bab iii laporan asuhan keperawatan 3.1.1 gambaran …
TRANSCRIPT
16
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Hasil Stusi Kasus
3.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian
Rumah sakit Dr. Saiful Anwar Malang adalah Rumah Sakit tipe A yang
sudah menjadi badan layanan umum, Tempat penelitian yang saya lakukan di
ruang 22 sebagai ruang kelas II rawat inap medikal bedah mempunyai kapasitas
ruangan sebanyak 10 ruangan pasien, rata-rata pasien yang dirawat sebanyak
... pasien dan mempunyai tenaga kesehatan (perawat) sebanyak... orang.
3.1.2 Identitas Pasien
Nama pasien adalah Tn.H di rawat di ruang 22 Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar
Malang. Usia 57 thn, jenis kelamin laki-laki, seku jawa, beragama islam,
bekerja sebagai wiraswasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di
klojen.
3.1.3 Hasil Pengumpulan Data
Dalam melakukan asuhan keperawatan tahap awal yang penulis lakukan adalah
mengumpulkan data tentang status sehat-sakit pasien. Proses pengumpulan data
tentang status sehat-sakit pasien dengan menggunakan pendekatan wawancara,
pemeriksaan fisik, dan pengobatan. Data tentang status sehat- sakit pasien dapat
dikategorikan menjadi data subjektif dan data objektif. Data subjektif diperoleh
dengan menggunakan pendekatan wawancara. Berdasarkan sumber data, data
dibedakan menjadi data primer dan data sekunder. Data primer merupakan data
yang diperoleh dari sumber asli (pasien), sedangkan data sekunder merupakan
data yang diperoleh peneliti secara tidak langsung melalui orang ketiga
(keluarga).
17
3.2 LEMBAR PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 25-02-2020
Jam Pengkajian : 12.30
Ruang/Kelas : 22
No. Register : 11474796
Tgl. MRS : 24-02-2020
1. IDENTITAS
.1. Identitas pasien: 2. Identitas keluarga
Nama : Tn. H Nama : Ny. L
Umur : 57 Tahun Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan: IRT
Pendidikan : SMA Alamat : klojen
Gol. Darah:-
Alamat : Klojen
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sebelah kiri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan kedua kakinya lema
III. DIAGNOSA MEDIS
CVA ICH
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS prima husada datang ke IGD dengan
keluhan lemas setegah badan sebelah kiri sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit, bicara pelo,pada saat pengkajian pasien mengatakan kedua kakinya
18
lemas, dan pasien merasa pusing, kalau di ajak bicara kadang-kadang tidak
nyambung, tidak tau tempat dirawatnya. Keluarga pasien juga mengatakan
pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu
dengan luka dibagian diatas bokong.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat DM
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum )
Nasi : putih
Lauk : tahu, tempe, ikan, daging
ayam
Sayur : sayur bening, sayur sop
Cairan : air putih
Pantangan : kopi
Nasi : putih
Lauk : tahu, tempe
Cairan : NS 20 tpm
Pola Eliminasi
BAK :
BAK : 3 sampai 4 kali sehari
BAK : pasien terpasang kateter
Urine : 500 CC di buang
19
BAB :
BAB : setiap pagi
BAB : keluarga pasien
mengatakan BAB hampir setiap
hari ( pasien menggunakan
pampers)
Pola Istirahat Tidur
Kalau di rumah tidur pasien
teratur
Pasien mengtakan kalau pada
malam hari tidak bisa tidur
Pola Kebersihan Diri (PH) Mandi 2 × sehari
Keramas 2 × sehari
Gosok gigi 2 × sehari
Pasien hanya di seka
Aktivitas Lain
Pasien bekerja sebagai supir
Pasien hanya baring di kasur
2. Riwayat Psikologi
Pasien kalau diajak bicara sedikit bingung
3. Riwayat Sosial
Pasien sering mengikuti kegiatan masyarakat
20
4. Riwayat Spiritual : ibadah rutin 5× sehari
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
K/U lemah, kesadaran 456 compos mentis
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
TD : 120/70
SAAT PENGKAJIAN
TD : 140/90 Mmhg
Suhu : 36,7
RR : 20×/menit
Nadi : 98×/menit
C. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem (
- ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan
( - ), luka( - ), benjolan ( - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan
sclera perubahan warna (anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor), Warna Kornea
2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ),
Kotoran (- ), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )
3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati gigi
21
,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran (- ), Gigi palsu (- ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah, Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (tidak )
4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( - ), nyeri
tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop
periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan
( - ), perforasi ( - ).
D. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan (- ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest ),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal (- ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
22
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih) Area
Bronkovesikuler ( bersih)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui
( - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),
Pleural fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
2. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS( N = ICS II )
23
Batas bawah : ICS V( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V mild( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV mild( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................
