bab ii tinjauan teori a. pengertian - repository.ump.ac.idrepository.ump.ac.id/2265/3/adelia kusuma...
TRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007). Halusinasi juga dinyatakan sebagai salah satu gejala
gangguan jiwa dimana pasien mengalami gangguan sensori persepsi:
merasakan sensori palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan
atau penghiduan (Direja, 2011). Halusinasi menurut Stuart (2007)
halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang
nyata, artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa
stimulus/ rangsang dari luar. Halusinasi merupakan distori persepsi yang
muncul dari berbagai indera (Stuart, 2007).
Halusinasi adalah suatu persepsi yang salah tanpa dijumpai adanya
rangsang dari luar (Yosep, 2011). Halusinasi pendengaran adalah
mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai
suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap
suara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah suatu kejadian
yang tidak nyata yang terjadi pada panca indera tanpa ada rangsang dari
luar.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
B. Etiologi
Menurut Yosep (2011), faktor penyebab halusinasi terdiri dari
1. Faktor Predisposisi:
a) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih
rentan terhadap stress (Yosep, 2011).
b) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi
(unwanted child) akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak
percaya pada lingkungannya (Yosep, 2011).
c) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti buffofenon dan dimetytranferase. Akibat stress
berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.
Misalnya terjadi ketidakseimbangan acetylcholine dan dopamin
(Yosep, 2011).
d) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat
demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan
lari dari alam nyata menuju alam hayal (Yosep, 2011).
e) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh
orangtua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini (Yosep, 2011).
2. Faktor Presipitasi:
Menurut Rawlins dan Heacock (dalam Yosep, 2011) penyebab
halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi berikut:
a) Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik, seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu
yang lama (Yosep, 2011).
b) Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar masalah yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi
dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak
sanggup lagi menentang perintah tersebut, sehingga klien berbuat
sesuai terhadap ketakutan tersebut (Yosep, 2011).
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
c) Dimensi Intelektual
Bahwa individu dengan halusinasi akan memeperlihatkan adanya
penururnan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha
dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun
merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat
mengambil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol
semua perilaku klien (Yosep, 2011).
d) Dimensi Sosial
Klien mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan comforting,
klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata sangat
membahagiakan. Klien asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial,
kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.
Isi halusinasi dijadikan sistem control oleh individu tersebut,
sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang
lain individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting
dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan
mengupayakan suatu proses interakasi yang menimbulkan
pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan
klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan
lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung (Yosep, 2011).
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
e) Dimensi Spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Saat terbangun dari
tidur merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. Individu sering
memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rezeki,
menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan
takdirnya memburuk (Yosep, 2011).
C. Proses Terjadinya Halusinasi
Menurut Direja (2011) halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu
sebagai berikut :
1. Fase pertama
Disebut juga fase comforting yaitu fase yang menyenangkan . Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
Karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa
bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien
mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini
hanya menolong sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa tidak sesuai, menggerakkan
bibir tanpa suara, pergerakkan mata cepat, respon verbal yang lambat
jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan suka menyendiri.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
2. Fase kedua
Disebut dengan fase condemming yaitu halusinasi menjadi menjijikkan,
termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan,
kecemasan meningkat, melamun, dan berfikir sendiri jika dominan.
Mulai dirasakan ada bisikkan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang
lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatkan tanda-tanda sistem syaraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
3. Fase ketiga
Adalah fase controling yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa.
Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikkan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupaya klien
berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi perintah.
4. Fase keempat
Adalah fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi ancaman, memerintah,
dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol,
dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di
lingkungan.
