BAB III

TINJAUAN KASUS

Penulis mengelola pasien dengan post operasi Apendiktomi selama 1 hari.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Juli 2010 pukul 08.45 WIB. Pasien dikelola

pada tanggal 5 Juli 2010 di ruang Kenanga Rumah Sakit Prof. Dr. Margono

Soekardjo Purwokerto dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

Pendekatan yang diterapkan meliputi proses pengkajian, analisa data, penyusunan

diagnosa keperawatan, rencana tindakan atau intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 5 Juli 2010 pukul 08.45 WIB

dengan sumber informasi dari pasien, keluarga, rekam medik dan perawat yang

dinas di ruang Kenanga didapatkan:

1. Identitas pasien

Pasien bernama Ny. T, umur 42 tahun, pendidikan SLTA, pekerjaan ibu

rumah tangga, alamat Bejogol Rt 02/IV Cilongok, tanggal masuk 01 Juli

2010, diagnosa medis Apendisitis kronis, nomor register 806475.

Sedangkan penanggungjawab pasien bernama Tn. R, umur 45 tahun,

pendidikan D2 PGSD, pekerjaan guru, hubungan dengan pasien sebagai

suami dari pasien.

2. Riwayat keperawatan

1

2

Saat dikaji tanggal 5 Juli 2010. pasien sudah dirawat 5 hari di ruang

Kenanga. Pasien datang ke ruang Kenanga melalui poli bedah RSUD

Margono Soekardjo Purwokerto tanggal 01 Juli 2010 jam 10.10 WIB dengan

keluhan perut terasa sakit (nyeri hebat) pada kuadran perut sebelah kanan

disertai mual dan demam, kemudian diketahui pasien menderita apendiksitis

kronis, setelah pasien melakukan pemeriksaan foto abdomen pada tanggal 30

Juni 2010 saat pasien kontrol melalui poli bedah. Sehingga pada tanggal 02

Juli 2010 pukul 10.00 WIB dilakukan operasi laparatomi dan apendiktomi

dengan anestesi mayor khusus, general anestesi. Saat dikaji pasien post

operasi hari ke-3 dengan keluhan nyeri pada daerah operasi dan diketemukan

keluhan tambahan nafsu makan berkurang dan aktivitas gerakan terbatas,

karena setiap akan miring ke kiri, perut terasa nyeri. Pasien sebelumnya

belum pernah kecelakaan dan belum pernah mengalami sakit seperti yang

diderita sekarang, pasien juga belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit maag. Anggota keluarga tidak

ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien dan keluarga tidak

mempunyai riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan.

3. Fokus pengkajian

a. Pengkajian menurut fungsional Gordon

Hasil pengkajian pola fungsional Gordon pada tanggal 5 Juli 2010

yang terdiri dari 11 fungsi didapatkan data yaitu: data pola persepsi dan

manajemen kesehatan pasien dan keluarga menyadari pentingnya

kesehatan, pada pola nutrisi pasien didapatkan nafsu makan pasien

berkurang, pada pola eliminasi didapatkan BAB dan BAK lancar, pada

pola aktivitas dan latihan didapatkan pasien belum bisa melakukan

aktivitas secara mandiri penuh ditandai dengan makan/minum, toileting,

3

berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi ROM

dengan skala 2, pada pola istirahat tidur didapatkan tidur pasien tidak

mengalami gangguan, pada pola persepsi kognitif didapatkan pasien

kurang paham dengan kondisi penyakitnya sekarang, pada pola persepsi

dan konsep diri didapatkan harapan pasien agar cepat sembuh, pada pola

peran dan hubungan didapatkan hubungan pasien dengan keluarga tidak

ada masalah, pada pola reproduksi seksual didapatkan pasien berjenis

kelamin perempuan, pada pola koping dan pertahanan didapatkan jika

ada masalah pasien selalu membicarakan dengan keluarga, dan pada pola

nilai dan keyakinan didapatkan pasien beragama Islam.

b. Pemeriksaan fisik

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 5 Juli 2010 diperoleh hasil

keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis, GCS 15,

E4M6V5. Pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg,

nadi 82 kali per menit, suhu 36,6 OC, dan respirasi 22 kali per menit.

