bedah periodonti - tutor 5 - kel 3- fix

7/26/2019 Bedah Periodonti - Tutor 5 - Kel 3- Fix

http://slidepdf.com/reader/full/bedah-periodonti-tutor-5-kel-3-fix 1/103

1

BEDAH PERIODONTI

MAKALAH

disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah DSP 8

(Clinical Surgery of Hard and Soft Tissue)

Topik 9

disusun oleh:

Tutor 5

Kelompok 3

Martha Siahaan 160110130059

Citra Putri Setiyo Wardani 160110130060

Riska Fitria 160110130062

Zahra Rania 160110130063

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

JATINANGOR

2016



ii

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa

sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.

Tujuan umum penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas mata

kuliah DSP 8 (Clinical Surgery of Hard and Soft Tissue). Adapun judul makalah

ini adalah "Bedah Periodonti". Judul ini diambil berdasarkan isi makalah dimana

penulis membahas mengenai hal-hal yang berhubungan dengan persiapan pasien,

persiapan operator dan staf, serta persiapan alat dan ruangan sebelum

dilakukannya tindakan pembedahan.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak yang

membantu dalam penulisan dan penyusunan makalah ini, sehingga laporan ini

dapat tersusun dengan baik dan benar. Kritik dan saran kami harapkan agar

menjadi pembelajaran dan perbaikan kami dalam pembuatan makalah selanjutnya.

Jatinangor, Mei 2016

Penyusun



iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. ii

DAFTAR ISI........................................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................. 2

2.1 General Principle Periodontal Surgery ...................................................................... 2

2.1.1 Outpatient Surgery ............................................................................................ 2

2.1.2 Hospital Periodontal Surgery .......................................................................... 12

2.1.3 Instrument Bedah ............................................................................................ 15

2.2 Surgical Anatomy Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang

Berhubungan ............................................................................................................ 20

2.2.1 Mandibula ....................................................................................................... 20

2.2.2 Maksila ............................................................................................................ 23

2.2.3 Anatomic Spaces ............................................................................................. 28

2.3 Teknik Bedah Gingiva ............................................................................................. 30

2.3.1 Gingiva Kuretase............................................................................................. 30

2.3.2 Gingivektomi .................................................................................................. 39

2.3.3 Gingivoplasti ................................................................................................... 45

2.4 Periodontal Flap ....................................................................................................... 47

2.4.1 Klasifikasi Flap ............................................................................................... 47

2.4.2 Desain Flap ..................................................................................................... 49

2.4.3 Insisi ................................................................................................................ 51

2.4.4 Teknik Penjahitan ........................................................................................... 53

2.4.5 Penyembuhan Setelah Bedah Flap .................................................................. 62



iv

2.5 Perawatan Keterlibatan Furkasi ............................................................................... 64

2.5.1

Definisi ............................................................................................................ 64

2.5.2 Etiologi ............................................................................................................ 64

2.5.3 Diagnosa Dan Klasifikasi Lesi Furkasi ........................................................... 66

2.5.4 Faktor Anatomi Lokal ..................................................................................... 69

2.5.5 Anatomi Lesi Tulang ...................................................................................... 73

2.5.6 Perawatan ........................................................................................................ 74

2.5.7 Terapi Bedah ................................................................................................... 76

BAB III HASIL DISKUSI .................................................................................................... 91

BAB IV SIMPULAN ............................................................................................................. 92

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 94



v

DAFTAR GAMBAR

Gambar II-1 Neugenol Pacs ................................................................................................ 9

Gambar II-2 Instrumen bedah periodontal ........................................................................ 15

Gambar II-3 Pisau Gingivektomi ...................................................................................... 16

Gambar II-4 Gambar Surgical blade.Dari atas ke bawah, #15, #12D, #15C.Blade ini

disposable. ..................................................................................................... 16

Gambar II-5 Prichard surgical curette. .............................................................................. 17

Gambar II-6 Woodson periosteal elevator ........................................................................ 18

Gambar II-7 Chisel ........................................................................................................... 18

Gambar II-8 Ochsenbein chisels ....................................................................................... 18

Gambar II-9 DeBakey tissue forceps ................................................................................ 19

Gambar II-10 Goldman-Fox scissors ................................................................................ 19

Gambar II-11 A, Conventional needleholder.B, Castroviejo needleholder ..................... 20

Gambar II-12 Tampak oklusal dari mandibula. Anak panah menunjukkan external

oblique ridge .................................................................................................. 22

Gambar II-13 Mandibula, tampak oklusal dari ramus dan molar. Anak panah

menunjukkan segitiga retromolar yang berada pada area distal dari molar

ketiga. ............................................................................................................ 23

Gambar II-14 Tulang Maksilaris....................................................................................... 24

Gambar II-15 Tampak oklusolateral dari palatum yang memperlihatkan saraf (merah) dan

pembuluh darah (biru) yang bersatu dari foramen greater palatine dan

berlanjut ke anterior pada palatum ................................................................ 25

Gambar II-16 Torus palatum, yang terletak di tengah palatal........................................... 27

Gambar II-17 Perlekatan otot yang dapat terlibat dalam pembedahan mukogingival ...... 28

Gambar II-18 Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase

subgingival (panah hitam) ............................................................................. 32

Gambar II-19 Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B. Penyingkiran

epitel penyatu dan jaringan granulasi; C . Prosedur pengkuretan selesai ....... 35

Gambar II-20 Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan cara horizontal ............ 35

Gambar II-21 A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi scalling dan root

planning dilakukan. ....................................................................................... 38

http://d/SEMESTER%206/D%20S%20P%208/TOPIK%209/BEDAH%20PERIODONTI%20-%20TUTOR%205%20-%20KEL%203.docx%23_Toc452478020








vi

Gambar II-22 . Akses dan jarak penglihatan kalkulus. A Pembesaran gingival. B

Menghilangkan penyakit gusi yang terpapar kalkulus. ................................. 39

Gambar II-23 Poket marker menunjukkan perforasi mengindikasikan kedalaman poket 41

Gambar II-24 Mengukur kedalam poket supraboni. A. posisi poket marker, B. Incisi

bevel . ............................................................................................................ 41

Gambar II-25 Daerah kerja setelah melepas dinding poket. 1. Jaringan granulasi, 2.

Kalkulus dan deposit akar, 3. Daerah sehat dimana dasar poket masih

berlekatan ...................................................................................................... 42

Gambar II-26 Tulang terekspos setelah flap ..................................................................... 48

Gambar II-27 2x Flap ........................................................................................................ 50

Gambar II-28 Insisi Horisontal ......................................................................................... 51

Gambar II-29 Insisi Krevikuler ......................................................................................... 52

Gambar II-30 Insisi Vertikal ............................................................................................. 53

Gambar II-31 Sutures For Pediodontal Flap ..................................................................... 54

Gambar II-32 Flap Interdental dan Flap Palatal ................................................................ 55

Gambar II-33 Ligasi Interdental ....................................................................................... 56

Gambar II-34 Ligasi Interdental ....................................................................................... 56

Gambar II-35 Sling Ligation ............................................................................................. 57

Gambar II-36 Horizontal Mattress Suture ........................................................................ 58

Gambar II-37 Continuous Independent Sling Suture ........................................................ 59

Gambar II-38 Anchor Suture ............................................................................................ 60

Gambar II-39 Closed Anchor Suture ................................................................................ 61

Gambar II-40 Periosteal Suture ........................................................................................ 62

Gambar II-41 Klasifikasi Glickman dari keterlibatan furkasi. A. Keterlibatan furkasi

derajat I. walaupun terlihat adanya ruang pada pembukaan furkasi, tidak ada

komponen furkasi horizontal yang terlihat nyata pada probing. B.

Keterlibatan furkasi derajat II. Terdapat keduanya komponen horizontal dan

vertikal dari cul-de-sac ini. C. Keterlibatan furkasi derajat III pada molar

maksila. Probing menegaskan bahwa furkasi bukal terhubung dengan furkasi

distal dari kedua molar ini, furkasi masih tertutupi jaringan lunak. D.

Keterlibatan furkasi derajat IV. Jaringan lunak turun hingga cukup untuk

memberikan pandangan langsung ke daerah furkasi molar maksila. ............ 69

Gambar II-42 Perbedaan derajat keterlibatan furkasi dalam radiografi. A. Furkasi derajat I

pada molar pertama mandibula dan furkasi derajat III pada molar kedua



vii

mandibula. Akar tersekat pada molar kedua mungkin cukup untuk

menghalangi keakuratan probing dari lesi ini. B. Lesi furkasi multiple pada

molar pertama maksila. Keterlibatan furkasi bukal derajat I dan furkasi

mesiopalatal dan distopalatal derajat II terlihat. Perkembangan alur yang

dalam pada molar kedua maksila menstimulasi ketelibatan furkasi pada molar

dengan akar bersatu ini. C. Furkasi derajat III dan IV pada molar mandibula.

....................................................................................................................... 70

Gambar II-43 Bentuk anatomi berbeda yang mungkin penting dalam prognosa dan

perawatan keterlibatan furkasi. A. akar terpisah dengan luas. B. akar terpisah

tetapi dekat. C. Akar menyatu hanya terpisah pada bagian apikal. D. adanya

proyeksi enamel mungkin mengakibatkan keterlibatan furkasi dini. ............ 71

Gambar II-44 Keterlibatan furkasi dengan adanya CEP kelas III ..................................... 73

Gambar II-45 Klasifikasi Cervical Enamel Projections (CEP) ....................................... 73

Gambar II-46 Kehilangan tulang lanjut, keterlibatan furkasi, dan penaksiran akar.

Perhatikan furkasi bukal, yang berhubungan dengan furkasi distal dari molar

pertama maksila yang juga memperlihatkan kehilangan perlekatan yang

lanjut pada akar distal dan dekat dengan akar mesial dari molar kedua

maksila. Pasien dengan kondisi gigi seperti itu mungkin menguntungkan proses reseksi akar distobukal dari molar pertama atau pencabutan gigi

molar. ............................................................................................................. 74

Gambar II-47 Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti. A. Molar

mandibula pertama ini telah dirawat endodontik dan daerah karies pada

furkasi diperbaiki. Terdapat furkasi derajat II. B. Hasil debridement flep,

osteoplasti dan odontoplasti yang parah pasca 5 tahun perawatan. Perhatikan

adaptasi gingival ke daerah furkasi. (Disadur dari : Dr. Ronald Rott,

Sacramento,Calif). ......................................................................................... 76

Gambar II-48 Reseksi akar dengan kehilangan tulang lanjut A, Bentuk tulang bagian

fasial. Terdapat furkasi derajat II pada bagian fasial gigi molar pertama

mandibular dan furkasi derajat III pada gigi molar kedua mandibular B,

Reseksi bagian mesial akar. Mahkota dari sisi mesial dipertahankan untuk

mencegah terjadinya drifting akar bagian distal selama masa penyembuhan.

Furkasi derajat II dirawat dengan osteoplasty. C, Flep bukal diadaptasikan

dan dijahit. D, Flap lingual diadaptasikan dan dijahit. E, Gambar tiga bulan

setelah perawatan dari bagian bukal reseksi. Restorasi baru kemudian



viii

ditempatkan. F, Gambar setelah tiga bulan dilakukan perawatan dari sisi

lingual reseksi. ............................................................................................... 80

Gambar II-49 Kehilangan tulang lanjut pada satu akar dengan melibatkan furkasi. Banyak

perlekatan telah hilang pada bagian permukaan distal dari gigi molar pertama

maksila. Lesi furkasi derajat I dan derajat II ditunjukkan pada gambar.

Kerusakan furkasi derajat II dapat diperbaiki dengan osteoplasti dan

osteoctomi. Pilihan perawatan lainnya adalah amputasi akar atau ekstraksi . 80

Gambar II-50 A, lesi furkasi derajat III B, Hemiseksi untuk membagi gigi menjadi bagian

mesial dan distal C, gambar perawatan akhir dari hemiseksi mandibula

dengan pembuatan crown pada kedua akar gigi. ........................................... 82

Gambar II-51 Dimensi hemiseksi dan interradikular A, Gambaran bagian bukal dari gigi

molar kedua kanan mandibular dengan furkasi derajat II. B, gambaran bagian

bukal dari kerusakan tulang dengan flep. Perlu diperhatikan kerusakan bagian

mesial dan distal berdinding satu. Bagian lingual biasanya dipengaruhi. C,

Gigi molar telah dihemiseksi dan sebagian dipreparasi dengan crown

sementara. D, Pandangan bukal setelah tiga minggu perawatan. Karena

tempat embrasure kecil, akar ini akan diseparasi dengan terapi ortodontik

untuk mempermudah restorasi ...................................................................... 82

Gambar II-52 Gambar reseksi akar distobukal dari Molar pertama maksila A, Bentuk

tulang dengan furkasi derajat II sebelum perawatan dan adanya cráter antara

molar pertama dan kedua. B, Pembuangan tulang dari sisi fasial akar

distobukal dan pembukaan furkasi dengan instrumentasi. C, Bagian

miring/oblique yang memisahkan akar distal dari arah mesial dan akar palatal

molar. D, Pemotongan horizontal yang digunakan pada pemotongan akar

yang vital karena terlalu sedikit membuka pulpa gigi. E, Daerah tempat

pengaplikasian instrument untuk mengelevasi akar. F, Bentuk akhir dari

reseksi. ........................................................................................................... 84

Gambar II-53 Hemiseksi yang dikombinasikan dengan bedah tulang untuk perawatan

kerusakan tulang. A, Bagian bukal sebelum dilakukan perawatan dengan

jembatan sementara. B, Bagian lingual dengan pemasangan jembatan

sementara C, Radiografi dari kerusakan tulang. Perhatikan kerusakan tulang

bagian mesial sebagian besar satu dinding dan bagian radiolusen dari furkasi

gigi molar pertama. Menunjukkan derajat II furkasi. D, Sisi bukal sebelum

bedah tulang. Sebagai tambahan pada keterlibatan furkasi, masalah separasi

















ix

akar antara dua akar dari gigi molar pertama. Furkasi derajat II terlihat pada

gigi molar kedua. E, Sisi bukal setelah bedah tulang. Akar mesial dihemiseksi

dan diangkat. Kerusakan lainnya dirawat dengan osteoplasti dan osteoctomi.

F, gambaran lingual sebelum perawatan. Perhatikan cacat tulang yang parah

pada permukaan lingual dari molar I dan II. G, Sisi lingual setelah perawatan.

Akar mesial telah direseksi. Tulang telah direkonstruksi dan furkasi derajat II

telah dirawat dengan osteoplasti. H, Sisi bukal 10 tahun setelah perawatan. I,

Sisi lingual 10 tahun setelah perawatan. ........................................................ 86

Gambar II-54 Reseksi akar mesial pada kehilangan tulang lanjut A dan B, Sisi bukal dan

lingual sebelum perawatan. Perhatikan kontur jaringan lunak yang

menggambarkan kerusakan tulang C, gambaran radiografi dari perluasan lesi

furkasi pada molar pertama dan kedua. ......................................................... 86

Gambar II-55 D dan E, gambaran bagian bukal sebelum dan sesudah perawatan. Akar

mesial dari molar kedua direseksi dan cacat tulang cráter bagian

interproksimal dirawat dengan osteoplasti dan osteotomi. F dan G, Gambaran

lingual sebelum dan sesudah reseksi. Kehilangan tulang horizontal pada

permukaan lingual dirawat dengan osteoplasti. H dan I, Gambaran bukal dan

lingual pasca 6 minggu perawatan. Splint sementara telah diikatkan padagigi molar untuk mencegah tiping akar distal dari molar kedua mandibula. . 87

Gambar II-56 Keterangan Tambahan ............................................................................... 90
































1

BAB I

PENDAHULUAN

Bedah periodontal merupakan istilah umum untuk setiap tindakan bedah

periodontal termasuk gigi, gingiva, tulang alveolar, maupun perlekatannya. Bedah

periodontal ini bertujuan untuk memperbaiki segala kelainan maupun kerusakan

jaringan sebagai akibat dari penyakit periodontal dan untuk mengembalikan

bentuk serta fungsi dari jaringan periodontal sehingga normal kembali. Bedah

periodontal termasuk dalam tahap koreksi pada terapi periodontal, karena

dilakukan koreksi deformitas jaringan periodontal.

Di dalam makalah ini akan dibahas mengenai prinsip dasar dari bedah

periodontal berupa perawatan pasien rawat jalan, perawatan pasien di rumah sakit,

alat-alat pembedahan; anatomi bedah dari jaringan periodontal dan struktur yang

berhubungan berupa mandibula, maksila, otot, dan anatomic space; teknik bedah

gingival berupa gingival kuretase, gingivektomi, dan gingivoplasti; flap

periodontal dan perawatan keterlibatan furkasi. Dokter gigi harus dapat

memahami mengenai tindakan bedah periodontal agar dapat dilakukan perawatan

yang sesuai dengan indikasi dan dapat memperbaiki fungsi dan jaringan

periodontal.



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 General Principle Periodontal Surgery

Prosedur pembedahan harus direncanakan dengan sangat baik dan berhati-

hati. Pasien harus dipersiapkan baik secara medis, psikologis, dan kesiapan segala

aspek yang berhubungan.

2.1.1 Outpatient Surgery

Hal yang perlu diperhatikan dalam bedah periodontik untuk outupatien

surgery, yaitu:

1) Persiapan pasien

(1)

Reevaluasi setelah terapi fase I

Hampir semua pasien mengalami fase inisial atau tahap preparasi dalam

terapi. Fase ini terdiri dari scalling, root planning dan pengambilan dari iritan

yang memungkinkan terjadinya inflamasi periodontal. Prosedur ini berguna untuk

mengeliminasi lesi secara keseluruhan, membuat jaringan lebih kuat dan konsisten

yang membuat operasi lebih akurat dan lembut, dan meningkatkan hubungan

pasien dengan operator dan asisten sehingga dapat mengurangi keprihatinan dan

ketakutan pasien.

Fase reevaluasi terdiri dari probing ulang dan pemeriksaan ulang seluruh

kondisi rongga mulut yang berhubungan dengan prosedur pembedahan. Jumlah

prosedur bedah, hasil yang diharapkan, dan perawatan pasca operasi yang

diperlukan semua diputuskan sebelum terapi. Semua didiskusikan dengan pasien,



3

dan keputusan akhir dibuat dengan menggabungkan penyesuaian yang dibutuhkan

dan rencana awal.

(2) Premedikasi

Untuk pengurangan komplikasi postoperative, termasuk pengurangan

nyeri dan bengkak, antibiotik diberikan sebelum bedah periodontal dan dilakukan

kembali selama 4-7 hari setelah pembedahan.

Penggunaan antibioti profilaksis pada pasien dianjurkan untuk prosedur

bone-graft dan bertujuan untuk membantu terbentuknya attachment baru. Resiko

pemberian antibiotic harus dievaluasi bersama dengan potensi manfaatnya.

Medikasi prebedah lain termasuk pemberian nonsteroidal antiinflammatory drug

(NSAID) seperti ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur pembedahan

sebanyak satu kali kumur dengan 0,12% chlorhexidine gluconate (peridex,

PerioGard).

(3) Merokok

Sebelum dilakukan bedah periodontal, pasien diminta untuk menghentikan

kebiasaan merokok minimal 3-4 minggu setelah prosedur karena merokok dapat

menyebabkan efek yang mengganggu pada penyembuhan luka periodontal.

(4)

Informed Consent

Pasien harus diinformasikan pada awal kunjungan mengenai diagnosis,

prognosis, kemungkinan perawatan lain, dengan perkiraan hasil dan seluruh

kelebihan serta kekurangan umtuk setiap tindakan. Saat pembedahan, pasien harus

diinformasikan kembali secara verbal dan tertulis segala prosedur dan tindakan



4

yang akan dilakukan, dan mereka harus menyetujui dengan penandatanganan

berkas persetujuan (informed consent).

2) Peralatan emergensi

Operator, seluruh asisten, dan staf harus dilatih untuk menangani segala

kemungkinan keadaan emergensi yang dapat terjadi. Keadaan darurat yang sering

terjadi adalah syncope yang biasanya didahului oleh rasa lemas, dan kemudian

pasien menjadi pucat, berkeringat, ekstremitas dingin, pusing, dan nadi melambat.

Syncope disebabkan oleh penurunan aliran darah cerebral. Penyebab yang paling

umum adalah rasa cemas dan ketakutan. Pasien harus ditempatkan dalam posisi

terlentang dengan kaki ditinggikan, pakaian ketat harus dilonggarkan dan jalan

nafas harus terbuka. Pemberian oksigen juga berguna. ketidaksadaran bertahan

selama beberapa menit. Riwayat serangan syncope sebelumnya selama perawatan

gigi harus dieksplorasi sebelum pengobatan dimulai, dan jika ini dilaporkan,

upaya ekstra untuk menghilangkan rasa takut pasien dan kecemasan harus dibuat.

3) Pencegahan infeksi

Transmisi infeksi yang paling berbahaya bagi operator yaitu AIDS dan

hepatitis B. untuk mencegah hal tersebut, perlu diterapkan universal precaution,

termasuk alat pelindung dan teknik barrier. Di antaranya menggunakan sarung

tangan steril disposable, surgical mask, dan protective eyewear. Semua

permukaan yang mungkin terkontaminasi tetapi tidak dapat disterilisasi (seperti

pegangan lampu dan unit syringe) harus ditutupi dengan alumunium foil atau

plastic. Alat yang menghasilkan aerosol, seperti Cavitron, sebaiknya tidak

digunakan pada pasien yang dicurigai memiliki penyakit infeksi. Tindakan khusus



5

harus dilakukan ketika menggunakan dan membuang benda tajam seperti jarum

dan pisau scalpel.

4) Sedasi dan Anestesi

Bedah periodontal harus dilakukan tanpa rsa nyeri. Untuk itu perlu

diberikan local anestesi untuk mencegah rasa nyeri. Area yang akan dilakukan

pembedahan harus dianestesi dengan teknik regional blok atau infiltrasi. Injeksi

langsung pada papilla interdental juga dapat digunakan.

Pasien dengan tingkat kecemasan yang berlebihan atau gangguan saraf

dapat diberikan obat-obatan antianxiety atau hipnotik-sedatif, yang dapat

diberikan secara inhalasi, oral, intramuscular, maupun intravena. Pemberian obat

harus didasarkan pada tingkat sedasi, lamanya prosedur yang dilakukan, kondisi

keseluruhan pasien. Khususnya, pasien dengan riwayat medis, fisik dan status

emosional harus dipertimbangkan dalam memilih agent dan teknik.

Cara paling mudah untuk mengatasi kecemasan di clinik gigi yaitu dengan

menggunakan N2O2 untuk sedasi inhalasi. Bagi beberapa individu, cara ini cukup

efektif. Keuntungannya yaitu memiliki onset of action yang cepat, pemulihan

cepat, dan sedikit atau tidak ada sama sekali kerusakan fungsi sensorik atau

motorik pasca tindakan. Kekurangannya, beberapa persen pasien tidak mencapai

efek yang diinginkan. Secara keseluruhan, sedasi inhalasi menggunakan N2O2

aman, efektif untuk mengurangi kecemasan ringan.

Untuk individu yang mengalami kecemasan ringan sampai moderat,

administrasi benzodiazepine efektif untuk menurunkan kecemasan dan



7

6)

Scalling dan root planning

Meskipun scalling dan root planning telah dilakukan pada fase terapi I,

permukaan akar yang terekspos harus diperiksa apakah sudah bersih dari kalkulus

atau belum. Area yang cukup sulit diakses, seperti furkasi atau poket yang dalam,

permukaannya kasar atau bahkan terdapat kalkulus yang tidak terdeteksi pada fase

perawatan awal.

7)

Hemostasis

Hemostasis merupakan aspek penting dalam bedah periodontal, karena

control pendarahan intraoperatif membuat pengelihatan menjadi lebih akurat

untuk melihat perluasan penyakit, destruksi tulang, dan anatomi serta kondisi

permukaan akar. Bedah periodontal dapat menyebabkan perdarahan selama initial

incision dan flap reflection. Perdarahan yang hebat setelah initial incision dan flat

reflection mungkin disebabkan karena laserasi pembuluh darah vena, arteri atau

pembuluh darah besar. Jika pembuluh darah besar terlaserasi, penjahitan disekitar

daerah pendarahan mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan.

Bila perdarahan lambat dan aliran darah konstan, perdarahan dapat diatasi

dengan menggunakan hemostatic agent. Absorbable gelatin sponge (Gelfoam),

oxydized cellulose (Oxycel), oxidized regenerated cellulose (Surgicel Absorbable

Hemostat), and microfibrillar collagen hemostat (Collacote, Collatape, Collaplug)

sangat diperlukan untuk mengontrol perdarahan pada kapiler, pembuluh darah

kecil dan pada luka yang dalam.



9

9) Instruksi untuk pasien pasca bedah

(1) Jika anestesi terasa telah hilang, minum acetaminophen (Tylenol) 2 tablet

setiap 6 jam pada 24 jam pertama. Minum kembali obat jika masih terasa

nyeri, hindari aspirin karena menyebabkan perdarahan.

(2)

Periodontal pack telah diberikan pada gusi untuk mencegah adanya iritasi,

lama-lama akan terbiasa dengan adanya pack tersebut.

(3) Pack harus tetap berada di tempatnya sampai kunjungan berikutnya. Jika

pack terlepas dan timbul nyeri, segera hubungi operator.

(4) Selama 3 jam pertama setelah operasi hindari makanan panas, agar pack

dapat mengeras dengan sempurna.

(5) Jangan merokok. Merokok dapat mengiritasi gusi dan efek nikotin akan

memperlambat penyembuhan.

(6)

Jangan menyikat gigi yang ditutup pack. Gunakan chlorhexidine (Peridex,

PerioGard) untuk menyikat gigi.

Gambar II-1 Neugenol Pacs



11

(2)

Sensitivitas terhadap perkusi

Inflamasi pada ligament periodontal dapat menyebabkan sensitivitas. Atau

mungkin disebabkan oleh pack yang berlebih sehingga menganggu oklusi.

(3) Pembengkakkan

Bila pembengkakan timbul menjadi lebih parah dan menyebebabkan rasa

sakit, minum amoxicillin 500 mg setiap 8 jam untuk 1 minggu.

(4) Rasa lemas

Rasa lemas merupakan reaksi sistemik dari bakteremia sementara.

Reaksi tersebut dapat dicegah dengan meminum amoxicillin 500 mg setiap 8 jam,

dimulai 24 jam sebelum prosedur dan di lanjutkan selama 5 hari setelah operasi.

11) Pembukaan periodontal pack dan visit care

Ketika pasien kembali setelah 1 minggu, pack dikeluarkan dengan

menggunakan surgical hoe di sepanjang margin dan menggunakan tekanan lateral.

Bagian pack yang ada pada daerah interproximal dan yang melekat pada

permukaan gigi dihilangkan menggunakan scaler. Partikel yang terperangkap

harus dikeluarkan dengan hati-hati menggunakan cotton pliers. Seluruh area

dibilas menggunakan peroxide untuk menghilangkan debris.

12)

Repacking

Setelah pack dikeluarkan, biasanya tidak diperlukan untuk melakukan

pack kembali. Pack dilakukan kembali pada pasien :

(1) Ambang nyeri rendah yang merasa tidak nyaman ketika pack dikeluarkan

(2) Keterlibatan periodontal luas

(3) Penyembuhan lama



12

13)

Perawatan rongga mulut diantara prosedur bedah periodontal

Pasien harus menjaga kebersihan rongga mulutnya pasca operasi, terutama

setelah pack dilepaskan.Pasien dapat menggunakan sikat gigi yang lembut dan

irigasi dengan air untuk menghilangkan akumulasi makanan pada gigi.Setelah

menyikat gigi, pasien juga diinstruksikan untuk menggunakan chlorhexidine

gluconate

14)

Manajemen nyeri post operasi

Bedah periodontal disini hanya akan menimbulkan nyeri ringan. Pada

beberapa pasien yang merasakan nyeri yang cukup hebat, perlu ditangani dengan

khusus. Sumber rasa sakit dapat berasal dari adanya perluasan pack periodontal ke

jaringan lunak melebihi mucogingival atau ke dalam frena.

Pasien yang tidak memiliki penyakit sistemik dapat diberikan ibuprofen (600-

800 mg) 1 tablet setiap 8 jam untuk 24-48 jam sangat efektif untuk

menghilangkan nyeri setelah bedah periodontal. Pasien boleh meminum kembali

ibuprofen jika masih dirasa adanya nyeri

2.1.2

Hospital Periodontal Surgery

Biasanya, Operasi periodontal dilakukan dengan prosedur yang melibatkan

quadran atau sektant, dan dilakukan dalam interval beberapa minggu.

1. Indikasi



13

Indikasi untuk bedah periodontal di rumah sakit diantaranya kontrol

yang optimal dan manajemen ketakutan, kenyamanan individu lebih dapat

dicapai tanpa harus beberapa kali kunjungan, dan perlindungan pasien.

1) Ketakutan pasien. Sedasi preoperasi biasanya diperlukan untuk mengurangi

rasa cemas dan rasa takut pasien. Tindakan perawatan yang dilakukan di

rumah sakit memberikan kenyamanan dan keamanan kepada operator dan

pasien.

2)

Kenyamanan pasien. Bagi pasien yang pekerjaannya berhubungan dengan

publik, perawatan yang harus dilakukan berulang kali dengan beberapa kali

kunjungan sangat memengaruhi kinerjanya, jadi perawatan yang dipilih

biasanya perawatan yang dilakukan di rumah sakit.

3) Perlindungan pasien. Beberapa pasien yang memiliki penyakit sistemik yang

tidak terlalu berbahaya untuk dilakukan tindakan, lebih baik dilakukan di

rumah sakit. Termasuk pasien dengan penyakit kardiovaskular, gangguan

pembekuan darah, hyperthyroidisme, pasien pengonsumsi terapi steroid

jangka panjang, atau pasien dengan rheumatic fever. Namun tindakan

perawatan bedah yang akan dilakukan terhadap pasien yang memiliki

gangguan sistemik harus terlebih dahulu berkonsultasi dengan dokter

keluarganya.

2. Persiapan pasien

1) Premedication



14

Pasien harus diberikan sedatif pada malam sebelum dilakukan tindakan bedah.

Benzodiazepine sangat efektif diberikan pada semua pasien, obat ini membuat

pasien tertidur dengan le Elap pada malam sebelum tindakan bedah dilakukan.

Jika pasien sangat ketakutan dengan tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien

diperbolehkan untuk mengonsumsi benzodiazepine pada pagi hari sebelum

tindakan.

2) Anestesi.

Lokal anestesi merupakan metode paling umum yang menjadi pilihan.

Namun jika diperlukan general anestesi, anestesi diberikan oleh anesthesiologist.

Namun pasien juga tetap harus diberikan lokal anestesi, untuk kenyamanan pasien

dan mengurangi perdarahan selama prosedur pembedahan.

3) Posisi dan Periodontal Dressings.

Tindakan bedah di ruang operasi dilakukan di atas meja operasi, pasien

berbaring di atas meja operasi, dengan posisi datar atau kepala berinklinasi 30o

terhadap bidang horizontal. Ketika diberikan general anestesi, periodontal

dressing tidak perlu diaplikasikan terlebih dahulu, sampai pasien sadar dengan

adanya reflek batuk, hal ini dilakukan agar tidak mengganggu jalan nafas.

4) Instruksi post-operasi

Setelah pasien benar-benar pulih dari general anestesi, pasien dapat pulang

dengan didampingi keluarganya.Efek general anestesi dan agen sedatif membuat

pasien mengantuk selama beberapa jam, supervisi orang dewasa sangat diperlukan

selama 24 jam setelah perawatan.Instruksi pasca operasi diberikan kepada



15

keluarganya dan pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan setelah 1

minggu.

2.1.3

Instrument Bedah

Bedah periodontal dilakukan dengan menggunakan beberapa instrument.

Instrumen bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut :

1.

Instrumen eksisi dan insisi

2. Surgical curettes dan sickles

3. Periosteal elevator

4. Surgical chisels

5. Surgical files

6.

Gunting

7. Hemostat dan tissue forceps

Gambar II-2 Instrumen bedah periodontal

1.

Instrumen eksisi dan insisi



16

1)

Periodontal knives (Gingivectomy knives). Pisau Kirkland

digunakan untuk tindakan gingivektomi. Pisau ini dapat ditemukan

sebagai instrument yang double-ended dan single-ended.

Gambar II-3 Pisau Gingivektomi

2)

Interdental knives. Pisau Orban #1-2 dab pisau Merrifield #1, 2, 3, dan

4 merupakan contoh pisau yang digunakan untuk daerah interdental.

3) Surgical blades. Scalpel blade dengan perbedaan bentuk dan ukuran

digunakan dalam bedah periodontal. Blade yang sering digunakan

adalah #12D, 15, dan 15C.

Gambar II-4 Gambar Surgical blade.Dari atas ke bawah, #15, #12D, #15C.Blade ini

disposable.



17

4)

Electrosurgery (Radiosurgery) Teknik dan Instrumen. Ada empat tipe

teknik electrosurgical yaitu elektrosection, electrocoagulation,

electrofulguration, dan electrodessication.

2. Surgical curettes dan sickles

Kuret yang lebih besar dan berat dan sickle sering diperlukan dalam

tindakan bedah untuk mengambil jaringan granulasi dan jaringan fibrosa

interdental. Kuret Prichard dan Kirkland merupakan kuret yang berat,

dimana Ball scaler #B2-B3 merupakan sickle berat yang sering

digunakan.Blade yang berat dan lebih lebar membuat tindakan bedah lebih

mudah dilakukan.

Gambar II-5 Prichard surgical curette.

3.

Periosteal elevator

Periosteal elevator digunakan untuk merefleksi dan memindahkan

flap setelah insisi yang dibuat saat tindakan bedah flap. Elevator Woodson

dan Prichard digunakan sebagai elevator periosteal.



18

Gambar II-6 Woodson periosteal elevator

4. Surgical Chisels

Chisel yang sering digunakan adalah Ochsenbein dan Rhodes.

Gambar II-7 Chisel

Gambar II-8 Ochsenbein chisels

5. Tissue forceps

Tissue forceps digunakan untuk menahan flap selama penjahitan.

Tang yang digunakan adalah DeBakey forceps.



20

2.2 Surgical Anatomy Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang

Berhubungan

Pengetahuan tentang anatomi periodontal dan jaringan keras serta lunak

yang yang mengelilinginya bermanfaat untuk menentukan jangkauan dan

kemungkinan prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko. Tulang-

tulang, otot-otot, pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi berlokasi

sekitar daerah pembedahan periodontal.

2.2.1 Mandibula

Mandibula merupakan tulang yang berbentuk menyerupai tapal kuda yang

berhubungan dengan tulang tengkorak pada sendi temporomandibular. Pada

mandibula terdapat mandibular canal yang diisi oleh saraf inferior alveolar dan

pembuluh darah dimulai dari foramen mandibula pada pertengahan permukaan

ramus mandibula membelok ke atas dan kebawah dan menjadi horizontal di

bawah akar molar. Jarak antara kanal dengan akar gigi molar ketiga dekat dan

semakin ke depan akan semakin menjauh. Pada daerah premolar, kanal akan

bercabang dua menjadi incisive canal yang akan berlanjut secara horizontal ke

midline, sedangkan mental canal akan menuju ke atas dan terbuka di foramen

mentalis.

Foramen mentale berisi saraf mentalis dan pembuluh darah terletak pada

permukaan bukal, di bawah akar premolar, biasanya lebih dekat dengan premolar

Gambar II-11 A, Conventional needleholder.B,

Castroviejo needleholder



21

kedua, dan terletak di tengah tepi bawah mandibula dengan tepi alveolar.

Pembukaan foramen mentale yaitu menghadap ke atas dan ke distal. Saraf

mentalis akan bercabang tiga. Yang pertama akan menginervasi kulit dan pipi.

Sisanya akan bergerak ke atas dan ke depan untuk menginervasi kulit dan

membran mukosa bibir bawah dan mukosa permukaan labial alveolar.

Trauma pembedahan pada saraf mentalis dapat menyebabkan paresthesia

pada bibir bawah, yang waktu penyembuhannya lambat.

Pada daerah tidak bergigi parsial maupun seluruhnya, penurunan tulang

alveolar akan menyebabkan mandibular canal dekat dengan tepi superior

mandibula. Oleh karena itu, penempatan implan pada pasien demikian harus

sangat memperhatikan jarak antara tepi superior mandibula dengan letak

mandibular canal untuk menghindari trauma pada saraf akibat pembedahan.

Saraf lingual merupakan cabang dari divisi posterior saraf mandibula dan

menurun sepanjang medial ramus mandibula. Letaknya dekat dengan permukaan

mukosa oral pada area molar ketiga. Dapat terjadi kerusakan saat dilakukan

injeksi anestesi atau pada saat prosedur pembedahan misalnya ekstraksi molar

ketiga. Atau pada pembuatan flap periodontal pada area molar ketiga.

Prosesus alveolar berfungsi untuk menjaga gigi dengan tulang yang

memiliki bentuk yang lebih sempit pada posterior dibanding mandibula sehingga

terbentuk external oblique ridge.



22

Gambar Mandibular canal dan Foramen mentale

Gambar II-12 Tampak oklusal dari mandibula. Anak panah menunjukkan external oblique

ridge

Pada distal molar ketiga terdapat segitiga retromolar. Daerah ini berisi

kelanjar dan jaringan adiposa yang ditutupi dengan mukosa nonkeratin. Pada

beberapa orang, jika daerah ini sufisien bisa terdapat gusi cekat, pada kondisi ini

dapat dilakukan distal wedge operation.



23

Gambar II-13 Mandibula, tampak oklusal dari ramus dan molar. Anak panah

menunjukkan segitiga retromolar yang berada pada area distal dari molar ketiga.

Pada bagian dalam badan mandibula terdapat mylohyoid ridge, yang

dimulai dari tepi alveolar molar ketiga dan berlanjut ke depan. Otot mylohyoid

terdapat pada daerah ini. Akan memisahkan rongga sublingual terletak lebih

anterior dan superior, rongga submandibular terletak lebih posterior dan inferior.

2.2.2

Maksila

Maksila adalah tulang yang terletak dekat dengan sinus maksilaris dan

memiliki empat prosesus, yakni:

1.

Prosesus alveolaris yang berisi soket gigi-gigi maksila

2. Prosesus palatinus yang memanjang secara horizontal dan bertemu dengan

prosesus palatinus sisi lain pada pertengahan intermaxillary suture, dan di

posterior dengan dengan pelat horizontal tulang palatina untuk membentuk

palatum keras



25

Gambar II-15 Tampak oklusolateral dari palatum yang memperlihatkan saraf (merah) dan

pembuluh darah (biru) yang bersatu dari foramen greater palatine dan berlanjut ke

anterior pada palatum

Foramen greater palatina membuka 3-4 mm anterior ke posterior pada

palatum keras. Saraf greater palatina dan pembuluh darah melalui foramen ini dan

berjalan ke anterior pada submukosa palatum, diantara prosesus palatina dan

alveolar. Flap palatal dan daerah donor untuk graft gingival harus menghindari

area ini karena dapat menyebabkan hemorage.

Membran mukosa yang menutupi palatum keras melekat erat dengan

tulang di bawahnya. Lapisan submukosa pada posterior palatum sampai area

molar pertama terdapat kelenjar palatal. Pada palatum lunak kelenjar palatal ini

akan mengisi jarak antara jaringan ikat mukosa dan periosteum dan melindungi

saraf dan pembuluh darah di bawahnya.

Daerah di belakang molar terakhir disebut tuberositas maksila dan

termasuk posteroinferior angle dari permukaan infratemporal maksila. Pada

pertengahannya akan berartikulasi dengan prosesus piramidal dari tulang palatina.



26

Daerah ini ditutupi dengan jaringan ikat fibrosa dan terdapat pula cabang termina

saraf palatinal medial dan posterior.

Badan maksila dekat dengan sinus maksilaris oroantrum yang berupa area

berbentuk piramid yang dasarnya dekat dengan hidung dan dilapisi oleh epitel

respiratoris. Dinding inferior sinus maksilaris seringkali dipisahkan dari ujung

akar gigi oleh tulang palatal yang tipis. Pada area posterior yang tidak bergigi,

dinding sinus maksilaris hanya tulang palatum yang sangat tipis dan berkontak

dengan mukosa alveolar. Penentuan perpanjangan sinus maksilaris yang adekuat

pada daerah pembedahan penting untuk menghindari komunikasi oroantral,

terutama pada penempatan implan.

Pada maksila maupun mandibula mungkn memiliki eksostosis atau torus

yang merupakan variasi anatomis. Terkadang torus ini dapat diambil. Lokasi yang

sering ditemukan torus pada mandibula adalah pada area kaninus dan premolar di

atas otot mylohyoid. Sedangkan pada maksila biasanya pada daerah midline

palatum keras. Torus yang lebih kecil dapat juga ditemukan dekat akar palatal

gigi-gigi molar.



27

Gambar II-16 Torus palatum, yang terletak di tengah palatal

2.2.1 Otot

Beberapa otot terlibat dalam pembuatan flap periodontal, terutama pada

pembedahan mukogingival. Otot-otot tersebut antara lain mentalis, incisivus labii

inferioris, depressor labii inferioris, depressor anguli oris (triangularis), incisivus

labii superioris, dan buccinator. Otot-otot tersebut digunakan untuk pergerakan

bibir dan pipi.



28

Gambar II-17 Perlekatan otot yang dapat terlibat dalam pembedahan mukogingival

Nasalis, 2. Levator Anguli Oris, 3. Buccinator, 4. Depressor Anguli Oris,

5. Depressor Labii Inferioris, 6. Mentalis

2.2.3 Anatomic Spaces

Beberapa ruang anatomis ditemukan dekat dengan area pembedahan

periodontal. Area ini berisi sedikit jaringan ikat tapi mudah mengalami inflamasi

dan infeksi. Tindakan pembedahan pada daerah ini dapat menyebabkan infeksi

sehingga harus dihindari. Beberapa daerah tersebut, antara lain:

1.

Fossa kaninus

Berisi jaringan ikat yang bervariasi jumlahnya dan lemak, berikatan di

superior dengan otot quadratus labialis superior, di anterior dengan orbicularis

oris, dan di posterior dengan buccinator. Infeksi di area ini dapat menyebabkan

pembengkakan pada bibir, perubahan pada nasolabial fold, dan pada kelopak mata

atas dan bawah akan terjadi gangguan pada saat menutup mata.



30

letak lidah, menyebabkan nyeri dan kesuliatan saat menelan dengan sedikit

pembengkakan pada wajah.

6. Submental space

Terletak di antara otot mylohyoid pada bagian superior dengan platysma

pada bagian inferior. Melekat pada bagian lateral mandibula dan posterior tulang

hyoid, dan dilalui otot digastrikus. Infeksi pada daerah ni dapat menyebabkan

kenaikan regio gigi anterior dan menyebabkan pembengkakan pada regio

submentalis dan menjadi berbahaya jika sampai ke posterior.

7.

Submandibular space

Ditemukan di luar sublingual space, di bawah otot mylohyoid dan

hyoglossus. Rongga ini berisi kelenjar submandibular yang meluas secara parsial

di bawah otot mylohyoid dan berhubungan dengan sublingual space dan beberapa

kelenjar getah bening. Infeksi pada daerah ini dapat pembengkakan pada area

molar dan premolar dan nyeri saat menelan. Ludwig’s angina merupakan bentuk

parah dari infeksi area ini yan dapat meluas ke sublingual dan submental space.

Yang akan menyebabkan pengerasan pada dasar mulut dan menyebabkan asfiksi

dari edema pada leher dan glottis.

2.3 Teknik Bedah Gingiva

2.3.1 Gingiva Kuretase

Istilah kuretase yang digunakan pada ilmu periodontik yaitu berarti

mencarik dinding gingiva dari poket periodontal untuk memisahkan jaringan

lunak yang berpenyakit. Istilah scalling yaitu berarti pembersihan deposit dari



31

permukaan akar sedangkan planning adalah menghaluskan akar untuk membuang

substansi gigi yang terinfeksi dan yang nekrotik.

1. Tujuan

Ada perbedaan dari gingival kuretase dan subgingival kuretase. Gingival

kuretase terdiri dari pembersihan jaringan lunak lateral yang inflamasi sampai

dinding poket, sedangkan subgingival kuretase mengacu ke prosedur yang

dilakukan di apikal hingga perlekatan epitelial, memutuskan ikatan jaringan

penghubung dengan dengan puncak tulang.

Kuretase dilakukan bertujuan untuk menyempurnakan pembersihan

jaringan radang bergranulasi kronik yang terbentuk pada dinding lateral dari poket

periodontal. Jaringan ini mengandung jaringan bergranulasi dari proliferasi

fibroblastik dan angioblastik mengandung daerah inflamasi kronis dan mungkin

terdapat adanya kalkulus dan koloni bakteri.

Jaringan yang terinflamasi ini dilapisi oleh lapisan epitelium dan terdapat

untaian dalam dari epitel yang menembus ke dalam jaringan. Kehadiran epitel ini

adalah bertujuan untuk pencegah untuk melekatnya serat baru pada daerah

tersebut. Oleh karena itu, tujuan utama dari tindakan kuretase ini adalah untuk

mengeliminasi jaringan yang terinflamasi bergranulasi.



32

Gambar II-18 Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase

subgingival (panah hitam)

2. Indikasi

Indikasi dari kuretase ini sangat terbatas. Kuretase dapat dilakukan setelah

scaling dan root planning dengan tujuan berikut:

Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru

pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang

aksesibel dimana bedah “tertutup” diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun

demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan

tehnik ini dikontraindikasikan.

Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan

alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan tehnik

bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan psikologis

tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal seperti bedah flep

misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan

penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik.

Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya



34

4)

Penyingkiran epitel penyatu.

Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival.

Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga melewati epitel penyatu sampai

ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista ulang alveolar.

Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut

disingkirkan.

5) Pembersihan daerah kerja.

Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest ) untuk menyingkirkan

sisa-sisa debris.

6)

Pengadaptasian.

Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan

jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila

interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk

pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

7) Pemasangan pembalut periodontal.

Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung

kebutuhan.



35

Gambar II-19 Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B . Penyingkiran

epitel penyatu dan jaringan granulasi; C . Prosedur pengkuretan selesai

Gambar II-20 Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan cara horizontal

Teknik Lain

Teknik lainnya untuk kuretase yaitu teknik terbuka Prosedur

Perlekatan Baru dengan Eksisi ( Excisional New Attachment Procedure/

ENAP), kuretase ultrasonik, dan penggunaan obat kausatik.

1.

Teknik Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi ( Excisional New Attachment

Procedure/ENAP)

Teknik ENAP ( Ecxisional New Attachment Procedure) ini dikembangkan

oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika



36

Serikat). Teknik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang

dilakukan dengan menggunakan skalpel.

Indikasi :

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada:

1. Saku supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan

5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang adekuat

dan tebal.

2.

Saku pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.

Kontra Indikasi :

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan

apabila:

1. Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat.

2.

Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi.

Tahapan Prosedur

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut :

1. Anestesi.Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang

sesuai.

2.

Pembuatan insisi pertama.Insisi pertama adalah berupa insisi bevel

kedalam/terbalik (internal /reverse beveled incision) pada permukaan

vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari

tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu

melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar



37

sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada

pembukaan flep.

3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui

serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat

transeptal) ke krista tulang alveolar.

4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi

disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5.

Penskeleran dan penyerutan akar. Pada sementum akar yang tersingkap

dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan

penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat

yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista

tulang alveolar.

6.

Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas

dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva

tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan

osteoplastik.

8.

Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental.

Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar

bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9. Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang menutupi

luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.



39

Segera setelah kuretase, gumpalan darah mengisi daerah poket yang secara

menyeluruh atau sebagian tidak ada lapisan epitelial. Hemorage juga terjadi pada

jaringan dengan kapiler yang berdilatasi dan lekosit PMN yang berlebih muncul

pada bekas luka. Hal ini diikuti dengan cepat oleh proliferasi dari jaringan

bergranulasi, dengan penurunan jumlah pembuluh darah kecil menjadi jaringan

matang. Pengembalian dan epitelisasi dari sulkus secara umum membutuhkan

waktu 2-7 hari sedangkan pemulihan junctional epitel sekitar 5 hari dan serat

kolagen pada jaringan periodontal sekitar. 21 hari.

2.3.2 Gingivektomi

Gingivektomi berarti eksisi pada gingival. Dengan mengambil poket

periodontal, gingivektomi dapat menyediakan akses dan jarak penglihatan agar

dapat menghilangkan kalkulus dan untuk menghaluskan akar.

A

Gambar II-22 . Akses dan jarak penglihatan kalkulus. A Pembesaran gingival. B

Menghilangkan penyakit gusi yang terpapar kalkulus.

Tujuan dari gingivektomi ini adalah menyingkirkan dinding poket

terinflamasi untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi

penyembuhan gingiva dan restorasi kontur ginggiva yang fisiologis.

1.

Indikasi dan Kontraindikasi



40

Adapun indikasi gingivektomi adalah :

1)

Penyingkiran poket supraboni, tanpa melihat kedalamannya, jika konsistensi

dinding poketnya fibrous dan padat serta zona gingiva cekatnya adekuat.

2) Penyingkiran pembesaran gingival

3) Penyingkiran abses periodontal dengan poket supraboni

Sedangkan untuk kontra indikasi dari gingivektomi adalah :

1) Terdapat cacat tulang yang memerlukan koreksi atau memerlukan

pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang alveolar

2)

Dasar poket dekat, pada atau apikal batas mukosa gingival

3)

Pembesaran gingiva yang terlalu besar seperti hiperplasia gingival diinduksi

obat-obatan

4) Pertimbangan estetis khususnya pada poket di sisi vestibular gigi anterior

rahang atas

2. Prosedur

Gingivektomi dapat dilakukan dengan menggunakan scalpel, electrodes,

sinar laser dan bahan-bahan kimia. Adapun beberapa metoda gingivektomi:

1)

Anastesi

Anastesi yang diberikan adalah anastesi local.

2) Penandaan dasar poket

Dilakukan dengan alat penanda dasar poket (pocket marker). Caranya :

1) Alat dipegang dengan ujung penanda dasar poket sejajar dengan poros

panjang gigi



41

2)

Ujung alat yang lurus diselipkan ke dalam poket sampai menyentuh dasar

poket

3) Kedua ujung alat dijepitkan sehingga menimbulkan titik-titik perdarahan pada

permukaan luar gingiva setentang dengan dasar poket

Gambar II-23 Poket marker menunjukkan perforasi mengindikasikan kedalaman poket

.

Gambar II-24 Mengukur kedalam poket supraboni. A. posisi poket marker, B. Incisi bevel .

Reseksi dapat dilakukan dengan menggunakan alat :

(1)

Pisau gingivektomi

(2)

Pisau bedah (skalpel)

(3)

Gunting

(4) Alat bedah

Bila dilakukan dengan pisau gingivektomi atau pisau bedah, caranya adalah :



44

Gingivektomi dengan menggunakan gunting memiliki prinsip kerja yang sama

namun tahap reseksi dan penyingkiran gingival bebas dan interdental dilakukan

sekaligus pada waktu gingival digunting dengan mengikuti tanda dasar poket.

Bila dilakukan dengan alat electrode, reseksi dilakukan dengan alat electrode

bentuk batang/ jarum (needle electrode), sedangkan untuk pengembalian bentuk

festoon gingiva dilakukan dengan elektroda bentuk oval (ovoid electrode).

Hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan electrodes :

1)

Elektroda digerakkan dengan sapuan seperti mencukur

2)

Sapuan dilakukan berselang seling dengan interval waktu 5-10 detik untuk

mencegah timbulnya panas yang berlebihan

3) Elektroda harus senantiasa bergerak, tidak dibiarkan berhenti waktu menyentuh

ujung gingival

4)

Ujung elektroda jangan sampai menyentuh tulang

Kelebihan gingivektomi dengan menggunakan electrode adalah memungkinkan

untuk kontur gusi secara akurat. Kekurangannya adalah :

1) Tidak dapat digunakan pada pasien dengan alat pacu jantung tanpa pelindung

yng baik

2)

Menimbulkan bau yang menyengat

3) Bila tidak hati-hati dalam penggunaanya dapat merusak jaringan

Gingivektomi dapat dilakukan dengan menggunakan laser yaitu :

1) Laser CO2 (karbon dioksida) dengan panjang gelombang 10.600 nm

2) Laser Nd : YAG (neodymium: yttrium-alumunium-garnet) dengan panjang

gelombang 1064 nm.



45

3) Penyembuhan setelah gingivectomy

Respon awal yaitu pembentukan bekuan darah pada permukaan secara

protektif, jaringan dapat terinflamasi dengan nekrosis. Bekuan tersebut menjadi

jaringa granulasi. Setelah 24 jam, terdapat peningkatan pembentukan sel jaringan

baru, terutama angioblas. Jaringan granulasi yang banyak vaskularisasi kemudian

berkembang ke arah koronal membentuk gusi bebas dan sulkus. Kapiler yang

berasal dari ligament periodontal migrasi ke jaringan granulasi dan selama 2

minggu akan berhubungan dengan pembuluh darah pada gingival.

Setelah 12- 24 jam, sel epitel pada margin luka migrasi di atas jaringan

granulasi, memisahkannya dari permukaan yang terkontaminasi. Aktivitas epitel

daerah margin mencapai puncak setelah 24 – 36 jam, sel epitel baru muncul dari

basal dan lapisan spinous yang lebih dalam pada epitel luka dan migrasi di atas

luka diatas lapisan fibrin.

Epitalisasi permukaan sempurna setelah 5 – 14 hari. 4 minggu setelah

gingivektomi, keratinisasi menjadi berkurang ketimbang sebelum operasi.

Perbaikan epitel sempurna terjadi setelah 1 bulan. Vasodilatasi dan vaskularisasi

meningkat setelah 4 hari masa penyembuhan dan hampir normal setelah 16 hari.

Perbaikan jaringan lunak sempurna berkisar 7 minggu.

2.3.3

Gingivoplasti

Gingivoplastik mirip dengan gingivektomi, namun dengan tujuan yang

berbeda.



46

Teknik Tujuan

Gingivektomi Menyingkirkan poket periodontal dan

dalam prosedurnya tercakup

pembentukan kembali (reshaping)

gingiva

Gingivoplasty Pembentukan kembali gingiva dengan

tujuan semata-mata untuk

pengembalian kontur gingiva yang

fisiologis tanpa tujuan menyingkirkan

poket.

Pengembalian kontur gingiva bertujuan

untuk memperbaiki estetis serta

mencegah kambuhnya penyakit

Tabel II-2 Tabel 2. Perbedaan antara gingivektomi dan gingivoplastik

Indikasi untuk gingivoplastik adalah untuk pengembalian kontur fisiologis

gingiva apabila gingiva berkonsistensi kaku dan fibrotik tanpa adanya poket.

Tahapan prosedur gingivoplasti, dengan menggunakan menggunakan

pisau Kirkland, batu diamond, alat bedah elektro atau laser :

1) Meruncingkan tepi gingival (tapering)

Untuk mengembalikan bentuk scalloped gingiva

2) Menipiskan gingival cekat (thinning)



47

3)

Membentuk alur interdental vertikal (vertical interdental groove) dan

membentuk papila interdental Agar didapat jalur pembuangan (sluiceways)

bolus makanan yang dikunyah.

2.4 Periodontal Flap

2.4.1

Klasifikasi Flap

Periodontal flap merupakan pemisahan gingival dan atau pembedahan

mukosa memisahkan dengan jaringan dibawahnya untuk memudahkan melihat

dan akses ke tulang dan permukaan akar. Flap juga memungkinkan gingival untuk

dipindahkan ke lokasi yang berbeda pada pasien dengan keterlibatan

mucogingival. Periodontal flap dapat diklasifikasikan kedalam:

1.

Tulang yang terekspos setelah refleksi flap

Flapnya diklasifikasikan menjadi full thickness flap (mucoperiosteal) atau

partial thickness flap (mucosa). Pada full thickness flap, semua jaringan lunak

termasuk periosteum, direfleksikan sehingga jaringan tulang yang dibawahnya

terlihat. Hal ini juga memberikan paparan dan akses menyeluruh ke jaringan

tulang, biasanya dilakukan ketika diindikasika respective osseous surgery.

Partial thickness flap hanya melibatkan epitelium dan sebuah lapisan

dibawah jaringan ikat. Tulang yang tersisa ditutupi oleh lapisan jaringan ikat,

termasuk periosteum. Tipe flap ini disebut juga split thickness flap. Partial



48

thickness flap diindikasikan ketika flap diposisikan secara apikal atau ketika

operator tidak terlalu mengharapkan pemaparan tulang.

Gambar II-26 Tulang terekspos setelah flap

2. Penempatan flap setelah pembedahan

Berdasarkan penempatan flap setelah pembedahan, flap diklasifikasikan

sebagai nondisplaced flap, dimana flap dikembalikan dan dijahit pada tempat

semula; dan displaced flap, dimana flap ditempatkan pada arah apical, coronal,

atau lateral dari posisi semula. Baik full thickness flap dan partial thickness flap

dapat dipindahkan, jika gingival cekat telah dipisahkan dari tulang, sehingga

meninggalkan jaringan gingival tidak cekat yang dapat digerakkan.

Bagaimanapun, flap palatal tidak dapat dipindahkan jika tidak terdapat unattached

gingival.

3.

Perawatan papilla



49

Dapat berupa flap konvensional atau flap dengan penjagaan papilla. Pada

flap konvensional, papilla interdental dibelah dibawah titik kontak dari dua

proksimal dua gigi untuk memberikan flap bukal dan lingual. Insisi biasanya

berlekuk menyesuaikan dengan morfologi gingiva. Flap konvensional ini biasanya

dipakai ketika : 1) ruang interdetal terlalu dekat, hal ini memungkinkan

pemeliharaan papilla, 2) ketika flap harus dipindahkan. Flap konvensional

termasuk flap modifikasi Widman, undisplaced flap, apical displaced flap, dan

flap untuk prosedur regeneratif. Flap dengan penjagaan papilla menggabungkan

seluruh papilla dalam satu flap dengan kata lain dilakukan insisi interdental untuk

memutuskan perlekatan jaringan ikat dan insisi horisontal pada dasar papilla.

2.4.2 Desain Flap

Desain flap bergantung pada keputusan operator dan tujuan dari

operasi. Derajat akses permukaan tulang dan akar dan posisi akhir flap harus

dipertimbangkan dalam desain flap. Penjagaan terhadap suplai darah ke flap

merupakan hal penting.

Dua desain flap dasar digunakan, bergantung pada bagaimana

keterlibatan dengan papilla interdental, flap dapat membelah papilla atau

menjaganya.

Flap konvensional, insisi untuk fasial dan lingual atau palatal flap

mencapai ujung papilla interdental atau sekitarnya, dengan cara demikian

terjadi pemisahan papila menjadi setengah di fasial dan lingual atau sebagian

palatal.



50

Gambar II-27 2x Flap

Semua prosedur bedah sebaiknya direncanakan sebelum terjadi intervensi.

Hal ini harus menyertakan tipe flap, lokasi yang tepat dan tipe insisi, perawatan

pada tulang di bawahnya, dan penutupan akhir dari flap serta penjahitan.

Walaupun beberapa bagian dapat dimodifikasi pada saat berlangsungnya prosedur

tersebut, perencanaan secara detail juga perlu dilakukan untuk hasil klinis yang

baik.



51

2.4.3

Insisi

1 Insisi Horisontal

Flap periodontal menggunakan insisi horisontal dan vertikal. Insisi

horisontal diarahkan sepanjang margin gingiva pada arah mesial dan distal.

Gambar II-28 Insisi Horisontal

Dua tipe insisi horisontal yang dianjurkan adalah insisi dengan bevel

internal (dimulai dari jarak margin gingiva dan mencapai krista tulang) dan insisi

krevikular (dimulai dari bagian bawah poket dan diarahkan ke margin tulang).

Sebagai tambahan, insisi interdental dilakukan setelah elevasi flap.

Insisi dengan bevel internal merupakan dasara pada sebagian besar

prosedur flap periodontal. Ada tiga tujuan penting insisi ini yaitu : 1)

Menghilangkan poket 2) menghindarkan permukaan gingiva lain yang tidak

terkait 3) menghasilkan pinggiran flap yang tipis dan halus untuk adapatasi

terhadap pertemuan tulang dan gigi.



52

Gambar II-29 Insisi Krevikuler

Insisi krevikular bersama dengan insisi bevel internal membentuk irisan

huruf V berakhir di dekat krista tulang. Irisan jaringan ini berisi area inflamasi dan

granulomatosa yang merupakan dinding lateral poket.

Untuk memudahkan aksesnya, dokter membuat insisi yang ketiga atau

insisi interdental untuk memisahkan gingiva sepanjang gigi.

Flap dapat dibuat hanya dengan satu atau kedua insisi horisontal jika akses

cukup. Jika tidak ada insisi vertikal maka flap ini dinamakan flap envelope.

2. Insisi Vertikal

Insisi vertikal atau oblique dapat digunakan satu atau keuanya sebagai

akhiran insisi horisontal, tergantung pada desain dan tujuan flap. Insisi vertikal

pada kedua akhiran dibutuhkan juka flap berpindah ke apikal. Insisi vertikal harus

diperluas melebihi garis mucogingival, mencapai mukosa alveolar, untuk

memberikan pelepasan flap agar dapat berpindah.



53

Gambar II-30 Insisi Vertikal

Pada umumnya, insisi vertikal di daerah lingual dan palatal dihindari.

Insisi vertikal di fasial sebaiknya tidak dibuat pada bagian tengah papilla

interdental atau di atas permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat di sudut garis

gigi yang mengikutsertakan juga atau untuk menghindarinya secara penuh. Insisi

vertikal seharusnya juga didesain untuk menghindari terjadi flap pendek

(mesiodistal) dengan panjang yang terlalu besar, karena hal ini akan

mengakibatkan gangguan suplai darah.

2.4.4

Teknik Penjahitan

Flap dikembalikan ke posisi yang diinginkan dan harus tanpa adanya

tarikan. Tujuan dari penjahitan adalah untuk pengaturan flap sampai terjadi

penyembuhan yaitu adanya perlekatan jaringan.

Terdapat berbagai macam tipe penjahitan, jarum jahit dan bahannya.

Bahan jahit bisa nonresorbable atau resorbable.



55

Gambar II-32 Flap Interdental dan Flap Palatal

Jika elevasi flap tipis atau sedang, jahitan ditempatkan pada kuadran yang

paling dekat dengan gigi. Jika elevasi flap banyak, jahitan dibuat pada bagian

tengah kuadran palatum.Bisa dilakukan penggunaan periodontal dressing. Ketika

flap tidak berpidah ke apikal, tidak perlu dilakukam dressing.

1. Ligasi

1) Ligasi Interdental

Dua tipe ligasi interdental yang dapat digunakan yaitu director loop suture

dan jahitan berbentuk angka delapan.



56

Gambar II-33 Ligasi Interdental

Pada jahitan angka delapan, terdapat benang diantara dua flap. Jahitan ini

digunakan pada saat flap tidak berada dalam posisi yang saling menutup karena

posisi flap apikal atau insisi yang tidak berlekuk-lekuk.

Gambar II-34 Ligasi Interdental



57

Ini mudah untuk dilakukan daripada ligasi langsung. Jahitan langsung

menghasilkan penutupan yang baik dari papila interdental dan sebaiknya

dilakukan saat bonegraft digunakan.

2) Sling ligation

Gambar II-35 Sling Ligation

Dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan gigi yang

mengikutsertakan 2 daeral interdental.

3) Horizontal Mattress Suture



58

Gambar II-36 Horizontal Mattress Suture

Sering digunakan pada daerah interproksimal diastem atau untuk jarak

interdental yang luas untuk beradaptasi dengan interproksimal papilla berlawanan

dengan tulang. Dua jahitan seringkali cukup. Horizontal mattress suture dapat

digabunggakan dengan jahitan berlanjut atau juga independent sling suture.

Penetrasi jarum diberikan pada mesial dan distal edge papilla. Jarum

memasuki permukaan luar gingiva dan menyilang di bawah permukaan gingiva

secara horisontal. Bantalan jahitan sebaiknya tidak menutup bersama pada titik



59

tengah dasar papilla. Jarum muncul kemnali pada permukaan luar pada dasar lain

papilla dan berlanjut sepanjang gigi dengan sling suture.

4) Continuous Independent Sling Suture

Gambar II-37 Continuous Independent Sling Suture



60

Digunakan ketika kedua flap fasial dan lingual melibatkan banyak gigi.

Jahitan diinisiasi pada papilla fasial yang paling dekat dengan garis tengah, karena

ini merupakan tempat paling mudah untuk memposisikan simpul akhir. Continous

sling suture mengikat setiap papilla pada permukaan fasial. Ketika gigi terakhir

sudah terjangkai, jahitan berhenti untuk menghindari penarikan jahitan fasial

ketika flap lingual dijahit pada sepanjang gigi dengan pola yang hampir sama.

Jahitan berhenti lagi sepanjang gigi terakhir sebelum kemudian dibuat simpulan

akhir.

Tipe jahitan ini tidak menghasilkan penarikan pada flap lingual ketika

akhiran dijahit. Biasanya digunakan pada lengkung maksila karena gingiva palatal

terikat dan fibros, dimana jaringan fasialnya lebih tipis dan bergerak.

5)

Anchor Suture

Gambar II-38 Anchor Suture

Penutupan flap mesial atau distal pada gigi merupakan bagian terbaik dari

tipe jahitan ini. Jahitan dekat dengan flap fasial dan lingual dan beradaptasi

dengan ketat berlawanan dengan gigi. Jarum ditempatkan pada daerah sudut garis



61

batas permukaan flap fasial dan lingual dengan gigi, melewati flap berlawanan

dan disimpulkan. Tipe jahitan ini dapat diulang pada setiap area yang dirasa perlu.

6) Closed Anchor Suture

Gambar II-39 Closed Anchor Suture

Teknik lain untuk flap yang berdekatan pada daerah edentolous mesial

atau distal ke gigi terdiri dari ikatan jahitan langsung yang menutup flap

proksimal, mengangkat satu benang sepanjang gigi dan kemudian ikatan dua

benang.

7) Periosteal Suture



62

Gambar II-40 Periosteal Suture

Tipe jahitan ini digunakan untuk menjaga kedudukan partial thickness

flap. Ada dua tipe jahitan ini yaitu holding suture dan closing suture. Holding

suture merupakan horizontal mattress suture yang ditempatkan pada dasar

perpindahan flap untuk mendapatkan posisi baru. Closing suture digunakan untuk

menutupi tepi flap terhadap periosteum.

2.4.5 Penyembuhan Setelah Bedah Flap

Segera setelah penjahitan (0-24 jam), hubungan antara flap dan gigi atau

permukaan tulang ditetapkan oleh bekuan darah, yang terdiri dari retikulum fibrin

dengan banyak leukosit polimorfonuklear, eritrosit, debris sel luka, dan kapiler

pada tepi luka. Bakteri dan eksudat atau transudat juga dihasilkan oleh luka

jaringan ini.

Satu sampai tiga hari setelah bedah flap, jarak antara flap dan gigi atau

tulang lebih tipis dan sel epitelial bermigrasi diatas pinggiran flap, biasanya



63

berkontak dengan gigi. Ketika flap sudah benar-benar tertutup dan beradaptasi

dengan prosesus alveolaris, maka hanya terdapat respon inflamasi yang kecil.

Satu minggu setelah bedah, perlekatan epitel ke akar sudah menetap oleh

hemidesmosom dan lamina basalis. Bekuan daran telah digantikan jaringan

granulasi dari jaringan ikat gingiva, sumsum tulang, dan ligamen periodontal.

Dua minggu setelah bedah. Serat kolagen mulai muncul paralel pada

permukaan gigi. Penyatuan flap ke gigi masih lemah, memperlihatkan serat

kolagen immature, walaupun aspek klinis terlihat normal.

Satu bulan setelah bedah, epitelisasi sudah sepenuhnya terjadi pada celah

gingiva dengan perlekatan yang baik. Terdapat penyatuan fungsi awal serat

suprakrista.

Full thickness flaps, penggundulan pada daerah tulang menghasilkan

nekrosis tulang superfisial pada hari 1 sampai 3; diikuti resorpsi osteoklastik dan

mencapai puncak pada hari keempat sampai keenam, dan pada akhirnya

menurun.hal ini terjadi pada kehilangan tulang kira-kira 1mm; kehilangan tulang

lebih hebat terjadi bila tulangnya tipis.

Osteoplasty (penipisan tulang bagian buccal) menggunakan bor diamon,

menghasilkan nekrosis tulang dengan reduksi pada ketinggian tulang, yang

selanjutnya diremodeling oleh formasi tulang baru. Maka bentuk akhir krista

ditentukan oleh remodelling tulang daripada pembentukan secara bedah. Hal ini

mungkin bukan meruypakan kasus ketika remodelling tulang tidak terkait

penipisan tulang radikular secara berlebihan. Penyembuhan tulang mencapai

puncak pada minggu ketiga sampai keempat.



64

2.5 Perawatan Keterlibatan Furkasi

2.5.1 Definisi

Perkembangan penyakit periodontal jika tidak mereda akhirnya akan

mengakibatkan kehilangan perlekatan yang cukup berpengaruh terhadap bifurkasi

atau trifurkasi dari gigi yang memiliki akar lebih dari satu. Furkasi adalah daerah

morfologi anatomi kompleks yang makin sulit atau tidak mungkin untuk

dibersihkan dengan perawatan instrumentasi periodontal biasa. Adanya

keterlibatan furkasi adalah suatu temuan klinis yang dapat mengawali suatu

diagnosa dari periodontitis tingkat lanjut dan menunjukkan prognosis yang kurang

baik dari kerusakan gigi. Keterlibatan furkasi diperlukan untuk masalah diagnosa

dan terapi perawatan. Prevalensi keterlibatan furkasi pada gigi molar masih belum

jelas, tetapi terdapat laopran bahwa molar petama rahang bawah paling sering

terkena dan permolar rahang atas paling jarang terkena. Keterlibatan furkasi dapat

terlihat secara klinis atau tertutup olah dinding poket. Perluasan keterlibatan dapat

diketahui dengan cara mengeksplorasi menggunakan probe tumpul yang disertai

semprotan udara hangat untuk mempermudah visualisasi.

2.5.2 Etiologi

Faktor etiologi primer dalam perkembangan lesi furkasi adalah

plak bakteri dan inflamasi yang terjadi sebagai akibat dari terpaparnya plak dental

pada gigi dalam waktu yang lama. Luas kehilangan perlekatan dengan terjadinya



65

lesi furkasi adalah bervariasi dan berhubungan dengan faktor anatomi lokal;

misalnya jarak furkasi akar dengan daerah servikal gigi dan juga morfologi akar)

dan anomali perkembangan lokal (misalnya proyeksi servikal enamel). Faktor

lokal mungkiin mempengaruhi tingkat deposisi plak atau mempersulit prosedur

pelaksanaan oral hygine, sehingga memicu perkembangan periodontitis dan

kehilangan perlekatan. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi dan keparahan

keterlibatan furkasi meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Karies gigi dan

kematian pulpa juga mempengaruhi gigi yang furkasinya terpapar. Trauma oklusi

dianggap sebagai faktor etiologi yang memperberat kasus keterlibatan furkasi

dengan kelainan tulang berbentuk angular atau seperti karakter dan kerusakan

tulang terlokalisir pada satu akar. Beberapa pendapat mengemukakan bahwa

furkasi merupakan daerah yang paling sensitif terhadap injuri dari perluasan daya

oklusal, sedangkan pendapat lain mengungkapkan bahwa inflamasi dan oedem

disebabkan oleh plak pada daerah furkasi.

Secara mikroskopis, keterlibatan furkasi tidak memperlihatkan gambaran

patologis yang khas, tetapi hanya merupakan fase yang sederhana dalam perluasan

poket periodontal ke daerah akar. Pada tahap dini, terjadi pelebaran membran

periodontal ke daerah akar. Pada tahap dini, terjadi pelebaran membran

periodontal dengan seluler dan cairan eksudat inflamasi, diikuti dengan proliferasi

epitel ke dalam daerah furkasi dari bagian tengah poket periodontal. Perluasan

inflamasi ke dalam tulang menyebabkan resorpsi dan penurunan ketinggian

tulang. Pola destruktif tulang dapat berbentuk kehilangan tulang horizontal atau



66

defek angular yang berhubungan dengan poket infrabony. Plak, klakulus, debris

bakteri mengisi ruangan pada daerah yang mengalami keterlibatan furkasi.

2.5.3

Diagnosa Dan Klasifikasi Lesi Furkasi

Pemeriksaan klinis yang menyeluruh adalah kunci untuk mendiagnosa dan

menetapkan rencana perawatan. Probing secara hati-hati diperlukan untuk

menentukan adanya keterlibatan furkasi dan perluasannya; posisi perlekatan

sehubungan dengan furkasi dan perluasannya; dan susunan lesi furkasi.

Transgingival sounding mungkin menentukan anatomi lesi furkasi. Tujuan

pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan perluasan

keterlibatan furkasi, serta mengidentifikasi faktor yang mungkin mempengaruhi

perkembangan lesi furkasi atau mempengaruhi hasil perawatan akhir. Faktor-

faktor ini termasuk (1) morfologi gigi yang terlibat, (2) posisi gigi-gigi yang

berdekatan, (3) anatomi lokal dari tulang alveolar, (4) konfigurasi dari beberapa

lesi tulang, dan (5) adanya penyakit gigi lain dan perluasannya (seperti karies,

nekrosis pulpa).

Dimensi pemaparan furkasi bervariasi tetapi biasanya lebih kecil dari 81%

dari furkasi memiliki furkasi ±1 mm, dan 58% memiliki furkasi ±0,75 mm.

Pemeriksa harus mempertimbangkan dimensi ini, berserta anatomi lokal dari

daerah furkasi, ketika memilih instrumentasi probing. Probe cross seksional kecil

diperlukan jika pemeriksa ingin mendeteksi keterlibatan furkasi secara dini.

1.

Indeks keterlibatan furkasi

Perluasan dan konfigurasi lesi furkasi adalah faktor yang mempengaruhi

diagnosa dan rencana perawatan. Hal ini menuntun perkembangan sejumlah



67

indeks untuk mencatat keterlibatan furkasi. Indeks ini didasarkan pada

pengukuran horizontal dari kehilangan perlekatan dari lesi furkasi, kombinasi

pengukuran horizontal dan vertikal, atau kombinasi temuan ini dengan konfigurasi

lokal dari deformitas tulang. Glickman mengklasifikasikan keterlibatan furkasi

kedalam empat derajat (Gambar 68-1).

Derajat I. Keterlibatan furkasi derajat I adalah tahap permulaan atau tahap dini

dari keterlibatan furkasi (Gambar 68-1, A). Sakunya adalah saku supraboni dan

awalnya mempengaruhi jaringan lunak. Kehilangan tulang dini mungkin

terdeteksi dengan adanya peningkatan kedalaman probing, tetapi perubahan

radiografi tidak selalu ditemukan.

Derajat II. Keterlibatan furkasi derajat II dapat mempengaruhi satu atau lebih

furkasi pada gigi yang sama. Lesi furkasi, pada dasarnya merupakan cul de sac

(saluran buntu yang dibatasi oleh permukaan) dengan komponen horizontal yang

nyata. Jika lesi multiple terjadi, lesi tidak tergabung satu dengan yang lain karena

ada satu bagian tulang alveolar yang tersisa melekat pada gigi. Tingkat probing

horizontal dari furkasi menentukan apakah lesinya merupakan lesi awal atau

lanjutan. Kehilangan tulang vertikal mungkin terjadi dan mengakibatkan

komplikasi perawatan. Radiografi mungkin bisa atau tidak menggambarkan

keterlibatan furkasi, khususnya dengan molar maksila karena gambaran radiografi

yang tumpang tindih dari akar-akar gigi. Dalam beberapa hal, bagaimanapun

adanya furkasi mengindikasikan kemungkinan adanya keterlibatan furkasi.

Derajat III. Keterlibatan furkasi derajat III, Tulang tidak melekat pada puncak

furkasi. Pada awal keterlibatan furkasi derajat III, pemaparan furkasi mungkin



68

terisi jaringan lunak dan mungkin tidak terlihat. Klinisi bahkan mungkin tidak

dapat melewatkan probe periodontal secara sempurna melewati furkasi karena

terhalang oleh puncak bifurkasi atau margin tulang fasial/lingual. Bagaimanapun,

jika klinisi menambahkan dimensi probing bukal dan lingual dan memperoleh

pengukuran probing kumulatif yang sama atau lebih besar daripada dimensi

bukal/lingual dari orifisi furkasi gigi, klinisi harus menyimpulkan adanya furkasi

derajat III (Gambar 68-1 C). Tepatnya penjelasan dan sudut radiografi dari

gambaran radiografi dari furkasi derajat III dini menggambarkan adanya daerah

radiolusen pada percabangan akar gigi.

Derajat IV. Keterlibatan furkasi derajat IV, Tulang interdental rusak, dan

jaringan lunak turun ke apikal maka pembukaan furkasi secara klinis dapat

terlihat. Gambaran seperti terowongan terjadi antara akar gigi yang terlibat. Oleh

karena itu probe periodontal dapat dengan mudah lewat dari satu sisi ke sisi

lainnya (Gambar 68- 1 D).

2. Indeks klasifikasi lainnya

Hamp dkk. memodifikasi sistem klasifikasi derajat III dengan pengukuran

perlekatan dalam millimeter untuk membatasi perluasan keterlibatan horizontal.

Easley, Drennan, Tarnow, dan Fletcher menggambarkan sistem klasifikasi yang

mempertimbangkan keduanya, kehilangan perlekatan horizontal dan vertikal

dalam klasifikasi keterlibatan furkasi. Pertimbangan konfigurasi lesi dan

komponen lesi vertikal memberikan informasi tambahan yang mungkin berguna

dalam rencana perawatan.



69

Gambar II-41 Klasifikasi Glickman dari keterlibatan furkasi. A. Keterlibatan furkasi

derajat I. walaupun terlihat adanya ruang pada pembukaan furkasi, tidak ada

komponen furkasi horizontal yang terlihat nyata pada probing. B. Keterlibatan furkasi

derajat II. Terdapat keduanya komponen horizontal dan vertikal dari cul-de-sac ini. C.

Keterlibatan furkasi derajat III pada molar maksila. Probing menegaskan bahwa

furkasi bukal terhubung dengan furkasi distal dari kedua molar ini, furkasi masih

tertutupi jaringan lunak. D. Keterlibatan furkasi derajat IV. Jaringan lunak turun

hingga cukup untuk memberikan pandangan langsung ke daerah furkasi molar maksila.

2.5.4 Faktor Anatomi Lokal

Pemeriksaan klinis pasien harus memungkinkan pemeriksa untuk

mengidentifikasi tidak hanya lesi furkasi tetapi juga beberapa faktor anatomi lokal

yang mungkin mempengaruhi hasil terapi (prognosis). Radiografi dental yang

baik, walaupun tidak memberikan klasifikasi keterlibatan furkasi yang pasti,

cukup mendukung informasi penting tambahan untuk rencana perawatan (Gambar

68-2). Faktor lokal penting termasuk ciri anatomis dari gigi yang terlibat, seperti

penjabaran selanjutnya.

ab

cd



70

Gambar II-42 Perbedaan derajat keterlibatan furkasi dalam radiografi. A. Furkasi derajat

I pada molar pertama mandibula dan furkasi derajat III pada molar kedua mandibula.

Akar tersekat pada molar kedua mungkin cukup untuk menghalangi keakuratan

probing dari lesi ini. B. Lesi furkasi multiple pada molar pertama maksila. Keterlibatan

furkasi bukal derajat I dan furkasi mesiopalatal dan distopalatal derajat II terlihat.

Perkembangan alur yang dalam pada molar kedua maksila menstimulasi ketelibatan

furkasi pada molar dengan akar bersatu ini. C. Furkasi derajat III dan IV pada molar

mandibula.

1. Jarak furkasi akar

Jarak furkasi akar merupakan faktor kunci dalam perkembangan dan

perawatan keterlibatan furkasi. Jarak dari sementoenamel junction ke pintu masuk

furkasi dapat sangat berubah. Gigi mungkin memiliki akar yang sangat pendek,

sedang, atau akar yang mungkin bersatu pada titik dekat apeks gigi (Gambar 68-

3). Kombinasi jarak furkasi akar gigi dengan konfigurasi akar mempengaruhi

kemudahan dan keberhasilan perawatan. Semakin pendek akar gigi, semakin

sedikit perlekatan yang dibutuhkan untuk hilang sebelum furkasi terlibat. Sebelum

furkasi tersingkap, gigi dengan percabangan akar yang pendek mungkin lebih

mudah dicapai untuk prosedur perawatan, dan percabangan akar yang pendek

mungkin memudahkan prosedur bedah. Adanya pilihan, gigi dengan panjang

percabangan akar yang tidak biasa atau akar yang bersatu tidak mungkin menjadi

kandidat yang tepat untuk perawatan sebelum furkasi terlibat.



71

Gambar II-43 Bentuk anatomi berbeda yang mungkin penting dalam prognosa dan

perawatan keterlibatan furkasi. A. akar terpisah dengan luas. B. akar terpisah tetapi

dekat. C. Akar menyatu hanya terpisah pada bagian apikal. D. adanya proyeksi enamel

mungkin mengakibatkan keterlibatan furkasi dini.

2. Panjang akar

Panjang akar secara langsung berhubungan level perlekatan penyangga

gigi. Gigi dengan percabangan akar yang panjang dan akar yang pendek mungkin

kehilangan dukungan lebih banyak ketika furkasi terinfeksi. Gigi dengan akar

yang panjang dan percabangan akar yang pendek hingga sedang memerlukan

perawatan yang tepat karena kurangnya perlekatan yang tersisa untu memperoleh

peran fungsional.

3.

Bentuk akar

Akar mesial pada kebanyakan molar satu dan dua mandibula dan akar

mesiobukal dari molar pertama maksila biasanya membengkok ke arah distal pada

sepertiga apikal. Sebagai tambahan, aspek distal akar ini biasanya sangat bergalur.

Lekukan dan galur mungkin meningkatkan potensi untuk terjadinya perforasi akar

selama perawatan endodontik atau terjadinya komplikasi pasca peletakan

restorasi. Bentuk anatomi ini mungkin juga menghasilkan peningkatan insidens

fraktur akar vertikal. Ukuran radikular pada pulpa mesial mungkin mengakibatkan

pembuangan jaringan gigi yang sangat banyak sewaktu preparasi.



72

4.

Dimensi interadikuler

Tingkat pemisahan akar juga merupakan faktor penting dalam rencana

perawatan. Akar gigi yang cukup rapat atau menyatu dapat menghalangi prosedur

instrumentasi yang adekuat selama skelling, root planning, dan pembedahan. Gigi

dengan akar yang terpisah jauh memiliki lebih banyak pilihan perawatan dan

perawatan dapat lebih tepat.

5.

Anatomi Furkasi

Anatomi furkasi adalah kompleks. Adanya puncak bifurkasi, bentuk

konkaf pada puncaknya dan kemungkinan adanya kanal aksesoris merupakan

komplikasi tidak hanya skelling, root planning, dan pembedahan, tetapi juga

pemeliharaan jaringan periodontal. Odontoplasti untuk menurunkan atau

mengurangi puncak ini mungkin diperlukan selama perawatan pembedahan untuk

hasil yang optimal.

6. Proyeksi servikal enamel

Proyeksi enamel servikal (CEP) dilaporkan terjadi pada 8,6% sampai

28,6% dari molar. Prevalensi tertinggi yaitu pada molar kedua maksila dan

mandibula. Perluasan CEP diklasifikasikan oleh Masters dan Hoskins pada tahun

1964 (tabel 68-1); gambar 68-4 merupakan contoh CEP kelas III. Proyeksi ini

dapat mempengaruhi kontrol plak, komplikasi skelling, root planning, dan

mungkin menjadi faktor lokal dalam perkembangan gingivitis dan periodontitis.

CEP harus dihilangkan untuk mendukung fase pemeliharaan.



73

Gambar II-44 Keterlibatan furkasi dengan adanya CEP kelas III

Tabel 68-1

Klasifikasi Cervical Enamel Projections (CEP)

Kelas I: proyeksi enamel meluas dari batas sementoenamel dari gigi menuju

kearah furkasi yang tersingkap.

Kelas II : proyeksi enamel mencapai pemasukan furkasi. Tidak masuk

kedalam furkasi, dan tidak disertai adanya komponen horizontal.

Kelas III: proyeksi enamel meluas secara horizontal dalam furkasi.

Gambar II-45 Klasifikasi Cervical Enamel Projections (CEP)

2.5.5

Anatomi Lesi Tulang

1.

Pola kehilangan tulang

Bentuk lesi tulang yang berhubungan dengan furkasi dapat berbeda secara

signifikan. Kehilangan tulang horizontal dapat mengakibatkan terpaparnya furkasi

dengan selapis tipis plat tulang bagian bukal/lingual yang mungkin hilang

seluruhnya selama resorpsi. Alternatif lain, daerah dengan leakage tulang yang

tebal mungkin bertahan lama dan predisposisi terhadap perkembangan furkasi

dengan kehilangan tulang vertikal yang dalam. Pola kehilangan tulang pada

permukaan gigi lainnya yang terlibat dan gigi-gigi yang berdekatan juga harus

dipertimbangkan selama rencana perawatan. Respon perawatan pada cacat tulang

berdinding banyak yang dalam, berbeda dengan daerah kehilangan tulang

horizontal. Lesi kompleks berdinding banyak dengan komponen interadikular



74

vertikal yang dalam mungkin menjadi kandidat untuk perawatan regeneratif.

Alternatif lainnya, molar dengan kehilangan perlekatan pada hanya satu akar

mungkin dirawat dengan prosedur resektif.

2. Masalah gigi lainnya

Kondisi gigi dan jaringan periodontal dari gigi yang berdekatan harus

dipertimbangkan selama rencana perawatan untuk keterlibatan furkasi. Kombinasi

keterlibatan furkasi dan prakiraan akar gigi yang berdekatan mewakili masalah

yang sama dengan adanya furkasi tanpa pemisahan akar yang adekuat. Sama

halnya dengan adanya kemungkinan dilakukannya pencabutan gigi yang terlibat

atau pemotongan satu atau lebih dari akar gigi (Gambar 68-5).

Gambar II-46 Kehilangan tulang lanjut, keterlibatan furkasi, dan penaksiran akar.

Perhatikan furkasi bukal, yang berhubungan dengan furkasi distal dari molar pertama

maksila yang juga memperlihatkan kehilangan perlekatan yang lanjut pada akar distal

dan dekat dengan akar mesial dari molar kedua maksila. Pasien dengan kondisi gigi

seperti itu mungkin menguntungkan proses reseksi akar distobukal dari molar pertama

atau pencabutan gigi molar.

Adanya gingival cekat yang adekuat dan vestibulum yang sedang sampai

dalam akan memfasilitasi hasil perawatan bedah, jika diindikasikan.

2.5.6

Perawatan

Perawatan objektif dari lesi furkasi adalah untuk: (1) memfasilitasi

prosedur pemeliharaan, (2) mencegah kehilangan tulang lebih jauh, dan (3)



75

menghilangkan lesi furkasi yang menjadi masalah pemeliharaan jaringan

periodontal. Pemilihan cara perawatan bervariasi sesuai dengan derajat

keterlibatan furkasi, perluasan dan konfigurasi kehilangan tulang, dan faktor

anatomi lainnya.

Kelas-kelas terapi dari lesi furkasi

Kelas I: Lesi awal. Lesi furkasi awal atau dini (derajat I) diterima untuk

perawatan periodontal konservatif. Karena sakunya saku supraboni dan tidak

memiliki jalan masuk ke furkasi, Oral higiene, skelling, dan root planning cukup

efektif. Adanya tambalan overhanging pada restorasi margin, groove bukal, atau

CEP harus dieliminasi dengan odontoplasti, recontouring, dan replacement.

Resolusi inflamasi dan hasil perbaikan ligament periodontal dan tulang biasanya

cukup untuk mengembalikan kesehatan periodontal.

Kelas II. Ketika terdapat perkembangan komponen horizontal dari furkasi

(derajat II), perawatan dapat menjadi lebih rumit. Keterlibatan tulang horizontal

yang dangkal tanpa kehilangan tulang vertikal yang signifikan biasanya

memberikan respon yang baik untuk prosedur flep lokal dengan odontoplasti dan

osteoplasti. Isolasi furkasi kelas II yang parah mungkin memberikan respon

terhadap prosedur bedah flep dengan osteoplasti dan odontoplasti (Gambar 68-6).

Perlakuan ini menurunkan puncak furkasi dan mengubah kontur gingival untuk

memfasilitasi kontrol plak pasien.



76

Gambar II-47 Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti. A. Molar

mandibula pertama ini telah dirawat endodontik dan daerah karies pada furkasi

diperbaiki. Terdapat furkasi derajat II. B. Hasil debridement flep, osteoplasti dan

odontoplasti yang parah pasca 5 tahun perawatan. Perhatikan adaptasi gingival ke

daerah furkasi. (Disadur dari : Dr. Ronald Rott, Sacramento,Calif).

Kelas II sampai IV: Lesi lanjutan. Perkembangan dari komponen horizontal

yang signifikan pada satu atau lebih furkasi dari gigi berakar banyak (derajat II,

III atau IV lanjut) atau perkembangan komponen vertikal yang dalam terhadap

posisi furkasi menjadi masalah tambahan. Perawatan non-bedah biasanya tidak

efektif karena kemampuan instrument mencapai permukaan gigi menjadi masalah.

Bedah periodontal, terapi endodontik, dan restorasi gigi mungkin diperlukan

untuk menahan gigi.

2.5.7 Terapi Bedah

1. Reseksi akar

Reseksi akar mungkin diindikasikan untuk gigi berakar banyak dengan

keterlibatan furkasi derajat II sampai IV. Reseksi akar mungkin dilakukan pada

gigi vital atau gigi yang dirawat endodontik. Hal tersebut lebih dipilih, untuk

memperoleh terapi endodontik yang sempurna sebelum reseksi akar. Jika hal ini

tidak memungkinkan, pulpa harus dibuang, saluran akar yang tepat ditetapkan,

a b



77

dan pulp chamber dimedikasi sebelum reseksi. Hal ini ditekankan kepada

keduanya baik pasien maupun operator agar menghasilkan reseksi akar yang vital

dan berikut terjadinya hal yang tidak diinginkan, seperti perforasi, fraktur akar,

atau ketidakmampuan alat untuk mencapai kanal.

Indikasi dan kontraindikasi untuk reseksi akar telah disimpulkan oleh

Bassaraba. Pada umumnya, gigi yang direncanakan untuk reseksi akar adalah

sebagai berikut:

1.

Gigi yang mempunyai fungsi penting untuk keseluruhan rencana

perawatan gigi. Contohnya gigi yang disediakan untuk penyangga restorasi cekat

atau lepasan yang mana kehilangan gigi akan menghasilkan kehilangan prostetik

dan keperluan perawatan kembali prostetik mayor.

2. Gigi yang memiliki sisa perlekatan yang cukup berfungsi. Gigi molar

dengan kehilangan tulang lanjut didaerah interproksimal dan interradikular, jika

tidak lesi mempunyai cacat tulang berdinding tiga, bukan kandidat untuk amputasi

akar gigi.

3. Gigi yang mempunyai metode terapi yang lebih terprediksi dan biaya

yang lebih efektif tidak tersedia. Contohnya gigi dengan lesi furkasi yang telah

berhasil dirawat dengan endodontik tetapi sekarang terjadi bersamaan dengan

fraktur tulang vertikal, kehilangan tulang lanjut, atau karies pada akar gigi.

4. Gigi pasien dengan oral higiene yang baik dan aktivitas karies yang

rendah cocok untuk reseksi akar. Pasien yang tidak dapat melakukan kontrol oral

higiene dan tindakan preventif yang baik tidak cocok sebagai kandidat untuk



78

reseksi akar atau hemiseksi. Reseksi akar gigi memerlukan perawatan endodontik

dan biasanya dengan restorasi casting.

Terapi-terapi ini dapat mewakili investasi yang cukup besar bagi pasien

dalam kemampuan pemeliharaan gigi. Terapi alternatif dan pengaruhnya dalam

keseluruhan rencana perawatan harus selalu dipertimbangkan dan dijelaskan pada

pasien.

2.

Akar mana yang akan direseksi

Gigi dengan lesi furkasi yang terisolasi dengan hal sebaliknya bagian gigi

yang masih utuh mungkin memiliki beberapa masalah diagnosa. Bagaimanapun,

adanya lesi furkasi multiple yang terkombinasi berubah menjadi parah dengan

periodontitis kronis generalisata dapat menjadi tantangan dalam rencana

perawatan. Diagnosa yang cermat biasanya membantu ahli terapi dalam

menentukan kemungkinan adanya reseksi akar dan mengidentifikasi akar mana

yang direseksi sebelum pembedahan (Gambar 68-7).

Berikut ini petunjuk untuk menentukan akar mana yang harus direseksi

dalam kasus ini:

1.

Reseksi akar yang akan mengurangi furkasi dan biarkan akar gigi yang

tersisa untuk pemeliharaan jaringan.

2. Reseksi akar dengan kehilangan tulang dan perlekatan yang paling

besar. Perlekatan jaringan periodontal yang cukup harus tersisa setelah

pembedahan agar gigi dapat mempertahankan posisi dan fungsinya. Gigi dengan

kehilangan tulang horizontal lanjut tidak cocok untuk reseksi akar.



79

3.

Reseksi akar yang memiliki konstribusi terbaik untuk mengurangi

masalah periodontal pada gigi yang berdekatan. Sebagai contoh, molar pertama

maksila dengan furkasi bukal sampai distal derajat III berhubungan ke molar dua

maksila dengan lesi intraboni berdinding dua antara molar dan furkasi awal

derajat II pada furkasi mesial molar dua. Kemungkinan dengan atau tanpa adanya

faktor anatomi dapat mempengaruhi gigi tersebut. Reseksi akar distobukal dari

molar pertama maksila akan mengurangi furkasi dan mengatasi lesi intraboni

berdinding dua dan juga memfasilitasi akses instrument dan mempertahankan

molar dua. (Gamabar 68-8).

4.

Reseksi akar dengan masalah anatomi terbanyak, seperti lekukan yang

dalam, pendalaman groove, akar yang bergalur, atau adanya saluran akar yang

multiple dan kanal aksesoris.

5.

Reseksi akar yang memiliki komplikasi yang paling buruk dalam

pemeliharaan jaringan periodontal.

A

B

C D



81

atau kedua akar dapat dipertahankan. Hal ini dapat dilihat dari banyaknya dan

pola kerusakan tulang, bentuk dan panjang akar, kemampuan untuk

menyingkirkan cacat tulang, perawatan endodontik dan pertimbangan restoratif.

Anatomi dari akar gigi mesial molar mandibula sering menjadi penyebab

dilakukannya tindakan pencabutan dan retensi dari akar distal mempermudah

tindakan endodontik dan restoratif pada kedua akar.

Ukuran dan luas pada daerah interradikular antara dua akar gigi yang di

hemiseksi juga perlu diperhatikan. Daerah interradikular yang sempit dapat

mempersulit prosedur pembedahan. Retensi dari dua akar gigi molar dapat

mempersulit restorasinya, oleh karena itu sebenarnya tidak memungkinkan untuk

menyelesaikan bagian tepi atau menciptakan embrasure yang adekuat antara dua

akar gigi untuk oral higiene yang efektif dan pemeliharaan (Gambar 68-9). Oleh

karena itu, separasi ortodontik dari akar gigi sering dibutuhkan untuk

pertimbangan restorasi dengan embrasure yang adekuat (Gambar 68-10). Hasilnya

dapat menjadi kebutuhan untuk beberapa prosedur dan terapi interdisipliner.

Ketersediaan perawatan alternatif lainnya harus dipertimbangkan, seperti

perawatan regenerasi jaringan / tulang yang dikendalikan atau pergantian gigi

dengan dental implan.



82

Gambar II-50 A, lesi furkasi derajat III B, Hemiseksi untuk membagi gigi menjadi bagian

mesial dan distal C, gambar perawatan akhir dari hemiseksi mandibula dengan

pembuatan crown pada kedua akar gigi.

Gambar II-51 Dimensi hemiseksi dan interradikular A, Gambaran bagian bukal dari gigi

molar kedua kanan mandibular dengan furkasi derajat II. B, gambaran bagian bukal

dari kerusakan tulang dengan flep. Perlu diperhatikan kerusakan bagian mesial dan

distal berdinding satu. Bagian lingual biasanya dipengaruhi. C, Gigi molar telah

dihemiseksi dan sebagian dipreparasi dengan crown sementara. D, Pandangan bukal

setelah tiga minggu perawatan. Karena tempat embrasure kecil, akar ini akan

diseparasi dengan terapi ortodontik untuk mempermudah restorasi

4. Reseksi akar/ prosedur hemiseksi

Pada umumnya reseksi akar melibatkan akar bagian distobukal dari gigi

molar pertama maksila, seperti pada gambar 68-11. Sesudah pengaplikasian

anestesi lokal, elevasi bagian mukoperiosteal flep. Reseksi akar atau hemiseksi

gigi dengan kehilangan tulang yang telah lanjut biasanya membutuhkan flep

AB

C D



84

perawatannya. Akar yang telah pisah dapat diangkat dengan tindakan odontoplasti

setelah menyelesaikan terapi endodontik atau pada saat preparasi gigi dilakukan.

Sesudah pemisahan, akarnya diangkat dari soket (gambar 68-11 E). Perlu

diwaspadai untuk tidak menimbulkan trauma pada tulang dari sisa akar gigi yang

tertinggal atau merusak keuntungan keuntungan gigi. Pemindahan potongan akar

memberikan akses untuk melihat sisa akar pada furkasi dan mengurangi

debridement furkasi dengan instrument tangan, rotari, atau ultrasonik. Jika perlu,

odontoplasti dilakukan untuk membuang bagian yang belum rata dan membuat

furkasi bebas dari segala kerusakan yang dapat meningkatkan retensi plak

(gambar 68-11 F).

Gambar II-52 Gambar reseksi akar distobukal dari Molar pertama maksila A, Bentuk

tulang dengan furkasi derajat II sebelum perawatan dan adanya cráter antara molar

pertama dan kedua. B, Pembuangan tulang dari sisi fasial akar distobukal dan

pembukaan furkasi dengan instrumentasi. C, Bagian miring/oblique yang memisahkan

akar distal dari arah mesial dan akar palatal molar. D, Pemotongan horizontal yang

digunakan pada pemotongan akar yang vital karena terlalu sedikit membuka pulpa gigi.

E, Daerah tempat pengaplikasian instrument untuk mengelevasi akar. F, Bentuk akhir

dari reseksi.

B

C

D

E

F

A



87

Gambar II-55 D dan E, gambaran bagian bukal sebelum dan sesudah perawatan. Akar

mesial dari molar kedua direseksi dan cacat tulang cráter bagian interproksimal

dirawat dengan osteoplasti dan osteotomi. F dan G, Gambaran lingual sebelum dan

sesudah reseksi. Kehilangan tulang horizontal pada permukaan lingual dirawat dengan

osteoplasti. H dan I, Gambaran bukal dan lingual pasca 6 minggu perawatan. Splintsementara telah diikatkan pada gigi molar untuk mencegah tiping akar distal dari

molar kedua mandibula.

6. Rekonstruksi

Literatur-literatur mengenai periodontal mempunyai catatan yang baik

mengenai usaha terapi untuk menciptakan perlekatan baru dan rekonstruksi pada

gigi-gigi molar dengan cacat furkasi. Beberapa prosedur bedah dengan

menggunakan bahan cangkok telah diuji coba pada gigi yang melibatkan lesi

furkasi dengan kelas yang berbeda. Beberapa peneliti telah melaporkan adanya

keberhasilan klinik dengan menggunakan teknik-teknik ini. Padahal dikatakan

bahwa penggunaan bahan bahan ini memberikan keuntungan yang lebih sedikit

pada derajat II, III atau IV.

D

F

H I

G

E



88

Kerusakan furkasi dengan cacat dinding dua atau cacat dinding tiga

mungkin sesuai untuk prosedur rekonstruksi. Respon dari cacat tulang vertikal

menguntungkan bagi prosedur bedah lain, termasuk pada tindakan debridement

dengan atau tanpa membran dan cangkok tulang. Terapi tersebut bertujuan untuk

menciptakan perlekatan baru dan perlekatan kembali.

7. Ekstraksi

Tindakan ekstraksi gigi dengan cacat furkasi (derajat III dan IV) dan

kehilangan perlekatan yang telah lanjut dapat menjadi terapi yang tepat untuk

beberapa pasien. Terapi ini ditujukan untuk orang-orang yang tidak dapat atau

tidak ingin melakukan kontrol plak yang adekuat, adanya level karies yang tinggi,

orang yang tidak ingin menjalankan program pemeliharaan yang sesuai, atau

orang-orang dengan faktor ekonomi yang menghambat terapi terapi kompleks.

Beberapa pasien enggan menerima perawatan periodontal bahkan

memperbolehkan dilakukannya tindakan ekstraksi yang melibatkan lesi furkasi.

Pasien boleh memilih untuk tidak melakukan terapi dan menggantikan terapi

dengan memilih dirawat dengan tindakan skeling dan root planning atau terapi

antibakterial spesifik atau menunda pencabutan sampai gigi menjadi simptomatik.

Meskipun penambahan hilangnya perlekatan bisa terjadi, beberapa gigi masih

dapat bertahan dalam beberapa tahun.

Munculnya osseointegrated dental implant sebagai salah satu alternatif

yang digunakan sebagai penyangga mempunyai pengaruh yang kuat dalam

menjaga retensi gigi dengan masalah furkasi yang telah lanjut.



90

Keterangan tambahan

Keterlibatan furkasi dalam terapi periodontal dirasa mempunyai pengaruh

negatif yang kuat dalam prognosisnya. Akan tetapi semua furkasi derajat I, derajat II

dan derajat III telah menunjukkan prognosis yang baik jika dirawat dengan tepat.

Bahkan dalam beberapa kasus lesi furkasi yang dilakukan reseksi akar menunjukkan

hasil yang baik dalam jangka waktu yang lama. Ketika terdapat lesi furkasi derajat

III dan IV atau terdapat kehilangan tulang lanjut pada derajat II maka dokter yang

merawat harus mempertimbangkan tindakan ekstraksi dan menggunakan dental

implan untuk menggantikan gigi tersebut.

Kehilangan struktur periondontal pada kasus furkasi menjadi suatu masalah

karena anatomi dari daerah yang terkena dan ketidakmampuan untuk meningkatkan

akses untuk tindakan terapi atau pemeliharaan oleh pasien atau tenaga profesional.

Komplikasi utama dalam perawatan lesi furkasi kebanyakan pada daerah yang

dibatasi struktur gigi. Daerah yang sedikit tersedia untuk memberikan suplai darah

ke jaringan yang baru. Angiogenesis (proses pembentukan pembuluh darah baru)

dibutuhkan untuk pembentukan jaringan dan dengan banyaknya daerah yang tidak

menyediakan sumber untuk proses angiogenesis maka sedikit kemungkinan untuk

pembentukan jaringan baru. Terapi furkasi menciptakan pemeliharaan kesehatan

dengan regenerasi jaringan.

Gambar II-56 Keterangan Tambahan



BAB III

HASIL DISKUSI

1. Apa itu gauze lembab? dan bagaimana cara penggunaannya?

Gauze disebut juga kasa, Gauze lembab itu artinya kasa yang lembab,

gauze biasanya dilembapkan dengan lotion antiseptik yang diaplikasikan dengan

tekanan ke lokasi luka dan bisa juga digunakan untuk membalut, gauze hanya

digunakan pada luka minor, ini untuk menghentikan perdarahan dalam bedah

periodontal. Untuk pasca operasi basanya darah akan terlihat dalam saliva 4-5 jam

pasca operasi, jika masih terjadi perdarahan, maka tekan dengan gauze selama

kurang lebih 20 menit.

2.

Apakah semua bedah perio harus menggunakan surgical pack?

Surgical pack ini keuntungannya yaitu melindungi bagian yang telah

dibedah sehingga luka tersebut tidak terganggu namun kekurangannya luka

tersebut lebih lama sembuh karena proses penyembuhan membutuhkan oksigen.

Bila tidak ditutup surgical pack instruksi kepada pasien harus lebih diperhatikan.

3.

Kuretase dan ENAP digunakan pada kondisi seperti apa?

ENAP dilakukan sebagai prosedur tambahan bila kuretase masih dianggap

kurang. Kuretase untuk poket yang dangkal sedangkan ENAP untuk supra boni

atau lebih dalam. ENAP estetiknya kurang tapi visualisasi lebih baik.



93

dikuasai oleh dokter gigi seperti teknik gingival kuretase yang merupakan

prosedur penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada di lateral dinding

poket; gingivektomi yang merupakan prosedur bedah periodontal yang bertujuan

untuk menghilangkan poket gingiva yang terinflamasi; gingivoplasti yang

bertujuan untuk pembentukan kembali gingiva, dan juga perawatan furkasi.



DAFTAR PUSTAKA

Carranza, FA. 2002. Clinical Periodontology. Ediai 9. Philadelphia W.B Saunder

Company.

Carranza, FA. 2006. Clinical Periodontology edisi 10. Philadelphia W.B Saunder

Company.

Genco, Robert et al. 1990. Contemporary Periodontics. United States of America:

Mosby Company.

Newman, Michael G. 2006. Carranza’s Clinical Periodontology 10 Ed. Saunders

Company Philadelphia.

Sato, Naoshi and Yuzawa. 2000. Periodontal Surgery, A Clinical Atlas. Tokyo:

Quintessence Publishing Co, inc.

bedah periodonti - tutor 5 - kel 3- fix

Documents