bab iii tinjauan kasus a....
TRANSCRIPT
33
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 desember 2010, pukul 09.00 WIB di
ruang Gatot Koco Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondhohutomo
Semarang, dengan diagnosa medis Skizofrenia Paranoid. Pasien bernama Tn.
S, dengan nomor Register 056665, umur 37 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pendidikan terakhir SD, suku bangsa Jawa Indonesia, agama Islam, status
pernikahan menikah. Pasien tinggal di Pati. Pasien di bawa masuk ke Rumah
Sakit Jiwa oleh keluarganya pada tanggal 19 desember 2010. Selama di rawat
di Rumah Sakit yang bertanggung jawab atas pasien yaitu Ny. N, umur 32
tahun, agama Islam, jenis kelamin perempuan, pekerjaan tani, hubungan
dengan pasien yaitu sebagai istri.
2. Alasan masuk
Pasien Tn. S dibawa oleh keluarganya ke RSJD Dr. Amino Godohutomo
Semarang pada tanggal 19 Desember 2010 dengan alasan ± 2 hari yang lalu
pasien bicara sendiri, makan, minum dan mandi harus disuruh, waktu luang
digunakan untuk tiduran di kamar. Hubungan dengan keluarga dan tetangga
kurang baik.
34
3. Faktor Predisposisi
a. Riwayat penyakit
Pasien Tn. S pernah mengalami gangguan jiwa dua tahun yang lalu dengan
kasus yang sama yaitu berbicara sendiri. Pasien jarang kontrol dan tidak
teratur minum obat. Ini kedua kalinya pasien menjalani rawat inap di RSJD
Dr. Amino Gondohutomo. Pasien pernah mengalami pengalaman yang
tidak menyenangkan yaitu ketika anak yang keduanya meninggal dunia 7
tahun yang lalu. Pada tanggal 19 Desember 2010, Tn.S masuk ke RSJD
Dr. Amino Gondohutomo dengan keluhan ± 2 hari yang lalu pasien bicara
sendiri, makan, minum dan mandi disuruh, waktu luang digunakan untuk
tiduran dikamar. Hubungan dengan keluarga dan tetangga kurang baik.
b. Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, kekerasan dalam
keluarga, dan tindakan kriminal.
c. Keluarga dari Tn. S tidak ada yang sakit seperti ini
d. Saat dikaji pada tanggal 27 Desember 2010 Tn. S mengatakan mendengar
suara-suara yang tidak jelas, suaranya seperti orang mengobrol.
4. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan dia di bawa ke rumah sakit ini karena dirumah bicara
sendiri, selain itu ada masalah ekonomi dalam keluarganya dimana klien
mengalami gagal panen.
35
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda - tanda vital
TD : 120/80mmHg
RR : 24 kali / menit
N : 80 kali / menit
S : 3 6 ° C
BB : 60 kg
TB : 160 cm
b. Keadaan Fisik
1) Kesadaran : Komposmetis
2) Kulit : Sawo matang, turgor baik, tidak ada
luka.
3) Kepala : Bersih tidak ada ketombe
4) Mata : Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
5) Hidung : Simetris tidak ada polip
6) Telinga : Tidak ada serumen, tidak ada nyeri
tekan.
7) Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat karang
pada gigi
8) Leher : Tidak ada pembesaran thyroid
9) Dada : Bersih tidak terdapat luka
10) Abdomen : Tidak ada massa dan tidak terdapat benjolan
36
6. Psikososial
a. Genogram
Keterangan
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal satu rumah
: Laki-laki meninggal
Penjelasan: pasien anak ke empat dari empat bersaudara. Pasien seorang ayah
dari 3 anaknya, anak yang nomor dua sudah meninggal sejak bayi. Pasien
tinggal dengan istri dan kedua anaknya. Pengambilan keputusan di lakukan
secara musyawarah dengan istrinya, pola komunikasi antar keluarga baik,
dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti pasien.
37
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya, tidak ada kecacatan
pada anggota tubuhnya.
b. Identitas diri
Pasien menerima dirinya sebagai laki-laki yang berumur 37 tahun.