Pada pemeriksaan head to toe didapatkan kepala bentuk

mesochepal; mata simetris, tidak anemis, tidak ikterik; hidung simetris,

tidak ada polip; telinga simetris, tidak ada serumen; mulut tidak sianosis,

membran mukosa sedikit kering; leher tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid; dada pada jantung bunyi regular, bunyi gallop tidak ada; paru

bunyi nafas vesikuler, suara ronkhi tidak ada; abdomen terdapat luka post

operasi di abdomen kuadran kanan bawah dari region II sampai diatas

simpisis; ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes per

menit, ekstremitas bawah tidak ada edema, turgor kulit cukup.

c. Data penunjang

4

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium

sebelum operasi tanggal 28 Juni 2010, Hb (Hemoglobin) 15,5 g/dl, Ht

(Hematokrit) 45%, Leukosit 12.280/uL, LED (Laju endap darah)

6 mm/jam, eritrosit 5,2 10 6/uL, trombosit 343.000/uL, MCV (Mean

corpuscular volume) 85,7 fl, MCH (Mean corpuscular hemoglobin) 29,6

pq, MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration) 34,6 %,

hitung jenis: eosinofil 4,4 %, basofil 0,2 %, limfosit 17,7 %, PT

(Protrombin time) 13,3 dtk, APTT (activated partial thromboplastin time)

30,4 dtk, ureum darah 12,5 mg/dl, kreatinin darah 0,72 mg/dl, glukosa

sewaktu 104 mg/dl. Untuk hasil laboratorium post operasi tidak ada.

Pemeriksaan penunjang yang lain yaitu foto polos abdomen dengan hasil

tampak kontras mengisi striktur appendiks, dinding regular, tak tampak

identasi, filling defek maupun additional shadow, dengan kesan filling

apendiks pada kolon in Lopp. Terapi yang diberikan pada Ny. T tanggal

5 Juli 2010 adalah IVFD RL 20 tetes per menit, Vitamin K 3x1 amp

untuk antisipasi perdarahan, Fosmicin 2x2 gr untuk antibiotik, dan

Ketorolac 2x3 mg untuk mengurangi nyeri.

B. Analisa data

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Ny. T dengan post operasi

apendiktomi tanggal 5 Juli 2010 didapatkan data subyektif dan data obyektif,

kemudian dilakukan analisa data sebagai berikut:

Tabel 3.1 Analisa data Ny. T dengan post operasi apendiktomi

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM1. Ds: Pasien mengatakan nyeri

pada luka post operasi. P: nyeri post operasi. Q: nyeri seperti diris-iris.

Terputusnya kontinuitas jaringan

Nyeri akut

5

2.

3.

R: nyeri di kuadran kanan bawah dari region II sampai diatas simpisis.

S: skala nyeri 4 T: saat digerakkanDo: - Wajah pasien tampak

menyeringai menahan sakit- Pasien gelisah

Ds: -Do:- Terdapat luka post operasi.

- Leukosit 12.800/uL.- Luka kering.- S: 36,6 OC.- Infus terpasang di tangan

kiri.

Ds: Pasien mengatakan nafsumakan berkurang. Karenalidah terasa pahit.

Do: - membran mukosa sedikitkering.

- Porsi makan yangdisediakan habis ¼ porsi.

Prosedur invasif

Anoreksia

Resiko infeksi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tabel 3.1 Lanjutan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

4.

5.

Ds: Pasien mengatakan sebagian aktivitas dibantu keluarga.

Do: Pasien tampak dibantu keluarga saat akan ke kamar mandi.

Ds: Pasien mengatakan kurang paham tentang penyakit yang sekarang diderita.

Do: Pasien sering bertanya tentang kondisinya pada perawat.

Adanya luka post operasi

Keterbatasan informasi tentang penyakit, perawatan dan pengobatan

Gangguan mobilitasfisik

Kurangnyapengetahuan

6

C. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat pada tanggal 5 Juli 2010 pada

Ny. T adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jarinagan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka post operasi.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi tentang

penyakit, perawatan, dan pengobatan.

D. Intervensi keperawatan

Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul, penulis

merencanakan tindakan sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Rencana tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan nyeri berkurang atau hilang.

NOC: Level nyeri, kriteria hasil:

a. Pasien mengatakan nyeri berkurang.

b. Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah

c. Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0-10,

d. Menunjukan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan

7

NIC: Penatalaksanaan nyeri

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, skala.

b. Observasi ketidaknyamanan non verbal.

c. Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat pasien

untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara massase,

perubahan posisi, berikan perawatan yang tidak terburu-buru.

d. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

terhadap ketidaknyamanan.

e. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan teknik relaksasi.

f. Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik.

Keterangan skala:

1: tidak pernah menunjukan

2: jarang menunjukan

3: kadang menunjukan

4: sering menunjukan

5: selalu menunjukan

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

Rencana tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan tidak terjadi infeksi pada luka bekas operasi.

NOC: Pengendalian resiko, kriteria hasil:

a. Bebas dari tanda dan gejala infeksi

b. Higiene pribadi yang adekuat

c. Mengikuti prosedur dan pemantauan.

NIC: Pengendalian infeksi

a. Pantau tanda dan gejala infeksi.

8

b. Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh

terhadap infeksi.

c. Lindungi pasien dari kontaminasi silang dengan pemakaian set ganti

balut yang steril.

Keterangan skala:

1: tidak pernah menunjukan

2: jarang menunjukan

3: kadang menunjukan

4: sering menunjukan

5: selalu menunjukan

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia.

Rencana tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

diharapkan nutrisi pasien adekuat.

NOC: Status gizi, kriteria hasil:

a. Mempertahankan BB

b. Toleransi terhadap diet yang dianjurkan.

c. Menunjukan tingkat keadekuatan tingkat energi.

d. Turgor kulit baik

NIC: Pengelolaan nutrisi

a. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

b. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.

c. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi.

d. Pertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan

Keterangan skala:

1: tidak pernah menunjukan

9

2: jarang menunjukan

3: kadang menunjukan

4: sering menunjukan

5: selalu menunjukan

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka post operasi.

Rencana tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperwatan selama

diharapkan pasien tidak mengalami gangguan dalam mobilitas.

NOC: Mobility level, kriteria hasil:

a. Keseimbangan penampilan.

b. Memposisikan tubuh.

c. Gerakan otot.

d. Gerakan sendi.

e. Ambulasi jalan.

NIC: Exercise therapy: ambulation

a. Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu jalan.

b. Tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau.

c. Monitor pasien dalam menggunakan alat bantu jalan.

d. Instruksikan pasien tentang teknik ambulansi.

e. Instruksikan keluarga pasien untuk membantu aktivitas pasien secara

mandiri.

Keterangan skala:

1: tidak pernah menunjukan

2: jarang menunjukan

3: kadang menunjukan

4: sering menunjukan

10

5: selalu menunjukan

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi tentang

penyakit, perawatan dan pengobatan.

Rencana tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan pengetahuan pasien tentang penyakit bertambah.

NOC: Pengetahuan tentang proses penyakit, kriteria hasil:

a. Mendiskripsikan proses penyakit

b. Mendiskripsikan faktor penyebab

c. Mendiskripsikan faktor resiko

d. Mendiskripsikan tanda dan gejala

e. Mendiskripsikan komplikasi

NIC: Mengajarkan proses penyakit

a. Mengobservasi kesiapan pasien untuk mendengar

b. Menentukan tingkat pengetahuan pasien sebelumnya

c. Menjelaskan proses penyakit

d. Diskusikan tentang terapi dan perawatan.

Keterangan skala:

1: tidak pernah menunjukan

2: jarang menunjukan

3: kadang menunjukan

4: sering menunjukan

5: selalu menunjukan

E. Implementasi dan hasil evaluasi

11

Sesuai dengan rencana yang disusun, penulis melakukan implementasi

selama satu hari dengan hasil sebagai berikut:

Untuk diagnosa pertama nyeri akut berhubungan dengan terputusnya

kontuinitas jaringan, tindakan yang telah penulis lakukan pada hari pertama

antara lain: mengkaji keadaan umum pasien dengan hasil keadaan umum sedang;

mengkaji skala nyeri dengan hasil skala nyeri 4; memonitor tanda-tanda vital

didapatkan hasil tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 kali per menit, respirasi

22 kali per menit, suhu 36,6 OC; mengatur posisi yang nyaman dengan hasil

pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler; melatih teknik relaksasi

dengan nafas dalam dengan hasil pasien bisa mendemonstrasikan teknik nafas

dalam; menciptakan lingkungan yang tenang dengan membatasi pengunjung;

berkolaborasi medis memberikan ketorolac 3 mg dengan hasil obat masuk per

IV. Hasil yang dicapai pada hari pertama belum dicapai sepenuhnya dengan

dibuktikan nyeri berkurang skala nyeri 3 penilaian menunjukan skala 4,

ketegangan ekspresi wajah dengan skala 3, menunjukan teknik relaksasi yang

efektif dengan skala 4, masalah belum teratasi. Penulis mendelegasikan ke

perawat ruangan.

Untuk diagnosa keperawatan kedua yaitu resiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasif, tindakan yang telah dilakukan pada hari pertama antara

lain mengkaji keadaan luka dengan hasil luka bersih dan kering; memberikan

perawatan luka dengan teknik steril; menganjurkan keluarga untuk menjaga

kebersihan daerah sekitar luka; kolaborasi medis memberikan obat fosmicin 2 gr

dan viamin K 1 amp dengan hasil obat masuk per IV. Hasil yang diharapkan

setelah dilakukan tindakan keperawatan yaitu tidak ditemukan tanda-tanda

infeksi dengan skala 4, higiene pribadi yang adekuat dengan skala 3, suhu 36,6

OC, mengikuti prosedur dan pemantauan dengan skala 4, masalah resiko infeksi

12

tidak muncul tetapi masalah luka operasi sebagai media masuknya kuman masih

mempunyai resiko infeksi. Tindakan selanjutnya penulis mendelegasikan kepada

perawat ruangan.

Untuk diagnosa ketiga yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, tindakan yang telah dilakukan

pada hari pertama antara lain menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering,

memonitor tetesan infus, menciptakan lingkungan yang tenang saat makan. Hasil

yang didapatkan setelah tindakan keperawatan pada hari pertama yaitu paien

dapat mempertahankan berat badan dibuktikan pasien mau makan sedikit demi

sedikit habis ½ porsi dari yang disediakan rumah sakit dengan skala 3, toleransi

terhadap diit yang dianjurkan dengan skala 4, turgor kulit baik dengan skala 4,

infus RL masuk 20 tetes/ menit. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia belum teratasi. Tindakan

selanjutnya penulis mendelegasikan kepada perawat ruangan.

Untuk diagnosa keempat yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan adanya luka post operasi, tindakan yang telah dilakukan pada hari

pertama antara lain mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas,

menganjurkan keluarga pasien untuk membantu pasien dalam melakukan

aktivitas. Hasil yang didapatkan setelah tindakan keperawatan pada hari pertama

yaitu aktivitas pasien masih dibantu keluarga dengan dibuktikan pasien masih

dibantu saat akan toileting di kamar mandi, pasien dapat melakukan ambulasi

jalan secara pelan-pelan, pasien belum dapat melakukan mobilitas miring kiri

secara penuh, terjadi keseimbangan penampilan dengan skala 3, dapat

memposisikan tubuh dengan skala 4, dan ambulasi jalan pasien dengan skala 3.

Masalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka post operasi

13

belum teratasi. Tindakan selanjutnya penulis mendelegasikan kepada perawat

ruangan.

Untuk diagnosa terakhir yaitu kurang pengetahuan berhubungan dengan

keterbatasan informasi tentang penyakit, perawatan dan pengobatan Tindakan

yang telah dilakukan pada hari pertama antara lain mengkaji pengetahuan pasien

tentang penyakitnya, menjelaskan proses penyakit dan mendiskusikan tentang

terapi dan perawatan. Hasil yang didapatkan setelah dilakukan tindakan

keperawatan pada hari pertama yaitu pasien dan keluarga mampu

mendiskripsikan proses penyakit dengan skala 4, mampu mendiskripsikan faktor

penyebab dengan skala 4, mampu mendiskripsikan tanda dan gejala dengan

skala 4, mampu mendiskripsikan faktor resiko dengan skala 4, mampu

mendiskripsikan komplikasi dengan skala 4. Kesimpulannya pasien dan keluarga

paham tentang penyakit, cara perawatan dan pengobatan. Masalah kurang

pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan informasi tentang penyakit,

perawatan, dan pengobatan teratasi.