D. Jenis dan Tanda-tanda Halusinasi
Menurut Kusumawati dan Hartono (2010) tanda-tanda halusinasi adalah
sebagai berikut:
1. Menarik diri
2. Tersenyum sendiri
3. Duduk terpaku
4. Bicara sendiri
5. Memandang satu arah
6. Menyerang
7. Tiba-tiba marah
8. Gelisah
Menurut Kusumawati dan Hartono (2010) jenis-jenis halusinasi adalah
sebagai berikut:
1. Halusinasi pendengaran: mendengarkan suara atau kebisingan yang
kurang jelas ataupun yang jelas, di mana terkadang suara-suara tersebut
seperti mengajak berbicara klien dan kadang memerintah klien untuk
melakukan sesuatu.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
2. Halusinasi penglihatan: stimulus visual dalam bentuk kilatan atau
cahaya, gambar, atau bayangan yang rumit dan kompleks. Bayangan
bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu: membau bau-bauan tertentu seperti bau darah,
urine, feses, parfum, atau bau yang lain. Ini sering terjadi pada
seseorang pasca serangan stroke, kejang, atau demensia.
4. Halusinasi pengecapan: merasa mengecap rasa seperti darah, urine,
feses, atau yang lainnya.
5. Halusinasi perabaan: merasa mengalami nyeri, rasa tersetrum atau
ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.
6. Halusinasi cenesthetic: merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di
vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi kinestetika: merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa
bergerak.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
E. Patopsikologi
Individu yang mengalami halusinasi sering kali beranggapan
sumber/ penyebab halusinasi itu bersumber dari lingkungan. Padahal
rangsangan primer adalah kebutuhan perlindungan dari secara psikologi
terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, marah, sepi
dan takut ditinggal orang yang dicintai, tidak dapat dikatakan segala
sesuatu yang dapat mengancam harga diri (self esteem) dan kebutuhan
keluarga dapat meningkatkan kecemasan. Gejala dengan meningkatkan
kecemasan, kemampuan untuk memisahkan dan mengatur persepsi
mengenai perbedaan apa yang diartikan berbeda dengan proses
rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal ini menyebutkan lebih sukar lagi
membedakan mana yang berasal dari pikiran sendiri dan dari lingkungan.
Adapun rentang respon neurobiologis menurut Stuart dan Laraia (2005).
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
Faktor Predisposisi
Menarik diri Proyeksi Regresi
Konstruktif Destruktif
Rentang Respon Neurologis
Respon Adaptif Respon Mal Adaptif
Pikiran logis Proses piker terganggu Gangguan proses pikir
Persepsi tepat/ akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Perilaku yang tidak biasa Kesukaran proses pikir
Interaksi sosial harmonis Menarik diri Isolasi sosial delusi
Biologis Psikologi Sosial budaya
Stressor Persepsi Halusinasi
Biologi Tekanan lingkungan Pemicu gejala
Penilaian terhadap stressor
Penurunan Koping
Mekanisme Koping
Gambar II.1 Patopsikologis Gangguan sensori perspesi : halusinasi
pendengaran (Stuart dan Laraia, 2005)
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
F. Penatalaksanaan Medis
Terapi farmakologi untuk pasien jiwa menurut Kusumawati dan
Hartono (2010) adalah sebagai berikut :
a. Anti Psikotik
Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP).
Mekanisme kerja : menahan kerja reseptor dopamin dalam otak
sebagai penenang, menurunkan aktivitas
motorik, mengurangi insomnia, sangat efektif
untuk mengatasi : delusi, halusinasi, ilusi dan
gangguan proses berpikir.
Efek samping :
- Gejala ekstrapiramidal, seperti kekauan atau spasme otot, berjalan
menyerek kaki, postur condong kedepan, banyak keluar air liur,
wajah seperti topeng, disfagia, akatisia (kegelisahan motorik), sakit
kepala, kejang.
- Takikardi, aritmia, hipertensi, hipotensi, pandangan kabur,
glaukoma.
- Gastrointestinal: mulut kering, anoreksia, mual, muntah,
konstipasi, diare, berat badan bertambah.
- Sering berkemih, retensi urine, impotensi, amenorea.
- Anemia, leukopenia, dermatitis.
Kontraindikasi : gangguan kejang, glaukoma, klien lansia, hamil
dan menyusui.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
b. Anti Ansietas
Jenis : Atarax, diazepam (chlordiazepoxide)
Mekanisme kerja : meredakan ansietas atau ketegangan yang
berhubungan dengan situasi tertentu.
Efek samping :
- Pelambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor, letih,
depresi, sakit kepala, ansietas, insomnia, kejang delirium, kaki
lemas, ataksia, bicara tidak jelas.
- Hipotensi, takikardia, perubahan elektro kardio gram, pandangan
kabur.
- Anoreksia, mual, mulut kering, muntah, diare, konstipasi,
kemerahan dermatitis, gatal-gatal.
Kontraindikasi : penyakit hati, klien lansia, penyakit ginjal,
glaukoma, kehamilan, menyusui, penyakit
pernafasan.
c. Anti Depresan
Jenis : elavil, asendin, anafranil, norpramin, sinequan,
tofranil, ludiomil, pamelor, vivactil, surmontil.
Mekanisme kerja : mengurangi gejala depresi, penenang.
Efek samping :
- Tremor, gerakan tersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing, ansietas,
lemas, insomnia.
- Takikardi, aritmia, palpitasi, hipotensi, hipertensi
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Pandangan kabur, mulut kering, nyeri epigastrik, mual, muntah,
kram abdomen, diare, hepatitis, ikterus.
- Retensi urine, perubahan libido, disfungsi ereksi, respon
nonorgasme, leucopenia, trombositopenia, ruam, urtikaria.
Kontraindikasi : glaukoma, penyakit hati, penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, epilepsy, kehamilan atau menyusui.
d. Anti Manik
Jenis : lithobid, klonopin, lamictal
Mekanisme kerja : menghambat pelepasan scrotonin dan
mengurangi sensitivitas reseptor dopamin.
Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan
memori, suara tidak jelas, otot lemas, hilang
koordinasi, letargi, stupor.
Kontraindikasi : hipersensitif, penyakit ginjal, penyakit
kardiovaskuler, gangguan kejang, dehidrasi,
hipotiroidisme, hamil atau menyusui.
e. Anti Parkinson
Jenis : levodova, tryhexipenidil (THP)
Mekanisme kerja : meningkatkan reseptor dopamin, untuk
mengatasi gejala parkinsonisme akibat
penggunaan obat antipsikotik. Menurunkan
ansietas, iritabilitas.
Efek samping : sakit kepala, mual, muntah dan hipotensi.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
G. Pohon Masalah
Risiko Perilaku Kekerasan Akibat
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Core Problem
Isolasi Sosial Penyebab
Harga Diri Rendah
Gambar II.2 Pohon masalah gangguan sensori persepsi : halusinasi
pendengaran (Keliat, 2005)
H. Masalah Keperawatan
Menurut (Keliat, 2005) adalah :
1. Risiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Isolasi Sosial
4. Harga Diri Rendah
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial
4. Harga Diri Rendah
J. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan I : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
TUM : Klien dapat mengontrol halusinasinya
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, ada
kontak mata
- Klien dapat menerima kehadiran perawat
- Klien mau berjabat tangan
- Klien mau menjawab salam
- Klien mau menyebutkan nama
- Klien mau berdampingan dengan perawat
- Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi
b. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya
- Sapa klien dengan ramah
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Tanyakan nama klien dan nama panggilan kesukaan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian pada klien dan penuhi kebutuhan klien
TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menyebutkan waktu, isi, dan frekuensi timbulnya
halusinasi
- Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi
b. Tindakan Keperawatan
- Kaji pengetahuan klien tentang perilaku halusinasi dan tanda-
tandanya
- Adakan kontak singkat dan sering secara bertahap
- Observasi perilaku verbal dan non verbal yang berhubungan
dengan halusinasinya
- Terima halusinasi sebagai hal nyata bagi klien dan tidak nyata
bagi perawat
- Identifikasi bersama klien tentang waktu, munculnya
halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika
halusinasi muncul
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi
halusinasi
- Berikan pujian terhadap kemampuan klien dalam
mengungkapkan perasaannya
TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan
untuk mengendalikan halusinasinya
- Klien dapat menyebutkan cara baru untuk mengontrol
halusinasi
- Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya
- Klien dapat memilih cara mengendalikan halusinasinya
b. Tindakan Keperawatan
- Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan jika
halusinasi muncul
- Beri pujian dan penguatan terhadap tindakan yang positif
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya halusinasi
- Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan
mengontrol halusinasi
- Dorong klien untuk memilih cara yang digunakan dalam
menghadapi halusinasi
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Beri pujian dan penguatan terhadap pilihan yang benar
- Diskusikan bersama klien upaya yang telah dilakukan
TUK IV : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan baik
- Klien mendapat informasi tentang manfaat, efek samping obat
dan akibat berhenti minum obat
- Klien dapat menyebutkan prinsip lima benar penggunaan obat.
