PROYECTO INSTITUTO DE COMPETENCIAS Y DESTREZAS MEDICAS (ICODEM)

BALANCE HIDROELECTROLITICOCirugia ICOMPOSICION DEL MEDIO INTERNOAGUA CORPORAL TOTAL

Constituye el 60% del peso corporal (40%-80%), de acuerdo a la proporcin de tejido graso.

RELACIONADA :SEXO : Msculino 60% y Femenino 50%EDAD : adulto : 30 ml / kg /d Anciano : 25 ml/kg/ dTEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:OBESO : Msculino 55 % Femenino 45%

COMPARTIMENTOS DEL AGUA CORPORAL TOTAL2/3 LIQUIDO INTRACELULAR (LIC)

1/3 LIQUIDO EXTRACELULR (LEC)

75% LIQUIDO INTESTICIAL (Incluye liquido transcelular: LCR, Sinovial, ocular, pleural y peritoneal)

25% LIQUIDO INTRAVASCULAR (50 mL. / kg de peso)Espacios de distribucin del agua y los electrlitosAgua Corporal TotalE.I.C.E.E.C.E.I.V.PLASMAINTERSTICIO42 L28 L14 L3 L11 LLa distribucin del agua en los distintos compartimentos depende de:

La permeabilidad de la membrana celular (barrera)

De la cantidad de solutos a cada lado de ella.Bomba ATPasa de sodio y potasio.Equilibrio de Gibbs-Donnancasi todas son permeables al agua excepto el nefron distal y las glandulas sudoriparaMtodos para medir el tamao de los compartimentos IC y ECACTOxido de Deuterio (D2O)

AECVolumen de distribucin del bromuroVolumen de distribucion del sulfatoIsotopos pesados de sulfato

DISTRIBUCION DE SOLUTOSEXTRACELULARINTRACELULARNa+142Na+10K+4K+140CL-110CL-3HCO3-24HCO3-10ION INORGANICO-12ION INORGANICO-137GLUCOSA3GLUCOSA2.5OSM 300 300UREA UREAETOH ETOHEl Sodio es le principal determinante del LEC junto con sus aniones acompaantes cloro y bicarbonato y junto con las protenas plasmticas representa mas del 90% de los solutos de este espacio.

El potasio y el magnesio junto con los aniones sulfatos, fosfatos y las proteinas intracelulares constituyen los principales solutos y determinantes del LIC.

ATPasa de Na+/K+: 3/2Produce por la salida de 3 cationes y entrada solo de 2 una carga intracelular neta negativa potencial de membrana en reposoControl:Agonistas B2 adrenrgicosInsulina Aldosterona

La osmolaridad es una propiedad de las soluciones de ejercer una fuerza determinada a travs de una membrana semipermeable segn la concentracin de partculas en suspensin a ambos lados de ella.OSMOLARIDAD PLASMATICA290 mOsm/kgPosm = 2 (Na) + Glucosa/18 + Urea/6(mOsm/kg)Posm = 2 (Na) + Glucosa/18 +BUN/2.8TONICIDA PLASMATICAPosm efectiva o tonicidad = 2 (Na) +Glucosa/18

Entonces a las sustancias se denominanSoluciones IsotnicasSoluciones HipotnicasSoluciones Hipertnicas

Cuando en el LEC hay menor concentracin de solutos (ppal. Sodio) se denomina Hipotonicidad y hay pasaje de agua al LIC.

Cuando en el LEC hay mayor concentracin de solutos (ppal. Sodio) se denomina Hipertonicidad y hay expansin de volumen a expensas del LIC.Algunos solutos causan Hiperosmolaridad con Hipertonicidad como:ManitolGlucosaSodio

Otros causan Hiperosmolaridad sin hipertonicidad como: UreaEtanol

COMPORTAMIENTO DEL AGUA Y DISTRIBUCION ENTRE LOS ESPACIOSLa administracin de una solucin isotnica rica en sodio como la solucin salina normal o Ringer lactato se distribuye casi enteramente en el LEC, que es el volumen de distribucin del sodio.