Pasien sudah berkeluarga dan tinggal bersama anak dan istrinya.
c. Peran diri
Pasien dirumah sebagai seorang ayah untuk anaknya, seorang suami
untuk istrinya. Selama sakit jiwa pasien tidak bekerja.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin cepat pulang dan dapat
kumpul lagi bersama keluarganya. Pasien berharap sesampai dirumah
nanti dapat beraktivitas seperti semula.
e. Harga diri
Pasien kurang percaya diri dan juga pemalu.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat
38
Pasien mengatakan sebelum mengalami sakit jiwa, pasien mengikuti
kegiatan gotong royong dan pengajian setiap satu minggu sekali tetapi
setelah sakit pasien jarang mengikuti kegiatan dikampungnya. Saat di
RSJ pasien mengikuti kegiatan yang ada di ruangan seperti TAK,
senam dan jalan-jalan setiap pagi. Pasien jarang berinteraksi dengan
pasien yang lain.
3. Spiritual
Tn. S beragama islam kegiatan ibadah seperti sholat dilakukan sebelum dan
selama masuk RSJ yaitu sholat lima waktu. Pandangan pasien terhadap
penyakitnya adalah sebuah ujian dari Allah SWT Tn.S menyikapinya
dengan sabar dan ikhlas.
7. Status mental
a. Penampilan
Kebersihan dan kerapian pasien baik, rambut rapi, penggunaan pakaian
sesuai dengan fungsinya.
b. Pembicaraan
Saat dikaji pasien bicara lambat, berbicara kurang jelas, kurang
kooperatif, kontak mata kurang. Kadang butuh mengulang pertanyaan dua
kali untuk menjawab pertanyaan.
c. Aktivitas motorik
Pasien banyak berdiam diri, wajah tegang, terlihat bingung, dan
melamun.
39
d. Alam perasan
Sedih karena ingat dengan keluarganya.
e. Afek
Afek sesuai contoh: saat diberikan cerita tentang keadaan sedih, klien
merasa ikut sedih dan sebaliknya.
f. Interaksi selama wawancara
Pasien kurang kooperatif ketika diajak berbicara, pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan akan tetapi kontak mata kurang.
g. Persepsi
Pasien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak jelas, seperti orang
mengobrol, biasanya suara itu muncul saat melamun dengan frekuensi 1-2
kali sehari, suara itu muncul waktunya tidak tentu. Suara itu muncul ± 2
menit, setiap suara itu datang pasien membaca istigfar. Klien merasa
terganggu dengan suara yang didengar, perasaan pasien menjadi jengkel
dan kesal. Dengan mengucapkan kata istigfar, suara itupun menghilang.
h. Proses pikir
Proses pikir pasien pada saat wawancara pasien kadang tidak fokus
dengan perawat, tapi mampu menjawab pertanyaan dengan baik.
i. Isi pikir
Tidak ada gangguan isi pikir.
j. Tingkat kesadaran
Pasien tampak bingung tapi masih ingat tempat, waktu, dan orang.
k. Memori
40
Pasien masih mampu mengingat kejadian baik yang jangka panjang
maupun jangka pendek contohnya klien masih ingat dulu pernah dirawat di
RSJ. Saat ini pasien masih ingat ketika ditanya tadi makan apa? Sayur, lauk
dan buah.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien masih mampu berkonsentrasi dan dapat berhitung dengan baik.
m. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana seperti selesai klien makan,
pasien mencuci sendok dan gelas.
n. Daya tilik diri
Pasien tahu bila saat ini dirinya sakit ganguan jiwa dan berada di RSJ.
8. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Pasien dapat makan secara mandiri, pasien makan 3x sehari. Makan
dengan nasi, sayur, lauk dan buah. Klien mengatakan suka dengan
makanan yang disajikan oleh RS. Pasien selalu menghabiskan makanan
sesuai porsi yang disediakan rumah sakit.
b. BAK/BAB
Pasien mampu BAB dan BAK sendiri, klien biasanya BAB 1 kali sehari,
BAK 4-5 kali sehari.
c. Mandi
Pasien dapat mandi, sikat gigi, keramas, gunting kuku sacara mandiri.
