bab iii tinjauan kasus -...
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
Asuhan keperawatan pada An.R di ruang Lukman Rumah sakit Roemani semarang
pada tanggal 3 April 2009.
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama Klien : An.R
b. Tempat tanggal lahir : Semarang, 6 Juni 1999
c. Umur : 10 tahun
d. Pekerjaan : pelajar
e. Pendidikan : SD
f. Agaa : Islam
g. Suku : Jawa
h. Alamat : Sri Wibowo Utara VII no. 1 RT. 5/3
Purwoyoso
i. Diagnosa medis : Thypoid
j. Tanggal Masuk : 3 April 2009
k. Nomor register : 0090687
2. Identitas orangtua
a. Nama Ibu : Ny. E
b. Umur : 43 tahun
c. Alamat : Sri Wibowo Utara VII no. 1 RT. 5/3
d. Pekerjaan : karyawan swasta
e. Agama : Islam
f. Hubungan dengan klien : Ibu
g. Jenis kelamin : perempuan
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Anak mengeluh badan panas , nafsu makan menurun, perut sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang
Semenjak 3 hari 28 Maret 2009 badan klien panas, klien juga
mengatakan perut sakit, nafsu makan menurun, dalam sehari BAB 3x cair,
ampas. Ibu klien membawa klien ke rumah sakit dan dokter menganjurkan
klien untuk dirawat inap di rumah sakit untuk mendapat perawatan lebih
lanjut.
c. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini,
paling hanya batuk, pilek, panas biasa yang dialami oleh anak-anak.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti klien,
begitupun penyakit dalam baik asma, hipertensi, diabetes, mellitus dan lain-
lain.
e. Riwayat imunisasi
Menurut wawancara klien mndapatkan imunisasi lengkap baik
hepatitis B BCG,DPT, campakdan polio.
f. Riwayat Genogram
:: pasien
Klien tinggal satu rumah bersama ibu, ayah dan 2 orang kakak, satu laki-
laki dan perempuan.
= laki-laki
= Perempuan
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Berat badan menurun (WAZ) Berat
badan riil = 39 kg (sebelum sakit)
= 37 kg (selama asakit) Z .
score = nilai berat badan riil – nilai edian
SD lower
= 39 kg- 22,9
2.70 = 5,96
berat badan lebih
b. Tinggi badan menurut umur (HAZ) Tinggi
badan riil = 120 cm Z. score = nilai
tinggi badan riil-nilai median
SD lower
= 120 cm-14,7
25-10
= 10,0 Tinggi badan normal
c. Menurut Berat Badan →tinggi badan (WHZ) Berat
badan riil 39 kg Tinggi
badan 120 cm Z . Score = nilai
berat badan-nilai media
SD lower
= 39 kg-22,2
1,8 = 9,3
=> status gizi klien termasuk gizi overweight.
d. Riwayat perkembangan
1. Perkembangan motorik kasar dan halus yang dapat dilakukan oleh
pasien meliputi :
Kemampuan menulis, menggambar, mewarnai, berhitung
menggunakan jari, bergerak mengikuti irama, mencontoh kotak-kotak
diagonal dan segi tiga, mengikat tali sepatu.
2. Perkembangan Vokasionalisasi yang dapat dilakukan oleh pasien
meliputi :
Bertanya arti kata yang bersifat abstrak, menyebut hari dalam
satu minggu, mendefinisikan benda dengan benar dan fungsinya, dapat
mengingan nama dan umur, kosa kata lebih 2100 kata
3. Perkembangan Sosial yang dapat dilakukan oleh pasien meliputi :
Mampu memilih teman, nyaman bermain dengan teman
sepermainan, mampu menjaga diri, mampu berorientasi dengan waktu
yang lalu, sekarang maupun besok, mampu bermain dengan aturan
permainan lain, menghindari kecurangan, mampu memenuhi kebutuhan
secara mandiri (makan, personal hygiene)
e. Riwayat pertumbuhan
BB = 39 kg
TB = 120 cm
Lila = 24 cm
f. Pemeriksaan fisik
1. Pengkajian pola kesehatan
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ibu klien mengatakan kurang begitu mengetahui penyakit
yang di alami oleh klien, ibu juga kurang tahu cara merawat
typhoid. Keluarga mengatakan bila ada anggota keluarga yang
sakit langsung dibawa ke dokter
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan 3-4 kali/hari dengan nasi, sayur,
lauk pauk ditambah buah atau makanan kecil.