As se expande el volumen del LEC se mantiene isotonicidad respecto del LIC y no se altera la osmolaridad de ninguno de los compartimentos

del Vol infundido permanecer L Intravascular del Vol infundido permanecera L IntersticialEQUILIBRIO Y CONSERVACION DIARIA DEL AGUAORGANOVOLUMENJUGO GASTRICO1-3 LITROS /DIABILIS1-2 LITROS /DIAJUGO PANCREATICO1-1.5 LITROS/DIAJUGO INTESTINAL3 LITROS/DIACONSERVACION INTESTINAL8 LITROS/DIAPERDIDA INSENSIBLES PIEL400 mL. (prdida grave:6 L)PULMONES PERDIDA INSENSIBLE400 mLFILTRADO GLOMERULAR180 L/daCONSERVACION RENAL (REABSORCION TUBULAR)178 + L/daORINA1,500 mL /daHECES200 mL /da

Distribucin de Cristaloides con sodioHTM20%80%Distribucin de Cristaloides con Agua Libre

D 5 %2/31/3

Distribucin de ColoidesColoide100%COMPORTAMIENTO DEL AGUA Y DISTRIBUCION ENTRE LOS ESPACIOSLa administracin de una solucin hipertnicas (sodio y manitol) producen expansin del LEC, aumento de la osmolaridad, generando movimiento de agua desde el LIC al LEC. Efecto deseable en el edema cerebral

Prdida de agua pura, produce incremento de la osmolaridad de estos lquidos con disminucin del volumen de ambos.

COMPORTAMIENTO DEL AGUA Y DISTRIBUCION ENTRE LOS ESPACIOSPrdida de soluciones ricas en sodio, produce prdida de lquido exclusivamente del LEC con contraccin de su volumen y disminucin de su osmolaridad con movimiento de agua desde el LEC hacia LIC.Distribucin de los cristaloides entre los compartimientos540 ml136 ml324 ml1x1280 ml72 ml648 mlD-5%710 ml175 ml115 mlHartmann800ml200 ml0 mlSalina0.9%IntersticioPlasmaE.I.C.Distribucin de los coloides entre los compartimientosIntersticioPlasmaE.I.C.- 500 ml1000 ml0 mlRheomacro-dex 10%-710 ml1210 ml0 mlHAES-steril 10%-187 ml337 ml0 mlAlbmina 5%CONSERVACIN Y DISTRIBUCIN DE AGUALa tonicidad en el suero en forma constante se mantiene gracias a varios mecanismo:

Conservacin renal: Concentrar o diluir orina segn necesidad de agua merced a estmulos hormonales.

ADH: Estimulacin hiperosmtica y la estimulacin no osmtica mediada por barorreceptores en el arco artico, aurcula izquierda y los senos carotdeos.

La sedBALANCE DE AGUA Y SALESSODIO CORPORAL:

60 mEq/kg de peso

10%intracelular40%ligado a sales en los huesos50%extracelular

Necesidad diaria es de 50-200 mEq/da al igual que su excrecin.METABOLISMO DEL POTASIOCatin intracelularUbicado principalmente: Msculo esqueltico (mas del 60%)El hueso (18%)Adulto tiene 40 mEq/kgLa concentracin plasmtica de potasio es de 4-5 mEq/L e indica que solo el 1 al 2% del potasio corporal total es extracelular.Necesidades diarias de potasio son de aproximadamente 40-120 mEq/L.REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS HabitualRango

H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d

Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d

Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d EQUILIBRIO ACIDO-BASERequiere la integracin de tres sistemas orgnicos:Hgado: Metaboliza las proteinas y produce iones H+.Pulmones: Elimina CO2Rin: Genera nuevo H2CO3

Ecuacin de Henderson-HasselbachpH= pK + log HCO3- (base)H2CO3 (acido)

pH= 3.5 + log (24/0.003) = 3.5 + log 8.000 = 3.5 +3.9 = 7.4El medio interno ha de mantener un pH dentro de lmites fisiolgicos de 7.35 y 7.45.

En el organismo existe una produccin continua de cidos:

50-100 mEq/da de cidos fijos, procedentes bsicamente del metabolismo de los aminocidos que contienen sulfuro (metionina, cistena) y aminocidos catinicos (lisina y arginina).