41
d. Berpakaian
Pasien mampu memakai pakaian secara mandiri sesuai dengan aturan dari
rumah sakit.
e. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang kurang lebih 2 jam, klien biasanya tidur malam 8 jam,
klien bisa tidur dengan nyenyak.
f. Penggunaan obat
Pasien mampu minum obat tanpa bantuan dari orang lain dan pasien
minum obat tepat waktu.
9. Mekanisme koping
Pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah pasien banyak diam,
tapi terkadang bercerita dengan istrinya.
10. Aspek medis
a. Diagnosa medis
Skizofrenia paranoid
b. Terapi medik
1). Program terapi yang di berikan:
Thriehexyphenydil : 2 x 2 mg
Chlorpromazine : 2 x 100 mg
Stelasin : 2 x 5 mg
42
2). Pemeriksaan hasil laboratorium
Tanggal 20 desember 2010
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Glukosa 61 76-110 Mg/dL
Ureum 22 10-50 Mg/dL
Creatinin 1,04 0.50-1,40 Mg/dL
Urid acid 4,9 2,5-7,0 Mg/dL
SGPT 11,8 0,0-46,0 U/L
SGOT 13,2 0,0-33,0 U/L
Total protein 6,7 6,4-8,3 g/dL
Albumin 4,2 3,4-4,8 g/dL
Globulin 2,6 3,0-3,5 Mg/dL
43
B. Analisa Data
Tanggal no Data Masalah keperawatan
27
Desember
2010
1 Ds : Pasien mengatakan mendengar
suara-suara yang tidak jelas
seperti orang mengobrol,
biasanya suara itu muncul saat
melamun dengan frekuensi 1-2
kali sehari, suara itu muncul
waktunya tidak tentu. Suara itu
muncul ± 2 menit, setiap suara itu
datang pasien membaca istigfar.
Dengan mengucapkan kata
istigfar suara itupun menghilang.
Do : - Pasien berdiam diri.
-Kontak mata kurang.
-Pasien terlihat bingung.
Gangguan persepsi
sensori: halusinasi
pendengaran
27
Desember
2010
2 Ds :Pasien mengatakan enggan
berbicara dengan orang lain.
Do : - Pasien terlihat berdiam diri.
- Pasien terlihat melamun.
- Pasien jarang berinteraksi
dengan orang lain.
Isolasi sosial : menarik
diri
27 Desember
2010
Ds : Pasien mengatakan merasa
terganggu dengan suara yang
didengar, perasaan pasien
menjadi jengkel dan kesal.
Do : - Wajah tegang.
- Pasien terlihat bingung.
Resiko perilaku
kekerasan
44
C. Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
2. Isolasi sosial: menarik diri.
3. Resiko perilaku kekerasan.
D. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran core problem
Isolasi sosial : menarik diri
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
2. Isolasi sosial: menarik diri.
3. Resiko perilaku kekerasan
45
F. Intervensi
Nama Klien : Tn. S No.CM : 056665
Dx Medis : Skizofenia Paranoid Ruang : Gatot Koco
PERENCANAANN
o
Tgl.
DX
DX.
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
1 27/1
2/20
10
Perubahan persepsi
sensori: Halusinasi
pendengaran
Pasien dapat mengontrol
halusinasi yang
dialaminya.
1. Pasien dapat
membina hubungan
saling percaya
1.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien menunjukkan tanda-tanda
percaya pada perawat. Ekspresi
wajah bersahabat, menujukan rasa
senang, ada kontak mata, mau
berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau
menjawab salam, mau duduk
berdampingan dengan perawat
1.1.1. Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik:
a. Sapa pasien dengan ramah baik
verbal maupun non verbal
b. Tanyakan nama lengkap dan
nama panggilan yang disukai
pasien
c. Buat kontrak yang jelas
d. Tunjukan sikap jujur dan
46
menepati janji setiap kali
berinteraksi
e. Tunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya klien
f. Beri perhatian kepada pada
pasien dan perhatikan kebutuhan
dasar pasien
g. Tanyakan perasaan pasien dan
masalah yang dihadapi pasien
2. Pasien dapat
mengenal
halusinasinya
2.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menyebutkan:
Jenis halusinasi, isi, waktu,
frekuensi, respon dari klien
terhadap halusinasi.
