bedÖmning av adl- fÖrmÅga hos Äldre ...1295325/fulltext01.pdfnågra av de variabler som mäts i...
TRANSCRIPT
Examensarbete, 15 hp
Arbetsterapeututbildningen/examensarbete, 15 hp
Vt 2018
BEDÖMNING AV ADL-FÖRMÅGA HOS ÄLDRE
PERSONER MED HÖFTFRAKTUR - En litteraturstudie
Mia Lundberg
Bedömning av ADL-förmåga hos äldre personer med höftfraktur -En litteraturstudie Assessments of activities of daily living for older people with hip fracture Handledare: Eva-Britt Norberg UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi Examensarbete, 15 hp, Mia Lundberg
Abstrakt Höftfraktur är en vanligt förekommande diagnos som medför allvarliga hälsorisker och risk för nedsatt förmåga till aktiviteter i dagliga livet (ADL) för äldre personer. ADL är väsentlig vid arbetsterapi, men det saknas nationella rekommendationer för val av bedömningsinstrument. En litteraturstudie genomfördes för att kartlägga vilka bedömningsinstrument som användes inom aktuell forskning vid bedömning av ADL-förmåga hos patienter över 65 år med höftfraktur. Följande frågeställningar undersöktes: Vilka bedömningsinstrument används och vad kännetecknar dessa instrument? Hur motiverades valet av bedömningsinstrument för äldre personer med höftfraktur? Vilka erfarenheter framkommer vid användningen/tillämpningen av dessa instrument? Vilka psykometriska egenskaper refererades till? Sökningen utfördes i två steg, först en sökning i databaserna Pubmed och Cinahl samt manuellt via referenslistor och i nästa steg söktes information om de inkluderade bedömningsinstrumentens psykometriska egenskaper. Åtta bedömningsinstrument inkluderades och kategoriserades till tre olika grupper; Två av grupperna bedömde grad av oberoende/beroende vid utförande av P- eller I-ADL och den tredje gruppen bidrog till målformulering och ökad delaktighet vid ADL. Resultatet visade att instrumenten var standardiserade och visade god till hög reliabilitet. I de fall validiteten nämndes var den god men orsaken till val av bedömningsinstrument och erfarenhet av dessa redovisades sällan. I studiens diskussion konstateras att syftet med bedömning av ADL-förmåga bör styra valet av bedömningsinstrument och genom att välja flera instrument kan arbetsterapeuten få en bredare och tydligare bild av patientens förmåga. Utifrån studiens resultat föreslås att arbetsterapeuten väljer ett bedömningsinstrument för att bedöma grad av beroende och sedan kompletterar med ytterligare ett instrument som bidrar till målformulering och ökad delaktighet vid ADL.
Sökord; Rehabilitering, arbetsterapi, standardiserad, evidens
1
Höftfrakturer drabbar idag ca två miljoner människor per år i världen och är en av de
allvarligaste hälsoriskerna för äldre personer (Rikshöft, 2016). Att få en höftfraktur innebär
att det blivit ett brott eller en spricka i skelettet i den så kallade lårbenshalsen eller översta
delen av lårbenet (Hommel & Bååth, 2013). I stort sett samtliga sådana frakturer behandlas
genom operation, men mindre än hälften av patienterna återfår tidigare funktion och ca 10
% avlider inom några veckor. I Sverige drabbas ca 17 500 personer per år av höftfraktur,
medelåldern är 82 år, ca 2/3 är kvinnor och från 50 års ålder och uppåt ökar risken att drabbas
av fraktur (Rikshöft, 2016). Det är vanligt att vid stigande ålder även drabbas av andra
sjukdomar, som t.ex. stroke eller demens, vilket i sin tur ökar risken för fall och fraktur
(Hommel & Bååth, 2013; Jörgensen et al, 2014). Konsekvenser efter operation av höftfraktur
kan vara svårigheter att klara toalettbesök, klädsel, sköta hygien eller att laga mat, något som
kan bli bestående (Elinge et al., 2005). Om svårigheterna blir så stora att personen inte kan
klara sig själv kan det behövas hjälp av t.ex. en anhörig eller hemtjänst för att kunna utföra
vardagliga aktiviteter, vilket innebär att personen inte längre är självständig utan är beroende
av annan person (Macleod, Grieve & Counsell, 2016).
Utvecklingen inom ortopedi har gått mot allt kortare vårdtider med start av mobilisering och
rehabilitering av patienterna direkt efter operation på sjukhuset för att sedan fortsätta i
hemmet. Ca 32 % av patienterna skrivs idag ut direkt till eget boende och 35 % till en
rehabiliteringsavdelning. Efter fyra månader har ungefär 59 % kommit tillbaka till eget
boende. 2016 var medelvårdtiden på ortopedavdelning i Sverige 8,3 dagar och
medianvårdtiden 7 dagar för patienter med höftfraktur (Rikshöft, 2016). Med kortare
vårdtider på ortopedavdelning kan det bli alltmer nödvändigt med fortsatt rehabilitering på
annan avdelning/institution eller i hemmet.
Rehabilitering med interdisciplinära team har visat sig förbättra aktivitets- och
funktionsförmåga hos äldre personer som genomgått operation efter höftfraktur (Statens
beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2015b). Interdisciplinära team kan bestå av
läkare från olika specialiteter (t.ex. geriatriker och ortoped), sjukgymnast/fysioterapeut,
arbetsterapeut, sjuksköterska och kurator. Även dietister och socialarbetare kan ingå.
Teamen karaktäriseras av regelbundna träffar och ett gemensamt mål samt grundlig
geriatrisk bedömning, vårdplanering och uppföljning. Efter rehabilitering på sjukhus eller
annan institution fortsätter rehabiliteringen i patientens hem. Begreppet hemrehabilitering
är inte enhetligt definierat (SBU, 1999) utan beskrivs istället ofta som fortsatt rehabilitering
i hemmiljö (SBU, 2015a). Hemrehabilitering innebär att insatserna anpassas efter individens
2
behov samt miljön i hemmet och bedrivs ofta med just interdisciplinära team som fokuserar
på personens delaktighet och syftar till ökad självständighet vad gäller aktiviteter i dagliga
livet (ADL) (SBU, 1999). ADL är ett begrepp som består av de aktiviteter som en människa
vill/måste/förväntas göra. De aktiviteter som är personliga benämns P-ADL, som t.ex. att
sköta hygien, klädsel och äta. Instrumentella aktiviteter, I-ADL, är mera komplexa och
handlar om att t.ex. laga mat, städa, tvätta och kunna transportera sig (Sonn, Grimby &
Svanborg, 1995; Hulter Åsberg, 1990).
För arbetsterapeuten är aktiviteter i dagliga livet en central del i yrkesutövandet och målet
med arbetsterapi är; ”att stödja personens förmåga till aktivitet och delaktighet på ett sätt
som främjar möjligheterna att leva ett så gott liv som möjligt” (Etisk kod för arbetsterapeuter,
2012, s.5; Fisher, 2009). För att kunna göra det behöver arbetsterapeuten börja med att göra
en utredning och för att mäta/bedöma nivå av förmåga till ADL finns en uppsättning av
bedömningsinstrument. Bedömningsinstrumenten kan bygga på intervju, självskattning,
observationer eller en kombination av dessa. Ibland används flera instrument för att ge en
mera heltäckande bild av personens förmåga (Fisher, 2009; Hulter Åsberg, 1990).
I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL 5 kap. 1§ anges att vården ska bygga på
patientens självbestämmande och integritet. Det är varje persons rättighet att vara delaktig i
och ha inflytande över vilka beslut som ska tas när det gäller ens vård och rehabilitering.
