BAB IPENDAHULUANMiomauteriadalah suatutumorjinakyangtumbuh dalam ototuterus.Biasajugadisebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatukeganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejalayang luas termasuk perdarahan menstruasiyang banyak dan penekanan pada pelvis.(1,3)Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyaisarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belumpernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dariseluruh wanita. Di Indonesia mioma uteriditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderitaginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun(kurang lebih 25%) dan jarangpada wanita 20 tahundan wanita post menopause. Wanita yangseringmelahirkanakanlebihsedikitkemungkinanuntukberkembangnyamiomainidibandingkan denganwanitayangtakpernahhamilatau hanya1kali hamil. Statistikmenunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanyahamil 1 kali.(2,3)Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulaitumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumorbisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenaldengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila miomatumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklusdan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yangdikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorangbaru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolankeras, benjolan tersebut kadang sulitdigerakkan bila tumor sudah sangat besar.(4)Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 41 tahun dengan diagnosa miomauteri, yang selanjutnya ditatalaksana untuk laparotomi dengan Total Abdominal Histerektomi(TAH). Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepatdan sesuai denganliteratur1.Umur :miomauteri jarang terjadipada usiakurangdari 20tahun,ditemukansekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling seringmemberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.2.Paritas :lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteriatausebaliknyamiomauteriyangmenyebabkaninfertil,atauapakahkeduakeadaan ini saling mempengaruhi.3.Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam,angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor initinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.4.Fungsiovarium :diperkirakanadakorelasiantarahormonestrogendenganpertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembangsetelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.2.4.PatofisiologiMioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaansatu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterusatauarteripadauterus,daritransformasimetaplastikseljaringanikat,dandarisel-selembrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil genyang mengalamimutasipada jaringan ikat tapitidak pada selmiometrial normal. Penelitianmenunjukkanbahwapada40%penderitaditemukanaberasikromosomyaitut(12;14)(q15;q24).Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. PercobaanLipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumorfibromatosabaikpadapermukaanmaupunpadatempatlaindalamabdomen.Efekfibromatosainidapatdicegahdenganpemberianpreparatprogesteronatautestoster.PemberianagonisGnRHdalamwaktulamasehinggaterjadihipoestrogenikdapatmengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungandengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapatbukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikanmunculnyagenyangdistimulasiolehestrogenlebihbanyakpadamiomadaripadamiometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-buktimasih kurang meyakinkan karenatumorini tidakmengalami regresi yangbermaknasetelahmenopausesebagaimanayangdisangka.Lebihdaripadaitutumorinikadang-kadangberkembangsetelahmenopausebahkansetelahooforektomibilateralpadausiadini.(3)2.5.KlasifikasimiomauteriKlasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3)1.LokasiCerivical(2,6%),umumnyatumbuhkearahvaginamenyebabkaninfeksi.Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.Corporal(91%),merupakanlokasipalinglazim,danseringkalitanpagejala.2. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :MiomaUteriSubmukosaMiomasubmukosadapattumbuhbertangkaimenjadipolip,kemudiandilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkandismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akanmemberikangejalapelepasandarahyangtidakregulardandapatdisalahartikandengan kanker serviks.Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih pentingdibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramuralwalaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidakberarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikankeluhanperdarahanmelaluivagina.Perdarahansulituntukdihentikansehinggasebagai terapinya dilakukan histerektomi.MiomaUteriSubserosaLokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,dapatpulasebagaisatumassayangdihubungkandenganuterusmelaluitangkai.Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebutsebagaimiomaintraligamenter.Miomayangcukupbesarakanmengisironggaperitonealsebagaisuatumassa.Perlengketandenganusus,omentumataumesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih daritangkaikeomentum.Akibatnyatangkaimakinmengecildanterputus,sehinggamiomaakanterlepasdariuterussebagaimassatumoryangbebasdalamronggaperitoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.MiomaUteriIntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masihkeciltidakmerubahbentukuterus,tetapibilabesarakanmenyebabkanuterusberbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidakmemberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massatumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai miomasubserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapatbesar,padat(jaringanikatdominan),lunak(jaringanototrahimdominan).Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Padapotongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumormudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensimenjadilunak.Bilaterjadikalsifikasimakakonsistensimenjadikeras.Secarahistologiktumorditandaiolehgambarankelompokototpolosyangmembentukpusaran,menirugambarankelompokselototpolosmiometrium.Fokusfibrosis,kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot poloscenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteridapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini olehkarenaberkurangnyapemberiandarahpadasarangmioma.Perubahaniniterjadisecara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atautransformasi maligna.Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri.(3)6

2.6.GejalaklinisHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaanginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung padatempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor,perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :(6)1) Perdarahan abnormalGangguan perdarahan yangterjadi umumnyaadalah hipermenore,menoragiadandapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antaralain adalah :-Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinomaendometrium.-Permukaanendometrium yanglebih luasdaripadabiasa.-Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.-Miometriumtidakdapatberkontraksioptimalkarenaadanyasarangmiomadiantaraserabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinyadengan baik.2) Rasa nyeriRasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasidarah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaranmioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalisservikalis dapat menyebabkan juga dismenore.3) Gejala dan tanda penekananGangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandungkemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureterdapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasidantenesmia,padapembuluhdarahdanpembuluhlimfedipangguldapatmenyebabkanedema tungkai dan nyeri panggul.4) Infertilitas dan abortusInfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialistuba,sedangkanmiomasubmukosumjugamemudahkanterjadinyaabortusolehkarenadistorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitassudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakansuatu indikasi untuk dilakukan miomektomi2.7.Diagnosis1.AnamnesisDalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resikoserta kemungkinan komplikasi yang terjadi.2.Pemeriksaan fisikPemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteridapat diduga denganpemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas,tidak sakit.3.Pemeriksaanpenunjanga. Pemeriksaan laboratoriumAkibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterusyangberlebihandankekuranganzatbesi.PemeriksaaanlaboratoriumyangperludilakukanadalahDarahLengkap(DL)terutamauntukmencarikadarHb.Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.b. Imaging1)Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus.Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah danpelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.2)Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah kavum uteri pada pasien infertil.3)MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namunbiaya pemeriksaan lebih mahal.2.8.Diagnosis banding1.Adenomiosis(7)2.Neoplasma ovarium3.Kehamilan2.9.PenatalaksanaanTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteritergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanyamioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yangdidugamenyebabkanfertilitas.Secaraumum,penangananmiomauteriterbagiataspenanganan konservatif dan operatif.(3)8Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopausetanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :(3)- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan.- Bila anemi (Hb < style="font-weight: bold;">).Pengobatanoperatifmeliputimiomektomidanhisterektomi.Miomektomiadalahpengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakanmisalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinanakanterjadikehamilanadalah30-50%.Histerektomiadalahpengangkatanuterus,yangumumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam.Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak adaperlekatandengansekitarnya.Adanyaprolapsusuteriakanmempermudahprosedurpembedahan.Histerektomitotalumumnyadilakukandenganalasanmencegahakantimbulnyakarsinomaservisisuteri.Histerektomisupravaginalhanyadilakukanapabilaterdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.(6)2.10.KomplikasiPerubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekundertersebut antara lain :(6)Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.Degenerasihialin:perubahan inisering terjadipadapenderita berusialanjut.Tumorkehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanyasebagiankecildaripadanyaseolah-olahmemisahkansatukelompokserabutototdarikelompok lainnya. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari miomamenjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapatjugaterjadipembengkakanyangluasdanbendunganlimfesehinggamenyerupailimfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovariumatau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) :terutama terjadi pada wanita berusia lanjutoleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapurpadasarangmiomamakamiomamenjadikerasdanmemberikanbayanganpadafotorontgen. Degenerasi merah (carneusdegeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas.Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi.Padapembelahandapatdilihatsarangmiomasepertidagingmentahberwarnamerahdisebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabilaterjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor padauterusmembesardannyeripadaperabaan.Penampilanklinikinisepertipadaputarantangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.Komplikasiyang terjadi pada mioma uteri :(6)1.Degenerasiganas.Mioma uteriyang menjadileiomiosarkomaditemukanhanya0,32-0,6% dariseluruhmioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnyabaru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaanakankeganasanuterusapabilamiomautericepatmembesardanapabilaterjadipembesaran sarang mioma dalam menopause.102.Torsi (putaran tangkai).Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akutsehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.3.Nekrosisdan infeksi.Sarangmiomadapatmengalaminekrosisdaninfeksiyangdiperkirakankarenagangguan sirkulasi darah padanyaDAFTAR PUSTAKA1.YuadH.,2007.MiomectomiPadaKehamilan.Availablefrom:http://www.ksuheimi.blogspot.com. Accested : March 01, 2008.2.Pinkerzzz,2007.MiomaUteri.Availablefrom:http://www.pinkerzzz03.blogspot.com. Accested : March 01, 2008.3.JevuskaO.,2007.MiomaGeburt.Availablefrom:http://www.oncejevuska.blogspot.com.Accested : March 01, 2008.4.Anonim,2008.SekilastentangTumor(Myoma)Rahim.Availablefrom:http://www.klinikandalas.wordpress.com.Accested :March 02,2008.5.Suwiyoga K. et all., 2003.Mioma UterusdalamBuku Pedoman Diagnosis-Terapi danBagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FKUNUD RS Sanglah,Denpasar.6.SutotoJ.S.M.,2005.TumorJinakpadaAlat-alatGenitaldalamBukuIlmuKandungan. Yayasan BinaPustaka Sarwono Prawirodihardjo,Jakarta.7.MarjonoB.A.etall.,2008.TumorGinekologi.Availablefrom:http://www.geocities.com.Accested : March 02, 2008.8.EdwardE.,2007.UterineMiomas:ComprehensiveReview.Availablefrom:http://www.gynalternatives.com. Accested : March 02, 2008.9.Stovall et all., 1992.Benign Diseases of the Uterus Leiomyoma Uteri and theHysterectomy.ClinicalManualGynecology,SecondEdition,Mc.Graw-HillInternational, Singapore.