bab ii tinjauan teori a. konsep dasar halusinasi 1. …repository.ump.ac.id/3913/3/ichsanaini...
TRANSCRIPT
65
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR HALUSINASI
1. Pengertian
a. Skizofrenia
Skizofrenia adalah sekelompok reaksi psikotik yang
mempengaruhi berbagai area, fungsi individu, termasuk berfikir dan
berkomunikasi, menerima dan menginterpretasikan realita,
merasakan dan menunjukan emosi dan berperilaku dengan sikap
yang tidak dapat diterima secara sosial (frida, 2010)
Skizofrenia sebagai suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh
bermacam-macam penyebab, antara lain keturunan, pendidikan
yang salah, maladaptif, tekanan jiwa, penyakit badani seperti lues
otak, dan penyakit lain yang belum di ketahui. Akhirnya timbul
pendapat bahwa skizofrenia itu suatu gangguan psikomatis, atau
merupakan manifestasi somatik dan gangguan psikogenetik. tetapi
pada skizofrenia justru kerusakannnya adalah untuk menentukan
mana yang primer dan mana yang sekunder, mana yang merupakan
penyebab dan mana yang hanya akibatnya saja. (Albert & Willy,
2009)
Skizofrenia merupakan penyakit yang mempengaruhi otak dan
menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan, dan
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
66
perilaku yang aneh dan terganggu. Gejala skizofrenia dibagi dalam
dua kategori pertama yaitu gejala positif atau gejala nyata, yang
mencangkup waham, halusinasi, dan diagnosis, bicara dan perilaku
yang tidak teratur, serta gejala negative atau gejala samar seperti,
efek datar, tidak memiliki kemauan, dan menarik diri dari
masyarakat dan memiliki rasa yang tidak nyaman (videback, 2008)
b. Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori atau suatu objek
tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini
meliputi seluruh panca indra. Halusinasi merupakan suatu gelaja
gangguan jiwa yang seseorang mengalami perubahan sensori
persepsi, serta merupakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
perabaan dan penciuman. Seseorang merasakan stimulus yeng
sebetulnya tidak ada. (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015)
Halusinasi dalah hilangnya kemampuan manusia dalam
membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan
eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat
tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata.
Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak
ada orang yang lagi berbicara (Kusumawati & Hartono, 2010)
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien
mengalami perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi PALSU
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghindu.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
67
Pasien merupakan setimulus yang sebenarnya tidak ada . pasien
merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara. Melihat
bayangan orang atau suatu yang menentukan padahal tidak ada
bayangan tersebut. Membaui bau-bauan padahal tidak sedang
makan apapu. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak ada apapun
dalam permukaan kulit. (Nurjanah, 2008)
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau stimulus yang
datang disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau
distorsi terhadap stimulus tersebut (Nanda-1, 2012).
2. Etiologi
a. Faktor predisposisi menurut Yosep (2011) :
1) Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kuranganya
mengontrol emosi dan keharmonisan klien tidak mampu mandiri
sejak kecil, mudah frustasi hilang percaya diri.
2) Faktor sosialkultural
Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi
akan membekas di ingatannya sampai dewasa dan ia akan
merasa di singkirkan, kesepian dan tidak percaya pada
lingkunganya.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
68
3) Faktor biokimia
Adanya stress yang berlebihan yang di alami oleh seseorang
maka di dalam tubuhnya akan di hasilkan suatu zat yang dapat
bersifat halusinogenik neurokimia sehingga menjadi ketidak
seimbangan asetil kolin dan dopamine.
4) Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung jawab akan
mudah terjerumus pada penyelah guna zat adaptif. Klien lebih
memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju
alam nyata.
5) Pola genetik dan pola asuh
Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor presipitasi
Penyebab halusinasi dapat di lihat dari lima dimensi menurut
(Yosep, 2011).
1) Dimensi fisik
Halusinasi dapat di timbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, pengguanaan obat-obatan, demam
hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan waktu tidur
dalam waktu yang lama.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
69
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak
dapat di atasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari
halusinasi dapat berupa printah memaksa dan menakutkan.
Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut sehingga
dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap
ketakutan tersebut.
3) Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini merangsang bahwa individu
dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan
fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego
sendiri untuk melawan implus yang menekan, namum
merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang
dapat mengembil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan
mengontrol semua perilaku klien.