b. Tindakan Keperawatan
- Diskusikan dengan klien tentang dosis, frekuensi serta manfaat
minum obat
- Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
- Anjurkan klien bicara dengan perawat tentang manfaat dan
efek samping
- Diskusikan akibat berhenti minum obat
- Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip lima benar
- Berikan pujian positif.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
TUK V : Klien dapat mendapat dukungan keluarga atau
memanfaatkan sistem pendukung untuk mengendalikan
halusinasinya.
a. Kriteria Evaluasi
- Keluarga dapat saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menjelaskan perasaannya
- Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien halusinasi
- Keluarga dapat mendemonstrasikan cara perawatan klien
halusianasi dirumah
- Keluarga dapat berpartisipasi dalam perawatan klien halusinasi
b. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
- Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
1) Perilaku halusinasi
2) Akibat yang akan terjadi apabila perilaku halusinasi tidak
ditanggapi
3) Cara keluarga merawat klien halusinasi
4) Dorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan
kepada klien untuk mengontrol halusinasinya
- Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu minggu sekali
- Berikan reinforcement positif atau pujian atas hal-hal yang
telah dicapai keluarga.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
2. Diagnosa keperawatan II : Risiko perilaku kekerasan
TUM : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menunjukkan ekspresi wajah bersahabat
- Ada kontak mata
- Klien dapat menerima kehadiran perawat
- Klien mau berjabat tangan
- Klien mau menjawab salam
- Klien mau menyebutkan nama
- Klien mau berdampingan dengan perawat
- Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi
b. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya
- Sapa klien dengan ramah
- Tanyakan nama klien dan nama panggilan kesukaan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klen apa adanya
- Beri perhatian pada klien dan penuhi kebutuhan klien.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
TUK II : Klien dapat mengidentifikasi penyebab kekerasan
a. Kriteria Evaluasi
- Klien mengungkapkan perasaannya
- Klien dapat mengungkapkan penyebab marahnya.
b. Tindakan Keperawatan
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
- Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab marah
- Anjurkan klien mengungkapkan apa yang dialami dan
dirasakan saat marah.
TUK III : Klien dapat mengidentifikasi tanda perilaku kekerasan
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat mengungkapakan tanda-tanda marah
- Klien dapat menyimpulkan tanda-tanda marah
b. Tindakan Keperawatan
- Anjurkan klien mengungkapakan yang dialami soal marah
- Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien
- Simpulkan bersama klien tanda-tanda marah
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
TUK IV : Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan.
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat mengungkapkan periliaku kekerasan yang biasa
dilakukan klien
- Klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang
bisa dilakukan
- Klien menegetahui cara yang dapat menyelesaikan masalah.
b. Tindakan Keperawatan
- Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan klien
- Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan
- Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan
masalahnya selesai
TUK V : Klien dapat mengidentifikasi akibat kekerasan
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menjelaskan akibat dari cara yang digunakan klien
b. Tindakan Keperawatan
- Bicarakan akibat/ kerugian dari cara yang telah dilakukan
- Bersama klien simpulkan akibat cara yang digunakan oleh
klien
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru
yang sehat.
TUK VI : Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam
berespon terhadap kemarahan.
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat melakukan cara berespon terhadap kemarahan
secara konstruktif.
b. Tindakan Keperawatan
- Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru
yang sehat.
- Berikan pujian bila klien mengetahui cara lain yang sehat.
TUK VII : Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol
perilaku kekerasan.
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku
kekerasan.
1) Fisik : tarik nafas dalam, olahraga, menyiram
tanaman.
2) Verbal : mengatakan langsung dengan tidak menyakiti.
3) Spiritual : sholat, berdoa dan ibadah lainnya.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
b. Tindakan Keperawatan
- Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien
- Bantu klien mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih
- Bantu klien menstimulus cara tersebut
- Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menstimulus
cara tersebut.
- Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari
saat marah.
TUK VIII : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol
perilaku kekerasan.
a. Kriteria Evaluasi
- Keluarga klien dapat :
1) Menyebutkan cara merawat klien yang berperilaku
kekerasan.
2) Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien.
b. Tindakan Keperawatan
- Identifikasi kemampuan keluarga klien dari sikap apa yang
telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini.
- Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.
- Jelaskan cara-cara merawat klien
- Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah
melakukan demonstrasi.
TUK IX : Klien dapat menggunakan obat dengan benar.
a. Kriteria Evaluasi
- Klien dapat menyebutkan obat-obatan yang diminum dan
kegunaannya.
- Klien dapat minum obat sesuai program terapi.
b. Tindakan Keperawatan
- Jelaskan jeins-jenis obat yang diminum klien
- Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian jika berhenti
minum obat tanpa seijin dokter.
- Jelaskan prinsip lima benar minum obat.
- Berikan pujian pada klien bila minum obat dengan benar.
3. Diagnosa Keperawatan III : Isolasi Sosial
TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya
- Beri salam terapeutik.
- Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan
perawat berkenalan.
- Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien.
- Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi.
- Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di hadapi klien.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Buat kontrrak interaksi yang jelas.
- Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.
TUK II : klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
- Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.
- Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan yang menyebabkan klien tidak mau bergaul.
- berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK III : klien menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang
lain dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
- Mengkaji pengetahuan klien tentang keuntungan memiliki
teman.
- Memberi kesempatan kepada klien untuk berinteraksi dengan
orang lain.
- Mendiskusikan bersama klien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain.
- Memberi pujian terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
- Mengkaji pengetahuan klien tentang kerugian apabila tidak
berinteraksi dengan orang lain.
- Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya tentang kerugian tidak memiliki teman.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Mendiskusikan dengan klien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
- Memberikan pujian terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan nya
TUK IV : klien dapat melaksanakan interaksi sosial secara bertahap
- Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang
lain.
- Memperagakan cara berhubungan atau berinteraksi dengan
orang lain.
- Mendorong dan membantu klien untuk berinteraksi dengan
orang lain.
- Memberi pujian kepada klien terhadap keberhasilan yang telah
dicapai.
- Membantu klien mengevakuasi keuntungan menjalin
hubungan sosial.
- Mendiskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama
klien dalam mengisi waktu, yaitu berinteraksi dengan orang
lain.
TUK V : klien dapat mengungkapkan perasannya setelah berinteraksi
dengan orang lain
- Mendorong klien mengungkapkan perasannya bila berinteraksi
dengan orang lain.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Mendiskusikan bersama klien tentang perasaannya setelah
berinteraksi dengan orang lain.
- Memberi pujian atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
TUK VI : klien dapat menggunakan sistem pendukung atau keluarga
- Membina hubungan saling percaya kepada keluarga
- Mendiskusikan tentang :
a. Perilaku menarik diri
b. Penyebab perilaku menarik diri
c. Akibat yang akan terjaid apabila perilaku menarik diri tidak
ditanggapi
d. Cara kleuarga menghadapi kien menarik diri
e. Mendorong anggota keluarga untuk memberi dukungan
kepada klien dalam berkomunikasi dengan orang lain
f. Memberi pujian atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga
4. Diagnosa Keeprawatan IV : Harga Diri Rendah
TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya
- Sapa klien dengan ramah
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan panggilan kesukaan
- Jelaskan tujuan pertemuan
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
TUK II : klien mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang
dimiliki
- Beri kesempatan kepada klien menyebutkan kegiatan
- Arahkan kegiatan jika klien masih bingung
- Berikan pujian kepada klien
TUK III : klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
- Bantu klien menilai kegiatan yang masih bisa dilakukan di
rumah sakit.
- Berikan pujian kepada klien.
TUK IV : klien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai
dengan kemampuan.
- Bantu klien memilih kemampuan yang akan dilatih sesuai
kemampuan dan kondisi klien berada.
- Berikan pujian kepada klien.
Asuhan Keperawatan Pada..., ADELIA KUSUMA DEWANTI, Fakutas Ilmu Kesehatan UMP, 2013