Grunden är att utgå ifrån den enskilde personens situation, omständigheter och önskemål och
detta kan också ge positiva effekter i form av stärkt självkänsla, ökat ansvar och större
tydlighet från den enskilde (Socialstyrelsen, 2015). Inom arbetsterapi finns flera teoretiska
modeller för arbetsprocessen och en av dem är Occupational Therapy Intervention Process
Model (OTIPM) vilken är klientcentrerad och utgår ifrån personens behov och situation
(Fisher, 2009; Fisher & Nyman, 2011). Utifrån identifierade problem sätter patienten upp
mål tillsammans med arbetsterapeuten och interventioner utförs som sedan utvärderas, ett
arbetssätt som kan öka personens engagemang i sin livssituation och främja
självbestämmande.
Det finns idag evidens som pekar på nyttan av arbetsterapi för patienter med höftfraktur,
men den är otillräcklig för specifika interventioner, särskilt i kombination med teamarbete
(Dorsey & Bradshaw, 2017). Det tyder på att det behövs mera forskning kring
arbetsterapeutiska interventioner och en förutsättning är bedömningsinstrument som kan
utvärdera dessa insatser. I Sverige finns det nationella kvalitetsregistret Rikshöft sedan 1988
3
och där registreras data för att kunna jämföra och utveckla vård och rehabilitering för
patienter med höftfraktur. Några av de variabler som mäts i Rikshöft är gångförmåga och
smärta samt bedömning av livskvalitet med EQ5D (The EuroQol group, 1990), vilken delvis
innehåller uppgifter om ADL, men ger en alltför grov bild av ADL-förmåga. Inte heller
utvärderingen av Nationella riktlinjer vid rörelseorganens sjukdomar (Socialstyrelsen, 2014)
ger arbetsterapeuten någon vägledning i val av bedömningsinstrument.
Ett bra bedömningsinstrument har de psykometriska egenskaper som behövs för att på ett
tillförlitligt sätt kunna bedöma effekten av interventioner och sedan gör det möjligt att
jämföra förändring statistiskt (Socialstyrelsen, 2012). Psykometriska egenskaper innefattar
olika sorters validitet och reliabilitet för instrumentet. Validitet innebär att instrumentet
verkligen bedömer vad det är avsett att bedöma, t.ex. vad gäller innehåll eller olika kriterier.
Beträffande innehållsvaliditet är det viktigt att instrumentet verkligen ger information om
det som är i fokus för bedömningen. Kriterievaliditet innebär att de uppnådda
bedömningarna stämmer med bedömningar som gjorts med annan tillförlitlig metod, vilket
ibland bedöms som Golden standard (Olsson & Sörensen, 2011). Graden av reliabilitet beror
på hur exakt instrumentet är och att upprepade bedömningar uppvisar liknande resultat.
Exempel på olika sätt att mäta reliabilitet är test-retest, interbedömarreliabilitet eller
Cronbach´s alfa. Test-retest innebär ett mått på testets stabilitet att ge samma resultat vid
upprepade bedömningar, interbedömarreliabilitet att testet bedömer likadant oavsett
bedömare och Chronbach´s alfa att olika delar av testet bedömer samma bakomliggande
koncept (Forsberg &Wengström, 2015). Värdet/måttet på reliabiliteteten beräknas som
Chronbach’s alfa, Intraclass Correlation Coeffecient (ICC) eller Pearson´s (r) genom olika
statistiska analyser beroende på typ av utfallsmått och presenteras som en
korrelationskoefficient mellan 0–1. Värden över 0,90 anses som hög nivå och <0,70 som en
låg nivå av reliabilitet (Forsberg &Wengström, 2015; Olsson & Sörensen, 2011). Ett begrepp
som ofta används är att bedömningsinstrumenten är standardiserade, vilket innebär att de är
vetenskapligt prövade vad gäller validitet och reliabilitet och att det finns en manual som
beskriver hur de ska användas (Socialstyrelsen, 2012).
Flera försök har gjorts att välja ut standardiserade bedömningsinstrument för ADL-förmåga
hos patienter med höftfraktur. En review med författare från många olika länder (Liem et al.,
2013), ansåg att ett lämpligt instrument skulle vara minimalt belastande för både patient och
personal, ha en adekvat poängsättning och ha ett format som passade till patientens ålder,
kultur, språk och förmågor. Författarna fann en stor variation av instrument som används vid
4
bedömning av ADL-förmåga, varav de mest förekommande var Katz ADL Index (Katz,
Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963), Barthel Index (Mahoney & Barthel, 1965) och
Functional Independence Measure (FIM) (Keith, Granger, Hamilton & Sherwin, 1987). Det
har även gjorts försök att utveckla ett så kallat core set för bedömning av patienter med
höftfraktur (Haywood, Griffin, Achten & Costa, 2014). Ett core set innebär en
rekommendation av ett antal bedömningsinstrument vilka fångar väsentliga delar av vad som
bör bedömas utifrån en specifik patientgrupp. En anledning till att specificera vilka
instrument som bör användas är att underlätta jämförelser. En av de parametrarna som enligt
rekommendation av Haywood et al (2014) skall mätas är ADL. Dock framgår inte vilka
instrument som rekommenderas då de instrument som undersöktes, t.ex. Barthel och FIM,
röstades bort eftersom de ansågs för krävande för kliniska studier.
Redan 1999 konstaterade SBU i rapporten Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering –
effekter och kostnader, att det behövdes mera forskning och bättre utvärderingsmått för att
klargöra effekten av hemrehabilitering (SBU, 1999). En publikation från Socialstyrelsen
(2007) påpekar att bra mätmetoder inom rehabilitering, som på sikt även kan ge jämförande
statistik, är ett angeläget förbättringsområde. SBU skriver att rehabilitering med
interdisciplinära team ger ett bättre resultat för patienter med höftfraktur jämfört med
konventionell rehabilitering, men menar också att det saknas vetenskapligt underlag för att
bedöma effekten av rehabilitering av I-ADL (SBU, 2015b). Bedömning av ADL-förmåga är
en central del i arbetsterapeutyrket där standardiserade mätinstrument behövs för att
möjliggöra jämförande statistik. I min kliniska vardag arbetar jag i ett hemrehabteam för
ortopedpatienter där jag som arbetsterapeut använder ADL-trappan (Hulter Åsberg, 1990)
som bedömningsinstrument för att jämföra patienternas förmåga på gruppnivå. Det är länge
sedan beslutet att använda ADL-trappan togs och funderingar finns om något instrument
skulle kunna vara ett bättre alternativ eller ett komplement.
Syftet med denna studie var därför att kartlägga vilka bedömningsinstrument som används
inom aktuell forskning för bedömning av ADL-förmåga hos patienter över 65 år med
höftfraktur.
Frågeställningar:
1) Vilka bedömningsinstrument används och vad kännetecknar dessa instrument?
2) Hur motiverades valet av bedömningsinstrument för äldre personer med höftfraktur?
3) Vilka erfarenheter framkommer vid användningen/ tillämpningen av dessa instrument?
5
4) Vilka psykometriska egenskaper refereras till?
Metod
Litteraturstudie valdes som metod för att få en inblick i vilka instrument som används i
aktuell forskning för patientgruppen och varför. Avsikten var att göra en studie där artiklarna
var kvalitetsgranskade och sökstrategierna noggrant redovisade, med högre kvalitet än en
allmän litteraturgenomgång men inte lika omfattande som en systematisk litteraturstudie
(Forsberg & Wengström, 2015).
Litteratursökning
De databaser som valdes ut för sökning var PubMed och Cinahl. PubMed är en omfattande
databas där vetenskapliga artiklar inom medicin och hälsa publiceras och Cinahl är en mindre
databas där artiklar inom omvårdnad och rehabilitering kan finnas som saknas i PubMed.
Först genomfördes ett antal testsökningar där MeSH-termer och sökträd utforskades samt
sökord från lämpliga artiklar användes i olika kombinationer. Inkluderade artiklar skulle
avse patienter med höftfraktur, rehabilitering där arbetsterapi ingick samt att
bedömningsinstrument för ADL var redovisade. Artiklarna skulle också fokusera på
bedömningsinstrumenten i hemmiljö, men till följd av det låga antalet träffar föll detta
kriterium bort. Inför huvudsökningen gjordes en genomgång av sökstrategierna tillsammans
med en bibliotekarie. Tabell 1 redovisar de sökord, söksträngar och kombinationer med
booleska termer som användes vid huvudsökningen.
