BADANIE NEUROLOGICZNE DLA POTRZEB

REHABILITACJI Beata Tarnacka

CHÓD SPASTYCZNY-KOSZĄCY, NOŻYCOWY, Z PROPULSJA, BOCIANI (KOGUCI), KACZKOWATY

CHÓD KACZKOWATY

• Chód kaczkowaty jest charakterystyczny dla schorzeń stawów biodrowych oraz

dystrofii z powodu niedowładu mm.odwodzicieli uda. O tym świadczy objaw

Trendelenburga (niedowład m.pośladkowych małego i średniego

• Pacjent stoi na chorej nodze i miednica opada na stronę zdrową podczas obciążania

chorej nogi

CHÓD PIĘTOWY

• Niedowład m.trójgłowego łydki

• Uszkodzenie ścięgna Achillesa

• Różnicuje - test Thompsona-gwałtowne uciśnięcie mięśni łydki u leżącego i

rozluźnionego chorego powoduje zgięcie podeszwowe stopy-co świadczy o brak

zerwania ścięgna.

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ TEST LOVETTA

Lovett rozróżnia następujące stopnie siły mięśnia:

• 0º - to brak czynnego skurczu mięśnia.

• 1º - ślad czynnego skurczu mięśnia.

• 2º - wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążenia

odcinka ruchomego.

• 3º - zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości

danego odcina

• 4º - zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem

• 5º - prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem.

•

TEST LASEQU’A

• Wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego.

• Wykonanie: Badający wolno unosi wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną pacjenta do

momentu aż pojawią się dolegliwości bólowe.

• Interpretacja: Ostry ból w krzyżu i kończynie świadczy o podrażnieniu korzenia nerwowego

(wypadnięcie jądra miażdżystego, guz).

• Rzeczywiście dodatni objaw Lasegue'a występuje jedynie wtedy, kiedy opisany ból prawie

błyskawicznie przenosi się do kończyny dolnej, a objęty w niej obszar zaburzeń ruchowo-czuciowych

odpowiada zajętemu korzeniowi nerwowemu.

• Pacjent często stara się zmniejszyć ból przez uniesienie po stronie badanej miednicy. Należy

zmierzyć kąt, do jakiego można unieść kończynę, a jego wielkość wskazuje na stopień podrażnienia

korzeni nerwowych.

OBJAW BONNETA – Z.MIĘŚNIA GRUSZKOWATEGO

• Podrażnienie n.kulszowego przez m.gruszkowaty (dolegliwości nasilają się przy

chodzeniu, siedzeniu, zmianach pozycji ciała, promieniowanie do pośladka, tylnej

części uda,

• Ból kulszowy można wywołać po przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej zgiętej w stawie

kolanowym kończyny dolnej. Ten test jest opisywany jako objaw Bonneta lub mięśnia

gruszkowatego (przy przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej kończyny dochodzi do

naciągnięcia nerwu wokół mięśnia gruszkowatego).

• Interpretacja: Nerw jest dodatkowo napinany w pobliżu mięśnia gruszkowatego, co

nasila dolegliwości bólowe.

IZOMETRYCZNY TEST RÓŻNICUJĄCY OBJAW LASEQUE’A

• Izometryczny test różnicujący objaw Laseque’a; wykonuje się po stwierdzeniu

dodatniego objawu Laseque’a.

• Pacjentowi leżącemu tyłem poleca się unosić bolesną kończynę dolną aż do

wystąpienia bólu.

• W tej pozycji poleca się, aby naciskał piętą na dłoń lekarza przez około 10 sekund.

Zmniejszenie bólu podczas naciskania piętą na dłoń sugeruje inną niż korzonkowa

przyczynę dodatniego objawu Laseque’a, natomiast nasilenie dolegliwości wskazują

na korzonkowe pochodzenia bólu.

USZKODZENIA L3-S1

ZESPOŁY KORZENIOWE L3

• Ból promieniuje do przedniej części uda, kolana, do palucha

• Osłabienie mm.czworogłowego

• Osłabienie odruchu kolanowego

L4

• Ból z przednio-bocznej powierzchni uda

• Z promieniowaniem do łydki

• Odruchy często nie osłabione, może być kolanowy!

• Osłabienie siły zginaczy grzbietowych stopy,

• Stopa opada, nie chodzi na piętach

L5

• Ból z bocznej powierzchni uda z promieniowaniem do palucha, palców 2 i 3

• Osłabienie prostownika długiego palucha

• Odruchy nieosłabione

S1

• Ból z tylnej powierzchni uda z promieniowaniem palców 5, bok stopy

• Osłabienie zgięcia podeszwowego stopy

• Pacjent nie może schodzić na palcach

• Osłabiony odruch ze ścięgna Achillesa

MIĘŚNIE WSKAŹNIKOWE Poziom Mięśnie wskaźnikowe

C1 Zginacze i prostowniki stawów szczytowo-potylicznych

C2 Rotatory stawu szczytowo-obrotowego

C3 Mm pochyłe: przedni, środkowy , tylny

C4 Dźwigacz łopatki, czworoboczny, przepona

C5 Dwugłowy ramienia

C6 Ramienno-promieniowy, prostownik stawu nadgarstkowo-

promieniowy

C7 Trójgłowy ramienia, zginacze stawu nadgarstkowo-

promieniowego, prostownik stawów palców ręki

C8 Zginacze stawów palców ręki, przywodziciele stawów kciuka

Th1 Międzykostne dłoniowe i grzbietowe

L1-L2 Dźwigacz jąder

L2

L3

Przywodziciele stawu biodrowego i zginacze

m. czworogłowy

L4 Piszczelowy przedni, głowa przyśrodkowa czworogłowego uda

L5 Piszczelowy tylny, prostownik palucha i palców stopy

S1 Strzałowy długi i krótki, głowa przyśrodkowa trójgłowego łydki

ASIA

KRĘGOZMYK

• Ześlizg piątego, czwartego lub rzadziej trzeciego kręgu ku przodowi względem leżącego

niżej kręgu

• Powodem jest najczęściej przerwanie ciągłości łuku u podstawy górnego wyrostka

stawowego

Wywiad i badanie przedmiotowe:

• Ból kręgosłupa bez lub z promienowaniem do obu kkd, może być podrażnienie nerwu

• Typowo dolegliwości nasilają przy staniu zmniejszają przy chodzeniu

• Sylwetka pogłębienie lordozy lędźwiowej

• Objaw „schodkowy” uskok między wyrostkami kolczystymi

KRĘGOZMYK

BADANIE CZUCIA POWIERZCHNIOWEGO

BADANIE CZUCIA NERWY

USZKODZENIE N.PROMIENIOWEGO

USZKODZENIE N.POŚRODKOWEGO (RĘKA BŁOGOSŁAWIĄCA, TEST PHALENA, TINELA)

Problemy z ruchami:

-czynne nawracanie przedramienia

-zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym

-utrudniane zginanie palców (nie można zacisnąć dłoni w pięść)- zginają się tylko palce IV i

V, przez co powstaje tzw.ręka błogosławiąca

USZKODZENIE N.ŁOKCIOWEGO, RĘKA SZPONIASTA, TEST FROMENTA

Problemy z ruchami

-przywodzenie i zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym (nieco osłabione)

-przywodzenie i odwodzenie palców

-zginanie w stawach śródręczno-paliczkowych

-osłabienie prostowania w stawach międzypaliczkowych

USZKODZENIE N.STRZAŁKOWEGO

• niemożność wykonania ruchu stopą w

kierunku zewnętrznym i do góry,

• upośledzenie zgięcia grzbietowego stopy

oraz palców,

• końsko-szpotawe ustawienie stopy,

• chód bociani,

BÓL NEUROPATYCZNY

DEFINICJA

• Ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą somatosensoryczną części układu

nerwowego

• Powstaje prze uszkodzenie i obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego

SCHORZENIA

• Obwodowe neuropatie (cukrzyca)

• Po urazie rdzenia kręgowego

• Po udarze mózgu

• Po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (Failed Back Surgery Syndrome FBSS)

• Złożony ból miejscowy (Complex Regional Pain Syndrome)

• Po amputacji

LECZENIE

• I Leki p/depresyjne: trójcykliczne (nortryptylina*, amitryptylina, imipramina);

duloksetyna, wenlafaksyna

• II Ligandy kanału Ca (pregabalina, gabapentyna), 5% lidokaina w plastrach (bóle

zlokalizowane), tramadol (b.ostry ból, nowotworowy)

• III karbamazepina, kwas walproinowy, lamotrygina, okskarbamazepina, topiramat,

citalopram, meksyletyna

ZESPÓŁ WIELOOBJAWOWEGO BÓLU MIEJSCOWEGO

• Ból neuropatyczny dotyczący kończyny

• Rodzaje:

regionalna dystrofia współczulna (bez uszkodzenia n.obwodowego)

Kauzalgia(z współistniejącym uszkodzeniem n.obwodowego)

Zmiany dotyczą wielu poziomów układu nerwowego zaangażowanego w nocycepcje

(efektem są zaburzenia czuciowe, ruchowe, autonomiczne)

Zainicjowany przez obwodowo działający bodziec uszkadzający (nieznaczny uraz,

unieruchomienie)

OBJAWY

• Zaburzenia czucia obwodowe

• Niewielki niedowład

• Obrzęk

• Zaburzenia naczynioruchowe, potliwości, troficzne

• Drżenie

• Dystonia

• Lęk, depresja, skłonność do katastrofizacji bólu i innych objawów

LECZENIE

• B.trudne

• Lamotrygina, gabapentyna, pregabalina na początku-ból ostry okres do 8 tygodni

• Opioidy

• Trójcykliczne p/depresyjne (amitryptylina) –ból przewlekły

• Leki zmniejszające napięcie (baclofen, diazepam, klonazepam)

• Bifosfoniany (wzmożony metabolizm kostny, Pamidronian 60mg wlew dożylny)

• profilaktyka w czasie złamania 500mg witaminy C 3x1t

• Fizjoterapia! Ćwiczenia indywidualne (nie może wzmagać bólu)

• Terapia zajęciowa

BÓLE PO AMPUTACJI

• A)Fantomowy

• B)Ból kikuta w okolicy blizny nasilający się przy ucisku i ruchu kończyną

• Nie ma konsensusu: można stosować gabapentynę, amitryptylinę, pregabalinę, badania

tylko dla morfiny i gabapentyny

• Rehabilitacja (akupunktura, przezskórna elektrostymulacja), masaż, ruchy bierne kikuta

• Hipnoza i terapia lustrzana w bólu fantomowym

• W bólu kikuta (blokady obwodowego układu nerwowego)

• Bóle fantomowe (termolezja zwoju rdzeniowego, neurostymulacja nerwów obwodowych

• rdzenia kręgowego, czy głęboka stymulacja mózgu)

BADANIE PACJENTA W ŚPIĄCZCE

• Stopniowanie bodźca

• Bodziec słowny np.proszę otworzyć oczy i popatrzyć w górę i dół!

• Szczypanie skóry klatki piersiowej (wokalizacja we wczesnym okresie jest objawem

niewielkich zaburzeń świadomości, w późniejszym okresie prymitywna wokalizacja

jest objawem przetrwałego stanu wegetatywnego

• Test pozycji ręki – naśladowanie pozycji ręki

ŹRENICE

A) w uszkodzeniu wzgórz źrenice bardzo wąskie przy zachowanej reakcji na światło (jak w

zaburzeniach toksyczno-metabolicznych)

B) zespół Hornera: uszkodzenie podwzgórza i szlaki współczulne (szyja)

C) śródmózgowie:

• Grzbietowa część pokrywy przerywają odruch źrenicy na światło=źrenice średnioszerokie,

niereagujące na światło, spontaniczna fluktuacja wielkości

• Śródmózgowie nisko - średnioszerokie, mogą być nierówne, niereagujące (uszkodzenie

współczulne i przywspółczulne)

• W obrębie jąder n.III i wyżej, szerokie, bez reakcji na światło

RUCHY GAŁEK OCZNYCH

• Skojarzone zbaczanie gałek oczych – uszkodzenie mostu (twór siatkowaty) po stronie

przeciwnej

• Rozkojarzone ruchy to porażenie VI w oku odwodzącym i III w oku przywodzącym

• Obie gałki skierowane w dół-uszkodzenie pnia mózgu

• Obie gałki skierowane w dół i do wewnątrz – uszkodzenie wzgórza

• Skośne ustawienie oczu (jedno powyżej drugiego) – pień i móżdżek

PATOGENEZA - URAZY

A ) w uszkodzeniu ogniskowym występuje efekt masy z uciskiem na pień mózgu

(wtórny efekt uszkodzenia)

B) w uszkodzeniach o typie rozlanego uszkodzenia aksonalnego często związana z

rozległością aksonalnego uszkodzenia, sam proces -pierwotny powoduje śpiączkę

STAN MINIMALNEJ ŚWIADOMOŚCI

• Pojęcie stanu minimalnej świadomości wprowadzono (Giacino i wsp., 2002) na

podstawie klinicznych obserwacji chorych, którzy nie spełniali kryteriów

rozpoznania stanu wegetatywnego.

• Odnotowano w tych przypadkach niestałe, jednak zauważalne wykładniki

zachowanej świadomości. Zachowanie chorych w stanie minimalnej świadomości

różniło się istotnie od obrazu klinicznego obserwowanego w śpiączce lub stanie

wegetatywnym (Giacino i wsp., 2002).

• Obserwowano również chorych, których stan kliniczny przechodził ze śpiączki lub

stanu wegetatywnego w stan minimalnej świadomości.

STAN MINIMALNEJ ŚWIADOMOŚCI-ROZPOZNANIE

• zachowany rytm snu i czuwania;

• w sferze ruchowej – lokalizują bodźce bólowe, wykonują czynności zmierzające do

dotknięcia przedmiotów, dotykają lub trzymają przedmioty w sposób właściwy dla ich

kształtu i rozmiarów, wykonują ruchy automatyczne (np. drapanie);

• w zakresie zmysłu słuchu – lokalizują dźwięki, a niekiedy spełniają proste polecenia;

• wodzą wzrokiem za obiektami;

• niekiedy wykonują gesty lub wypowiadają pojedyncze słowa („tak”/„nie”);

• reagują emocjonalnie w sposób adekwatny do bodźca (Giacino i wsp., 2002).

PRZETRWAŁY STAN WEGETATYWNY

• rozpoznaje się u chorych, którzy nie mają zachowanej świadomości, ale dzięki utrzymanym

odruchom z pnia mózgu są zdolni do wykonywania prostych reakcji.

• w stanie czuwania mogą otwierać oczy, spontanicznie wykonywać skojarzone ruchy

gałkami ocznym, fiksować wzrok, zamykać oczy w odpowiedzi na bodziec (np. świetlny)

• chorzy nie spełniają poleceń,

• chociaż niekiedy obserwuje się u nich bezcelowe ruchy kończyn, głowy lub tułowia.

• mogą oni również spontanicznie lub w odpowiedzi na bodźce stymulujące skórę twarzy w

okolicy ust ziewać, wydawać dźwięki, reagować odruchem ssania lub ruchami języka.

• niekiedy podejmują czynność połykania, ale zwykle jest ona nieefektywna utrudniając

podawanie posiłków i sprawowanie opieki nad chorym.

PRZETRWAŁY STAN WEGETATYWNY

• charakteryzuje się utrzymaniem cyklu snu i czuwania.

• w fazie czuwania chorzy sprawiają wrażenie obudzonych, ich oczy otwierają się i niekiedy pojawia się

wodzenia wzrokiem.

• mogą oni wykonywać opisane powyżej ruchy spontaniczne – zgrzytanie zębami, połykanie, pochwytywanie,

chrząkanie lub pojękiwanie.

• pojawić się może także płacz lub uśmiech, ale czynności te mają charakter odruchowy i nie są efektem

działań celowych.

• zazwyczaj nie są oni też w stanie zatrzymać wzroku przez dłuższy czas, chociaż w rzadkich przypadkach

mogą wodzić chwilowo oczami za poruszającym się obiektem lub zwrócić głowę w stronę, z której dobiega

dźwięk.

• w fazie snu chorzy w przetrwałym stanie wegetatywnym mają zamknięte oczy, a ich oddech staje się

regularny.

PRZETRWAŁY STAN WEGETATYWNY

• zaburzenia wegetatywne (nadmierna potliwość, częstoskurcz, hiperwentylacja, nie

trzymanie moczu i/lub stolca mogą utrudniać rehabilitację i opiekę nad chorymi.

• zachowany jest oddech własny,

• krążenie jest wydolne

• ważnym problemem praktycznym związanym z rehabilitacją chorych w przetrwałym

stanie wegetatywnym jest występujące u nich ułożenie kończyn w pozycji

odmóżdżeniowej lub odkorowania

• sprzyja ono rozwojowi przykurczów w stawach i odleżyn, choć niekiedy mogą pojawiać się

bezcelowe ruchy kończyn, głowy, czy tułowia.

UTRWALONY STAN WEGETATYWNY

• Natomiast utrwalony stan wegetatywny rozpoznaje się wówczas, gdy przy użyciu wysoce

pewnych metod klinicznych szanse chorego na powrót świadomości określić można za

niezwykle małe.

• U tych chorych nie stwierdza się objawów wskazujących na świadomość własnej osoby lub

otoczenia, a ponadto znana jest etiologia uszkodzenia mózgu, która nie ma odwracalnego

charakteru, a od czasu wystąpienia objawów choroby minął jeden rok (Wade, 2001).

• W Wielkiej Brytanii stan wegetatywny uznawany jest za przewlekły w przypadku trwania

powyżej sześciu miesięcy, pod warunkiem, że stan ten nie był stanem pourazowym (Wade,

2001).