4) Dimensi sosial
Klien mengaggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata itu
sangatlah membahayakan, klien asik dengan halusinasinya.
Seolah-olah dia merupakan tempat akan memenuhi kebutuhan
akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di
dapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi di jadikan system
kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika sistem halusinasi
berupa ancaman, dirinya maumpun orang lain. Oleh karna itu,
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
70
aspek penting dalam melakukan intervensi keperawatan klien
dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang
menimbulkan pengalam interpersonal yang memuaskan, serta
menguasakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu
berinteraksi dengan lingkungan dan halusinasi tidak langsung.
5) Dimensi spiritual
Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak
bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara
spiritual untuk menysucikan diri. Ia sering memaki takdir tetapi
lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan
dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.
3. Tanda dan Gejala
Menurut (Yosep, 2011) yaitu:
a. Halusinasi pendengaran
Data subyektif :
1) Mendengar sesuatu menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya
2) Mendengar suara atau bunyi
3) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
4) Mendengar seseorang yang sudah meninggal
5) Mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain
atau yang membahayakan
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
71
Data obyektif :
1) Mengarahkan telinga pada sumber suara
2) Bicara atau tertawa sendiri
3) Marah marah tanpa sebab
4) Menutup telinga mulut komat kamit
5) Ada gerakan tangan
b. Halusinasi penglihatan
Data subyektif :
1) Melihat orang yang sudah meninggal
2) Melihat makhluk tertentu
3) Melihat bayangan
4) Melihat sesuatu yang menakutkan
5) Melihat cahaya yang sanat terang
Data obyektif :
1) Tatapan mata pada tempat tertentu
2) Menunjuk kea rah tertentu
3) Ketakutan pda objek yang dilihat
c. Halusinasi penghidu
Data subyektif :
1) Mencium sesuatu seperti bau mayat, darah, bayi, fase, bau
masakan, dan parfum yan menyengat
2) Klien mengatakan sering mencium bau sesuatu
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
72
Data obyektif :
1) Ekspresi wajah seperti sedang mencium
2) Adanya gerakan cuping hidung
3) Mengarahkan hidung pada tempat tertentu
d. Halusinasi peraba
Data subyektif :
1) Klien mengatakan seperti ada sesuatu di tubuhnya
2) Merasakan ada sesuatu di tubuhnya
3) Merasakan ada sesuatu di bawah kulit
4) Merasakan sangat panas, atau dingin
5) Merasakan tersengat aliran litrik
Data obyektif :
1) Mengusap dan menggaruk kulit
2) Meraba permukaan kulit
3) Menggerak gerakan badanya
4) Memegangi terus area tertentu
e. Halusinasi pengecap
Data subyektif :
1) Merasakan seperti sedang makan sesuatu
2) Merasakan ada yang dikunyah di mulutnya
Data obyektif :
1) Seperti mengecap sesuatu
2) Mulutnya seperti mengunyah
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
73
3) Meludah atau muntah
f. Halusinasi Chenesthetic dan kinestetik
Data subyektif :
1) Klien mengatakan tubuh nya tidak ada fungsinya
2) Merasakan tidak ada denyut jantung
3) perasaan tubuhnya melayang laying
Data obyektif :
1) klien menatap dan melihati tubuhnya sendiri
2) klien memegangi tubuhnya sendiri
4. Jenis halusinasi
Menurut Yusuf (2015) jenis halusinasi dibagi menjadi 5 yaitu:
a. Halusinasi pendengaran (audiktif, akustik)
Paling sering di jumpai dapat beruba bunyi mendenging atau
bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering mendengar
sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasanya suara tersebut
di tunjukan oleh penderita sehingga penderita tidak jarang
bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut.
Suara tersebut dapat di rasakan dari jauh atau dekat, bahkan
mungkin datang dari tiap tubuh nya sendiri. Suara bisa
menyenangkan, menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula berupa
ancaman, mengejek, memaki atau bahkan menakutkan dan kadang-
kadang mendesak atau memerintah untuk berbuat sesuatu seperti
membunuh atau merusak.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
74
b. Halusinasi penglihatan (Visual, optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organic).
Biasanya muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,
menimbulkan rasa takut akibat gambaran-gambaran yang
mengerikan atau tidak menyenangkan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Halusinasi ini biasanya mencium sesuatu bau tertentu dan
merasakan tidak enak, melambungkan rasa bersalah pada
penderita. Bau ditambah dilambangkan sebagai pengalaman yang
dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral.
d. Halusinasi pengecapan (gustatorik)
Walaupun jarang terjadi biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi
gustorik lebih jarang timbang halusinasi gustatorik.
e. Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau merasa ada sesuatu yang
bergerak di bawah kulit. Terutama pada keadaan delirium toksis
dan skizofrenia.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
75
5. Tahapan halusinasi
Menurut Kusumawati dan Hartono (2010), tahapan halusinasi terdiri
dari 4 fase yaitu:
a. Fase I (Comforting)
Comforting disebut juga fase menyenangkan, pada tahapan ini
masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik dari fase ini
klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, perasaan rasa
bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat di selesaikan.
pada fase ini klien berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak
sesuai, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat,
respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan hausinasinya
dan suka menyendiri.
b. Fase II (Conndeming)
Pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan termasuk
dalam psikotik ringan. karakteristik klien pada fase ini menjadi
pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan, kecemasan
meningkat, melamun dan berfikir sendiri menjadi dominan, mulai
merasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang
lain tau dan klien ingin mengontrolnya. Perilaku klien pada fase ini
biasanya meningkatkan tanda tanda system syaraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realita.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
76
c. Fase III (Controling)
Controlling disebut juga ansietas berat, yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Karakteristik klien meliputi bisikan,
suara, bayangan, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien. Tanda-tanda fisik berupa berkeringat, tremor,
dan tidak mampu memenuhi perintah.
d. Fase IV (Conquering)
Conquering disebut juga fase panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya termasuk dalam psikorik berat. Karakteristik yang
muncul pada klien meliputi halusinasi berubah menjadi
mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut,
tidak berdaya, hilang control dan tidak dapat berhubungan secara
nyata dengan orang lain dan lingkungan.
6. Penilaian terhadap setresor
1. Kognitif: tidak dapat berpikir logis, inkoheren, disorientasi,
gangguan memori jangka pendek maupun jangka panjang,
konsentrasi rendah, kekacauan alur pikir, ketidakmampuan
mengambil keputusan, fligh of idea, gangguan berbicara dan
perubahan isi pikir
2. Afektif: tidak spesifik, reaksi kecemasan secara umum,
kegembiraan yang berlebihan, kesedihan yang berlarut dan takut
yang berlebihan, curiga yang berlebihan dan defensif sensitif
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
77
3. Fisiologis: pusing, kelelahan, keletihan, denyut jantung meningkat,
keringat dingin, gangguan tidur, muka merah/tegang, frekuensi
napas meningkat, ketidakseimbangan neurotransmitter dopamine
dan serotonine
4. Perilaku: berperilaku aneh sesuai dengan isi halusinasi, berbicara
dan tertawa sendiri, daya tilik diri kurang, kurang dapat mengontrol
diri, penampilan tidak sesuai, perilaku yang diulang-ulang, menjadi
agresif, gelisah, negatif, melakukan pekerjaan dengan tidak tuntas,
gerakan katatonia, kaku, gangguan ekstrapiramidal, gerakan mata
abnormal, grimacvin, gaya berjalan abnormal, komat-kamit,
menggerakkan bibir tanpa adanya suara yang keluar
5. Sosial: ketidak mampuan untuk berkomunikasi, acuh dengan
lingkungan, penurunan kemampuan bersosialisasi, paranoid,
personal hygiene jelek, sulit berinteraksi dengan orang lain, tidak
tertarik dengan kegiatan yang sifatnya menghibur, penyimpangan
seksual dan menarik diri.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
78
7. Psikopatologi
Proses terjadinya halusinasi diawali dari atau dengan orang yang
menderita halusinasi akan menganggap sumber dari hasilnya berasal
dari lingkungan atau stimulus eksternal (Yosep, 2011). Pada fase awal
masalah itu menimbulkan peningkatan kecemasan yang terus dan
sistem pendukung yang kurang akan menghambat atau membuat
persepsi untuk membedakan antara apa yang dipikirkan dengan
perasaan sendiri menurun.