F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan
( + ), Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( +
/ - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan (- ), pembesaran (- ), perabaan
(lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya
............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak
pada garis Scuffner ke berapa ? ............. ( menunjukan pembesaran lien )
24
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan (- ), nyeri lepas (- ), nyeri menjalar kontralateral (- ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran (- ). (N
= ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang
uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan
testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -
), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
1. Pada Wanita
Inspeksi
25
2 5
2 5
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan
bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
1. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (-)
lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib (- ),
Traksi (- )
2. Palpasi
Oedem : - - Lingkar lengan : …………Lakukan uji
kekuatan otot :
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras /
lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang /
memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
26
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi
taraba ……
L. Pemeriksan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( +), kaku kuduk ( +), mual –muntah
( -) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus
III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus
VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( +)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi.
27
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R. Patella= tidak ada respon R. Achiles= tidak ada respon
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer,
R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :pasien mengatakan lemas
badan bagian kiri
M. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + ), Jaringan parut ( + ), Warna Kulit= coklat, Bila
ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak ada luka bakar, dengan luas :
.............. %
Palpasi : Tekstur (kasar ), Turgor/Kelenturan(/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + /
- )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar
(+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi
( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
28
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau …. rontok (-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
1. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Darah Lemgkap :
Leukosit : 6,96 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 3,74 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 331 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 11,0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 39,80 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
2. Kimia Darah :
Ureum : 29,5 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1,03 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ( N : 2 – 17 )
SGPT : ( N : 3 – 19 )
BUN : ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ( N : 140 – 180 mg / dl )
29
3. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 133 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,42 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 105 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI : tidak terkaji
TINDAKAN DAN TERAPI
Citicoline 2×1
Antrain 2×1
`TTD PERAWAT
( Dian Wulandarri )
30
2 5
2 5
3.3. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : pasien mengatakan
kepalanya pusing
DO :
TD= 140/90
Mmhg
S = 36,7
RR= 21×/Menit
GCS=456
Terapi citicoline
Gelisah, diajak bicara
tidak nyambung
Peningkatan TIK Risiko perfusi serebral
tidak efektif
D.0017
DS : Pasien mengatakan
badan bagian kirinya
lemas
DO : -kekuatan otot
-Gerakan terbatas
Penurunan kekuatan otot
Gangguan mobilitas fisik
D.0054
31
-Fisik lemah
-Kedua extremitas bawah
tidak bisa digerakan
TD : 140/90 Mmhg
S : 36,7
RR : 20×/M
N : 98×/M
DS : Pasien mengatakan
ada luka dibagian
belakang bokong
DO :
-kemerahan
-nyeri
-kering
-bercak hitam pada kaki
Perubahan pigmentasi Gangguan integritas kulit
D.0192
DS : Pasien mengatakan
mandi hanya diseka dan
beberapa kegiatan
dibantu keluarga
Kelemahan Defisit perawatan diri
D.0109
32
DO :
-Pasien tidak mandi
-minat melakukan
perawatan diri kurang
-tidak mampu ke toilet
secara mandiri
3.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Keperawatan
Luaran intervensi
Resiko perfusi cerebral
tidak efektif b.d
peningkatan TIK ditandai
dengan pusing kepala
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama 3×24
jam dengan kriteria hasil
Tekanan intrakranial
membaik (5)
1. Sakit kepala
menurun (5)
2. Gelisah menurun
(5)
3. Tanda-tanda vital
membaik
Manajemen peningkatan
tekanan intracranial
Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
1. Monitor tanda dan
gejala
peningkatan TIK
2. Berikan posisi
semi fowler
3. Menyediakan
lingkungan yang
tenang
33
4. Kolaborasi
pemberian terapi
Gangguan mobiltas fisik
b.d penurunan kekuatan
otot ditandai dengan
Fisik lemah, gerakan
terbatas
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama 3×24
jam diharapkan mobilitas
fisik meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Pergerakan
extremitas
meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat (5)
3. ROM meningkat
(5)
Dukungan ambulasi
Observasi :
1. Identifikasi
adanya nyeri
2. Monitor TTV
selama memulai
ambulasi
3. Monitor K/U
selama ambulasi
Terapeutik :
Failitasi melakukan
Defisit perawatan diri b.d
kelemahan ditandai
dengan tidak mampu
melakukan perawatan diri
asuhan keperawatan
selama 3×24 jam
diharapkan defisit
perawatan diri pasien
meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat
Defisit perawatan diri
Observasi :
1. Identifikasi
aktivitas
perawatan diri
Terapeutik :
34
2. Minat melakukan
perawatan diri
meningkat
3. Melakukan
perawatan diri
Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat
1. Sediakan
lingkungan
terapeutik
2. Dampingi
melakukan
perawatan diri
Edukasi :
1.anjurkan kepada
keluarga untuk
membantu melakukan
perawatan diri sesuai
kapanpun
Gangguan integritas kulit
b.d perubahan pigmentasi
ditandai dengan
Adanya kemerahan pada
luka
Adanya bercak hitam
pada kaki
35
3.5 EVALUASI
Tgl/
jam
No.