Inklusionskriterier blev vetenskapliga publikationer gällande rehabilitering av personer 65
år eller äldre med höftfraktur, publicerade 2005 – 2018, peer reviewed och skrivna på
engelska. Rehabiliteringen skulle innefatta bedömd ADL-förmåga där
bedömningsinstrumenten var redovisade. Exklusionskriterier var litteraturstudier, artiklar
publicerade före 2005, artiklar som saknade fokus på ADL och artiklar som inte fanns att
tillgå i fulltext. I första urvalet granskades titlar, endast sådana som tydligt inte uppfyllde
inklusionskriterierna exkluderades. I nästa urval lästes abstrakt och vid tveksamhet
inkluderades artikeln. Vid genomläsning av hela artikeln beslutades slutgiltigt om
exkludering eller inkludering. Då databassökningen inte gav tillräckligt många relevanta
artiklar fortsatte sökningen manuellt via de inkluderade artiklarnas referenslistor. Dessa
artiklar bedömdes på samma sätt utifrån inklusions- och exklusionskriterier, först via titel,
sedan abstrakt och slutligen utifrån artikelns innehåll i fulltext. När tillräcklig mängd
6
Tabell 1.Översikt av databaser, sökord och söksträngar och begränsningar Databas Sökord Begränsningar
Cinahl
(("Hip Fractures+") AND ("Occupational Therapy+") AND ("Home Health Care+")
("Hip Fractures+") AND (“Occupational Therapy+") AND ( "Quality of Health Care+") ("Occupational Therapy+" OR "Activities of Daily Living+") AND ("Hip Fractures+" AND "Home Health Care+" AND "Quality of Health Care+") hip fracture AND occupational therapy AND outcome measures
Published Date: 20050101-20180515; Peer Reviewed
PubMed
("Hip Fractures" AND "Occupational Therapy") AND "Home Care Services" "Hip Fractures" AND ("Outcome Assessment (Health Care)/methods” OR "Outcome Assessment (Health Care)/statistics and numerical data") AND ("Activities of Daily Living" OR "Occupational Therapy") ("Activities of Daily Living" OR "Occupational Therapy") AND "Hip Fractures") AND "Patient Outcome Assessment" ("Activities of Daily Living" OR "Occupational Therapy") AND "Hip Fractures") AND "Treatment Outcome" ("hip fracture"AND "occupational therapy") AND "outcome measure"
Publication date from 2005/01/01 to 2018/05/15 Similar articles
uppnåtts avslutades steg ett av sökningen. I steg två söktes information angående inkluderade
ADL-instrumentens psykometriska egenskaper, genom att först granska de referenser
artiklarna hänvisat till beträffande validitet och reliabilitet för respektive
bedömningsinstrument. För ett av instrumenten, Katz ADL Index, fanns ingen
referensartikel tillgänglig att läsa via databaserna varför ytterligare en sökning gjordes i
Pubmed. Sökord ”Katz ADL” i titeln gav 3 träffar, varav en review om instrumentets
psykometriska egenskaper vid bedömning av äldre personer.
Kvalitetsgranskning
De åtta inkluderade resultatartiklarna klassificerades och kvalitetsbedömdes utifrån en mall
för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier (Willman, Stoltz och Bahtsevani, 2011).
Mallens frågor kunde besvaras med ja, vilket gav 1 poäng och nej / vet ej vilket gav 0 poäng,
med maximalt 16 poäng för en artikel. De summerade poängen för varje artikel räknades
sedan om till procent av antalet möjliga poäng. Kvaliteten för de bedömda artiklarna
kategoriserades under 50 % som låg, mellan 50 % - 70 % som medelhög samt mer än 70 %
som hög kvalitet. De bedömda artiklarnas kvalitet redovisas i artikeltabell, se bilaga 1. En
av artiklarna bedömdes ha låg kvalitet, men inkluderades trots detta på grund av
7
svårigheterna att få fram relevanta artiklar samt att den bidrog till att ytterligare ett
bedömningsinstrument för ADL-förmåga inkluderades i studiens resultat.
Analys
Resultatet redovisades enligt fem av sju punkter för att redovisa resultat enligt Preferred
Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA): 1, urval av studier
2, karakteristika av inkluderade studier 3, studiekvalité 4, resultat av de individuella
studierna 5, sammanvägning av resultatet (Liberati et al. 2009). Artiklarna genomlästes i ett
första skede flera gånger då en analys av grundläggande och utmärkande drag för respektive
studie genomfördes. Resultatet av de olika artiklarna jämfördes med varandra för att se vilka
likheter och skillnader som gick att utläsa. I ett andra skede granskades ADL-instrumentens
psykometriska egenskaper. Avsikten var att presentera en logisk och beskrivande
sammanfattning som svar på de aktuella frågeställningarna (Forsberg, Wengström, 2015).
Etiska ställningstaganden
Utgångspunkten i det här arbetet var enligt definitionen av godhetsprincipen (Olsson,
Sörensen, 2011) att sträva efter ”att göra gott genom att så effektivt och tillförlitligt som
möjligt komma fram till ny och väsentlig kunskap”. Samtliga resultat redovisades för att
belysa både positiva och negativa sidor av bedömningsinstrumenten och systematik,
noggrannhet och objektivitet eftersträvades (Forsberg, Wengström, 2015). De artiklar som
valdes ut hade alla tillstånd från olika etiska kommittéer. De och andra artiklar/källor som
refererades till i den här studien redovisades tydligt i referenslistan, där resultatartiklarna
markerades med *.
Resultat
Sökningarna i PubMed och Cinahl resulterade i 203 träffar, varav fem artiklar uppfyllde alla
kriterier. Manuell sökning i referenslistor resulterade i ytterligare tre artiklar som uppfyllde
kriterierna. Totalt åtta artiklar uppfyllde alla kriterier och inkluderades i denna
litteraturöversikt. Flödesschema över urvalsprocessen ses i Figur 1, enligt PRISMA (Liberati
et al., 2009). Artiklarna redovisas i en övergripande artikeltabell med författare, titel,
publiceringsår, land, syfte, urval, design, resultat och kvalitet, se bilaga 1.
8
Figur 1, flödesschema över urval.
Av de åtta inkluderade artiklarna hade alla fokus på rehabilitering för patienter med
höftfraktur och ADL-förmåga var ett av utfallsmåtten som användes. Tre studier
genomfördes i Sverige, två i Spanien, en i Kanada, en Italien och en Israel. Två var
randomiserade kontrollerade studier, två var kliniska studier med en kontrollgrupp som
jämförelse och de övriga fyra saknade kontrollgrupper. Antalet deltagare varierade från 50
till 509, totalt i alla studierna deltog 1667 personer, medelåldern varierade mellan 80,5 år till
PUBMED 164
CINAHL 39
Bedömning av titel: 203
Exkluderade vid granskning av titlar: 172
Bedömning av abstrakt: 31
Bedömning av fulltext: 10
Inkluderade: 5
Exkluderade dubbletter samt efter granskning av abstrakt: Totalt 21, varav 7 dubbletter.
Exkluderade efter bedömning av fulltext: Totalt 5 En var en förlängning av redan inkluderad studie och de övriga fyra uppfyllde inte inklusionskriterierna.
Manuell sökning i referenslistor. Inkluderade:
3
Totalt antal inkluderade artiklar:
8
9
84,5 år och i de sju studier som redovisade könsfördelningen övervägde antalet kvinnor med
ca 2/3.
Tre av studierna mätte resultat under vårdtiden på sjukhuset, två studier presenterade resultat
både från sjukhustiden och tiden efter utskrivning medan tre studier jämförde resultat efter
utskrivning över olika tidsperioder. Vad gäller tidsperspektiv var två studier prospektiva med
sista mätningen efter 12 respektive 24 månader, i en studie utfördes en uppföljning efter 3
månader medan de övriga studierna sträckte sig över kortare tidsperioder. Kontexten efter
sjukhusvistelsen varierade då två studier specifikt undersökte rehabilitering i ordinärt
boende, så kallad hemrehabilitering, i övriga studier kunde patienterna även skrivas ut till
annan vårdinrättning/särskilt boende.
