si në
vendet në zhvillim ashtu edhe në ato të zhvilluarat. Shoqëria shqetësohet më shumë për
progresionin në shëndetësi, krahasuar me progresionet e tipeve të tjerë të konsumit.
Shëndetësia dhe aspektet e ndryshme të saj që lidhen me efiçencën dhe produktivitetin janë
një fenomen botëror. Të gjitha vendet pësojnë kështu progresin e kostos së shëndetit edhe pse
kostoja u nënshtrohet modaliteteve të ndryshme. Vendet më të varfra zakonisht kanë një
sektor publik, në mënyrë përpjestimore më të rëndësishëm se vendet më të pasura, që lejojnë
një sektor liberal më të zhvilluar, por më të kushtueshëm.
23
Rritja e shpenzimeve të shëndetit përbën kështu shpesh një tregues të zhvillimit ekonomik.
Megjithatë në pjesën më të madhe të vendeve të zhvilluara, progresioni i shpenzimeve në
shëndet ka qenë më i shpejtë se ai i produktit kombëtar (matur nga produktet e brendshme
bruto dhe produkti ndërkombëtar bruto). Kjo ka çuar nga njëra anë organizimin e punës për
zotërimin e shpenzimeve dhe nga ana tjetër në realizimin e zgjedhjeve midis programeve të
shumta të shëndetit gjithmonë të kushtueshme.
Problemi i përgjithshëm dhe që ka prekur pothuajse çdo vend, është ai i efiçiencës së
shërbimeve shëndetësore dhe matja e kostove të këtyre shërbimeve si elementë mjaft të
rëndësishëm kur bëhet fjalë për një reformë të thellë aq të synuar të këtij sektori jetik.
A mund te mendojme se mund të bëjmë një reform të thellë po nuk kuptuam si është
zhvilluar ky sektorë, cilat kanë qënë aspektet më të mira dhe aspëktet problematike të tij në
vite. Vetëm duke ditur mirë dhe në thellësi problemet mund të kthejmë reformat në një
realitet të prekshëm. Në gjykimin tonë pjesa në vazhdim është e domosdoshme që të kuptohet
edhe teoria institucionale aq e rëndësishme për të realizuar qëllimin e punimit tonë.
2.1.1 Zhvillimi i Sektorit Shëndetësor deri në 1944.
Fiset Ilire u vendosën në trojet shqipëtare rreth mesit të mijëvjeçarit të dytë p.e.s. dhe
periudha fisnore vazhdoi deri në fund të mijëvjeçarit të dytë p.e.s., kur kemi prishjen e rendit
fisnor dhe shfaqjen e diferencimit shoqëror. Kjo periudhë shënon edhe kohën e grumbullimit
të njohurive të para mbi mjekësinë e ilirëve.
Duhet thënë se në etapat e para të lindjes dhe të zhvillimit të saj mjekësia ilire pati karakter
magjik dhe mitologjik. Ishte pikërisht "shpirti i keq" që futej në trup dhe shkaktonte
sëmundjen dhe mjekët e parë ilirë ishin prifterinjtë paganë.
Zhvillimi ekonomiko-shoqëror i mëtejshëm solli shkëputjen e mjekësisë nga magjia dhe
lindjen e profesionit të mjekut. Grumbullimi i përvojës popullore dhe shkëmbimi i ndërsjelltë
i njohurive me popujt fqinjë, solli një zhvillim të lartë të mjekësisë.
Teoria e Hipokratit mbi sëmundjen, që u përhap në të gjithë vendet e lashta, përfshiu dhe
Ilirinë nëpërmjet kolonive greke të Epidamnusit, Apollonisë, dhe Orikumit. Te dhënat mbi
24
zhvillimin e mjekësisë në Iliri janë nxjerrë nga burimet historike si dhe nga zbulimet
arkeologjike.
Sipas tyre mjeku i parë ilir që njihet ka qënë Mbreti i Ardianëve, Genti (sundoi në vitet 181-
168 p.e.s). Zbulimet arkeologjike kanë nxjerrë në dritë elemente kirurgjikale, enë qeramike,
peshore farmaceutike. Ilirët njihnin dhe përdornin mjaft bimë mjekësore. Të dhënat tregojnë
se nga Iliria eksportohej nëpërmjet portit të Lezhës, katrani i butë i Dukagjinit, i bregut të
Drinit, dhe rizoma e irisit, lloje bimësh këto mjekësore me të cilën përgatiteshin pomada për
qëllime mjekimi.
Ilirët kishin aftësi të mëdha për përgatitjen e pijeve forcuese dhe barnave mjekuese nga frutat
dhe bimët mjekësore. Në shkrimet e vjetra gjejmë dhe emra mjekësh. Kështu të dhënat
tregojnë emrin e një mjeku tjetër nga Durrësi, një skllav i liruar me emrin Kratus por dhe një
mjek tjetër me emrin Filolog i cili ka qenë specialist për sytë. Në Apoloni duhet të ketë pasur
mjekë profesionistë nxënës të Filonidhit, si Jatroklesi por të dhëna të sakta nuk është se ka.
Me fillimin e periudhës së mesjetës, filloi një periudhë e errët për zhvillimin e mjekësisë në
Europë në përgjithësi dhe në Iliri në veçanti. Në shkrimet e Ana Komenës shek. XII gjejmë të
dhëna per disa mjekë në Durrës, të cilët duhet të kishin studiuar në Persi ose në ndonjë qytet
të Italisë. Megjithatë në periudhën e mesjetës mjekësia nuk ishte në duart e mjekëve.
Në kohën kur Europa u fut në rrugën e zhvillimit, popullit tonë iu desh të luftonte kundër
hordhive osmane, duke u bërë kështu mburojë e qytetërimit europian. Pushtuesit e rinj sollën
me vete edhe fenë e tyre, islamizmin, i cili u fut në konkurrencë me fenë e krishterë dhe në
"shërimin" e të sëmurëve. Ato që qëndruan të çliruar nga këto rryma fetare kanë qënë mjekët
empirikë të popullit, sepse ata mbështeteshin në praktikën e fituar në shekuj, të transmetuar
brez pas brezi. Kryesisht këto metoda empirike u përdorën nga kirurgjia empirike, ndërsa për
shërimin e sëmundjeve të tjera ku këto metoda nuk jepnin rezultat, u përdorën metodat
magjike ose fetare, nga përfaqesuesit e feve të ndryshme.
Kushtet e vështira të luftës, si dhe kushtet higjenosanitare kanë favorizuar në këtë periudhë
përhapjen e shumë sëmundjeve të mëdha epidemike si murtaja, lija, malarja etj. Kështu për
shembull malarja ka qënë mjaft e përhapur në Shkodër, sidomos nga vitet 1400 kur tokat në
lindje të qytetit u kthyen në moçale dhe favorizuan përhapjen e saj. Marin Barleti në veprën
"Rrethimi i Shkodres” tregon se kur turqit sulmuan kështjellën e Drushtit, mbrojtësit
shqipëtarë luftuan heroikisht, ndonëse në kështjellë ishte përhapur epidemia e murtajës.
25
Epidemitë e sëmundjeve të ndryshme që janë përhapur në Evropë dhe në Perandorinë
Osmane kanë prekur pak a shumë edhe Shqipërinë.
Shkallë relativisht të lartë të zhvillimit të mjekësisë sonë popullore e kanë vënë në dukje
studiues të tjerë të huaj që kanë studiuar jetën e vendit tonë. Edit Durham, një studiuese e
njohur e jetës shqipëtare ka shkruar edhe për mjekët popullorë shqipëtarë që shëronin plagët e
luftës, thyerjet, dëmtimet e kockave dhe mjekonin edhe organet e brëndshme. Duhet theksuar
se mjekësia jonë popullore shkallën më të lartë e arriti në kirurgjinë e praktikuar nga
xherahët, të cilët i transmetonin dijet brez pas brezi. Ata operonin bajamet, kataraktin e syrit,
thyerjet e daljet e kockave, herniet etj.
Pukevil, konsulli francez pranë Ali Pashës shkruan se: ".... ata bëjnë operacione kirurgjikale
pa njohur anatominë, me një sukses dhe një aftësi të tillë që çuditin edhe kirurgët më të
zotë.......,” .
Dionisis Piros (1848) në veprën "Mjekësia praktike" shkruan "........janë disa praktikantë të
quajtur doktorë të çuditshëm, të cilët me kujdesin më të madh shërojnë edhe sëmundje të
pashërueshme dhe të mëdha në popull". Përmenden xherahët e Bualit, Karmës, Prezës etj.
Në shekujt XVIII dhe XIX filluan diplomimet e mjekëve të parë shqipëtarë. Në fillim të
shekullit XIX Ali Pasha dërgoi dy studentë shqipëtarë për të studiuar mjekësi në universitetin
e Napolit dhe të Vjenës. Kirurgjia empirike u zhvillua tek ne, në ato forma si rezultat i
kushteve historiko - shoqërore, në atë periudhë kur pushtuesit osmanë ushtronin një shtypje të
egër kombëtare. Kirurgjia empirike ishte një nga rrugët në të cilën populli tregoi një talent
edhe në kushtet më të vështira. Aftësia e kirurgëve popullorë shpesh ua ka kaluar edhe
mjekëve të diplomuar.
Në periudhën e fundit të shekullit të XIX, një faktor që ndikoi në zhvillimin e mjekësisë
shkencore në vendin tonë ishte edhe krijimi i Shkollës Mjekësore të Stambollit dhe të
Fakultetit të Mjekësisë në Athinë 1837. Në këto dy fakultete u diplomuan një numër i madh
mjekësh shqipëtarë që punuan në vend dhe jashtë tij.
Në kushtet e rënda të pushtimit turk, nuk mund të flitej për shërbim shëndetësor dhe situata
epidemiologjike ishte shumë e rëndë: malarja, tuberkulozi, sifilizi e mjaft sëmundje të tjera
infektive ishin shumë të përhapura.
26
Në mesin e shekullit të XIX u ngritën disa spitale, si ai në Shkodër që e përdorte ushtria turke
për nevojat e veta, më vonë në Durrës, Tiranë, Vlorë, Korcë, Elbasan, Gjirokastër, Berat,
Peshkopi, Përmet, të cilat u ngritën kryesisht pas shpalljes së pavarësisë. Por ato kishin një
numër të kufizuar shtretërish dhe nuk mund të plotësonin të gjitha nevojat e popullsisë.
Pas shpalljes së Pavarësisë u formua Qeveria Shqipëtare dhe u krijua dhe Drejtoria e
Përgjithshme e Shëndetësisë, në drejtimin e të cilës u ngarkua Dr. Mihal Turtulli. Inspektor i
Drejtorisë së Përgjithshme të Shëndetësisë u emërua Dr. Ruzhdi Pobrati.
Me ngritjen e këtij institucioni për herë të parë fillon mbrojtja shëndetësore e popullit në
mënyrë të organizuar dhe institucionale. Për ushtrimin e detyrës së mjekut u nxorrën
dispozita ligjore me anë të të cilave rregulloheshin detyrat, obligimet dhe të drejtat e mjekut
gjatë veprimtarisë së shërbimit mjeksor. Niveli i mbrojtjes të organizuar të shëndetit gjithnjë
përparonte por shumë larg niveleve të duhura, krahasuar me vendet tjera.
Duhet thënë se mjekët, farmacistët dhe infermierët dhanë kontributin e tyre dhe në luftën
heroike të Vlorës më 1920. Kongresi i Lushnjës më 1920, përveç të tjerash bëri përpjekje
edhe për organizimin e shërbimit shëndetësor. Profesor Rifat Frashëri u emërua në krye të
këtij shërbimi.
Në vitin 1921 u formua Kryqi i Kuq Shqipëtar të cilin e drejtonte Dr. Ahmet Sabedini. Në
vitin 1924 në Tiranë u krijua Laboratori Bakteriologjik i cili me 1925 u trasferua në Durrës.
Në drejtim të tij ishte Bernard Dodi, bakteriolog francez, ndërsa me largimin e tij Bajram
Emiri. Në vitin 1928 Laboratori u transferua në Tiranë me kërkesën e Bilal Golemit dhe u
bashkua me laboratorin veterinar. Gjatë kësaj kohe, mjekët e përgjithshëm u shoqëruan edhe
nga mjekët specialistë, si Frederik Shiroka kirurg, Anton Ashta malariolog, mjekë okulistë,
pediatër, dermatologë, otorino-laringologë, etj. Në vitin 1926 Kryqi i Kuq Shqipëtar hapi
shkollën e parë të rregullt trevjeçare për infermierë.
Kështu filluan të lindnin specialitetet dhe të hapen repartet e specializuara në spitalet
ekzistuese. Lufta e Dytë Botërore e gjeti Shqipërinë vetëm me 102 mjekë.
Situata e luftës dhe rezistenca që populli shqipëtar i bëri pushtuesve, bëri që nevoja për mjekë
të rritej shumë. Shumë mjekë patriotë ose studentë të mjeksisë u larguan nga vendet e huaja
dhe u kthyen në Shqipëri për të ndihmuar në luftën për clirim. Kuptohet se vazhduan të
funksiononin spitalet ekzistuese në të cilat pushtuesit sollën edhe mjekë të tyre. Por në të
27
njëjtën kohë filloi të organizohej edhe shërbimi shëndetësor në ushtrinë nacional-çlirimtare
shqipëtare.
2.1.2 Sistemi shëndetësor në periudhën 1945-1990
Mbas Luftës së Dytë Botërore u vu re se sistemi pati një zhvillim të madh, të inspiruar nga
modeli sovjetik SEMASHKO. Modeli SEMASHKO, një model tërësisht medikal, ku mjekët
kanë patur rol primar dhe roli i infermiereve ka qënë thjesht dhe vetëm në ndihmë të mjekut
dhe jo tërësisht në funksion të pacientit. Sipas këtij modeli shërbimet lidhur me shëndetësinë
ishin të centralizuara dhe financuara nga buxheti i shtetit. Ky model pretendonte t’i siguronte
të gjithë popullsisë shërbime shëndetësore falas.
Problematika e fazës së mëparshme ishte mungesa e mjekëve dhe infermirëve aq e
rëndësishme për system shëndetsor që të ishte sa më afër popullsisë. Në vendet socialiste dhe
vecanërisht në Bashkimin Sovjetik filluan të përgatiteshin mjekë të rinj dhe kuadro më të ulta
mjekësore. Nëse mjekët e deri atëhershëm ishin përgatitur në universitetet e Turqisë, Greqisë,
Italisë, Austrisë dhe vendeve të tjera të Evropës Perëndimore dhe Qëndrore tani studentët e
rinj filluan të studiojnë në vendet e kampit socialist.
Në funksion të përmirësimit të shërbimit duke shtuar stafe të specializuara, me ndihmën e
mjekëve rusë më 1952 u hap Fakulteti i Mjekësisë, duke zgjidhur kështu problemin e
sigurimit të kuadrove mjekësore për vendin. Ata u shperndanë në të gjithë territorin e vendit
duke ndihmuar në mbarëvajtjen e një numri të madh spitalesh të rinj të hapur deri në zonat
më të thella.
Mjekësia në saj të punës së palodhur dhe përkushtimit të personelit mjekësor, arriti të ecte
përpara. Zhvillimi që mori mjekësia gjatë periudhës së pasluftës ishte e karakterit ekstensiv
dhe nuk krijoi dhe as nuk nxiti kushtet për thellimin intensiv të saj. Mjekësia jonë nuk mundi
të ndiqte në tërësi zhvillimin bashkëkohor.
Në saj të mjekëve tanë të apasionuar dhe dëshirës së tyre të mirë për t`i shërbyer sa më mirë
popullit, u arritën rezultate të cilat punonjësit e mjekësisë i realizuan në kushte shumë të
pafavorshme, krahasuar me kushtet e vendeve të tjera. Arritje për t’u përmenduar ishin
zhdukja e sëmundjeve te tilla si malarja, sifilizi, trahoma etj.
28
Në vitin 1959 u hap Spitali i Tiranës. Në vitin 1969 u ngrit Instituti i Higjenës dhe
Epidemiologjisë, i cili thelloi punën në drejtim të profilaksisë dhe arriti të prodhojë
biopreparatet kryesore të domosdoshme dhe rreth 80 lloj serumesh diagnostikuese.
Në periudhën ndërmjet viteve 50 deri në vitet `90 u bënë përparime të dukshme në lidhje me
vdekshmërinë, të cilat rezultuan të sukseshme.
Megjithatë, sistemi kishte difekte. Marrja e vendimeve lidhur me investimet në vend kishin
ndikim politik dhe shumë herë mund të ishin edhe ineficiente në sipërmarrjen e tyre. Sistemi i
ngritur shpenzonte më shumë për spitalet (ndërtimin dhe mirëmbajtjen e tyre) dhe kurat
shëndetësore krahasuar me nivelin e shpenzimeve në shërbimin primar dhe promovimin e tij.
Në vitet `70 u kryen një sërë reformash në shërbimet parësore që ofroheshin nga spitalet e të
gjithave qyteteve por pa një ndikim të dukshëm në përmireësimin e treguesve të shëndetit,
për shkak se sollën një mbikapacitet të sistemit për trajtimin e një numri të madh njerëzish. E
rëndësishme është të theksohet se në këto vite u punua shumë në krijimin e specialiteteve të
reja dhe i kuadrove që në këto vite filluan të studionin edhe jashtë në vendet perëndimore
sidomos në Francë. Megjitahtë numri i tyre ishte shumë i vogël.
Në vitet `80 Ministria e Shëndetësisë prezantoi rregullimin e të gjitha shërbimeve që
ofroheshin. Shërbimet shëndetësore ishin të organizuara në sektorë, të cilat kontrolloheshin
nga administrata qëndrore, të ndara sipas drejtorive: për cdo spital, ambulator, epidemilogjitë,
farmaceutikën.
Sistemi ishte i njëjtë për të gjithë shoqërinë, ekzistonin bariera të vogla financiare për të
përfituar shërbimet shëndetësore. Mund të themi se sistemi ishte i mirë, pavarësisht
problematikave që viheshin re.
2.1.3 Sistemi shëndetësor në periudhën e pas viteve `90.
Vitet 90 e gjetën Shqipërinë një shtet totalitar, me ekonomi të rrënuar, me shërbim
shëndetësor jo cilësor, jo racional dhe me institucione shëndetësore të shkatërruara.
Deklarohej shërbim pa pagesë për të gjithë shtetasit, por mungonin barnat, reagentët, filmat,
aparaturat, mungonin ekzaminimet e nevojshme laboratorike, imazherike, shpesh të sëmurët
detyroheshin të blinin vetë barnat për t’u mjekuar në spital. Shumë tregues flisnin jo vetëm
për nivelin e ulët të jetesës, por dhe për nivelin e ulët të shërbimit shëndetësor.
29
Shpërbërja e modelit komunist u shoqërua me kolapsin e institucioneve dhe organizmave
shtetërore. Mbas viteve `90, me ndryshimin e sistemit politik, pati edhe një transformim të
sistemit shëndetësor, ashtu si në sektorët e tjerë të ekonomisë. Nëpër spitale pati një
tranzicion nga sistemi Semashko në sistemin Bismark. Ndryshe nga sistemi Semashko i cili
ofronte shërbime shëndetësore falas për të gjithë popullsinë, sipas modelit Bismark, do të
krijohej një sistem sigurimesh, i cili do të financohej nga punëdhënësit dhe punëmarrësit, ku
ky financim do të paraqitej në një kolonë të veçantë tek listpagesat dhe do t’i përkiste vetëm
problemeve shëndetësore. Gjithashtu po sipas këtij modeli, profesioni i doktorit dhe spitalet
mund të ishin private, krahasuar me modelin Semashko ku shërbimet lidhur me shëndetësinë
ishin të centralizuara.
Sipas parimeve të gjithë njerëzit kanë të drejtë të mjekohen dhe është përgjegjësi e shoqërisë
të kujdeset për përballimin e fatkeqësive dhe sëmundjeve. Sëmundja shoqërohet me nevojën
për mjekim, ndërsa varfëria me mungesën e mjeteve financiare për të përballuar shpenzimet.
Në historinë botërore sëmundja dhe varfëria kanë qënë dy arsyet kryesore të lindjes së
sigurimeve shëndetësore. Sigurimi Shëndetësor është një mekanizëm i ri financimi i
shërbimeve mjekësore. Kjo gjëndje kërkonte një sistem shëndetësor të ri. Reformat duhet të
ndërhynin në organizimin, administrimin, strukturat, burimet financiare deri në konceptimet e
shërbimeve shëndetësore. Nevojat për shërbime shëndetësore kërkonin ndryshime në
përputhje me ndryshimet politike, sociale dhe ekonomike. Reformat u bënë pjesë e politikës
dhe strategjisë së zhvillimit të këtij sektori.
Ndër reformat që sollën sinjalin e ndryshimit të këtij sistemi ishin privatizimi i disa
shërbimeve mjeksore si: farmacia, stomatologjia, ku mjekët mund të ofronin privatisht
shërbimet për shoqërinë. Në atë kohë u miratua edhe një ligj për profesionin e lirë të mjekëve
“Për qeverisjen lokale”, në vitin 1993, ku shërbimet primare ishin në kompetencat e
qeverisjes vendore.
Krijimi i Institutit të Sigurimit të Kujdesit Shëndetësor (ISKSH) dhe rregullimet në
legjislacion për fondet private të sigurimeve shëndetësore ndryshuan tipologjine e financimit
të sistemit.
Krijimi i Sigurimit të Kujdesit Shëndetësor ishte reformë e ndërmarrë për një mënyrë të re
financimi dhe administrimi, vlerësuar si një strukturë që do të sillte më shumë para,
shpërndarje më të drejtë, përdorim racional të tyre dhe për rrjedhojë përmirësimin e
30
shërbimeve shëndetësore në Shqipëri. Sigurimi shëndetësor, do të shërbente si moderator për
të zbutur efektet financiare të kalimit të sistemit shëndetësor në kushtet e ekonomisë së
tregut. Në vitin 1995 ISKSH-ja, që financonte rimbursimet e medikamenteve dhe shpenzimet
e mjekëve të familjes u bë blerës i sistemit shëndetësor në Shqipëri.
Por kjo reformë institucionale ka qënë në fokus të një shërbimi të mirë shëndetësor. Ai i
përgjigjen këto reforma kërkesave të konsumatorëve? Është e pashmangshme të vësh re se
niveli i shërbimit shëndetësor ka rënë në nivele si kurrë ndonjëherë. Pa dashur të jem gjykues,
në mënyrë të ndjeshme, ajo që vihet re nga ambienti është se populli është larg asaj që
kërkon.
2.2 Organizimi i sistemit shëndetësor.
Sistemi Shëndetësor në Shqipëri është kryesisht publik. Shteti siguron pjesën më të madhe të
shërbimeve që i ofrohen popullatës si në fushën e promocionit, parandalimit, diagnostikimit
dhe kurimit. Sektori privat është akoma në hapat e parë dhe mbulon pjesën më të madhe të
shërbimit farmaceutik, shërbimit stomatologjik dhe disa klinika diagnostikuese specialitetesh,
të cilat janë përqëndruar kryesisht në Tiranë.
Në sektorin publik rolin e liderit e luan Ministria e Shëndetësisë, e cila është hartuese dhe
përgjegjëse për politikat dhe strategjitë e sistemit shëndetësor, për rregullimin e tij si dhe për
koordinimin e të gjithë aktorëve brenda dhe jashtë sistemit.
Sistemi ynë i kujdesit shëndetësor mbetet relativisht i centralizuar, dhe qeverisja e vetë
komuniteteve ende është e kufizuar. Shumica e funksioneve administrative dhe rregullatore të
sistemit zhvillohet në nivel shtetëror. Ashtu siç theksuam dhe më sipër që sistemi
shëndetësor në Shqipëri ka një strukturë të mirë, sipas modelit Bismark. Princi Otto Eduard
Leopold von Bismark, është krijuesi i sigurimit shëndetësor kombëtar të detyruar. Para se të
merremi me sigurimin shëndetësor, le të sqarojmë më parë se kush paguan për kujdesin
shëndetësor. Përgjigja e zakonshme, nga njerëzit e zakonshëm, por jo vetëm, është:
punëdhënësit, shteti ose individi. Përgjigje kjo pjesërisht e saktë. Është fakt, por i kamufluar,
se pavarësisht llojit të sistemit financiar, është individi ai që gjithmonë duhet të paguajë për
kujdesin shëndetësor, edhe kur mekanizmat e pagesës të krijojnë përshtypjen se "fatura"
31
dërgohet diku tjetër. Nuk ka asnjë formulë çudibërëse, që mund të transferojë koston e
kujdesit shëndetësor nga individët te shteti apo biznesi.
Sipas Mark Pauli: "..shpërndarja e punëdhënësit është e dizenjuar në mënyrë të tillë, që të
punësuarit të jenë dakord t'i venë vetes taksa më të larta, veprim të cilin nuk do ta bënin nëse
barra e vërtetë e taksës do të ishte më e qartë". Nga ana tjetër, po ashtu nuk është e saktë se
paguan shteti për kujdesin shëndetësor. Shteti nuk ka asnjë burim veç taksave apo kredive, që
në fund të fundit, përsëri do të paguhen nga vetë individët. Po ç'rëndësi ka kjo? Rëndësia
qëndron në qartësimin njëherë e mirë të faktit se shërbim shëndetësor "falas" nuk ekziston.
Moskuptimi i faktit se janë individët që paguajnë të gjithë faturën e kujdesit shëndetësor,
krijon idenë e gabuar se paguan dikush tjetër, ide kjo, kundërproduktive në reformimin e
kujdesit shëndetësor.
Fuchs, ekspert i shquar i fushës, rekomandon mbulimin universal me sigurim shëndetësor,
nëpërmjet një takse me bazë të gjerë, të specifikuar për kujdesin shëndetësor - si një taksë
mbi vlerën e shtuar. Sipas tij, sigurimi shëndetësor nuk duhet të jetë minimal, vetëm për të
varfrit, por as që të mbulojë edhe atë që çdokush është i aftë ta paguajë vetë. Çdo njeri duhet
të ketë një mbulim për shërbimet bazë. Ata që kanë mundësi të blejnë më shumë, të mos
subvencionohen nga taksat.
Duke u mbështetur edhe në Strategjinë për zhvillim nga Ministria e Shëndetësisë vendi tenton
në - decentralizim, autonomi, një miksim i sektorit privat me atë publik, menaxhim në nivele
të larta, cilësi si dhe transparencë. Shikojmë skemën e sistemit tonë një sistem miks për shkak
të kompleksitetit të kushteve të vendit.
Figura 1. Skemë e sistemit shëndetësor shqipëtar.
Negocim pagues
Shoqerite
Shteti
Popullsia
Specialistet
Farmacistet
Spitali
Mjeke te pergjithshem
Sektori publik
32
Strategjia e fundit për zhvillim në sektorin shëndetësor tregon për një tendencë të re që synon
të bëhet sfida e të ardhmes së këtij sektori jetik. Sipas skemës së re shteti do të përcaktojë
thjesht rregullat dhe lidhjen direkte që do të ketë shoqëria me institucionet e sigurimeve
private. Individët do të paguajnë te këto institucione të sigurimit privat dhe ato do të
rimbursohen për shërbimet mjeksore të përfituara. Pra, po tentohet një kalim nga një sektor
totalisht publik drejt një sektori privat të ofrimit të shërbimit shëndetsor. Reformat e synuara
në vend kanë prekur tashmë spitalet
Figura 2. Skema e re e sistemit shëndetësor shqipëtar.
Zgjedhje e lire
Gjendja e shendetit
Sigurimi i vetëm shëndetësor kombëtar lehtëson kontrollin mbi shpenzimet dhe siguron një
barazi më të madhe. E mirë tjetër është se ky sistem ka levat e nevojshme për ndryshime në
organizimin dhe shpërndarjen e kujdesit shëndetësor. Ka mekanizma që nëpërmjet pagesës
nxisin eliminimin e hospitalizimeve të panevojshme, kontroll në përshkrimin e
medikamenteve dhe kufizimin e kostos në përgjithësi. Por e shëndetshme për sistemin është
dhe prania e një bashkëveprimi shtetëror - privat.
Ky bashkëveprim do të favorizonte konkurrencën që nga ana e saj, do të nxiste zhvillimin.
Do siguronte më shumë fleksibilitet, më shumë cilësi në ofrimin e këtij shërbimi jetik.
Operatori i vetëm që ne kemi, ISKSH, përpiqet të ofrojë një shërbim shëndetësor në shkallë
të gjerë, të kontrollojë koston administrative dhe sigurojë barazi. Mbi shërbimet publike bazë
që ai siguron, alternativa private do të ishin të mirëpritura. Sipas ekspertëve, politikëbërësit
Popullsia
Shteti
rregullator
Specialistet
Farmacistet
Spitali
Mjeke te pergjithshem
Sektori publik
Sigurimet
private
33
duhet të jenë të ndërgjegjshëm se kujdesi shëndetësor mund të vuajë nga konkurrenca e
tepërt, ashtu si në të shkuarën vuante nga konkurrenca e pakët apo mungesa e saj.
Tabela 1. Financimi i shërbimit shëndetësor
2007 2008 2009
lekë % lekë % lekë %
Buxheti total per fonde publike 30.318 100 34.527 100 38.975 100
Buxheti i shtetit 23.885 79 27.560 80 31.858 82
Buxhete ekstra 4.913 16 5.257 15 5.888 15
Donacione 1.520 5 1.710 5 1.229 3
Administrimi
(perfshi donacionet)
2.432 8 2.762 8 2.338 6
Sherbimi i shëndetit publik 760 2.5 1.036 3 1.170 3
Shërbimi primar 12.102 40 13.810 40 16.370 42
Spitalet 15.024 49.5 16.919 49 19.097 49
Burimi. CIDC consulting
Pavarësisht se çfarë synon skema, analiza e të dhënave zyrtare tregon se financimi aktual i
shërbimit shëndetësor me gjithë përpjekjet e bëra është i fragmentuar, shikojmë të dhënat e
marra në Tabelën 3. Shpenzimet e shtetit sipërqindje mbi totalin e shpenzimeve për shëndetin
mbetet i ulët rreth 38.7 % ndërsa kontributi privat (out-of-pocket) i shpenzuar është i lartë
rreth 60%. Fondet publike për financimin e shëndetit realizohen nga kontributet e sigurimeve
shoqërore, tatimet dhe fonde nga donatorët e ndryshëm. Të dhënat e deritanishme tregojnë që
skema e sigurimeve shëndetësore përfshin 50% të shqiptarëve dhe në të ardhmen e afërt
tentohet të përfshihen 80% e tyre duke bërë që skema të zgjerohet me shpejtësi. Ndonëse
dihet se nuk ka ndonjë "shkop magjik" që mund t'i shtojë burimet e financimit në drejtim të
kujdesit shëndetësor, pa pakësuar ato në dispozicion të ushqimit, strehimit, edukimit,
infrastrukturës, kjo shifër duhet sa më parë të rritet.
Sfida e çdo shoqërie është që t'i alokojë resurset sa më drejtë që të jetë e mundur, dhe këtë ta
bëjë sa më mirë që të jetë e mundur. Shërbimi shëndetësor diagnostikues dhe kurues është i
organizuar në tre nivele: shërbimi parësor, shërbimi spitalor dytësor dhe spitalor tercial.
Shërbimet e shëndetit publik dhe të promocionit ofrohen në kuadrin e shëndetit parësor dhe
mbështeten dhe mbikqyren nga Instituti i Shëndetit Publik.
34
2.2.1 Kujdesi Shëndetësor Parësor (KSHP)
Kujdesi shëndetësor parësor ofrohet përmes një rrjeti qendrash shëndetësore dhe
ambulancash, i plotësuar me poliklinika në qytet. Poliklinikat janë përgjegjësi e spitalit të
rrethit ose e spitalit rajonal. Qendrat shëndetësore në zonat jo urbane kanë teknologji
mjekësore të kufizuar dhe një numër të vogël shtretërish, kryesisht për kujdes për nënat që do
lindin. Qendrat shëndetësore janë të pajisura me një deri në tre mjekë të përgjithshëm/mjek
familje (MF) dhe me infermierë. Në zonat jo urbane, një qendër shëndetësore tipike ka për
personel: një infemiere dhe një mami.
Poliklinikat të cilat ndodhen në qytete janë të pajisura me mjekë specialistë dhe me Mjek
Familje. Këta të fundit janë emëruar në këto poliklinika për të shërbyer si pika e parë e
kontaktit për të gjithë pacientët që i drejtohen poliklinikës. Ekipet e stafit të kujdesit parësor,
të kryesuara nga Mjeket e Familjes (MF) në objektet e KSHP synohet të veprojnë si portierë
për kujdesin dytësor. Megjithatë, kapërcimi është i shpeshtë për shkak të mendimit se cilësia
e kujdesit është e ulët.