Dx
Implementasi Evaluasi
27-02-
2020
07.00
1
1. Mengidentifikasi
penyebab peningkatan
TIK,sakit kepala,
pusing,dan mual
2. Memonitor tanda dan
gejala TIK
3. Memposisikan semi
fowler
4. Memonitor TTV
5. Menyediakan posisi
yang nyaman
6. Berkolaborasi
pemberian obat
citicoline, antrain
S: pasien mengatakan
kepalanya pusing
O: pasien tampak gelisah
K/U lemah
TD:150/70 S: 36,1
N:97×/M RR:20×/M
a. Tekanan intrakranial
menurun
b. Sakit kepala menurun
c. Tanda-tanda vital
membaik
d. Gelisah menurun
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
36
28-02-
2020
1 1. Mengidentifikasi
penyebab peningkatan
TIK,sakit kepala,
pusing,dan mual
2. Memonitor tanda dan
gejala TIK
3. Memposisikan semi
fowler
4. Memonitor TTV
5. Berkolaborasi
pemberian obat
citicoline, antrain
S: pasien mengatakan masih
merasa pusing
O: pasien gelisah K/U lemah
TD:140/90 S: 36,1
N:89×/M RR:20×/M
a. Tekanan intrakranial
menurun
b. Sakit kepala menurun
c. Tanda-tanda vital
membaik
d. Gelisah menurun
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
37
29-02-
2020
1 1. Injeksi antrain,citicoline
2. Memonitor TTV
TD: 140/70 S:36,5 RR:
20×/M N:97×/M
3. Memonitor tanda dan
gejala peningkatan TIK
S:pasien mengatakan
kepalanya sudah tidak pusing
lagi
O:K/U lemah, masih tampak
bingung
a. Tekanan intrakranial
menurun
b. Sakit kepala menurun
c. Tanda-tanda vital
membaik
d. Gelisah menurun
A:masalah teratasi sebagian
P:pertahankan intervensi
27-02-
2020
07.00
1. Melakukan mobilisasi
dini
2. Monitor TTV selama
memulai ambulasi
3. Monitor K/U selama
ambulasi
S: pasien mengatakan kedua
kakinya tidak bisa
digerakan
O:K/U lemah,Kes cm
TD: 140/90 S: 36,6
RR:20×/M
38
N: 98×/M
a. Pergerakan otot
meningkat
b. Kekuatan otot
meningkat
c. Kelemahan fisik
menurun
d. Gerakan terbatas
meningkat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
28-02-
2020
S: pasien mengatakan kedua
kakinya masih lemas
O:K/U lemah,Kes cm
TD: 130/80 S: 36,6
RR:20×/M
N: 88×/M
a. Pergerakan otot
meningkat
b. Kekuatan otot
meningkat
c. Kelemahan fisik
menurun
d. Gerakan terbatas
meningkat
A: masalah belum teratasi
39
P: lanjutkan intervensi
29-02-
2020
1. Monitor K/U selama
ambulasi
2. Anjurkan mobilisasi
dini (mika-miki)
3. Monitor TTV
S: pasien mengatakan
kakinya lumayan bisa
digerakin
O: K/U lemah,Kes cm
TD: 130/80 S: 36,6
RR:21×/M
N: 97×/M
a. Pergerakan otot
meningkat
b. Kekuatan otot
meningkat
c. Kelemahan fisik
menurun
d. Gerakan terbatas
meningkat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
40
27-02-
2020
07.00
1. Monitor karakteristik
luka
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Berikan salep yang
sesuai dengan kulit
Melakukan perawatan
luka
S: pasien mengatakan tidak
merasa nyeri pada
lukanya
O: K/U lemah, Kes cm,
demam(-)
TD: 150/80 S:36,5
RR:21×/M
1. Penyembuhan luka
meningkat
2. Bau tidak sedap pada
luka menurun
3. Nekrosis menurun
4. Infeksi menurun
5. Pembentukan jaringan
parut meningkat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
28-02-
2020
1. Monitor karakteristik
luka
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
S: pasien mengatakan
lukanya lumayan kering
O: K/U lemah, Kes cm,
demam(-)
TD: 130/90 S:36,5
RR:21×/M
41
4. Berikan salep yang
sesuai dengan kulit
1. Penyembuhan luka
meningkat
2. Bau tidak sedap pada
luka menurun
3. Nekrosis menurun
4. Infeksi menurun
5. Pembentukan jaringan
parut meningkat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
29-02-
2020
1. Monitor karakteristik
luka
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Berikan salep yang
sesuai dengan kulit
S: pasien mengatakan bercak
hitam pada kakinya mulai
memudar
O: K/U lemah, Kes cm,
demam(-)
TD: 150/90 S:36,5
RR:21×/M
RR:88×/M
1. Penyembuhan luka
meningkat
2. Bau tidak sedap pada
luka menurun
3. Nekrosis menurun
4. Infeksi menurun
42
5. Pembentukan jaringan
parut meningkat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi