11

BAB II TINJAUAN TEORI

A.

Kanker Payudara

Kanker payudara atau istilah medisnya carsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di payudara. Di Amerika, setidaknya 178.000 wanita mengidap kanker payudara pada tahun 2008. Kanker payudara di Indonesia, merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan banyak ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara sebagaimana sel kanker lainnya, memiliki

perkembangan prakanker yang sangat lambat dan tidak menimbulkan gejala,sehinga seringkali seorang pasien tidak merasa jika ia tengah dijangkiti kanker (Nurcahyo 2010, h. 85).

1. Pengertian Kanker Payudara

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berlipat ganda dan tidak terkendali (Erik 2005, h. 39).

12

Kanker payudara adalah pertumbuhan sel payudara yang tidak terkontrol karena perubahan abnormal dari gen yang bertanggung jawab atas pengaturan pertumbuhan sel (Santoso 2009, h. 120).

2.

Klasifikasi Kanker Payudara Santoso (2009, hh. 124-126) mengatakan bahwa terdapat banyak macam

kanker payudara yang menyerang manusia, diantaranya :a.

Lobular Carsinoma In Situ (LCIS) Kanker payudara ini paling sering ditemukan atau biasa disebut juga

Lobular

Neoplasia.

Namun,

sebagian

ahli

kedokteran

menolak

mengklasifikasikan LCIS ke dalam kategori kanker, karena LCIS umumnya tidak meluas, melainkan hanya terjebak pada kelenjar susu.b.

Ductal Carsinoma In Situ (DCIS) Ductal Carsinoma In Situ adalah perkembangan sel abnormal yang

menyerang sel-sel pada saluran susu. Kanker ini termasuk jenis non invasif (Tidak menyebar). Namun ada kemungkinan DCIS ini menyerang ke kelenjar susu dan jaringan lemak. Jika ini terjadi, maka akan dapat mengancam nyawa penderitanya.c.

Infiltrating Lobular Carsinoma (ILC)

13

ILC adalah jenis kanker payudara invasif, kanker ini bahkan sulit dideteksi dengan teknik mammogram. Kanker jenis ini menyerang jaringan payudara di bawah kulit, di dalam kelenjar susu, dan menyebar ke jaringan lemak serta jaringan penyangga payudara. Ciri-ciri fisik ILC adalah payudara penderitanya menebal serta di bagian tertentu menbal dan keras, puting susu tertarik ke dalam, dan kulit payudara menebal,berkerut atau bersisik.

d.

Infiltrating Ductal Carsinoma (IDC) Kanker jenis ini paling banyak menyerang, terutama pada wanita di atas

45 tahun. IDC dari saluran susus dan menyebar melalui aliran darah serta jaringan limfa ke bagian tubuh yang lainnya. Salah satu ciri fisik dari gejala IDC adalah puting susu tertarik kedalam, dan terdapat benjolan yang runcing.e.

Varian Kanker Yang Jarang Menyerang Ada beberapa varian kanker payudara yang jarang menyerang, antara

lain adalah: 1) Medullary carsinoma 2) Mucinous Carsinoma 3) Tubular Carsinoma

14

4) Iflammatory Breast Cancer 5) Pagets Disease of the Niple

WHO (2008) menyebutkan, klasifikasi kanker payudara adalah sebagai berikut : a. Kanker Payudara Non Invasif1) Karsinoma Intraduktus In Situ

Karsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari

karsinoma intraduktus, yaitu: komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi Karsinoma jenis ini kemudian cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. dapat meluas ke duktus ekskretorius utama, papilla dan areola, sehingga dapat

menginfiltrasi

menyebabkan penyakit Paget pada payudara.2)

Karsinoma Lobular In Situ Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus

terminal dan atau duktulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam 8 stroma. Sel-sel berukuran lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis. b. Kanker Payudara Invasif

15

1) Karsinoma Duktus Invasif

Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara. Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari karsinoma payudara. Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau beralur-alur. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwise specified (NOS), scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex.2) Karsinoma Lobular Invasif

Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasive biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun konsentris disekitar duktus 9 berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk signet-ring, tubuloalveolar, atau solid.3) Karsinoma Musinosum

Pada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk

pertama, sel tampak seperti pulau-pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin. Benyuk ketiga terdiri

16

dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring.4) Karsinoma Meduler

Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya

terdapat infiltrasi limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker.5) Karsinoma Papiler Invasif

Komponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.

6) Karsinoma Tubuler

Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi tinggi.7) Karsinoma Adenokistik

Jenis ini merupakan karsinoma invasive dengan karakteristik sel yang berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara.8) Karsinoma Apokrin

17

Karsinoma ini didominasi

dengan sel

yang memiliki sitoplasma

eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang lain. 3. Anatomi dan Fisiologi Payudara

a. Anatomi Payudara Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobulus dari jaringan kelenjar. Jumlah lobulus tidak berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobulus terbuat dari ribuan kelenjar kecil yang disebut alveoli atau acini. Kelenjar ini bersama-sama membentuk sejumlah gumpalan, mirip buah anggur yang merambat. Alveoli (alveolus dan acinus singular) menghasilkan susu dan substansi lainnya selama masa menyusui. Setiap bola memberikan makanan ke dalam pembuluh darah tunggal lactiferous yang mengalirkannya keluar melalui putting susu. Sebagai hasilnya, terdapat 15-20 saluran putting susu, mengakibatkan banyak lubang pada putting susu. Di belakang putting susu pembuluh lactiferous agak membesar sampai membentuk penyimpanan kecil yang disebut lubang-lubang lactiferous (lactiferous sinuses). Setiap lubang ber diameter 2-4mm (0,08-0,16 inci). Lemak dan jaringan penghubung mengelilingi bola-bola jaringan kelenjar. Sejunlah jaringan lemak bergantung pada banyaknya faktor termasuk usia, persentase lemak tubuh, dan keturunan. Sendi tulang Cooper menghubungkan dinding dada pada kulit payudara, memberikan bentuk pada payudara dan keelastisannya.b. Fisiologi Payudara

Fisologi payudara menurut R. Sjamsuhidajat (2004) sebagai berikut :

18

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai kae klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbulnya benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga kelenjar terjadi pada masa hamil dan menyusui.Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.

c. Etiologi Etiologi kanker payudara belum diketahui secara pasti. Menurut Mansjoer 2002, h. 283 dan Grace & Borley 2006, h 131, terdapat beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu:

19

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Umur lebih dari 30 tahun. Melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun. Tidak kawin dan Nulipara. Usia menarche kurang dari 12 tahun. Usia menoupouse lebih dari 55 tahun. Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak

payudara.7) 8) 9)

Terapi hormonal lama. Mempunyai kanker payudara kontralateral. Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor

ovarium.10) 11)

Pernah mengalami radiasi di daerah dada. Mempunyai riwayat keluarga dengan kanker payudara, misal

ibu, saudara perempuan dll.12)

Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti

kelainan fibrokistik yang ganasd. Patofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya (Smeltzer dkk 2002, h. 1589). Beberapa tumor yang dikenal sebagai estrogen dependent

20

mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor Estrogen Receptor Assay (ERA) pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy) (Smeltzer dkk 2002, h. 1589). e. Manifestasi Klinik Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fribroadenoma atau penyakit fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Kanker payudara dapat terjadi di bagian mana saja dalam payudara, tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat kanker payudara umum terjadi pada payudara sebelah kiri ( Brunner & Suddarth 2001 ). Umumnya lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur, keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi saat menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara jinak. Namun nyeri yang jelas pada bagian yang ditunjuk dapat berhubungan dengan kanker payudara pada kasus yang lebih lanjut. Dengan meningkatnya penggunaan mammografi lebih banyak wanita yang mencari bantuan medis pada penyakit tahap awal ( Brunner & Suddarth 2001 ). Para wanita biasanya tidak mempunyai gejala dengan tidak mempunyai benjolan yang dapat diraba, tetapi lesi abnormal dapat terdeteksi pada

21

pemeriksaan mammografi. Namun, banyak wanita dengan penyakit lanjut mencari bantuan medis setelah mengabaikan gejala yang dirasakan, sebagai contoh mereka baru mencari bantuan medis setelah tampak dimpling atau peau dorange pada kulit payudaranya yaitu kondisi yang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi limfotik pada dinding dada dapat juga merupakan bukti. Metastasis ke kulit dapat dimanifestasikan oleh lesi yang mengalami ulserasi dan berjamur.Tanda-tanda dan gejala klasik ini jelas mencirikan adanya kanker payudara pada tahap lanjut. Namun indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan pada setiap abnormalitas payudara dan evaluasi segera harus dilakukan ( Brunner & Suddarth 2001 ). f. Penatalaksanaan Nurcahyo (2010 ) menyatakan , penatalaksanaan kanker payudara adalah : 1) Lumpectomy Lumpectomy adalah prosedur pengangkatan jaringan tumor dan sebagian jaringan normal di sekitarnya. Lumpectomy ini tidak berarti mengangkat dan membuang seluruh payudara. Cara ini bisa dijalankan apabila hanya terdapat tumor tunggal dengan diameter kurang dari 5 cm ,dan tumor tidak memiliki jaringan yang kuat dan terpisah jelas dengan jaringan normal. Untuk menjalani Lumpectomy, pasien juga disyaratkan memiliki cukup jaringan normal yang akan disisakan agar payudaranya tetap terlihat utuh setelah operasi. Lumpectomy dilakukan dengan menyayat payudara pasien di bagian bawah, dan kemudian dijahit kembali setelah tumor berhasil diangkat.

22

2) Mastektomi

Pengangkatan ke seluruh tubuh payudara dan beberapa nodus limfe. Tujuan : untuk menghilangkan tumor payudara dengan menghilangkan atau membuang payudara dan jaringan yang mendasarinya. Indikasinya yaitua) Stadium 1 : tumor terbatas pada payudara dengan ukuran kurang dari

2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastasis aksila.b) Stadium 2 : tumor dengan diameter kurang dari 2 cm dengan

metastasis aksila atau tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau tanpa metastasis aksila.c) Stadium 3a : tumor dengan diameter lebih dari 5 cm tapi masih bebas

dari jaringan sekitarnya dengan atau tanpa metastasis aksila yang masih bebas satu sama lain, atau tumor dengan metastasis yang melekat.d) Stadium 3b : tumor dengan metastasis infra atau supraklafikula atau

tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks.e) Stadium 4 : tumor yang telah mengadakan metastasis jauh. 3) Terapi Radiasi

Terapi radiasi atau terapi penyinaran adalah sebuah metode terapi dengan menembakkan sinar X atau partikel ion lainya ke tumor. Terapi radiasi dapat dilakukan sebagai obat utama atau dikombinasikan dengan pembedahan, dan atau kemoterapi. Terapi ini dapat dilakukan untuk beberapa tujuan,misalnya :a)

