M 100 Der Radiologe 5·99

Beitrittserklärung zur Unfallversicherung für Ärzte (UVÄ)

Hiermit trete ich der beim BERUFSVERBAND DER DEUTSCHEN RADIOLOGEN bestehenden Unfallversicherung für Ärzte bei. Versi-chert werden sämtliche Unfälle des täglichen Lebens.

Der UVÄ liegen die „Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 88)“ sowie die auf der Rückseite abgedruckten „Besonderen Vereinba-rungen“ zugrunde. Sie werden mir mit dem Versicherungsschein übergeben. Ich wünsche folgende Versicherungssumme (angegeben sind die Jahre-sprämien ein-schließlich Versicherungssteuer):

❐ 100.000 DM im Todesfall 637,60 DM ❐ 500.000 DM in Invaliditätsfall 708,50 DM400.000 DM im Invaliditätsfall

❐ 1 Mio. DM im Invaliditätsfall 1.417,- DM❐ 200.000 DM im Todesfall 1.275,30 DM

800.000 DM im Invaliditätsfall

❐ 500.000 DM im Todesfall 1.771,20 DM1 Mio. DM im Invaliditätsfall

inkl. verbesserter Gliedertaxe für Ärzteinkl. Doctor’s Card (Assistance-Leistungen im Ausland)

Zahlungsweise: jährlich

Bezugsberechtigte Person beim Tod durch Unfall: ..........................................................................................................

Ich bin gesund: ❐ ja ❐ nein Besteht ein Invaliditätsgrad? ❐ ja ........... % ❐ nein

Anderweitige Unfallversicherungen bestehen oder bestanden oder sind beantragt:

Versicherungsgesellschaft Versicherungsschein-Nr.

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Einzugsermächtigung

❐ Ich ermächtige den Versicherer, die Prämien zur UVÄ bis auf Widerruf von nachstehendem Konto einzuziehen:

............................................ ............................................................. ...........................................Konto-Nr. (kein Sparkonto) Name u. Ort des Geldinstitutes Bankleitzahl

Die Beitrittserklärung sende ich an den BERUFSVERBAND DER DEUTSCHEN RADIOLOGEN, der sie nach Prüfung von Mitgliedschaft und ord-nungsgemäßer Beitragszahlung an den Versicherungsmakler L. Funk & Söhne GmbH weiterleitet. Mit Eingang der Beitrittserklärung dort besteht vor-läufiger, rechtsverbindlicher Versicherungsschutz. Die UVÄ wird bis zum 1. 1. des übernächsten Jahres abgeschlossen und verlängert sich still-schweigend weiter von Jahr zu Jahr, wenn sie nicht 3 Monate vor Ablauf schriftlich gekündigt wird. Auf das Versicherungsverhältnis findet das Rechtfür Deutschland Anwendung. Für die Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen, Ludwig-kirchplatz 3 - 4, 10719 Berlin.

............................................ .................................................... ..................................................Name, Vorname Straße Postleitzahl, Ort

............................................ .................................................... ..................................................Geburtsdatum Ort/Datum Unterschrift/Stempel