(Aus dean S~dtischen Krankenhaus [Ospedale civico] Alessandria [Italien]. Abteilung ftir ~aut= nnd Geschlechtskrankheiten. ~ u Dr. Cortona.)

Beitrag zur Kenntnis der Beziehungen zwisehen Tuberkulose und Syphilis.

Von

Dr. Mario Artom, Assistent.

(Eingegangen am lO. November 1925.)

Die Beziehungen, welche zwischen Syphilis und Tuberkulose be- stehen, waren seit langem Gegenstand des Studiums zahlreicher Forscher, die sich vorwiegend mit dem Einflusse befaltten, den die Lues yore klinischen Standpunkt aus auf den Ablauf der Tuberkulose ausiibt, ohne dal3 sie jedoch zu endgiiltigen Ergebnissen gelangt w~ren.

In der Absicht, Beweiselemente, welche fiir oder gegen eine derartige Beeinflussung sprechen, zu sammeln, habe ich meine Aufmerksamkei~ nicht so selhr den klinischen Tatsachen zugewendet als etwaigen Ver- i~nderungen, welche die Syphilis auf die Tuberkulinreaktion ausiibt.

Auch in diesem Sinne sind schon zahlreiche Nachforschungen [Ho]]- mann~), Nicolas und Favre2), Burzi3), Gavini 4) u. a.] angestell~ worden, ohne dab man jedoch auf diesem Gebiet zu positiven Resultaten ge- langt w~re. In letzter Zeit haben sich Lelong 5) und Du]ardin ~) mit dieser Frage besch/fftigt und schlossen aus ihren Versuchen auf eine Tuber-

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kulinanergie bei Lues. Die genannten Autoren sind der Meinung, da$ die Syphilis eine allgemeine Wirkung auf die Tuberkulose ausfibt, welche klirrisch h~ufig durch ein Wiederaufflackern des tuberkulOsen Prozesses und biologisch dutch den negativen Ausfall der Pirquetschen l~eaktion zum Ausdruck kommt; das letztere w/~re als eine Verringe- rung der spezifischen allergischen ~eaktionsf~higkeit der Eau~ aufzu- fassen, wie man sie in ~hnlicher Weise bei Kachexie und im Endstadinm der miliaren Tuberkulose beobachtet.

In meinen Untersuchungen bezti.glich des ver~tndernden Einflusses, den die Lues auf die Reaktionsf~higkeit der I-Iaut dem Tuberkulin gegeniiber aus/ibt, babe ich zwischen der allgemeinen Anergie, als welche das Verseliwinden tier spezifischen Widerstandskraft des Organismus der

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Tuberkuloseinfektion gegeniiber angesehen werden muB, und jener be- sonderen Anergie, welche dutch den EinfluB der luetisehen Irdektion auf die spezifische und aspezifisehe Reaktionsf~higkeit der t taut bedingt ist, zu unterscheiden gesucht.

Die Reaktionsf~higkeit der gau t ist ohne Zweifel auBer yon der allgemeinen t~e~ktionsfghigkeit auch noch yon dem besonderen Zu- stande der Haut selbst abh~ngig. Die Durchblutung, der Ernghrungs- zustand, die Innervation iiben natiirlich ihren EinfluB auf die l%eaktion der Haut gegeniiber ~uBeren und intracutanen t~eizen aus. Das hat sch0n die Beobachtung Hamburgers 7) bewiesen, naeh weleher die Z~hl der positiven I-I~utreaktionen im Winter wegen Vergnderungen der lo- kalen GefgBverhgltnisse zunimmt. Aueh der verschieden starke Ausfall der Pirquetschen t~eaktion an versehiedenen IKautstell~n und die Tat- s~ehe, dab in einzelnen F~llen, besonders beim Kinde, der Pirquet posi- tiv bleibt, auch wenn allgemeine Anergie besteht, sprieht in diesem Sinne und erscheint nur erklgrlieh, wenn man zwei verschiedene ~llergisehe Vorggnge, einen humoralen und einen histogenetischen, annimmt. Ferner wurde der EinfluB des Zustandes der I-Iaut dureh Versuehe yon Kgplce demonstriert, welcher zeigte, dab trockene und an~mische ttaut, wie z. B. die der Greise, sehwache l%e~ktionen gibt, wahrend eine gut durehfeuehtete und sehwitzende tIaut lebhufter reagiert.

Rolly demonstrierte den EinfluB kiinstlich hervorgerufener lokaler Hautreize auf den Ausfall der Pirquetschen t%eaktion, Oppenhei~n und Wachtler fanden, daf~ alle Hautkrankheiten einen gewissen Eirdlul~ aus- iiben, und zahlreiehe andere Forscher weisen auf die Wichtigkeit des Ern~hrungszustandes der Haut und der Lebenst~tigkeit des I-Iautge- webes Ms uusschlaggebenden Faktor fiir den Ausfall der ttautreaktion hin.

Meine Untersuchungen beziehen sieh auf zirka 300 Personen, bei denen die Syphilis ktinisch oder mittels wiederholter Blutprobe festge- stellt worden war. Ieh behandle in folgendem Erwaehsene und Kinder getrermt wegen der erw~hnten Unterschiede beziiglich der Pirquetschen Reaktion in versehiedenem Alter.

Bei 215 Erwaehsenen land sieh 154real eine positive Pirquet-l~. (71%), w~hrend 51 einen negativen Pirquet zeigten (29%).

Wenn man die Resultate innerhalb der versehiedenen Gruppen der untersuchten Luetiker mit einander vergleieht, so sieht man eine deut- liche Differenz zwisehen den einzelnen Stadien:

Bei der prim. Lues hatten nnter 14 F~llen 12 -ff Pirquet (93%); bei der sekund. Lues h~tten unter 23 F~llen (I%oseolg) 14 q- Pirquet (42%) ; unter 60 ~ l l en (Schleimhautaffektionen) 47 d-Pirquet (80%); und unter 10 F~llen yon allgem, luet. Exanthem nur 2 q- Pirquet (20%) ; bei der tert. Lues re~gierten auf Tuberkulin unter 18 ~ l l en 17 positiv (94%); bei der Lues latens reagierten unter 80 F~llen 62 positiv (71%).

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Aus diesen ]3efunden scheint hervorzugehen, dab die Luetiker h~u- tiger als normal auf die Pirquetsche l~eaktion negativ reagieren. Das Bestehen eines cutanen Faktors, der mit dem luetisehen Exanthem in Verbindung steht, wird dadurch bewiesen, dab tier Prozentsatz der nega- riven I-Iautreaktionen bei Individuen mit ausgebreiteten Kautersehei- nungen (Roseola, Syphiloderma) weitaus grOBer ist als bei Kranken mit Lues latens oder mit lokalisierten Formen (Syphilome, Sehlelmhaut- affektionen, Gummen).

Einen direkten Beweis jedoeh ffir diese Annahme ergaben die l~e- sultate meiner Untersuchungen fiber dan EinfluB der antiluetisehen Behandlung auf die Hautreaktion. Bei 51 Luetikern mit negativem Pirquet erhielt ich naeh einer durch 3 .Monate fortgesetz~en an~itue- tischen Kur mit Neosalvarsan und Quecksilber, in 18 Fi~llen ein Um- schlagen ~, eine positive Reaktion. Von diesen 18 Individuen hat te die Mehrheit, und zwar 11, eine Roseola oder diffuse Exantheme, wi~hrend bei 7 die Lues latent war . Einen i~hnlichen Fall hat te ieh unter Primi~r- luet'Lkern, Sekundi~rluetikern mit Sehleimhautaffektionen oder Tertii~r: luetikern nicht ein einziges Mal aufzuweisen. Bei 3 Personen mit l~o- seola und Syphfloderma wurde im Gegenteil der Pirquet erst positiv, als die tIauterseheinungen gesehwunden waren. AuBerdem scheint mir fiir den EinfluB des eutanen Faktors der perzentuelle Unterschied zwischen der Gruppe der negativen Hautreaktionen bei den Erwachsenen, bei denen generalisierte Hauterscheinungen bestanden, und den Kindern zu spreehen, bei welehen solche Vergnderungen fehlten.

Andererseits ist beztiglich der Pirquetschen Reaktion zu bemerken, dab der Einflui3 des cutanen Faktors schon yon einigen Autoren hinsichtlich der anergi- sierenden Wirkung der 1Vlasern auf die Tuberkulose und auf den Pirquet betont worden ist. W/~hrend n/tmlich diesbeztiglich v. Pirquet annahm, da/3 diese Wirkung veto neutralisierenden Effek~ des Maserngiftes, welches die r Anr kSrper fixieren solle, abhgngig sei, nehmen in neuerer Zei~ Escherich, Cozzolino usw. an, dal3 dieser Einflul3 der Masern seinen Sitz direkt in der wahrend der Erup- tionsperiode entztindeten ttaut hat (cutane Theorie).

Der EinfluB des kutanen Faktors schlieBt jedoeh nieht die Existenz eines alIgemeinen/%ktors aus, ohne den es nicht m~)glich wi~re, in den 7 Fi~llen yon Lues latens die Wiederkehr des positiven Pirquet naeh der spezifisehen Behandlung zu erklaren. Die Annahme, dab ein allgemeiner Faktor besteht, wird anch dutch die Tatsache unterstfitzt, dab bei 6 Lue- tikern mit negativem Pirquet die RSntgenuntersuchung das Vorhanden- sein yon ttilusschatten und Narben nach unzweifelhaften Li~sionen in den Lungenspitzen aufdeckte. Von diesen 6 Patienten bat ten 2 ausge- brdte te papulOse Exantheme, 3 Roseola und einer Lues latens.

SehlieBlich sei erw/~hnt, dab bei 27 Kranken gleichzeitig mit dem Pir- q u e t auch noeh aspezifisehe Cutireaktionen mit Pferdeserum, Trieho- phy~in und Milch vorgenommen wurden. Arts diesen Versuehen ging

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vor allem hervor, dub keine i)bereinstimmung zwischen den beiden Arten yon Hautreaktion bestehen muB. In 6 Fiillen yon terti~irer Lues schien die Ubereinstimmung konstant.

Bei 3 Patienten mit Roseola wurde die aspezifische Reaktion gleich- zeitig und iibereinstimmend mit dem Pirquet positiv, bei weiteren 4 Kranken mit Lues latens erfolgte das Wiederauftreten der positiven Haut- reaktion naeh Pirquet, ohne dab die Cutireaktionen mit Triehophytin oder artfremden EiweiBstoffen positiv wurden.

Zwischen dem Verhalten der Haut- and der Serumreaktionen be- stehen keine konstanten Beziehungen. So wurde bei vorher anergischen Luetikern der Pirquet positiv, noch ohne dab die WaR. positiv ge- worden w~ire.

Die Untersuchungen an K_indern betref~en 34 F~ille yon heredit~irer Lues, yon 0--12 Jahren, bei welehen der Pirquet 4 real positiv und 30 real negativ ausfiel.

Bei den Kindern unter 1 Jahr war er regelm~iBig negativ und es wurde auch klinisch nie etwas beobachtet, was f~r Tuberkulose ge- sprochen h/itte. In diesem Lebensalter kann die Anergie gegen Tuber- ku]in wohl so aufgefaBt werden, dab iiberhaupt keine Infektion bestand.

Bei einer zweiten Gruppe (diese Einteilang wurde lediglieh aus Zweckm~l]igkeitsgrtinden getroffen), den Kindern von I - - 4 Jahren, fiel der Pirquet unter 8 F/~llen 3 real positiv ~us.

Ein Fall darunter schien mir besonders bemerkenswert; es handelte sich um ein M/idchen yon 18 Monaten, mit Ekzem im Gesieht und auf dem Kopfe, mit Keratitis lymphatica und vergr6Berten, wahrscheinlieh skroful6sen Halsdriisen. In diesem Falle war der Pirquet sehr stark positiv. Eine Jodkur und pereutane Behandlung mit Ektebin hatte nicht den gewiinsehten Erfolg, und nachdem diese Behandlung einige Monate gedauert hatte, fiel die WaR. stark positiv aus. Jetzt braehte eine intramuskul~re Behandlung mit Arsenobenzol die Erschei- nungen rasch zum Schwinden. Es stellte sieh in diesem Falle auch heraus, dal] die Mutter eine stark positive WaR. und negativen Pirquet hatte, trotzdem, wie ermittelt wurde, sie vet einigen Jahren an l%ippenfellentziindung auf sicher tuber- kul6ser Orundlage getitten hatte und wegen Lungenspitzenerkrankung in einem Dispensarium zur ambulatorischen Behandlung yon Lungenkrankheiten ein- gesehrieben war. I~aeh einer intensiven Kur mit Salvarsan und Quecksilber wurde die WaR. bei der Mutter zweifelhaft (=J=) und der Pirquet negativ.

Dieser Fall ist bemerkenswert wegen des Bestehens einer Tuberkulin- anergie, welche nach einer antiluetischen Kur verschwand, und dann auch, weil bei der Tochter Lues und Tuberkulose sich vereinigten, um Erscheimmgen auf der I-Iaut, Sehleimhaut und den Drtisen hervorzu- rufen, ohne dub Hautanergie bestanden h/itte, trotz der klinisehen Kom- bination der beiden Krankheiten, die beide wechselseitig zu ihrer Ver- schlimmerung beitrugen.

Bei der dritten Gruppe der F/ille, l~inder yon 4--12 Jahren, wurde ein starker Prozentsatz yon negativem Ausfall des Pirquet beobaehtet,

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indem unter 10 Fallen diese Reakt ion 9real negat iv ausfiel. I n 3 Fallen war die Syphilis ta rd iv mit Drfisen- und Knoehenerseheinungen aufge- treten, so da$ eine Tuberkulose vorget~useht wurde.

Nur in einem einzigen Fall konnte nachgewiesen werden, dab der negative Ausfall des Pirquet auf die Einwirkung der Lues zuriickzufiihren war. Es han- delte sieh um ein Kind mit Keratitis parenchymatosa und multiplen Driisen- geschwfilsten, mit positiver WaR. und negativem Pirquet, bei dem eine anti- luetisehe I/:ur mit Neosalvarsan und Wismutpr~paraten das Auftreten einer deutlich positi~en Hau~reaktion hervorrief.

Die bier mibgeteilten Untersuehungea erheben nicht den Anspruch darauf, dsbs vielumstri t tene Problem yore EinfluB der Lues auf den Ab- lauf der tuberkulSsen Infekt ion zu 15sen. Tro tzdem bin ich der Ansicht, dal] ein jeglicher Beitrag, so bescheiden er auch sein mag, wegea der theoretischen und praktisehen Wichtigkeit dieses Problems verSffent- licht zu werden verdient, damit man auf Grund der einzelnen Be0b- achtungsresul ta te zur endgiiltigen L6sung einer Aufgabe gelange, die seit langer Zeit gestellt und noch immer nicht gel6st ist.

Literatur. 2) Atti, Congr. in~ernaz., derm. e sifilogr, l~oma 1912, S. I41. - - ~) Idem

S. 233. - - 3) Idem S. 270. - - 4) Idem S. 1233. - - 5) Paris m6d. 13, Nr. 26, S. 575. - - ~) Ann. de m~d. 14, Nr. 1. 1923. - - 7) Wien. ]din. Wochensehr. 34, Nr. 23.