Shërbimi shëndetësor parësor është i shpërndarë sipas normave të përcaktuara nga Ministria e
Shëndetësisë. Këto norma përcaktojnë që në zonat rurale malore të ketë një Qendër
Shëndetësore (QSH), QSH për çdo 2000 banorë, në zonat fushore kodrinore një QSH për
4000-8000 banorë dhe për zonat urbane një QSH për 10000-15000 banorë dhe quhen
Poliklinika. Në zonat rurale QSH shërben si qendër për të gjitha ambulancat e fshatrave të një
komune (e theksojmë që ambulancat gjenden vetëm në fshat). Në Shqipëri operojnë në nivel
komunash 596 QSH dhe 1,572 Ambulanca. Brenda këtij sistemi të shpërndarjes së kujdesit
shëndetësor ofrohen edhe shërbimet e shëndetit të nënës dhe femijës. Të dhënat e mëposhtme
tregojnë dhe trendin e tyre në vite.
Tabela 2. Aktiviteti i institucioneve të kujdesit parësor.
Emërtimi Viti 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Numri i
institucioneve 3022 2733 2507 2437 2155 2253 2242 2135 2048 1996 2133 2517 2396 2422 2328 2503
Qendrat
shëndetësore 770 702 622 637 602 637 567 580 577 571 582 688 671 682 605 580
Ambulanca 2191 1973 1832 1747 1500 1563 1624 1505 1421 1375 1501 1779 1675 1690 1673 1877
Poliklinika 61 58 53 53 53 53 51 50 50 50 50 50 50 50 50 46
Figura 3. Trendi i Shërbimit Parësor ndër vite.
Burimi. Ministria e Shëndetësisë
Paraqitja grafike tregon në mënyrë më të qartë ecurinë e këtyre institucioneve që në vetvete
flasin për një tendencë në rritje vetëm
strategjinë që i jep një rol të rëndësishëm këtij sektori të shërbimit shëndetsor.
vende të tjera në tranzicion dhe të dhënat fillestare nga aktivitetet pilot të monitoruara kohët e
fundit në Shqipëri, tregojnë se produktiviteti i shërbimeve të kujdesit parësor, veçanërisht në
zonat rurale, mund të përmirësohet mjaft nëse sigurohen teknikat e për të ofruar një strukturë
shërbimesh gjithëpërfshirëse dhe të përqëndruar tek popullsia dhe në rast se
të përshtatshëm.
Shqipëria ka njërën prej normave më të ulëta të kontaktit ambulator për frymë në rajon dhe
produktiviteti i mjekëve ambulator është tejet i ulët. Produktiviteti i mjekëve është i ulët dhe
ndryshon ndjeshëm mes qarqeve. Me
ditë dhe kjo bie poshtë shifrës 4 pacientë në Tiranë dhe më pak se 5 në Diber, ndërsa në
Durrës dhe në Shkodër një MP viziton mesatarisht mbi 15 pacientë në ditë. Tirana është një
rast interesant në lidhje me këtë, ku janë poliklinikat ato që ofrojnë pjesën më të madhe të
shërbimeve të kujdesit parësor dhe qendrat shëndetësore. Kjo tregon se edhe pse ka mjek të
përgjithshëm të paguar mirë, ka një problem të madh në lidhje me nxitjen e popullsisë për t
përdorur shërbimet e mjekëve të përgjithshëm. Kjo tregon se ka shumë vend për të rritur
produktivitetin në sektorin e kujdesit parësor. Nëse nuk rritet ky produktivitet, edhe dendësia
e mjekëve (që është e pakët) është tepër e lartë dhe çon në burime të
efektivitet.
Figura 3. Trendi i Shërbimit Parësor ndër vite.
sisë
Paraqitja grafike tregon në mënyrë më të qartë ecurinë e këtyre institucioneve që në vetvete
flasin për një tendencë në rritje vetëm në tre vitet e fundit duke treguar edhe njëherë për
strategjinë që i jep një rol të rëndësishëm këtij sektori të shërbimit shëndetsor.
vende të tjera në tranzicion dhe të dhënat fillestare nga aktivitetet pilot të monitoruara kohët e
hqipëri, tregojnë se produktiviteti i shërbimeve të kujdesit parësor, veçanërisht në
zonat rurale, mund të përmirësohet mjaft nëse sigurohen teknikat e për të ofruar një strukturë
shërbimesh gjithëpërfshirëse dhe të përqëndruar tek popullsia dhe në rast se
Shqipëria ka njërën prej normave më të ulëta të kontaktit ambulator për frymë në rajon dhe
produktiviteti i mjekëve ambulator është tejet i ulët. Produktiviteti i mjekëve është i ulët dhe
ndryshon ndjeshëm mes qarqeve. Mesatasisht një MP në Shqipëri viziton rreth 8 pacientë në
ditë dhe kjo bie poshtë shifrës 4 pacientë në Tiranë dhe më pak se 5 në Diber, ndërsa në
Durrës dhe në Shkodër një MP viziton mesatarisht mbi 15 pacientë në ditë. Tirana është një
lidhje me këtë, ku janë poliklinikat ato që ofrojnë pjesën më të madhe të
shërbimeve të kujdesit parësor dhe qendrat shëndetësore. Kjo tregon se edhe pse ka mjek të
përgjithshëm të paguar mirë, ka një problem të madh në lidhje me nxitjen e popullsisë për t
përdorur shërbimet e mjekëve të përgjithshëm. Kjo tregon se ka shumë vend për të rritur
produktivitetin në sektorin e kujdesit parësor. Nëse nuk rritet ky produktivitet, edhe dendësia
e mjekëve (që është e pakët) është tepër e lartë dhe çon në burime të
35
Paraqitja grafike tregon në mënyrë më të qartë ecurinë e këtyre institucioneve që në vetvete
në tre vitet e fundit duke treguar edhe njëherë për
strategjinë që i jep një rol të rëndësishëm këtij sektori të shërbimit shëndetsor. Përvoja në
vende të tjera në tranzicion dhe të dhënat fillestare nga aktivitetet pilot të monitoruara kohët e
hqipëri, tregojnë se produktiviteti i shërbimeve të kujdesit parësor, veçanërisht në
zonat rurale, mund të përmirësohet mjaft nëse sigurohen teknikat e për të ofruar një strukturë
shërbimesh gjithëpërfshirëse dhe të përqëndruar tek popullsia dhe në rast se perdoren stimuj
Shqipëria ka njërën prej normave më të ulëta të kontaktit ambulator për frymë në rajon dhe
produktiviteti i mjekëve ambulator është tejet i ulët. Produktiviteti i mjekëve është i ulët dhe
satasisht një MP në Shqipëri viziton rreth 8 pacientë në
ditë dhe kjo bie poshtë shifrës 4 pacientë në Tiranë dhe më pak se 5 në Diber, ndërsa në
Durrës dhe në Shkodër një MP viziton mesatarisht mbi 15 pacientë në ditë. Tirana është një
lidhje me këtë, ku janë poliklinikat ato që ofrojnë pjesën më të madhe të
shërbimeve të kujdesit parësor dhe qendrat shëndetësore. Kjo tregon se edhe pse ka mjek të
përgjithshëm të paguar mirë, ka një problem të madh në lidhje me nxitjen e popullsisë për të
përdorur shërbimet e mjekëve të përgjithshëm. Kjo tregon se ka shumë vend për të rritur
produktivitetin në sektorin e kujdesit parësor. Nëse nuk rritet ky produktivitet, edhe dendësia
e mjekëve (që është e pakët) është tepër e lartë dhe çon në burime të shfrytëzuara pa
36
2.2.2 Shërbimi shëndetësor dytësor
Ky shërbim përfaqsohet nga 45 spitale të vendosur në qendrat e çdo rrethi. Në të gjitha
spitalet e rretheve ekzistojnë pavionet e pediatrisë së përgjithshme dhe repartet e
materniteteve për kujdes amëtar. Po të shikojmë të dhënat e publikuara vëmë re një rënie të
numrit të spitaleve si në qytet por dhe një mungesë të plotë të qendrave spitalore në zonat jo
urbane që nga 1995.
Nuk mund të gjykohet nga të dhënat e tabelës nëse heqja e qendrave spitalore ka qënë e
shoqëruar me një studim në lidhje me mundësinë e ofrimit të shërbimeve zëvendësuese apo
mundësive të aksesit që popullsia në këto zona kryesisht rurale mund të kishte në këto
shërbime.
Edhe ne jemi të ndërgjegjshëm se vendimarrje të tilla janë të kuptueshme në kushtet kur është
lluks i madh të flitet për institucione që ofrojnë shërbime në kushte të ineficencës së plotë.
Ineficenca është shkaku i trumbetuar për pamundësinë e mbajtjes së këtyre institucioneve.
Por ky veprim nuk është shoqëruar me studime se si do të arrihet aksesi i popullsisë së
rajoneve të prekura në shërbimet e munguara. Kontabiliteti i drejtimit shpjegon në gjërësisnë
e tij se vendimarrjet janë vlerësimë të skemave të analizave të kostove rilevante por pa
harruar kostot opportune dhe aq më pak të vlerësimit të faktorëve cilësor të mjedisit ku
influencon kjo lloj vendimarrje. Pra çdo vendimarrje, edhe ajo e mbajtjes së këtyre
institucioneve të kujdesit shëndetsor duhet të fillonte me analizimin e kostove që padyshim
do të çonin në gjykimin për mbylljen e tyre por kjo duhet të ishte vetëm fillimi i një proçesi
vlerësimi mjaft kompleks.
Tabela 3. Institucione të kujdesit dytësor (spitale)
Emërtimi Viti / Year
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Numri i
spitaleve 50 51 51 51 51 51 51 50 50 50 50 50 51 49 46 45
Në fshat 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Figura 4. Trendi i kujdesit dytësor ndër vite.
Ministria e Shëndetësisë është pronarja dhe administratorja e të gjithë spital
përjashtim të Spitalit Ushtarak. Spitalet publike drejtohen nga një kryemjek i cili është në
krye të funksionimit dhe drejtimit të spitalit, por nuk është i tra
rrjedhojë, shumë prej tyre u mungojnë aftësitë
efektivitet një spital modern. Vitet e fundit janë llogaritur tregues që tregojnë performancën e
spitaleve, ku përfshihen përqindjet e shtrimit, ALOS koha e qëndrimit e të sëmurit në spital,
zënien e shtretërve dhe normat e qarkullimit të shtretërve të cilët kanë m
tabela 4, çka tregon mungesë efiçence në produktivitet dhe burime të pashfrytëzuara të këtyre
spitaleve.
Tabela 4. Treguesit që tregojnë performancën e spitaleve.
1999 2000
Numri i
institucioneve
spitalore 51 50
Numri i shtretërve 10,207 10,162
Të shtruar në
institucione/000 258 266
Ditë-shtretër të
realizuar/000 1,814 1,829
Shfrytëzimi i
shtratit në ditë 177.7 179.9
Ditë qëndrimi
mesatar të sëmurit
në spital 7.1 6.9
Xhiro e shtratit në
ditë 25.1 26
Figura 4. Trendi i kujdesit dytësor ndër vite.
Ministria e Shëndetësisë është pronarja dhe administratorja e të gjithë spital
përjashtim të Spitalit Ushtarak. Spitalet publike drejtohen nga një kryemjek i cili është në
krye të funksionimit dhe drejtimit të spitalit, por nuk është i trajnuar për të drejtuar spitale p
rrjedhojë, shumë prej tyre u mungojnë aftësitë drejtuese të cilat duhet për të drejtuar me
efektivitet një spital modern. Vitet e fundit janë llogaritur tregues që tregojnë performancën e
spitaleve, ku përfshihen përqindjet e shtrimit, ALOS koha e qëndrimit e të sëmurit në spital,
dhe normat e qarkullimit të shtretërve të cilët kanë mbetur në nivele të ulta
, çka tregon mungesë efiçence në produktivitet dhe burime të pashfrytëzuara të këtyre
Tabela 4. Treguesit që tregojnë performancën e spitaleve.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
50 50 50 50 50 50
10,162 9,991 9,724 9,514 9,405 9,284 9,344
266 273 269 274 272 272 280
1,829 1,830 1,792 1,778 1,727 1,729 1,734
179.9 183.2 184.3 186.9 183.6 186.3 185.6
6.9 6.7 6.7 6.6 6.4 6.4 6.2
26 27.3 27.5 28.5 28.8 29.2 29.8
37
Ministria e Shëndetësisë është pronarja dhe administratorja e të gjithë spitaleve publike, me
përjashtim të Spitalit Ushtarak. Spitalet publike drejtohen nga një kryemjek i cili është në
jnuar për të drejtuar spitale për
drejtuese të cilat duhet për të drejtuar me
efektivitet një spital modern. Vitet e fundit janë llogaritur tregues që tregojnë performancën e
spitaleve, ku përfshihen përqindjet e shtrimit, ALOS koha e qëndrimit e të sëmurit në spital,
betur në nivele të ulta
, çka tregon mungesë efiçence në produktivitet dhe burime të pashfrytëzuara të këtyre
2006 2007 2008
49 46 45
9,344 9,191 9,092
280 273 260
1,734 1,642 1,524
185.6 182.2 167.7
6.2 6.2 5.9
29.8 29.2 28.5
38
Produktiviteti i stafit spitalor ndikohet ndjeshëm nga madhësia e infrastrukturës spitalore, por
pavarësisht nga masat e marra, produktiviteti i stafit në spitalet shqiptare ngelet prapa shumë
vendeve të tjera. Shikojmë të dhënat e paraqitura në tabelën 5.
Tabela 5. Tregues mbi produktivitetin në rajon e më gjërë
Shtretër
sptalor/për 1000
Zënie shtrati në
%
Pranime në
pacient/100
Koha mesatare e
qëndrimit
Kontakte me pacientët
nga jashtë (capital)
Albania 3.1 50.5 6.7 16.1
Bulgaria 6.3 21.0 8.1
Czech Republic 8.8 74.6 6.7 6.7 15.2
Poland 5.6 17.6 6.9 6.0
Romania 6.6 24.6 8.0 5.9
Slovenia 5.0 70.1 17.6 7.1 7.2
OECD average 6.1 76.2 18.6 8.4 7.0
Ndryshimet janë të shprehura kryesisht në të dhënat mbi ditët e spitalit, të cilat reflektojnë
normën më të ulët të ofrimit të shërbimit spitalor për 1000 banorë tregues që është sa gjysma
e mesatares së këtij treguesi për vendet e OECD, gjithashtu nivele të ulta ka Shqipëria në
lidhje me zënien e shtretërve krahasuar si me vende të tjera të rajonit por edhe krahasuar me
mesataren e vendeve të OECD si dhe kohën mesatare të qëndrimit në sptale për pacient.
Kemi përdor tregues mesatar që nënkupton se në qoftë se analiza do të thellohet në qarqe të
ndryshme situata është akoma më e përkeqësuar.
Nje numër i madh spitalesh të vegjël me përqindje të ulta të përdorimit dhe frekuentimit
flasin për një struktrure spitalore nën-optimalen. Ndërkohë që është i ulet, po të krahasohet
me mesataret evropiane, kapacitetet spitalore ne Shqiperi (3.13 krevate per 1000 banore).
Konfiguracioni i rrjetit spitalor flet për paefektshmëri të mëdha, mbi 60 % e spitaleve të
vendit jane tepër të vogla për të përdorur ekonomitë e shkallës në ambjentin spitalor të
kujdesit shëndetsor. Rreth 30 nga 46 spitalet të cilët raportojnë aktivitet me pacientë të
shtruar kanë më pak se 200 shtretër, por përbëjnë vetëm një të katërtën e kapacitetit të
shtretërve të vendit dhe kanë një përqindje të barabartë shtrimesh. Të dhënat ndërkombëtare
tregojnë se spitalet akute me më pak se 200 shtretër janë tepër të vegjël për të ofruar gamën e
gjerë të funksioneve të spitaleve akute dhe për të arritur ekonominë e shkallës, ndërsa spitalet
që kanë më shumë se 600 shtretër janë në gjendje të ofrojnë ekonominë e shkallës. Vetëm tre
spitale kanë më shumë se 500 shtretër, por ata kanë rreth 28% të të gjithë shtretërve spitalorë
dhe 30% të numrit gjithsej të shtrimeve. Normat e zënies së shtretërve rriten disi më shumë
39
në spitalet më të mëdhenj, ndërsa kohëqëndrimi mesatar (ALOS) është i ngjashëm në të
gjithë llojet dhe madhësitë e spitaleve, me përjashtim të spitalit psikiatrik .
Një element i rëndësishëm që do të ndikonte në rritje të produktiviteti dhe efiçencë në
përdorimin e burimeve në dispozion do të ishte konsolidimi i departamenteve dhe shërbimeve
të ofruara. Vetëm konsolidimi i departamenteve të spitaleve do të mundësonte rritje të
efiçencës. Disa spitale në Shqipëri raportojnë një numër relativisht të lartë departamentesh
identike brenda të njëjtit spital ose brenda të njëjtës zonë.
2.2.3 Shërbimi shëndetësor tercial
Ky shërbim aktualisht në vendin tonë ofrohet nga Spitali Pediatrik Universitar pranë Qendrës
Spitalore Universitare "Nënë Tereza", Tiranë. Krahas këtyre ofrojnë shërbimet e tyre edhe një
sërë institucionesh nacionale si Qendra Kombëtare e Transfuzionit të Gjakut, Qendra
Kombëtare e Mirërritjes, Zhvillimit dhe Rehabilitimit të Fëmijës, Klinika Stomatologjike
Universitare, etj. Në mbështetje të institucioneve shëndetësore funksionojnë edhe Qendra
Kombëtare e Inxhinierisë Biomjekësore dhe Qendra Kombëtare e Kontrollit të Barnave.
Megjithëse sektori privat është ende relativisht i vogël, rëndësia e tij për të ofruar shërbime
jospitalore po rritet. Sektorët e kujdesit dental dhe ai farmaceutik janë në pëgjithësi të
privatizuar. Ofrimi i kujdesit tjetër shëndetësor mbizotërohet ende nga ofruesit publik, por
rëndësia e sektorit privat po rritet në fushat e diagnostikimit dhe të shërbimeve jospitalore.
Disa shërbime private financohen dhe organizohen nga OJQ të huaja, agjenci private dhe
organizma fetarë. Ka pak spitale private, edhe pse ligji për spitalet e lejon krijimin e
objekteve private spitalore. Përvoja ndërkombëtare tregon që për shkak të investimeve
kapitale fillestare të larta për spitalet, spitalet private në vendet me të ardhura të pakta në
përgjithësi kërkojnë një të ardhme të sigurt për të funksionuar përmes kontratave të shërbimit
me blerës publik ose privat. Institucionet private janë të përqendruara në dy qytetet më të
mëdha, në Tiranë dhe në Durrës. Shumica e objekteve të sektorit privat janë të paisura dhe të
organizuara mire, dhe në përgjithësi ofrojnë shërbime diagnostikimi dhe trajtimi të
tekonologjisë së lartë dhe një infrastrukture më të mire se ajo e objekteve të sektorit publik.
40
Të dhënat e anketës familjare të vitit 20041 ka gjetur se diçka më shumë se 10 përqind atyre
që kishin kërkuar kujdes jospitalor i ishin drejtuar një ofruesi privat, megjithëse statistikat
zyrtare thonë se ka vetëm 626 zyra mjekësh privat dhe 907 mjekë të liçensuar privat,
krahasuar me më shumë se 2,133 objekte jospitalore publike (sipas të dhënave të vitit 2004).
Strategjia afatgjatë e qeverisë për sektorin e shëndetësisë parashikon se një pjesë e mire e
kujdesit parësor mund të ofohet në periudhën afatmesme dhe afatgjatë përmes mjekëve të
pavarur të kujdesit parësor ose përmes grupeve të mjekëve të pavarur. Në tërësi, mund të
pritet që sektori privat të luajë një rol gjithnjë e më të madh në ofrimin e kujdesit shëndetësor
me rritjen e ekonomisë dhe me zhvillimin e sistemit shëndetësor.
1 Te dhëna nga studimi i Bankës Botërore, 2004
41
3. Kapitulli i Dytë.
Kuadri teorik dhe struktura e kërkimit.
3.1 Kuadri teorik bazë.
Shtysa kryesore e punimit është efektiviteti dhe efiçenca e shërbimit shëndetsor dhe po folëm
për këto aspekte nënkuptojmë analizë të plotë të informacionit dhe sistemeve të kostos.
Kuadri teorik mbi koston ekonomike të transaksioneve bazohet në çështjet ekonomike të
organizatave dhe paraqet pikëpamjen racionale se si një organizatë punon. Sjellja e
organizatave shikohet si një veprim racional i udhëhequr nga maksimizimi i dobishmërisë,
pavarësisht se ky racionalitet mund të kufizohet nga mungesa e mundësive të proçesimit të
informacioneve. Kështu, sistemet e kontrollit të kostos, sistemet e kontabilitetit të kostos
duhet të dizenjohen në mënyrë të tillë që të përshtaten me interesat (ekonomike) të individit
dhe organizatës si një e tërë.
Koncepti institucional, nga ana tjetër, është i fokusuar mbi motivimin e jashtëm, për të
adoptuar sisteme të reja kostoje. Ku këto të fundit shoqërohen me “presione” të drejtpërdrejta
nga institucione të jashtme, traditat, idetë dhe normat të marra për të mirëqëna.
Metoda e kostove ekonomike dhe Teoria Institucionale siç do të lexojmë më poshtë
karakterizohen nga elementë të veçantë për të cilat kanë vlerë diskutimet, në mënyrë që të
krijohet një “panoramë” më e plotë e studimit tonë, por vlera e tyre rritet nëse ato i trajtojmë
edhe në mënyrë të integruar me njëra tjetrën.
Trajtimi i çështjeve të përmendura më sipër do të shërbejë si një mënyrë më e lehtë për të
përgatitur lexuesin e gjerë për të lexuar më pas shtysat institucionale drej sistemeve të
sofistikuara të kostos si Metoda ABC dhe aplikueshmëria e saj në konteksin e praktikave të
vendeve të zhvilluara.
42
3.1.1. Metoda e kostove ekonomike të transaksionit
Si në një vepër arti asgjë nuk mund të krijohet pa një skelet të plotë dhe të fortë, kështu edhe
ky punim nuk mund të ishte i plotë pa një kuadër të plotë teorik. Kuadër i cili nuk mund të
shikohet i ndarë nga kostot ekonomike të transaksionit dhe në këtë kontekst edhe nga teoria
institucional duke ju referuar presioneve institucional drejt ndryshimeve te rendesishme ne
sistemet e informacionit.
Metoda e Kostos Ekonomike të Transaksionit i ka rrënjët e saj në pikëpamjen neo-klasike të
kontabilitetit të drejtimit. Bazuar në këtë pikëpamje kontabiliteti i kostos dhe drejtimit duhet
të bazohen në disa supozime të qarta lidhur me realitetin, të cilat në kuadrin ekonomik klasik
do të ishte që maksimizimi i dobishmërisë është baza që përcakton sjelljen racionale të
individitit brenda një organizate, dhe që transaksionet zhvillohen në ato tregje ku kostot
marxhinale barazohen me çmimet. Brenda këtij kuadri, parimi: “Kosto të ndryshme për
qëllime të ndryshme”, nënkupton që në momentin kur një funksion i dobishmërisë pranohet,
atëherë duhet të bëhet e mudur që të përcaktohet dhe informacioni lidhur me koston e vërtetë
nga arsyetimi deduktiv. Kjo pikëpamje bazuar në mikroekonomi gjithashtu përcakton që
sistemet e kostos duhet të reflektojnë të ashtuquajturat proçese reale të firmës, apo funksionit
të prodhimit (Christens dhe Demiski 1999, Noreen dhe Soderstrom, 1997). Kostot rrjedhin
nga konsumi i burimeve në proçesin e prodhimit, dhe kosto e produktit në kontabilitetin e
kostos është vlerësimi i përdorimit të këtyre burimeve.
Bazuar dhe mbështetur në këtë pikëpamje, një spital mund të trajtohet si një shoqëri që ofron
një shumëllojshmëri produktesh me një mundësi prodhimi deri në një pikë te caktuar, që
lejon miksimin e ouputeve të variojnë brenda limiteve të caktuar (Butler 1985). Një aspekt i
rëndësishëm në këtë funksion prodhimi shumë produktësh është dominimi i kostove të
përbashkëta dhe të zakonshme, si kostot që nuk i atribuohen asnje outputi në termat e
vendimarrjes racionale. Në termat e funksionit të kostos, prodhimi i përbashkët ndodh nëse
kosto totale të prodhimit të dy niveleve të outputeve së bashku janë më të vogla se kosto e
prodhimit të tyre në mënyrë të veçantë. Nga ana tjetër, mos bashkimi çon që kosto
marzhinale e prodhimit për çdo produkt të jetë e pavarur nga niveli i outputit të çdo produkti
tjetër.
43
Pavarësisht nga sa u shprehëm më sipër, përkrahësit e ekonomisë organizative, të influencuar
nga ekonomia neo-klasike, nuk e perceptojnë organizatën si një funksion prodhimi, po si një
grup lidhjesh të një sërë marrëveshjeve kontraktuale ose si një strukturë qeverisëse.
Një degë e rëndësishmë e ekonomisë organizative, është ekonomia e kostos së transaksionit
(Transaction Cost Economics), e cila i shikon firmat si pikënisje nga norma klasike:
shkëmbimi i tregut. Karakteristikë për koston transaksionit është se ajo të siguron shpjegime
të paramenduara për format e vëzhguara organizative. Ajo e shpjegon këtë fenomen në terma
të zgjedhjeve të mirëmenduara nga ana e vendimarrësve racionalë të cilët përpiqen të japin
zgjidhje optimale lidhur me formën organizative, duke u konsideruar në këtë mënyrë si një
argument efektiv për situatën aktuale. Ajo që duhet mbajtur parasysh është se zgjedhjet lidhur
me formën organizative duhet t’i paraprinë pasojave të parashikura më parë.
Sipas metodës së kostos së transaksionit, kontabiliteti i drejtimit ka ndryshuar dhe adoptimi i
sistemeve të përmirësuara të kostos ka patur rrjedhojat e saj lidhur me performancën
organizative, duke përmirësuar efektivitetitn dhe efiçiencën e funksionit të prodhimit nga
njëra anë (pasojat pozitive ekonomike) dhe duke gjeneruar kostot të qeveriesjes nga ana tjetër
(pasojat negative ekonomike).
Sipas Roberts dhe Greenëood (1997), tri supozimet kritike që karakterizojnë pikëpamjen
Neo - klasike janë hiperacionale, në momentin që i referohemi kërkimit të modeleve efikase
organizative, nëpërmjet të cilave organizata përballet me presionet konkurruese, të cilat e
drejtojnë atë drejt efikasitetit, ku ndikimet institucionale nuk mund të influencojnë në
përcaktimin e modeleve organizative që duhet të adoptohen.
Në anën tjetër, përkrahësit e TCE plotësojnë hiperacionalitetin nëpërmjet racionalitetit të
kufizuar dhe detyrimeve të njohura. Kufizimet e racionalitetit nënkuptojnë që limitet e
njohurive nuk do të mundësojnë që vendimarrësit e organizatës të hartojnë një vlerësim të
plotë dhe të kujdeshsëm të implikimeve të eficiencës në modelet e organizatave. (Doë, 1987).
Në çdo rast, megjithëse racionaliteti i tyre supozohet të jetë i kufizuar, menaxherët në
përgjithësi do të kuptojnë në terma të përgjithshëm, lidhjen ndërmjet vendimeve të tyre dhe
rezultateve të organizatës.
Duke theksuar pikërisht kufizimet e racionalitetit, përkrahësit e TCE japin me pikëpamjen e
tyre Neo - Klasike mendimin që organizatat maksimizojnë efikasitetin dhe mbajnë një
qëndrim të besueshëm për të treguar që janë në kërkim të efektivitetit i cili është subjekt i
44
detyrimeve njohëse dhe influencës institucionale. Një manifestim qëndror i kufizimit të
racionalitetit është që të realizojë sjelljen kërkuese, e cila është etikuar si themeli i ekonomisë
së zhvilluar. Të arrish të realizosh sjelljen kërkuese nënkupton që vetëm në situata ekstreme
të ekspozuara ndaj konkurrencës së plotë, organizatat do të ndiheshin të detyruara t’i
aderoheshin kornizës strikte: krahasueshmëri – efektivitet, dhe të ishin në mënyrë të
vazhdueshme në kërkim të sistemeve të cilat mundësojnë opsione efektive. Si rrjedhojë do të
ishte më e saktë të shpreheshim se organizatat përballen me “presione të ndryshme” për të
adoptuar sisteme të caktuara, të cilat shprehin rekuizita efektive të cilat duhet të jenë të
kënaqshme. Pra sic shihet është e rëndësishme të theksojmë se edhe atëherë efektiviteti luan
një rol të rëndësishëm.
Racionaliteti për adoptimin e një teknike të veçantë të kontabilitetit, si kosto bazuar në
aktivitet, janë përfitimet neto të saj të krahasuara me kostot e vlerësuara për implmentimin
dhe operimin e saj, përfitimet neto të krahasuara me opsionet e tjera, duke përfshirë dhe
opsionin e mos adoptimit.
Koncepti i ekonomisë Darëinism (Zimmmerman 1997) nënvizon që nëse një manaxher nuk
kupton, të paktën deri në njëfare mase, lidhjet ndërmjet vendimeve të marra dhe rezultateve,
atëherë organizata mund të pushojë së ekzistuari. Ndërkohë që presionet bazuar në
konkurencë dhe efiçiencë do të sigurojnë që modelet e organizative të vëzhguara do të jenë
ato në të cilat efiçienca organizacionale është optimizuar. Kështu, nëse kostot afatgjata të
sistemeve të dekretimit të kostos tejkalojnë përfitimet afatgjata, sistemet e kontabilitetit nuk
mund të zgjasin për një periudhë afatgjatë. Pavarësisht, është e rëndësihme për të kuotuar që
modeli TCE dhe sjellja mbi kerkim, nënvizon një formë të dobët, më shumë se një formë të
fortë. Kjo nënkupton që në sensin relativ, është më shumë e mundur që modelet e
organizatave efiçiente të mbijetojnë.
Në modelet TCE, një nga rolet kryesore të kontabilitetit të drejtimit, është që të sigurojë
çmimet për transaksionet e brendshme, dhe të monitorojë dhe koordiojë aktivitetet e
organizatës. Por sistemet e kontabilitetit të drejtimit, shpesh duhet të standartizohen, ndërsa
sistemet më variabile mund të jenë më efektive. Gjithashtu ka kosto të shoqëruara me sisteme
më të mëdha, komplekse dhe të decentralizuara, të cilat nuk ndodhin në sisteme të vogla. Një
sistem kontabilitet drejtimi duhet të përmirësojë efiçiencën e oganizatës në dy drejtime,
përmirësim i vendimarrjes, i cili lejon veprime si çmimi që të drejtojhen drejt ekuilibrimit të
45
ekonomisë, ose përmirësimi i kontrollit të organizatës, i cili redukton inceficiencën në
organizatë.
Nga këto dy mënyra, objektivi i kontrollit është i lidhur më shumë me modelin e transaksionit
ekonomik të kostos, ndërsa objektivi i vendimarrjes është më shumë i lidhur me teorinë neo-
klasike. Bazuar në objektivin e kotrollit, kontabilitieti funksionon sipas lidhjes Drejtues-
Agjent. Ideja është që agjenti raporton se si i ka menaxhuar burimet e alokuara dhe cilat janë
rezultatet e veprimeve të ndërmarra. Supozohet që informacioni i marre nga drejtuesi është i
vërtetë. Drejtuesi nuk mund të kontrollojë agjentin nëse informacioni nuk është i vërtetë dhe
i besueshëm. Në kontabilitetin e jashtëm, ka koncepte që gjithashtu lidhen dhe me
interpretimin juridik të koncepteve si drejtësia dhe vërtetësia. Bazuar në disa shkrimtarë si
Mellemvik, Mensen dhe Olson (1988), në kontabilitet konceptet nuk janë domodsoshmërisht
juridike, por të një natyre morale, dhe gjithashtu të lidhura me dobishmerinë e vendimarrjes
nga drejtuesi.
Objektivi i vendimarrjes fokusohet në një interpretim të ndryshëm të kuotimit të
informacionit të kostos. Kjo pikëpamje shikon që kontabiliteti duhet të sigurojë informacion
të vlefshëm lidhur me vendimet ekonomike. Vedimet janë të karakterizuara si të mira
ekonomike, në sensin që ato i referohen shpërndarjes së burimeve. Informacionet më të mira
dhe më të detajuara, në raportet e kontabilitetit pa dyshim që do të bëjnë të mundur alokimin
e burimeve në mënyrë më efiçiente. Si objektivat e kontrollit ashtu dhe ato të vendimarrjes,
nënvizojnë faktin që informacioni duhet të sigurojë vërtetësi dhe siguri, në mënyrë që agjenti
të menaxhojë burimet ose se si burimet duhet të alokohen.
Johnson dhe Kaplan (1987), Zimmerman (1997) dhe Walker (1998) kanë eskploruar çështjet
e zhvillimit të sistemeve të kostos përgjatë këtyre viteve të fundit. Sipas pikëpamjeve të tyre,
të inspiruara nga kosto ekonomike e transaksionit, sistemet ekzistuese të kostos duhet të kenë
diçka të mirë brenda tyre, sepse përndryshe do të ishin drejt zhdukjes. Të gjithë sistemet për
të mbijetuar duhet të kalojnë testin kosto përfitim. Bazuar në Thomas (1977), alokimet e
kostos janë të trashëguara si arbitrare, por pavaresisht këtij fakti ato janë të domosdoshme për
qëllimet e organizatës. Arbitrariteti i referohet pikërisht kostove që duhen të mbështeten në
funksionet e objektivave për përdoruesin e informacionit të kostos. Kostot janë të ndryshme
për qëllime të ndryshme. Dykuptimësia e trashëguar në shpërndarjen e kostos i referohet
shtesave për të cilat kosto të atriburara për objekte specifike mund të ndryshojnë me
përzgjedhjen e metodave të ndryshme të shpërndarjes. Nëse rikujtojmë për një moment
46
studimin e Datar dhe Gupta në vitin 1994 do të vëmë re se ata konstatuan që nivele të
ndryshme agregimi të qëndrave të kosots tregojnë kosto të ndryshme për objekte kostosh.
Ekzistenca e organizatës mbështet në realitetetin ekonomik. Por gjithashtu nuk duhet të lëmë
pa përmendur se ato janë të afta për ti rezistuar ndryshimit. Ndërsa realitetet ekonomike
ndryshojnë, impulse të reja gjenerohen brenda organizatës, të cilat organizata i adopton
plotësisht apo pjesërisht, duke i transformuar në praktika organizative. Nëse do t’i referohemi
ndërtimit të një modeli bazuar kryesisht në kostot e transaksionit, do të vëmë re se, Dietrich
(2001) argumenton që ndërsa sistemi i kontabilitetit të kostos është i përbërë nga rregulla
formale, rregullat mund të krjojnë një sjellje rutinë. Rutinat nuk janë objekt direkt ndryshimi,
por ato mund të transformohen nga ndryshimi i rregullave formale. Mbështetur në Dietrish,
ndryshimet në mjedis do të ndryshojnë vetëm kontabilitetin, nëse kjo i shtohet praktikave
aktuale.
Dietrich (2001) ngrë peytjen se deri në çfarë pike sistemet e kontabilitetit janë të kyçura si për
shembull, duke marrë në konsideratë idetë me mundësi për rezistencë ndaj ndryshimit.
Mundësia për ti rezistuar ndryshinit është e lidhur ngushtësisht me burimet ekonomike, si për
shembull për të zëvendësuar kostot. Në kuadrin ekonomik, sistemet e mbyllura të
kontabilitetit karakterizohen nga kosto të larta të ngritjes së tyre dhe shpenzime
administrative, një sjellje e rutinizuar në të cilën mësimi është mjaft thelbësor për
funksionimin efektiv, duke u sjellë kështu si një gjuhë e zakonshme dhe një mjet identifikues
ndërmjet aktorëve të organizatës.
3.1.2. Teoria Insitucionale
Teoria e Re Insitucionale i referohet studimeve të praktikave kontabile të ogranizatës
nëpërmjet teorisë insitucionale dhe varinteve të saj ekonomikë dhe socialë. Ajo paraqet
sociologjinë institucionale në studimin e organizatave që nuk janë të kufizuara ose relativisht
të pavararua, dhe që nuk janë të kompozuara nga aktorë racionalë. Adoptimi i këtyre ideve,
është parë si një plotësim i mëtejshëm i pikëpamjeve ekonomike mbi organizatën.
Bazuar tek Scott (1995) “ Insitucionet përbëhen nga struktura njohëse, normative dhe
rregullatore dhe aktivitete që ofrojnë stabilitet dhe kuptim për sjelljen sociale”. Organizatat
që operojnë në mjedise të ngjashme thuhet se hasin kërkesa të ngjashme lidhur me atë çfarë
mund të konsiderohet si sjellje e pranueshme, duke patur kështu proçese dhe struktura të
njëjta (Di Maggio dhe Poëell 1991).
47
Një organizatë që është konform rregullave sociale kërkon legjitimitet të jashtëm dhe rrit
shanset për të mbijetuar, pavarësisht faktit nëse rregulla të reja mund ta bëjnë organizatën më
efektive. Duke adoptuar këto struktura dhe aktivitete, organizatat rritin legjitimitetin dhe
perspektivën e tyre për të mbijetuar. është e sigurt që të supozojmë që organizatat veprojnë
konform mjedisit insituacional në mënyrë që të sigurojnë burime më të mira.
Meyer dhe Rowan (1997) dhe Scott (1987) argumentojnë se organizatat i janë përshtatur
presioneve të jashtme institucionale sepse këto të fundit formojnë një set rregullash të cilat
strukturojnë realitetin në të cilin këto organizata operojnë. Teoria institucionale na tregon se
si sjellje “të ardhura jo si pasojë e zgjedhjeve vullnetare” ndodhin dhe vazhdojnë të përsëriten
pa pushim, përmes zhvillimit të marrëveshjeve, lehtësirave të krijuara ose obligimeve sociale
(Oliver 1991). Prandaj sipas kërkimeve të zhvilluara nga NIS, një organizatë nuk shihet
vetëm si një sistem i thjeshtë prodhimi apo shkëmbimi, dhe në kosideratë nuk merren më
vetëm faktorët që ndikojnë në efiçencë por edhe të tjerë.
Si rrjedhojë të qënit efiçent nuk është e vetmja mënyrë për të mbijetuar për një organizatë.
Legjitimiteti në ambientin e jashtëm i cili vjen nga: shteti, kompania mëmë dhe elemente të
tjerë të jashtëm, mund të kosiderohet si një mënyrë tjetër mbijetese nga ana e organizatave.
Një kongruencë e tillë në organizimin e strukturës dhe proçeseve, e rrethuar nga presione të
ndryshme mjedisore, mund të thuhet se ka lindur nga një proçes i “mirëfilltë” izomorfizmi.
Sipas Westney (1993) izomorfizmi është pjesë e teorisë institucionale. Izomorfizmi
institucional bazohet në idenë se mjediset janë kolektive dhe të ndërlidhura, si rrjedhojë që
një oraganizatë të mbijetojë duhet që të jetë e aftë t’i përgjigjet kërkesave dhe pritshmërive të
jashtme.
Di Maggio dhe Powell (1991) arritën të identifikonin tre mekanizma nëpër të cilat ndodhin
ndryshimet izomorfike institucionale, secila me karakteristika përkatëse.
Izomorfizmi detyrues, është pasojë e influencës politike dhe problemeve me legjitimitetin.
Ai mund të kosiderohet si një formë përgjigje ndaj presioneve formale dhe informale të
shfaqura nga organizata, dhe faktorë të tjerë të jashtëm si politikat qeveritare, rregullore të
ndryshme, ndaj të cilave ato janë të varura, si dhe pritshmërive kulturore në shoqërinë në të
cilën këto organizata operojnë.
48
Izomorfizmi imitues, ndodh sa herë që organizatat përballen me problemin e “paqartësisë”
dhe strukturohen duke ndjekur modelin e organizatave të tjera. Ajo që vihet re është se
tentohet të “imitohen” ato organizata të cilat perceptohen se janë më të legjitimuara në
aspektin organizacional.
Izomorfizmi mormativ , ky tip mekanizmi lidhet me profesionalizmin. Ai ndodh me
profesionistët që operojnë në organizata dhe janë subjekt i presioneve për t’iu përshtatur një
grupi të caktuar rregullash dhe normash të zhvilluara nga grupe profesionale. Në këtë situatë
organizatat ndihen të detyruara të adoptojnë struktura dhe proçese të cilat janë të përkrahura
nga grupe profesionale dominuese.
Megjithatë, të treja tipet e mekanizmave të izomorfizmit mund të ekzizstojnë njëherësh si
pasojë mund të mos jenë bashkarisht ekskluzive. Sipas Oliverit do të ishte më e përshatshme
nëse do të bëhej një dallim midis reagimeve të vullnetshme ndaj presioneve institucionale
(respektivisht izomorfizmi normativ dhe imitues) dhe ndaj detyrimeve ligjore dhe qeveritare
(respektivisht izomorfizmi detyrues). Ndërkohë Modell (2002) shprehet se detyrimet e
kushtëzuara mbi teknikat e shpërndarjes së kostos nga përfaqësuesit qeveritarë, shpesh kanë
hasur në probleme lidhur me implementimin e tyre.
Një element tjetër që vlen të përmendet lidhur me proçesin e institucionalizimit është se
organizatat operojnë dhe bëjnë zgjedhje në mjedise ku shumë faktorë merren si të mirëqënë.
Pikërisht këta faktorë që konsiderohen në mënyrë të tillë, ose janë karakteristikë e një
mbivlerësimi të tepruar ose janë strukturuar një proçes bashkëveprues social që shërben si një
“skemë” me rëndësi të veçantë nëse i drejtohemi proçesit të vendimarrjes të influencuar se
çfarë është apo nuk është perceptuar nga individët apo organet përgjegjëse për vendimarrjen.
Ka disa modele të cilat japin informacion se si ndodhin ndryshimet insatitucionale. Sipas
pikëpamjes së Barley dhe Tolbert (1997) konceptet dhe idetë e reja adoptohen ose jo, apo
transformohen në praktikë nëpërmjet një proçesi rotacioni. Proçes i cili transformon rregullat
në rutinë, ku rregullat e formuluara më parë modifikohen njëlloj siç modifikohet edhe grupi
që do t’i aplikojë ato. Rregullat normalisht ndryshojnë në intervale të përcaktuar ndërsa
rutinat kanë potencial të vazhdojnë në të njëjtën mënyrë në proçese kumulative që
ndryshojnë. Rregullat mund të institucionalizohen ashtu siç ndodh edhe me rutinat, ndërkohë
që rutinat e institucionalizuara ndikojnë në krijimin e rregullave të reja, të cilat shërbejnë si
zanafillë për proçesin e institucionalizimit.
49
Një tjetër përqasje në ndryshimin e procesit të institucionalizimit është edhe teknika e
adoptuar nga Seo dhe Creed (2002), sipas të cilëve çdo ndryshim në një marrëveshje sociale
kërkon një ndryshim në praktikat e elementëvë socialë. Nëse institucionet do të ishin “të
dobëta” atëherë ndryshimet do të ndodhin në mënyrë graduale. Ndërsa nëse institucionet do
të jënë “të forta” ndryshimet ndodhin nësë krijohen situata të fuqishme deri në nivelin e një
krize. Ashtu siç mund të vëmë re Seo dhe Creed aplikojnë idetë e Greenëood dhe Hinings
(1996) sipas të cilave: “Një ndryshim radikal në fusha të istitucionalizuara të lidhura fort me
njëra tjetrën do të ishte i pazakontë, por kur ndodh, atëherë krijon një revolucion të vërtetë.”
3.2 ABC si risi në llogaritjen e kostos
Do të ndalojmë tani në shpjegimin e metodës ABC (activity-based-cost) e cila sot shihet si
nje metode çeles ne kalkulimin e kostos dhe si vlere e shtuar ne performancen e sistemeve
manaxheriale. Në këtë pjesë të punimit do të shpjegojmë konteksin në të cilin lindi ABC. Si u
zhvillua si metode ne ciklin e vet jetesor? Gjithashtu do të ndalojmë në kriticizmin e saj.
Cilat janë arsyet ku ngrihet ky kriticizëm dhe argumentimi i tyre.
Gjatë viteve 1980, filluan të publikoheshin gjerësisht kufizimet e sistemeve tradicionale të
përcaktimit të kostos së produktit. Këto sisteme ishin skicuar dekada më parë, kur shumica e
shoqërive prodhonin një gamë të ngushtë produktesh dhe puna direkte së bashku me
materialet dominonin në kostot e fabrikës. Kostot e përgjithshme ishin relativisht të vogla dhe
shtrembërimet që rridhnin nga shpërndarja jo e përshtatshme e shpenzimeve të përgjithshme
ishin të parëndësishme. Përpunimi i informacionit kishte kosto të lartë dhe prandaj ishte e
vështirë të justifikoheshin metodat e sofistikuara të shpërndarjes së shpenzimeve të
përgjithshme.
Sot, shoqëritë prodhojnë një gamë të gjerë produktesh, puna direkte përfaqëson vetëm një
pjesë të vogël të kostove totale dhe kostot e përgjithshme kanë rëndësi të konsiderueshme.
Shpërndarjet e thjeshta duke përdorur si bazë punën direkte nuk mund të justifikohen, në
mënyrë të veçantë kur kostot e përpunimit të informacionit nuk përbëjnë më pengesë për
përdorimin e sistemeve më të sofistikuara të kostos.
Për më tepër konkurrenca e fortë e viteve 1980 kishte çuar në marrje të vendimeve të gabuara
për shkak të informacionit të varfër të mundshëm tepër të kushtueshëm. Gjatë viteve kostoja
50
e lartë oportune për të patur një informacion të varfër kostoje dhe kostoja e ulët e shfrytëzimit
të sistemeve më të sofistikuara të kostos, rritën kërkesën për kosto produkti më të
sakta.(Holzer dhe Norreklit, 1991). Kundrejt gjithë kësaj të kaluare u dizenjua metoda ABC.
Gjithsesi ABC nuk është një shpikje e kohëve të fundit. Pesëdhjetë vjet më parë Goetz (1949)
mbështeste parimet e ABC kur ai shkruante:
“…………..Secila klasë themelore (shpenzimet e përgjithshme) duhet të jetë
homogjene në lidhje më çdo dimension kryesor të problemeve të drejtimit për
planifikimin dhe kontrollin. Disa nga dimensioned kryesore përgjatë të cilit
(shpenzimet e përgjithshme) mund të ndryshonjë janë numri i njësive të prodhimit,
numri i porosive, numri i operacioneve, kapaciteti i uzinës, numri i artikujve të
katalogut të ofruara.
Gjatë viteve 1980 kostot e ulëta të përpunimit të informacionit bënë që në pak firma në
SHBA dhe Europë të zbatoheshin sistemet ABC. Në një sërë artikujsh të mbështetura në
vëzhgimet e sistmeve të tipit të ri ABC, Cooper dhe Kaplan konceptuan idetë për këto
sisteme dhe i emërtuan ABC. Këta artikuj u publikuan për herë të parë në vitin 1988. Ata u
shoqeruan me një sërë publikimesh të tjera dhe konsulentët filluan të marketonin dhe
zbatonin sistemet ABC përpara mbarimit të dekadës.
Nga një studim në shoqëritë e Britanisë së Madhe, Innes dhe Mitcell (1991) raportonin se
afërsisht dhjetë përqind e shoqërive të shqyrtuara kishin zbatuar apo ishin në proçes të
implementimit të ABC. Bazuar në eksperiencën e punës së hershme në këtë drejtim në
Shtetet e Bashkuara të Amerikës, Cooper dhe Kaplan artikuluan idetë e tyre dhe paraqitën
zhvillimet e mëtejshme teorike në artikujt e publikuar midis viteve 1990 dhe 1992.
ABC u zhvillua si nje metodë per te zgjidhur problemet qe lidheshin me sistemin tradicional
te kostos, e cila nuk mund te percaktoje me saktesi koston e produkteve dhe sherbimeve
aktuale, ose te jape informacione te dobishme per vendime operative. Me keto mangesi
menaxheret mund te marrin vendime bazuar ne te dhena te pasakta. Ekspozimi me i larte
eshte per kompanite me qe prodhojne produkte ose sherbime te shumellojshme.
Origjina e ABC eshte ne SHBA dhe eshte rezultat i nje pune kerkimore praktike dhe teorike.
Ajo eshte cilesuar si nje nga inovacionet me te rendesishme ne kalkulimin e kostos dhe
kontabilitetit te drejtimit.
51
Ne 1963 Peter Drucker i terhoqi vemendjen fakti qe karakteristika e metodave te kalkulimit te
kostos tradicionale eshte mungesa e perkatesise dhe pershtatshmerise dhe kjo çon ne
subvencionim te ndersjellte ndermjet produkteve dhe kostove te tyre. Ne fund te viteve ’70
dhe 1980 studiuesit amerikane dhe franceze – Cooper, Kaplan, Porter, Lebas, Lorino –
formuluan, perpunuan dhe kristalizuan metoden permes artikujve, publikimeve dhe veprave.
Ne keto vite, CAM-I2, nje grup nderkombetar konsultimi, luajti nje rol te rendesishem gjate
hulumtimit, financimit te punimeve dhe projekteve te ndryshme, dhe gjithashtu dha nje rol
formues per studimin dhe formalizimin e parimeve qe u bene te njohura zyrtarisht si Kosto e
Bazuar ne Aktivitet.
Disa shkrime rreth ABC ishin teorike dhe pershkruese.3 Te tjeret konsiderojne se ABC nxit
racionalitet dhe efiçence. 4
Megjithate, perveç kesaj, ABC/ABM terhoqi interesin e akademikeve te cilet kane sjelle nje
game te gjere te metodave te kerkimit ne lidhje me kete teme. Analizat ne lidhje me kete
çeshtje na tregojne qe SHBA preferon metodat sasiore per kerkim ndersa Britania e Madhe
tenton me teper drejt teorise se zhvillimit, vende ne te cilat kane qene me te zakonshme
shqyrtimet dhe studimet ne terren. Ghithashtu ka disa tregues per perdorimin e metodave
empirike relativisht vone ne ciklin e kerkimit. 5
3.2.1 ABC dhe ABM
Sistemi ABC eshte perkufizuar si nje metodologji qe mat koston dhe performancen e
aktiviteteve, burimet dhe objektet e kostos. Dhe me konkretisht, burimet caktohen ne baze te
aktiviteteve, dhe me pas aktivitetet i caktohen objekteve te kostos bazuar ne perdorimin e
tyre. ABC njeh lidhjen ndermjet cost drivers dhe aktiviteteve.6
ABC fillon7 me produktet e kompanise, percakton qendrat e aktivitetit te perdorura ne
prodhim dhe llogarit koston per secilin aktivitet. Kostot e ndara sipas qendrave te aktivitetit te
perdorura per prodhimin e nje produkti me pas i caktohen atij produkti ne nje menyre qe
perafron nje lidhje shkakesore. Si rezultat, shume kembengulin qe sistemi ABC siguron me
2 CAM-I, The Consortium of Advanced Management International 3 Si psh Hooper 4 Si psh Cohen, Hooper & Major 5 Bjornenak, T.; Falconer, 6 Institute of Management Accountants, 1998
7 Hughes S.B. Gjerde K.P. (2003). Do different cost systems make a difference?
52
teper informacion te dobishem per qellime te drejtimit te kostos sesa sistemi tradicional. Keto
ndryshime kane me teper kuptim per kompani me produkte qe kalojne ne disa faza prodhimi
dhe kane diversitet te madh.
Ne mjedisin e sotem konkurrues organizatat kerkojne nje sistem kostoje te besueshem dhe
informacion kostoje relevante per te mbijetuar. Duke implementuar nje sistem ABC-je
menaxheret do te sigurojne nje informacion me te sakte rreth kostos se vertete te produktit,
sherbimeve, proçeseve, aktiviteteve, kanaleve te shperndarjes, segmenteve konsumatore dhe
projekteve.
Needy et al (2003) sugjeron qe proçesi i implementimit te nje sistemi ABC-je duhet te
mbeshtetet ne kater hapa:
1) Vleresim i sistemit te kostos
2) Projektimi (skicimi) i ABC
3) Implementimi i ABC
4) Vlefshmeria e sistemit
Per me teper, proçesi i ABC nuk duhet te ndodhe vetem njehere; duhet te jete nje proçes
permiresimi i vazhdueshem.8
Pioneret e ABC e kane rekomanduar ate per arsye ekonomike, normative, realiste – qe eshte:
ABC perfaqeson vleren me te mire, paraqet me saktesi ngjarjet financiare dhe ndihmon ne
marrjen e vendimeve racionale. Perfitimet e supozuara perfshijne: kuptimin dhe
ndergjegjesimin ne rritje per koston; gjurmim me i mire i kostove sipas qendrave; shperndarje
superiore e kostove operative sipas qendrave te kostos.9
Figura nga sistemi i ABC na çon natyrshem ne sistemin e drejtimit bazuar ne aktivitet
(ABM). ABM i mundeson organizates10 te arrije rezultatet e saj me sa me pak burime.
Me vone ABM eshte perkufizuar nga CAM-I (Consortium for Advanced Manufacturing-
International) si nje disipline qe fokusohet ne drejtimin e aktiviteteve si nje menyre per te
permiresuar vleren qe merr nga konsumatori dhe nga fitimi i arritur nga sigurimi i asaj vlere.
ABM perfshin analizen cost driver, analizen e aktiviteteve, dhe matesit e performances nisur
8 Hughes (2005), “ABC/ABM - Activity-based costing and activity based management. A profitability model
for SME’s manufacturing clothing and textiles in the UK” 9 Hopper, T.; Major, M. (2007), Extending Institutional Analysis through Theoretical Triangulation 10
Kaplan, R.S. Cooper, R. (1998), Cost & Effect.
53
nga ABC si burimi kryesor i te dhenave. Duke perdorur te dhenat e ABC, ABM fokusohet se
si te ridrejtoje dhe te permiresoje perdorimin e burimeve per te rritur vleren e krijuar per
konsumatoret dhe per aksioneret.
Figura 511 Perdorimi i ABM per permiresime operacionale dhe vendime strategjike
ABM realizon objektivat e saj nepermjet dy aplikimeve plotesuese: ABM strategjike dhe
operacionale.
ABM operacionale - punon per te permiresuar efiçencen, shfrytezimin e aseteve dhe per te
patur kosto me te ulta. Mund te rrise kapacitetin e burimeve duke reduktuar kohen
joproduktive te makinerive, duke permiresuar ose eliminuar aktivitete ose proçese “me te
meta” dhe duke rritur efikasitetin e burimeve te organizates. Perfitimet nga ABM operacionle
mund te maten me ane te kostove te zvogeluara, rritjes se te ardhurave nepermjet perdorimit
me te mire te burimeve dhe shamngies se kostos.
ABM strategjike – eksploron menyra te ndryshme qe nje kompani te krijoje dhe te mbaje nje
avantazh konkurrues ne treg. ABM tenton te ndryshoje kerkesen per aktivitet qe te rrise
perfitueshmerine; te perfshije vendime rreth projektimit dhe zhvillimit te produktit, ku
11 Burimi: Kaplan & Cooper (1998)
Kosto bazuar ne aktivitet (ABC)
ABM Operacionale – doing
things right
Kryerja e aktiviteteve ne menyre
me efektive:
• Drejtimi i aktiviteteve
• Cilesia totale
• Matesit e performances
ABM strategjike – Doing the right things
Perzgjedhja e aktiviteteve qe do
performojne
• Projektimi i produktit
• Linja e produktit
• Marredheniet me furnitorin
(cmimi, sasia e porosise)
• Segmentimi i tregut
• Kanalet e shperndarjes
54
ekziston mundesia me e madhe per reduktimin e kostos; permireson marredheniet me
furnitoret dhe klientet.
Disa nga perdorimet specifike te ABM ne organizata perfshijne analizen e atributeve, marrjen
e vendimeve strategjike, benchmarking12, analiza operative, analiza fitim/cmim, dhe
permiresimi i proçesit. Sistemet ABC/ABM13 mund te perdorin shume atribute te ndryshme
per nje kosto specifike. Cilesia e te dhenave e lejon nje kompani te performoje analiza ne
shume dimensione te ndryshme per nje problem te drejtimit duke perdorur te njejtat te dhena
te ruajtura.
3.2.2 ABC dhe fazat e zhvillimit te saj në konteksin botëror
Cikli kulmor (14) i ABC është një paraqitje grafike e maturitetit, adaptimit dhe aplikimit në
biznes të një teknologjie. Në këtë paraqitje reflektohen diferencat e sjelljes së individëve
kundrejt teknologjisë me rritjen e njohurive dhe uljen e riskut mbi këtë teknologji. Analiza
kosto/përfitim në një organizatë, është shpesh e dominuar nga faktorë risku të pa njohur, duke
shkaktuar vështirësi në vendimet e adoptimit. Me rritjen e njohurive përgjatë ciklit, risku
reduktohet duke ndihmuar procesin e adaptimit. Ky cikël përfshin kohën nga prezantimi në
treg i produktit/shërbimit deri në adaptimin e 30-50% te komunitetit të biznesit.
Figura 6. Cikli kulmor i ABC sipas Gartner (burimi: costechnology.com
Alokim Kostoje
Aktitet i Bazuar
në Menaxhim
Aplikim i Ri
Burime dhe Planifikim i
kapacitetit
Menaxhim i Performancës
Pika më e ulët
e zhgënjimit
Nxitësi
Teknologjik
Kulmi i pritjeve të
rëndësishme
Pjerrësia rritëse e
“ndricimit të
mëndjes”
Pllaja e
Produktivitetit
Faza pas – pllajës
Prez
antim
i
Maturimi
12 Benchmarking – proces sistematik per identifikimin dhe implementimin e praktikave me te mira. 13 IMA, (1998) 14 Understanding Gartner’s Hype Cycle, Strategic Analysis Report, Gartner Research, Gartner Inc.,
2003
55
Në këtë cikël përfshihen gjashtë faza zhvillimi të maturitetit të ABC. Pese fazat e para jane
perfaqesuese te historise se ABC, ndersa faza e gjashte eshte statusi aktual. Evolucioni i ABC
nuk ështe unik. Ka shume ngjashmeri me teknologjite e tjera që prezantohen, rritjen nç fazat
fillestare të prezantimit si metodë, akumulimi i njohurive, pjekuria, rënia dhe në fund një
gjendje pak a shume stabel. Historia e ketyre fazave vijon më poshtë:
3.3. Nxitesi teknologjik (1984-1987), shpikjet ne kontabilitetin e kostove
Shpikjet e nderprera jane përgjithesisht rezultat të një nxitësi, një impuls i jashtëm që simulon
shpikjen. Nxitësi për ABC ka qenë përjetimi i kompanive perëndimore, të konkurencës
japoneze ne rritje, sidomos në elektronike dhe në automatizimin vertikal. Ky rezultat besohej
se vinte nga puna me pagesë të ulet dhe nënvlerësimi i monedhave. Këto teknika ishin “de
facto” shpikje në praktikat manaxheriale ashtu si: sistemi i qarkullimit të materialeve “just in
time”, permiresimi i vazhdueshem dhe kontrolli statistikor i proçesit. Impakti i këtyre
ndryshimeve ishte dramatik tek kompanitë perendimore. Disa prej tyre ankoheshin për
konkurencë të padrejtë dhe të tjerë adaptuan praktika manaxheriale që perdoreshin nga
kompani lider japoneze si Toyota. Shumë pak kompani perëndimore zhvilluan praktika
inovative te tyret, te cilat përfshinin metoda kosotoje inovative. Këto kompani kuptuan se
sistemet e kalkulimit të kostos që përdoreshin deri atëherë, kishin strategji negative të
pamenduara dhe pasoja operacionale. Njera prej këtyre kompanive “Tektronix”, alokonte
përpunimin paraprak të produkteve bazuar në punën direkte, gjë e cila inkurajoji inxhinjerët
të dizenjonin produkte që kërkonin më pak punë në përpunim. Ky vendim çoi në rritjen e
kompleksitetit të produkteve dhe të numrit të pjesëve te veçanta për secilin produkt. Veç
ketyre u rrit dhe kostoja e blerjes, marrjes dhe ruajtjes se mijerave pjeseve të ndryshme për
produktet duke çuar se fundmi në uljen e fitimit dhe të konkurueshmërise. Vetëm kur filloi
zbatimi i kostos së prokurimit me bazë alokimi vetë produktet sipas numrit të pjesëve të
veçanta që përdorte secili, atëhere u korigjua problemi dhe inxhinjeret u inkurajuan të
përdornin pjesë jo specifike sa me shume të ishte e mundur. Aftësia diagnostikuese e sistemit
ABC bëri rritjen e konkurueshmerise15 në treg dhe ky sukses ishte hapi i rëndësishëm në
zhvillimin e gjeneratës së parë të metodës ABC.
15
Peter B.B. Turney, Common Cents: The Activity-Based Costing and Activity-Based Management Performance
Breakthrough (Neë York: McGraë-Hill), 2005, pp. 27-29.
56
3.3.1. Kulmi i pritjeve të rëndësishme (1987-1991) gjenerata e parë
Kjo periudhë ishte nje flluske entuziazmi për teknologjinë e re. Në ketë kohë metoda ABC
shoqërohej me shume publicitet. Në 1987, një seri artikujsh mbi ABC u shfaqën në “Harvard
Business Review” shoqëruar me manaxhimin e kostos dhe publikime të tjera. Në këto
publikime shkruhej mbi domethënien e kësaj metode dhe impaktin që do kishte në biznes
nëse adoptohej. Tashmë metoda ABC po arrinte zhvillimin komercial dhe firmat e
konsulencës ndërtuan praktikat e ABC në fund te viteve ’80 dhe fillim të ’90. Softëare i pare
mbi ABC u paraqit ne 1990. Ky entuzjazem mbi ketë metodë mbështetej tek fuqia e ABC
për:
1. Eleminimin ne kalkulimin e kostos të subvencionit të kryqëzuar të pandarë të
produktit
2. Percaktimin e burimeve të humbjes që ishin përgjegjëse per uljen e perfitueshmërisë
3. Sjellja e saj si katalizator për vendimet që preknin përfitueshmërinë
Si shembull merret ai i një firme që pretendonte se të gjithe produktet e saj ishin fitimprurës.
Modeli ABC zbuloi se vetem 25% ishin jo-fitimprures dhe 40% nga pjesa e mbetur kalonin
pikën kritike (breakeven point). Kjo bëri që kompania të zhvillonte një fokus të ri në
tregjet/konsumatoret fitimprures, të hiqte produktet jo-fitimprurese, ridizenjonte produktet
për të ulur kostot dhe eleminimin e aktiviteteve që nuk kishin vlerë të shtuar.
Figura 7. Kurba e AB
0
200
-1500 10
40 60
%
Produktet
Pwrfit
imi
57
Versionet e para të ABC ishin dizenjuar për të përmirësuar kalkulimin e kosto, me vone keto
sisteme ndihmonin manaxheret të shihnin produktet fitimprurese. Përfshirja e kostos se
aktiviteteve dhe kostos së klienteve, çoi në rritjen e fuqisë diagnostikuese të ABC duke
vazhduar me ABM (activity based management).
3.3.2. Pika më e ulët e zhgënjimit (disiluzionit) (1991-1995)
Kjo është periudha kur flluska e entuzjazmit të krijuar, u ça. Shkaktaret e kesaj rënie ishin,
entuzjazmi i tepruar i medjas, konfuzioni mbi vete metoden ABC, kufizimet që kishte metoda
dhe sistemi suportues, vështiresitë në qëndrueshmëri dhe publikime të dështimeve të kësaj
metode. Kritiket e ABC ndaheshin në dy kampe:
- Disa argumentonin që ABC ishte inkonsistente me principet e zhvillimit të
vazhdueshem dhe manaxhimit të cilesise (TQM). Ata deklaronin se ABC-se i
mungonte fokusi ndaj klientit, nuk ishte e orjentuar nga proçeset, nuk sillte rritje në
mësimin në organizate dhe ishte një metodë nga larte-poshte duke mos përfshire
punonjësit.
- Të tjerë argumentonin se ABC ishte jo-konsistente me teorite e kufizimeve. Një
argument i përdorur ishte që ABC nuk mund të maste me saktesi impaktin e
vendimeve afat-shkurtra për kostot operative, inventarin dhe normen mesatare të
shpërndarjeve. Këto kritika po reflektonin një keqkuptim të qëllimit dhe natyres së
ABC. Qellimi i ABC nuk ishte që të siguronte një drejtim ditor të proçesit të cilesisë
dhe as të maste kostot variable afat-shkurtra. Dështimet e pashmangshme kishin
koston e tyre. Në disa raste këto dështime i atribuoheshin ndryshimeve të dobëta në
manaxhim. Në rastet kur sipas ABC 80% e produkteve ishin jofitimprurese, mohimi
nga ana manaxheriale kufizonin ndryshimet e rëndësishme. Në raste të tjera dështimi
ishte pasoje e implementimit jo të saktë të metodës. Një model ABC shume kompleks
ishte i vështirë për t’u mirëmbajtur dhe me kosto të lartë raportuese duke çuar që ky
informacion i nxjerrë mos përdorej në marrje-vendimesh. Interesi ndaj ABC filloi
rënien pas 1992 kur vëmendja u drejtua ndaj proçeseve të ri-inxhinjerisë në biznes,
ndaj sistemeve ERP (enterprise resource planning) dhe karta e vlerësimit me pikë.
Edhe pse me gjithe keto refuzime ABC vazhdoi të zhvillohej si metodë.