Selama sakit
Klien sementara mendapat diit lunak dari rumah sakit
dengan lauk sayur dan telur, untuk saat ini klien belum boleh
makan makanan yang kasar / keras untuk dikonsumsi. Akan tetapi
klien muntah dan mual setiap kali makan, klien merasa mulut
pahit. BB klien sebelum sakit 39 kg selama sakit menurun 2 kg
menjadi 37 kg
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Pola eliminasi klien baik BAB teratur setiap hari , BAK juga lancer
tidak mengalami keluhan atau rasa sakit.
h. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : baik, lemah
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. TTV : S = 39 oc TD = 106/80 mmHg
N = 83 x/ menit RR = 26 x/menit
4. Antropometri : BB = 39 kg Lila = 24 cm
PB = 120 cm lika = 35 cm
5. Kepala : mecocephal, tidak ada hematom
6. Rambut : Warna hitam, lurus bersih, tidak ada
ketombe
7. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
Ikterik , mata cekung.
8. Hidung : Simetris tidak ada secret tidak ada polip
9. Mulut : Membran mukosa kering, lidah kotor
10. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada
luka.
11. Leher dan
tenggorokan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ditemukan distensi vena jugu laris
12. Dada : tidak ada lesi
13. paru – paru : In : simetris
pa : Steni fremitrus kanan = kiri
pe : sonor di seluruh lapang paru
aus : tidak ada ronki
14. Abdomen : In : Simetris
Aus : Bising usus peristaltic 40x/menit
Pa : Ada nyeri tekan, adanya distensi,
perut teraba keras
Pe : hipertimpani
15. Genetalia : Tidak ada kelainan kongenital, klien
berjenis kelamin laki-laki
16. Ekstremitas : Atas => tangan kiri terpasang infuse
ringer laktat = 20 tetes per menit
Bawah => tidak ada edema atau luka
Kulit => turgor kulit elastic , tidak ada
sianosis warna kulit => sawo matang
17. Terapi
Infus ringer laktat 20 tetes per menit Terapi
injeksi
Ceftum 3 x 150 mg melalui intra vena
cortidex 3 x 150 mg melalui intra vena
Cholsantin 3 x 150 mg melalui intra vena
18. Laboratorium tanggal 4 April 2009
Hematologi Hasil Normal Satuan
1 Haemoglobin 13,7 12-16 g/dl
2 Leukosit 21.700 4000-11.000 mm3
3 Trombosit 294.000 150.000-450.000 mm3
4 Hematokrit 44,0 35-55 %
5 Erytrosit 5,36 4,0-6,2 Juta/mm3
Imuno gerologi/ widal
1 S.Typhi O 1/320 Negatif
2 S.Typhi H 1/80 Negatif
3 S.Paratyphi A Negatif Negatif
4 S. Paratyphi B 1/160 Negatif
5 S. Paratyphi C Negatif Negatif
B. Analisa Data
Nama : Ny. R
Umur : 10 th
No Hari/tgl Data subyek dan obyek Problem Evaluasi
1 Jumat
3-6-09
DS : ibu klien mengatakan bahwa
klien lemah dan muntah
DO : klien tampak pucat, mukosa
bibir klien kering, klien
kurang minum, BAB 3x/hr
cair campur sedikit ampas,
mata cekung, turgor kulit
kering, mata cekung.