Mengecilkan sel tumor sebelum dilakukan pengangkatan

23

tumor melalui mastektomi atau lumpektomi. b) Mematikan sel kanker dengan kombinasi pengobatan

kemoterapi.c)

Mematikan sel kanker yang tersisa setelah tumor utama

diangakat (pascaoperasi). 4) Kemoterapi Kemoterapi adalah pengobatan menggunakan obat yang diberikan secara oral maupun disuntikkan. Kemoterapi umumnya menggunakan obat dosis tinggi yang bekerja di dalam sel. Kemoterapi bertujuan menghambat atau melemahkan sel kanker bahkan dapat mematikan sel kanker. Pada dasarnya, kemoterapi sangat sulit untuk hanya diarahkan kepada sel kanker saja.zat aktif dalam obat yang di diberikan akan diedarkan oleh darah keseluruh tubuh.Inilah penyebab terjadinya beberapa efek samping dalam proses kemoterapi. Beberapa efek samping yang bisa muncul dari jenis pengobatan ini antara lain adalah rambut rontok, infeksi/sariawan dimulut atau tenggorokan, kulit menghitam dan kering, mual muntah atau diare, nafsu makan berkurang, nyeri tulang dan sebagainya.5) Terapi Hormon

Beberapa sel kanker menunjukan reaksi positif terhadap hormon tertentu. Ada yang progesteron receptor, ada pula esterogen reseptor. Sel kanker semacam itu tumbuh cepat apabila mendapat asupan hormon tersebut. Jika terjadi kasus seperti ini maka diperlukan terapi hormon. 6) Targeted Theraphy Targeted theraphy adalah pemberian obat yang secara khusus di targetkan

24

untuk menghambat pertumbuhan protein tertentu. Ada beberapa jenis sel kanker yang merupakan sekumpulan senyawa protein yang terus tumbuh membesar dan menjalar. g. Komplikasi Menurut R. Sjamsuhidayat (2004), komplikasi kanker payudara adalah :1) Gangguan Neurovaskular 2) Metastasis: otak, pleura, paru, hati, tulang tengkorak, vertebra, iga, tulang

panjang 3) Fraktur patologi 4) Fibrosis payudara 5) Kematian

4.

Skrining dan Deteksi Dini Deteksi dini merupakan hal yang terpenting untuk mengontrol kanker

payudara. Para peneliti telah menunjukkan bahwa angka harapan hidup berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis. Deteksi dini dapat dilakukan dengan beberapa metode, yaitu : a. Mammografi Smith RA, et al tahun 2003 (dikutip dalam Rasjidi 2009, h. 74) mengemukakan bahwa mammografi merupakan suatu cara utuk mendeteksi kanker payudara sebelum dapat dideteksi dengan

pemeriksaan fisik atau SADARI. Mammografi telah terbukti mampu mendeteksi kanker payudara pada stadium dini. Tetapi pada wanita

25

dibawah umur 40 tahun penggunaan mammografi kurang sensitif. Panduan American Cancer Society untuk deteksi dini kanker payudara, menyatakan bahwa wanita dengan risiko kanker payudara yang tinggi dapat menggunakan skrining tambahan, seperti USG atau MRI payudara. b. MRI Penggunaan MRI bersamaan dengan mammografi mempunyai hasil yang lebih baik daripada hanya menggunakan satu metode skrining. The American Cancer Society merekomendasikan bahwa wanita dengan risiko tinggi terhadap kanker payudara, perlu melakukan pemeriksaan MRI sekali tiap tahunnya ( Manuaba T.W. 2010, h. 32 ). c. Pemeriksaan Klinis Payudara Oleh Tenaga Medis Terlatih ( Clinical

Breast Examination / CBE). Clinical breast examination (CBE) dipakai untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang ada pada payudara dan untuk mengevaluasi kanker payudara pada tahap dini sebelum berkembang menjadi tahap yang lebih lanjut. Untuk wanita usia rata-rata 40 tahun atau yang lebih muda, deteksi dini terhadap adanya massa pada payudara lebih efektif menggunakan CBE. Sementara itu, pada wanita dengan usia diatas 40 tahun, mammografi merupakan metode yang direkomendasikan dan

CBE dipakai sebagai metode yang menunjang pada deteksi dini kanker payudara ( Rasjidi 2009, h. 79 ). Dasar pemeriksaan pada CBE adalah dengan menggunakan inspeksi secara visual dan palpasi untuk menemukan kelainan pada payudara.

26

CBE dan mammografi dapat saling melengkapi sebagai deteksi dini kanker payudara. Ketika pada pemeriksaan CBE ditemukan adanya benjolan yang mencurigakan, maka perlu dievaluasi meskipun dengan mammografi tidak ditemukan adanya gambaran massa ( Rasjidi 2009, h. 80 ). d. Pemeriksaan Ultrasonography ( USG ) Apabila pada pemeriksaan CBE terdapat benjolan dibutuhkan pemeriksaan lanjutan dengan USG ataupun mammografi. USG dilakukan terutama untuk membuktikan adanya massa kistik dan solid/padat yang mengarah pada keganasan, dan pada perempuan di bawah usia 40 tahun. USG sangat tergantung dari pengalaman operator dan subjektif ( Manuaba T.W. 2010, h. 33 ). e. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Rasjidi ( 2009, hh 83-84 ) mengemukakan bahwa ketika seorang wanita telah mencapai masa pubertas dan mulai mengalami

perkembangan pada payudaranya, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) perlu dilakukan. Pemeriksaan payudara sendiri terdiri atas dua bagian yang meliputi inspeksi dan palpasi. 1) Inspeksi