58
3.3.3. Pjerrësia rritëse e “ndricimit të mendjes” (1995-2000) gjenerata e dytë
Kjo faze i referohej rritjes së penetrimit ne treg dhe zhvillimit te vazhdueshem te
teknologjisë. Rritja ndodhi pavaresisht nga perhapja e sistemeve ERP, te cilat po beheshin
konsumuese të kohës dhe me kosto të lartë. Shkaku tjeter ishte nevoja për të përshtatur
sistemet me milenjumin e ri (Y2K) Year 2000.
Implementimet e meparshme te ABC fokusoheshin në korigjimin e gabimeve të alokimit
paraprak të produkteve të pandashme në sistemin e kalkulimit të kostos. Me zhvillimin e
metejshem u vu re që ABC mund të perdorej pertej qëllimit të kontabilitetit të kostos, të cilat
perfshinin: administrim, shitje, marketing, kerkim / zhvillim, zinxhirin e furnizimit dhe
logjistiken. Më poshtë jepet shembulli i ABC që analizon aktivitetet që i sherbejne kostos
duke suportuar analizen e perfitueshmerise së konsumatorit.
Figura 8. ABC analizon perfitueshmerine e konsumatorit
Pwrfit
imiK
umula
ti(%)
Pwrfitimimw imadh
Segment Konsumatorwsh Pwrfitimimw ivogwl
Në shembullin e grafikut rreth 20% e konsumatoreve marrin përfitim nga pothuajse 500% e
atyre që raportohen. Rreth 60% e tyre jane pranë pikës kritike të kostos dhe 20% final e
prishin fitimin me 400% për të arritur në shifrat finale të raportuara mbi deklaraten e të
ardhurave.
Me anë të kësaj analize, manaxheret janë të aftë të segmentojnë konsumatoret dhe adaptojnë
proçese dhe strategji çmimesh për të shperndarë të ardhura të paanshme edhe nëse do ishte e
nevojshme të hiqej dorë nga 20% i fundit duke rritur çmimin në pikën ku fillon rënia.
Përfundimi që nxirret eshte se klientët më të mirë, bazuar në të ardhurat, mund të behen
klientet më të këqinj. Përfundim ky që nuk nxirret dot me anë të metodës tradicionale.
59
Implementimi i ABC u zgjerua së tepërmi në kompani: sigurimesh, shendetesie, te prodhimit
të të mirave, energjitike, banka dhe industri te tjera. Keto industri u ballafaquan me rritje të
konkurueshmerise gjate viteve ’90 dhe përfituan nga informacioni i kostos për sherbimet,
konsumatoret dhe aktivitetet. Agjensite qeveritare dhe ushtarake e perdoren ABC për të
ndihmuar kufizimet në buxhet.
Aftesite parashikuese te ABC u zgjeruan nga kosto historike ne planifikim burimesh dhe
kapacitetesh si dhe analize skenaresh. Modelet parashikuese sherbyen si baza faktike per
vleresimin e kostos se buxhetit dhe analizes se vendim-marrjes. Nje zhvillim tjeter perfshiu
krijimin e modeleve te detajuara per proceset e biznesit. Keto modele jepnin mundesi te
reduktimit te kostove, ndihmonin ne dhenien e prioriteteve bazuar ne kosto, kohe dhe cilesi
dhe lejonin ndjekjen e impaktit te permiresimit ne kapacitetet e burimeve. Ulja e kostove
shkonte nga 10-30% nga analiza e mësipërme.
3.3.4. Pllaja e produktivitetit (2000-2006) gjenerata e tretë
Pllaja e produktivitetit arrihet kur penetrimi ne treg kalon 30% dhe norma e adoptimit te
metodes i afrohet perdorimit te pergjithshem te teknologjise. Eshte pika kur perfitimet nga
teknologjia njihen dhe besohen se kalojne kostot dhe perpjekjet e kerkuara ne implementimin
e saj.
Penetrimi ne treg per ABC ndryshon nga industria ne industri dhe nga vendi ne vend.
Sidoqofte ka evidenca qe norma e penetrimit te ABC ka kaluar kufirin 30%. Sipas grupit
GARTNER, ne nje vleresim te bere, rreth 20-50% e 1000 firmave globale kane adoptuar
ABC16. Nje vezhgim i Business Finance ne 2004 tregoi se 37% e kompanive me te ardhura
vjetore qe kalonin 1 bilion $, kishin implementuar ABC17. Studime te viteve 90 tregonin
rritje ne perdorimin e kesaj metode ne menyre konsistente me arritjen e ABC ne pllajen e
qendrueshme si faze nga 2000-200418. rritja e interesit mbi ABC u stimulua nga disa faktore:
• Evidenca të reja të përfitimit financiar 16
“Hype Cycle for Corporate Performance Management,” Research Report G00120927, Gartner, Inc.,2004.
17 T. Leahy, “Ëhere are You on the ABC Learning Curve?” Business Finance, December 2004.
18 A Bhimani and M. Gosselin, “A Cross National Investigation of Factors Influencing Activity-Based Cost
Management in Seven Countries,” Ëorking Paper, December 2002.
60
• Emergjenca e gjenerates së re te metodave dhe softëare ABC
• Perdorimi i internetit dhe sistemeve BI (business intelligence) për të raportuar
informacionin ABC personave që merren me vendim-marrje
Nje faktor tjeter pozitiv ishte deshira e shume bizneseve për të realizuar kthime pozitive nga
investimet në sistemet raportuese. Këto sisteme arrinin rezultate të rëndësishme, por shpesh
nuk përmiresonin performancën financiare. Psh. Sistemet ERP integronin në mënyre efektive
transaksionet, por ishin te paafta te drejtonin manaxheret se cilet produkte apo sherbime
duheshin shitur dhe kujt klienteve t’iu sherbehej. ABC korigjoi ketë mungesë dhe solli
mundesitë e përmiresimit të performances financiare.
Metoda te reja linden, qe reduktuan koston e implementimit dhe reduktuan perpjekjet e
kerkuara në mirëmbajtjen e sistemeve ABC. Këto metoda përfshinin analiza bazuar ne abc,
algoritme bazuar ne kohe per te matur kompleksitetin dhe sistemet ETL (extract, transform
dhe load) teknologji për të integruar burimet ABC me burimin e të dhënave. Këto metoda
adresonin problemin se mirëmbajtja dhe implementimi i ABC ishin shumë të vështira.
Sistemet ERP dhe mjetet e BI, e benë më të thjeshtë ndërtimin dhe modifikimin e modeleve
të avancuara të ABC. Filluan përdorime të reja të ABC si:
• Modelet e çmimit per shërbimet e ofruara për IT dhe funksione të tjera të kompanise
për të suportuar marreveshjet SLA (service level agreement) me njesitë e biznesit
• Kosto e synuar për dizenjimin e produkteve
• Optimizimi i logjistikës
• Zinxhiri i furnizimit dhe investimet IT
• Minimizimi i kostos totale të pronesise së pajisjeve dhe aseteve te tjera
Përfundimi nga kjo periudhe ishte impakti i zhvillimit të teknologjisë dhe mësimi akumulativ
mbi barazimin kosto-perfitim të ABC. Funksionaliteti i permiresuar dhe reduktimi i kostos,
hapen nje aplikim te ri të ABC dhe inkurajuan adaptuesit e hershem, që ta shikonin me sy
tjeter këtë metodë.
3.3.5. Faza e pas-pllajes (2006 deri sot) gjenerata e katërt
61
Kjo faze koncidon me perdorimin e ABC si nje pjese integrale e gjenerates se re te
performances se biznesit nga zgjidhjet manaxheriale. Ne kete pikpamje ofrohet nje analize ne
rritje e fuqise dhe shpejtesise se rezultatit te ABC. Ky sistem eshte i afte te perpunoje bilona
transaksione ne minute, duke bere te mundur qe japi informacion bizneseve qe kane me
miliona konsumatore. Kjo zgjidhje e re perfshin :
Figura 9. ABC si themeluese e manaxhimit te performances
ABC
Informacion
Matësit e
Performancës
“Karta e
vlerësimit me
pikë” Nuk
përdoret pa ABC.
Qëndrueshmëria
Lidh
qëndrueshmërinë
me informacionin
e kostos dhe atë
financiar
Menaxhimi i
kapitalit
njerëzor
Përmban kostot
e punonjësve
MenaxhimFinanciar
Alokim dhe
planifikim
burimesh i
përmirësuar.
Saktësi më e lartë
në planifikim
buxhetit.
Menaxhim
PërfitimiSaktësi e lartë në
përgatitjen e
informacionit tëkostos.
Nje shembull i referohet nje kompanie telekomi qe perdori ABC mbi manaxhimin bazuar ne
aktivitete dhe zoteronte 21 milion konsumatore, per te cilet duhej informacioni i deklarates se
te ardhurave. Historiku i te dhenave dhe analiza statistikore mbi keto te dhena ofronin nje
depertim te fshehte te burimeve te perfitueshmerise. Kjo lejon nje rezultat te shpejte ndersa
krijohet nje ROI (return of investment) pozitive qe inkurajoni analiza te mevonshme me te
thella duke perdorur ABM. Sa here behen ndryshime ne modelin e biznesit, keto teknologji te
reja lejojne fokusim me te shpejte ne raportim dhe impakt.
Manaxhimi i performances luan nje rol te rendesishem ne ekzekutimin strategjik. Perdoret
per te matur arritjen e objektivave, per feedback mbi performancen, parashikim te
performances se ardhshme dhe nxit analiza dhe veprime korigjuese. Keto perfitime arrihen
vetem nese matesit e sakte dhe relevant te performances jane prezent ne sistemin e
manaxhimit te performances.
62
Ne organizatat qe integrojne ABC me manaxhimin e performances, ABC eshte nje burim
shume i rendesishem ne matjen e performances. Keto matje gjehen zakonisht ne dimensionin
e procesit te “karta e vleresimit me pike” ku kosto e aktivitetit siguron piket kryesore per
vendosjen e ovjektivave dhe arritjen e rezultateve rreth performances se procesit. Ne biznesin
e “South Dakota Department of Transportaion”, 25% e matjes se performances burojne nga
modeli i tyre i ABC. Matesit qe rrjedhin nga ABC gjenden gjithashtu ne dimensionet e
konsumatoreve te kartes se vleresimit me pike, ku vendosen objektivat e perfitueshmerise se
konsumatorit. Keto mates do ishin te pamundur te perdoreshin ne mungese te ABC.
ABC suporton pregatitjen e buxhetit dhe planeve afat-gjata qe jane te derivuara logjikisht nga
objektivat strategjike dhe konsistente me relacionin mes arritjes se objektivave dhe
intensitetit te burimeve. Modelet ABC me aftesi parashikuese kombinojne parashikimin dhe
teknika te tjera analitike qe te suportojne zhvillimin e skenareve. Shembulli i nje kompanie
sigurimesh, ABC perdorej per proceset e optimizimit te performances. Bazuar ne nje nivel te
ri te produktivitetit, mundesonte parashikimin dhe volumin e transaksioneve per periudhen e
ardhshme te buxhetit. Sapo perfundonte parashikimi, perdorej ABM per te parashikuar sasine
e cdo tip burimi te nevojshem per te mundesuar volumin e transaksioneve te parashikuara.
Kostoja e ketyre burimeve behej input per manaxhimin financiar per te krijuar buxhetin.
- Manaxhimin e kapitalit njerezor (HCM-human capital management)
Sot ABC luan nje rol shume te rendesishem ne HCM. Firmat e sotme si private edhe ato
shteterore mundohen te jene me eficente duke perdorur me pak njerez dhe ne te njejten kohe
duke u perpjekur te ruajne njohurite e brendshme te biznesit dhe nivelin e deshiruar te
aftesive. Eshte e veshtire te parashikosh numrin e duhur te punonjesve me aftesite dhe
trajnimet e nevojshme. Dhe akoma me e veshtire te justifikosh nevojen per te punesuar staf te
ri ne periudha te veshtira ekonomike. ABC siguron tre menyra kendveshtrimi:
• Analiza ABC mund te perdoret per te analizuar proceset me kosto te larte dhe
veprimet permiresuese qe duhen marre per te cliruar burimet. Kapacitetet e lira mund
te perdoren duke mundesuar trajnimin e kryqezuar per te arritur objektivat.
• ABC mund te perdoret per te parashikuar nivelin e transaksioneve per cdo aktivitet, te
cilat me pas perdoren per te parashikuar sasine e burimeve te nevojshme qe
mundesojne kete volum transaksionesh.
63
• Inputet e ABC mund te perdoren per te realizuar parashikim statistikor per te
percaktuar ne menyre te sakte, numrin e personave te nevojshem qe suportojne
produktet e synuara, kanalet, tregjet, konsumatoret etj...
Shume firma po perdorin HCM, per te sjelle ne nje platforme te perbashket informacionin e
gjithe punonjesve. Keto analiza perfshijne: planifikimin e moshes se pensionit, planifikimin e
kapaciteteve, analizen e personelit bazuar ne shtresa dhe parashikimin e fushave ku ka
mungese specializimi.
Qendrueshmeria. Shume organizata sot kane per qellim permiresimin e qendrueshmerise, e
cila reflekton realitetin ne treg, presionin e aksionereve dhe rritjen e regullave qeveritare.
Qendrueshmeria kerkon matjen e ndotjes me dioksid karboni dhe gaze te tjera te demshme,
optimizimi i vendimeve te biznesit rreth fitimit, pajtimit dhe transparences ne raportim. Nje
model ABM i karbonit, mund te gjurmoje burimet e tij qe nga burimi qe e perdor kete lende.
Ky model perdor sasine e konsumuar te karbonit per cdo aktivitet (sic eshte konsumimi i
burimeve ne ABC per cdo aktivitet) duke ja atribuar kete perdorim cdo produkti, sherbimi
apo konsumatori. Ne kete menyre ABM thjeshton matjen, manxhimin dhe permiresimin e
perdorimit te dioksidit te karbonit. Kjo i ndihmone furnizuesit t’ia komunikojne klienteve,
sasine e karbonit te perfshire ne produkt apo sherbimin e marre dhe mbi te gjitha siguron nje
percaktim sasior te perfitimit te konsumatorit nga programi i furnizuesit per te ulur sasine e
karbonit.
ABC shihej ne fillim (20 vjet me pare) si nje mjet vlere, dhe qe nga ajo kohe eshte zhvilluar
vazhdimisht duke u vendosur ne qender te manaxhimit te performances.
Ne ditet e sotme ABC eshte bere nje tipar i algoritmeve dhe data bazave financiare te
informacionit organizacional. Ajo suporton sistemet e manaxhimit ku perdoruesit e biznesit
mund te aksesojne informacionin e derivuar prej ABC pa shume mundim. Skema më poshtë
jep 4 gjeneratat e ABC :
64
Figura 10. Kater gjeneratat e ABC
Sisteme kostoje të sakta, fakorë shkaktues kostoje dhe përfitimi,
aktivitet i bazuar në menaxhim
1987 1990 2000 2010
Aplikim më i gjerë i zinxhirit të vlerave,
parashikim modelesh, analizë procesi
Sisteme të qëndrueshme në
ndërmarrje
Menaxhim
performance i
integruar
Gjenerata 1
Gjenerata 3
Gjenerata 2
Gjenerata 4
V
L
E
R
A
Me ane te ketij “udhetimi te ABC” bizneset duhet te kuptojne se, kjo metode eshte familje e
integruar a analizes se kostove. Nje modul i vetem i ABC suporton:
• Matjen historike te kostove
• Matjen e kostove te parashikuara
• Planifikimin e burimeve
• Planifikimin e kapaciteteve
• Matesit e performances dhe analiza te tjera
ABC ndodhet ne zemer te sistemeve te integruara te manaxhimit te performances. Tani
ndalojmë në përdorshmërinë e ABC në vende të ndryshme të investiguara nga studimet e
botura në këtë fushë
Evidencat nga vëzhgime të ndryshme, sipas periudhave të ndryshme, tregojnë fare qartë që në
dekadën e fundit, një rritje të tendencës për të përdorur Metodën ABC në vendet e zhvilluara.
(Baird et al.2004, Cohen et al. 2005, Kaplan&Anderson 2004, Sapp et al.2005, Wilson 2005).
65
Në Shtetet e Bashkuara, Mbretërinë e Bashkuar, Australinë dhe Irlandën p.sh , sondazhet dhe
vëzhgimet ndërmjet fillimit të viteve ’90 dhe deri në vitin 2005, tregojnë mjaft dukshëm një
zgjerim të ndjeshëm të përdorimit të kësaj Metode në këto vende.
Kështu, zgjerimi dhe implementimi i kësaj Medode në kompanitë në Shtetet e Bashkuara
është rritur nga 25 % në 52 % ndërsa në Mbretërinë e Bashkuar nga 6 % në 23 %. Përdorimi i
kësaj Metode nga Firmave të prodhimit në Irlandë ka shkuar nga 12 % në 27.9 të numrit total
të vëzhguar, ndërsa në Australi këto përqindje kanë ndryshuar nga 12 % në 56 %.
Vëzhgime dhe sondazhe të fundit nga viti 2000 deri në vitin 2005 tregojnë rritje të nivelit të
përdorimit ndërmjet 12.7 % dhe 52 % për 4 nga 5 vendet në këtë Tabelë, dhe një sondazh në
Australi tregon një nivel përdorimi prej 56 % në vitin 1998.
Tabela 6. Shtrirja e perdorimit te metodes ABC ne vendet e zhvilluara
Viti
Sondazhet
USA
Anglia
Greqia
Irlanda
Australia
2005
Cohen et Al Firmat e prodhimit = 35.70% Firmat e sherbimit = 65.00% Firmat e tregtare = 30.80%
40.9%
2004
Pierce & Broën (2004) Firmat e prodhimit = 34.90% Firmat e sherbimit = 17.80% Firmat e financiare = 28.60%
27.%
2003
Klani & Sangeladji (2003) 500 firmat më të mëdha industrial ne Shtetet e Bashkuara
52.%
2001
Tayles & Druri (2001)
23.%
2000
Innes, MITCHELL & Sinclair (2000) Firmat e prodhimit = 14.30% Firmat e sherbimit = 12.10% Firmat e financiare = 40.70%
17.5%
1999 Clarke, Hill & Stevens Firmat e prodhimit
12%
1998 Chenhall & Langfield-Smith Firmat e prodhimit
56.%
1997 Booth & Giacobbe Firmat e prodhimit
12%
1995 Shim & Sudit 1000 kompani llotosh ne US
25.% 13.%
1994 Druri & Tayles Firmat e prodhimit
1993 Amitage & Nicholson Firmat e prodhimit
11.%
1992
Nicholls Nje perzgjedhje e gjere e firmave në Angli
10.%
1991
Innes & Mitchell Vezhgim mbi anetaret e CIMA
6.%
66
Gjithesesi, një numër studiuesisht arguemntojnë faktin që përdorimi i metodës ABC është
duke u rritur. Ndërkohë këto studiues gjithashtu argumentojnë se shpërndarja e kësaj Metode
ka tendecën të mos ndryshojë pas niveleve të larta të interesit, të hasura fillimisht dhe që
shumë firma akoma mbështetet në sisteme tradicionale si Shpërndarja e Kostos Tradicionale
(Tradional Absorbation Costing) (Cohen et al 2005, Rozotcki (2004).
Kështu, psh. Cohen et al (2005) argumentoi që përqindja e përdorimit të Metodës ABC në
Mbretërinë e Bashkuar është ulur nga 19.5 % në 17.5 % në dekadën e fundit, ndërsa në
Shtetet e Bashkuara të Amerikës kjo përqindje varion ndërmjet shifrave 17.7 % dhe 24.4 %.
Gjithashtu argumentohet që në Evropë kjo përqindje është mesatarisht 10 % dhe në Kanada
23.1 %.
Kështu sipas disa studiuesve kritikë të kësaj Metode, ndryshimet e niveleve të përdorimit të
kësaj metode në vende të ndryshme të botës mund të shihen si një konfuzion ndërmjet
dëshirës për të mos zbatuar këtë metodë drejt zbatimit real të saj, dhe ndërkohë ulja e nivelit
të përdorimit mund të lidhet me faktin që nivletel e suksesit të ABC-së mund tëjenë më të
ulta sesa ato të parashikuara (Drury& Tayles 2005).
Sipas po ketyre sutdiuesve, përdormi i metodës ABC në fillimet e viteve 90 mund të ketë
qenë i ekzagjeruar, me disa kompani që kanë argumentuar fuqishëm që me përdorimin e
kësaj Metode mund të kontribuohej në një imazh më të mire. (Drury&Tayles 2005).
Duke ju referuar studimeve lidhur me faktorët që ndikojnë në implementimin me sukses të
Metodës ABC listojmë si më poshtë
- Mbështetja nga Drejtimi i Lartë (Krumëiede 1998, Mc Goëen &Klammer 1997)
- Mundësia e një kompanie për të lidhur sistemin e vlerësimit të performances së saj me
ABC-në. Sipas Shilds (1995) të cilët argumentojnë që kur ABC është e lidhur me
matjet e performance dhe kompensimit, atëherë punonjësit janë të motivuar për të
implememtuar me sukses metodën ABC.
- Trajnimi. Ky element ndihmon punonjësit për të kuptuar se si ABC-ja ndryshon nga
Sistet e tjera të kostos dhe pse MEtoda ABC është superior (Baird et al. 2007).
- Cilësia. Pikërisht lidhja e cilësisë me Metodën ABC gjithashtu citohet si një ndër
faktorët e suksesit, së bashku me të gjithë atributet e nevojshme kulturore si, outcome
orientation, team orientation, kujdes mbi detajet dhe niveli i inovacionit brenda
Shoqërisë. (Baird et. Al 2007).
67
Të tjerë faktorë të suksesit mund të përmendim dhe mundësinë e burimeve të mjaftueshme si
në pikëpamjen e fondeve ashtu dhe të burimeve njërezore të specializuara, pasja apo jo e një
sistemi të mire të informacionit, por ndërkohë një përmbledhje e faktorëve të suksesit
përfshijnë shumë faktorë në fakt janë më tepër organizativ dhe jo teknik, si shumë mund të
jetë menduar. (Shields 1995)
Këto arsye përfshijnë nevojën për kosto më të kujdesshme për të siguruar si vendimet
strategjike ashtu dhe ato të përditshme të aktivitetit, për përmirësimin e drejtimit të kostos
dhe për të kuptuar më mire përfitimet e produkteve dhe të konsumatorëve. Një arsye tjetër e
përgjithshme për zbatimin e metodës ABC gjithashtu duket të jetë e lidhur me buxhetimin
dhe performancen e drejtimit, Qëllime të tjera në të paktën tre prej vendeve të përshkruara në
tabelen më poshtë, përfshijnë një përgjigje ndaj niveleve më të lartë të konkurencës, duke
rritur kështu ndjeshëm konkurencën e firmave, mbështetjen e praktikvve të tjera të drejtimit si
TQM dhe JIT, përmirësimin e cilësisë së produktit dhe diznjenimit të procesit. Si përfundim
qëllime specifike dhe të vecanta janë ato që përfshin përdomin e ABC dhe adoptimin e saj si
një përgjigje ndaj shpenzimeve të mëdha administrative, (Në Mbretërinë e Shteteve të
Bashkuara) ose një përgjigje për presionin e rritur nga rregullatorët, ose një një mjet për të
vlerësuar përfitimet e investimeve për fujten e teknologjivë e reja (Shtetet e Bashkuara të
Amerikës).
Arsyet e përdorimit të Metodës ABC mund të klasifikohen në gjashtë kategori. Keto kategori
përfshijnë: kontabilitetin e kostos, drejtimin e kostos, matjen e performances, vendimarrjen,
drejtimin kryesor si dhe marrëdhenie më të mira (Cohen et al. 2005, Harrison&Killough
2006). Arsyet lidhur me kontabilitetin e Kostos përfshijnë përmirësime të kostos së produktit,
informacion më i kujdeshsëm dhe i detajuar lidhur me koston dhe një shpërndarje shumë më
e saktë e shpenzimeve administrative. Arsyet lidhur me drejtimin e kostos fokusohen një një
kuptim më të mire të Qendrave të Kostos, reduktimit të kostove si dhe zhvillimit të
buxhetimit. Arsyet lidhur me matjen e performances përfshijnë motivimin dhe matjen e
fitimeve për cdo product, eficiencën e departamenteve si dhe të drejtimit të aktivitetit të
Shoqërisë. Disa nga arsyet mbi përdormin e Metodës ABC në vende të ndryshme janë të
paraqitura në Tabelën Nr. 7.
68
Arësyet përdorimin
e ABC
Përllogaritjae saktë e kostove
Drejtimi i Kostos
Sigurimi i përfitueshmërisë së
produktit/konsumatorit
Buxhetimi matja e
performances
Rritja e konkurences se firmes, ose operimi me me shume
konkurence ne treg
Mbeshtetja e inovacioneve të drejtimit si sistemet TQM
dhe JIT
Krijon iniciativa të ndryshimit të sjelljes
duke nxitur nje
reduktim dhe kujdes per koston, nderr=mjet punonjesve
Permiresim i cilesise se produktit nëpërmjet dizenjimit më të mire të produktit dhe procesit
Përgjigje ndaj rritjeve të
shpenzimeve administrative
Përgjigje ndaj presioneve në
rritje te rregullatoreve
Vlersim dhe justifikim i investimeve
në teknologjitë
e reja
USA Leahy (2004) Klani &
Sangeladji (2003)
Sëenson & Bamey (2001)
Krumëiede (1998)
Sëenson (1995)
Sëenson (1995)
Sëenson & Bamey (2001)
Klani & Sangeladji
(2003)
Klani & Sangeladji
(2003)
Sëenson (1995)
Anglia
Innes, MITCHELL & Sinclair
(2000)
Nicholls (1992)
Innes & MITCHELL (1995)
Innes, MITCHELL & Sinclair
(1995)
Soin (1996) Soin (1996) Innes & al
2000 Nicolls (1992)
Canada
Batter
Management -2005
Batter Management -2005
Greqia Cohen et Al
(2005) Cohen et Al
(2005) Cohen et Al (2005)
Cohen et Al (2005)
Cohen et Al
(2005)
Irlanda Pierce &
Broën (2004) Pierce &
Broën (2004) Clarke, et al.(1999)
Clarke, et al.(1999)
Clarke et al.(1999)
Australia Sohal &
Chung (1998)
Booth & Giacobbe
(1997) Corrigan (1996)
Sohal & Chung (1998)
Sohal & Chung (1998)
Ëood (1996) Booth & Giacobbe
(1997)
69
4. Kapitulli i Tretë
Metodat e kalkulimit të kostos në qëndrat spitalore shqipëtare
(Spitali Rajonal i Durrësit dhe QSUT në fokusin e këtij studimi)
Kontabiliteti i kostos është një element thelbësor për menaxhimin në shëndetësi sidomos kur i
referohemi administrimit të spitalit. Të gjitha organizatat e shëndetësisë e kanë rritur fokusin
ndaj matjes dhe kontrollit të kostove. Të gjithë menaxherët, jo vetëm kontabilistët janë
gjithmonë më të informuar lidhur me rëndësinë e të kuptuarit të kostos.
Kostot rritëse në shëndetësi dhe kostot e spitalit në veçanti janë shndërruar në një
“problematikë” e cila po tërheq vëmendjen në mbarë botën. Një fakt të rëndësishëm ndeshëm
në studimet e shumë vendeve, ndeshemi me limitime të burimeve dhe kjo bën që vëmendja të
kushtohet në faktin që vlerat në shkallë të lartë duhen siguruar në kushtet e limitimit të
burimeve të disponueshme. Përmirësimet në metodikë dhe efiçencë përbëjnë një
domosdoshmëri për administrimin e spitaleve në ditët e sotme. Duke patur në Vizion:
Maksimizimin e Produktivitetit, instalimi dhe mirëmbajtja e metodave moderne të
kontabilitetit dhe menaxhimit, kërkon të implementohen sisteme informacioni të reja.
4.1. Një vështrim i përmbledhur i dy metodave të kalkulimit të kostos në shërbimin
spitalor
Një sistem tradicional kostoje do të fokusohej në kohën direkte të individëve që do të ofronin
shërbim shëndetësor ndaj pacientëve, dhe do t’i trajtonte aktivitetet e tjera si kosto fikse, të
cilat do t’i alokoheshin pacientit duke përdorur statistika arbitrare. Sidoqoftë aktivitetet
pacient – përkujdesje mjekësore, në praktikë përfshinë një gamë të gjerë aktivitetesh si nga
ana e doktërëve ashtu edhe nga ana e pjesës tjetër të stafit mjekësor. Si rrjedhojë themi se
kohës së harxhuar nga doktorët dhe pjesës tjetër të stafit mjekësor për vizita dhe proçedura të
ndryshme, i shtojmë edhe aktivitete të tjera të cilat janë të nevojshme për të koordinuar
përkujdesjen ndaj një pacienti, ku përfshimë: të përgjigjurit ndaj telefonatave, rishikimin e
rezultateve të testeve të diagnozës dhe urdhra të ndryshëm. Secili nga këto aktivitete jep
kontributin e vet në kosto. Duke alokuar këto kosto me një bazë arbitrare do të nënvlerësonim
ose mbivlerësonim ndikimin në koston reale të çdo aktiviteti të përmendur më sipër. Prandaj
një sistem kalkulimi kostoje mbi aktivitetet është i përshtatshëm për institucione të kujdesit
shëndetsor si spitalet.
70
Nëse do të nisemi nga përcaktimi i sistemit të kostos bazuar në aktivitet do të theksonim se
ky sistem kostoje i shpërndan kostot sipas aktiviteteve në bazë të burimeve të përdorura, dhe
përcakton koston e “produktit” (përshembull: njësitë e shërbimit) duke u bazuar në aktivitetet
që janë marrë në konsideratë për të prodhuar këtë produkt. Së pari, sistemi ABC i kalkulimit
të kostos pohon se kostove, të cilat sipas modelit tradicional janë trajtuar si fikse ose
shpenzimeve të përgjithshme, duhet t’i kushtohet më shumë rëndësi lidhur me efektin që kanë
mbi koston e produktit dhe duhet të aplikohen mbi një bazë reale “ shkak – pasojë”. Në këtë
mënyrë përcaktimi i kostove fikse dhe indirekte kalon në dy nivele: nga departementet
mbështetës në zonën për përkujdesjen e pacientit (shembull: në nivel departamental), nga
zona e përkujdesjes së pacientit tek produkti (shembull: njësi shërbimi).
Diferencimi i dytë midis Sistemit ABC dhe Sistemit Tradicional të kostos është se, tek
Sistemi ABC kostot shikohen në këndvështrim të aktiviteteve në vend që të shihen në
këndvështrim të kategorive financiare. Kjo prezanton një gjuhë të përbashkët kostoje midis
kontabilistëve dhe klinikëve, ku këta të fundit e shohin koston në këndvështrim të
aktiviteteve.
Nëse i referohemi këndvështrimit sipas produktit Sistemi ABC i lejon menaxherët të
identifikojnë kostot e “aktiviteteve të cilat nuk shtojnë vlerë” dhe në këtë mënyrë të
mbështesë Menaxhimin Total të Cilësisë (TQM – Total Quality Management). Që këtu
sistemi ABC drejtohet drejt sistemit ABM (Activity Based Management – Aktivitet i bazuar
në menaxhim). Pavarësisht se cdo specialitet dhe praktikë ka karakteristika të saj unike, është
krijuar mundësia për të formuluar një listë aktivitetesh të cilat do të jenë të pranishme në të
gjitha veprimtaritë që do të zhvillohen në organizatë. Ndërkohë një spital kërkon një listë
unike aktivitetesh për çdo departament (shembull: Lista e aktiviteteve të Departamentit të
Radiologjisë do të jetë komplet ndryshe nga lista e aktiviteteve të Departamentit të
Kirurgjisë). Një karakteristikë e veçantë e sistemit ABC është identifikimi i drejtuesve te
kostos si në fazën e caktimit te burimeve te kostos se aktiviteteve (drejtuesit e burimeve) dhe
në fazën e caktimit te kostove te aktivitetit të kostos se objekteve përfundimtare (drejtuesit e
aktivitet).
Për të bërë më të qartë influencën e të dy metodave jo vetëm në llogaritjet e kostos por në
mënyrë të veçantë në funksionet e përmirësimit të vlerësimit të shërbimit dhe efiçencën e
këtij shërbimi në këtë pjesë do të fokusohemi në raste të veçanta të cilat i kemi identifikuar si
përfaqësuese në metodologjitë e ndryshme të përcaktimit të kostos. Rasti i parë është ai i
Spitalit Rajonal të Durrësit në të cilin u identifikua përpjekje drejt përdorimit të një metode të
71
vlerësimit të kostove bazuar në aktivitet (por jo një ABC të pastër) dhe QSUT e cila nuk ka
një analizë të kostove për qëllime të vendimarrjes dhe si pasojë zbaton sistemin tradicional të
orientuar në metodën e plotë të kalkulimit të kostos ku fokusi është në klasifikimin si kosto
direkte apo të lidhura ne to dhe kosto periudhe duke e larguar shumë koston e shërbimit të
ofruar pacientëve me llojin e aktiviteteve që konsumojnë apo më saktë nuk ka një analizë
sipas pacientit por sipas patologjisë.