Menghitung balance cairan :
Intake : Makan = ¼ x
400 = 100 cc
Minum = 400 cc
Infus = 300 cc
Output : Urine = 300 cc
BAB = 400 cc
IWL = 20x24kgx7:24
= 131,25
Keringat = 100x7:24
= 29,16 + 869,16
Defisit volume
cairan
Output berlebihan
Balance cairan
= Intake-Out put
= 829,16-869,16
= -40
2 Jumat
3-6-09
DS : ibu klien mengatakan klien
panas, suhu tubuh
meningkat bila malam hari
DO : kulit teraba kering, badan
teraba panas, muka tampak
merah, saat diukur suhu
tubuh 390C, hasil
laboratorium : leukosit
21.700, pemeriksaan widal
salmonella typhi 0 → 1/300,
salmonella
Peningkatan suhu
tubuh
Proses infeksi
3 Jumat
3-4-09
DS : klien mengatakan perut sakit
P : proses infeksi
Q : seperti ditekan
R : sekitar perut
S : skala 6
T : saat dipegang
DO : klien tampak memegang
penuh bila akan di pegang,
Nyeri Distensi abdomen
klien sering mengeluh
kesakitan
4 Jumat
3-5-09
DS : ibu klien mengatakan klien
sulit makan, perut terasa
mual muntah dan ingin
muntah bila makan
DO : makanan habis 2-3 sendok
bila dipaksa, BB menurun 2
kg, nafsu makan menurun
bila 24 cm, hasil lab HB :
13,7 gr/dl
Resiko perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Intake tidak
adekuat
C. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output berlebihan ditandai dengan
output berlebihan ditandai dengan
Data subyektif : ibu klien mengatakan bahwa klien lemas dan muntah
Data obyektif : klien tampak pucat, mukosa bibir kering, klien kurang minum
hanya 2 gelas, BAB 3x/hari cair dan campur ampas, turgor kulit
kering
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan
proses infeksi ditandai dengan
Data subyektif : ibu klien mengatakan klien panas, suhu tubuh meningkat
bila malam hari
Data obyektif. : kulit tampak kering, badan terasa panas, muka tampak merah,
suhu tubuh 390C, pemeriksaan laboratorium : leukosit 21.700
mm, pemeriksaan widal salmonella typhi 0 → 1/320, salmonella
H → 1/80
3. Nyeri berhubungan dengan distensi ditandai dengan
Data subyektif : klien mengatakan perut sakit P : proses infeksi, Q : seperti
ditekan, R : di perut bagian kiri, S : skala 6, : saat dipegang
Data obyektif : klien tampak memegang perut, klien mengeluh kesakitan
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat ditandai dengan
Data subyektif : ibu klien mengatakan klien sulit makan, perut terasa mual
dan ingin muntah bila makan
Data obyektif : makanan habis 2-3 sendok (bila dipaksa) BB : menurunb 2 kg,
nafsu makan menurun, hasil pemeriksaan laboratorium HB : 13,7
gr/dl
C. Rencana Keperawatan
No Hari/tgl Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil
Rencana
keperawatan
Rasional
1 Jumat
3-6-09
Defisit volume cairan
berhubungan dengan
output berlebihan
ditandai dengan
output berlebihan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
pemenuhan
cairan terpenuhi
KH :
- Mukosa bibir
lembab
- Turgor kulit
elastis
- Klien tidak
dehidrasi
1. monitor dan
ukur TTV, catat
intake dan
output cairan\
2. berikan cairan
sering makanan
3. berikan obat
antibiotik
4. menganjurkan
klien untuk
minum banyak
5. timbang BB
klien setiap hari
Menentukan
kehilangan dan
kebutuhan cairan
Memenuhi
kebutuhan makan
dan minum
Mencegah
muntah dengan
menghambat
Memperbaiki
status cairan
Penimbangan BB
harian yang dapat
mendeteksi
kehilangan cairan
-
2 Jumat
3-4-09
Peningkatan suhu
tubuh berhubungan
dengan proses infeksi
ditandai dengan
proses infeksi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
suhu tubuh
pasien menurun
dengan kriteria
hasil.
- Suhu tubuh
36-370C
- Badan teraba
hangat
- Kulit tidak
kering
1. kaji
peningkatan
suhu
2. observasi TTV
: suhu, nadi,
TD dan
pernafasan
3. beri kompres
hangat
4. anjurkan klien
untuk minum
banyak (1000-
1500)
5. berikan
analgetik
paracetamol
1x1 sendok teh
Untuk
mengetahui
kenaikan suhu
setiap jam
Untuk
mengetahui suhu
tubuh
Menurunkan
panas pasien
Mencegah kulit
kering
Membantu
menurunkan
panas
3 Nyeri berhubungan
dengan distensi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
infeksi berkurang
dengan kriteria
1. kaji tingkat
nyeri dengan
membuat skala
nyeri
2. kaji lokasi
Mengetahui skala
nyeri
Mengetahui regio
hasil
- wajah rileks
- pasien tidak
kesakitan
- pasien
mengatakan
perut tidak
sakit
nyeri
3. berikan potensi
nyaman
4. mengalihkan
perubahan
pasien
(memberi
mainan /
menonton Tv)
5. ciptakan
suasana
nyaman pada
pasien
yang sakit
Membantu
mengurangi nyeri
membantu untuk
rileks
Membantu pasien
untuk istirahat
4 Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake tidak adekuat
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
nutrisi terpenuhi
dengan kriteria
hasil
- makanan habis
1 porsi
- mual, munathj
berkurang
1. kaji status
nutrisi
2. jaga
kebersihan
mulut
3. bujuk pasien
untuk makan
4. berikan
makanan
Informasi dasar
untuk
perencanaan awal
Untuk
meningkatkan
makan
Membantu pasien
makan
Mengurangi mual
dan muntah
- berat badan
menyusut
dalam keadaan
hangat
5. hindari
makanan yang
banyak
mengandung
gas
6. timbang BB
7. berikan
makanan
dalam porsi
sedikit tapi
sering
8. berikan obat
anti emetik,
antisida cair
1x1 sendok the
Memberi rasa
nyaman
Observasi
kebutuhan nutrisi
Meningkatkan
selera makan
Mengurangi mual
muntah
D. Implementasi Keperawatan
No Hari/tgl
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Respon TTD
1 Jumat
3-6-09
09.00
11.00
12.00
12.09
Defisit volume cairan
berhubungan dengan
output berlebihan
ditandai dengan output
berlebihan
- Monitor dan ukur
TTV, mencatta intake
dan output cairan
- Memberikan cairan
dan makanan sering
- Mengukur TTV
- Memberikan obat anti
emetik antasida 1x1
sendok teh sebelum
makan
- Menganjurkan klien
untuk minum
S: : -
O : klien minum hanya 2-
3 gelas
S : -
O : klien tidak mau
minum susu dan
makanan kecil yang
disediakan RS
S : -
O : S : 38,50C, TD :
100/60 mmHg, R: 15
x/mnt
S : klien mau minum obat
O : obat diminum pasien,
makan belum mau
S : -
O : minum hanya sedikit
2 gelas
13.00 - Menimbang BB klien S : -
O : BB menurun 37 kg
2 Jumat
3 -4-09
12.30
Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan
proses infeksi ditandai
dengan proses infeksi
- Kaji peningkatan
suhu
- Memberikan
parasetamol 1 sendok
teh
S : -
O : suhu tubuh pasaien
38,50C, baan terasa
hangat
S : klien minum obat
parasetamol
O : obat diminum oleh
pasaien diminum lagi
4 jam bila suhu tubuh
meningkat
Sabtu
4-4-09
14.00
- Kaji dan obstruksi
TTV
S : -
O : S : 375 0C, kulit
tampak tidak kering,
TD : 110/70, N : 70
x/mnt
Sabtu
4-5-09
15.00
- Melakukan personal
hygiene dan sekaligus
kompres hangat
S : -
O : pasien sudah
dikompres dan
dimandikan, pasien
tampak bersih dan
rapi, S : 380C
16.00` - Membantu klien S : klien mau makan
16.20
16.30
makan
- Memberikan 1
sendok teh
- Menganjurkan klien
minum banyak
O : makan hanya 4
sendok
S : -
O : obat diminum pasien
masih dipaksa
S : ibu klien mengatakan
ya
O : -
3 Rabu
6-5-09
09.00
09.30
10.00
10.30
Nyeri berhubungan
dengan distensi
- Kaji tingkat nyeri
- Mengkaji lokasi nyeri
- Memberikan posisi
nyaman
- Memberi hubungan
pasien dengan
monitor TTV
S : pasien memegang
perut
O : nyeri skala 6, klien
tampak kesakitan
S : klien mengatakan
nyeri di perut sebelah
kiri
O : nyeri mual di sebelah
kiri
S : klien lebih suka tidur
sedikit duduk
O : posisi tidur semi
folwer
S : -
O : pasien melihat TV
11.00
112.00
Senin
6-5-09
14.00
- Mengukur suhu tubuh
- Memasukkan injeksi
ceftum 150 mg,
cortidex 150 mg,
colsantin 150 mg
- Membuat kompres
dingin
- Menciptakan suasana
tenang dan nyaman
S : -
O : S : 370C
S : -
O : obat dimasukkan
melalui IV
S : pasien terlihat tenang
setelah di kompres
O : kompres dilakukan
4 Selasa
7-6-09
Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake tidak adekuat
- Menciptakan suasana
tenang dan nyaman
- Kaji status nutrisi
- Menimbang BB
pasaien
S : -
O : membantu istirahat
pasien
S : -
O : makan pasien masih
sedikit 4-5 sendok,
klien mendapat diit
lunak
S : -
O : BB pasaien turun 2 kg
- Memberikan snack
pasien
- Memberikan injeksi
ceftum 150 mg,
cortidex 150 mg,
colsantin 150 mg
- Mengganti infus RL
- Monitor TTV
- Memberikan obat
antasida 1 sendok teh
- Memberikan diit
siang
- Menganjurkan
keluarga untuk
mengurangi makanan
S : -
O : snak tidak dimakan
pasien
S : -
O : injeksi masuk melalui
IV
S : -
O : infus terganti dengan
baru
S : -
O : S : 37, TD : 110/70
mmHg, RR : 20
x/mnt, N : 70 x/mnt
S : -
O : obat sudah diminum
pasaien
S : klien mau makan
O : makan habis ½ porsi,
klien sudah tidak mual
S : -
O : keluarga
memperhatikan
E. Evaluasi Keperawatan
No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Rabu
7-5-09
Defisit volume cairan
berhubungan dengan output
berlebihan ditandai dengan
output berlebihan
S : klien mengatakan sudah
tidak muntah, badannya
tidak lemas
O : klien tampak segar, turgor
kulit elastis, bibir lembab,
mata tidak cekung, sudah
tidak diare
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Dorong pasien untuk
meningkatkan intak cairan
2 Rabu
7-5-09
Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan proses
infeksi ditandai dengan proses
infeksi
S : ibu menyatakan suhu tubuh
panas pada anak sudah
menurun
O : S : 370C, akral terasa
hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Berikan kompres bila suhu
meningkat
Monitor TTV
3 Rabu
7-5-09
Nyeri berhubungan dengan
distansi
S : ibu klien mengatakan nafsu
makan klien meningkat
O : makanan habis 1 porsi,
mual dan muntah
berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi,
pertahankan hasil yang
dicapai tetap monitor status
nutrisi
4 Rabu
7-5-09
Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat
S : klien mengatakan perut
sudah tidak sakit
O : klien tidak memegang
perut, klien rileks, klien
tidak kesakitan
A : masalah teratasi
P : pertahankan hasil yang
dicapai
F. Pola Fungsional Kesehatan
1. Pola persepsi dan pemeliharaan
Dalam menghadapi penyakitnya ini pasien merasa bahwa dirinya mendapat
hukuman karena makan sembarangan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Ibu klien mengatakan 3-4 kali / hari dengan nasi, sayur, lauk pauk ditambah buah
atau makanan kecil
Selama sakit
Klien sementara mendapat diitlemak dari rumah sakit dengan lauk sayur dan telur,
untuk saat ini klien belum boleh makan makanan yang kasar / keras untuk
dikonsumsi. Akan tetapi klien muntah dan mual setiap kali makan, klien merasa
mulut pahit, BB klien sebelum sakit 39 kg selama sakit turun 2 kg menjadi 37 kg
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Pola eliminasi klien baik BAB teratur setiap hari, BAK juga lancar tidak
mengalami keluhan atau rasa sakit
Selama sakit
Klien selama sakit BAB 3-4 kali dengan keluhan cair
4. Pola aktivitas dan latihan
Di rumah klien biasa berm,ain dengan teman sebayanya, selama di rumah sakit
klien tidak mengalami gangguan dalam beraktivitas, klien bermain dengan tiduran
dan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien dibantu oleh ibunya
5. Pola istirahat dan tidur
Di rumah klien tidur sehari 8-10 jam dan tidak biasa tidur siang karena setelah
pulang sekolah klien bermain dengan teman sebayanya
Selama di rumah sakit pasien tidur 8-9 jam sehari dan tidak mengalami gangguan
dalam istirahat tidur, dan klien dapat tidur dengan tenang
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan maupun pendengaran, pasien
dapat membedakan warna-warni (merah, hijau, kuning, biru), dan klien mampu
mengingat dan berbicara dengan baik
7. Pola hubungan dengan orang lain
Klien dapat berhubungan dengan lingkungan sekitar terutama dengan keluarganya
8. Pola reproduksi dan sexsual
Klien anak ketiga dari tiga bersaudara, klien berjenis kelamin laki-laki
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap setelah keluar dari rumah sakit ini ingin bermain dengan teman-
temannya
10. Pola mekanisme koping
Klien tampak gelisah karena takut dengan perawat dan menurut ibu klien,
anaknya merasa trauma dengan orang yang memakai baju putih dan klien ingin
selalu bersama ibunya
11. Pola keyakinan dan kepercayaan
Klien beragama Islam dalam keluarga klien selalu ditanamkan ilmu agama seperti
sholat, diajarkan membaca doa sebelum makan, berdoa di saat kondisi klien sakit