2.1.1. Adakan kontrak sering dan
singkat secara bertahap
a. Observasi tinglah laku pasien
terkait dengan halusinasinya
b. Tanyakan apakah pasien
mengalami sesuatu/halusinasi
c. Jika pasien menjawab iya,
tanyakan pa yang sedang
dialaminya
d. Katakan bahwa perawat
47
2.2. Pasien dapat mengungkapkan
bagaimana perasaannya
terhadap halusinasi tersebut.
percaya pasien mengalami
hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalami apa
yang dirasakan klien
e. Katakan bahwa ada pasien
yang lain yang mengalami
hal yang sama
f. Katakan bahwa perawat akan
membantu pasien
2.2.1. Diskusikan dengan pasien
tentang apa yang dirasakannya
jika terjadi halusinasi: marah,
takut, sedih, senang.
3. Pasien dapat
mengontrol
halusinasinya
3.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya
dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya
a. Pasien dapat menyebutkan
cara baru mengontrol
3.1.1 Identifikasi bersama klien cara
yang dilakukan jika terjadi
halusinasi
3.1.2 Diskusikan cara cara yang
digunakan pasien,
a. Jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian
48
halusinasinya.
b. Pasien dapat memilih cara
untuk mengendalikan
halusinasinya
c. Pasien melaksankan cara
yang dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinaya
d. pasien mengikutsertakan
terapi aktivitas kelompok
b. Jika cara yang digunakan
maladaptive diskusikan
kerugian cara tersebut
3.1.3 Diskusikan cara baru untuk
memutuskan/mengontrol
timbulnya halusinasi
a. Katakan pada diri sendiri
bahwa itu tidak nyata (“Saya
tidak mau dengar pada saat
halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain atau
perawat/teman/anggota
keluarga untuk menceritakan
tentang halusinasinaya
c. Membuat dan melaksanakan
jadwal yang telah disusun
d. Meminta
keluarga/teman/perawat
untuk menyapa jika terjadi
halusinasi
49
3.1.4 Bantu pasien memilih cara yang
sudah dinjurkan dan latih untuk
mencobanya
3.1.5 Beri kesempatan klien untuk
melakukan cara yang sudah
dipilih dan dilatih jika berhasil
diberi pujian. Anjurkan pasien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok
4. Pasien dapat
dukungan dari
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya
4.1. Setelah beberapa kali
pertemuan keluarga menyatakan
setuju untuk mengikuti
pertemuan dengan perawat,
keluarga mempu menyebutkan
pengertian, tanda dan
gejala,proses terjadinya
halusinasi
4.1.1. Buat kontrak dengan keluarga
untuk pertemuan (waktu, tempat
dan topik)
4.1.2. Diskusikan dengan keluarga
(pada saat pertemuan
keluarga/kunjungan rumah)
a. Pengertian halusinasi
b. Tanda dan gejala halusinasi
c. Obat-obatan untuk
halusinasi
d. Cara yang dapat dilakukan
50
pasien dan keluarga untuk
memutuskan halusinasi
e. Cara merawat anggota
keluaraga yang halusinasi
dirumah (Beri kegiatan
berpergian bersama serta
pantau obat-obatan dan cara
pemberianya untuk
mengatasi halusinasi)
5. Pasien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik
5.1.Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menyebutkan:
Pasien dapat mendemonstrasikan
pengguanaan obat dengan benar,
pasien dapat menyebutkan akibat
berhenti minum obat
5.1.1. Diskusikan dengan pasien
tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat ( Nama,
warna, dosis, cara, efek terapi,
dan efek samping),
5.1.2. Pantau pasien pada saat minum
obat
5.1.3. Beri pujian jika pasien
menggunakan obat dengan
benar
5.1.4. Diskusikan akibat berhenti
51
minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter
5.1.5. Anjurkan pasien untuk
konsultasi kepada dokter atau
pearawat jika terjadi hal-hal
yang tidak di inginkan
2 Isolasi sosial :
menarik diri
Pasien dapat berinteraksi
dengan orang lain
1. Pasien dapat
membina hubungan
saling percaya.
1.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menunjukkan
tanda-tanda percaya pada
perawat. wajah cerah,
tersenyum, mau berkenalan,
ada kontak mata, bersedia
menceritakan perasaannya,
bersedia mengungkapkan
perasaan.
1.1.1 Bina hubungan saling percaya
dengan :
a. Beri salam setiap berinteraksi
b. Perkenalkan nama, nama
panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan.
c. Tanyakan nama dan
panggilan nama kesukaan
pasien.
d. Tunjukkansikapjujurdan
menepati janji setiap kali
berinteraksi.
e. Tanyakan perasaan pasie
52
dan masalah yang dihadapi
pasien.
f. Buat kontak interaksi yang
jelas.
g. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
pasien.
2. Pasien mampu
menyebutkan
penyebab menarik
diri
2.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menyebutkan
minimal satu penyebab
menarik diri
a. Diri Sendiri
b. Orang lain
c. Lingkungan
2.1.1. Tanyakan pada pasien tentang:
a. Orang yang tinggal
serumah atau sekamar
dengan pasien.
b. Orang yang paling
dekat dengan pasien
dirumah atau di ruang
perawatan.
c. Apa yang membuat
pasien dekat dengan orang
tersebut.
d. Orang yang tidak
53
dekat dengan pasien
dirumah atau diruang
perawatan
e. Apa yang membuat
orang tidak dekat
dengan orang tersebut
f. Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang lain
2.2.2. Diskusikan dengan pasien
tentang penyebab menarik diri
atau tidak mau bergaul dengan
orang lain
2.2.3. Beri pujian terhadap klien
mengungkapkan perasaannya
3. Pasien mampu
menyebutkan
keuntungan
bersosialisasi dan
3.1. Setelah beberapa kali
interaksi pasien dapat
menyebutkan keuntungan
bersosialisasi, misalnya:
3.1.1. Tanyakan pada pasien tentang:
a. Manfaat hubungan soslal
b. Kerugian menarik diri
3.1.2. Diskusikan bersama pasien
54
kerugian menarik diri a. Banyak teman
b. Tidak kesepian
c. Bisa diskusi
d. Saling menolong
Dan kerugian menarik
diri misalnya:
a. Sendiri
b. Kesepian tidak bisa
diskusi
tentang manfaat bersosialisasi
dan kerugian menarik diri
3.1.3. Beri pujian terhadap
kemampuan pasien
mengungkapkan perasaannya.
4. Pasien dapat
bersosialisasi secara
bertahap
4.1. Setelah beberapa kali
interaksi pasien dapat
bersosialisasi secara bertahap
dengan:
a. Perawat
b. Perawat lain
c. Pasien lain
d. Kelompok
4.1.1. Observasi perilaku pasien saat
bersosialisasi
4.1.2 Beri motivasi dan bantu pasien
untuk berkenalan dengan:
a. Perawat lain
b. Pasien lain
c. kelompok
4.1.3. Libatkan pasien dalam terapi
aktiviitas kelompok sosialisasi
4.1.4. Diskusikan jadwal harian yang
dapat diliakukan untuk
55
meningkatkan kemampuan
pasien bersosialisasi
4.1.5. Beri motivasi pasien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah di
buat.
4.1.6. Beri pujian terhadap kemampuan
pasien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas
yang dilaksanakan
5. Pasien mampu
menjelaskan
perasaannya setelah
bersosialisasi.