Meningkatnya pada fase Comforting, klien mengalami emosi yang
berlanjut seperti cemas, kesepian, perasaan berdosa dan sensorinya
dapat dikontrol bila kecemasan dapat diatur. Pada fase ini klien
cenderung merasa nyaman dengan halusinasinya. Pada fase conderming
klien mulai menarik diri. Pada fase controlling klien dapat merasakan
kesepian bila halusinasinya berhenti. Pada fase conquering klien lama
kelamaan sensorinya terganggu, klien merasa terancam dengan
halusinasinya terutama bila tidak menuruti perintahnya
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
79
Gambar II.1 Psikopatologis, Neurobologi
Faktor Predisposisi
Biologi Psikologi Sosial budaya
Stresor Presipitasi
Sifat Asal Waktu Jumlah
Penilaian Terhadap Stresor
Kognitif Afektif Fisiologis perilaku sosial
Sumber-sumber Koping
Kemampuan Personal Dukungan Sosial Aset Materi Keyakinan positif
Mekanisme Koping
Construtive Destructive
Rentang Respon
Respon adaptif Respon maladaptif
8. Rentang Respon
Gambar II.2 Rentang respon
Adaptif Maladaptif
1. Respon adaptif
a. Pikiran logis
b. Persepsi akurat
c. Emosi konsistensi
dengan Pengalaman
d. Perilaku cocok
e. Hubungan social
humoris
a. proses pikir terganggu
b. Ilusi
c. Emosi berlebihan
d. Perilaku yang tidak
biasa
e. Menarik diri
a. Waham, Halusinasi
b. Kerusakan proses
emosi
c. Perilaku tidak
terorganisasi
d. Isolasi sosial
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
80
Respon adaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki
& Hanik, 2015) Meliputi :
a. Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat di terima
akal.
b. Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatau
peristiwa secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.
c. Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantepan perasaan jiwa
yang timbul sesuai dengan peristiwa yang pernah di alami.
d. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan
dengan individu tersebut di wujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan
yang tidak bertentangan denagn moral.
e. Hubungan sosial dapat di ketahui melalui hubungan seseorang dengan
orang lain dalam pergaulan di tengah masyarakat.
2. Respon maladaptif
Respon maladaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf,
Rizki & Hanik, 2015) meliputi :
a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan
walaupun tidak di yakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan sosial.
b. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah
terhadap rangsangan.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
81
c. Tidak mampu mengontrol emosi berupa ketidak mampuan atau
menurunya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan,
keakraban, dan kedekatan.
d. Ketiak teraturan perilaku berupa ketidak selarasan antara perilaku dan
gerakan yang di timbulkan.
e. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu
karna orang lain menyatakan sikap yang negativ dan mengancam.
9. Penatalaksanaan Medis
Terapi farmakologi untuk pasien jiwa menurut Kusumawati & Hartono
(2010) adalah:
a. Anti psikotik
Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP)
Mekanisme kerja : Menahan kerja reseptor dopamin dalam otak
sebagai penenang, penurunan aktifitas motoric,
mengurangi insomnia, sangat efektif untuk
mengatasi: delusi, halusinasi, ilusi, dan
gangguan proses berfikir.
Efek samping :
1) Gejala ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur
condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng,
sakit kepala dan kejang.
2) Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah,
berat badan bertambah.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
82
3) sering berkemih, retensi urine, hipertensi, anemia, dan
dermatitis.
b. Anti Ansietas
Jenis : Atarax,Diazepam(chlordiazepoxide)
Mekanisme kerja : Meradakan ansietas atau ketegangan yang
berhubungan dengan situasi tertentu.
Efek samping :
1) Pelambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung,
tremor,letih,depresi, sakit kepala, ansietas, insomnia, bicara tidak
jelas.
2) Anoreksia, mual, muntah, diare, kontipasi, kemerahan, dan gatal-
gatal.
c. Anti Depresan
Jenis : Elavil,asendin,anafranil, norpamin, ainequan,
tofranil, ludiomil, pamelor, vivacetil, surmontil.
Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang.
Efek samping :
1) Tremor,gerakantersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing, ansietas,
lemas, dan insomnia.