Melihat perubahan di hadapan cermin a) Tahap 1

27

Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahan puting susu, serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri tegak depan cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan. b) Tahap 2 Periksa payudara dengan tangan diangkat di atas kepala. Dengan maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan tumor terhadap otot atau fascia dibawahnya. c) Tahap 3 Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri. Miringkan badan ke kanan dan kiri untuk melihat perubahan pada payudara. d) Tahap 4 Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkaca, pinggang/ tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah axilla. 2) Palpasi a) Tahap 1. Persiapan. Dimulai dari payudara kanan. Berbaring menghadap ke kiri dengan menekuk kedua lutut. Letakkan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat di bawah bahu sebelah kanan untuk

28

menaikan bagian yang akan diperiksa. Kemudian letakkan tangan kanan di bawah kepala. Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan. Gunakan telapak jari-jari untuk memeriksa sembarang benjolan atau penebalan. Periksa payudara dengan menggunakan Vertical Strip dan Circular.b) Tahap 2. Pemeriksaan Payudara dengan Vertical Strip.

Memeriksa seluruh bagian payudara dengan cara vertical, dari tulang selangka di bagian atas ke bra-line di bagian bawah, dan garis tengah antara kedua payudara ke garis tengah bagian ketiak. Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak. Kemudian putar dan tekan kuat untuk merasakan benjolan. Gerakkan tangan perlahan-lahan ke bawah bra line dengan putaran ringan dan tekan kuat di setiap tempat. Di bagian bawah bra line, bergerak kurang lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atas menuju tulang selangka dengan memutar dan menekan. Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh bagian.c) Tahap 3. Pemeriksaan Payudara dengan Cara Memutar.

Berawal dari bagian atas payudara, buat putaran yang besar. Bergeraklah sekeliling payudara dengan memperhatikan

benjolan yang tidak biasa. Buatlah sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting payudara. Lakukan sebanyak 2

29

kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areola mammae.d) Tahap 4. Pemeriksaan Cairan Di Puting Payudara.

Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara untuk melihat adanya cairan abnormal dari puting payudara.e) Tahap 5. Memeriksa Ketiak

Letakkan tangan kanan Anda ke samping dan rasakan ketiak dengan teliti, apakah teraba benjolan abnormal atau tidak.

30

B.

KemoterapiKemoterapi merupakan salah satu pengobatan kanker yang paling banyak menunjukkan kemajuan dalam pengobatan penyakit kanker. Kemoterapi dapat diberikan dengan berbagai cara yang dilaksanakan dalam periode tertentu. Obat-obat kemoterapi merupakan toksik untuk semua sel sehingga selain membunuh sel-sel kanker obat-obat kemoterapi juga mengganggu sel-sel normal (Musrini 2006) 1. Pengertian Kemoterapi adalah pengobatan penyakit yang disebabkan oleh agen kimia yang biasanya digunakan untuk terapi kanker. Dasar pengobatan yaitu perbedaan antara sel kanker dan sel normal terhadap reaksi pengobatan sitostatika yang diberikan sendiri sendiri atau secara kombinasi. Perbedaan tersebut adalah perbedaan sifat biologis, biokimia, reaksi farmakokinetik dan sifat proliferatif. Sebelum membahas mengenai cara kerja masing masing golongan obat antineoplasma, perlu diketahui dulu hubungan kerja obat antineoplasma dengan siklus sel kanker (Syafei 2010). Sedangkan menurut otto (2003, h. 339) kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan sitotoksik dalam terapi kanker. 2. Tujuan pemberian kemoterapi menurut syafei (2010) adalah :

a.

Untuk mencegah sel-sel kanker berlipat ganda b. Untuk mencegah sel-sel kanker menyerang sel-sel tubuh yang normal di sekitarnya

c.

Untuk mencegah sel-sel kanker ber-metastasis

31

d.

Untuk mencegah sel-sel kanker mengakibatkan kematian pada pasien 3. Cara penggunaan kemoterapi menurut Otto (2003, h. 339) adalah : a. Kemoterapi Ajuvan Pemberian kemoterapi dosis tunggal telah dapat dibuktikan dan kemudian diperbaiki dengan kemoterapi secara kombinasi, seperti penggunaan kombinasi obat obat antineoplastik dengan cara kerja yang berbeda dan efek samping terbatas (limited overlapping), dilanjutkan dengan interval masa istirahat. Hasil yang dicapai dengan menggunakan kombinasi kemoterapi dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti

heterogenitas tumor, sensitifitas terhadap obat dan efek sinergis dari obat obatan kombinasi tersebut. Walaupun dengan kemoterapi kontrol terhadap tumor telah dapat diperlihatkan secara klinis, namun secara klinis penggunaan kombinasi kemoterapi telah memperlihatkan pengaruh yang besar dengan

menunjukkan tidak adanya residual tumor setelah pemberian pengobatan awal. Setelah operasi reseksi total, sebagian besar penyakit kanker mempunyai kemungkinan metastase ke bagian lain jika tidak diberikan kemoterapi profilaksis. Kombinasi kemoterapi pada cara ini disebut kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy). b. Kemoterapi Pre-operatif Terapi prabedah atau neoadjuvant telah banyak digunakan untuk mencegah / mengatasi beberapa masalah operasi seperti ruptur dari tumor Wilms di tengah tengah operasi. Pemberian kemoterapi neoajuvan