Shpjegojmë në fillim Rastin e Durrësit, pasi ku ishte rasti që nga ne u analizua më gjatë edhe
për të dalluar veçoritë krahasuar me një model të pastër ABC dhe cilat ishin problematkat që
penguan një implementim të tillë kishte të bënin me rezitencë institucionale apo thjesht
vështirësi teknike
72
4.2. Spitali i Durrësit.
Në këto vite kur flasim për Spitalin Rajonal të Durrësit i referohemi një ndër spitaleve më të
mëdha në Shqipëri që ofron shërbime shëndetësore dytësore dhe terciare të një cilësie të lartë.
Aktualisht ai i përket qytetit të Durrrësit, i renditur në kategorinë qyteteve me zhvillim të
madh urban, i cili ka një sipërfaqe prej 827 m2 dhe mbulon një popullsi prej 247.345 banorë
referuar regjistrimit të popullsisë në vitin 2001. Gjithashtu sa herë i referohemi prefekturës së
Durrësit nuk harrojmë të përfshimë në të edhe rrethinat si: Ishëm, Sukth etj.
Tabela 8. Të dhëna të përgjithshme
Historik dhe tw dhwna interesante
Njehere me kthimin e banoreve te Durresit ne Dhjetor te vitit 1944, pas evakuimit 1 vjecar te qytetit urdheruar nga komanda gjermane, pushteti i sapo formuar ne Clirim ngarkoi ekonomistin Rit MARGARITI (djale i Dr.Telemekut) dhe studentet universitare Telemak Gogen dhe Kristaq Qirjakon, qe se bashku me partizanin Kozma Stavri te merreshin me ngritjen e nje Spitali civil per qytetin. Ne ato fillime spitali kishte nje kapacitet prej 40 shtretersh, keto shpejt kaluan ne 60. Ne fillim shtrimet qene te pakta: te semure me patologji te zakonshme dhe me malarie, ndonje partizan me tifo ekzantematike, mjekuar ne kushte vecimi relativ. Ne mungese te nje aoutoklavi, per dizinsektim te rastit, perdorej e ashtuquajtura ‘fuci partizane’. Shtrimet beheshin pa pagese per ata banore qe pajiseshin me certificate vobeksie si dhe per partizanet. Ne kete Spital te fillimit pajisjet si dhe gjithe baza materiale ishin te kufizuara, pjeserisht te konsumuara nga perdorimi, jo te pakta ato te sajuara. Me kalimin e kohes u ndie nevoja e dhurimeve nga banoret e qytetit te cilet, duke e pas enderruar samot nje Spital ne qytet, u perfshine vullnetarisht ne kete aksion.Normat antiseptike kryeheshin me perafers. Ndjekja mjekesore e te semurit ishte e kujdesshme, por dokumentacioni i manget, ecuria ditore ne kartelen klinike kufizohej me diagnozen e hyrjes, termometrimin dhe terapine.
Ne vitin 1947 kapaciteti i Spitalit arriti ne 150 shtreter, te ndare si vijon: Patologjia 50, Kirurgjia 40, Pediatria 30, Materniteti 10 dhe Infektivi 20 shtreter.Ne vitin 1954 u ndertua Spitali i pare i qytetit, ne nje truall te shpronesuar, ne kembe te kodres drejt Spitallit. Qe, ky institucioni i pare i planifikuar dhe i realizuar ne ndertim per sherbimin shendetesor ne qytetin e Durresit.
73
Popullsia Popullsi Urbane
Popullsi Rurale
Klinika të specializuara
Spitale Nr.
Shtretërish
Nr. i pacientëve të shtruar
Ditë mesatare qëndrimi në spital
Shqipëri
3.600.000 2.772.162 827.838 50 51 9.284 272.402 6
Durrës
320.241
242.597
77.644
1
1
420
12.478
5.23
Spitali Rajonal i Durrësit gëzon një status: gjysëm autonom. Kjo sepse ai financohet në
mënyrë të drejtpërdrejtë nga Instuti i Sigurimeve të Kujdesit Shëndetësor (ISKSH), por
drejtuesit përcaktohen nga Ministria e Shëndetësisë, duke penalizuar deri në njëfarë niveli
autonominë vendimarrëse. Duke i qëndruar kontekstit të reformave në Sistemin Shëndetësor
dhe zhvillimeve që kanë ndjekur sektorët e sigurimit shëndetësor edhe për shërbimet
spitalore, në muajin Mars të vitit 2001 u miratua projekti pilot që do të ndërmerrtë ISKSH në
Spitalin Rajonal të Durrësit.
Ky projekt bazohet në VKM Nr.560 (direktiva të këshilli të ministave) sipas të cilit ISKSH
do të financojë të gjitha shpenzimet që të kryhen nga Spitali Rajonal i Durrësit si pasojë e
ecurisë së projektit, me përjashtim të shpenzimeve për investime të cilat do të bëhen për
llogari të spitalit duke prekur llogarinë e tij të kapitalit. Ky projekt do të vendoset në zbatim
duke patur në konsideratë të gjitha kushtet e kontratës, ku disa prej të cilave do të renditen si
më poshtë:
• Përgjegjësitë që duhen plotësuar nga të dyja palët në mënyrë reciproke.
• Shërbimet që spitali duhet të garantojë.
• Tipologjia e financimit
• Si do të bëhet shkëmbimi i informacionit.
Çfarë synonte një project i tillë; përmirësimi i shërbimeve që ofron spitali si pasojë e
financimeve të ISKSH, riorganizimi i sistemit të administrimit, vlerësimi i performancës
spitalore nëpërmjet analizave të përftuara nga indikatorë statistikorë (të ardhurat), analizimi i
kostove të ilaçeve, kostos të pacientëve deri sa të arrimë tek kostoja e çdo performance.
4.2.1. Organizimi i brëndshëm dhe një vështrim mbi praktikat drejtuese
74
Me aprovimin e projektit pilot të ISKSH është përcaktuar si element prioritar i projektit,
aprovimi dhe vënia në zbatim e udhëzuesve spitalorë për të gjithë shërbimet e ofruara nga
Spitali Rajonal i Durrësit. Kjo mendohet se do të sjellë një kontribut në standartizimin e
mjekimeve shëndetësore dhe si rrjedhojë edhe të përmirësimit të cilësisë së tyre.
4.2.1.1. Manaxhimi i burimeve njerëzore
Menaxhimi i burimeve njerëzore në Spitalin Rajonal të Durrësit është një element që duhet
diskutuar. Këshilli i administrimit ka përgjegjësinë dhe autoritetin për të marrë vendime
lidhur me rekrutimin dhe liçensimin e personelit të Spitalit Rajonal të Durrësit. Në praktikë,
ai ka autonomi të plotë vetëm për pozicionet e infermierëve dhe personelit mbështetës, nga
ana tjetër, Ministria e Shëndetësisë influencon në përcaktimin e mjekëve, të cilët më pas
aprovohen nga Këshilli i Administrimit.
Mjekët e brendshëm të Spitalit Rajonal të Durrësit, në kontrast me homologët e tyre gëzojnë
një autonomi klinike të palimituar. Nuk ka struktura të mirëfillta të cilat të mund të kufizojnë
proçesin vendimarrës klinik të mjekëve të brendshëm të spitalit. Efekti i kësaj autonomie të
palimituar ka prodhuar një mungesë për trajtime standarte (edhe për procedurat kirurgjikale)
dhe kjo sjell mungesë në zhvillimin professional në vazhdimësi, edhe për kategorinë e
mjekëve të brendshëm të spitalit.
Pozicionet e ndryshme brenda spitalit kanë krijuar mundësinë që ai të jetë i pajisur me një
gamë mjekësh të specializuar dhe infermierësh. Një numër i madh mjekësh janë shumë të
kualifikuar, kjo mund të vihet re edhe në kurrikulat e tyre në të cilat pasqyrohen të dhëna për
realizimin e studimeve master. Një pjesë e vogël është duke u përgatittur për të fituar
doktoraturën. Lidhur me Departamentin e Kirurgjisë ka një karakteristikë të veçantë. Ai
konsiderohet si Departament Universitar dhe aktualisht në Spitalin rajonal të Durrësit i është
dhënë autonomi e plotë në përcaktimin e kritereve për punësimin dhe liçensimin e mjekëve të
rinj, pavarësisht presioneve të ndryshme nga Ministria e Shëndetësisë, e cila nuk ka të njëjtin
pushtet që gëzon në departamentet e tjera. Spitali Rajonal i Durrësit është në gjendje të
evitojë transferimin arbitrar të personelit të saj në institucione të tjera shëndetësore në
Shqipëri. Ky projekt pilot përcakton një përshkrim të detajuar të pozicioneve të punës për
pjesën më të madhe të specialistëve. Monitorimi dhe vlerësimi i performancës së personelit
duhet të përmirësohet por kjo do të jetë e vështirë për sa kohë që në Spitalin rajonal të
75
Durrësit mungojnë burimet e nevojshme njerëzore për menaxhimin e vlerësimit të
performancës së mjekëve dhe infermiereve.
Këshilli i Administrimit i spitalit ka deklaruar qartë dëshirën për promovimin e mjekëve,
infermierëve dhe personelit mbështetës duke u bazuar në performancën e tyre. Pavarësisht
nga kjo struktura shpërblimeve është e ngjashme me atë të punonjësve të tjerë shtetërorë në
sektorin e shëndetësisë në Shqipëri të cilët kanëe patur përfitime dy vitet e fundit si pasojë e
rritjes së rrogës bazuar në dekrete të veçanta të Këshillit të Ministrave. Në një format të
thjeshtë funksionet e Spitalit Rajonal të Durrësit
Tabela 9. Shërbimet kryesore dhe mbështetëse
Njësi shërbimi
Patologji Kirurgji Pediatri Gjinekologji
Reparte
Patologjia Kirurgji e Përgjithshme Pediatri Somatike Reparti Mamive
Reaminacion – Kardiologjia Ortopedi Reanimacion Gjinekologjia Infektivi Okulistik Pediatri Infektive Neonatologjia ORL Urgjenca
Sektorët Mbështetës
Radiologji Radiologji Radiologji Laboratori i analizave
Ekografi Ekografi Recepsion Ekografi TAC Energji Elekrike Higjenë
Endospi Furnizimi me O2 dhe N2O Energji Elektrike
Kardiologji - Biçikleta Ngrohje
Furnizimi me O2 dhe N2O
Furnizimi me oksigjen Recepsioni Ngrohje Recepsioni Recepsion
4.2.1.2. Manaxhimi financiar
Përsa i përket menaxhimit financiar, Spitali Rajonal i Durrësit ka përfituar disi nga
autonomia. Ai ka siguruar shumën e rënë dakort, bazuar në bilancet e ISKSH, në kohën e
përcaktuar. Deri më sot nuk ka patur vonesa në pagesa. Sidoqoftë Spitali Rajonal i Durrësit
nuk është në gjendje të kërkojë bilancet që disponon ISKSH-ja, për verifikim të
informacionit. Rritja e autonomisë në Spitalin rajonal të Durrësit ka ndikuar në motivimin e
personelit dhe në zhvillimin e metodologjive dhe proçedurave operative të trajtimeve të tipit
analizë kostoje. Kjo është një karakteristikë unike për një strukturë sekondare në Shqipëri,
76
shumë më tepër e avancuar krahasuar me situatën e QSUT e cila pavarësisht se është e
vetmja strukturë për shërbime terciare në Shqipëri, nuk ka zhvilluar protokolle trajtimi deri
më sot.
Deri në këto moment Spitali Rajonal i Durrësit ka zhvilluar sy tipe të pavarura analizash: nga
njëra anë është analiza e kostos (e zbatuar nga njësia përgjegjëse për kalkulimin e kostos) dhe
nga ana tjetër qëndrojnë protokollet e trajtimeve mjekësore. Në fakt parë në një këndvështrim
tjetër më të hollësishëm mund të thonim se do të ishte më e saktë nga ana logjike nëse kjo
analizë do të realizohej duke punuar njëkohësisht me të dy këto elemente. Me fjalë të tjera do
të kishim një fusion të protokolleve të trajtimit mjekësor (si një trajtim mjekësor do të ishte
më efficient) me kostot e tyre. Kjo analizë e përbërë dominohet nga anliza kosto – eficence,
të cilat presupozojnë të garantojnënë mënyrë thelbësore shëërbime efikase dhe përdorim
efikas të burimeve të disponueshme. Dhe ajo që po përpiqen të bëjnë drejtuesit e Spitalit
Rajonal të Durrësit është pikërisht të gjejnë një mënyrë se si t’i “shkrijnë” këto dy
dimensione me njëra tjetrën. Parë në këtë këndvështrim, autonomia mund të konsiderohet si
një element që ka luajtur një rol ndihmës dhe mbështetës në procesin e menaxhimit financiar
të Spitalit Rajonal të Durrësit.
Ajo që mund të themi është se autonomia ka ndihmuar dhe motivuar këtë institucion për
projektimin strategjik dhe vizionin për të ardhmen. Edhe pse një vision i konsoliduar do të
kërkonte një analizë më të detajuar të kërkesave të popullsisë, e cila shpeshherë kërkon
specialistë të kualifikuar për epidemologjinë dhe ekonomistë shëndetësorë të aftë për të
parashikuar trendin e ardhëm të sëmundjeve dhe shërbimeve të nevojshme për të cilat spitali
duhet të jetë në gjendje t’i ofrojë.
77
Tabela 10. Tregues të përgjithshëm
Repartet me shërbim të specializuar
Nr. I Shtretërve
Nr. I pacientëve
Pacintë në ditë
Ditë mesatare Qëndrimi në Spital
Ndërhyrje Kirurgjikale Lindje Vdekje
Shërbime Patologji 120 3,412 24,663 7.22 - - 44
Reparti për Patologji të Përgjithshme 74 2,457 18,698 7.61 - - 24
Kardiologji 11 765 5,976 7.81 - - 14
Pulmologji 8 227 2,112 9.3 - - 4
Neurologji 11 702 4,733 6.74 - - 2
Nefrologji 7 115 979 8.51 - - 2
Alergologjia 7 173 1,322 7.64 - - -
Endokrinologjia 6 119 765 6.42 - - 1
Dermatologji 6 100 738 7.36 - - 1
Reumatologji 7 116 898 7.74 - - -
Gastro – Patologji 8 97 868 8.94 - - -
Patologji te tjera 3 43 307 7.13 - - -
Reanimacion Kardiologji 6 248 1,436 5.79 - - 15
Reparti Sëmundje Infektive 40 707 4,529 6.4 - - 5
Probleme Gastronomike 12 357 1,667 4.66 - - -
Hepatit jo I agravuar 6 42 571 13.59 - - -
Hepatit I agravuar 2 6 70 11.66 - - -
Tifo 2 21 255 12.14 - - -
Parazitë Zorresh 2 2 11 5.5 - - -
Brucelozë 2 17 212 12.47 - - -
Herpes 3 9 55 6.11 - - -
Grip I agravuar 5 20 105 5.25 - - -
Melingjit 1 9 42 4.66 - - -
Patologji te tjera 5 224 1,541 6.87 - - 5
Shërbimi Kirurgji 65 3,449 13,249 3.84 2,842 - 33
Kirurgji e Përgjithshme 60 3,081 12,707 4.2 2,502 - 33
Operacione jo të përcaktuara 17 640 3,507 5.47 462 - 11
Apandisit 10 699 2,085 2.98 694 - -
78
Hernite 6 474 1,145 2.41 464 - 2
Colecystonia 4 439 2,121 4.83 421 - 3
Ortopedi 6 298 1,558 5.22 225 - 1
Trauma 6 294 1,163 3.95 23 - 14
Prostatectonia 3 56 557 9.94 51 - -
Te tjra 3 40 234 5.85 23 - 2
O R L 5 141 337 2.39 139 - -
Okulistikë 5 368 542 1.47 340 - -
Shërbimi Pediatri 70 2,117 10,286 4.85 - - 7
Pediatri Somatike 42 1,318 5,548 4.2 - - -
Diarre dhe Frymëmarrje 15 448 1,681 3.75 - - -
Frymëmarrje Akute 12 340 1,846 5.42 - - -
Anemi 3 10 36 3.6 - - -
Purpuree emoragiche 2 3 17 5.66 - - -
Infeksione Urine 3 27 145 5.37 - - -
Alergji 2 9 32 3.56 - - -
Patologji Kardiovaskulare 2 2 4 2 - - -
Dermatologji 1 2 18 9 - - -
Patologji Neuro - Muskulare 1 112 396 3.53 - - -
Të tjera 1 365 1,373 3.76 - - -
Reparto Rianim. Pediatrica 8 339 1,500 4.42 - - 6
Diarre Akute 2 109 422 3.67 - - -
Patologji për Frymëmarrje 2 148 786 5.31 - - 4 Probleme varësie - lloje të ndryshme 1 4 14 3.5 - - -
Situata të agravuara 1 9 35 3.88 - - -
Patologji të tjera 2 69 243 3.52 - - 2
Reparti Infektivit Pediatrik 20 460 3,238 7.03 - - 1
Probleme me të brendshme 6 89 476 5.34 - - -
Hepatit viral jo i agravuar 4 125 1,558 12.46 - - -
Hepatit i agravuar 1 - - - - - -
Melingjit 2 28 244 8.71 - - 1 Sëmundje të shkaktuara ngs pikimet 1 - - - - - -
79
Tifo 2 - - - - - -
Brucelozë 1 - - - - - -
Grip me komplikime 1 26 114 4.38 - - -
Viroza 1 90 357 3.96 - - -
Patologji të tjera 1 102 489 4.79 - - -
Shërbime Mami –Gjinekologji 85 3,500 12,458 3.55 1,053 2,532 43
Reparti mamive 65 2,813 8,918 3.17 796 2,532 1
Lindje natyrale 45 1,823 4,833 2.65 - 1,736 -
Lindje cezariane 10 793 3,027 3.81 796 796 1
Patologji në Shtatëzani 10 197 1,058 5.37 - - -
Reparti Gjinekologjisë 20 687 3,540 5.15 257 - -
Patologji të trajtuara tradicionalisht 5 156 400 2.56 - - -
Operacione 5 256 1,445 5.64 257 - -
Aborte të trajtuara 10 275 1,695 6.16 - - -
Reparti Foshnjeve 65 2,641 7,958 3.01 - - 42
Fëmijë të shëndetshëm 50 2,054 4,682 2.27 - - -
Fëmijë me patologji 15 587 3,276 5.58 - - 42
Reabilitim Fizik për fëmijë 60 13 899 69.15 - - 254
Spitali Qyteti Shijak 20 10 20 2 - 10 127
Totali I Spitalit 420 12,501 61,575 4.92 3,895 2,542 127
80
4.2.1.3. Kalkulimi i kostos.
Për të kalkuluar saktë koston e një performance të vetmë shëndetësore për të arritur më pas
tek tarifat që ofron Spitali Rajonal i Durrësit është shfrytëzuar ndihma e programit të Exelit,
pjesë e paketës Windows. Për të kalkuluar zërat e kostos të cilat paraqiten në tabelat
përkatëse janë shfrytëzuar:
• Kartelat Klinike
• Analiza e kostove nga bilanci.
Është bërë një analizë e thelluar në klasifikimin e kostove në direkte dhe indirekte, bazuar në
mënyrën si ato ndikojnë tek pacienti, kështu Kosto Direkte, në këtë kategori janë përfshirë të
gjitha shpenzimet që do të ndikojnë në mënyrë të drejtpërdrejtë në “performancë”, lidhur me
pacientin. Ato janë sasiore dhe kalkulohen duke shrytëzuar si burim informacioni,
dokumentin që tregon “dalje” nga magazina e spitalit, farmacisë, bankës së gjakut, e të tjera.
Kostot Indirekte, janë përfshimë në këtë kategori kostot të cilat kanë luajtur një rol
mbështetës ndaj aktiviteteve të spitalit, të cilat i kemi përkthyer në “performance
shëndetësore” lidhur me pacientin. Ato janë klasifikuar si më poshtë:
• Kosto Administrative
• Kosto mbështetëse për farmacinë.
• Kostot për Lavanderinë.
• Kostot për magazinimin.
• Kostot për pastrimin.
• Kostot për energjinë elektrike.
• Kostot për dhomën e krematoriumit.
• Kostot për Sigurinë.
• Kosto të tjera
Kosto të përgjithshme, në këtë grup do të përfshihen kostot e amortizimit të mobiljeve,
pajisjeve, e të tjera. Këto kosto mbulohen nga Ministria e Shëndetësisë dhe nuk janë marrë
parasysh në kalkulim si pjesë e financimeve që ofron Istituti i Sigurimeve të Kujdesit për
Shëndetin. Për më tepër disponimi i sistemeve informatike bashkëkohore ka krijuar
mundësinëë për të patur në mënyrë kompiuterike një sërë të dhënash të cilat kanë një rëndësi
81
relative ndaj performanvës shëndetësore, dhe i referohemi pikërisht të dhënave që ofrojnë
kartelat klinike si:
• Numri i kartelës.
• Numri i sigurimit.
• Emri.
• Mbiemri.
• Atësia
• Data.
• Vendlindja.
• Vendbanimi.
• Profesioni.
• Statusi social.
• Llojet e ilaceve të cilat i shkaktojnë reaksion organizmit.
• Grupi i gjakut.
• Reparti në të cilin do të kurohet pacienti.
• Numri i shtratit.
• Data e shtrimit në spital.
• Nëse kemi të bëjmë me një shtrim në spital të planifikuar apo i ardhur si pasojë e një
urgjence.
• Data e transferimit, nëse pacienti do të trasferohet në një spital tjetër.
• Data kur pacienti del nga spitali.
• Numri i ditëve të qëndrimit në spital.
• Diagnoza e përcaktuar kur hyri në spital.
• Diagnozat e përcaktuara në vijimësi gjatë kohës së qëndrimit në spital.
• Diagnoza përfundimtare.
• Kodi i diagnozës.
• Ndërhyrjet suplementare.
• Kompikimet.
• Gjendja shëndëtësore kur pacienti del nga spitali.
• Rekomandimet e mjekut.
82
Duhet theksuar gjithashtu se për çdo pacient mbahen të regjistruara ilaçet dhe pajisjet e
përdorura gjatë kohës së qëndrimit të tij në spital, vaktet e ushqimit, shërbimet që ka marrë
nga banka e gjakut, gjithashtu shtohen edhe kostot për pagat, sigurimet shoqërore të
pesonelit, kostot e mirëmbajtjes, kartelerisë, kostot e ngrohjes, uji, energjia elektrike,
siguracioni i spitalit e të tjera. Në këtë mënyrë kemi mundur të kalkulojmë një tarifë
mesatare, të cilën do ta shohim të kalkuluar në tre tabela që do të vijojnë më poshtë ku secila
mbart karakteristikat e veta – kryesisht i përkasin shërbimit të kirurgjisë.
Tabela 11. Kampione të përformancës sanitare për Shërbimin e Kirurgjisë – kodet, kosto mesare për njësi
Kodi DRG Diagnoza
Ditë totale
Qëndrimi
Kosto qëndrimi në
Spital
Nr. I rasteve
mjekësore
Kosto e një rasti
mjekësor
Ditët mesare të qëndrimit në spital
% Paga dhe
Asistencë
% e Kostos
Mesatare
% e Kostos së
Përgjithshme
574 Probleme me shpretkën 1,987.00 10,388.00 421 49,027.00 4.72 46.62 9.62 10.4
540 Apandesit Akut 2,157.00 9,699.00 704 29,716.00 3.06 49.94 6.23 11.41
821 Thyerje Femuri 701 9,912.00 95 73,139.00 7.38 48.87 12.04 10.84
850 Probleme Celebrale 728 9,597.00 207 33,751.00 3.52 50.47 10.01 11.46
601 Patologji Infektive 563 9,928.00 58 96,374.00 9.71 48.78 11.18 10.77
578 Hemoragji e brendshme 488 10,045.00 95 51,600.00 5.14 48.22 11.5 10.8
550 Hernie 943 10,617.00 427 23,447.00 2.21 45.62 5.41 10.63
150 Tumor Malinj Ezofag 323 10,627.00 31 110,726.00 10.42 45.58 11.54 10.05
560 Probleme me të brendshme 382 9,743.00 54 68,919.00 7.07 49.72 8.65 11.04
823 Thyerje të ndryshme 226 10,112.00 42 54,410.00 5.38 47.9 13.76 10.71
366 Katarakt 321 9,944.00 295 10,820.00 1.09 48.71 9.42 12.15
905 Probleme me muskujt 249 9,856.00 81 30,299.00 3.07 49.14 10 11.23
531 Ulcera 312 10,360.00 40 80,807.00 7.8 46.75 7.28 10.36
802 Thyerje të kockës anësore 126 10,556.00 27 49,263.00 4.67 45.88 15.18 10.31
565 Fistula të brendshme 307 9,517.00 110 26,560.00 2.79 50.9 6.14 11.69
553 Hernia 187 10,657.00 46 43,323.00 4.07 45.45 8.24 10.26
577 Patologji për pankreasin 86 10,674.00 10 91,797.00 8.6 45.38 17.45 10.03
576 Patologji për tëmthin 63 12,195.00 6 128,052.00 10.5 39.72 19.7 8.75
567 Peritonit 31 14,234.00 3 147,087.00 10.33 34.03 33.93 7.5
151 Tumor Malinj Stomak 155 10,573.00 14 117,058.00 11.07 45.81 8.71 10.09
153 Tumor Malinj Kolona Kurrizore 135 10,780.00 14 103,953.00 9.64 44.93 9.81 9.92
556 Probleme Koliti 30 13,489.00 1 404,664.00 30 35.91 27.56 7.84
911 Trauma 131 9,594.00 26 48,338.00 5.04 50.49 8.56 11.31
83
Si përfundim: Një element i rëndësishëm që evidentojmë është kalkulimi i kostos te një dite
të vetme në spital si mesare e kostove të spitalit për gjashtë muajt e parë ose për tërë vitin.
Vlerësohen indikatorët e efiçencës për:
• Numrin e shtretërve që disponon spitali
• Personelin
• Ditët mesatare të shtrimit në spital
• Numrin e shtretërve të zënë nga pacietët
• Shpenzime ditore për pacient
• Shpenzime për pacient të cilat vinë si rrjedhojë e vendimeve organizative,
administrimit dhe menaxhimit të shërbimeve spitalore.
Patjetër që ky projekt ka sjellë një sensibilizim lidhur me drejtimin e Spitalit rajonal të
Durrësit (sidomos mënyrës se si do të operohet me shpenzimet), për më tepër ka sjellë edhe
një përmirësim të cilësisë dhe sasisë së performacës shëndetësorë, ka krijuar mundësinë që të
ketë komunikim midis palës përgjegjëse për administrimin dhe pjesës tjetër të personelit,
nëpërmjet një mënyre të re drejtimi të spitalit.
Ajo që përbën rëndësi të veçantë lidhur me këtë projekt është se ai mund të konsiderohet si
një projekt në të cilin ndryshon financuesi ose blerësi i “performancave shëndetësore” dhe jo
si një projekt i cili ndryshon tipologjinë e financimit. Parë në këtë këndvështrim do të
evidentojmë këta element: Analiza e kostove të performancës të cilat krijojnë mundësinë e
evidentimit të kostove për një performancë të vetme spitalore, gjë e cila bashkë me sistemin
informative bashkëkohor do shërbejë si ndihmë për njohjen e një sistemi kontekstual për
klasifikimin e burimeve për spitalet me DRG acute. Sepse problem aktual në Shqipëri është
përcaktimi i kostos reale të një performance spitalore, e cila duhet të pranohet nga strukturat
drejtuese.
4.2.1.4. ABC apo drejt një sistemi ABC
Gjatë mbledhjes së të dhënave dhe analizës vumë re disa mangësi që në mënyrën e dizenjimit
të kësaj metodologjie dhe në referencë të saj mangësi të ABC-së së pastër për institucione
spitalore. E shtjellojmë deduksionin tonë duke shpjeguar mënyrën se si do të duhej të
84
gjykohej hierarkia e aktiviteteve apo qëndrave të kostos të një qëndre spitalore e cila do të
shpjegonte procesin ose rrugën klinike qe pacienti mund të ndjekë brenda një organizate të
tillë. Si pasojë, në zhvillimin e modelit tonë ABC, faza e aktiviteteve dhe procesi i
identifikimit është bërë stimulante me fazën e bashkimit të njëjtat aktivitete në qëndra kostoje
të cilat shprehin "nivele te ndryshme hierarkike". Qe kur objekti i modelit ABC ishte për të
matur kosto më të sakta për një pacient në spital (një pacient i cili nënshtrohet ose jo ne një
operacion kirurgjikal), ajo duhet të kategorizojë hierarkinë e kostove dhe të aktiviteteve në
linjën e dhënë:
� Aktivitetet (kostot) në "nivelin e pacientit”
� Aktivitetet (kostot) në “nivelin e e ditës e qëndrimit në spital”
� Aktivitetet (kostot) në "nivelet e operacioneve kirurgjikale”
� Aktivitetet (kostot) te “niveleve te departamentit”
� Aktivitetet (kostot) në "nivelin e mbështetjes se përgjithshme"
Lidhur me identifikimin dhe analizën e aktiviteteteve të lidhura me aplikimin e ABC në
literaturë gjejmë dy metoda: (Davenport 1993; Brimson, Antos, 1994; Berchi Fontanazza,
1991; Ostinelli, 1995)
Metoda e 1-rë: Analiza e proceseve të veçanta, të cilat duhet të jenë te detajuara në
aktivitetet e tyre kryesore;
Metoda e 2-të: Identifikimin e aktiviteteve të kryera në njesi organizative, pas
bashkimit të këtyre aktiviteteve në mënyrë që të rindërtohen proceset e
bashkuara.
Proçesi analizon me vështirësi gjetjen e bashkëbiseduesit të cilët janë në gjendje të
shpjegojnë, në shume mënyra, veprimtarite që formojne proçesin, duke treguar perthithjen e
burimeve dhe kushtet e përfshirjes. Kjo është më e lehtë për te nxjerre "cfare është bërë me të
vërtetë", duke filluar nga organizimi i punës dhe në vazhdim e sipër për proçesin e
rindërtimit. Në fazën e perzgjedhjes se aktiviteteve është e rëndësishme që të merret në
konsideratë se:
85
� Aktivitetet duhet të jenë relevante, që dmth se ato duhet të kenë një ndarje të
konsiderueshme të burimeve;
� Aktivitetet duhet të jetë te rëndësishme, që dmth se ata duhet të jenë formuar nga një
zinxhir veprimesh me një prodhim të qartë dhe të identifikueshëm;
� Aktivitetet duhet të jene te shënuara, sa më shumë të jetë e mundur, nga një drejtues
unik aktiviteti; me fjalë të tjera duhet të ekzistojë një parametër që i vë një lidhje mes
shpenzimeve, aktivitetit dhe objekteve te kostos që kërkojnë drejtimin e saj.
Një proçes mund të jetë ndërtuar duke përdorur një apo më shumë nga metodat e mëposhtme
në mënyrë që të identifikikohen aktivitetet përkatëse:
Matje e drejtpërdrejtë: nga njerëzit që kryejnë aktivitete, nëpërmjet raporteve
periodike, raporte, kohe në të cilën i dedikohen çdo aktivitei qe mund të sigurohet;
Monitorimi i jashtëm: në këtë rast është operatori i ABC-së që ndjek për një periudhë
të përshtatshme , ajo çfarë njerëzit bëjnë, përcakton rëndësinë e çdo aktiviteti dhe
rëndësinë e saj për analiza;
Matja e rëndësisë se orëve të dedikuar për secilin aktivitet: nuk është një matje
direkte por një masë e përqindje e orëve të dedikuar për çdo aktivitet
Aktiviteti në një periudhë referuese (rëndësia është vendosur nga shumëzimi i
periudhës për drejtimin e secilit aktivitet nga çdo frekuencë relative);
Vlerësim subjektiv: në këtë rast, çdo person do të kërkohet, përmes intervistave, për të
shprehur një vlerësim mbi përqindjen e kohës mesatare të dedikuar për çdo aktivitet.
Për çdo nivel, aktivitetet dhe kostot e lidhura janë përshkruar në tabelën e mëposhtme
86
Tabela 12. Aktivitetet në modelin hierarkik
Për disa nivele, kostoja specifike e shërbimeve ka qenë kategorizuar: për shembull, ne nivelin
e "kohës se qëndrimit në spital", te disa shpenzimeve direkte të shërbimeve në lidhje me
Kosto Direkte Kosto Indirekte
Aktivitete mbeshtetese Aktivitete Baze
Me
na
xh
imi F
ina
ncia
r
Me
na
xh
imi d
he
tran
spo
rti
Me
na
xh
imi I B
urim
ev
e
Me
na
xh
imi i p
ajisje
ve
mje
ke
sore
Me
na
xh
imi I a
ssete
ve
dh
e
pro
na
ve
Ma
na
xh
imi i IT
Ma
rke
ting
u
Me
na
xh
imi d
he
zhv
illimi
Ak
tivite
te a
dm
inistra
tive
Vizita
t mje
ke
sore
ne
fam
ilje
Ek
zam
inim
et d
he
pro
ced
ura
t
mje
ke
sore
Te
stet d
iag
no
ztifiku
ese
Ek
zam
inim
et la
bo
rato
rike
Ek
zam
inim
et ra
dio
log
jike
Inte
rvista
dh
e e
kza
min
imi fizzik
Re
gjisrim
i i pa
cien
tev
e
Faktoret e kostos Faktoret e kostos Faktoret e Kostos Faktoret e kostos Faktoret e kostos
Pacienti X Pacienti y Pacienti Z
Faktori I kostos
87
ushqimin dhe shërbimet në lavanderi, ndërsa në nivelin e "proçesit të operacionit" kostot
direkte janë të lidhura me sherbimet e lavanderise per operacionin, sterilizimin, analizat
laboratorike dhe shpenzimet e vizitave mjeksore.
Këto janë "kostot direkte të nivelit" te lidhur me rezultatet nga njësitë e organizatës (të
brendshëm dhe të jashtëm të organizatës spitalore). Në veçanti, shpenzimet në "nivel e
pacientit" pësojnë vetëm kur pacienti shkon në spital dhe departamentit për shtrimin ne spital.
Ato janë kosto, që janë kryer për çdo pacient vetëm një herë për çdo shtrim në spital.
Kostot në "nivelin e ditëve te qendrimit spitalor" janë të qëndrueshme, kur pacienti mbetet në
spital, çdo ditë për periudhën e shtrimit. Sa më e gjate te jete periudha e shtrimit (e shprehur
në ditët e qëndrimit në spital) aq më shumë do te jene shpenzimet e akumuluara nga pacienti.
Nëse pacienti i nënshtrohet një operacioni, shpenzimet e tjera do të jenë të shkaktuara në
lidhje me perdorimin e dhomës kirurgjikale dhe të aktiviteteve të vetëm në lidhje me proçesin
e operacionit strictusensu, si do të trajtohen më tej në paragrafin vijues.
Kostot direkte për këtë nivel janë shpenzimet e lavanderise, shpenzimet e sterilizimit për
funksionimin dhe testet laboratorike, shpenzimet për vizitat mjeksore, te cilat pacienti
undergoes në përgatitje për operacionin. Tiparet "jo të vazhdueshme dhe të personalizuar" te
proçesit për çdo pacient në spital kërkon aktivitetet dhe nivelet që te jene moduluar. Në kohën
e qëndrimit në spital shpenzimet rriten kur ditët e shtrimit të pacientit te vetem të rritet,
ndërkohë që kostot e operimit kanë karakteristika, të cilat varen nga lloji i operacionit që i
nënshtrohet pacienti, nga kompleksiteti i saj dhe, kështu, nga “proçesi i operacionit".
Në fund, modeli përfundon me kostot e mbeshtetjes se aktiviteteve si në nivel departamenti
dhe në nivel spitalor (nivel departamenti dhe niveli i përgjithshëm i përkrahjes). Aktivitetet
në këto nivele janë për qëllime të kënaqshme për të matur një "kosto të plotë" për pacientin
(veçanërisht në rastin e një pacient i cili i nënshtrohet një operimi kirurgjikal). Plotësimi i
kostos, i cili është tipik në aplikimin e një metode kostoje te absorbuar, në pajtim me shkakun
dhe sundimin e efektit te ndarjes, jep konstatimin e një pjese te kostove indirekte te varura
(departamenti dhe spitali) për pacient të vetëm.
Vëmë re se një analizë e tillë në modelin e Spitalit Rajonal të Durrësit ka munguar, pra nuk
ka analiza të hierarikisë së qëndrave të kostos dhe as anailza të kostos për ditë qëndrimi apo
88
për pacientë bazuar në ato aktivitete që i shoqërojnë ofrimin e shërbimit të plotë për to. Është
ky fakt që na bën të jemi të bindur se modeli në këtë spital është një miksim i atij tradicionali
me ABC ose për të qënë më të drejtë në gjykimin tonë si njohës të thellë të metodës ABC në
qëndra të tilla shëndetsore mund të flitet për shpërndarje sipas departamenteve pra që kostot
indirekte nuk i referohen një koefiçienti por llogariten koefiçientë të ndryshëm për shërbime
të ndryshme, panvarësisht se theksohet se përdoret ABC.
Momenti i dytë mbi të cilin gjykojmë se nuk kemi të bëjmë me një ABC të pastër është
analiza e faktorëve shkaktues të kostos. Panvarësisht se ka një tentativë të vlerësueshme
vërejmë që baza e faktorëve është më shumë vëllimore pra nuk bazohet shpërndarja në atë që
e shkakton realisht koston në këtë qëndër kostoje. Kështu nuk gjejmë të identifikuar faktor
shkaktues kohëzgjatje që do të ishin më të drejtë për shpërndarjen e kostos se aktivitetit në
lidhje me përdorimin e njësisë kirurgjikale (koha mesatare e nevojshme për të kryer një
operacion kirurgjikal). Në këto raste, përdorimi i një drejtuesi te frekuences do të ketë
gjeneruar shtrembërimet, sepse, pasi ajo do të përcaktojë koston mesatare për përdorimin e
njësisë kirurgjikale per operacion kirurgjik, ajo do të kishte dështuar për te reflektuar
kompleksitetin saj (e cila ndikon në vend, kohëzgjatjen e përdorimit të njësisë kirurgjikale).
Gjithashtu, faktor shkaktues të intensitetit nuk gjenden të përdorur për aktivitete në lidhje me
ndihmën e shpejtë për pacientin, i cili kërkon një kualifikim te llojit ndihmës, që ajo të
ndryshojë me seriozitet dhe si eshte pacienti i semure ne menyre kritike. Në veçanti, një
drejtues i perzgjedhur me kujdes për të bërë një përllogaritje të ponderuar të kohëzgjatjes se
shtrimit te pacientit dhe shpërndarjen e departamentit te stafit mjekësor të përfshirë në
ndihmë të nje pacienti tillë, nuk arrihet të identifikohen. Nga kjo perspektivë, disa objekte (te
ndërmjetme dhe përfundimtare) nuk mund të veprojnë si kostot e krahasueshme:
Shtrimi ditor
Pacienti
Operacioni kirurgjikal
Në çdo rast, fillimi i proçesit rrotullohet rreth pacientit i cili është pranuar në strukturat e
kujdesit shëndetësor, është marrë përsipër, mbetet në të gjithë strukturen permes periudhes se
shtrimit dhe nëse është e nevojshme i nënshtrohet operimit kirurgjikal. Karakteri modular i
modelit, në të cilin nivele të ndryshme hierarkike dhe objekte të ndryshme te kostos janë të
89
vendosura, mund të përdoren për llogaritjen e disa "konfigurimeve te kostos" me qellime te
ndryshme njohëse dhe informative të menaxhimit shëndetësor.
Në veçanti, kostoja e konfigurimeve te mëposhtme nuk identifikohet në modelin e studiuar:
Kosto për të marrë persiper pacientin: ai mbulon të gjitha shpenzimet e aktiviteteve të
drejtpërdrejta për menaxhimin e pranimit të pacientit në struktura dhe pacienti le strukturen
kur shkarkohet (në zhargon industriale, kjo do të quhet hyrja e pacientit dhe dalja e logjistikës
për ato aktivitete të cilat janë të paguara nga biznesi).
Kosto e nën/pacientit: përveç shpenzimeve për të marrë përsipër pacientin (konfigurimi i
meparshem), ajo gjithashtu mbulon të gjitha shpenzimet lidhur me menaxhimin e shtrimit te
pacientit në spital apo institucionin e kujdesit shëndetësor, duke marrë parasysh kohëzgjatjen
e nje shtrimi të tillë.
Kosto e pacientit te operuar: me fjalë të tjera, shpenzimet e bëra për të menaxhuar pacientin i
cili i nënshtrohet kirurgjisë apo trajtimeve të tjera. Për të llogaritur këtë kosto shtohen
shpenzimet lidhur me operacionet kirurgjikale dhe përdorimin e njësise kirurgjikale.
Kosto e përgjithshme e pacientit: Për të llogaritur këtë kosto, shtohen shpenzimet lidhur me
çdo aktivitet indirect (p.sh. aktivitetet në mbështetje të departamentit dhe objektit);
Kosto e përgjithshme e pacientit te operuar: Për të llogaritur këtë kosto, kosto e pacientit te
operuar i është shtuar shpenzimeve te aktivitetit të tërthortë të departamentit dhe objektit. Ky
konfigurim mund të ofrojë informata të dobishme për përcaktimin e nje norme te arsyeshme,
veçanërisht në rastet e veprimeve jashtëzakonisht novatore ose operacioneve që nuk kanë
asnjë DRG specifike. Në analizën tonë, proçesi është konsideruar vetëm deri në kohën qe
pacienti le objektin kur shkarkohet. Në fakt nje proçes i tillë mund të jetë pjesë e një proçesi
më të gjerë, ne te cilin mund të monitorohet çfarë i ndodh pacientit sapo pacienti është jashtë
objektit te kujdesit shëndetësore dhe kostot pasuese. Në këtë rast perspektiva bëhet e gjerë
dhe përfshin një opinion shoqëror mbi koston e shëndetit.
90
Vëmë re se Spiatli Rajonal i Durrësi ka një sistem kalkulimi kostoje të përshtatur me
specifikat e shërbimeve që ofrohen nga ky institucion, pra ky istitucion i ka dhënë një
vemendje të rëndësishme analizave dhe informacionit të kostos përvec rezultatin financiar
duke krijuar mundësi frymëmarrjeje vendimarrjes jo vetëm në vlerësimin e çmimit të
shërbimit të ofruar çdo pacienti por dhe më tej në analizë të aktiviteteve që nuk prodhojnë
vlerë. Eshtë një tentativë drejt një sistemi ABC por jo i plotë mbase dhe për koston që i duhet
për të implementuar një model të tillë.
Perceptimi i krijuar gjatë intervistimeve dhe analizës së situatës në këtë institucion na çon në
gjykimin se ka një përqasje institucionale në drejtim të përmirësimeve të kalkulimit të kostos.
91
4.3. Qëndra Spitalore Universitare Tiranë, QSUT
4.3.1. Organizimi i brëndshëm dhe një vështrim mbi praktikat drejtuese
Funksionimi i Qendrës Spitalore Universitare bazohet në VKM nr. 70, datë 15.02.2011 “ Për
Statusin e Spitaleve Universitare”. Ofron kujdes spitalor dytësor dhe të specializuar
diagnistifikues, kurues si dhe formim të kuadrove mjekësorë. Drejtimi administrative është në
varësi të Ministrisë së Shëndetësisë. Drejtimi institucional është në varësi të dyfishtë të
Ministrisë së Shëndetësisë dhe të Ministrisë së Arsimit dhe Shkencës, si organe që
bashkërendojnë veprimtarinë e spitaleve universitare.
Është qendër kombëtare e injekimit, arsimimit dhe kërkimit në bashkëpunim me Fakultetin e
Mjekësisë së Universitetit të Tiranës dhe kryen gjithashtu shërbimin spitalor sekondar për
Tiranën. Financohet nga Buxheti i Shtetit dhe bashkëpunon me Institucione dhe Organizata të
vendit dhe të huaja si Banka Botërore etj
Historik dhe të dhëna interesante
Qendra Spitalore Universitare "Nene Tereza" e Tiranes ka fillimet e saj ne vitin 1932, kur u inagurua si "Spitali civil i Tiranes". Gjate me shume se 70 viteve te funksimit te saj, ajo ka qene vatra kyesore, prane se ciles jane formuar dhe kane kontribuar personalitet me te shquara te mjekesise shqiptare, si dhe breza te tjere mjekesh qe kane sherbyer anembane Shqiperise. QSUT perben qendren me te madhe mjekesore ne Shqiperi. Ajo ka 1470 shtreter dhe ne vit trajtohen 50.000 paciente nga gjithe vendi. Prane saj funksionojne disa sherbime unike per gjithe vendin, si Kardiokirurgjia, Neurokirurgjia, Rezonanca Manjetike,etj. Njekohesisht QSUT eshte qendra kryesore sherbimit terciarsi dhe qender reference mbarekombetare. Ajo sherben si baza didaktike ku pergatiten jo vetem studentet e fakultetit te mjekesise, por edhe specialistet per te gjithe vendin. Prane saj punojne mbi 800 mjeke, prej te cileve rreth 100 profesore te asociuar, si dhe mjaft mjeke me grada shkencore. Qendra Spitalore Universitare Nene Tereza ka ne baze te saj dy funksione kryesore, funksionin mjekesor dhe ate pedagogjik. Funksioni pedagogjik lidhet me mesimdhenien dhe praktiken mesimore te disa degeve te fakultetit te mjekesise si Mjekesi e Pergjithshme, Farmaci, Stomatologji, Infermieri si dhe te gjithe specialiteteve te mjekesise.
92
4.3.1.1. Manaxhimi i burimeve njerëzore
QSUT ofron shërbimin spitalor dytësor për rajonin e Tiranës dhe shërben në të njëjtën kohë
edhe si spital terciar duke ofruar një sërë shërbimesh unike të specializuara. Kryesisht qendra
jep ndihmë mjekësore të specializuar, shërben si bazë pedagogjike pëqr formimin e
studentëve të mjekësisë, të mjekëve specializantë, të personelit shëndetësor, të mesëm dhe të
ulët mjekësor dhe jo mjekësor, gjithashtu shërben si bazë kërkimore shkencore në fushën e
shëndetësisë.
Organet Drejtuese të QSUT-së janë: Këshilli Administrativ, Drejtoria, Komisioni Mjekësor i
Spitalit dhe Komisioni Teknik Konsultativ.
Drejtorët e spitalive universitare nëse janë mjekë, emërohen nga rradhët e stafit akademik të
Fakultetit të Mjekësisë. Drejtori i Përgjithshëm i Qendrës Spitalore Universitare Tiranë
emërohet nga Kryeministria në bazë të propozimit të Ministrisë së Shëndetësisë. Ministria e
Shëndetësisë kryen kompesimin financiar që kryen stafi akademik i Fakultetit të Mjekësisë në
spitalet universitare, sipas kontratave përkatëse. Pagat e punonjësve janë përcaktuar me VKM
nr.306, datë 27.06.2002.
Tabela 13. Shërbimet kryesore dhe mbështetëse
Njësi Shërbimi
Spitali 1 Spitali 2 Spitali 3 Spitali 4 Spitali 5
Spitali Onkologjik
Reparte
Kardiologji Hematologji Gastrohepatologji Endokrinologji Hipertoni Nefrologji Reumatologji Alergologji Okulistikë ORL Stomatologji Dermatologji Semundje Profesionale
Kirurgji e Përgjithshme Plastikë Angiologji Kardiokirurgji Reanimacion Ortopedi
Reanimacion Terapi Intensive Repart Rehabilitimi Pediatri Speciale Kirurgji Pediatri e Përgjithshme Pediatri Infektive
Infektiv Neurologji Psikiatri Neurokirurgji
Onkologjiku
Sektorët Ndihmes
Reaminacion Diagnostifikimi anemive Diagnostifikimi hemopative malinje Diagnostifikimi koagulopative Hepato Gastro Pritja dhe Urgjencat
Urologji Pediatrike Pritja dhe Urgjencat
Alergologji TBC Kardio Reumatologji Gastroenterologji Endokrinologji Nefrologji Neurologji Pritja dhe Urgjencat
Reanimacion Pritja dhe Urgjencat
Reanimacion Riaftësimi Fëmijët Pritja dhe Urgjencat
Kirurgji Gjinekologjia Kyriterapia Ro terapia Pritja dhe Urgjencat
93
4.3.1.2. Manaxhimi financiar
Qendra Spitalore Universitare Tiranë financohe nga buxheti i shtetit. Gjithashtu ajo
bashkëpunon me Institucione dhe Organizata të vendit dhe të huaja si Banka Botërore e të
tjera.
Funksionin mjekesor kjo qender e realizon permes ofrimit te sherbimeve mjekesore si shtrime
(hospitalizime), konsulta, diagnostikime te ndryshme laboratorike, imazherike etj. Ne kuader
te kesaj detyre kursi po paraqesim nje pamje te pergjithshme te praktikes rutine te shtrimeve,
duke qene se jane produkti kryesor qe QSUT ofron. Pacientet qe shtrohen ndahen ne dy
grupe: shtrimet ugjente (urgjente ose emergjente rastet qe paraqesin komplikacione te
dukshme me problematike te shumellojeshme dhe te rrezikshme qe kerkon asistence te
menjehereshme), dhe shtrimet e planifikuara .
Rastet urgjente paraqiten ne pavionet e urgjencave te spitaleve (kirurgji, infektiv, kardiologji
etj) pergjithesisht te pajisur me dokumentet e nevojeshme per shtrim. Pacientet e planifikuar
per shtrim ose konsulta duhet qe me pare te jene te pajisur me:
1. Librezen Shendetesore (te barnave)
2. Rekomandimin e mjekut te familjes te firmosur nga specialisti.
Ne kete rast pacientet nuk paguajne lek.
Nqs te planifikuarit per shtrim nuk disponojne njerin prej dokumenteve, jane te detyruar te
paguajne tek faturisti i spitalit tarifen prej 3000 lek te reja. Pacientet e shtruar ne njerin prej
spitaleve te QSUT, qe paraqiten tek sherbimi i imazherise per skaner, rezonance magnetike,
eko, mamografi, fibrogastroskopi etj, duhet te jene te pajisur me kartelen mjekesore te
shtrimit dhe nuk paguajne lek.
Pacientet qe nuk jane te shtruar dhe qe paraqiten per skaner ose rezonance magnetike
(aparatura te skanerit ne QSUT jane dy-njeri tek kirurgjia e pergjithshme dhe tjetri tek
pediatria, rezonance magnetike ka vetem nje aparature tek pediatria), duhet me pare te jene te
planifikuar per kete sherbim, duhet te kene me vete Librezen Shendetesore dhe zakonisht
paguajne nje tarife te ulet qe ne momentin e planifikimit. Per ta percaktohet vetem nje date
dhe pergjithesisht rradha e planifikimit eshte e gjate duke qene se aparati i skanerit eshte
mjaft delikat dhe here pas here (1 ne 3 muaj) del jashte funksionimit.
94
Pacientet e paplanifikuar qe paraqiten per skaner ose rezonance jane te detyruar te paguajne
nje tarife prej 14000 lek te reja. Pra kushdo qe kerkon ekzaminime te hollesishme ne QSUT
duhet te paguaje tarifen e plote te sherbimit imazherik qe kerkon. E njejta procedure eshte
edhe per fibrogastrografine dhe ekzaminimet e tjera te shtrenjta imazherike. Perjashtim ben
mamografia, e cila vetem para 1 jave u percaktua si sherbim falas per grate dhe vajzat qe
parqiten ne spitalin onkologjik.
Pacientet e planifikuar per fizioterapi, nga rekomandimi i mjekut te familjes te firmosur nga
specialisti dhe reumatologu perkates ne QSUT, nuk paguajne lek per 1 deri ne 2 jave qe i
nenshtrohen fizioterapise. Pacientet e paplanifikuar jane te detyruar te paguajne nje tarife
ditore per çdo dite qe bejne fizioterapi.
Gjithçka me siper vlen per pacientet shqiptare dhe kosovare (ne saje te marreveshjes se dy
qeverive tona ku pacientet kosovare do te trajtohen njesoj si shqiptaret), por per shtetasit e
huaj proçedura ndryshon.
Çdo pacient i huaj qe shtrohet ne QSUT eshte i detyruar te paguaje tre-fishin e tarifes se
karteles si dhe 8000 lek te reja per çdo diteqendrim ne spital. Pacientet e huaj qe i
nenshtrohen shtrimit ne sherbimin intensiv (reanimacion) duhet te paguajne 30.000 lek te reja
per çdo diteqendrim ne kete sherbim. Kjo per aresye se ketyre shtetasve nuk u njihen
siguracionet e shteteve perkatese. QSUT njeh vetem siguracionet shendetesore shqiptare.
Te gjitha keto jane rregullat e faturimit ne QSUT, ne kuader te pageses ose jo pacientet e
hospitalizuar kane te drejte te marrin shtratin me nje çarçaf dhe nje batanije, trajtimin e duhur
me barna dhe ushqimin spitalor (ushqimi dhe sanitarizimi jane sherbime private dhe jo
shteterore qe kontraktohen me pare nga QSUT). Por jo gjithmone kjo qender spitalore eshte
ne gjendje te furnizoje te gjitha pacientet me barnat e kerkuara, me diagnostiken laboratorike
dhe imazherike apo ne rastin me te keq me shtreter. Nje nga problemet qe spitali infektiv po
has kohet e fundit ne saje te epidemise se gript te derrit eshte edhe mungesa e shtreterve per
shkak te numit te madhe te te semureve qe paraqiten çdo dite ne kete spital. Ne rastin tone te
QSU, kemi te bejme me ofrimin e sherbimit spitalor qe ben kjo qender per pacientet e saj.
Ndalojme në rrjedhën e një shërbimi të programuar ose jo
95
Rasti i sherbimit te skanerit (apo aparaturave grafike)
Ky sherbim shihet se ofrohet per rastet e me poshteme:
• Raste te planifikuara
• Raste urgjente
• Raste sporadike
• Jo rezidentet
Nga te dhenat me siper del qarte se ky sherbim ofrohet vetem ne dy aparatura: kirurgjia e
pergjithshme dhe pediatria. Te gjithe pacientet (te perfshire ne njerin nga grupet me siper,
duhet te presin radhe te gjata per te marre kete sherbim). Pagesa per kete sherbim gjithashtu
eshte teper diferencuese per pacientet e ndryshem:
1. falas per ata paciente qe jane te planifikuar nga vizita mjekesore
2. 14.000 lek per ata te paplanifikuar
3. jo rezidentet qe kane tarifa po thuajse 3-fish me te larta se vendasit
4. rastet urgjente (qe marrin nje trajtim sipas rastit, vendimit te mjekut ....)
Aktivitetet e dobishme ne kete sherbim:
1. Parapregatitja e aparatures perkatese per gjendje pune (duke perfshire anen teknike
dhe lendet e para per funksionim si: materiali grafik, solucioni lares etj..)
2. Proçesi makine
3. Mirembajtja e aparatures (nga te dhenat 1-3 muaj dilte jashte sherbimit)
4. Proçesi sanitar i ambjentit te vizites (solucionet, materiale ndihmese ...)
5. Paga per sanitaret e ketij ambjenti
6. Sherbimi lavanderik (per mbulesat/carcafet e perdorur ne shtreterit e ketyre dhomave)
Ne aktivitetet e permendura me siper si qendra kostosh, numri total i vizitave nuk mund te
merret si paraprak dhe percaktues i ketyre kostove. Ne qendrat e kostove te permendura me
siper, del ne pah se aktivitetet 2 dhe 3 (procesi makine & mirembajtja e aparatures ) varen
nga oret makine, ndersa aktivitetet e tjera (vec qendres 5 per pagat e sanitareve qe varen nga
ore pune) varen nga numri i vizitave. Nese ky sherbim ofrohej perveçse ne vizitat mjekesore
por edhe per sherbime didaktike (funksionin pedagogjike te permendur ne fillim), atehere
kostot indirekte do te ndaheshin mes ketyre dy objekteve te kostos: vizite mjekesore dhe
sherbim pedagogjik.
96
Ne rastin e sherbimit pedagogjik, vetem aktiviteti i sherbimit sanitar do ishte i nevojshem
pasi aktivitetet e tjera do beheshin nen vezhgimin e nje vizite mjekesore. Me kete ndarje del
nje diversitet i ulet i sherbimeve dhe ABC ze pak peshe ne kalkulime kostoje.
Por nese sherbimin e skanerit e marrim ne krahasim me nje sherbim tjeter te ofruar nga kjo
qender spitalore siç eshte sherbimi alergologjise atehere do kishim aktivitete te perbashketa
dhe te veçanta.
Rasti i sherbimit te alergologjise:
Ne kete sherbim nuk kemi te bejme me aparatura teknike si ajo e skanerit. Ketu vizita
mjekesore ka ne permbajtje te saj aktivitetet e meposhteme:
1. Shpenzimet per barnat e nevojshme
2. Shpenzimet per testera te barnave te reja ne pacientet ekzistues
3. Shpenzimet per lendet e para te testeve te alergjise
4. Shpenzimet per trajtimet me vaksina te vecanta sipas rastit
5. Shpenzimet per analiza gjaku drejt laboratoreve
6. Shpenzimet per konsulta te nevojshme me dermatologe
7. Shpenzimet per konsulta te nevojshme me endokrinologe
8. Procesi sanitar i ambjentit te vizites (solucionet, materiale ndihmese ...)
9. Paga per sanitaret e ketij ambjenti
10. Sherbimi lavanderik (per mbulesat/carcafet e perdorur ne shtreterit e ketyre dhomave)
Aktualisht keto aktivitete te mesiperme nuk trajtohen si qendra te veçanta kostosh, por
perdoret nje mesatarizim shpenzimesh, bazuar me numer vizitash, me numer shtrimesh, me
numer total te diteve te shtrimeve etj dhe behet nje shperndarje fiktive e buxheteve
mbeshtetur mbi vitet e meparshme. Specifika e QSUT, duke mos patur produkte te
dallueshme, por sherbime qe shpesh here nderthuren me njeri tjetrin, e bejne shume te
veshtire nxjerrjen ne pah te grupeve te vecanta te sherbimeve, pasi cdo rast vizite mjekesore
eshte teper kompleks dhe mbart me vete nje sere specifikash qe duhen trajtuar vecant. Per me
teper aktivitetet e kostove kane specifiken e vet ne secilin sherbim te ofruar dhe behet i
veshtire percaktimi i nje raporti se cili sherbim e perdor me teper e cili me pak per te bere te
mundur ndarjen e kostos nga qendrat drejt ketyre objekteve te kostos (sherbimet e ofruara).
Per te gjetur aktivitete te perbashketa si qendra kostosh, duhet bere nje vezhgim me i
pergjithshem i sherbimeve si:
97
• Sherbimi alergologjise
• Sherbimi dermatologjise
• Sherbimi onkologjise
• Sherbimi otorinolaringologjise
• Sherbimi kardiologjise etj...
Sherbimet si skaneri i permedur ne fillim, eshte nje sherbim qe nuk mund t’i ngarkohen
shpenizme per analiza laboratorike te gjakut, apo shpenzime per testime te alergjise, apo
shpenzime te transfuzionit te gjakut etj... ashtu si sherbimit te alergologjise nuk mund t’i
ngarkojme kosto te mirembajtjes se makinerise se skanerit, apo transfuzionit te gjakut, apo
shpenzime te dializes.
Aktiviteti i kostos qe eshte disi me universali dhe qe perdoret gjeresisht eshte laboratori i
analizave. Ky sherbim ka nje perdorim te gjere po aq dhe specifik per analiza te ndryshme
derguar si kerkese nga sherbime te tjera si : alergologjia, kardiologjia, pediatria etj.
Shperndarja e kostove te ketij sherbimi (ato te cilat lidhen me kerkesa te derguara nga
sherbime brenda QSUT, pasi mund te kete dhe raste te jashtme vetem per analiza) duhe bere
sipas numrit te “porosive” qe ka bere kundrejt kesaj qendre analizash, cdo sherbim i QSUT.
Dmth sherbimi alergologji do ngarkohet me kosto vetem per ate sasi analizash te kerkuara
prej tij, po keshtu edhe sherbimet e tjera: kardiologjia etj
Pra del ne pah nje ndarje paresore e sherbimeve te kesaj qendre:
• Sherbime paresore
• Sherbime ndihmese
Ne grupin e pare futen ato sherbime qe jane te lidhura me semundjet perkatese, dhe bejne
trajtimin e tyre. Ne grupin e dyte futen ato sherbime te cilat nuk kane funksion paresor
sherimin e nje semundjeje, por ndihmojne ne ekzaminim dhe ne sherimin e pacienteve. Sic
jane: sherbimi laboratorik, sherbimi fizioterapist, sherbimi skaner, sherbimi sanitar etj...Si
shembull mund te marrim ndarjen e kostove mes sherbimit te alergologjise dhe kardiologjise
per shpenzimet e laboratorit te analizave. Nese nga totali prej 100 analizash 30 jane te
alergologjise dhe 70 te kardiologjise do kishim:
98
Totali i shpenzimeve indirekte te kesaj qendre laboratorike do te ndaheshin me kete
përpjestim 30% do t’i ngarkohej alergologjise dhe 70% kardiologjise. Materialet direkte dhe
puna direkte e ketij sherbimi laboratorik do ishte e evidentueshme sipas kerkeses se veçante
te secilit spital (alergologjise apo kardiologjise). Pasi materialet direkte do ndaheshin nga
lendet e para te perdorura nga ky laborator per testet e kerkuara nga sherbimi alergolog
kundrejt atyre te kerkuara nga kardiologjia, te cilat kane specifika te tjera. Po ne te njejten
menyre do te veprohej edhe per sherbimet e tjera dytesore qe perdoren nga disa sherbime
paresore. Ne mungese te te dhenave keto llogaritje jane te pamundura.
Vëmë re se QSUT nuk ka një sistem kalkulimi kostoje të përshtatur me specifikat e
shërbimeve që ofrohen nga ky institucion, pra ky istitucion bazohet në një system tradicional
të fokusuar vetëm në rezultatin financiar pa ndonjë fokus në analiza të mëtejshme të
kostove dhe shumë larg të kostove për pacient apo për aktivitet ajo që do ti jepte një
frymëmarrje edhe vendimarrjes në këtë qëndër të rëndësishme të ofrimit të shërbimit
shëndetsor.
Shikojmë që çmimi është i fiksuar por që nuk merr parasysh se çfarë burimesh konsumohen
nga secili pacient dhe nga problematikat që shfaq secili që realisht thuhet rasti rastit nuk i
ngjan. Pse kjo situatë?
Perceptimi i krijuar gjatë intervistimeve dhe analizës së situatës në këtë institucion na çon në
gjykimin se nuk ka një përqasje institucionale në drejtim të përmirësimeve të kalkulimit të
kostos dhe aq më pak një presion institucional për ndërhyrje të tilla.
99
Tabela 14: Tabela e kostove te spitalit Rajonal te Durresit. Vlerat jane te raportuara ne lekë
Shërbimi Paga Bruto Sigurime Shoqërore
O2, N2O, Plazma e Gjakut
Vaktet Ushqimore
Detergjent për
pastrim Veshje
Kancelari, Fotokopje,
të tjera Udhëtime/Dieta
Konsum Ditor
Karburant, Gaz
Ujë Energji
Elektrike
Telefon, Fax,
Internet
Polici Private
Shërbim Mirëmbajtje
Shpenzime te tjera
Total
Shërbimi Patologji 23,175,696 6,211,737 16,610,746 3,447,271 68,869 118,336 172,382 4,800 190,634 3,711,860 499,089 767,795 164,315 1,058,111 62,833 208,077 56,472,551
Reparti I patologjisë 16,740,212 4,482,331 13,912,106 3,186,337 42,117 106,130 84,925 4,800 130,278 778,690 367,560 526,572 164,315 780,032 2,222 102,465 41,411,092
Reanimacion 2,957,980 788,308 2,163,460 260,934 16,527 - 30,885 - 37,673 249,048 59,685 85,505 - 126,663 59,800 10,557 6,847,025
Radiologji 555,980 159,652 130,650 - - - - - 2,396 132,825 8,088 11,586 - 17,163 - 8,532 1,026,872
EKO 742,730 199,722 47,195 - 1,014 11,061 4,520 - 2,041 33,206 9,533 13,657 - 20,230 - 2,090 1,086,999
Kaldajë 893,388 239,730 - - 3,255 1,145 1,000 - 3,315 2,460,187 34,221 49,026 - 72,624 - 25,120 3,783,011
O2 296,860 79,627 - - - - - - 600 - 3,558 5,097 - 7,550 - - 393,292
EZHE 241,788 64,188 4,915 - 2,318 - 42,780 - 4,249 12,408 3,530 18,822 - 7,236 189 13,769 416,192
Endoskopi 251,586 66,589 183,561 - 2,826 - 4,576 - 6,537 26,195 5,130 27,347 - 10,514 377 27,643 612,881
Bicikleta 257,340 68,496 168,859 - 812 - 2,400 - 2,545 19,301 4,893 26,085 - 10,028 245 17,901 578,905
Recepsioni 237,832 63,094 - - - - 1,296 - 1,000 - 2,891 4,098 - 6,071 - - 316,282
-
Sherbime për Infektivin 6,370,504 1,683,698 4,201,502 865,137 36,748 109,637 34,220 - 81,849 885,659 137,526 197,021 93,141 - 2,636 46,822 14,746,100
-
Shërbime Kirurgji 45,332,548 12,009,999 31,651,837 2,404,537 181,267 179,266 169,809 84,200 683,699 9,001,323 956,197 5,097,689 45,247 1,959,833 899,294 2,774,578 113,431,323
-
Kirurgji + Reaminacion 35,841,849 9,464,819 29,404,135 2,123,262 143,326 177,375 100,666 84,200 448,369 3,907,151 757,825 4,040,126 45,247 1,553,246 297,450 1,780,222 90,169,268
ORL 2,158,850 585,950 384,193 169,457 - - - - 2,522 20,680 30,531 162,770 - 62,578 472 34,625 3,612,628
Okulistikë 1,714,282 482,477 750,773 111,818 3,534 1,091 8,520 - 4,184 19,991 29,160 155,459 - 59,767 189 13,849 3,355,094
Ortopedi - - - - - - - - - - - - - -
Radiologji 1,107,269 280,018 986,347 - 6,888 - 3,534 - 35,521 138,556 24,228 129,164 - 49,658 1,974 146,387 2,909,544
EKO dhe Kirurgji 824,240 223,003 49,806 - 320 - 5,258 - 3,512 16,544 16,438 87,633 - 33,691 594,566 41,550 1,896,561
Salla Operimi 1,350,520 356,136 76,583 - 8,564 - 22,240 - 42,944 197,150 18,611 99,218 - 38,145 1,553 114,034 2,325,698
100
Recepsioni 1,036,216 275,365 - - 8,041 - 28,016 - 9,498 68,933 13,268 70,736 - 27,195 692 60,490 1,598,450
Krematorium 410,622 104,319 - - 9,622 - 1,275 - 13,987 711,612 13,807 73,607 - 28,299 1,202 210,766 1,579,118
Kaldajë 291,700 78,049 - - 302 800 300 - 30,104 3,888,306 41,379 220,598 - 84,810 1,196 95,015 4,732,559
Energji Elektrike - - - - 670 - - - 92,933 32,400 1,896 10,110 - 3,887 - 75,000 216,896
O2 597,000 159,863 - - - - - - 125 - 9,054 48,268 - 18,557 - 202,640 1,035,507
-
Shërbime për Maternitetitn 59,207,896 15,703,701 15,562,486 4,648,039 492,721 639,949 290,076 5,400 553,068 5,900,132 942,525 1,350,274 676,796 3,612,565 2,640 719,908 110,308,176
-
Reparti I Mamive 16,221,235 4,361,082 4,291,155 2,039,938 62,304 236,599 87,682 - 131,187 1,341,399 263,920 378,095 338,398 1,011,495 1,145 202,567 30,968,201
Sektori Lindje Normale 13,111,799 3,463,296 1,624,653 2,039,938 39,538 236,599 87,582 - 111,499 876,731 199,553 285,882 338,398 764,879 - 97,563 23,277,910
Sektori Lindje Cezariane 3,109,436 897,786 2,666,502 - 22,766 - - - 19,688 464,668 64,367 92,213 - 246,716 1,145 105,004 7,690,291
Reparti Gjinekologji 7,674,562 1,976,759 2,815,444 236,153 56,006 61,222 23,616 - 78,577 584,488 122,895 176,061 - 471,052 175 103,264 14,380,274
Sektori për abortet 5,666,541 1,502,061 1,158,570 236,153 44,069 61,222 23,616 - 71,729 292,244 83,188 119,176 - 318,856 - 53,219 9,630,644
Sektori për operacione 2,008,021 474,698 1,656,874 - 11,937 - - - 6,848 292,244 39,707 56,885 - 152,196 175 50,045 4,749,630
Reparti I foshnjave 9,112,314 2,422,070 1,299,593 95,857 23,213 44,307 59,650 5,400 35,613 584,488 123,720 177,243 - 474,214 - 15,217 14,472,899
EKO 228,400 60,492 4,425 - - - 600 - 3,711 36,530 2,833 4,059 - 10,860 - 2,676 354,586
Energji Elektrike - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kaldajë 626,520 167,871 - - 698 - 150 - 215 1,390,810 21,454 30,735 - 82,232 - 87,667 2,408,352
O2 304,060 81,275 - - - - - - - - 3,638 5,212 - 13,946 - 296 408,427
Lavanderi 648,008 162,515 - - 232,190 - - - 91,614 - 10,702 15,332 - 41,021 - - 1,201,382
Laborator 264,640 70,540 45,270 - - - 7,180 - 2,387 36,530 3,702 5,304 - 14,191 - 2,390 452,134
Recepsioni 232,360 63,256 - - - - - - - - 2,846 4,077 - 10,907 - - 313,446
-
Këshillimi për gra 4,700,475 1,255,821 36,469 - 10,489 9,036 33,090 - 11,880 - - 137,175 60,922 - - - 6,255,357
-
Repar I specializuar 4,700,475 1,255,821 36,469 - 10,489 9,036 33,090 - 11,880 - - 137,175 60,922 - - - 6,255,357
Laboratori - - - - - - - - - - - - - - - - -
Plani Familjar - - - - - - - - - - - - - - - - -
101
EKO - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
Shërbimi Pediatri 25,771,611 6,864,330 6,153,083 1,570,258 77,946 109,374 183,460 6,000 212,615 2,619,984 389,487 557,982 92,127 355,002 2,636 226,701 45,192,596
-
Pediatri Somatike 9,772,749 2,590,667 2,630,532 885,219 16,879 96,874 61,328 4,000 74,774 878,309 153,763 220,282 92,127 140,149 - 82,376 17,700,028
Reanimacion 4,979,717 1,326,274 731,244 158,096 11,732 20 29,365 2,000 28,121 431,683 68,803 98,568 - 62,711 - 25,920 7,954,254
Pediatri Infektive 5,613,687 1,499,980 1,419,942 526,943 37,308 12,480 38,069 - 78,162 745,483 87,720 125,668 - 79,953 2,636 46,312 10,314,343
Urgjenca 4,619,619 1,235,398 1,335,665 - 12,027 - 54,698 - 28,314 431,683 69,309 99,293 - 63,173 - 60,423 8,009,602
Radiologji 785,839 212,011 35,700 - - - - - 3,244 132,826 9,892 14,171 - 9,016 - 11,670 1,214,369
Recepsioni - - - - - - - - - - - - - - - -
-
Reabilitm për fëmijë 5,677,622 1,511,076 41,600 600,719 69,558 67,474 42,908 4,713 - 151,430 76,598 908,274 57,495 1,065,008 - 505,375 10,779,850
-
Poliambulanca 23,489,441 6,315,449 966,921 - 34,779 31,770 170,882 - 88,829 250,601 106,516,852 421,218 82,186,826 1,065,008 271,405,640 131,107,093 624,051,309
Sektori I Specializuar 17,485,405 4,713,962 279,060 - 19,391 31,770 106,116 - 75,438 111,998 40,834,488 297,421 75,805 811,489 104,038,902 66,612 168,947,857
Laboratori 4,194,014 1,119,135 545,857 - 12,141 - 63,905 - 10,354 17,257 24,847,876 77,481 31,066,187 211,402 63,327,836 8,199 125,501,644
Mikrokirurgji 772,142 203,168 89,604 - 584 - 361 - 906 3,452 15,986,612 13,902 19,978,647 37,931 40,711,066 1,475 77,799,850
Radiologji 1,037,880 279,184 52,400 - 2,663 - 500 - 2,131 - 10,048,822 30,880 12,563,537 - 25,632,486 2,531 49,653,014
EZHE - - - - - - - - - - 5,937,790 - 7,415,110 - 15,078,580 52,443,440 80,874,920
EKO - - - - - - - - - - 4,111,032 - 5,183,552 - 10,553,906 36,630,084 56,478,574
Kaldajë - - - - - - - - - 117,894 2,375,116 1,534 2,951,994 4,186 6,031,432 20,977,376 32,459,532
Recepsioni - - - - - - - - - - 2,375,116 - 2,951,994 - 6,031,432 20,977,376 32,335,918
Dispanseri 69,264,922 18,433,561 28,369,133 183,600 151,215 307,890 737,921 1,273,200 1,062,344 6,852,449 1,187,558 6,488,849 1,475,997 8,788,418 3,015,716 10,488,688 158,081,461
Repart I Specializuar 3,497,427 937,465 24,491 - 4,814 13,598 2,330 6,400 4,979 - - 157,716 35,125 - - - 4,684,345
Radiologji 29,904,190 7,951,728 13,321,061 91,800 63,336 144,774 298,700 633,400 504,353 3,311,106 548,358 2,923,418 720,436 4,301,114 1,506,758 5,164,020 71,388,552
102
Laboratori 35,863,305 9,544,368 15,023,581 91,800 83,065 149,518 436,891 633,400 553,012 3,541,343 639,200 3,407,715 720,436 4,487,304 1,508,958 5,324,668 82,008,564
Urgjenca 14,263,035 3,790,670 6,574,100 - 31,112 72,387 148,450 299,000 249,642 1,624,188 264,157 1,408,280 360,218 2,130,016 753,055 1,283,647 33,251,957
Urgjenca Spitalore 12,602,925 3,352,028 4,575,501 - 28,993 69,757 147,522 299,000 241,679 1,596,615 225,233 1,200,768 360,218 1,816,156 752,914 1,269,181 28,538,490
Mikrokirurgji 1,660,110 438,642 1,998,599 - 2,119 2,630 928 - 7,963 27,573 38,924 207,512 - 313,860 141 14,466 4,713,467
Analiza Gjaku 1,378,120 370,388 172,861 91,800 1,112 - 1,800 35,400 5,069 62,730 20,044 106,858 - 41,082 648 2,596,726 4,884,638
Laboratorët 5,959,115 1,592,640 1,702,520 - 19,729 4,744 138,191 - 48,659 230,237 90,842 484,297 - 186,190 2,200 160,648 10,620,012
Fizioterapi 1,350,967 362,030 5,871 - 1,132 1,440 - - 5,490 252,369 16,339 23,408 - 34,675 - 4,888 2,058,609
Farmaci 2,104,109 570,645 22,052 - 3,599 3,870 99,123 1,200 59,890 - 30,057 160,239 157,781 61,604 1,257 162,222 3,437,648
Kuzhinë 3,504,321 918,491 - - 26,707 24,953 16,774 - 44,298 - 44,543 237,467 - 91,295 1,572 184,030 5,094,451
Anatomi 1,911,652 507,320 455,175 - 8,468 510 6,423 - 53,277 - 29,606 157,834 - 60,680 1,380 193,736 3,386,061
Morg - - - - - - - - - - - - - - - - -
Administrimi 9,978,217 2,630,031 - - 14,674 90,015 783,197 50,300 272,408 3,346,800 312,193 1,619,367 1,888,477 3,363,113 70,200 1,455,907 25,874,899
Admin. Spitalor 9,978,217 2,630,031 - - 14,674 90,015 783,197 50,300 272,408 2,897,899 163,182 869,959 1,888,477 1,757,888 70,200 1,455,907 22,922,354
Kaldajë - - 448,901 149,011 749,408 - 1,605,225 - - 2,952,545
Energji Elektrike - - - -
Kartoteka 1,254,640 333,466 - - 1,075 90,373 85,232 800 29,354 374,225 17,352 92,501 - 186,913 5,000 39,095 2,510,026
103
Shërbime pas pranimit 4,201,824 1,083,683 - - 17,801 101,123 150 18,000 277,036 - - - - - - 253,143 5,952,760
Lavanderia 1,706,506 446,896 - - 483,601 27,232 750 - 88,611 - 27,595 147,113 - 56,558 18,125 153,065 3,156,052
Magazina 1,299,557 341,029 - - 5,590 14,803 23,403 3,600 28,104 - - - - - - 50,048 1,766,134
Total 311,902,778 82,936,661 112,526,356 13,811,361 1,738,192 2,004,182 3,138,241 1,786,613 4,046,756 35,263,987 111,558,560 20,363,641 87,259,342 24,116,071 276,244,832 152,614,397 1,241,311,970
104
5. Kapitulli i Katërt
Studim empirik pro/kundër adoptimit të Sistemit ABC në institucionet spitalore
Vitet e fundit, manaxhimi efektiv i shërbimeve shëndetësore dhe shpërndarja cilësore në
organizatat e shëndetësisë ka pësuar zhvillime të konsiderueshme. Konsumatorët (pacientët)
presin më tepër nga ofruesit e shërbimeve shëndetësore dhe kërkojnë standarte më të larta
kujdesi dhe shërbimi. Në këtë këndvështrim Menaxhimi i Kostos konsiderohet si një mënyrë
e përshtatshme për tu “përballur” me kostot ritëse dhe ineficencat. Si pasojë e dështimeve të
shumë përpjekjeve për të kontrolluar koston, vëmendja filloi të drejtohet nga kontabiliteti, në
vecanti nga metodologjitë e reja të kostos të cilat mund të ofronin kosto më efektive dhe
eficente të alokimit të burimeve në sektorin e shëndetësisë. Studimet e zhvilluara nga Doyle
në vitin 2000 treguan se disa spitale dhe qëndra universitare spitalore po mundoheshin të
implemtonin sistemin e kostos bazuar në aktivitet. Në këtë studim përshkruhet procesi i
implementimit, duke treguar motivime të ndryshme për implemetimin e tij dhe duke shfaqur
pasoja të ndryshme organizacionale të praktikave të reja të kontabilitetit të kosto drejtimit.
Në sektorin publik, sidomos në sektorin e shëndetësisë, sistemi ABC dhe ABM ka tërhequr
vëmendjen e praktikave në kontabilitetin e drejtimit. Rreth viteve 1990, organizatat e
shëndetit publik nëpër botë kanë punuar për strategjitë lidhur me ndryshimet institucionale
dhe organizacionale. Këto ndryshime të lidndura në sektorin e shëndetësië në rang global janë
pasqyruar edhe në Shqipëri po në këtë sektor. Në këtë kontekst, reformat në sektorin e
shëndetësisë nisin me një “modernizim” të shërbimit civil për të përfunduar me
“planifikimin strategjik”. Një element që mbart një rëndësi të vecantë lidhur me planifikimin
strategjik është koncepti i kontabilitetit refuar përdorimit eficent dhe efektiv të burimeve.
Pikërisht ky është konteksti i cili ka bërë që sistemi ABC dhe ABM të shihen në një
këndvështrim më serioz.
105
Poëer ishte një nga studiuesit i cili në vitin 1997 argumentoi se termi Menaxhim i Ri Publik
konsiston në një grumbull parimesh të huazuara nga korniza konceptuale e praktikave të
sektorit privat administrativ. Ja cilët elemente theksohen më tepër:
• Kontrolli i kostos
• Transparenca financiare
• Përgjegjësia ndaj konsumatorëve referuar cilësisë së shërbimit nëpërmjet krijimit të
tregueve të performancës
• Decentralizimi dhe transferimi i autoritetit manaxherial
Doktrina e Menaxhimit të Ri Publik pretendon se përgjigjet në emër të të gjithë taksapagueve
dhe qytetarëve duke kërkuar kontroll fiskal, eficencë dhe kontroll kostoje sepse në këtë
mënyrë do të përmirësohet cilësia e shërbimeve. Si rrjedhojë qëllimi i adoptimit të ABC dhe
ABM përfshihet në këtë kontekst përsa i përket Menaxhimit të Ri Publik në sektorin e
shëndetësisë.
Vitet ’90 dëshmuan rëndësinë e një numri të cakuar teknikash manaxhimi të cilat ishin të reja
për sektorin publik, por mbas gjithë këtij ndryshimi fshihej një grup idesh manaxheriale të
cilat do të mbartnin një rëndësi të vecantë. Pollitt, një tjetër studiues me famë botërore, në
vitin 1990 do ta shihte Menaxhimin e Ri Publik si një lëvizje ideologjike, e karakterizuar nga
importimi i parimeve të gjeneruara më parë nga sektori privat në organizatat e sektorit publik.
Ndryshimet që erdhën si pasojë e lindjes së Menaxhimit të Ri Publik në vitet ’90 gjetën
përdorim të gjerë. Një nga këto ndryshime përfshin lindjen dhe përdorimin e sistemit të
kostos bazuar në aktivitet në sektorin publik. Këto sisteme u zhvilluan si një alternativë e
sistemit tradicional të kalkulimit të kostos. Për të përcaktuar nëse ABC dhe ABM kanë arritur
106
të deportojnë në konceptin e kostos në sektorin e shëndetësisë dhe në vendimarrjen e
manaxhimit, kemi përgatitur pyetjet që vjojnë më postë:
1. Në cfarë mase adoptohet sistemi ABC dhe ABM në spitalet shqipëtare?
2. Cilat janë arsyet për ta “prezantuar” ABC si metodë kostoje në spitalet shqipëtare?
3. Cilat janë përfitimet e përftuara nga njësitë që kanë adoptuar sistemin ABC/M?
4. Sa janë normat e mosadoptimit të këtij sistemi? Pse janë të tilla?
5.1. Kërkimi ynë.
Metoda e parë kërkimore që përdorëm ishte studim nëpërmjet e – mailit. Qëllimi ishte të
studioheshin spitalet në Shqipëri dhe të sigurohej një informacion i plotë për t’iu përgjigjur
pyetjeve të ngritura më sipër në mënyrë efektive. Target grupi që u përzgjodh përbëhej nga
kontrollorët financiarë të spitaleve. U gjykua që ky grupim do të kishtë më shumë njohuri në
aspektin e kostove në spital dhe do të ishte më familjar me konceptin e kostos në bazë të
aktivitetit.
Dizenjimi i studimit u përcaktua nga vëzhgime të zhvilluara mbi studime të kësaj natyre të
kryer në vende të ndryshme të cilat janë ndeshur me një problematikë të tillë. Studimi i parë
që u shqyrtua ishte ai i përdorur nga Laëson në vitin 1994. Laëson studioi organizatat në
listën e e – mailit të Institutit të Menaxhimit për Shërbime Shëndetësore të Avancuara
(IAHCM – The Institute for the Advancement of Healthcare Management). Ky institut ka për
qëllim të ndihmojë organizatat e shëndetësisë në zhvillimin e inovacioneve dhe gjetjen e
zgjidhjeve efektive ndaj problemeve duke aplikuar parimet bazë të Menaxhimit në
Shëndetësi. Instruksionet janë të vendosura në fillim të studimit dhe përpara cdo pyetje për të
shmangur konfuzionin dhe për të eleminuar dykuptimësitë. Gjithashtu nuk harrojmë së
107
përmenduri dhe përfshirjen e elementit të konfidencialitetit për të zvogëluar riskun që mund
të perceptojnë të anketuarit.
Ekspozimi është një tjetër aspekt i rëndësishëm i studimit. Për tu siguruar që pyetësori të
kishte paraqitje estetike, përdorëm një miksim të pyetjeve pohuese ose mohuese me pyetjet e
shkurtra të cilat duhet të shoqëroheshin me një përgjigje koncize. Gjithashtu kemi përdorur
edhe tabelat të cilat përmbajnë pyetje të gjata dhe ku të anketuarit duhet të plotësonin kutinë
përkatëse për të përcaktuar pozicionin e tyre ndaj pyetjes së ngritur.
Një element tjetër që nuk duhet lënë pa përmendur është përdorimi i një sistemi rankimi për
pyetjet e formuluara në format tabular. Përgjigjet duhet të varionin në një shkallë renditje që
fillon me (1) = “nuk aprovoj fuqimisht”, (4) = “abstenim” dhe përfundon me (7) = “aprovoj
fuqimisht”. Qëllimi i përzgjedhjes së këtij sistemi rankimi konsiston në krijimin e një formati
që do të ishte i thjeshtë për të anketuarit e perzgjedhur për të përcaktuar pozicionin e tyre ndaj
pyetjeve të perfshira në studim, si dhe të ishte i thjeshtë për ne në interpretimin e përgjigjeve.
Studimi përfundon me opsionin e ofrimit të të anketuarëve një kopje të rezultateve
përfundimtare të mbledhura. Duke patur në konsideratë ambientin e limituar lidhur me
zhvillimin e këtyre studimeve në spitalet shqipëtare, u pa e arsyeshme se këto rezultate do të
përbënin interes për shumë nga të anketuarit që u përgjigjën ndaj këtij studimi.
Ky studim u zhvillua në formën e një “studimi pilot” në dy spitale, një qëndër universitare
spitalore dhe një spitali rajonal që tenton drejt autonomisë. Studimi më pas u ridraftua dhe iu
dërgua 16 kontrollorëve financiarë të spitaleve shqipëtare, në rajonet më të zhvilluara të
vendit ku dhe mendonim si institucione potenciale për një zhvillim të tillë.
108
5.2. Cilat ishin gjetjet tona?
Nga 16 anketa të dërguara në spitalet shqipëtare në rajonet më të zhvilluara të vendit, morëm
përgjigje nga të 16 të anketuarit. Kjo nënkupton që bashkëpunimi dhe interesi ndaj këtij
studimi ka qënë në masën 100%. Sidoqftë duhet theksuar se nga 16 përgjigjet që morëm
vetëm 6 prej tyre vinin nga një spital privat.
5.2.1 Adoptimi i Sistemit ABC.
Nga një analizë të zhvilluar ndaj përgjigjeve të anketimit konstatuam se 44% e të anketuarëve
implementonin ose kishin marrë në konsideratë opsionin për të implementuar sistemin e
kostos bazuar në aktivitet në spitale. Ndërsa 56% e të anketuarëve nuk e kishin adoptuar në
organizatat e tyre këtë sistem të kalkulimit të kostos. Kjo përqindje vjen si rezultat i atyre të
cilët e kanë marrë në konsideratë opsionin e të adoptuarit të një sistemi të tillë kalkulimi
kostoje dhe më pas e kanë refuzuar atë dhe atyre të cilët nuk e kanë konsideruar asnjëherë
opsionin e adoptimit të një sistemi ABC të kalkulimit të kostos.
Tabela 15. Keni implentuar apo konsideruar të implementoni sistemin ABC?
Numri Përëindje
PO 7 44%
JO 9 56%
Totali 16 100%
Analiza të tjera më të detajuara na tregojnë se nga 7 spitalet të cilët adoptonin sistemin ABC
dhe ABM vetëm dy prej tyre e kishin implementuar këtë sistem në të tërë spitalin. Tre nga
shtatë spitalet kanë zbatuar parime e sistemit ABC vetëm në disa fusha të përcaktuara të
spitalit.
109
Tabela 16. Mjetet dhe teknikat që ndjek një organizatë për të arritur vizionin e saj.
Nuk Aprovon Abstenim
Aprovon
Fuqimisht Nuk Aprovon Deri Diku Deri Diku Aprovon Fuqimisht
Cmimi i shërbimit 0 4% 9% 14% 18% 41% 14%
Kostoja e targetuar 0 5% 21% 37% 26% 11%
Performanca
Manaxhimit 0 0 0 5% 29% 33% 33%
Akreditimi 0 0 0 18% 9% 23% 46%
Duke iu referuar tabelës së mësipërme konkludojmë se opsionet të cilat kanë pasur pëshë më
të lartë janë:
• Cmimi i shërbimit
• Akreditimi
• Performanca e manaxhimit
Cmimi i shërbimit: Ky element është konsideruar si thelbësor sepse ndikon në realizimin e
“vizionit” të spitaleve.
Sic mund të vëmë re edhe nga tabela ky element aprovohet fuqimisht në masën 41%, duke e
ndihmuar organizatën t’i afrohet vizionit të saj. Vlen të ndalojmë në faktin se spitalet në
Shqipëri, nuk vlerësojnë rreziqet që mund të hasin këto institucione dhe që do të rrezikonin
aftësinë e tyre për të arritur vizionin e tyre. Panvarësisht se ky vlerësim risku tenton ti
ndërgjegjësojë spitalet me kryerjen e operacioneve të tyre të përditshme dhe vlerësimin e
masave ekzistuese të kontrollit në vend që të parandalojnë rreziqe të tilla shikojmë se nuk
kanë qënë në fokusin e tyre. Pra nuk marrin në konsideratë dhe nuk kanë të vendosura masa
kontrolli:
110
• Që shmangin rreziqet duke eleminuar rreziqet ku është praktikisht e mundshme
• Vlerësimin e rreziqeve në rastin e burimeve në dispozicion
• Marrja parasysh e shperndarjeve të personelit
• Zgjedhja e sistemeve të punës dhe mjetet sa më të sigurta
• Përshtatja e vendeve të punës
• Zëvendësimi i elementëve të rrezikshëm
• Përshtatja e një skeme staf, pacient dhe vizitor
Akreditimi: Konsiderohet si mjeti më i rëndësishëm i aplikuar nga organizatat për të arritur
vizionin e tyre.
Sic mund të konstatojmë qartë nga tabela akreditimi aprovohet fuqimisht në masën 46% nga
ana e të anketuarëve, të cilët kanë arritur të perceptojnë rëndësinë e këtij mjeti në arritjen e
vizionit të organizatës. Ajo që vihet re në procesin e akreditimit është përdorimi i:
• Standarteve të ekselencës.
• Kontrollit të njohurive
Akreditimi luan një rol vital në drejtimin e sektorit të shëndetësisë, sidomos në identifikimin
e “fuqive” dhe “oportuniteteve” për përmirësime të mëtejshme dhe për të kuptuar më mirë
objektivat dhe elementët kompleks të organizatës. Nëpërmjet akreditimit mund të
evidentojmë se oganizatat shëndetësore jo vetëm ofrojnë një nivel adekuat shërbimi
shëndetësor për pacientët (klientët) e tyre por gjithashtu përfaqësojnë qendra ekselente lidhur
me aspektet e cilësisë dhe sigurisë së shërbimeve shëndetësorë të ofruara. “Sektori i spitaleve
private pranoi se mungesa e një sistemi akreditimi në Shqipëri përbëntë një mangësi lidhur
me ofrimin e një shërbimi spitalor optimal dhe cilësor”. Nisur nga ky kontekst nëpërmjet këtij
111
studimi empiric do të mund të tregojmë se spitalet shtetërorë janë pro të pasur një sistem
akreditimi për të patur mundësi të vënë në zbatim vizionin e tyre.
Performanca e manaxhimit: Sektori shëndetësor shqipëtar shpeshherë është përballur më një
sërë problemesh, si dinamika e rregullores, forca të ndryshme të tregut, cilësia, kostoja, të
cilat përbënin një sfidë ndaj këtij institucioni. Ajo cfarë konstatohet është se një ndër
problemet më thekbësore lidhet me faktin se si mund të përmirësohen shërbimet spitalore në
mënyrë që të tejkalohen të gjitha pritshmëritë e konsmatorëve për një kujdes shëndetësor
cilësor.
Spitalet, sit ë gjitha kompanitë e tjera të shërbimeve, kanë hasur vështirësi në përcaktimin e
cilësisë dhe sigurimin dhe kontrollin e nieleve të dëshiruara të performancës. Sepse në fund,
performaca dhe cilësia e shërbimit diferencon një spital nga një tjetër. Si rrjedhojë manaxhimi
i performancës në mënyrë më efektive përbën një ndër problemet më esenciale në arritjen e
vizionit të organizatës. Matja e performancës i ofron spitaleve evidencë konkrete lidhur me
praktikat ekzistuese, vlerat, pikëpamjet dhe supozimet duke dhënë më tepër siguri në
opinionet e manaxhimit. Kjo perceptohet edhe në një koment të Adam në vitin 1981, sipas të
cilit: “ Matja e performacës është vitale për një organizatë e cila do të ketë sukses në tregun
konkurues”.
Nëpërmjet matjes së performancës dhe manaxhimit të kujdesshëm të performancës, spitalet
kanë aftësinë të zhvillojnë mjete sistematike në identifikimin e fushave në të cilat
performanca nuk është në standartet e duhura dhe si rrjedhojë mund të ndërmarrin veprime
korrektive për të përmirësuar situatën në të ardhmen. Ashtu sic mund të vëmë re edhe nga
tabela e mësipërme 33% e të anketuarëve aprovojnë fuqimisht se manaxhimi i performancës
luan një rol kryesor në arritjen e vizionit të organizatës.
112
Baza e referimit: Shumë biznese përdorin bazën e referimit si një mënyrë krahasimi me
kompanitë e tjera, duke përdorur matësa mbi gjithcka si: rekrutimi, shpërblimi, trajnimi,
zhvillimi e të tjera. Por baza e referimit për të krahasuar performancën individuale të një
individi me të tjerë të cilët kanë të njëjtin pozicion pune me të. Si rrjedhojë krijohet mundësia
për të identifikuar të gjitha dobësitë ose aftësitë dhe në këtë mënyrë organizata fillon të
ndërtojë struktura nëpërmet të cilave të mund të korrektojë mangësi. Ajo që arrimë të
konstatojmë është se praktika e punës në spitale të ndryshmë është e tillë: vëzhgohen
institucionet spitalore lider në fushën e shëndetësisë në mbarë botën dhe përcaktohet niveli i
ekselencës që ato duhet të arrinë. Kur një spital arrin të perceptojë dhe të kuptojë qëllimet dhe
objektivat e tij, rritet oportuniteti që ky spital të përmbushë vizionin e tij. Baza e referimit
është e rëndësishme edhe në aspektin e rezultateve që ofron ky mjet për aaritjen e vizionit të
organizatës, të cilat përbëjnë një imput kryesor në nivel sttrategjik në industrinë e spitaleve.
Kosto e targetur: Kërkesa e konsumatorëve për produkte të diversifikuar sa vjen e rritet,
ndërkohë që cikli i jetës së një produkti sa vjen e zvogëlohet. Pra parë në një këndvështrim
teorik mund të themi se po bëhen përpjekje për të zhvilluar një proces i cili fokusohet në
zhvillimin dhe planifikimin e fazave të jetës së një produkti të caktuar. Duke ndjekur
paralelizmin e mësipërm themi që sektori i shëndetësisë në Shqipëri po përballet me të njëjtin
fenomen në sensin që instucioneve që ofrojnë shërbime mjekësore po u kërkohen detyrime
rritëse lidhur me burimet e disponueshme. Ndërkohë kosto e targetuar e cila cilësohet si një
analizë gjithëpërfshirëse brenda praktikave të organizatës nxit eficencën në të gjitha fushat e
kësaj organizate. Pavarësisht këtij elementi që ofron kosto e targetuar nëse nisemi nga tabela
e mësipërme mund të evidentojmë lehtësisht se kosto e targetuar nuk konsiderohet si një
element thelbësor nga ana e të anketuarëve në përmbushjen e vizionit të organizatës, prandaj
dhe 37% e të anketuarëve kanë votuar abstenim në studimin që zhvilluam.
113
Duke qënë se fokusi kryesor i kostos është konsumatori ose në rastin tonë pacienti, ajo luan
një rol vital referuar zhvillimit të përmirësimeve të qëndrueshme brenda mjedisit spitalor,
duke forcuar pikëpamjen si element i besueshëm për të ndikuar në arritjen e pritshmërive të
organizatës. Ajo që vlen të theksohet është se fokusi primar qëndronte në sigurimin e
përgjigjeve adekuate nga ana e të anketuarëve të cilët iu nënshtruan një pyetsori që nuk
synonte vetëm adoptimin dhe mosdoptimin e metodës ABC të kalkulimit të kostos por
shtrihej në një këndvështrim më të gjerë. Duke qëndruar në këtë kontekst themi se ky studim
kishte si qëllim të zbulonte edhe sisteme të tjera kostoje të cilat spitalet mund të vinin në
përdorim duke mos harruar përfshirjen e atyre sistememve të kostos të cilat mund të
aplikoheshin paralel me sistemin e kostos bazuar në aktivitet. Një ndër faktorët që mund të
shpjegojë dështimin e sistemit të kostos bazuar në aktivitet për tu përdorur gjerësisht është
shkalla e kënaqësisë që organizatat përfitojnë nga sistemet e tyre aktuale të kontabilitetit.
Duke qëndruar në këtë linjë arsyetojmë se organizatat të cilat përfitojnë sodisfaksion nga
sistemi i tyre kontabël ekzistues nuk e shohin të nevojshme dhe të përshtatshme të kryejnë
shpenzime shtesë për implementim e një sistemi të ri kalkulimi kostoje si ABC, mbarëvajten
e të cilit nuk mund ta sigurojnë.
Tabela 17. Nëse organizata juaj nuk përdor Sistemin ABC, me cfarë sistemi punon?
Përqindje Numër
Buxhetimi tradicional 36% 9
Kosto Standarte dhe Analiza e Variancës 13% 3
Kosto Aktuale 25% 6
114
5.2.2 Arsyet për implementimin e Sistemit ABC.
Një ndër qëllimet pse ndërmorrëm këtë studim ishte të arrinim të identifikonim arsyet
kryesore të cilat do të “miratonin” se në institucionet spitalore është e nevojshme
implementimi i sistemit të kostos bazuar në aktivitet. Madje për të s htuar mund të themi se
këto arsye duhet gjithashtu të luanin edhe rolin e “nxitësit” për të nisur praktikat e adoptimit
të këtij sistemi kostoje. Ajo cfarë ne perceptuam nga studimi, rezultat i cili do të reflektohet
edhe në tabelat e mëposhtme është se Departamenti i Kontabilitetit rezultoi një forcë
dominuese lidhur me implementimin e sistemit ABC. Në këtë kontekst themi se një rezultat i
tillë ishte i pritshëm nëse i referohemi informacionit të disponuar dhe familiaritetit me
konceptin e kostot që ky departamentdispononte krahasuar me Menaxhimin apo
Departamentin e IT.