2) pandangan kabur, mulut kering, nyeri epigastrik, kram abdomen,
diare, hepatitis, icterus
3) retensi urine, perubahan libido, disfungsi erelsi.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
83
d. Anti Manik
Jenis : Lithoid, klonopin, lamictal
Mekanisme kerja : Menghambat pelepasan scrotonin dan
mengurangi sensitivitas reseptor dopamine
Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan
memori, suara tidak jelas, otot lemas, hilang
koordinasi.
e. Anti Parkinson
Jenis : Levodova, trihexpenidyl (THP)
Mekanisme kerja : Meningkatkan reseptor dopamine untuk
mengatasi gejala parkinsonisme akibat
penggunaan obat antipsikotik, menurunkan
ansietas, irritabilitas.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Kegiatan perawatan dalam melakukan pengkajian
keperawatan ini dalah dengan mengkaji klien dan keluarga klien tentang
tanda gejalan serta factor penyebab, memfalidasi data dari klien
(kusumawati & Hartono, 2010)
Sedangkan Menurut keliat (2009) tahap pengkajian terdiri atas
pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data
yang di kumpulkan meliputi biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
84
Cara pengkajian lain berfokus pada 5 (lima) aspek, yaitu fisik,
emosional, intelektual, sosial dan spiritual (Yosep, 2011). Untuk dapat
menjaring data yang di perlukan, umumnya di kembangkan formulir
pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam
pengkajian. Isi pengkajian meliputi : Identitas klien, keluhan utama atau
alasan masuk, faktor predisposisi, faktor presipitasi, pemicu tanda dan
gejala, hambatan.
Data pengkajian keperawatan jiwa dapat di kelompokan menjadi
pengkajian perilaku, faktor predisposisi, faktor resipitasi, penilaian
terhadap setresor, sumber koping dan kemampuan koping yang di miliki
klien (Stuart, 2007).
Menurut Stuart (2007) data yang di peroleh dari pengkajian dapat pula
di kelopokan menjadi dua yaitu data subjektif dan data objektif yang mana
data di temukan secara nyata di peroleh mulai dari observasi atau
pemeriksaan langsung oleh perawat. Sadangkan data subjektif merupakan
data yang di sampaikan secara lisan baik oleh klien maupun dari keluarga
klien serta di peroleh melalui wawancara antara perawat dengan klien dan
keluarga.
Pengkajian di lakukan penulis pada klien Ny.S pada tanggal 22 Mei
sampai tanggal 24 Mei 2017 di ruang Nakula RSUD Banyumas.
Berdasarkan hasil pengkajian di peroleh data klien datang ke ruang Nakula
RSUD Banyumas pada tanggal 10 Mei 2017 di antar oleh keluarganya
untuk di rawat. Dari pengkajian data yang di dapatkan data subjektif,
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
85
keluarga klien mengatakan bahwa klien pada saat di ruamh sering
menyendiri, melamun, sering ngomong sendiri kalo malam hari, kadang
bicara nglantur dan suka memberantakin rumah. Gejala ini berlangsung
pada tanggal 3 Mei 2017 klien bertingkah laku tidak seperti biasanya.
Faktor predisposisi yang mendukung munculnya masalah pada Ny. S yaitu
keluarga klien mengatakan sudah 4x di rawat di Rumah Sakit Umum
Daerah Banyumas pada bulan November 2015 tetapi proses
penyembuhannya kurang maksimal karna tidak mengonsumsi obat secara
teratur dan lingkungan yang kadang membuat klien kambuh dari
penyakitnya. Faktor presipitasi yang terjadi pada klien yaitu kepikiran
anaknya yang akan masuk kuliah karna faktor ekonomi dan ada masalah
dengan suaminya. Halusinasi merupakan hilangnya kemampuan manusia
dalam membedakan rangsangan intelektual (pikiran) dan rangsangan
eksternal perubahan sensori persepsi : merupakan sensasi palsu berupa
penglihatan, pengecapan, perabaan, pnghidu, dan pendengaran (Direja,
2011).
Menurut Yosep (2011) karateristik perilaku yang dapat di tunjukan
klien dan kondisi halusinasi berupa seseorang yang merasakan meliputi
mendengar suara-suara, paling sering adalah suara orang, klien berbicara
sendiri, senyum dan tertawa sendiri berbicara kacau dan kadang tidak
masuk akal, tidak bisa membedakan hal yang nyata dan tidak nyata,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, perasaan curiga, takut,
gelisah, bingung, dan kontak mata kosong.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
86
Tanda dan gejala menurut Direja (2010) klien pada halusinasi
cenderung menarik diri, sering di dapatkan duduk terpaku, pada
pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri,
secara tiba-tiba marah dan menyerang orang lain, gelisah atau melakukan
gerakan seperti sedang menikmati sesuatu.
Pada saat pengkajian hambatan yang di alami penulis terhadap klien
adalah kurang kooperatif, klien tanpak gelisah dan sering tidak konsentrasi
saat di tanya. Klien sering mengalihkan topik pembicaraan dan klien
sering bicara ngelantur dan tidak terkontrol klien tidak mengatahui bahwa
yang di alaminya adalah sebuah halusinasi yang merupakan salah satu
penyakit gangguan jiwa. Kemudian penulis memberikan pengetahuan
tentang pengertian halusinasi kepada klien dan tanda gejalan seseorang
mengalami halusinasi serta mengajaknya cara menghilangkan suara yang
tidak tanpak wujudnya.
Adanya fase halusinasi yang di alami klien pun menjadi salah satu
faktor penghambat dalam pengkajian. Klien mengalami fase conquering
atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya. Klien yang sepenuhnya
sudah di kuasai dan menimbulkan kepanikan dan ketakutan. Karateristik
halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi klien.
Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol dan tidak dapat
berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
87
2. Diagnose Keperawatan
a. Akibat : Risiko perilaku kekerasan
b. Masalah utama :Gangguan persepsi: Halusinasi pendengaran
c. Etiologi : Defisit perawatan Diri
3. Pohon Masalah
Gambar III. 3 Pohon Masalah
Resiko perilaku mencedeai diri
core problem
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
( Sumber Yosep, 2011 )
Gangguan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
88
4. Intervensi
Menurut Yosep (2011), yaitu:
a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
1) Tujuan umum
Klien dapat mengontrol halusinasi
2) Tujuan khusus
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya
b) Klien dapat mengenal halusinasinya
c) Klien dapat mengontrol halusinasinya
d) Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasi
e) Klien dapat memanfaatkan obat secara teratur
3) Intervensi
a) Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
komunikasi terapeutik
b) Sapa klien dengan sopan
c) Perkenalkan diri dengan sopan
d) Tanyakan nama klien dengan lengkap
e) Jelaskan tujuan pertemuan
f) Tunjukan sikap empati
g) Observasi tingkah laku klien terkait halusinasi
h) Bantu klien mengenal halusinasinya
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
89
i) Identivikai bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika
halusinasi
j) Diskusikan manfaat yang dilakukan klien dan beri pujian pada
klien
b. Risiko perilaku kekerasan
1) Tujuan umum
Klien dapat mengontrol atau mencegah perilaku kekerasan baik
secara fisik, sosial, verbal, spiritual.
2) Tujuan khusus
a) Bina hubungan sling percaya
b) Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan
c) Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
d) Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan
3) Intervensi
a) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan komunikasi
terapeutik
b) Bantu klien mengungkapkan perasaanya
c) Bantu klien untuk mengungkapkan tanda perilaku kekerasan
d) Diskusikan dengan klien keuntungan dan kerugian perilaku
kekerasan
e) Diskusikan dengan klien cara mengontrol perilaku kekerasan
f) Ajatkan klien mempraktekan cara mengontrol perilaku
kekerasan, beri pujian klien
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
90
c. Defisit perawatan diri
1) Tujuan Umum :
a) Klien tidak mengalami masalah defisit perawatan diri.
2) Tujuan Khusus
a) Klien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b) Klien mampu melakukan berhias secara baik
c) Klien mampu melakukan makan dengan baik
d) Klien mampu melakukan eliminasi secara mandiri
3) Intervensi
a) Melatih klien cara perawatan kebersihan diri
b) Membantu klien latihan berhias
c) Melatih klien makan secara mandiri
d) Mengajarkan klien melakukan BAB/BAK secara mandiri
5. Implementasi
Tndakan keperawatan (implementasi) dilakukan berdasarkan rencana
yang telah dibuat. Tindakan keperawatan dibuat dan dilakukan sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi klien saat ini. Perawat bekerja sama dengan
klien, keluarga, dan tim kesehatan lain dalam melakukan tindakan
keperawatan (Stuart, 2013).
6. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses penilaian berkesinambungan tentang
pengaruh intervensi keperawatan dan program pengobatan terhadap status
kesehatan klien dan hasil kesehatan yang di harapkam (Stuart, 2013).
Asuhan Keperawatan Pada..., Ichsanaini Rahmawati, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017