10,000 20,000 mEq/da de cido voltil en forma de CO2.El organismo dispone de medios para defenderse rpidamente de la acidez y que actan en forma coordinada:La primera lnea de defensa: buffersLa segunda lnea: la regulacin respiratoriaLa tercera lnea: la regulacin renal

Los buffers del comportamiento extracelular son los siguientes:Bicarbonato/CO2 en el plasma y lquido intersticialHemoglobina en los hematiesProtenas plasmticasFosfato disdico/fosfato monosdico en plasma, hematies y lquido intesticialANION GAPGAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)

El valor normal es de 12+-2 mEq/L y se utiliza para el diagnostico y el tratamiento de las alteraciones acido base metablicasPARAMETROS PRESIN ARTERIALPULSOPIEL Y MUCOSASEDEMAPESODIURESIS

TRANSTORNOS RELACIONADOS CON LA COMPOSICION ELECTROLITICAESTADOS HIPEROSMOLARESExcede los 295 mOsm/kg

Signos y sntomas son temblor, irritabilidad, ataxia, letargo, espasticidad, confusin, convulsiones, coma y muerte.

Se dividen en:Hiperosmolaridad con hipertonicidad: Na y GluHiperosmolaridad sin hipertonicidad: [Urea] estados hipercatabolicos o insuficiencia renal.

HIPERNATREMIASSe producen cuando el sodio plasmtico aumenta por encima de 145 mEq/LModerada: 146 y 159 mEq/LGrave: >160 mEq/L

Se asocia a aumento de la liberacin de ADH y con estados de deplecin del LEC y LIC

Mecanismos:Prdida de agua puraPrdida de lquido hipotnicoGanancia de Soluciones HipertonicasHIPERNATREMIASINTOMATOLOGIA: Se debe a la Contraccin cerebralDisfuncin Neurolgica:Alteracin de la concienciaConvulsionesComaHemorragia IntracerebralCAUSASPRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE: FIEBRE - SUDORACIN EXCESIVADIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALORTRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIADIABETES INSPIDA _ HIPERVENTILACINTRATAMIENTO: Agua pura

HIPERNATREMIAPRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTNICOS:

GASTROINTESTINALES: Vmitos, diarrea, SNG, FSTULAS. CUTANEA: Quemadura. TERCEROS ESPACIOS: peritonitis, pancreatitis, ileoPERDIDAS RENALES: Diuresis osmtica, diurticos.

GANANCIA DE SODIOIatrognicas con soluciones hipertnicas

TRATAMIENTO:Correccion de la hipernatremia debe ser lenta sin pasar de 12 mEq/L en las primeras 24 horas.HIPONATREMIASCuando el Na es menor de 135 meq/ L

Sntomas:Naueas, vmitos, irritabilidad, cefalea, delirio, cambios de personalidad, estupor, convulsiones, enclavamiento y coma

La semiologa no suele aparecer hasta que el sodio plasmtico disminuye por debajo de 120 mEq/L auque a veces aparece antes si el ritmo de descenso es muy rpido HIPONATREMIA MENOR DE 135 meq/ L

LEVE SI el Na 130 Y 138 meq/L

Moderada SI el Na 120 Y 130 meq/L

SEVERA Na < 120 meq/L

Si es menor a 110 mEq/L ..muerte por edema cerebral.CLASIFICACION HIPONATREMIAHIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD NORMALHIPERLIPEMIA PRIMARIA O SECUNDARIALipidos X 0.002HIPERPROTEINEMIAProteinas(< 8grs.) X 0.25INFUSION :GLUCOSAMANITOLGLICINACLASIFICACION HIPONATREMIAHIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD AUMENTADAHIPERGLICEMIANa+ desciende 1.3-1.6 por cada 100mg por encima de 200 mg de glucosa.INFUSION:ManitolGlicerolHIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA:CON LQUIDO EXTRACELULAR DISMINUIDO:PRDIDAS RENAL: diuresis osmtica, nefropatia perdedora de sal O EXTRARENAL.

CLASIFICACION HIPONATREMIAHIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA

CON LQUIDO EXTRACELULAR NORMAL:Causa mas frecuente de hiponatremia en el PO potenciada por estrs Qx, nauseas, dolor y el usos de drogas que aumentan el ADH (morfina)HIPOTIROIDISMOENFERMEDAD DE LA HIPFISISSIHADCON LQUIDO EXTRACELULAR AUMENTADO:ICCSNDROME NEFRTICOCIRROSISINSUFICIENCIA RENALHIPONATREMIA-HPERNATREMIATRATAMIENTOCambio de (Na+)= (Na+) infundido - (Na+) sericoACT+1

POTASIOCONSUMO DIARIO = 50 100 meq/daIntracelular : 98% ( 150meq /L)Valor srico : 3.5 5.3 meq /L ( 2%)Fundamental : funcin cardiaca y neuromuscularMecanismo de Control : transporte activo y pasivo.

HIPOKALEMIAMenor de 3.5 meq/LGRADO :Leve 3 - 3.5 ( 150 300)Moderado 2.5 - 3 ( 300 - 500)Severa < 2.5 (> 500 )SIGNOS Y SNTOMAS:CONSTIPACIN,ILEO,PARESIA,INTOXICACIN DIGITLICA TRATAMIENTOLA MAYORIA NO REQUIERE DE UN TRATAMIETO RPIDO.

SI FUESE NECESARIO:GLUCONATO DE POTASIO POR VO ,NO MS DE 150Meq/ dia.CON MONITOREO CRDIACO:NaCl 0.9% 90 CCK Cl 14.9% 10 CCHIPERPOTASEMIAPOTASIO > 5.5 meq/L

Causas:IRA ,IRCENFERMEDAD DE ADDISONACIDOSISSUCCINILCOLINA,MANITOL,SALES POTASIOHIPERPOTASEMIASIGNOS Y SNTOMAS:DISFAGIA,DISARTRIA ,PARALISIS FLACIDA.PARO RESPIRATORIOHIPOTENSIN ,ARRITMIA,PARO CARDIACONAUSEAS,VMITOS, ILEO,

TRATAMIENTOKayexalate 30grs. 3-4 veces / da y Sorbitol 50 a 100 ml por va oral.Corticoides en caso de Enf. De AddisonDiurticos ( furosemida)Emergencia:Gluconato de Calcio 10% EV, 4 a 6 hrs.Bicarbonato de sodio 8.4% EV en 10 minGlucosa al 10% e Insulina 20 unidades ( 30 mn)BALANCE HIDROELECTROLTICOPERDIDAS ORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:0.5 ml X peso X 24 horas.PERDIDA RENAL:1500 +/- 500 ml / 24 horasPERDIDA DIGESTIVA:200 ml / 24 horas

Bebida1600 mlComida500 mlMetabolismo200 mlOrina1400 mlHeces100 mlEvaporacin cutnea y pulmonar800 mlTotal salidas:2300 ml/daTotal entradas:2300 ml/daBALANCE DEL AGUA49BALANCE HIDROELECTROLTICOPERDIDAS EXTRAORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:5 ml / Kg / nmero de horas sop ( abdomen abierto)0.5 ml/Kg/ (24 hrs - nmero de horas sop)FIEBRE:150 ml por cada 1 c ,por encima de 37.5CHIPERVENTILACIN:100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20

BALANCE HIDROELECTROLTICOSUDOR:MODERADO INTERMITENTE 500 mlMODERADO CONTINUO 1000mlPROFUSO CONTINUO 2000ml

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICOPERIODO : 24 horas.No olvidarse del Agua de oxidacin ( 300cc ) LA SUMATORIA DEBE SER CERCA DE CEROVOLUMEN SECUESTROEL BALANCE ES POSITIVO (retencin)EL BALANCE ES NEGATIVO( Deshidratacin). Soluciones ms usadas volumen Na+ K+ HCO3 cal.Dextrosa 5 % 1000 cc 200NaCL 0.9 % 1000 cc 154 Hipersodio (20%) 21.5 73 NaCl 11.7% 20 40 Kalium ( 20%) 10 27 KCl 14.9% 10 20 HCO3Na 8.4% 20 20 20 SOLUCIONES SOLUCIN

VOLSODIOPOTASIOHCO3CALORIASDEXTROSA 5%1000 200 kCALNaCl 0.9 %1000154Hipersodio 20%21.5 73NaCl 11.7% 20 40kALIUM10 27KCl 14.9%10 20HCO3Na 8.4%20 20 20Hipokalemia TratamientoClculo del dficit de potasio

Regla: Por cada unidad de dficit de potasio se requiere administrar 120 mEq.

Cada mpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.Hipernatremia TratamientoClculo de la necesidad de agua libreDficit de agua = ACTi ACTr

ACTi= En hombres: Peso x 0.6En mujeres : Peso x 0.5

ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr

Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

Hiponatremia TratamientoManejar la deplecin de volumen extracelularCalcular el dficit de sodio o exceso de agua libreFrmulas:Dficit de Na = ACTi (Nai Nar)Exceso de agua = [ACTi][Nai Nar / 140]Regla:Para elevar en 1 mEq el sodio srico administrar en mEq:Peso por 0.6 en hombres Peso por 0.5 en mujeres