32

diikuti dengan terapi standar pasca operasi telah memperlihatkan hasil yng lebih baik daripada cara standar sebelumnya. Suatu keuntungan yang besar adalah operasi akan lebih mudah dilaksanakan dan sering tumor dapat diangkat secara utuh, dengan rendahnya insidens sekuele akibat operasi. Menariknya pada tumor Wilms adalah mengecilnya ukuran tumor dan rendahnya insidens penyebaran setelah diberikan kemoterapi serta memperbaiki prognosis dengan meningkatnya proporsi tumor stadium I. Respons terhadap pengobatan biasanya berdasarkan pada digunakannya lebih dari satu macam obat dan dapat dievaluasi pada pasien secara perorangan sehingga baik digunakan untuk pengobatan pasca operasi. Namun demikian, manfaat dari berbagai obat tunggal terhadap kemoterapi kombinasi belum diketahui. Penelitian aktivitas suatu obat antineoplastik tunggal dapat dilakukan dengan memberikan untuk waktu yang pendek pada tumor kemudian dievaluasi sebelum pemberian kemoterapi kombinasi. c. Kemoterapi Dosis Tinggi Secara eksperimen, sistem trasplantasi tumor serta pengalaman klinis memperkuat kentungan pengobatan kemoterapi dosis tinggi pada tumor padat yang sensitif 3. Namun demikian, definisi kemoterapi dosis tinggi dengan cepat berubah dan tetap merupakan konsep yang dinamis. Sebagai salah satu cara penanganan pasien kanker, telah menjadi lebih komprehensif dan efektif terutama dengan diperkenalkannya faktor

33

faktor pertumbuhan hematopoeitik. Bila penggunaan kemoterapi dosis tinggi digabung dengan transplantasi sumsum tulang atau bersamaan dengan penanganan sel sel muda darah perifer (peripheral blood stem cell support), maka disebut kemoterapi megadose. Agen alkilasi merupakan bahan yang terbaik untuk digunakan dengan dosis yang ditingkatkan selama toksisitas ekstrameduler pada dosis tinggi relatif rendah. Diketahui bahwa tumor yang residif setelah pemberian kemoterapi dosis tinggi merupakan masalah yang penting dan perlu pengobatan. Tumor yang kemosensitif yang tidak diterapi dengan dosis konvensional merupakan calon untuk kemoterapi megadose. Sekarang ini kemoterapi dosis tinggi diikuti dengan infus berulang sumsum tulang autolog atau PSBC pada anak anak sangat penting terutama untuk pengobatan metastase neuroblastoma, sarkoma Ewing stadium lanjut, tumor otak yang residif dan limfoma yang refrakter. Transplantasi sumsum tulang alogenik dilakukan terutama untuk mengobati leukemia atau setelah induksi pengobatan pasien pada saat risiko tinggi kekambuhan.d. Kemoterapi Kombinasi

Pemberian dua atau lebih zat kemoterapi dalam terapi kanker,yang menyebabkan setiap pengobatan memperkuat aksi obat lainnya atau bertindak secara sinergis.

4. Klasifikasi Obat

34

. Obat obat untuk terapi kanker menurut Otto (2003, h 341) terdiri dari beberapa kelas obat, yaitu golongan antibiotika, hormon, antimetabolit, alkaloid nabati / alkaloid vinka dan agen alkilasi. Mekanisme kerja masingmasing golongan adalah sebagai berikut : a. Alkilator (Agen Alkilasi) Cara kerja : melalui pembentukan ion karbonium yang sangat reaktif alkilasi DNA. Yang termasuk golongan alkilator adalah : 1) Mekloretamin 2) Siklofosfamid 3) Klorambusil 4) Busulfan b. Antimetabolit Cara kerja : menggantikan purin / pirimidin dalam pembentukan nukleosida menghambat sintesis DNA. Yang termasuk golongan antimetabolit adalah : 1) Sitarabin 2) Metotreksat (MTX) 3) Merkaptopurin c. Alkaloid Nabati (Alkaloid Vinka) Cara kerja : berikatan dengan tubulin (komponen protein mikrotubulus), yang merupakan bagian penting dari micotic spindle mitosis terhenti dalam metafase. Yang termasuk golongan alkaloid nabati adalah : 1) 2) Vinkristin Vinblastin

35

d. Antibiotika 1) Daunorubisin dan Doksorubisin (Adriamisin)

Cara kerja : a) Interkalasi dengan DNA rantai DNA putus. b) Bereaksi dengan sitokrom p450 reduktase reaksi dengan O2 menghasilkan radikal bebas sel hancur 2) Aktinomisin-D (Daktinomisin)

Cara kerja : a) Interkalasi antara guanin dan sitosin pada 2 rantai DNA (double stranded DNA) b) Menghambat sintesis RNA yang dependen terhadap DNA (terutama ribosomal DNA) 3) Bleomisin

Cara kerja : membentuk kompleks dengan Fe berikatan dengan DNA terbentuk radikal bebas rantai DNA putus (single and double stranded) dan sintesis DNA terhambat. e. Hormon Cara kerja : hormon berikatan dengan reseptor protein pada sel kanker. Kanker yang sensitif terhadap hormon tertentu mempunyai reseptor spesifik untuk hormon tersebut, misalnya reseptor estrogen, progesteron dan kortikosteroid. Keberhasilan terapi dengan hormon tertentu ditentukan oleh banyaknya reseptor hormon tersebut pada sel kanker itu. Yang termasuk golongan hormon dan yang banyak digunakan pada kasus tumor pada anak adalah kortikosteroid

36

5.