Två studier beskrev primärt ADL-förmåga och jämförde då med utgångsläget före frakturen
samt efter 3–24 månader. En studie hade ökad delaktighet som primärt mål och sekundärt
kom ADL-förmåga, fysisk förmåga och tilltro till förmåga. Två studier utvärderade primärt
ADL-instrumentets kvalitéer vid användning för patienter med höftledsfraktur. Flera av
studierna använde flera bedömningsinstrument för att bedöma förmåga till ADL.
De olika bedömningsinstrumenten som användes för att mäta ADL-förmåga var; ADL-
trappan (Hulter Åsberg, 1990), Barthels Index (Mahoney & Barthel, 1965), Canadien
Occupational Performance Measure (COPM) (Law, et al., 1990), Functional Independece
Measure (FIM) (Keith, Granger, Hamilton & Sherwin, 1987), Instrumental Activity Measure
(IAM) (Grimby et al.,1996), Katz ADL Index (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe,
1963), Lawtons Index för ADL (Graf, 2008) och TrafficLightSystem-BasicADL (TLS-
BasicADL) (Asplin, Kjellby-Wendt & Fagevik Olsen, 2014). Instrumenten kunde utifrån sitt
primära syfte delas in i tre huvudgrupper; Bedömning av grad av oberoende/beroende vid
utförande av P-ADL, bedömning av grad av oberoende/beroende vid utförande av I-ADL
samt instrument för målformulering och ökad delaktighet vid ADL.
Bedömningsinstrument för oberoende/beroende vid utförande av P-ADL
Tre av studierna valde att mäta förmåga till P-ADL med Barthels Index (González-Zabaleta,
Pita-Fernandez, Seoane-Pillado, López-Calviño, & Gonzalez-Zabaleta, 2014; Alarcón,
González-Montalvo, Gotor, Madero, & Otero, 2011; Giusti et al, 2006). Barthels Index
(Mahoney & Barthel, 1965) består av tio items; gångförmåga, stol/säng förflyttningar,
10
toalettbesök, trappgång, klädsel, födointag, personlig hygien, bad/dusch, blås- och
tarmkontroll. Varje item poängsätts utifrån ett formulär enligt en ordinalskala beroende på
hur mycket assistans som behövs, en bedömning som görs via intervju och/eller observation.
Poängen räknas sedan ihop och kan ge en poängsumma mellan 0-100 eller 0-20, eftersom
det finns två varianter av poängsättning. Full poäng betyder att patienten är helt självständig
och ju lägre poäng desto större behov av hjälp vid utförande av aktivitet. Reliabiliteten för
Barthels Index har uppmätts till 0.87 ICC (Intra Class Correlation) för strokepatienter (Shah,
Vanclay & Cooper, 1989) vilket var den referens som användes. En studie uppgav att de valt
Barthels index för att det visat sig ha validitet och reliabilitet även vid telefonintervjuer
(Shinar et al, 1987; Korner-Bitensky & Wood-Dauphinee, 1995), förutom det angavs inga
andra motiveringar.
Katz ADL Index (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963) användes i en studie
(Giusti et al, 2006) och bedömer behov av hjälp vid P-ADL, med stöd av sex items i stigande
svårighetsgrad; födointag, kontinens, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning samt
badning(dusch). I formuläret finns två alternativ för varje aktivitet; beroende och oberoende,
bedömningen görs via observation och/eller intervju och sammanfattas i en ordinalskala med
antalet items patienten är beroende i. Beträffande reliabilitet och validitet är Katz ADL Index
inte så väl testat även om användningen är utbredd vad gäller äldre personer i olika kontexter
(Hartigan, 2007). I studien angavs inga motiv till varför detta bedömningsinstrument valdes.
Functional Independece Measure (FIM) (Keith et al., 1987) testades för äldre patienter med
höftfraktur i en studie (Hershkovitz, Brown, Burstin, & Brill, 2015) och består av 18 items,
var och en poängsatt på en ordinalskala från 1 - 7 beroende på vilken grad av assistans som
personen behöver, där 1=helt beroende av hjälp och 7=helt självständig. P-ADL delen har
åtta items; födointag, personlig hygien, bad/dusch, toalettbesök, klädsel upptill, klädsel
nertill, blås- och tarmkontroll. Förflyttning har fem; mellan säng/stol/rullstol, till/från toalett,
badkar/dusch, gångförmåga/rullstol och trappgång. Kognitiva funktioner har också fem
items; Kommunikation dels att förstå, dels att uttrycka sig, social interaktion,
problemlösning och minne. I studien av Hershkovitz et al. (2015) delade författarna in
patientgruppen i tre olika nivåer beroende på förmåga; låg, medel och hög förmåga.
Bedömningar gjordes vid in- och utskrivning och känsligheten hos FIM för att upptäcka
förändring studerades. Det visade sig att bäst resultat på FIM fick gruppen med medelgod
förmåga. De med låg förmåga fick för litet utslag och förändringen var svår att bedöma. De
med hög förmåga nådde högsta poäng och uppnådde därmed en takeffekt där den faktiska
11
förbättringen inte längre kunde bedömas. Varför de valde att testa just FIM framgick inte i
artikeln. Det finns också en kort version motorFIM (mFIM) som enbart innehåller P-ADL
och förflyttning, 13 items, och den användes i en studie (Zidén, Frändin, & Kreuter, 2008).
FIM är avsett att vara ett underlag för intervju och/eller observation och har även testats för
telefonintervju. Ingen information om instrumentets validitet redovisades i någon av
artiklarna. För FIM är reliabiliteten beräknad till 0.93 ICC och för mFIM är den 0.96 ICC
(Ottenbacher, Hsu, Granger, & Fiedler, 1996).
Bedömningsinstrument för oberoende/beroende vid utförande av I-ADL
ADL-trappan (Hulter Åsberg, 1990) användes för att bedöma både P-ADL och I-ADL i en
studie av Stenvall et al, (2007). ADL-trappan är en utveckling av Katz ADL Index, vilken är
kompletterad med fyra items i stigande svårighetsgrad som bedömer instrumentella
aktiviteter; matlagning, transport, matinköp och att städa. Hela skalan innehåller totalt 10
items och på samma sätt som i Katz ADL Index bedöms aktiviteterna i två kategorier;
beroende eller oberoende och sammanfattar i en ordinalskala hur många items patienten är
beroende i; 10 betyder att personen är beroende i alla 10 aktiviteterna, 0 betyder helt
självständig. ADL-trappan kan användas för att bedöma både P-ADL och I-ADL, vilket var
motiveringen till att instrumentet valdes av Stenvall et al. (2007), i motsats till Asplin,
Carlsson, Zidén och Kjellby-Wendt (2017) som valde möjligheten att bara använda den
instrumentella delen av trappan. Bedömningen bygger på observation och/eller intervju och
har visat god validitet och reliabilitet samt anses vara ett stabilt och relevant
bedömningsinstrument i studier med äldre personer (Åsberg & Sonn, 1989), vilket var
motiveringen till att instrumentet valdes av Asplin et al. (2017).
Instrumental Activity Measure (IAM) (Grimby et al.,1996) användes i en studie (Zidén et al,
2008). IAM är en fortsättning utvecklad som ett komplement till FIM, med åtta items; gång
300m, laga en enkel måltid/middag, använda allmänna färdmedel, små inköp, stora inköp,
städa och tvätta. De olika aktiviteterna bedöms utifrån en ordinalskala från 1-7, där 1=helt
beroende av hjälp och 7=helt självständig och instrumentet bygger på intervju och/eller
observation. Den har även ytterligare en ordinalskala som bedömer patientens upplevelse av
sitt utförande för varje item. Patienten skattar på en skala från 0-4, där 4 betyder inga
svårigheter och 1 att aktiviteten är för svår för att utföra, 0 betyder att den inte provats eller
inte är aktuell. Reliabiliteten har testats på andra diagnosgrupper och visat sig vara god
(Grimby et al, 1996). Zidén et al. (2008) ville mäta graden av oberoende i I-ADL varför den
12
här skalan valdes och för P-ADL användes mFIM av samma skäl, inga ytterligare
motiveringar angavs.