5.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menjelaskan
perasaannya setelah
bersosialisasi atau berkenalan
dengan:
a. Orang lain
b. Kelompok
5.1.1. Diskusikan dengan pasien tentang
perasaanya setelah bersosialisasi
atau berkenalan dengan:
a. Orang lain
b. Kelompok
5.1.2. Beri pijian terhadap kemampuan
pasien mengungkapkan
perasaannya
56
6. Pasien dapat
dukungan keluarga
dalam memperluas
hubungan sosial
6.1. Setelah beberapa kali
pertemuan keluarga dapat
menjelaskan tentang :
a. Pengertian Menarik diri
b. Tanda dan gejela menarik
diri
c. Penyebab dan akibat
menarik diri
d. Cara merawat pasien
menarik diri
6.2. Setelah 6x pertemuan keluarga
dapat mempraktekkam cara
merawat pasien menarik diri.
6.1.1. Diskusikan tentang pentingnya
peran keluiarga sebagai pendukung
untuk mengatasi perilaku menarik
diri.
6.1.2. Diskusikan potensi keluarga untuk
membantu pasien mengatasi
perilaku menarik diri.
6.1.3. Jelaskan pada keluarga tentang:
a. Pengertian menarik diri
b. Tanda dan gejala menairik
diri.
c. penyebab dan akibat menarik
diri.
d. cara merawat pasien menarik
diri.
6.1.4. Latih keluarga cara merawat
pasien menarik diri.
6.1.5. Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang di
latihkan
57
6.1.6. Beri motivasi keluarga agar
membantu pasien untuk
bersosialisasi
6.1.7. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat pasien
di rumah sakit
7. Pasien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik
7.1. Setelah beberapa kali interaksi
pasien dapat menyebutkan :
a. Manfaat minum obat
b. Kerugian tidak minum
obat.
c. Nama, wama, dosis, efek
terapi dan efek samping
obat
7.2. Setelah 7x interaksi pasien
mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan
benar, dam dapat menyebutkan
7.1.1. Diskusikan dengan pasien tentang
manfaat minum obat dan kerugian
tidak minum obat tanpa
konsultasi dokter dan mengetahui
warna, nama, dosis, cara, efek
terapi dan efek samping
penggunaan obat.
7.1.2. Pantau pasien saat penggunaan
obat
58
G. Implementasi Keperawatan
Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. S Usia : 37 tahun
Ruang : Gatot Koco NO. CM : 056665
akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokt
59
No Hari/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf
27/12/
2010
09:15
Gangguan persepsi
sensori: halusinasi
pendengaran
SplP
1. Membina hubungan saling
percaya dengan cara:
a. Menyapa pasien
b. memperkenalkan diri
c. menanyakan nama dan
nama panggilan klien
2. Menanyakan alasan pasien
dibawa kerumah sakit
3. Mengidentifikasi isi, jenis,
waktu terjadinya halusinasi.
4. Mengidentifikasi frekuensi dan
situasi yang menimbulkan
halusinasi
5. Mengidentifikasi respon
terhadap halusinasi
6. Melatih klien cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
S: Pasien mengatakan nama saya Tn. S suka
dipanggil Tn. S (sambil berjabat tangan).
dirumah. Tn. S mengatakan alasannya dibawa
kerumah sakit karena dirumah suka bicara
sendiri, mendengar suara-suara orang yang tidak
jelas seperti orang mengobrol, biasanya suara itu
muncul saat melamun dengan frekuensi 1-2 kali
sehari, suara itu muncul waktunya tidak tentu.
Suara itu muncul ± 2 menit, setiap suara itu
datang pasien membaca istigfar. Pasien merasa
terganggu dengan suara yang didengar, perasaan
pasien menjadi jengkel dan kesal. Dengan
mengucapkan kata istigfar, suara itupun
menghilang.
O: Kontak mata kurang, pasien terlihat bingung.
A : Klien sudah bisa mempraktekkan cara yang
pertama yaitu dengan menghardik ketika suara-
suara itu datang.
P :
60
- Perawat : ulangi Sp1p yang belum teratasi, yaitu
membimbing pasien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian.
- Klien : meminta klien untuk mengingat dan
mempraktekan cara kontrol halusinasi dengan
menghardik.
28/12/
2010
08:30
Gangguan persepsi
sensori: halusinasi
pendengaran
1. Memvalida
si masalah dan latihan
sebelum nya
2. Melatih
kembali cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
3. Membimbi
ng pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
S : Tn. S mengatakan masih mengingat cara kontrol
halusinasi dengan menghardik dan sudah
mempraktekkannya serta sudah dapat
memasukkan kedalam jadwal harian.