Efek Samping Pemberian Kemoterapi Efek samping dari pengobatan kemoterapi dapat mengenai seluruh

organ/ jaringan. Pada prinsipnya obat kemoterapi akan bekerja pada sel/jaringan yang mempunyai kegiatan pembelahan sel yang tinggi ( high mitotic rate ). Sehingga dapat dimengerti bahwa efek obat kemoterapi bukan saja pada sel/jaringan kanker saja tetapi bersifat tidak selektif terhadap sel/jaringan yang pertumbuhannya cepat.Musrini (2006, hh 61-63) menguraikan beberapa efek samping yang sering ditemukan pada pengalaman klinis menurut organ yang terkena : a. Reaksi Pada Gastrointestinal 1) Stomatitis dan Dysphagia Sistem gastrointestinal dimulai dari mulut. Daerah ini adalah daerah yang pembelahan selnya cepat, oleh karena itu efek samping kemoterapi akan terlihat disini. Kemoterapi akan menyebabkan iritasi sampai inflamasi dimukosa mulut, ysng diberi nama stomatitis dan bila berkelanjutan dapat menyebabkan kesulitan menelan (dysphagia). Stomatitis menyebabkan nyeri, ulkus, perdarahan, dan terjadi infeksi sekunder. 2) Anoreksia dan Perubahan Pengecapan Anoreksia atau turunnya nafsu makan adalah efek samping yang awal dapat menyebabkan penurunan berat badan atau bahkan sampai terjadi malnutrisi dan cachexia. Keadaan ini bukan saja akibat

37

pemberian kemoterapi tetapi terutama karena penyakit kankernya sendiri. Anoreksia dan perubahan pengecapan karena pemberian kemoterapi dapat disebabkan oleh :a) Tingginya mitotic rate dari sel-sel indra pengecapan yang akan

sangat sensitif terhadap obat kemoterapi. b) Adanya nausea dan vomiting c) Adanya stomatitis Perubahan yang terjadi adalah perasaan menjadi pahit, peningkatan threshold dari rasa manis. 3) Nausea dan Vomiting Nausea adalah perasaan subyektif atas rasa tidak enak dilambung akibat rangsangan dari area di medulla yang biasanya erat kaitannya dengan vomiting. Sedangkan vomiting sendiri adalah pengeluaran isi lambung atau jejunum melalui mulut, secara kuat dan disemprotkan. Biasanya disertai dengan kondisi air liur berlebihan, takikardi sebelum terjadi vomiting, bradikardi pada waktu terjadi vomiting, penurunan tekanan darah, pusing, dan pucat.4)

Diare dan Konstipasi Diare adalah keluarnya tinja lunak atau cair disertai/ tanpa

disertai rasa tidak enak. Hal ini disebabkan karena destruksi dari sel-sel mukosa gastrointestinal yang aktif membelah sehingga fungsi pencernakan dan absorbsi teerganggu. Diperkirakan lebih

38

dari 50% pasien yang menerima kemoterapi akan mengalami hal ini. Konstipasi adalah keluarnya tinja secara tidak enak, nyeri, lebih jarang, keras. Lebih sering terjadi pada pemberian vinca alkaloid melalui neurotoxicity. b. Reaksi Pada Sel Darah 1) Anemia Anemia adalah keadaan dimana terjadi kekurangan sek darah merah disirkulasi yang berakibat berkurangnya distribusi oksigen ke jaringan. 2) Leukopenia Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah darah putih berkurang dari normal. Sel darah putih terdiri dari granulosit, monosit danlimfosit. Fungsi utama dari sel darah putih adalah pertahanan tubuh terhadap infeksi, granulosit dan monosit bertindak sebagai pertahanan non-spesifik, sedangkan limfosit bertindak sebagai pertahanan spesifik. 3) Trombositopenia Trombositopenia adalah keadaan penurunan jumlah

trombosit disirkulasi dan biasanya akan mengakibatkan terjadinya perdarahan. Jika terjadi trombositopenia maka mungkin terjadi perdarahan di kulit dan mukosa, sistem gastrointestinal, sistem pernapasan, sistem perkemihan, dan otak. c. Reaksi Pada Kulit dan Jaringan Lain

39

1) Reaksi pada kulit Reaksi pada kulit adalah perubahan pada kulit sebagai akibat pemberian kemoterapi. Keadaan ini disebabkanoleh adanya kerusakan pada sel basal epidermis, dapat terjadi secara lokal sepanjang vena atau pada kuku, mukosa mulut, rambut, dll. 2) Alopecia Alopecia adalah keadaan hilangnya rambut secara sementara atau permanen. Obat kemoterapi atau obat lain tertentu merusak DNA dari stem cell, akibatnya terjadi atrophy dari folikel rambut yang berakibat lemah, brittle hair yang akan berakibat tercabutnya dari scalp. Alopecia yang disebabkan oleh obat kemoterapi bersifat sementara dan bervariasi dari ringan sampai terjadi botak total. Rontoknya rambut ditempat lain selain di kepala lebih jarang terjadi. Rontoknya rambut yang peling sering terjadi adalah rambut dikepala.

