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Behandlungsstrategien bei
Brustkrebs
4. Fortbildungstag Pflege in der Onkologie
Joke TioBereich Senologie,
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,
Universitätsklinikum Münster
• Mammakarzinom
• Frauen:
• ca. 50.000 Neuerkrankungenca. 20.000 Todesfälle
• Männer:
• ca. 500 Neuerkrankungen
• in Deutschland pro Jahr
Ätiologie
• Östrogenhypothese
• Mutationen im Bereich der Suppressorgene (BRCA1 und BRCA2)
• Genetische Komponente
Risikofaktoren
• Alter
• Umwelt, Ernährung
• Endokrine Faktoren, familiäre Disposition
• Hoher BMI
• Strahlenexposition der Mamma in jugendlichem Alter
Symptomatik
• Tastbarer Knoten• Hautverdickungen• Rötung oder Schwellungen• Hautirritationen und Ulzera• Einziehungen• Orangenhaut• Spannung, Schmerz oder Jucken der Mamille• Retraktionen• Verziehungne oder Sekretabsonderungen aus der
Mamille
Tumorfree survival (pN0 cM0)
Quiet CA et al. J Clin Oncol 13:1144-1151, 1995
826 Pat.
Tumorgröße
Metastasen
Schlesinger-Raab et al, Dtsch Ärztebl, 2005
There was an apparent survival benefit beyond stage shift for patients with screen-detected breast cancers compared with patients with breast canccer detected otherwise
Sterblichkeit kann bis zu 25% gesenkt werden
Anamnese
Diagnostik Mammakarzinom
OP (offene Biopsie)
Tastuntersuchung
Ultraschall Mammographie ggf. MRT+
Minimal invasive Diagnostik
Inspektion
Operative Probeentnahme
Minimalinvasive Verfahren
• sonographisch gesteuerte Biopsie
• mammographisch gesteuerte, stereotaktische Biopsie
• MR-gesteuerte Biopsie
Methoden zur Diagnosesicherung
Stanzbiopsie - Vorbereitung
- High Speed - Multi ® -
Stanzbiopsie
- High Speed - Multi ® -
Stanzbiopsie
Stanzbiopsie
Sonographie
Stanzbiopsie
Ambulante Stanzbiopsiein Lokalanästhesie
Normales Brustdrüsengewebe
BrustkrebsgewebeBrustkrebsgewebe
•• Histologischer TypHistologischer Typ
•• GradingGrading
•• HormonrezeptorenHormonrezeptoren
Pathologie
interdisziplinäre TumorkonferenzOP-Empfehlung, systemische Therapie,Strahlentherapie
Mikrokalk
sichere Diagnostik
keine Therapie!
Vakuumbiopsie (11G, >20 Zylinder)
Sensitivität und Spezifität 98-100%
Komplikationen <2% bei korrekter Ausführung Blutung, Infektion, Kollaps, Krampfanfall)
Stereotaktische Vakuumbiopsie
Ergebnis nach Biopsie
MR-Markierung
MR-Markierung
Prozentuale Verteilung des Primärtumorsitzes
55 15
5 15
10
10 %
Systemische Therapie
Algorithmus der Brustkrebs-Therapie
Chemotherapie
Endokrine Therapie
+ SLN / axilläre Lymphknotendissektion
BrusterhaltendeTherapie
Ablatio mammae Operation
Radiatio + ggf.
Zielgerichtete Therapie
17. Jahrhundert
• Nekrotisierung der Mamma mit Schnüren
19. Jahrhundert
• 5-Jahres-überlebensraten ohne OP 10-20%
• Lokalrezidivrate mit „OP“: 82%
Die Halstedsche Operation
Das Fishersche Konzept
Brustkrebs ist eine primäre
systemische Erkrankung
• Möglichst Brusterhaltung
• Kontraindikationen gegen BET:
– Multizentrizität
– Inflammatorisches Karzinom
– Befallene Resektionsränder nach mehreren Nachresektionen
– Wunsch der Patientin
– Kontraindikationen gegen Bestrahlung
Operative Therapie
BET
BET nach Radiatio
- Operateur, Radiologe anwesend- Dokumentation
Planung der Markierung
Präoperative Markierung
PrPrääparatradiographieparatradiographie
cranialperipher
mamillärcaudal
Implantat und Nipplerekonstruktion
Expander/Implantatrekonstruktion
Tumorlageadaptierte Reduktion/Mastopexie
Tumorlageadaptierte Reduktion/Mastopexie
Latissimus dorsi flap
Latissimus-dorsi-Flap
Latissimus-dorsi-Flap
TRAM-flap
B-Plastik
B-Plastik
Mastektomie
Qualitätsindikatoren operative Therapie
• In 90% sollten 3 oder weniger Interventionen erfolgt sein bis ausreichende Sicherheitsabstände erreicht wurden
• Rezidivrate nach 10 Jahren
– 15% BET
– 10% Mastektomie
• 80% sehr gute kosmetische Ergebnisse
• <5% postoperative Infketionen
• <5% Revisions-OP´s
• BET-Rate bei pT1 und pT2 bei 60%
Lokale Kontrolle
Staging
Axilladissektion beim Mamma-CA
Axilladissektion
• Probleme:
– Lymphödem
– Schmerzen
– Taubheitsgefühl
– Einschränkungen im Alltag
– Verlängerter Krankenhausaufenthalt
– Höhere stationäre Kosten
Pioniere der Sentinel-Lymph-Node-Biopsie
Donald L. Morton1992
David N. Krag1993
Armando E. Giuliano1994
Definition
• Der Sentinel-Lymph-Node ist definiert als erster regionärer Lymphknoten (oder Gruppe von Lymphknoten), welcher Lymphflüssigkeit von einem malignen Tumor erhält
• Dieser Lymphknoten ist notwendig als Indikator für lokoregionäre Tumor-Staging und zur Festlegung individueller operativer Strategien
• Veronesi U et al, Lancet, 349:1864,1997
• Dixon M, BMJ 317:295,1998
• Della Rovere G et al., Lancet 352:421,1998
Primärtumor
Arterie
Vene
Lymphgefäß
Sentinel-Node
Bombardieri et al.
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Sentinel-Node-Biopsie
Axilladissektion Level I und II
• Bei befallenem Sentinel-Node
• Bei bereits klinisch befallenen axillären Lymphknoten
• Beim inflammatorischen Mammakarzinom
• Nach Vortherapie mit z. B. Chemotherapie (Sentinel wird hier derzeit in Studien überprüft)
• Wenn sich der Sentinel nicht darstellen lässt
Abschließende Diagnose
Typ Duktal invasives Karzinom
Tumorgrading G2
TNM-KlassifikationpT1b pN0(0/2)(sn)(i-) cM0 L0 V0
R0
Max. Tumordurchmesserinvasives Karzinom = 6 mmDCIS-Komponente = 24 mm
Abstand zu RR(inv. Ca / DCIS)
Mamillär 12/22 mm Peripher 6/13 mm
Cranial 5/12 mm Caudal 8/11 mm
Dorsal 4/12 mm Ventral 7/17 mm
Hormonrezeptoren ER + (100%) PR +(90%)
Her-2 neu Überexpression negativ (Score: 0)
TNM-Klassifikation der MammakarzinomeTx Primärtumor nicht beurteilbar
T0 kein Anhalt für Malignität
T is Carcinoma in situ (DCIS oder CLIS)
T1
T1aT1bT1c
Tumor ≤ 2cm
≤ 0,5 cm> 0,5 und ≤ 1cm< 2 cm
T2 Tumor > 2 und ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4