Tabela 18. Cila pjesë e stafit shërbeu si iniciator për adoptimin e Sistemit ABC?
Numri Përqindja
Menaxhimi 3 25%
Departamenti i Kontablitetit 3 56%
Departamenti i IT 0 0
Tjetër 1 19%
Tabela 19. Kush ndihmoi në dizenjimin e sotware –it të ABC në organizatën tuaj?
Numri Përqindja
Staf brenda Organizatës 5 71%
Këshilltarë të jashtëm
0%
Tjetër 2 29%
Sic mund edhe të konstatojmë nga tabela e mësipërme, në procesin e dizenjimit të softëare –
it të ABC - së për një institucion spitalor më e përshtatshme do të ishte shfrytëzimi i
njohurive dhe aftësive të stafit brenda organizatës.
Për të krijuar një panoramë më të qartë dhe në të njëjtën kohë gjithëpërfshirëse lidhur me të
kuptuarit të arsyeve për implementimin e sistemit të kostos bazuar në aktivitet në spitalet
shqipëtare, të anketuarit i kemi kategorizuar në bazë të statusit që ata gëzojnë: nëse janë
pjesë e një spitali publik apo të një spitali privat. Të anketuarit u pyetën për të bërë një
115
kategorizim të përgjigjeve nga 1 deri në 7 lidhur me arsyet pse duhej implementuar sistemi
ABC i kalkulimit të kostos. Nga përgjigjet e të anketuarëve evidentuam se nën këndvështimin
e spitaleve private, arsyet që u konsideruan më relevante për implementimin e metodës ABC
të kalkulimit të kostos vijojnë si më poshtë:
• Informacion kostoje më i saktë.
• Ndryshime në mekanizmin ekzistues.
• Përmirësimi i negociatave me siguruesit shëndetësorë.
• Gjenerimi i të ardhurave.
• Përmirësimi i përfitueshmërisë.
Duke vijuar në kontekstin e mësipërm, evidentuam gjithashtu se në mënyrë të ngjashme me
spitalet private, një nga pikëpamjet më të rëndësishme pro implementimit të sistemit ABC
ishte sigurimi i një informacioni të saktë kostoje, dhe spitalet publike ishin ato që e
mbështetnin fuqimisht këtë pikëpamje.
Gjithashtu një element tjetër i rëndësishëm që nuk duhet lënë pa përmendur është edhe
përdorimi më i mirë i burimeve. Pikërisht ky element përbushte kriteret e duhura për tu
përfshirë në studimin tonë si një ndër elementët me të cilin sistemi ABC i kalkulimit të kostos
do të prezantohej në mjediset e spitaleve publike. Nga reagimet e të anketuarëve konstatuam
se një pjesë e konsiderueshme aprovonte fuqimisht këtë element ndërkohë që situata në
spitalet private nuk ishte e njëjtë, ku këta të fundit nuk ofruan ndonjë interesim ndaj këtij
elementi në nivelet e spitaleve publike.
Në qoftë se lidhur me përdorimin e burimeve nuk kishim të njëjtin nivel aprovimi nga spitalet
publike dhe private, situata ndryshon kur i referohemi përdorimit të metodës ABC si një
matës performance. Përdorimi i sistemit ABC të kalkulimit të kostos si matës performace ka
gjetur mbështetje të lartë nga ana e spitaleve publike dhe private sepse u konsiderua si një
ndër arsyet më të rëndësishme për implementimin e sistemit të kostos bazuar në aktivitet.
Dy elementë të tjerë të cilët mbartin një rëndësi të vecantë referuar implementimit të sistemit
ABC të kalkulimit të kostos janë gjenerimi i të ardhurave dhe përmirësimi i përfitueshmërisë.
Ajo që konstatuam është se trajtimi i rëndësisë të këtyre dy elementëve nuk është i njëjtë si
për spitalet publike si për spitalet private. Spitalet publike të dy elementët e sipërpërmendur i
trajtojnë njëlloj të rëndësishëm ndërsa spitalet private jo, kjo për arsye të motivimeve të
ndryshme lidhur me përfitueshmërinë që kanë secili nga institucionet përkatëse.
116
Një tjetër faktor që konstatuam gjatë zhvillimit të studimit tonë është përfshirja e klinikëve në
menaxhim duke përmirësuar ndjeshëm kontrollin e kostos dhe duke përgatitur informacion të
vlefshëm për përmirësimin e proceseve.
Tabela 20. Arsyet kryesore për implementimin e Sistemit ABC.
Nuk Aprovon
Abstenim
Aprovon
Fuqimisht
Nuk
Aprovon
Deri
Diku
Deri
Diku Aprovon Fuqimisht
Sistem më i saktë kostoje - - 11.10% - 11.10% 33.30% 44.50%
Përmirësim kontrolli mbi koston - - - 33% 11% 56%
Përmirësim në përcaktimin e faktorëve
shkaktues - 12.50% 12.50% 12.50% 25% 12.50% 25%
Përdorim më i mirë i burimeve - - - 10% 40% 20% 30%
Përmirësim i matjes së performancës 10% 10% - 10% 30% 20% 20%
Përmirësimi I negociatave me të siguruarit
shëndetësorë 14% 14% 14% 14% 29% - 14%
Informacion më i vlefshëm për përmirësimin
e procesit - 12.50% 12.50% 12.50% 12.50% 12.50% 12.50%
Gjenerimi i të ardhurave - - 50% - - - 50%
Përmirësim i përfitimit - - 50% - - - 50%
5.3. Përfitimet e perceptuara për implementimin e ABC.
Gjatë zhvillimit të studimit tonë lidhur me benefitet që do të siguronte aplikimi i sistemit të
kostos së bazuar në aktivitet, konstatuam se cështjet më të rëndësishme të identifikuara nga
përdoruesit e sistemit ABC vijojnë si më poshtë:
• Të kuptuarit e sjelljes së kostos dhe faktorët shkaktues.
• Përmirësimi i saktësisë.
• Zvogëlimi i kostos.
• Procesi dizenjimi më të mira.
• Kontroll dhe menaxhim i kostos.
• Matësit e performancës.
• Cmimi i produktit ose shërbimit.
117
Ashtu sic mund të vëmë re edhe nga cështjet e sipërpërmendura, përdorimi i të dhënave që
ofron sistemi ABC i kalkulimit, duket qartë që shkon përtej një informacioni më të saktë
kostoje, drejt një perceptimi më të gjerë, si nxitje për zhvillime të mëtejshme dhe cilësi të
lartë kontrolli. Pra nisur nga ky këndvështrim pohojmë se sisitemi ABC është më tepër se një
sistem i thjeshtë kostoje, ai mund të kosiderohet si një mjet i rëndësishëm vendimarrjeje.
Avantazhet që ofron një sistem kalkulimi kostoje bazuar në aktivitet janë qartësisht të
dallueshme nga një sistem tjetër më i thjeshtë kalkulimi kostoje. Të anketuarit nëpërmjet
përgjigjeve të tyre kanë përcuar informacionin se përdorimi i një sistemi ABC kalkulimi
kostoje krijon mundësi për sigurimin e një kostoje më të saktë dhe përcaktim më të saktë të
shkaktarëve të kostos. Në kontrast me këtë vlerësim, të anketuarit nuk e kanë perceptuar në
mënyrë të plotë përfitimet që ky sistem mund të sigurojë në fusha lidhur me pacientët dhe
analizën e përfitimit. Ndërkohë përmirësimit të negociatave midis siguruesve shëndetësorë
nuk i referohen njëlloj spitalet publike dhe private. Janë spitalet
private ato të cilat i japin një vlerësim më ta lartë përmirësimit të negociatave me siguruesit
shëndetësorë, krahasuar me spitalet publike për të cilat ky element nuk përbën prioritet në
aspektin e benefiteve të ofruara.
118
Tabela :21 Përfitimet e siguruara nga përdorimi i Sistemit ABC.
Nuk Aprovon
Abstenim
Aprovon
Fuqimisht Nuk
Aprovon
Deri
Diku
Deri
Diku Aprovon Fuqimisht
Përmirësim i
depërtimit në
faktorët shkaktues
dhe sjelljen e kostos
- 40% - 16%
30% 14%
Promovimi i
përdorimit eficient
të burimeve
- - 20% 10% 60% 10% -
Përcaktim më I
saktë I kostos së
pacientit
- - 18% - 27% 18% 35%
Cmim I saktë dhe i
drejtë - 14.30% 14.30% 14.30%
24.30% 32.30%
Përmirësimi I
negociatave me të
siguruarit
shëndetësorë si
pasojë e një cmimi
dhe kostoje të
saktë.
- - 28.50% 28.50% 28.50% - 14.50%
Marrja në
konsideratë e
aktiviteteve që nuk
shtojnë vlerë.
- 40% - 16.30% 37.10% 14.30% -
Rritja e aftësive
manaxheriale për të
kontrolluar sjelljen
e personelit
mjekësor
22.20% - - 33.30% 22.20% 22.20% -
Analizë Përfitimi më
e saktë 20% - 20% 40% 20% - -
119
Tabela. 22 Cilët matësa u përdorën për të siguruar suksesin e metodës ABC?
Numër Përqindje
Kërkime të zgjeruara në Shqipëri dhe jashtë 1 14%
Përfshirja e këshilltarëve të jashtëm
Trajnimi dhe edukimi i stafit 4 57%
Pikë referimi spital tjetër që aplikon ABC 2 29%
Pika e referimit:
Pika e referimit ndaj spitaleve të tjera të cilat kanë inkorporuar në strukturat e tyre
organizative metodën ABC të kalkulimit të kostos është një matës i zgjedhur nga shumë
anketues për të aprovuar më fort suksesin që ofron implemetimin i një sistemi të tillë kostoje.
Spitalet njohën avantazhet që ofron përdorimi Ii kësaj metode sidomos në aftësinë e saj për të
përmirësuar cilësinë e rezultateve dhe proceseve brenda spitaleve.
Pika e referimit është një proces cilësor në përmirësime të vazhdueshme nëpërmjet të cilës
organizata mund:
• Të përqëndrojë fuqitë dhe dobësitë e saj të brendshme.
• Vlerësojë avantazhet krahasuese midis kurrentëve lider.
• Identifikojë e praktikat funksionale të industrive lider.
• Inkorporojë gjetjet në plane strategjike për të arritur një nivel të lartë superioriteti.
Lidhja që ekziston midis sistemit ABC dhe pikës së referimit ndihmon spitalet në
përmirësimin e cilësisë së shërbimeve dhe rritjen e eficencës. Gjithashtu vlen të theksohet se
përdorimi i këtyre mjeteve luan një rol të konsiderueshëm në lehtësimin dhe në kontribuimin
në Menaxhimin e ri Publik.
Trajnimi i stafit:
120
Është thelbësor për efektivitetin e implementimit, ekzekutimit dhe pranimit të një sistemi
ABC të kalkulimitt ë kostos. Trajnimi në dizenjimin, implementimin dhe përdorimin e
sisitemit ABC është një mënyrë e rëndësisishme për të integruar ABC në strategji, vlerësim
performance dhe objektiva. Meqënëse informacioni i ofruar nga ABC është parapërcaktuar të
përdoret nga një gamë e madhe përdoruesish, ky lloj trajnimi është një metodë e mirë për
krijimin e një “pronësie” jo në drejtim të kontabilitetit. Compton në vitin 1996 identifikoi tre
grupe interesat e të cilëve duhet të adresoheshin në dizenjimin e një programi trajnimi:
• Manaxhimi – e rëndësishme të jetë i ekspozuar ndaj ABC – së.
• Implementuesit – e rëndësishme të kenë njohuri lidhur me nevojat teknike, modelimin
e softëare-ve, organizimin e projekteve.
• Përdoruesit – është e rëndësishme që ata të kuptojnë përfitimet që ofron ky sistem
kostoje dhe si përdoret ky informacion në vendimarrje.
Përdorimi i këshilltarëve të jashtëm:
Laëson tregoi se ndërkohë që këshilltarët e jashtëm mund të ndikojnë në lehtësimin e
implementimit të performancës së një sistemi manaxherial duke përdorur në mënyrë rigoroze
të gjitha njohuritë juridike që disponojnë, duhet qartësuar që zhvillimi nëpër të cilin po
kalojnë këshilluesit e jashtëm nuk do të ndikojë në zëvendësimin e personelit të brendshëm i
cili është një element tepër i rëndësishëm në organizatë sidomos kur i referohemi pranimit të
sistemit ABC. Duhet përmendur se pëërdorimi i këshilltarëve të jashtëm ndikohet nga
madhësia e organizatës. Kjo e fundit i referohet kryesisht shpenzimeve të kryera të cilat nuk
do të ishin në masë të njëjtë ndaj këtyre individëve nëse do të kishim të bënim me një
kompani më të vogël. Avantazhi kryesor lidhur me këshilluesit e jashtëm i referohet faktit se
ata do të kenë një rol të përcaktuar qartë në procesin e implementimit.
121
Kërkimet e zhvilluara:
Kërkimet janë përdorur kryesisht për të kuptuar se si spitale të tjera të cilat kanë kaluar një
eksperiencë të ngjashme me ABC e kanë implementuar atë.
5.4. Problemet e hasura gjatë fazës së implementimit.
Gjatë zhvillimit të studimit tonë u konfrontuam edhe me probleme të cilat u shfaqën në
spitale gjatë fazës së implementimit dhe dizenjimit të sistemit ABC. Nuk përdorëm ndonjë
sistem të vecantë rankimi për problemet të cilat u zhfaqën gjatë zhvillimit të studimit, të cilat
theksonin faktin situatat në spitalet individuale janë të ndryshme si rrjedhojë edhe problemet
e konstatuara do të variojnë. Ja cilat janë disa nga konkludimet tona:
• Mungesa e burimeve për të implementuar sistemin.
Sipas spitaleve privatë dhe publikë ky ishte një ndër faktorët kryesorë të identifikuar që
përbënte vështirësi. Problemet e tipit sistem kontabilitetit jo i sofistikuar dhe kufizimet
financiare pengoninin zhvillimin e informacionit të kostos. Disponimi i burimeve të
brendshme të mjaftueshme do ti siguronte punonjësit që sistemi ABC nuk po ushtronte
presion mbi ta duke i detyruar të punon më tepër pa suportin adekuat. Burimet e siguruara i
ofrojnë punonjësve oportunitetin për të mësuar më tepër për ABC dhe të eksperimentojnë me
metoda të tjera alternative dizenjimi.
• Vështirësi në përcimin e konceptit tek menaxhimi i lartë.
Sipas Shields mbështetja nga menaxhimi i lartë siguron mjetin nëpërmjet të cilit
kontrollohen burimet, monitorohen dhe përcaktohen qëllimet dhe gjenerohen forcat politike
për të mbështetur inovacionin. Teoria për ndryshim organizacional pohon rolin e menaxherit
122
të lartë në krijimin e një ambient të qëndrueshëm. Pra shprehur më thjeshtë pa këtë lloj
mbështetjeje problemet do të shfaqen në mënyrë të padiskutueshme gjatë fazës së
implementimit. Ajo që konstatuam nga vëzhgimi ynë mbi spitalet e marra në studim është se
ato nuk e kishin hasur një problem të tillë, si rrjedhojë kjo tregon qaqrtësisht se menaxhimi i
lartë pohon nevojën për të bërë ndryshime në sistemin e kostos në spital dhe mbështet të
gjitha iniciativat për të përmirësuar eficiencën dhe efektivitetin në mjedisin spitalor.
• Vështirësi në përcimin e konceptit të ABC –së tek menaxherët departamentalë,
klinikët, doktorët dhe infermieret.
Nga hulumtimet tona në literatura të ndryshme, mbi sistemin ABC të kostos në shëndetësi
dhe efektet që ai shkaktonte në institucionet spitalore, ndeshëm në një studim të zhvilluar nga
Doll në vitin 1985, në qëndër të të cilit theksohej se një mbështetje nga ana e menaxhimit të
lartë do të ndikonte pozitivisht në vlerësimin e pjesës tjetër përbërëse të spitalit, të kontributit
potencial që një sistem i ri do të përcillte për të përmbushur nevojat e organizatës.
Rrjedhimisht, punonjësit të cilët perceptojnë këtë mbështetje të fuqishme që menaxhimi i
lartë i jep sistemit ABC të kalkulimit të kostos, janë më të predispozuar për të pranuar këtë
ndryshim pozitivisht. Ajo që ne konstatuam nga studimi ynë është se në spitale është e
vështirë të përcosh konceptin e një sistemi të ri kostoje, sic është në rastin tonë ABC –ja në
momentin që nuk është arritur një mbështetje e plotë për këtë sistem nga ana e menaxhimit të
lartë.
Transferimi i përgjegjësive është kusht për një sistem ABC efektiv. Individët të cilët gëzojnë
në organizatë një pozicion në strukturat e ulta do të kenë më tepër përgjegjësi lidhur me
alokimin e burimeve të brendshme. Në spitalet të cilët pranuan të jenë pjesë e studimit tonë
kishte vështirësi në përcimin e konceptit të ABC – së tek doktorët. Kjo për arsyen se doktorët
gjatë veprimtarisë së tyre nuk qëllim primar optimizimin e kostos në sektorin e shëndetësisë.
123
Përpos kësaj ata nuk kanë të drejtë vendimarrje në buxhetin e spitalit. Por vështirësi në
përcimin e konceptit të ABC – së nuk e takojmë vetëm tek doktorët por edhe tek infermieret.
Duke qënë se spitali përbën një qendër të organizuar për njerëzit, infermieret e kanë të
vështirë të perceptojnë dhe të kuptojnë parimin se koha që ato kalojnë me pacientët është e
rëndësishme për përcaktimin e kostos. Pra shprehur më thjeshtë nga studimi që zhvilluam
rezulton se është me e lehtë për menaxherët departamentalë dhe doktorët të kuptojnë
konceptin e sistemit ABC sesa klinikët dhe infermieret.
• Vështirësi në alokimin e kostove të akttivitetit në mënyrë që të reflektohen
shkaktarët e vërtetë të kostos dhe vështirësitë në përcaktimin e nxitësve të kostos.
Kompleksiteti që karakterizon sistemin ABC të kalkulimit të kostos krahasuar me sistemet e
tjera alternative, krijon nevojën të jesh i kujdesshëm në përcaktimin e numrit të aktiviteteve,
nxitësve të kostos, dhe elementëve të kostos. Numri i veprimtarive të performuara në një
spital i përket një game të gjerë sa e vështirëson procesin e krijimit të një qendre aktiviteti për
cdo veprimtari të vecantë. Pikërisht kjo është arsyeja se pse shumë veprimtari individuale
agregohen për të krijuar një numër qendrash aktiviteti. Më pas një nxitës kostoje përdoret për
të gjurmuar koston e këtyre aktiviteteve për procedura të ndryshme. Ky agregim i qendrave të
kostos konsiderohet si një nga dobësitë e sistemit ABC në spitale. Është shumë e rëndësishme
të jetë i qartë koncepti se sa më shumë veprimtari të jenë agreguar në një aktivitet, aftësia e
nxitësit të kostos për të gjurmuar saktë burimet e konsumuara nga një pacient bien. Nga
studimi ynë, sic do të kontatoni edhe në tabelën e mëposhtme, spitalet të cilat pranuan të
përgjigjeshin ndaj këtij vëshgimi kishin hasur vështirësi në alokimin e kostove në bazë të
aktiviteteve sidomos në përcaktimin e nxitësve të kostos.
124
• Vështirësitë lidhur me mbledhjen e të dhënave të nevojshme.
Shumë institucione spitalore përdorin një sistem tradicional të kalkulimit të kostos. Duke
qëndruar në këtë kontekst vëmë re se është shumë e vështirë të mbledhësh të dhënat e
nevojshme për implementimin e ABC – së, kur më parë spitali punonte me sistem tradicional
kostoje, sepse informacionet që mund të përftohet nga ky sistem janë të vjetra dhe si rrjedhojë
nuk janë të vlefshme. Pra në një farë mënyre të mbledhësh të dhëna të tilla për të përcaktuar
një sistem është kohë e harxhuar dhe e kushtueshme. Sistemi ABC i kalkulimit të kostos
është shumë më tepër komplks dhe i detajuar krahasuar me një sistem tradicional të
kalkulimit të kostos sepse kostot janë alokuar në bazë të aktiviteteve, ku këtyre të fundit u
korrenspondojnë qendra kostoje të përcaktuara. Kjo kërkon analizë të detajuar të të dhënave
të përftuara nga kontabiliteti financiar si dhe intervista për të identifikuar dhe mbledhur
kostot dhe informacione të tjera specifike lidhur me aktivitetet. Ndonjëherë ndodh që
informacioni i kërkuar është i pamundur të mblidhet.
• Vështirësi në gjetjen e një sistemi informacioni dhe softi kompiuterik të përshtatshëm
për të implementuar këtë sistem.
Duke patur në konsideratë madhësinë dhe kompleksitetin e sektorit të shëndetësisë, cilësia e
informacionit të disponueshëm duhet të jetë e nivelit më të lartë, në mënyrë që të përdoret
efektivisht nga ana e autoriteteve përgjegjëse për vendimarrjen. Vetëm në këtë mënyrë cilësia
mund të matet dhe kontrollet e pranuara të vlerësohen më tepër se kosto dhe produktiviteti.
Nisur nga një raport i Komisionit Financiar dhe Sistemeve të Kontrollit në Sektorin e
Shëndetësisë, konstatuam manaxhimi financiar dhe sistemet e kontrollit që dispononin
spitalet kishin probleme. Këtu përfshiheshin investime inadekuate në sisteme informacioni
dhe zhvillime të manaxhimit të cilat pengonin implementimin e ABC –së. Gjithashtu nuk
125
duhet lënë pa përmendur edhe fakti se departamenti i IT nuk kishtë asnjë imput në
dispozicion për të startuar këtë proces implementimi.
Në mënyrë të përmbledhur rezultatet e studimit tonë i kemi paraqitur në tabelën në faqen që
vijon.
Tabela 23. Problemet e hasura gjatë dizenjimit dhe implementimit të sistemit ABC.
Nuk Aprovon
Abstenim
Aprovon
Fuqimisht Nuk
Aprovon Deri Diku Deri Diku Aprovon Fuqimisht
Mungesë e burimeve
adeguate për të
implemetuar sistemin e
dëshiruar
-
25.00%
12.50% 12.50% 12.50%
Vështirësi në përcimin e
konceptit të ABC tek
menaxhimi I lartë.
12.50% 37.50% 25% 25%
- - -
Vështirësi në përcimin e
konceptit të ABC tek
menaxherët departamentalë
- 55.60% -
22.20%
11.10% - 11.10%
Vështirësi në përcimin e
konceptit të ABC tek klinikët - 14.30% 28.55%
28.55%
14.30% 14.30% -
Vështirësi në alokimin e
kostove për të reflektuar
shkaktarët e vërtetë.
12.50% - 12.50%
25%
37.50% 12.50% -
Vështirësi në përcaktimin e
shkaktarëve të kostos - - 16.67%
33.33%
- 50% -
Vështirësi në mbledhjen e të
dhënave të duhura - 11.10% 22.20% 11.10% - 55.50% -
Vështirësi lidhur me sistemet
e informacionit - - 11.10% 22.20% - 44.40% 22.20%
Sistem kompiuterik jo
adekuat për të implemetuar
sistemin
- - 12.50% 25% 12.50% 12.50% 37.50%
126
6. Bibliografi
• Abernathy MA, Lillis AM, Brownell P & Carter P (2001) Product diversity and
costing systemdesign choice: field study and evidence. Management Accounting
Research 12: 261-279.
• Abrahamson E (1996) Management fashion. Academy of Management Review 21:
254-285.
• Abrahamson E & Fairchild (1999) Management fashion: lifecycles, triggers and
collective learning.
• Administrative Science Quarterly 44 : 708-740.
• Abrahamson E & Rosenkopf L (1993) Institutional and competitive bandwagons.
Using mathematical modelling as a tool to explore innovation diffusion. Academy of
Management
• Agbejule A (2000) An administrative and institutional perspective of activity-based
costing implementation. Acta Wasaensia No 74. Business and Administration 29.
Accounting and Finance.
• Ahmed M & Scapens R (1991) Cost allocation theory and practice: the continuing
debate in Ashton-Hopper-Scapens (eds): Issues in Management Accounting. Prentice
– Hall. New York.
• Ahrens T & Dent J (1998) Accounting and organizations: realizing the richness of
field research.Journal of Management Accounting Research 10: 1-39.
• Aidemark LG (2001) Managed health care perspectives: a study of management
accounting reforms on managing financial difficulties in a health care organization.
The European
• Accounting Review 10: 545-560.
• Aidemark LG & Lindkvist L (2004) The vision gives wings. A study of two hospitals
run as limited companies. Management Accounting Research 15: 305-318.
• Anderson S (1995) A framework for assessing cost management system changes: the
case of activity-based costing implementation at General Motors. Journal of
Management Accounting
• Anderson S & Young M (1999) The impact of contextual and process factors on the
evaluation of activity-based costing systems. Accounting, Organizations and Society
127
• Ansari S & Euske K (1987) Rational, rationalizing and reifying uses of accounting
data in organizations. Accounting, Organizations and Society 12: 549-570.
• Arbnor I & Bjerke B (1997) Methodology for creating business knowledge. Second
edition. Sage
• Publications, Thousand Oaks, California.
• Armstrong P (2002) The costs of activity-based management. Accounting,
Organisations and Society 27: 99-120.
• Arnaboldi, M & Lapsley I (2003) Activity based costing, modernity and the
transformation of local government. A field study. Public Management Review 5:
346-375.
• Arnaboldi, M & Lapsley I (2004) Modern costing innovations and legitimation: a
health care study.
• Babad Y & Balachandran B (1993) Cost driver optimization in activity-based costing.
• Accounting Review 68: 563-575.
• Banker R & Hughes J (1994) Product costing and pricing. The Accounting Review
69: 479-494.
• Barley SR & Tolbert PS (1997) Institutionalization and structuration: studying the
links between action and institutions. Organization Studies 18: 93-117.
• Belkaoui A (1981) Accounting theory. Hartcourt Brace Jovanovich. New York
• Berger P & Luckmann T (1966) The social construction of reality. New York,
Doubleday.
• Biddle G & Steinberg R (1985) Common cost allocation in the firm in Young, HP
(ed) Cost allocation. Methods, principles, applications. Elsevier Science Publishers.
North-Holland
• Bjørnenak T & Mitchell F (2002) The development of activity-based costing journal
literature,1987-2000. European Accounting Review 11: 481-508.
• Blanchard G, Chow C & Noreen E (1986) Information asymmetry, incentive
schemes, and information biasing: the case of hospital budgeting under rate
regulation. Brignall S & Modell S (2000) An institutional perspective on performance
measurement and management in the ’new public sector’. Management accounting
research 11:281-306.
128
• Bourn A & Ezzamel M (1987) Budgetary devolution in the National Health Service
and universities in the United Kingdom. Financial Accountability and Management 3:
29-45.
• Bromwich M (1997) Accounting for overheads. Critique and reforms. Acta
Universitasis Uppsaliensis. Studia Oeconomicae Negotiorum 41, Uppsala
• Carpenter VL & Feroz EH (2001) GAAP as a symbol of legitimacy: New York
State’s decision to adopt generally accepted accounting principles for external
financial reporting. Accounting,Organizations and Society 17: 613-643.
• Carruthers B (1995) Accounting, ambiguity and the new institutionalism. Accounting,
Organizations and Society 18: 313-328.
• Chan J (1985) Research in governmental and non-profit accounting. Jai Press.
London.
• Christiensen J & Demski J (1994) The classical foundations of modern costing.
Management
• Chua WF (1995) Experts, networks and inscriptions in the fabrication of accounting
images: a story of the representation of three public hospitals. Accounting,
Organizations and Society
• Chua WF & Degeling P (1993) Interrogating an accounting-based intervention on
three axes: instrumental, moral and aesthetic. Accounting, Organisations and Society
18: 291-318.
• Comerford S & Abernathy M (1999) Budgeting and management of role conflict in
hospitals.Behavioural Research in Accounting.11: 93-110.
• Cooper R (1988) The rise of activity-based costing - part one: what is an activity-
based cost system? Journal of Cost Management 2: 45-54.
• Cooper R & Kaplan R (1998) Cost and effect. Using integrated cost systems to drive
profitability and performance. Harvard Business School Press.
• Cooper R & Zmud R (1990) Information technology implementation research: a
technological diffusion approach. Management Science 36: 123-139.
• Covaleski M & Dirsmith M (1983) Budgeting as a means of control and loose
coupling. Accounting, Organizations and Society 8: 193-214.
• Covalevski M, Dirsmith M & Michelman J (1993) An institutional theory perspective
on the DRG framework, case-mix accounting Systems and health Care. Accounting,
Organizations and Society 18: 65-80.
129
• Datar S & Gupta M (1994) Aggregation, specification and measurement errors in
product costing.
• Demski J & Magee R (1992) A perspective on accounting for defence contracts. The
Accounting
• Dietrich M (2001) Accounting for the economics of the firm. Management
Accounting Research
• DiMaggio PJ & Powell WW (1991) The iron cage revisited: institutional
isomorphism andcollective rationality in organizational fields in Powell WW and
DiMaggio PJ (eds) The new institutionalism in organizational analysis. The
University of Chicago Press, Chicago.
• Drennan L & Kelly M (2002) Assessing an activity-based costing project. Critical
perspectives on accounting
• Dow G (1987) The function of authority in transaction cost economics. Journal of
Economic Behaviour and Organization 8: 13-38.
• Eldenburg L & Kallapur S (1997) Changes in hospital service mix and cost
allocations in response to changes in medicare reimbursement schemes. Journal of
Accounting and Economics
• Evans III JH (1998) Cost management and management control in health care
organizations research opportunities. Behavioural Research in Accounting 10
(supplement): 78-94.
• Ezzamel M & Willmott H (1993) Corporate governance and financial accountability:
recent reforms in the UK public sector. Accounting, Auditing and Accountability
Journal 3: 109-132.
• Ferlie D (1994) The creation and evolution of quasi-markets in the public sector: early
evidence from the National Health Service. Policy and Politics 22: 105-112.
• Ferlie E, Ashburner L, Fitzgerald L & Pettigrew A (1996) The new public
management in action.Oxford University Press, Oxford.
• Fitzgerald L & Dufour Y (1997) Clinical management as boundary Management. A
comparative analysis of canadian and UK health-care institutions. International
Journal of Public Sector Management 10: 5-20.
• Foster C & Swenson DW (1997) Measuring the success of activity-based cost
management and its determinants. Journal of Management Accounting Research
130
• Gill J & Johnson P (1997) Research methods for managers (2nd ed.) Paul Chapman
Publishing,London.
• Gosselin M (1997) The effect of strategy and organizational structure on the adoption
and implementation of activity-based costing. Accounting, Organizations and Society
22: 105-122.
• Granlund M (2001) Towards explaining stability in and around management
accounting systems.Management Accounting Research 12: 141-166.
• Granlund M & Lukka K (1998) It’s a small world of management accounting
practices. Journal of Management Accounting Research 10: 153-180.
• Greenwood R & Hinings CR (1996) Understanding organizational change: bringing
together the old and the new institutionalism. The Academy of Management Review
21: 1022-1054.
• Doll, W. J. (1985) “Avenues for top management involvement in successful MIS
development” MIS Quarterly, Vol.9, Issue 1, 17-35.
• Doyle, G. (2000)”The emergence of accounting innovations: A health care setting”,
PhD thesis, National University of Ireland, Cork.
• Doyle, G. (2001) ‘Case Studies from Across the Public Services: Health Care – The
Mater Miscericordae Hospital’ in What you can learn from ABC: Activity Based
Costing and Activity Based Management in the Public Services, The Chartered
Institute of Public Finance and Accountancy, 2001, 18 – 36.
• Eden, R., Lay, C. and Maingot, M. “Case Studies of ABC Adoption in Hospitals in
Canada”, Working Paper, University of Ottawa.
• Eden, R., Maingot, M., and Doyle, G., (2006) Case Studies of ABC Adoption in
• Hospitals: A comparison across Canada and Ireland. Paper presented at the 19th
• Annual Conference of the Irish Accounting and Finance Association, Dublin City
• University, 11-12 May 2006.
• Ferlie, Ashburner, Fitzgerald and Pettigrew (1996) “The New Public Management in
Action” Oxford: Oxford University Press.
• Qendra Universitare Spitalore Tiranë
• Ministria e Shëndetësisë
• Spitali i Durrësit.