Lawtons Index för ADL (Graf, 2008) användes i två studier (Gonzalez-Zabaleta et al, 2014;
Giusti et al, 2006). Lawtons Index för ADL består av åtta items; hantera telefon, handla, laga
mat, städa, tvätta, transportera sig, hantera medicin och hantera sin ekonomi. Dessa
poängsätts 0-8 där lägre poäng betyder lägre förmåga. Den tar 10-15 minuter att genomföra
skattningen och används antingen som ett självskattningsinstrument eller ett
intervjuunderlag. Interbedömarreliabilitet är 0.85. Svagheter med instrumentet kan vara
tillförlitligheten i intervju/självskattning istället för observationer (Graf, 2008). Ingen av
studierna motiverade varför just det här bedömningsinstrumentet valdes.
Bedömningsinstrument för målformulering och ökad delaktighet vid ADL
En av studierna (Edwards, Baptiste, Stratford & Law, 2007) undersökte hur väl Canadien
Occupational Performance Measure (COPM) (Law, et al., 1990) fungerande för patienter
med höftfraktur. COPM är framställt av arbetsterapeuter och är ett klientcentrerat instrument
som bedömer patientens upplevelse av aktivitetsutförande. COPM utgår inte från en färdig
lista av olika aktiviteter, utan patienten och arbetsterapeuten identifierar tillsammans
problemaktiviteter. Utifrån de valda aktiviteterna gör patienten en prioritering, utvärderar
sitt eget utförande samt skattar tillfredsställelse med utförandet på en numerisk ordinalskala
från 1 – 10, där 1 betyder inte viktigt alls/kan inte utföra/inte nöjd alls och 10 betyder extremt
viktigt/kan utföra den extremt bra/extremt nöjd. Instrumentet utgår ifrån individens
självskattning och kan mäta förändring av upplevt aktivitetsutförande, men är svårare att
använda på gruppnivå och beskrivs inte som ett objektivt mätinstrument av patientens grad
av beroende. Validiteten och reliabiliteten är godkänd till utmärkt (Carswell et al, 2004).
Instrumentet valdes för att det tidigare använts framgångsrikt på flera olika patientgrupper
och syftet med studien av Edwards et al. (2007) var att kontrollera hur väl det passar patienter
med höftfraktur. COPM kriterievaliditet kontrollerades mot ett självskattningsinstrument
som mäter smärta, stelhet och fysisk funktion hos personer med artrit vilket visade god
korrelation. Författarna lyfter behovet av mer forskning men tycker att COPM är ett bra
instrument att använda för patienter med höftfraktur eftersom det är utvecklat speciellt för
att bedöma effekter av arbetsterapi.
13
TrafficLightSystem-BasicADL (TLS-BasicADL) (Asplin, Kjellby-Wendt, Fagevik Olsen,
2014) användes i en studie av Asplin et al. (2017). Det är ett instrument som utvecklats på
en ortogeriatrisk avdelning att användas i akut sjukhusrehabilitering för att på ett
överskådligt sätt ge snabb information till både personal och patienter vilken hjälp som
behövs och vilka aktiviteter som behöver tränas mer på. Det består av tretton items; ligga till
sitta, sitta till ligga, sitta till stå, säng till stol, stol till säng, gång/rullstol, övre hygien, övre
klädsel, dusch, nedre hygien, nedre klädsel, toalettbesök och födointag. Vid behov kan
trappgång och gång utomhus läggas till. De olika aktiviteterna bedöms med tre färger;
röd=behov av fysisk hjälp, gul=behov av tillsyn och grön=självständig. Bedömningen sker
genom intervju och observation och lämpliga målsättningar skrivs ner på formuläret som
finns synligt hos patienten. Då rehabiliteringen fortskrider ändras färgkodningarna på
formuläret i takt med att patienten förbättras. Interbedömarreliabilitet för TLS-BasicADL
har bedömts till 0.90 ICC (Asplin et al, 2014). Instrumentet valdes med motivering att det
kan användas för att öka patientens delaktighet i målformulering och kan vara ett verktyg
för diskussion tillsammans med patienten om framtida behov av rehabilitering. (Asplin et al,
2014). Ytterligare en motivering var att instrumentet kan användas inom teamet för att
informera och diskutera patientens ADL-förmåga samt ge överskådlig information vid
målformuleringar. Vid behov kan även andra aktiviteter läggas till instrumentet.
Diskussion
Resultatdiskussion
Utifrån syftet att kartlägga vilka bedömningsinstrument som används inom aktuell forskning
för bedömning av förmåga till ADL hos äldre patienter med höftfraktur framkom följande
instrument; ADL-trappan (Hulter Åsberg, 1990), Barthels Index (Mahoney & Barthel,
1965), Canadien Occupational Performance Measure (COPM) (Law, et al., 1990),
Functional Independence Measure (FIM) (Keith, et al., 1987), Instrumental Activity
Measure (IAM) (Grimby et al.,1996), Katz ADL Index (Katz, et al., 1963), Lawtons Index
för ADL (Graf, 2008) och TrafficLightSystem-BasicADL (TLS-BasicADL) (Asplin et al.,
2014). Av dessa var Barthels Index mest frekvent använt, därefter Katz ADL Index/ADL-
trappan och FIM. Resultaten kan styrkas av Hutchings, Fox och Chesser (2010), som i en
review fann FIM som det mest använda bedömningsinstrument för äldre personer med
höftfraktur, följt av Barthels Index och Katz ADL Index. Även Liem et al. (2013) lyfter fram
dessa tre bedömningsinstrument som de mest frekvent använda för äldre personer med
14
höftfraktur. I min litteraturgenomgång framkom att Barthels Index användes i studier
genomförda i Europa, vilket får stöd av Hutchings et al (2010) som även förklarar att FIM
är utbrett i USA och Israel.
FIM, Barthel Index och Katz ADL Index är alla bedömningsinstrument som bedömer grad
av beroende/oberoende vid P-ADL. Liem et al. (2013) menade att FIM var mest objektivt,
men det behövde utbildning för att kunna användas och var krävande för personal att
genomföra. Barthels Index har en bredare poängdistribution än Katz ADL Index och därför
rekommenderade de Barthels Index för att bedöma förmåga till ADL hos äldre personer med
höftledsfraktur. Hutchings et al. (2010) konstaterade att FIM har bra validitet och reliabilitet,
är använt på en mängd olika patientgrupper och har omfattande tidigare forskningsresultat
att jämföra med, men sensitiviteten har ifrågasatts vad gäller fysiska funktioner, vilket också
resultaten i denna studie visade när patienterna med hög förmåga uppnådde en takeffekt i
bedömningsinstrumentet. Min tolkning är att bedöma grad av beroende vid ADL kan vara
ett bra jämförande mått vid forskning och en orsak till varför dessa instrument ofta används.
Bara i hälften av artiklarna motiverades valet av instrument och i ännu färre redovisades
erfarenheter av dessa. Validiteten kommenterades också sällan i studiens resultat. En orsak
till detta kan vara att ADL-förmågan enbart var ett av flera utfallsmått i de vetenskapliga
studierna och att författarna valde för dem välkända bedömningsinstrument som ofta
används i liknande studier. Ett resonemang som stöds av Hutchings et al. (2010) som vid en
kartläggning funnit att frekventa val av vissa bedömningsinstrument kunde vara en följd av
att vissa forskargrupper producerar många studier och använder sig av ett visst instrument
snarare än att det instrumentet är det mest valida.
Alla bedömningsinstrumenten var standardiserade och bedömdes ha godkänd till hög
reliabilitet, validiteten nämndes dock inte alltid men då den redovisades vad den god. Flera
av bedömningsinstrumenten kunde genomföras som intervju eller via ett telefonsamtal. I de
inkluderade studierna som var inriktade på rehabilitering över en bred front, det vill säga att
förmåga till ADL bara var ett av utfallsmåtten, kan resultaten tolkas som att de företrädesvis
valt instrument som inte är tidskrävande, men valida och reliabla att genomföra via intervju
och gärna över telefon av praktiska skäl. Det antagandet får stöd av Liem et al. (2013) som
ansåg att ett lämpligt instrument skulle vara minimalt belastande för både patient och
personal. Det tyder på att instrumenten som används ibland inte går in på djupet i
15
aktiviteterna, men istället snabbt kan screena behovet av hjälp, något som också kan vara av
vikt vid planering av fortsatt behov av hemtjänst eller andra insatser.
FIM, Barthel Index och Katz ADL Index innehåller items på funktionsnivå t ex kontinens
och förflyttning. Ett val som enligt Fischer (2009) inte hör hemma i en ADL-bedömning
utifrån ett arbetsterapeutiskt aktivitetsperspektiv. Rehabilitering kan dock med fördel vara
en teamprocess (SBU, 2015) och en aspekt är att bedömningsinstrumentet bör bidra till en
helhetsbild för både personal, patient samt eventuellt anhöriga, och även tydliggöra
målsättningar och framsteg som görs. TLS-BasicADL syftade till att vara enkelt att
genomföra för hela teamet och baserades på observationer. Fokus låg på att göra patienten
så delaktig som möjligt i sin rehabilitering, något som enkelheten och tillgängligheten hos
instrumentet bidrog till. Däremot verkar det inte vara utvecklat för att jämföra förändring av
ADL-förmåga på gruppnivå. Resultatet i studien (Asplin et al., 2017) visade att
interventionsgruppen blev signifikant bättre än kontrollgruppen i utförande av ett par av
aktiviteterna, men framför allt vad gällde delaktighet. Resultat som bör uppmärksammas då
en delaktig och motiverad patient som arbetar med ett väl fungerande team kan vara en bra
framgångsfaktor i rehabiliteringen (Socialstyrelsen, 2015). Min bedömning är att det är
tänkbart att hemrehabilitering, som bedrivs i samarbete med hemtjänst, skulle kunna ha nytta
av den här typen av informativa och tillgängliga instrument vilka ger direkt vägledning till
hur mycket assistans patienten behöver.
En annan faktor att ta hänsyn till vid införande av nya bedömningsinstrument i kliniskt arbete
kan vara vilka instrument som tidigare använts, finns det tidigare insamlade resultat på den
egna arbetsplatsen eller på en annan klinik som kan vara värdefulla att kunna jämföra med?
Rehabilitering i den kliniska vardagen kan ibland tyckas vara långt från forskningsvärlden,
men vikten av att arbeta på ett evidensbaserat sätt kan inte nog understrykas (Willman,
1998). Därför är det både nödvändigt och stimulerande att på bästa sätt försöka implementera
den vetenskapliga grunden, tillsammans med arbetsterapeutens erfarenhet och patientens
möjligheter, för att säkra att arbetet har god kvalitet. Inom arbetsterapi är dock den
vetenskapliga grunden begränsad och behöver beforskas än mera, framför allt vad gäller
effekter av interventioner. Ett sätt att bringa större kvalitet kan vara att använda sig av ett
praxisbaserat arbetssätt (Fisher, 2009) för att i den kliniska vardagen kunna bidra på ett
strukturerat sätt till den kunskapsmängd som ger riktningar till hur arbetsterapeuter bör
arbeta. Standardiserade bedömningsinstrument vars resultat går att sammanställa och
16
jämföra på gruppnivå, är en viktig del i ett praxisbaserat sätt att arbeta (Socialstyrelsen,
2012).
I sex av de inkluderade artiklarna användes minst två olika bedömningsinstrument för ADL-
förmåga, ofta valdes ett bedömningsinstrument för P-ADL och ett för I-ADL eller två
instrument varav det ena bedömde beroendegrad och det andra främjade delaktighet, som.
ADL-trappan och TLS-BasicADL (Asplin et al., 2017). I studien av Hershkovitz et al. (2015)
påpekas vikten av att använda sig av flera bedömningsinstrument för att få en bredare bild
av patientens förmåga till ADL och att även välja instrument som passar ens syfte. Min
tolkning är att olika typer av instrument kompletterar varandra och att bedömning av ADL
kan ha flera olika syften.
Resultaten i denna studie visar att motiv till val av instrument och erfarenheter av dessa
sällan presenteras. Att finna ett instrument som passar alla patienter med höftfraktur kan
försvåras ytterligare av att denna mångfacetterade grupp ofta dessutom har drabbats av
sjukdomar som till exempel demens eller stroke (Hommel & Bååth, 2013). Rehabilitering
sker också över lång tid och i olika kontexter; först i akutsjukvård och senare i eget hem eller
på institution (Rikshöft, 2016) vilket också kan bidra till komplexiteten i att göra
bedömningar av ADL-förmåga. Det är tydligt att det inte finns något entydigt svar kring
vilket bedömningsinstrument för ADL-förmåga som bör väljas för patienter med höftfraktur.
Sveriges Arbetsterapeuter lyfter fram instrumentet COPM (Law et al., 1990) och
processmodellen OTIPM (Fisher, 2009; Fisher & Nyman, 2011) som exempel på redskap
som kan bidra till en personcentrerad hälso- och sjukvård. Enligt den arbetsterapeutiska
modellen OTIPM är det nödvändigt att bedöma förmåga både genom att patienten skattar
sin upplevelse och genom att observera aktivitetsutförandet. Detta för att uppnå god kvalitet,
göra patienterna mer delaktiga och underlätta en adekvat målformulering (Fisher, 2009).
Bedömning med COPM och observation av aktivitetsutförande kan dock vara tidskrävande
och den som utför dessa bedömningar behöver kunskap för att kunna utföra dem.
Den här studiens resultat har gett en inblick i vilka de vanligast förekommande instrumenten
på forskningsnivå är och vilka psykometriska egenskaper dessa har, något som kanske kan
hjälpa till i valet av bedömningsinstrument i den kliniska vardagen eller inför en studie. Mera
forskning behövs kring den här typen av frågor för att kunna förse arbetsterapeuter med bra
17
riktlinjer kring bedömningsinstrument, förslagsvis studier som speglar patienters och
kliniskt verksamma arbetsterapeuters erfarenheter av bedömningsinstrument.
Metoddiskussion
Det visade sig svårt att finna studier som fokuserat på att utvärdera bedömningsinstrument
för patienter med höftfraktur. Om sökningen utvidgats till att gälla äldre personer oavsett
diagnos hade förmodligen resultatet blivit ett helt annat, men betydligt mindre specifikt.
Orsaken till detta kan också ligga i att jag var ovan vid litteratursökningar och att fel sökord
och kombinationer användes. En review av Hutchings et al. (2010) konstaterade dock att det
saknades MeSH-termer för outcome measure i databaserna Pubmed och EMBASE, vilket
gjorde det betydligt svårare att hitta rätt sökord för detta. De gjorde istället en bredare
sökning över höftfraktur och skannade över 4000 artiklar för att kartlägga vad som bedömdes
och identifierade fem olika områden, där ADL-förmåga var ett, samt 14 olika
bedömningsskalor som spände över de fem områdena. Utifrån det söktes specifikt på de olika
skalorna i kombination med höftfraktur. Om samma sak hade gjorts i den här studien hade
kvaliteten kunnat ökas, framför allt vad gäller resultaten kring instrumentens psykometriska
egenskaper.
Likaså var jag ovan vid litteraturgranskning och det engelska språket, vilket även kunnat
medföra att information gått förlorad i översättningsprocessen och påverkat urvalet. Det var
en svaghet att genomföra studien ensam då det både vid sökning, urval och
kvalitetsgranskning hade varit värdefullt att vara två personer, men också i övriga moment,
att kunna diskutera och jämföra, komma med nya infallsvinklar och utveckla resonemang
tillsammans. Handledning har dock bidragit till att utvidga perspektivet och tänka i andra
banor.
Konklusion
ADL-förmåga kan bedömas ur olika perspektiv t.ex. att jämföra förmåga på gruppnivå eller
att fånga patientens upplevelse av sitt aktivitetsutförande. Detta styr valet av
bedömningsinstrument, och genom att välja flera instrument kan arbetsterapeuten få en
bredare och tydligare bild av patientens förmåga. Standardiserade bedömningsinstrument
kan också bidra till jämförelsemått som kan användas vid praxisbaserad evidens och framtida
forskning. Mitt motiv till detta arbete var att undersöka vilka alternativ till ADL-trappan som
skulle kunna användas kliniskt på min arbetsplats inom hemrehabiliteringen för att jämföra
18
ortopedpatienternas förändrade ADL-förmåga. Resultatet blev att behålla ADL-trappan som
bedömningsinstrument eftersom vi har flera års statistik utifrån den att jämföra med på
gruppnivå, men att komplettera den med ett instrument som bidrar till att främja patientens
delaktighet och tydligare målformuleringar på individnivå.
19
Referenser *Alarcón, T., González-Montalvo, J. I., Gotor, P., Madero, R., & Otero, A. (2011). Activities of daily living after hip fracture: profile and rate of recovery during 2 years of follow-up. Osteoporosis International, 22(5):1609-13. *Asplin, G., Carlsson, G., Zidén, L., & Kjellby-Wendt, G. (2017). Early coordinated rehabiliation in acute phase after hip fracture – a model for increased patient participation. BMC Geriatrics, 17(1), 240. Asplin, G., Kjellby-Wendt, G., & Fagevik Olsen, M. (2014). TLS-BasicADL: development and reliability of a new assessment scale to measure basic mobility and self-care. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 21(9), 421-426. Carswell, A., McColl, M. A., Baptiste, S., Law, M., Polatajko, H., & Pollock, N. (2004). The Canadian Occupational Performace Measure: A research and clinical update. Canadian Journal of Occupational Therapy, 71, 210-222. Dorsey, J., & Bradshaw, M. (2017). Effectiveness of occupational therapy interventions for lower-extremity musculoskeletal disorders: a systematic review. American Journal of Occupational Therapy, 71(1). *Edwards, M., Baptiste, S., Stratford, P.W., & Law, M. (2007). Recovery after hip fracture: What can we learn from the Canadien Occupational Performance Measure? American Journal of Occupational Therapy, 61(3), 335-344. Elinge, E., Stenvall, M., Heideken Wagert, P., Lofgren, B., Gustafson, Y. & Nyberg, L. (2005). Daily life among the oldest old with and without previous hip fractures. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 12, 51-58. Etisk kod för arbetsterapeuter (2012). Nacka: © Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter ISBN: 978-91-87837-09-8 Fisher, A. G. (2009). Occupational Therapy Intervention Process Model. A model for planning and implementing top-down, client-centered and occupation-based interventions. Fort Collins: Three star press, Inc. Fisher A. G. & Nyman A. (2011). OTIPM: en modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning, (4., utg.). Stockholm: Natur och kultur. *Giusti, A., Barone, A., Oliveri, M., Pizzonia, M., Razzano, M., Palummeri, E., & Pioli, G. (2006). An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(6), 826-31. *González-Zabaleta, J., Pita-Fernandez, S., Seoane-Pillado, T., López-Calviño, B, & Gonzalez-Zabaleta, J. (2014). Dependence for basic and instrumental activities of daily living after hip fractures. Archives of Gerontology and Geriatrics, 60(1), 66-70.
20
Graf, C., (2008). The Lawton instrumental activities of daily living scale. American Journal of Nursing, 108(4), 52-62; quiz 62-3. Grimby, G., Andrén, E., Holmgren, E., Wright, B., Linacre, J. M., & Sundh, V. (1996). Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77(11), 1109-14. Hartigan, I. (2007). A comparative review of the Katz ADL and the Barthel Index in assessing the activities of daily living of older people. International Journal of older people nursing, 2(3), 204–12. Haywood, K. L., Griffin, X. L., Achten, J., & Costa, M. L. (2014). Developing a core outcome set for hip fracture trials. The Bone & Joint Journal, 96-B (8), 1016-23. *Hershkovitz, A., Brown, R., Burstin, A., & Brill, S. (2015). Measuring rehabilitation outcome in post-acute hip fractured patients. Disability and Rehabiliation, 37(2), 158–164. Hommel A. & Bååth C. (2013). Ortopedisk vård och rehabilitering Studentlitteratur Hulter Åsberg, K. (1990). ADL-trappan. Lund: Studentlitteratur. Hutchings, L., Fox, R., & Chesser, T. (2010). Proximal femoral fractures in the elderly: How are we measuring outcome? Injury 42(11), 1205-13. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Stockholm: Utbildningsdepartementet. Jørgensen, T. S, Hansen, A. H., Sahlberg, M., Gislason, G. H., Torp-Pedersen, C., Andersson, C., & Holm, E. (2014). Falls and comorbidity: the pathway to fractures. Scandinavian Journal of public health, 42(3), 287-94. Katz, S., Ford, A. B., Moskowitz, R. W., Jackson, B. A., & Jaffe, M. W. (1963). Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psycosocial function. JAMA, 21(185), 914-9. Keith, R. A., Granger, C. V., Hamilton, B. B., & Sherwin, F. S. (1987). The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Advances in Clinical Rehabilitation, 1, 6–18. Korner-Bitensky, N., & Wood-Dauphinee, S., (1995). Barthel Index information elicited over the telephone. Is it reliable? American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 74(1), 9-18. Law, M., Baptiste, S., McColl, M., Opzoomer, A., Polatajko, H., & Pollock, N. (1990). The Canadian occupational performance measure: an outcome measure for occupational therapy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 57(2), 82-7. Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., … & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. Journal of Clinical Epidemiology, (62), 1-34.
21
Liem, I. S., Kammerlander, C., Suhm, N., Blauth, M., Roth, T., Gosch, M., …& Kates, S. L. (2013). Identifying a standard set of outcome parameters for the evaluation of orthogeriatric co-management for hip fractures. Injury 44(11), 1403-12. Macleod, A. D., Grieve, J. W., & Counsell, C. E. (2016). A systematic review of loss of independence in Parkinson's disease. Journal of neurology, 263(1), 1-10. Mahoney, F. I., & Barthel, D. W., (1965). Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland state medical journal, 14, 61-65. Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. (3., uppl.) Stockholm: Liber AB. Ottenbacher, K. J., Hsu, Y., Granger, C. V., & Fiedler, R. C. (1996). The reliability of the functional independence measure: a quantitative review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77(12), 1226-32. Rikshöft (2016) Rikshöft årsrapport 2016 Hämtad från http://rikshoft.se/wp-content/uploads/2013/07/rikshoft_rapport2016.pdf Shah, S., Vanclay, F., & Cooper, B. (1989). Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. Journal of Clinical Epidemiologi, 42(8), 703-9 Shinar, D., Gross, C. R., Bronstein, K. S., Licata-Gehr, E.E., Eden, D.T., Cabrera, A.R., …, & Kunitz SC. (1987). Reliability of the activities of daily living scale and its use in telephone interview. Archives of physical medicine and rehabilitation 68(10):723-8. Socialstyrelsen. (2007). Rehabilitering för hemmaboende äldre personer Artikel nr 2007-123-26 Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9199/2007-123-26_200712326.pdf Socialstyrelsen. (2012). Om standardiserade bedömningsmetoder (ISBN 978-91-87169-99-1). Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18907/2012-12-9.pdf Socialstyrelsen. (2014). Nationella riktlinjer – Utvärdering Vård vid rörelseorganens sjukdomar Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. (ISBN 978-91-7555-217-0). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19527/2014-10-3.pdf Socialstyrelsen. (2015). Om vård- och omsorgstagares delaktighet (ISBN 978-91-7555-191-3). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19469/2014-6-18.pdf Sonn, U., Grimby, G., & Svanborg, A. (1995). Activities of daily living studied longitudinally between 70 and 76 years of age. Disability and Rehabilitation, 18(2), 91-100. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (1999). Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering – Effekter och kostnader (SBU-rapport nr 146) Hämtad från http://www.sbu.se/contentassets/8d640b7d8a394454814ac0d6a8ada464/avancerad-hemsjukvard-och-hemrebilitering.pdf
22
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2015a). Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke; en systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 234, ISBN 978-91-85413-77-5) Hämtad från http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/tidig-koordinerad-utskrivning-och-fortsatt-rehabilitering-i-hemmiljo-for-aldre-efter-stroke/ Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2015b). Rehabilitering av äldre personer med höftfraktur – interdisciplinära team; en systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 235, ISBN 978-91-85413-79-9) Hämtad från http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/rehabilitering-av-aldre-personer-med-hoftfrakturer--interdisciplinara-team *Stenvall, M., Olofsson, B., Nyberg, L., Lundström, M., & Gustafson, Y. (2007). Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabiliation in older people with femoral neck fracture: A randomized controlled trial with 1-year follow-up. Journal of rehabilitation medicine, 39(3), 232-238. The EuroQol group. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life (1990). Health Policy, 16(3), 199-208 Willman, A. (1998). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Vård i fokus, (3), 4-8. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (3., uppl.). Lund: Studentlitteratur. *Zidén, L., Frändin, K., & Kreuter, M. (2008). Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance of confidence, physical function and everyday activities. Clinical rehabilitation, 22(12), 1019-33. Åsberg, K. H., & Sonn, U., (1989). The cumulative structure of personal and instrumental ADL. A study of elderly people in a health service district. Scandinavian Journal of rehabilitation medicine, 21(4):171-7
Bilaga 1
1
Författare,
publiceringsår,
titel
Syfte Urval Design Resultat Studie-
kvalitet
Edwards, Baptiste, Stratford, Law (2007) Recovery after hip fracture: What can we learn from the Canadian Occupational Performance Measure. Kanada
Utreda i vilken omfattning COPM mäter utförande hos äldre efter höftfraktur
(n = 50) 12 män 38 kvinnor Medelålder; 80,8 år
Clinical trial COPM och WOMAC
COPM korrelerade bra med WOMAC och författarna rekommenderar att COPM används som bedömnings- instrument för patienter med höft- fraktur.
Medel
Hershkovitz, Brown, Burstin, Brill (2014) Measuring rehabilitation outcome in post-acute hip fractured patients. Israel
Erfarenheter av att mäta med FIM jämfört med andra bedömnings- instrument
(n = 387) 96 män 291 kvinnor Medelålder; 82/83 år
Retrospektiv studie FIM (P-ADL)
För de patienter som var mest beroende av hjälp var det var svårt att mäta förändring med FIM. För de som var minst beroende (klarade mest) kunde FIM inte mäta hela förbättringen eftersom de uppnådde en takeffekt, dvs instrumentet kunde inte mäta högre. Bäst fungerade FIM för medelgoda patienter.
Medel
Bilaga 1
2
Zidén, Frändin, Kreuter (2008) Home rehabilitation after hip fracture. A randomised controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Sverige
Undersöka om hem- rehabilitering kan förbättra tilltro till balans, fysisk förmåga och aktivitets- förmåga jämfört med standardvård.
(n = 102) IG 48 CC 54 71 kvinnor 31 män Medelålder; 81,2/82,5 år
RCT FIM (P-ADL) IAM (I-ADL)
Utgångsläge mättes vid utskrivning och sedan efter 1 månad. Vid jäm- förelse mellan hemrehabilitering och varierad rehab efter utskrivning visade det sig att de som fått hemrehab hade signifikant bättre resultat vad gällde tilltro till balans, rörlighet, gångförmåga, P-ADL och all I-ADL förutom utomhusaktiviteter.
Hög
Gonzalez-Zabaleta, Pita-Fernandez, Seoane-Pillado, Lopez-Calvino, Gonzalez-Zabaleta (2014) Dependece for basic and instrumental activities of daily living after hip fractures. Spanien
Undersöka vilka faktorer som påverkar/ styr förmåga till ADL efter höftfraktur
( n = 100 ) 83 kvinnor 17 män Medelålder; 82,5 år
Clinical trial Barthel (P-ADL) Lawton (I-ADL)
Mätning före fraktur och 90 dagar efter visade att alla ADL-värden blev sämre. Svårast I-ADL var städa, laga mat och transportera sig. För P-ADL var trappgång och övrig gångförmåga svårast. Begränsad ADL-förmåga före fraktur och förvirring vid inskrivning på sjukhus var prediktorer för sämre förmåga till rehabilitering.
Låg
Bilaga 1
3
Asplin, Carlsson, Zidén, Kjellby-Wendt (2017) Early coordinated rehabilitation in acute phase after hip fracture – a model for increased patient participation. Sverige
Utvärdera ett rehab- program med fokus på patientens upplevda delaktighet samt effekten på ADL, balans, fysisk förmåga och tilltro till sin förmåga jämfört med standardrehabilitering.
( n = 126 ) IG 63 CG 63 96 kvinnor 30 män Medelålder; 82,0/80,5 år
CCT TLS-BasicADL (P-ADL) ADL-trappan (I-ADL)
Patienterna i rehabprogrammet rapporterade signifikant högre nivå av upplevd delaktighet än kontroll- gruppen. Vid utskrivning hade patienterna i rehabprogrammet signifikant bättre värden på nedre klädsel och hygien. En månad efter utskrivning hade de signifikant bättre värden på att gå i trappor och utomhus.
Hög
Stenvall, Olofsson, Nyberg, Lundström, Gustafson (2007) Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: A randomized controlled trial with 1-year follow-up. Sverige
Utreda kort- och långtidseffekter av ett multidisciplinärt rehabprogram för patienter med höft- fraktur vad gäller boendeform, gång- förmåga och ADL- förmåga, jämfört med standardrehabilitering.
( n = 199 ) IG 102 CG 97 148 kvinnor 51 män Medelålder 82,3/82,0
RCT Katz (P-ADL) ADL-trappan (I-ADL)
Mätningarna visade signifikant bättre resultat i P-ADL vid 4 och 12 månader efter utskrivning från det multidisciplinära rehabprogrammet. Fler i den gruppen hade också en bättre gångförmåga inomhus. De hade även färre dagar på sjukhus än kontrollgruppen.
Hög
Bilaga 1
4
Alarcón, González- Montalvo, Gotor, Madero, Otero (2010) Activities of daily living after hip fracture: profile and rate of recovery during 2 years of follow-up Spanien
Mäta nivå av tillfrisknande för tio olika dagliga aktiviteter under 24 månader efter en osteoporotisk höft- fraktur
( n = 509 ) Ej redovisat fördelning kvinnor/män Medelålder; 84,5 år
Prospektiv longitudinell studie Barthel (P-ADL)
Efter 24 mån visade resultaten att de aktiviteter som var svårast att återfå ursprunglig förmåga till var trappgång, transport, gångförmåga, klädsel, dusch och toalettbesök.
Medel
Giusti, Barone, Oliveri, Pizzonia, Razzano, Palummeri, Pioli (2006) An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Italien
Utvärdera genomför- barheten och faktorer av betydelse för hemrehabilitering för äldre patienter med höftfraktur
( n = 194 ) IG 95 CG 99 Medelålder; 83,6 år
Prospektiv Kohort studie Barthel, Katz (P-ADL) Lawton (I-ADL)
Patienterna själva fick välja hem- rehabilitering eller rehabilitering på institution. Mätning vid 3, 6 och 12 månader visade att båda grupperna försämrats jämfört med sitt utgångsläge före frakturen, men de i hemrehabgruppen hade signifikant bättre resultat än kontrollgruppen vad gällde ADL. Man drog slutsatsen att hemrehab var möjligt även för kognitivt nedsatta personer om de levde tillsammans med en anhörig.
Medel