40

C.

Asuhan Keperawatan Pasien Kanker Payudara Dengan KemoterapiBaradero et al. (2008) mengemukakan bahwa pasien yang dijadwalkan untuk pengobatan kanker dengan kemoterapi dapat mengalami berbagai kecemasan, ketakutan, dan masalah lainnya. Pengkajian merupakan tindakan awal asuhan keperawatan dalam menentukan status fisik dan emosi pasien, termasuk persepsinya mengenai efek pengobatan kemoterapi terhadap penyakitnya dan yang diharapkannya. Asuhan keperawatan ini dapat membantu memenuhi kebutuhan pasien, termasuk aspek-aspek ketika pasien memerlukan penyuluhan kesehatan yang harus diberikan. 1. Pengkajian Data Subjektif. Pertama, perawat harus menentukan pengetahuan dasar pasien mengenai proses penyakitnya, dan apakah kemoterapi dipakai untuk penyembuhan, paliatif (meringankan gejala), atau sebagai terrapi adjuvan. Kemoterapi adalah pengobatan utama untuk kanker hematologis, seperti leukemia dan tumor padat yang sudah bermetastasis. Wawancara dengan pasien pada tahap pengkajian dapat membantu perawat memperoleh infomasi tentang harapan pasien dari kemoterapi, perasaan takut dan cemas yang dialaminya. Jika pasien pernah mengalami pengobatan kemoterapi, perlu juga digali informasi mengenai efek samping yang pernah dialaminya dan tindakan yang berhasil meringankan efek-efek samping tersebut. Data Objektif. Dengan membaca catatan medis pasien, perawat dapat memperoleh informasi mengenai jenis kanker yang dialami pasien,

41

stadium dan luasnya kanker, serta pengobatan kemoterapi. Dari catatan medis, perawat dapat juga memperoleh informasi tentang obat-obat yang direncanakan dokter menjadi bagian dari protokol kemoterapi. Pengetahuan mengenai obat-obat ini dapat membantu perawat mengantisipasi efek samping yang dapat timbul dan organ tubuh yang dapat membuat rencana asuhan keperawatan khusu untuk pasien tersebut. Perawat perlu mengkaji status fisik dan fungsional pasien. Pada unsur fungsional, perawat perlu mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari (apakah ia dapat merawat diri atau bergantung pada orang lain). Selain itu, perrlu dikaji status fungsional kardiovaskuler, paru, gastrointestinal, dan sistem ginjal, termasuk keadaan kognitif pasien. Efek-efek samping dan obat-obat kemoterapeutik lebih menonjol pada pasien-pasien umur 65 tahun ke atas. Oleh karena itu, pasien-pasien ini perlu dikaji dengan lebih teliti. Perawat mencatat adanya penurunan berat badan pasien, pelisutan otot, anoreksia, mual, muntah, diare, atau konstipasi. Tanda menurunnya tenaga pasien dan kelelahan harus diketahui sebelum kemoterapi dimulai. Hasil pemerisaan laboratorium dapat memberi data tentang keadaan fisik pasien. Ketika mengkaji status psikologis dan emosi pasien, perawat memperhatikan reaksi pasien terhadap diagnosis kanker dan pengobatan kemoterapi. Pasien yang sudah mengerti dan menerima diagnosis kanker lebih mempunyai kepatuhan terhadap regimen kemoterapi daripada pasien yang belum mengerti dan menerima penyakit tersebut. Rasa takut dan informasi keliru yang diperoleh pasien perlu segera dibetulkan. Perawat juga

42

harus mengkaji sistem pendukung (keluarga, teman,dan lain-lain) yang dimiliki pasien dan tingkat ketergantungannya dalam hal merawat diri, kegiatan sehari-hari, keuangan, dan pembuatan keputusan. 2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan untuk pasien yang menerima kemoterapi, antara lain : a. Risiko infeksi berhubungan dengan menurunnya respon imun, efek kemoterapi pada sumsum tulang, nutrisi tidak adekuat, kurang pengetahuan tentang cara melindungi diri dari infeksi. b. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek samping kemoterapi (mual, muntah, diare), asupan cairan tidak adekuat. c. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, stomatitis, berat badan turun lebih dari 10 %. d. Perubahan citra tubuh berhubungan dengan rambut rontok (efek kemoterapi), dan kakeksia kanker. Hasil yang diharapkan setelah memberi asuhan, antara lain: a. Menjelaskan berlangsung. b. Menjelaskan cara-cara melindungi diri dari infeksi. c. Memperlihatkan cara mencuci tangan, higiene personal yang baik. faktor-faktor risiko infeksi selama kemoterapi

43

d. Memanfaatkan obat anti-emetik dalam memenuhi kebutuhan akan cairan (minum setelah memakan obat anti-emetik); modifikasi diet (memakan buah-buahan yang mengandung banyak cairan). e. Menerangkan rasional mempertahankan nutrisi yang adekuat selama kemoterapi berlangsung. f. Memakai mekanisme koping yang efektif dalam menangani perubahan citra tubuh (alopesia). 3. Intervensi Pasien yang memulai kemoterapi dengan sikap positif, tahu efek obat sitotoksik terhadap sel-sel kanker dan efek-efek samping dari kemoterapi, serta tindakan untuk menangani efek samping tersebut adalah pasien yang mampu menjalani kemoterapi sampai selesai. a. Pencegahan infeksi. Kebanyakan obat-obat kemoterapeutik

mempunyai efek pada sum-sumtulang, gastrointestinal, dan kulit. Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga gejala dan tanda yang dapat timbul karena efek samping kemoterapi pada sum-sum tulang, gastrointestinal, dan kulit. Termasuk dalam pelajaran ini adalah fungsi sum-sum tulang dalammelaean infeksi (leukosit, netrofil), membawa oksigen dan zat-zat makanan ke jaringan (eritrosit), dan pembekuan darah (trombosit). Dari penjelasan ini, pasien dapat mengerti bahwa sum-sum tulang yang dipengaruhi obat-obat kemoterapeutik tidak dapat memproduksi sel-sel darah yang adekuat atau memproduksi sel-sel darah tetapi imatur, sehingga ia tidak dapat melawan infeksi dengan

44

baik. Di samping itu, ia juga cenderung mengalami perdarahan (kekurangan trombosit) dan anemia (kekurangan eritrosit). Higiene personal yang baik harus ditekankan dengan menghindari orang-orang yang mengalami infeksi, mengenal dan segera melaporkan gejala dan tanda infeksi. Pasien juga perlu mengenal sumber-sumber infeksi, seperti tusukan jarum infus, kateter uretra, drain, dan kulit/selaput lendir yang tidak utuh. Pasien dan keluarga juga perlu mengerti alasan perlunya dilakukan pemeriksaan tanda vital, darah lengkap, dan kimia darah secara teratur. Neutrofil perlu diperhatikan, neutrofil yang rendah (4000-10000/mm3 masih dapat diterima) akan memungkinkan

penghentian kemoterapi atau pengurangan dosis kemoterapi untuk menghindari infeksi yang tidak dapat ditangani. b. Pertahankan keseimbangan cairan. Traktus gastrointestinal adalah sistem tubuh yang sangat peka terhadap kemoterapi. Maka dari itu, pasien dapat mengalami anoreksia, mual, muntah, dan diare. Semuanya ini dapat mengakibatkan dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit. Selain itu, berat badan pasien juga turun. Jika mual dan muntah dapat diantisipasi, akan lebih efektif jika obat anti-emetik diberikan sebelum kemoterapi dimulai. Rasional pemberian anti-emetik sebagai profilaksis sulit dihentikan jika muntah sudah timbul. Obat anti-emetik diberikan around the clock, artinya obat diberikan walaupun pasien tidak muntah. Jika muntah menjadi berat dan pasien mengalami dehidrasi, cairan perlu diberikan secara intravena.

45

c. Peningkatan nutrisi. Anoreksia dapat disebabkan oleh kanker itu sendiri atau melalui kemoterapi. Pasien dan keluarga perlu mengerti bahwa makanan yang adekuat dapat mempertahankan kekuatan dan kebutuhan tubuh. Dianjurkan agar pasien makan sedikit-sedikit tetapi sering atau tetap makan walaupun sedang tidak lapar. Jika anoreksia disertai dengan mual dan muntah, pasien diberi anti-emetik 30 menit sebelum makan. Biasanya, setelah bangun pagi (apalagi jika pasien tidur nyenyak sepanjang malam), pasien mau makan. Kesempatan ini harus dimanfaatkan agar pasien memperoleh makanan yang cukup. Berat badan dipantau setiap hari atau setiap minggu. Kudapan yang tinggi kalori juga dianjurkan. Jika pasien mengalami malnutrisi berat, nutrisi parenteral total harus diberikan. d. Peningkatan citra tubuh positif. Obat-obat kemoterapeutik sangat efektif terhadap sel-sel tubuh yang mempunyai siklus mitosis yang cepat, seperti sel-sel integumen. Obat kemoterapeutik yang paling sering menyebabkan alopesia adalah agen pengelat, anti metabolit, dan antibiotik antikanker. Pasien yang menerima obat ini harus diberi penjelasan tentang alopesia. Jika pasien ingin, ia dapat mengenakan wig, topi, atau penutup kepala. Perlu diberi tahu kepada pasien bahea rambut dapat tumbuh setelah obat dihentikan. Hanya saja, rambut yang tumbuh tidak sama dengan rambut yang hilang. Rambut yang tumbuh dapat lebih halus atau warnanya dapat berubah. Rambut mulai rontok sekitar minggu pertama atau kedua pemberian kemoterapi. Dianjurkan

46

agar pasien tidak menggunakan shampo atau pewarna rambut. Selain itu, sisir rambut secara perlahan. 4. Evaluasi Perawat mengevaluasi respons pasien terhadap intervensi perawatan dengan membandingkan perilaku pasien dengan tujuan yang diharapkan. a. Pasien dapat mengungkapkan dengan benar tujuan intervensi pemakaian kemoterapi (penyembuhan, paliatif, atau kemoterapi adjuvan). b. Pasien dapat menyebutkan dengan benar obat-obat kemoterapeutik yang dipakainya, efek dan efek samping dari obat-obat tersebut, serta cara menangani efek samping yang timbul. c. Pasien memakan makanan yang tinggi kalori, tinggi protein, sedikit tetapi sering. Kudapan juga tinggi kalori dan protein. d. Pasien memanfaatkan istirahat sebelum makan. e. Pasien memakan obat anti-emetik 30 menit sebelum makan. f. Pasien mampu melaksanakan tindakan untuk mencegah infeksi. g. Dapat menangani dengan baik perubahan pada citra tubuh.