O : Pasien kooperatif, dapat mempertahankan
kontak mata.
A : Klien sudah bisa mempraktekkan cara yang
pertama yaitu dengan menghardik ketika
suara-suara itu datang dan sudah bisa
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
61
29/12/
2010
09:00
Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran
SP2p
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara mengontrol
halusinasi dengan berbincang-
bincang dengan orang lain.
P :
Perawat : Melanjutkan sp2p
Klien : Meminta pasien untuk mengingat
cara menghardik halusinasi dan memasukkan
dalam kegiatan hariannya.
S : Tn. S mengatakan “saya senang karena mbak
sudah mau memberitahu cara menghilangkan
suara-suara yang saya dengar. Pasien
mengatakan sudah dapat mengontrol halusinasi
dengan berbincang-bincang.
O : Pasien kooperatif, pasien mau berbincang-
62
3. Memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian
bincang dengan orang lain.
A : Pasien mampu mengingat cara mengontrol
halusinasi: menghardik dan mampu berlatih
dengan cara yang kedua yaitu berbincang-
bincang dengan orang lain
P :
Perawat : Melanjutkan sp3p
Klien : Meminta pasien untuk mengingat cara
yang telah diajarkan dan memasukkan dalam
kegiatan hariannya.
30/12/
2010
08:30
Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran
SP3P :
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang bisa
dilakukan pasien).
S :Pasien mengatakan “ saya mau melakukan
aktivitas supaya saya tidak sering melamun dan
memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian”.
O : pasien mampu melakukan aktifitas, ada kontak
mata, kooperatif
A : Pasien mampu melakukan cara control
halusinasi dengan melakukan kegiatan
63
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
P :
Klien: motivasi klien untuk melakukan kegiatan
yang disukai
Perawat: Melanjutkan Sp4p yaitu mengontrol
halusinasi dengan teratur minum obat
31/120/20
10
9:00
Perubahan persepsi
sensori : halusinasi
pendengaran
SP 4P
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien cara control
halusinasi dengan minum obat
3. Menganjurkan pasien
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian.
S : Pasien mengatakan masih ingat cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik, berbincang-
bincang dengan orang lain, melakukan
kegiatan. Pasien mengatakan tadi pagi juga
sudah minum obat sesuai dengan resep dokter.
O : - Pasien mau minum obat
- Pasien melakukan kegiatan seperti TAK dan
senam
A : Pasien mampu minum obat secara teratur
dengan meminta kepada perawat jika sudah
waktunya minum obat
P :
Perawat :
Optimalkan pasien minum obat secara teratur
64
1/1/2011
09:00
Isolasi sosial :
menarik diri
SP Ip :
1. mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial pasien
2. mengidentifikasi keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
3. mengidentifikasi kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4. melatih pasien untuk
menganjurkan pasien untuk mengontrol
halusinasinya
Klien :
Lakukan minum obat secara teratur tanpa
harus di panggil perawat
S : Pasien mengatakan lebih suka diam, jarang
berinteraksi dengan orang lain. Tn. S
mengatakan mengetahui keuntungan berinteraksi
dengan orang lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain. Tn. S
mengatakan sekarang sudah mengerti cara
berkenalan dengan orang lain dan sudah
65
berkenalan dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian.
mempraktekkan keteman sekamar
O : Pasien Tn. S dapat memahami panyebab isolasi
sosial
A : Tn. S sudah dapat menyebutkan penyebab ia
menarik diri. Tn. S dapat memahami
keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan
kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.
Tn. S sudah bisa mempraktikkan cara
berinteraksi atau berkenalan dengan orang lain.
P : lanjutkan Sp2p
Perawat:
Melanjutkan SP2p cara berkenalan dua orang
atau lebih (pasien-perawat-perawat lain)
Klien: Menyarankan pada klien untuk mencatat
keuntungan dari berkenalan dengan orang lain
dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain.