STROKE

Latar belakangModernisasi dan perubahan pola hidup, peningkatan usia harapan hidup meningkatkan jumlah penduduk usia lanjut resiko terjadinya penyakit vascular seperti PJK, Stroke, dan penyakit arteri perifer. Indonesia: Kasus stroke meningkat

EpidemiologiMorbiditas dan mortalitasStroke hemoragik > stroke iskemik.Hanya 20% pasien - yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi.Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama.

. strokeKasus kegawatdaruratan medisharus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. meminimalkan kerusakan otak dan komplikasi potensial. tindakan prefentif dan penangan pra-hospitalperbaikan kualitas hidup penatalaksanaan lebih efektif

Anatomi

Anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat www.themegallery.com

www.themegallery.com

Vascularisasi Otak Cabang a. carotis pada bagian Anteriora. vertebrobasilaris pada bagian Posterior

Circulluswillisi

Definisi stroke (WHO)

kumpulan gejala klinis baik fokal atau globalditandai dengan hilangnya fungsi otaksecara tiba-tibagejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebihdapat menyebabkan kematiantanpa adanya penyebab lain selain gangguan vaskuler

Faktor resiko strokeHipertensi >> risk 4,5x pada umur

Faktor resiko stroke (non-modifikasi)Riwayat keluarga stroke, serangan jantung, atau TIA.

Riwayat terkena serangan jantung atau TIA sebelumnya

umur >55 tahun

Fisik tidak aktif.

Penyakit jantung gagal jantung, kelainan jantung kongenital, infeksi jantung, atau irama jantung yang abnormal.

Faktor resikowww.themegallery.comJenis kelaminPerilaku Fisiologi Meningkat dengan bertambahnya umur, kelompok kulit hitam > kulit putihMerokok, Diet tidak sehat: lemak, garam berlebihan, asam urat, Kolesterol, kurang buah, Alkoholik, Penyakit HT, Jantung, DM, Infeksi, gangguan ginjal, Kegemukan, darahLaki-laki > wanita 25% -30%Umur Ras, suku bangsaFaktor ResikoKeturunan Unmodified Modified

www.themegallery.com

Kelainan PatologikStroke haemorhagik : Penderita rata-rata lebih mudaAda hipertensiTerjadi dalam keadaan aktifDidahului nyeri kepalaKesadaran menurun (tidak selalu)Ada meningismus (tidak selalu kecuali subarachnoid)

Stroke iskemik :Penderita rata-rata lebih tuaTerjadi dalam keadaan istirahatAda lispidemia(LDL tinggi), DM, disaritmia jantungNyeri kepalaGangguan kesadaran jarang.

Berdasarkan waktu terjadinyaTransient Ischemic Attack (TIA)Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)Stroke In Evolution (SIE) / Progressing StrokeCompleted stroke/ serangan stroke iskemik irreversible

Membedakan jenis Stroke

DiagnosisAnamnesis

DiagnosisPemeriksaan Neurologis

Patof Stroke IskemikAterosklerosisEmboliHiperperfusion systemic

Patofisiologi seluler otakAliran darah otak normal 15-20% dari cardiac output Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otakBila CBF 8-10ml/menit/100gr otak: keadaan infark timbul diefisit neurologis kecatatan dan kematian. Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah penumbraSasaran terapi stroke iskemik akut agar daerah penumbra dapat direperfusi dan sel otak dapat berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung faktor waktu. Disekeliling daerah penumbra terdapat hyperemic area karena aliran darah kolateral/ luxury perfusion area.

Gejala Stroke Iskemik tergantung oleh lokasi penyumbatan:Gejala-gejala penyumbatan a. karotis interna:

Gejala penyumbatan arteri karotis internaButa mendadak (amaurosis fugaks)Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominanHemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom Horner

Gejala sumbatan a.cerebri anterior:Hemiparesis kontralateral : kelumpuhan tungkai lebih dominanHemihipestesi bisa ada atau tidakInkontinensia urineGangguan mentalBisa kejang-kejang

Gejala sumbatan a. cerebri media:Hemiplegia kontralateral lengan lebih menonjolHemihipestesiAfasia

Gejala Stroke Iskemik tergantung oleh lokasi penyumbatan2Gejala-gejala gangguan system vertebro-basilarGejala sumbatan di a.cerebri posterior:Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesiHemiparesis kontralateralHilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateralBila salah satu cabang ke thalamus tersumbat, timbullah sindrom talamikus:Nyeri talamik, suatu rasa nyeri yang terus menerus dan sukar dihilangkan. Terdapat rasa anastesi, tetapi pada tes tusukan timbul nyeri (anastesi dolorosa)Hemikhorea, disertaihemiparesis, disebut sindrom Dejerine Marie.

Gejala Stroke Iskemik tergantung oleh lokasi penyumbatan3Gangguan sumbatan pada arteri vetebralis:Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominant sering tidak menimbulkan gejala.Sumbatan / gangguan pada a. serebeli posterior inferiorSindroma Wallenberg berupa ataksia serebelar pada lengan dan tungkai di sisi yang sama, gangguan N.II dan refleks kornea hilang pada sisi yang sama.Sindroma Horner sesisi dengan lesiDisfagia, bila mengenai nucleus ambigus ipsilateralNistagmus, bila mengenai nucleus vestibularHemihipestesi alternansSumbatan / gangguan pada cabang kecil a.basilaris adalah paresis nervi kranialis yang nukleusnya terletakdi tengah-tengah N.III,VI,XII, disertai hemiparesis kontralateral.

Lokasi Lesi di CerebriGejala lesi di cortex:Hemiplegia kontralateralAfasiaAda fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN belum menunjukkan gangguan kelumpuhan tipe UMN.Gejala lesi di subcortex:Hemiplegia di kontralateralAfasiaGejala lesi di capsula interna:HemiplegiaTidak ada afasiaDisertai gangguan ekstrapiramidal berupa rigiditas atau hiperefleksi- untuk membedakan dengan lesi di cortex.Gejala kelumpuhan tipe UMN sudah tampak pada fase akut.

Gejala lesi di batang otak:

Hemiplegia alternans:Parese nn cranialis setinggi lesi, sesisi dengan lesi LMNParese nn cranialis dibawah lesi, kontralateral lesi UMNHemiplegia kontralateral:Sindroma Weber lesi di mesensefalonSindroma Millard Gubler lesi di ponsSindroma Wallenberg lesi di medula oblongata

STROKE HEMORAGIK pecahnya pembuluh darah otak. 70% kasus stroke hemoragik ~ penderita hipertensi. Pendarahan di dalam otak, mengganggu jaringan otak, oedem, hematoma, TIK

Intracerebral hemoragik, PIS dapat disebabkan infark hemoragis, trauma, tumor, AVM, vaskulitis, koagulopati.

Subarachnoid hemoragik aneurisma kongenital

Berry Aneurysm akibat hipertensi tidak terkontrol yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, mengubah morfologi arteriol otak atau

Perdarahan Intracerebral (PIS)

>> ec pecahnya mikroaneurysma pada arteri lentikularis di capsula interna dan ganglia basales ec: kerusakan dindingnya akibat arteriosclerosis, peradangan (sifilis), trauma atau kelainan kongenital (aneurisma, AVM)

Pecahnya mikroaneurisma (Charcot- bourchat) akibat hipertensi lama dan paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum dan pons.

Perdarahan di korteks sering terjadi akibat tumor yang berdarah atau malformasi pembuluh darah yang pecah.

Fc: usia lanjut, arterosklerosis, hipertensi kronis, tekanan darah naik mendadak, kejadian biasanya dalam keadaan sadar dan aktif.

Gejala Perdarahan IntracerebralGejala umumAkut (menit-jam) hematom membesar, menekan, menembus, merusak daerah sekitarnya.TIK sakit kepala sangat , muntah-muntah, kesadaran menurun.Darah masuk ke ruang subarachnoidal meningismus.Darah masuk ke ventrikel deserebrasi (prognosa buruk), timbulnya tegang/kaku.

Gejala fokalTergantung tempat hematom odem kolateral, pergeseran dan tekanan pada struktur lain (herniasi). Diagnosa tepat pungsi lumbal (dulu), sekarang dengan CT scan.

Perdarahan SubArachnoid (PSA)E/ pecahnya: aneurisma kongenital (anastomose di circulus arteriosus Willisi, seperti buah berry)AVMPSA sekunder: PIS yang masuk kedalam ruang sub arachnoidales.Mendadak sakit kepala sangat, muntah-muntah, meningismus, kejang, penurunan kesadaran cepat koma kematian.Gejala fokal jarang tergantung struktur sekitar aneurysma.

Derajat Perdarahan Subarakhnoid (Hunt dan Hess)Derajat 0: tidak ada gejala dan aneurisma belum rupturDerajat 1: sakit kepala ringanDerajat 2: sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialisDerajat 3: kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringanDerajat 4: stupor, hemiparesis sedang samapai berat, awal deserebrasiDerajat 5: koma dalam, deserebrasi

Prinsip Manajemen Stroke Akut

Diagnosis cepat dan tepat terhadap stroke dan stroke mimicsMengurangi meluasnya lesi di otakMencegah dan mengobati komplikasi stroke akutMencegah berulangnya serangan strokeMemaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi neurologik

Diagnosis cepat dan tepatAnamnesisOnset Aktivitas fisik saat seranganTerjadi keluhan/ gejala defisit neurologi yang mendadakTanpa trauma kepalaAdanya faktor resiko

Pemeriksaan fisikAdanya deficit neurology fokalDitemukan faktor resiko

Pemeriksaan penunjangCT scan, CTAAngiografi serebral : curiga AVM atau kelainan pembuluh darah kongenitalLaboratorium: Hb, Ht, LED, leukosit, eritosit, ASTRUP, elektrolit menentukan faktor resiko dan komplikasiEKG, ekokardiografi, Doppler Carotis

Manajement strokeTime is brain, Golden Hourmedical emergency, menyelamatkan nyawa dan mencegah kecatatan jangka panjang.Prahospital manajement

FASTFacial movementArm movementSpeechTest all three

Pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat menangani stroke: ambulans

Transportasi/ ambulans (fasilitas SDM, alat-alat gawat darurat, EKG, resusitasi, obat neuroprotektan, telemedisin)

Pelayanan stroke komprehensif: ICU, stroke unit

GUIDELINES STROKE 2011 (Pokdi Stroke, PERDOSSI)Penatalaksanaan Umum Stroke AkutEvaluasi cepat dan diagnosisABCPemeriksaan awal fisik umum:Tekanan darahPemeriksaan jantungPemeriksaan neurologi umum awal: Derajat kesadaran, Pemeriksaaan pupil dan okulomotor, Keparahan hemiparesisPengendalian peninggian TIKPengendalian KejangPengendalian suhu tubuhPemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap1. CairanBerikan cairan isotonis seperti 0,9% salin. Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia. Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.Koreksi Balans cairan dan elektrolit, pH tubuh dari AGD

2. NutrisiNutrisi enteral dalam 48 jam. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasiMobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan fraktur)Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman.Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

Penatalaksanaan medik yang lain

HiperglikemiaGD>180mg/dL pada stroke akut harus diobati, titrasi insulin, dan terjaga normoglikemia. Hipoglikemia berat GD

Penatalaksanaan KhususStroke Iskemik

pengobatan hipertensi pada stroke akutpengobatan hiper/ hipoglikemiatrombolisis pada stroke akutAntiplatelet aspirinAntikoagulan heparinCiticoline

Penatalaksanaan KhususPerdarahan Intra Serebral (PIS)

Terapi Medik pada perdarahan intrakranialTerapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit atas indikasiTerapi ganti Vitamin K, pemberian Konsentrat Kompleks Protrombin LMWH dan UFH mengurangi komplikasi FFP bila ada gangguan koagulasi.Manajemen Tekanan darah, Glukosa darah, Obat kejang dan antiepilepsiPenanganan RS dan cegah kerusakan otak sekunder

Prosedur / operasi:penanganan dan pemantauan; TIK, GCS

PenatalaksanaanPerdarahan Subarakhoid (PSA)Berdasarkan derajat PSA menurut HUNT dan HESS

ABC, Pertimbangkan intubasi dan ETTICU atau semi-ICUIdentifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkinTirah baring total, posisi kepala ditinggikan 300, O2 2-3 L/mAnti fibrinolitikPenggunaan sedatif sulit menilai tingkat kesadaranTindakan operasi pada ruptur aneurisma atas indikasiKelola tekanan darah, Hiponatremi, KejangKomplikasi hidrosefalus: ventrikulostomi/ drainase eksternal ventrikel untuk obstruksi hidrosefalus akut, dan ventrikulo peritoneal shunt untuk hidrosefalus kronik/ komunikanTerapi tambahan: analgesik asetaminofen, kodein fosfat, tylanol dan kodeinobat penenang haloperridol, petidin, midazolam, propofol

Penanganan komprehensifPenanganan stroke akut Fisioterapi dan rehabilitasi medisTerapi psikologi pasien cegah depresi.

Komplikasi StrokeKomplikasi neurologik dari strokeHidrosefalus: akut/ obstruktif dan kronik/ komunikanKejang epileptik (induced by stroke)Stroke berulang

Komplikasi non neurologik dari strokeTractus urinarius : ISKTractus respiratorius : bronchopneumonia, ateletaksisGIT : stress ulcerkonstipasi.Kulit : ulcus decubitusMusculoskeletal : spastisitas, osteoporosis, kontraktur, atrofiHiponatremiaDeep Vein ThrombosisDisfagiaDisfungsi kandung kemih: inkontinensia urin, retensio urin, disfungsi penceranaan: inkontinensia alvi, konstipasiPsikologis: Depresi

KesimpulanStroke adalah penyakit kegawatdaruratan neurologi ec angka tingginya mortalitas dan angka kecatatan

Penanganan stroke perlu dilakukan sedini dan setepat mungkin

keterbatasan dan kesadaran pasien untuk tiba ke rumah sakit lebih awal

Prinsip dasar diagnosis stroke : definisi stroke menurut WHO, penelusuran faktor resiko edukasi Os

Manajemen prahospital dan penanganan manajemen stroke akut di ruang gawat darurat dan di ruang rawat inap mendiagnosa cepat terapi efektif, mencegah komplikasi stroke mencegah berulangnya serangan stroke

**********************************************