T4aT4bT4cT4d
Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf Brustwand oder Haut
BrustwandHaut (Ödem, Ulzeration)4a+4b gemeinsamInflammatorisches Karzinom
1cm
TNM-Klassifikation
c=klinisch, p=pathologisch
N0N1micN1aN2aN3a
Keine befallenen LymphknotenMikrometastase1-3 befallene Lymphknoten4-9 befallene Lymphknoten>9 befallene Lymphknoten
L0L1
Keine LymphgefäßinvasionLymphgefäßinvasion
V0V1
Keine VeneneinbrücheVeneneinbrüche
M0M1
Keine FernmetastasenFernmetastasen
R0R1R2
Kein Tumorrestmikroskopischer TumorrestMakroskopischer Tumorrest
Metastasen-lokalisation:
Knochen + + + +
Lunge + + +
Pleura + + +
Leber + +
Gehirn +
Haut +
Postoperatives Staging
Knochenszintigraphie
Lebersonographie
Röntgen Thorax
Fernmetastasierung
Systemische Therapieoptionen
Adjuvante Therapie
– „Ergänzende oder unterstützende Therapie“, die nach vollständiger operativer Entfernung aller erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare Tumorabsiedlungen zu bekämpfen und dadurch die langfrsitige Heilungsaussichten zu verbessern
Neoadjuvante Therapie
Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt wird
Neoadjuvante Therapie
• Ziel:– Verkleinerung des Tumors
– Chemosensitivitätstestung in vivo
– Macht keinen Sinn bei ausgedehntem DCIS, da DCIS unter Chemo nicht kleiner wird
• Möglichkeiten:– Chemo
– Endokrine Therapie
– Herceptin
Palliative Therapie
• Medizinische Behandlung, die nicht auf eine Heilung einer bestehenden Grunderkrankung abzielt, sondern auf die Reduzierung der Folgen
Therapieoptionen
Chemo-
therapi
e
Bestrah-lung
Endo-krine
Thera-pie
Zielge-richtete Thera-
pie
Radiatio beim Mammakarzinom� Postoperativer Einsatz zur Lokalrezidiv-Prophylaxe !
� Radiatio der Brust(wand):
• nach BET: immer Radiatio der betroffenen Brust (50Gy) (5 x 1,8-2 Gy / wk)
• Boost: zusätzliche Bestrahlung des Tumorbettes (ges. 66Gy) (< 50.LJ)
• nach Mastektomie: bei hohem Rezidivrisiko ( ≥ 4LK+; T > 5cm; R1; < 35 LJ.)
• IORT
� Radiatio der regionalen LAW: • supra-/infraklav. LAW:
• bei > 3 pos. axilären LK (45-50Gy)• Befall des Level III der Axilla• Bei Indikation zur Radiatio der Axilla
• axilläre LAW: - Resttumor in der Axilla- eindeutigem klinischen Befall oder positivem SN-Status ohne erfolgter ALND- pot. Alternative zur operativen aLNE (bei KI)
� Bestrahlung von Metastasen
Intraoperative Bestrahlung
Intraoperative Bestrahlung
Individuelles Risiko
� Tumorgröße
� Lymphknotenbefall
� Grading
� Hormonempfindlichkeit
� HER2-Status
� Alter
P. Wülfing
hoch
mittel
niedrig
Risikoklassifikation
1-3 LKund HER2+oder
≥ 4 LK
T>2oder
G2-3oder
Alter < 35
N0HER2+oder L1 V1oder
1-3 LK und HER2-
G1 undT≤2
N0HER2-L0 V0
Che
mot
hera
pie
+
-
P. Wülfing
Chemotherapie
• Anthrazyklinhaltige Chemotherapie (z. B. 6xFEC, oder EC)
• Taxanhaltige Chemotherapie (z. B. 3xFEC gefolgt von 3xDocetaxel oder 6xTAC)
• Capecitabine
• Vinorelbine
• Platinderivate
• CMF ist inzwischen obsolet
Endokrine Therapie
Aromatasehemmer
Antiöstrogentherapie
Zielgerichtete Therapie
Anti Her-2, wenn HER-2 positiv
Anti Her-1 und -2, wenn Her 2 positiv
Anti VEGF
Zukunftsperspektiven
Genomic profiling
Mammaprint
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit