BAB II

PROSES PENCERNAAN MAKANAN DALAM TUBUH

Sistem pencernaan merupakan pintu gerbang untuk masuknya bahan makanan

kedalam tubuh, karena itu sistem pencernaan selalu berhubungan dengan makanan yang

terkontaminasi, terutama bahan penyebab infeksi dan toksin lingkungan sehingga sistem

ini adalah merupakan sumber utama dari penyebab penyakit dalam tubuh.

Untuk mengolah makanan dalam tubuh diperlukan berbagai senyawa yang

disekresikan oleh saluran pencernaan kemudian senyawa ini sebagian besar di reabsorpsi

kembali oleh saluran pencernaan yang lain (Tabel I-1.Neraca Keseimbangan atau

homeostasis harian). Untuk dapat menjaga kondisi tubuh dalam kondisi yang sehat dan

prima diperlukan kondisi homeotasis. Kondisi homeostasis akan terwujud bila makanan

yang dikonsumsi memenuhi nilai-nilai gizi yaitu nilai kualitas dan kuantitas makanan.

Nilai-nilai gizi akan terganggu bila asupan makanan baik dari segi kualitas maupun

kuantitas terganggu. Terganggunya kondisi homeostasi tubuh berarti keseimbangan

senyawa-senyawa kimia tubuh terganggu dan ini akan menyebabkan penyakit.

Sedangkan perubahan kadar senyawa-senyawa kimia tubuh paling ditentukan oleh jenis

dan jumlah makanan yang masuk, karena itu islam sangat menekankan akan hal ini

sebagaimana firman Allah Swt dalam Al Quran

Kullu Wasrobu walatus rifu

Terjemahnya :

Makanlah kamu dan minumlah kamu tetapi jangan berlebih-lebihan

Ayat ini (Kulluwasrobu walatusrifu) sekarang adalah merupakan : dasar dari ilmu

gizi yaitu “jumlah makanan yang dikonsumsi harus seimbang dengan kebutuhan

tubuh” (Makanlah kamu dan minumlah kamu tetapi jangan berlebihan). Ayat ini

mengandung makna yang sangat luas. dimana

hal ini akan dapat memberikan kepada tubuh berupa :

1. Membuat tubuh berada dalam kondisi homeostasis, yaitu suatu kondisi dimana

semua senyawa-senyawa yang ada dalam tubuh berada dalam kondisi optimal

atau dalam batas-batas kadar tertentu. Konsep dasar untuk mengatakan bahwa

tubuh sakit adalah bila suatu senyawa dalam tubuh berlebih (hyper) atau suatu

senyawa dalam tubuh jumlahnya kurang (Hypo) Kondisi ini akan menghasilkan

kesehatan yang prima. Kesehatan prima akan menghasilkan kualitas pikir yang

maksimal serta tingkah laku yang arif dan bijaksana

2. Berat tubuh akan berada dalam posisi berat yang ideal, sehingga tubuh kelihatan

selaras, serasi dan seimbang, serta lebih kuat untuk melakukan berbagai

aktivitas

Tabel II-1. Neraca Keseimbangan (homeostasis) harian antara makanan dengan Sekresi

saluran pencernaan dalam tubuh untuk orang dengan berat badan 70 kg.

Volume makanan dan sekresi pencernaan Eksresi makanan dan reabsorpsi cairan

Volume makanan

harian

- Makanan

- Air

2000 ml

2000 ml

4000

ml

Reabsorpsi harian

- Yeyunum

- Ileum

- Kolon

5500 ml

2000 ml

1300 ml

8800 ml

Sekresi pencernaan

harian

- Kelenjer ludah

- Lambung

- Empedu

- Pankreas

- Usus

1500

ml

2000-3000

ml

600 - 800

ml

2000

ml

1000

ml

8000

ml

Eksresi harian

berupa

- Urin

- Feses

- Keringat

- Air ludah

- Pernapasan

1000-1200

ml

200 ml

20 – 500 ml

10 – 100 ml

2000 ml

3200 ml

Masukan dan sekresi total harian 12000

ml

Reabsorpsi dan eksresi total harian 12000

ml

Sumber : Gabungan dari : Fisiologi Manusia (Sherwood), Fisiologi Kedokteran

(Ganong) dan Fisiologi (Guyton)

Bila kita amati jumlah senyawa-senyawa yang disekresikan oleh saluran

pencernaan seperti yang tercantum dalam tabel I-1 diatas, masukan dan sekresi total

harian dengan reabsorpsi dan eksresi total harian untuk menjaga homeostasis tubuh harus

pada posisi seimbang yaitu 12000 mL per hari. Kemudian sekresi saluran pencernaan

jumlahnya sangat terbatas, total sekresi pencernaan harian hanya sekitar 8000 ml, jumlah

ini hanya cocok untuk bereaksi dengan 2000 ml makanan dalam bentuk chimus dan 2000

ml air, bila jumlah makanan yang masuk lebih dari jumlah ini maka sekresi saluran

pencernaan kurang memadai untuk melumeri atau bereaksi dengan jumlah makanan

tersebut, sehingga sebagian makanan ada yang tidak terolah. Kondisi ini bila tiap hari

berlangsung, maka tubuh tidak dapat lagi mentolerirnya, sehingga terjadi penumpukan-

penumpukan bahan tertentu yang tidak diperlukan atau mengganggu homeostasis tubuh

dan hal ini akan mencetuskan suatu penyakit.

Pada tabel I-1. jumlah makanan masuk sebanyak 4000 ml sehari dan jumlah yang

di eksresikan sekitar 3200 ml atau perbedaan sekitar 800 mL sehari antara makanan

yang masuk dengan yang dikeluarkan, jumlah inilah yang dirubah untuk menghasilkan

energi, membangun sel-sel yang baru dan memperbaiki sel-sel yang rusak dalam tubuh.

Jumlah sekresi cairan saluran pencernaan akan mencapai jumlah optimalnya

kembali, bila jumlah makanan dalam saluran pencernaan sudah sangat menipis, dan hal

ini ditandai dengan munculnya rasa lapar. Oleh karena itu rasa lapar adalah alarm tubuh

bahwa tubuh sudah siap untuk dimasuki lagi oleh makanan yang baru. Jumlah sekresi

saluran pencernaan yang berada pada kondisi optimal akan menghasilkan pengolahan

makanan yang optimal dalam tubuh. Oleh karena itu sariat islam mengajarkan untuk

waktu tentang makan adalah bila perut sudah merasa lapar, sebagaimana Firman Allah

dan Hadist Rasullulah dibawah ini :

AL QURAN : Surat ‘Abasa (80) ayat 24

Palyanzuril insanu ila to’amihi

Terjemahnya :

Maka hendaklah manusia itu memperhatikan makanannya.

Hadist Riwayat Abu Daud.

Nahnu qaumun laa na kulu hattan najuu’a waidza akalna laa nasyba’u

Terjemahnya :

Kita ini golongan umat yang makan karena sudah lapar dan apabila kita makan

tidak sampai terlalu kenyang ( diriwayatkan oleh Abu Daud)

Disisi lain data statistik dunia menunjukkan bahwa orang yang sakit karena

kelebihan makanan jauh lebih banyak dari pada orang yang sakit karena kekurangan

dalam mengkonsumsi makanan. Menurut data-data statistik dunia orang yang berat

badannya berlebih (orang gemuk/obesitas) umurnya rata-rata lebih pendek dari orang dari

orang berat badan normal dan orang kurus. Sedangkan orang yang umurnya rata-rata

lebih panjang adalah orang kurus yang tidak penyakitan (lihat obesitas dan penyakit yang

ditimbulkannya). Orang yang kurus adalah orang sering diet atau orang yang sering

melakukan puasa dan kalau dia makan biasanya sekedarnya. Panjangnya umur orang-

orang ini sangat erat kaitannya dengan sel-sel permanen (lihat sel pada bab IV tentang

peran puasa untuk kesehatan). Sel permanen adalah sel-sel yang tidak pernah mati dalam

tubuh dan kalau mati tidak akan diganti (tak ada regenerasi) seperti sel-sel otak dan sel-

sel syaraf. Sel-sel otak terutama hipotalamus dan hipofisis adalah sel-sel yang mengatur

organ-organ lainnya dalam tubuh melalui hormon-hormonnya.. Setiap sel permanen

mempunyai kemampuan tertentu dalam mengolah jumlah makanan yang masuk

kedalam sel tersebut. Bila jumlah makanan terlalu cepat dan banyak masuk kedalam sel

tersebut berarti metabolisme dalam sel tersebut akan lebih cepat, sedangkan sel-sel yang

mengalami metabolisme lebih cepat umurnya lebih pendek. Hal ini kentara sekali pada

mahluk-mahluk ciptaan Allah Swt. Bila suatu mahluk metabolisme lebih cepat maka

umur mahluk tersebut lebih pendek. Umpamanya beberapa mikroba (mikro-organisme)

sudah melakukan pembiakan (mitosis atau miosis) dalam bebrapa jam atau hari dan

umurnya kebanyakan juga beberapa jam atau beberapa hari. Atau kita amati umpamanya

tikus dalam beberapa jam saja setelah lahir sudah dapat berlari kencang dan dalam umur

sekitar 2 bulan telah bisa melahirkan dan umurnya biasanya hanya sekitar 2 – 3 tahun.

Hal ini disebabkan karena metabolisme dalam selnya jauh lebih cepat dari sel-sel

manusia.

Jadi yang menyebabkan orang yang makan sedikit umurnya rata-rata lebih panjang

adalah karena metabolisme dalam sel-selnya lebih lambat sehingga akumulasi makanan

yang masuk dalam setahun kedalam sel-sel juga lebih sedikit. Hal ini membuat umurnya

lebih panjang.

Oleh karena itu islam sangat menekankan tentang hal ini sebagaimana Hadist

Rasullulah Muhammad Saw yang diriwayatkan oleh Tirmidzi, Ahmad, Ibnu Majah

dan Hakim’

Terjemahnya :

Seorang anak Adam (manusia) tidak memenuhkan suatu tempat yang lebih jelek

dari pada perut (lambung). Cukuplah bagi anak Adam itu beberapa suap makanan yang

sekedar bisa menegakkan tulang punggungnya. Jika menuntut harus dipenuhi, maka 1/3

untuk makanannya, 1/3 untuk minumannya dan 1/3 lagi untuk pernapasannya.

Kemudian bila makan cukup berlebihan, maka akan terjadi gangguan motilitas

dan refleks pengosongan lambung serta gangguan sekresi saluran pencernaan, karena

reflek pengosongan lambung sangat dihambat oleh :

a. Isi lambung yang penuh, hal ini biasanya disebabkan oleh makan yang terlalu

banyak

b. Kadar lemak yang tinggi, hal ini biasanya disebabkan komposisi makanan

yang terlalu banyak mengandung lemak atau protein berkolesterol tinggi.

c. Reaksi asam pada awal usus halus, hal ini biasanya disebabkan oleh fikiran

yang psikis atau stres. Hal ini menyebabkan hormon saluran cerna terutama

sekretin dan kholesistokinin-pangkreozimin yang dibentuk dalam mukosa

usus halus akan dibawa oleh aliran darah ke lambung. Dengan demikian

proses pengosongan lambung merupakan proses umpan balik humoral.

Hadist ini mengandung makna supaya motilitas dan pengosongan lambung tidak

terganggu, kemudian jumlah makanan yang masuk jangan sampai melebihi jumlah

sekresi pencernaan yang ada.

Kemudian pengosongan lambung juga dipengaruhi oleh Kadar lemak yang tinggi,

hal ini biasanya disebabkan komposisi makanan yang terlalu banyak mengandung lemak

atau protein berkolesterol tinggi, khusus hal ini akan dibahas pada pembahasan tentang

makanan halal dan thoyib dalam buku ini.

Sedangkan refleks pengosongan lambung yang dipengaruhi oleh reaksi asam pada

awal usus halus, hal ini biasanya disebabkan oleh fikiran yang psikis atau stres. Hal ini

menyebabkan hormon saluran cerna terutama sekretin dan kholesistokinin-

pangkreozimin yang dibentuk dalam mukosa usus halus akan dibawa oleh aliran darah

ke lambung. Dengan demikian proses pengosongan lambung merupakan proses umpan

balik humoral. Kondisi hal ini sangat ditekankan oleh islam dalam hal yang sangat dasar

sekali, sebagaimana sariat islam dalam rukun iman yang ke 6, yaitu bahwa setiap

pemeluk islam harus percaya kepada takdir ketentuan Allah SWT. Pemikiran atau kondisi

tidak stress adalah benteng utama untuk dapat hidup sehat. Karena stres adalah

merupakan mala petaka utama yang membawa tubuh pada kondisi sakit. Pada kondisi

stres otak bisa menghabiskan energi sampai lebih besar dari 95 % dari energi tubuh,

sehingga jaringan atau organ-organ lain akan kekurangan energi dan oksigen dalam

melakukan metabolismenya, sehingga proses gliklisis an-aerob meningkat. Hal ini akan

meningkatkan jumlah asam laktat sebagai produk hasil glikolisis an-aerob semakin

banyak dalam tubuh dan asam laktat menimbulkan perasaan tidak nyaman, syaraf tegang

dan dapat menimbulkan otot menjadi keram. (lihat perbandingan glikolisis aerob dengan

an-aerob pada Bab I).

Islam Menganjurkan Untuk Mengkonsumsi Makanan 4 Sehat 5 Sempurna.

Islam menganjurkan untuk memakan berbagai jenis makanan apa saja yang ada

di bumi, sepanjang makanan itu halal dan baik sebagaimana Firman Allah Swt dalam :

AL QURAN : Surat Al Baqarah (2) ayat 168.

Terjemahnya :

Wahai manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi,

dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah setan, karena sesungguhnya setan itu

adalah musuh yang nyata bagimu.

Jika kita lihat dari sisi ilmu gizi berbagai jenis makanan yang ada di bumi kita

ini, maka dapa t dikelompokkan kedalam 4 sehat 5 sempurna yakni

1. Makanan pokok

2. Lauk Pauk

3. Sayur mayur

4. Buah-buahan

5. Susu

Dari lima kelompok makanan 4 sehat 5 sempurna ini mengandung senyawa-senyawa

kimia yang terdiri dari air, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral. Saat ini

yang telah diketahui paling sedikit ada 45 jenis senyawa kimia dari 6 kelompok senyawa

kimia yang harus dimakan setiap hari (lihat tabel III-2). Untuk masa-masa yang akan

datang diperkirakan akan ditemukan beberapa lagi senyawa-senyawa kimia baru yang

termasuk senyawa-senyawa esensial dalam makanan harian.

Dari ke-enam kelompok senyawa kimia tersebut dapat dapat lagi dikelompokkan

berdasarkan fungsinya dalam tubuh, seperti yang dikelompokkan dalam tabel III-2

a. Senyawa-senyawa sumber energi

Senyawa-senyawa karbohidrat, lemak, dan protein disebut sebagai senyawa sumber

energi dalam tubuh, karena hasil katabolisme dari senyawa-senyawa ini menghasilkan

energi yang diperlukan tubuh untuk melakukan kegiatan/aktivitas. Ketiga zat gizi

mengandung karbon yang dapat dibakar dan merupakan komponen yang paling banyak

banyak jumlahnya dalam makanan.

b. Senyawa-senyawa untuk Pertumbuhan dan Pemeliharaan Jaringan Tubuh

Protein, mineral, dan air adalah senyawa-senyawa yang menyusun jaringan tubuh. Oleh

karena itu, diperlukan untuk membentuk sel-sel baru, memelihara, dan mengganti sel-sel

yang rusak. Dalam fungsi ini ketiga zat gizi ini dinamakan zatpembangun.

c. Senyawa-senyawa yang Mengatur Proses Tubuh

Protein, mineral, air, dan vitamin adalah senyawa yang mengatur proses tubuh. Protein

mengatur keseimbangan air di dalam sel, bertindak sebagai senywa pendapar (bufer)

dalam memelihara homeostasis tubuh dan membentuk antibodi sebagai untuk melawan

berbagai antigen, mikroba atau benda-benda lainnya yang membahayakan tubuh.

Tabel II-2 Senyawa-senyawa esensial yang harus ada dalam ke-enam kelompok

senyawa kimia makanan

Karbohidrat Mineral Vitamin

glukosa kalsium A (retinol)

serat fosfor D (kolekalsiferol)

natrium E (tokoferol)

kalium K

Lemak/lipida sulfur vitaminB1 (tiamin)

asam linoleat (omega-6) klor vitamin B2

(riboflavin)

asam linolenat (omega-3) magnesium niasin

Protein zat besi biotin

asam-asam amino: selenium asam folat

leusin seng vitamin B6

(piridoksin)

isoleusin mangan vitamin B12

lisin tembaga asam pantotenat

metionin kobalt vitamin C

fenilalanin. iodium

treonin krom Air

valin fluor

histidin timah

nitrogen nonesensial nikel

silikon

arsen

boron

vanadium

molibden

Islam Menyarankan Untuk Hati-hati Menjaga Perut, Karena Sumber Penyakit

Umumnya dari Perut.

Umumnya untuk senyawa-senyawa yang berlebih dalam tubuh disebut dengan

hiper dan untuk senyawa-senyawa yang kurang dalam tubuh disebut dengan hipo.

Umpamanya bila seseorang mempunyai kadar gula darah yang berlebih, maka hal ini

disebut dengan hiper glukosa atau hiperglikemia. kondisi hiperglikemia ini akan

menyebabkan orang tersebut akan menderita diabetes mellitus dan bila kadar gula

darahnya kurang dalam darah yang disebut dengan hipoglikemia, maka orang tersebut

akan kurang tenaga, kemudian berubah menjadi lemas dan akhirnya pingsan. Dan begitu

juga senyawa-senyawa yang lain dalam tubuh apabila terjadi kelebihan (hiper) atau

terjadi kekurangan (hipo) pasti akan menimbulkan gangguan atau penyakit.

Senyawa-senyawa kimia yang ada dalam tubuh jumlahnya ratusan ribu dan

saling bereaksi antara satu dengan yang lain dengan cara yang sudah terpola. Reaksi ini

diatur oleh system; hormonal, humoral dan enzim serta adanya asupan makanan dan

oksigen serta senyawa lainnya dari pernapasan. Sedangkan kemampuan manusia untuk

dapat mengukur kadar-kadar senyawa-senyawa kimia yang ada dalam tubuh masih

sangat terbatas sekali, seperti yang kita lihat nama-nama senyawa kimia yang tercantum

pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium klinik yang lengkap, jumlah senyawa

kimia tersebut jumlahnya baru sekitar seratusan. Karena itu sangat sering kita jumpai

seseorang yang hasil pemeriksaan laboratorium kliniknya bagus tetapi orang tersebut

tetap merasa sakit atau ada gangguan dalam tubuhnya.

Karena keterbatasan ilmu pengetahuan manusia, banyak hal-hal yang

menyebabkan penyakit yang belum dapat terdeteksi, kebanyakan penyakit-penyakit ini

adalah merupakan gangguan metabolisme yang bersumber dari kelebihan dalam

mengkonsumsi makanan atau atau jumlah kelebihan makanan tersebut sebetulnya dapat

diatasi dengan melaksanakan puasa, khusus tentang peranan puasa dalam mengatasi

penyakit akan dibahas dalam bab peran puasa untuk kesehatan dalam buku ini.

Tentang hubungan antara makanan dan penyakit Rasullulah Muhammad SAW

bersabda dalam hadistnya

Oleh HR Thabrani :

Terjemahnya :

Lambung (perut) adalah kolam tubuh. Urat-urat seluruhnya bermuara kepadanya,

karena itu, jika lambung sehat maka-urat-urat akan tumbuh sehat , jika lambung sakit,

maka urat-urat akan tumbuh sakit.

Jika kita amati tabel III-2. tentang penyebab utama penyakit, maka sumbernya adalah

perut, karena dari perutlah segala sesuatunya masuk kedalam tubuh kemudian terjadi

metabolisme dan distribusinya keseluruh sel-sel tubuh. Diantara sebanyak delapan

kelompok penyebab penyakit yang ada hanya dua kelompok yang menyebabkan

penyakit yang bukan berasal dari perut, yaitu yang bersumber dari fisik dan genetik

sebagaimana dicantumkan dalam tabel III-2

Tabel II-3 Penyebab utama penyakit. Semua penyebab yang ada dalam daftar di bawah

ini akan bekerja dengan mempengaruhi berbagai mekanisme biokimiawi di dalam sel

atau tubuh

Nama Penyebab Penyebabnya

1 Fisik Trauma mekanis, suhu yang tinggi/rendah, perubahan mendadak

dalam tekanan atmosfer, radiasi, syok listrik

2 Kimia dan obat-obatan Senyawa toksik tertentu, preparat obat dll

3 Biologik Virus, ricketsia, bakteri, fungus, bentuk parasit yang lebih tinggi

4 Kekurangan oksigen Penurunan sirkulasi darah, penurunan kemampuan darah untuk

mengangkut oksigen, keracunan pada enzim-enzim oksidatif

5 Genetik Kongenital, molekuler

6 Reaksi imunologik Anafilaksis, penyakit autoimun

7 Gangguan

keseimbangan gizi

Defiensi gizi atau kelebihan gizi

8 Hormonal Defisiensi hormonal, kelebihan hormonal

Kemudian kalau kita amati data-data statistik dunia tentang penyebab kematian

penduduk di negara-negara maju atau di negara-negara berkembang dan negara miskin

yang yang telah mempunyai sanitasi yang baik, maka 3 besar urutan penyebab kematian

adalah disebabkan oleh penyakit

1. Kardiovaskuler

2. Kanker

3. Infeksi

Ketiga penyebab penyakit adalah disebabkan oleh kesalahan dalam pengaturan

makanan (me manage) yang di konsumsi kedalam perut. Penyakit kardiovaskuler dan

kanker labih banyak diderita oleh orang-orang yang kelebihan gizi, sedangkan penyakit

infeksi lebih banyak diderita oleh orang yang kekurangan gizi, karena kekeurangn gizi

menimbulkan rendahnya daya pertahanan tubuh..

Dari ayat (Kullu wasrobu walatusrifu = makanlah kamu dan minumlah kamu

tetapai jangan berlebihan) tersirat makna bahwa ajaran Islam menganjurkan supaya

selalu menjaga berat ideal, karena dari berat badan yang ideal akan dapat diwujudkan

kesehatan yang prima serta tubuh kelihatan selaras, serasi dan seimbang, sehingga lebih

indah dipandang mata. Kemudian berat ideal juga akan mencegah tubuh terhindar dari

beberapa penyakit yang disebabkan oleh kegemukan (obesitas) dan kekurusan

Rumus yang umum digunakan untuk menghitung berat ideal adalah :

Tinggi Badan (Cm) dikurangi seratus kemudian dikalikan 0,9

Umpamanya berat badan yang ideal untuk orang dengan tinggi 160 Cm adalah :

(160 – 100) X 0,9 = 54 kg.

Kemudian kegemukan (obesitas) dari sisi medis dikelompokkan atas 3 kelompok,

masing-masing kelompok diklassifikasikan berdasarkan jumlah berat badan yang

dilampaui dan dihitung berdasarkan Indeks Massa Tubuh ( Body Mass Index disingkat

dengan BMI). BMI dihitung dengan cara : berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan

kuadrat (meter)

t Umpamanya untuk orang dengan berat badan 60 kg dengan tinggi 160 Cm akan

mempunyai BMI

Berat badan 60 60

BMI = _________ = ___ = _____ = 23,4

(Tinggi badan )2 (1,6)2 2,56

Untuk orang yang mempunyai berat badan normal mempunyai BMI adalah 18 - 23

Atau dalam arti kata lain :

Seseorang dikatakan kurus bila orang tersebut mempunyai BMI kecil dari 18

Seseorang dikatakan gemuk bila orang tersebut mempunyai BMI besar dari 23

Klassifikasi untuk orang yang obesitas dikelompokkan berdasarkan kelebihan nilai

BMI yakni :

a. Obesitas kelompok I mempunyai BMI = 23 – 30 (Obesitas waspada)

b. Obesitas kelompok II mempunyai BMI = 31 – 40 (Obesitas serius)

c. Obesitas kelompok III mempunyai BMI = 40 (Obesitas

berbahaya)

Akibat Kelebihan Makanan Menimbulkan Kegemukan (Obesitas) yang sering

mencetuskan penyakit

Bila jumlah kalori yang masuk kedalam tubuh melampau jumlah yang diperlukan

tubuh, maka kelebihan makanan tadi, apakah berasal dari protein, karbohidrat ataupun

lemak makanan. Kelebihan metabolisme senyawa-senya tersebut akan disimpan dalam

bentuk lemak deposit. Berat badan orang tersebut akan bertambah dan akhirnya

menimbulkan obesitas. Obesitas didefinisikan sebagai berat badan yang mempunyai

kelebihan 15% atau lebih besar melampau berat badan ideal. Obesitas banyak sekali

sebagai pencetus penyakit kardiovaskuler , diabetes, penyakit ginjal, nyeri sendi dan

lain-lain.

Metoda penurunan berat badan dengan melakukan vegetarian juga tidak efektif karena

vegetarian banyak menimbulkan kerugian lihat di bawah. Dalam rangka penurunan berat

badan ini, ada kecendrungan untuk memakan lauk pauk dan susu dalam jumlah yang

sangat sedikit . Keadaan ini dapat menyebabkan kekurangan besi dan kalsium. Suatu

pengurangan yang tajam dalam konsumsi lemak dapat menyebabkan kekurangan asam-

asam lemak essensial dan berbagai vitamin yang larut dalam lemak. Peluang untuk hal ini

besar sekali bila makanan yang dimakan pelaku diet terbatas jenisnya. Lagi pula suatu

makanan yang tidak biasa dan terbatas jenisnya tidaklah mendorong orang untuk belajar

tentang makanan yang baik. Pada hal makanan yang baik sangatlah diperlukan untuk

mempertahankan berat badan dalam batas-batas yang semestinya, demikian pula halnya

dengan fungsi tubuh, bila perubahan berat badan telah tercapai.

Cara Penurunan Berat Badan Yang Efektif.

Cara yang paling efektif untuk menurunkan berat badan adalah dengan melakukan

puasa dan berbuka dengan makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna tetapi

jumlahnya harus dikurangi yaitu sebanyak 550 kkal per hari dari jumlah kalori yang

seharusnya dibutuhkan (lihat jumalh kalori yang dibutuhkan per Kg Berat Badan pada

Bab I) ini akan dapat menurunkan berat badan sebesar 0,5 kg per minggu atau kuantitas

konsumsi makan harian dikurangi, tetapi metoda ini sering gagal karena sering tidak bisa

melawan nafsu untuk tetap makan sebagaimana biasanya. Lain halnya dengan puasa,

karena memang sudah berniat dan juga dianggap sebagai ibadah kepada Allah SWT,

sehingga orang tersebut lebih siap mental untuk menahan rasa lapar (lihat hikmah Puasa

Bab IV). Metoda penurunan berat badan yang bagus adalah dengan cara puasa yang

dilaksanakan oleh Nabi Daud A.s, yaitu puasa dengan selang seling hari atau puasa satu

hari dan tidak satu hari, kemudian pada saat berbuka dan sahur harus sekedarnya,

disamping itu juga jangan ngamil diantara waktu berbuka dan sahur. Kemudian tanamkan

dalam hati dengan penuh kesadaran serta berniat dan berjanji akan melaksanakan

hadist Rasulullah Saw yang diriwayatkan oleh Tirmidzi, Ahmad, Ibnu Majah dan

Hakim:

Terjemahnya :

Seorang anak Adam (manusia) tidak memenuhkan suatu tempat yang lebih jelek

dari pada perut (lambung). Cukuplah bagi anak Adam itu beberapa suap makanan yang

sekedar bisa menegakkan tulang punggungnya. Jika menuntut harus dipenuhi, maka 1/3

untuk makanannya, 1/3 untuk minumannya dan 1/3 lagi untuk pernapasannya.

Kemudian setelah berat badan yang ideal tercapai lakukan kebiasaan makan sehari-

hari dengan prinsip gizi seimbang yaitu jumlah asupan makanan sesuai dengan makanan

yang dibutuhkan tubuh. Sehingga berat ideal selalu terjaga. Karena ini diperintahkan

oleh Allah dalam Al Quranul Karim : “ Makanlah kamu dan minumlah kamu tatapi

jangan berlebihan” (kullu was robu wa latusrifu).

Vegetarian Dan Kerugiannya.

Para vegetarian biasanya hanya memakan makanan yang berasal dari tumbuh-

tumbuhan, hal ini cendrung untuk menimbulkan kekurangan vitamin B12 yang hanya ada

pada sumber hewani. Kemudian juga dapat menimbulkan kekurangan asam-asam amino

esensial, karena protein nabati mempunyai nilai biologis yang rendah. Dalam makanan

vegetarian, besi ada dalam jumlah sedikit karena vegetarian tidak mengkonsumsi susu

dan produknya, karena itu vegetarian cendrung unmtuk kekurangan kalsium dan fospor.

Karena itu cara yang paling baik untuk menurunkan berat badan atau adalah dengan

melakukan puasa, karena dengan puasa tidak akan ada kekurangan senyawa-senyawa

tertentu dalam tubuh tetapi yang diatur adalah kondisi homeostasis tubuh. ( lihat puasa

Bab IV)

Akibat Kekurangan Gizi Juga Menimbulkan Banyak Masalah Terhadap Tubuh

Akibat kekurangan gizi akan menimbulkan berbagai gangguan terhadap tubuh sampai

kepada sakit yang parah. Jenis gangguan atau penyakit yang ditimbulkan tergantung pada

jenis zat-zat gizi apa yang kurang. Kekurangan gizi secara umum (makanan kurang

dalam kuantitas dan kualitas) menyebabkan gangguan pada proses-proses:

Pertumbuhan

Anak-anak yang kekurangan gizi tidak tumbuh normal menurut semestilnya. Protein

digunakan sebagai zat pembakar, sehingga otot-otot menjadi lembek dan rambut mudah

rontok. Anak-anak yang berasal dari tingkat sosial ekonomi menengah ke atas rata-rata

lebih tinggi daripada yang berasal dari keadaan sosial ekonoml rendah.

Aktivitas dan Tenaga

Kekurangan energi berasal dari makanan, menyebabkan seorang kekurangan tenaga

untuk bergerak, bekerja, dan melakukan aktivitas. Orang menjadi malas, merasa lemah,

dn produktivitas keria menurun.

Pertahanan Tubuh

Daya tahan terhadap berbagai penyakit menurun karena sistem imunitas dan antibodl

berkurang, sehingga orang mudah terserang infeksi seperti pilek, batuk, dan diare dan

penyakit infeksi lainnya. Pada anak-anak hal ini dapat membawa kematian.

Struktur dan Fungsi Otak

Kekurangan gizi pada usia muda dapat berpengaruh terhadap perkembangan mental,

dengan demikian kemampuan berpikir. Otak mencapai bentuk maksimal pada usia lima

tahun. Kekurangan gizi dapat berakibat terganggunya kemampuan otak secara permanen

yang mempengaruhi tingkat kecerdasan (intiligensia)

Perilaku

Baik anak-anak maupun orang dewasa yang kurang gizi menunjukkan sikap dan perilaku

cukup berlainan dengan orang-orang normal. Anak-anak biasanya akan lebih cengeng

dan terlalu kekank-kanakan, sedangkan orang dewasa mempunyai sifat yang lebih

mudah tersinggung dan apatis.

Bahaya Makan Sambil Berjalan.

Hadist

La yasrabanna Ahadukum kosyiman

Terjemahnya :

Janganlah kamu makan sambil berdiri

Islam melarang makan dan minum sambil berdiri dan berjalan, karena pada saat

makan dan minum agar proses pencernaan dapat berjalan dengan baik, darah harus

sebanyak mungkin beredar di saluran pencernaan (jerohan). Pada saat duduk jumlah

darah yang mengalir ke organ-organ saluran pencernaan hampir dua setengah kali lihat

tabel III-3 (1400 : 600) lebih banyak dari pada saat aktif melakukan kegiatan. Pada saat

makan dan minum berdiri jumlah aliran darah ke organ-oragan saluran pencernaan juga

akan lebih kecil sehingga proses pengolahan makanan tidak dapat berjalan lebih efektif ,

sehingga hal ini membawa pengaruh yang tidak baik untuk kesehatan.

Tabe II-4 Perbandingan jumlah aliran darah pada saat istirahat dengan saat aktif bergerak

ORGAN ALIRAN DARAH ML/MENIT

ISTIRAHAT/DUDUK PADA SAAT AKTIF

JANTUNG 250 750

GINJAL 1200 600

OTOT KERANGKA 1000 12500

KULIT 400 1900

ORGAN PENCERNAAN 1400 600

OTAK 750 750

Peran utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat nutrien (gizi)

yang telah di metabolisme ke dalam lingkungan internal tubuh sampai ke dalam sel-sel

tubuh yang memerlukannya. Makanan yang yang dikosumsi penting untuk sumber energi

yang kemudian digunakan oleh sel-sel dalam menghasilkan ATP untuk menjalankan

berbagai aktivitas. Makanan juga merupakan sumber bahan untuk perbaikan, pembaruan

dan penambahan jaringan tubuh dan juga merupakan bahan untuk proses pembutan

antibodi tubuh untuk melawan berbagai penyakit.

Komposisi makanan (nutrien) yang diperlukan oleh tubuh adalah terdiri dari :

1. Air

2. Karbohidrat

3. Protein

4. Lemak

5. Vitamin

6. Mineral.

Protein, lemak dan karbohidrat komplek akan diuraikan oleh tubuh menjadi unit-

unit yang dapat diserap. Dan unit-unit yang dapat diserap ini bersama vitamin, mineral

dan air menembus mukosa saluran pencernaan, terutama di dalam usus halus dan masuk

kedalam limfe atau darah. Kemudian makanan akan mengalami proses distribusi dan

metabolisme ke berbagai organ, jaringan dan sel-sel tubuh, sedangkan senyawa-senyawa

yang tak berguna atau tidak sempat diserap akan di seksresikan oleh tubuh keluar.

Proses metabolisme (perubahan) makanan adalah dasar utama pemanfaatan

makanan untuk keperluan tubuh, karena metabolisme adalah pemecahan atau penguraian

makanan menjadi molekul-molekul kecil yang diperlukan oleh tubuh serta penggabungan

molekul-molekul kecil menjadi molekul-molekul besar yang diperlukan oleh tubuh,

karena itu metabolisme dapat dibagi menjadi 2 bagian :

Katabolisme :

Proses pemecahan molekul-molekul makanan yang besar menjadi molekul-

molekul yang kecil yang diperlukan oleh tubuh dan pada proses ini dihasilkan energi,

contoh pemecahan gula menjadi karbondioksida dan air pada proses ini dihasilkan energi

sebesar 686 Kkal.

Anabolisme :

Penggabungan molekul-molekul kecil makanan menjadi molekul-molekul besar

yang diperlukan oleh tubuh dan untuk proses ini diperlukan energi, umpamanya

pembentukan hormon kelamin dari kolesterol.

Proses pencernaan makanan pada organ-organ saluran cerna:

Gambar II-1. Bagan Saluran Cerna

1. Rongga mulut dan farings

Rongga mulut adalah merupakan proses awal dari saluran cerna untuk

menghaluskan makanan padat menjadi molekul-molekul yang lebih halus dan

bercampur dengan air ludah. Pada proses mengunyah yang berperan adalah gigi, otot

pengunyah, lidah, pipi, dasar mulut dan langit-langit. Ludah dibentuk oleh tiga

pasang kelenjer (glandula) besar

a. Kelenjer ludah telinga (glandula parotis)

b. Kelenjer ludah rahang bawah (glandula submandibularis)

c. Kelenjer ludah bawah lidah (glandula submalingualis)

Kelenjer-kelenjer ini melalui salurannya akan masuk ke rongga mulut. Produksi air

ludah (saliva) setiap hari sekitar 1,5 liter dan susunannya bergantung pada jenis

makanan yang dimakan. Umumnya air ludah merupakan cairan yang kental, tidak

bewarna dengan kandungan airnya 99,42% dan sisanya merupakan senyawa zat

padat. Dua pertiga dari zat padat merupakan senyawa organik dan sepertiganya

merupakan senyawa an-organik berupa ion-ion kalsium, magnesium, natrium.

Kalium, fosfat, klor, bikarbonat dan sulfat. Untuk pengolahan makanan komposisi air

pada air ludah tergantung pada bentuk makanan. Untuk makanan yang kering akan

dihasilkan air ludah yang encer untuk membasahinya sedangkan untuk makanan

yang banyak mengandung cairan akan dihasilkan air ludah yang lebih pekat untuk

membasahinya.

Nilai pH air ludah sangat bervariasi, umumnya berkisar antara 6,35 - 6,85 dan

nilai ini sangat dipengaruhi oleh nilai pH darah.

Fungsi air ludah

1. Untuk memelihara ruang mulut tetap basah

2. Untuk bahan pelumas makanan yang ditelan melalui kerongkongan karena

saliva mengandung musin

3. Untuk melarutkan bahan makanan sehingga memudahkan kontak makanan

dengan simpul-simpul saraf perasa di mulut

4. Untuk mensuplai enzim pencernaan terutama enzim amilase (ptialin). Produk

yang dihasilkan sangat tergantung pada lamanya mengunyah makanan di

mulut.

5. Untuk mengahasilkan bahan tertentu yang diperlukan untuk proses

metabolisme makanan, seperti ion-ion anorganik : K+, Ca2+, HCO3-, Tiosianat,

Jodium dan lain-lain

Pada proses menelan yang dimulai dengan perintah kemauan atau proses sadar

dan proses selanjutnya berlangsung dengan proses reflektoris. Makanan yang telah

dabasahi ludah akan masuk melalui faring dan terus ke esofagus (lihat gambar I.-1).

Pada faring terdapat percabangan antara saluran cerna dan saluran napas yang

berfungsi untuk mencegah masuk makanan ke saluran napas yang terdapat sebelum

esofagus. Pada saat menelan laring akan tertutup. Tonsil (amandel faring dan langi-

langit) yang terdapat dalam faring merupakan bagian dari sistem limfe dan berfungsi

untuk sistem pertahanan tubuh (imunitas).

2. Esofagus

Saluran pencernaan ini merupakan pipa otot dengan panjang antara 22 sampai

25 cm yang terletak di antara trakhea dan kolom tulang belakang, sepertiga bagian

atas esofagus mempunyai dinding dari otot serat lintang sedangkan dua pertiga

bagian bawah mempunyai dinding otot polos, esofagus hanya berfungsi sabagai

penerus aliran makanan.

3. Lambung.

Lambung terdiri dari bagian kardia (daerah bermuaranya esofagus), fundus,

korpus, antrum (pembesaran sebelum akhir lambung) dan pilorus. Lengkungan

bagian tepi dinamakan lengkungan besar dan lengkung kecil (Gambar I.-2) Mukosa

lambung mempunyai satu lapis epitel silinder yang berlekuk-lekuk, tempat

bermuaranya kelenjer lambung yang spesifik. Kelenjer pada daerah kardia dan

pilorus hanya memproduksi lendir, sedangkan kelenjer pada daerah korpus dan

fundus memproduksi lendir, asam klorida dan enzim proteolitik, karena itu pada

kelenjer korpus dan fundus ditemukan 3 jenis lapisan sel, yaitu:

a. Lapisan sel chief, yang terdiri dari selapis sel mukosa lambung. Kelenjer ini

menghasilkan suatu enzim yang belum aktif (proenzim/zimogen), proenzim

ini disebut pepsinogen. Kemudian pepsinogen akan diaktifkan oleh asam

klorida (HCl) lambung menjadi enzim yang aktif yang disebut dengan pepsin.

Pepsin adalah merupakan enzim proteolitik yaang memecahkan protein

menjadi proteosa dan pepton

b. Lapisan sel parietal, yang terdiri dari beberapa lapis sel mukosa lambung. Sel-

sel ini menghasilkan asam klorida

c. Sel epitel kolumnar mukosa lambung, yang mensekresikan musin, yaitu suatu

glikoprotein yang mirip dengan musin air ludah dan berfungsi sebagai

pelumas makanan dan meproteksi mukosa lambung dari pengaruh asam

klorida.

Getah lambung mempunyai kandungan air sekitar 99,4% dan sisanya terdiri dari

senyawa organik dan anorganik. Senyawa organik tersebut adalah musin, enzim

proteolitik yaitu : pepsin, rennin dan lipase. Lipase adalah enzim pemecah lipid

(lemak) yang di lambung tidak berfungsi efektif, karena pH optimum lipase untuk

memecahkan lipid adalah pada pH sedikit basa (alkalis) sedangkan pH lambung

sangat asam yaitu sekitar 0,8 -1,5.

Fungsi asam klorida di lambung

1. Untuk mengaktifkan proenzim pepsinogen menjadi pepsin.

2. Untuk membunuh bakteri atau kuman-kuman yang ada dalam makanan.

Karena umumnya bakteri sangat jarang yang bisa hidup pada pH yang

dimiliki oleh lambung, yaitu pH sekitar 0,8 - 1,5

3. Untuk membantu pemecahan atau penguraian bahan makanan

4. Untuk merangsang pembentukan sekretin di duodenum dan jejunum bagian

proksimal.

Gambar I.-2 Anatomi lambung

( Lambung dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan perbedaan struktur dan fungsi ;

Fundus, Korpus dan Antrum)

Otot dinding lambung terdiri atas 3 lapis serabut otot polos yang tersusun

memanjang, melintang dan miring keatas. Karena rancangannya yang sedemikian

rupa otot ini mampu menyesuaikan diri dengan volume lambung sesuai dengan

isinya, juga memungkinkan pencampuran makanan serta meneruskannya ke saluran

cerna selanjutnya.

Motilitas dan pengosongan lambung :

Lambung dalam keadaan kosong adalah merupakan suatu tabung otot yang

berkontraksi dan dinding bagian dalamnya berdekatan satu sama lain. Jika makanan

masuk, otot polos akan berelaksasi dan dinding lambung akan kendur tanpa disertai

naiknya tekanan intraluminal. Pencampuran makanan yang dimakan, kemudian

menjadi khimus (makanan halus) terjadi dengan kontraksi peristaltik dan jalan keluar

lambung ada dalam keadaan tertutup. Pada pengosongan lambung pilorus akan

terbuka sebentar dan sebagian khimus dengan bantuan kontraksi peristaltik di daerah

antrum akan masuk ke usus 12 jari. Pengaturan peristiwa ini terjadi baik melalui saraf

maupun hormon. Impuls parasimpatikus yang disampaikan melalui nervus vagus

akan meningkatkan motilitas secara reflektoris melalui vagus juga akan terjadi

pengosongan lambung. Jadi pengosongan ini akan berjalan sedikit demi sedikt

dengan mengirim makanan ke duodenum dan ini berlangsung terus sampai isi

(khimus) secara keseluruhan memasuki duodenum dalam jangka waktu 3 - 5 jam.

Refleks pengosongan lambung ini akan dihambat oleh :

d. Isi lambung yang penuh, hal ini biasanya disebabkan oleh makan yang terlalu

banyak

e. Kadar lemak yang tinggi, hal ini biasanya disebabkan komposis makanan

yang terlalu banyak mengandung lemak atau protein berkolesterol tinggi.

f. Reaksi asam pada awal usus halus, hal ini biasanya disebabkan oleh fikiran

yang psikis atau stres. Hal ini menyebabkan hormon saluran cerna terutama

sekretin dan kholesistokinin-pangkreozimin yang dibentuk dalam mukosa

usus halus akan dibawa oleh aliran darah ke lambung. Dengan demikian

proses pengosongan lambung merupakan proses umpan balik humoral.

Di samping proses yang disebutkan diatas, pengaturan motorik laambung

dilakukan oleh mekanisme lain. Pengaturan ini diduga antara lain dilakukan oleh

dopamin dan serotonin.

Sekresi getah lambung

Kelenjer yang ada di lambung tiap hari memproduksi sekitar 2 - 3 liter getah

lambung yang merupakan campuran larutan asam klorida dengan enzim pencernaan,

lendir dan faktor intrinsik yang dibutuhkan untuk absorpsi vitamin B12. Tekanan

osmosis getah lambung ini mendekati isotonis dan pH antara 0,8 -1,5. Asam klorida

menyebabkan denaturasi protein makanan dan menyebabkan penguraian oleh

enzimatik lebih mudah. Asam klorida juga membuat pH yang cocok bagi enzim

lambung dan mengubah pepsinogen yang tidak aktif menjadi enzim yang aktif yang

disebut dengan pepsin. Kemudian asam klorida yaang mempunyai pH yang asam

(pH 0,8 -1,5) akan menyebabkan bakteri yang terbawa oleh makanan akan mati.

Pengaturan sekresi getah lambung sangat komplek seperti halnya pada pengaturan

motilitas lambung serta pengosongannya disinipun terjadi pengaturan oleh saraf dan

hormon

Berdasarkan saat terjadinya peristiwa, maka sekresi getah lambung dibagai atas

fase sefalik, lambung (gastral) dan usus (intestinal).

Fase sekresi sefalik

Fase ini diatur sepenuhnya melalui saraf. Penginderaan penciuman dan rasa akan

menimbulkan impuls saraf aferan, yang di sistem saraf pusat akan merangsang

serabut vagus. Stimulasi nervus vagus akan menyebabkan dibebaskannya asetikolin

dari dinding lambung. Ini akan menyebabkan stimulasi lansung pada sel parietal dan

sel epitel akan serta akan membebaskan gastrin dari sel G antrum. Melalui aliran

darah gastrin akan sampai pada sel parietal dan akan menstimulasinya sehingga sel

itu membebaskan asam klorida . Pada sekresi asam klorida ini histamin juga ikut

berperan . Histamin ini dibebaskan oleh mastosit karena stimulsi vagus (Gambar 1-3)

secara tak langsung dengan pembebasan histamin ini gastrin dapat bekerja.

Gambar I-3 Bagan Pengaruh Sekresi Sel Parietal

Fase lambung

Sekresi getah lambung disebabkan oleh makanan yang masuk kedalam lambung,

Relaksasi serta rangsang kimia seperti hasil urai protein, kofein atau alkohol akan

menimbulkan refleks kolinergik lokal dan pembebasan gastrin. Jika pH turun

dibawah 3, pembebasan gastrin akan dihambat.

Pada fase usus mula-mula akan terjadi peningkatan dan kemudian akan diikuti

dengan penurunan sekresi getah lambung. Jika makanan yang baru dimakan tidak

asam masuk kedalam duodenum, maka dari sel G duodenum akan dibebaskan

gastrin. Jika kemudian khimus yang masuk ke usus 12 jari akan dibebaskan sekretin.

Ini akan menekan sekresi asam klorida dan merangsang pengeluaran pepesinogen.

Hambatan sekresi getah lambung lainnya dilakukan oleh kholesistokinin-

pankreozimin, terutama jika khimus yang banyak mengandung lemak sampai pada

usus halus bagian atas.

Disamping zat-zat yang sudah disebutkan ada hormon saluran cerna lainnya yang

berperan pada sekresi dan motilitas. . GIP (gastric inhibitory polypeptide)

menghambat sekresi HCl dari lambung dan kemungkinan juga merangsang sekresi

insulin dari kelenjer pankreas

Somatostatin yang dibentuk tidak hanya di hipotalamus tetapi juga di sejumlah

organ lainnya antara lain sel D mukosa dan usus halus serta kelenjer pankreas,

menghambat sekresi asam klorida, gastrin dan pepsin lambung dan sekresi sekretin

di usus halus. Fungsi endokrin dan eksokrin pankreas akan turun (sekresi insulin dan

glukagon serta asam asam karbonat dan enzim pencernaan). Di samping itu ada

tekanan sistemik yang tidak berubah , pasokan darah di daerah nervus splanhnicus

akan berkurang sekitar 20-30%

Sekresi getah lambung dan motilitas akan ditingkatkan atau diturunkan oleh

faktor emosional. Efek dari stres dan marah akan meningkatkan getah lambung dan

motilitas sedangkan rasa takut dan kesedihan akan menurunkan sekeresi getah

lambung dan motilitasnya.

4. Pankreas

Kelenjer pankreas merupakan organ pensekresi yang di dalamnya tersebar

sekelompok sel berbentuk pulau, yang disebut sel-sel pulau langerhans. Organ ini

mempunyai berat sekitar 70 - 90 g dan terletak pada perut bagian atas di belakang

lambung . Organ ini terbagi menjadi 3 bagian , bagian kepala pankreas yang terletak

pada bagian cekung duodenum, badan pankreas dan ekor pankreas.Bagian eksokrin

pankreas mampu mensekresi enzim pencernaan. Ductus pankreaticus yang

merupakan jalan keluar kelenjer pankreas, berjalan sepanjang pankreas dan bermuara

kedalam duodenum bersama ductus choledochus. Pada preparat Histologis terlihat

struktur lobuls dan lobulus terdiri dari atas bagian akhir kelenjer yang disebut acinus.

Dalam masing-masing kelompok acinus ada celah yang menjorok kedalam yang

merupakan penghubung antara bagaian akhir kelenjer dan salurannya.

Sekresi getah Pankreas

Sekresi getah pankreas setiap hari sekitar 2 liter dengan pH sekitar 8,0 - 8,4, pH

basa sekresi pankreas disebabkan kandungan hidrogen karbonatnya yang tinggi.

Bersama dengan empedu yang juga bersifat basa dan juga getah usus halus akan

bekerja menetralkan getah lambung yang asam sehingga khimus (makanan yang

telah diproses di lambung) dalam duodenum bersifat netral sampai dengan basa

lemah.

Produksi enzim dan proenzim yang tidak aktif dari getah pankreas terjadi dalam

sel acinus. Pada saat sekresi, zat yang disimpan dalam bagian yang disebut granul

zimogen, bersama dengan elektrolit dan air akan disekresi ke dalam lumen acinus.

Pengaturan sekresi pankreas berlangsung melalui saraf dan humoral : pada

pengambilan makanan sekrsi akan meningkat secara refleks oleh vagus lalu

kemudian diatur oleh sekretin dan kolesistokinin-pankreozimin lebih lanjut. Setelah

pembebasan sekretin maka akan dibebaskan getah pankreas yang bersifat basa kuat

dan mengandung sedikit enzim dalam jumlah yang lebih banyak. Sedangkan

kolesistokinin-pankreozimin akan menyebabkan sekresi getah pankreas yang kaya

akan enzim dengan cara menstimulasi keluarnya granul zimogen dari sel acinus.

Kerja optimum akan terjadi pada kerja bersama-sama antara stimulasi vagus serta

pembebasan sekretin dan kolesistokinin-pankreozimin.

Sumber gambar : Human Physiology From Cells to System ; Lauralee Sherwood

Gambar 1-3 Representasi Skematik Bagian Eksokrin dan Endokrin Pankreas

(Pangkreas eksokrin mengeluarkan getah pencernaan ke dalam lumen duodenum. Getah

pencernaan tersebut terdiri dari enzim-enzim pencernaan yang disekresikan oleh sel

asinus dan larutan NaHCO3 encer yang disekresikan oleh sel duktus. Pankgreas endokrin

mensekresikan hormon insulin dan glukagon ke dalam darah.)

5. Hati dan Saluran Empedu.

Hati yang merupakan organ utama atau organ sentral metabolisme tubuh, hati

juga memproduksi cairan empedu yang merupakan kelenjer eksokrin terbesar dalam

tubuh. Hati terletak dibawah lengkung diafragma kanan. Hati terbagi atas 2 lobus.

Lobus yang lebih besar terletak sebelah kanan dan lobus yang kecil di sebelah kiri.

Berat hati sekitar 1500 g. Pada permukaan bawah yang cekung pada porta hati

terdapat 2 pembuluh yang masuk ke hati yaitu arteri hepatica dan vena portae. Dan

dari sini ductus hepaticus meningalkan hati. Vena porta membawa darah vena isi

perut yang tak berpasangan dan dengan ini juga membawa produk absorpsi lambung

dan usus ke hati. Setelah melewati kapiler hati, sinusoida, melalui vena hepatica,

darah akan masuk kedalam vena cava inferior. Segera setelah meninggalkan hati,

kedua ductus hepatica akan bergabung membentuk ductus hepaticus communis dan

bagian akhirnya disebut ductus cysticus, mulai dari percabangan sampai ke kandung

empedu yang merupakan tempat penyimpanan empedu. Bagian saluran empedu yang

akhirnya bergabung dengan ductus hepaticus communis disebut ductus choledochus.

Saluran ini bermuara biasanya bersama dengan saluran dari kelenjer pankreas, pada

cabang menaik dari usus dua belas jari.

Bangun Lobulus Hati

Unsur yang membangun hati disebut lobulus hati dan pada manusia terdapat

sekitar 50.000 - 100.000 buah. Diameternya sekitar 1 - 2 mm dan antara yang satu

dengan yang lain terpisah oleh benang jaringan ikat yang halus. Pada penampang

histologis terlihat bentuknya yang hampir segi enam. Setiap lobulus hati terdiri dari

atas sejumlah sel yang berjalan secara radial tersusun atas pelat dan lajur yang

bercabang dan berhubungan satu sama lain. Tiap pelat sel hati biasanya mempunyai

dua lapis sel. Di antara lajur pelat sel hati terdapat sinusoida hati ( kapiler hati) yang

satu sama lain beranastomosis dan membentuk jala kapiler radial. Pada dindingnya

disamping ditemukan sel endotelium yang merupakan bagian sistem retikulo

endotelium, terdapat pula sel bintang Kuffer yang mampu melakukan fagositosis.

Di antara sinusoida hati dan sel hati terdapat ruang berupa celah yaitu ruang Disse

yang dimasuki mikrovilli sel hati.. Dengan cara ini akan terjadi syarat optimum

untuk absorpsi zat-zat yang masuk ke ruang Disse melalui sejumlah pori-pori pada

didndidng kapiler.

Sinusoida hati berjalan melewati ruang diantara sel-sel hati, demikian juga kapiler

empedu tetapi letaknya terpisah.. Kapiler empedu ini mempunyai dinding yang

terbentuk oleh membran sel hati. Kapiler empedu ini mulai dari bagian tengah lobus

dan berjalan sentrifugal ke daerah perifer lobus, serta bermuara di daerah periportal

yang merupakan titik temu beberapa lobulus, kemudian ke saluran empedu

interlobuler. Sel hati mempunyai banyak sekali mitokondria dan retikulum

endoplsama, jumlah mitokondria berkisar antara 1000 - 1600 buah.

Hati mempunyai fungsi utama adalah sebagai :

1. Pembentukan empedu

2. Penyimpanan dan pelepasan karbohidrat

3. Metabolisme kolesterol

4. Pembentukan proteinplasma

5. Pengatur metabolisme lemak.

6. Untuk metabolisme beberapa hormon polipeptida

7. Untuk reduksi dan konyugasi hormon steroid gonad dan adrenokorteks

8. Untuk sintesis 25-hidroksikolekalsiferol

9. Untuk detoksikasi senyawa senobiotik dan kebanyakan obat.

Sekresi Empedu

Produksi empedu tiap hari sekitar 600 – 800 ml. Susunan empedu dan laju

pembentukannya berubah-rubah. bergantung pada jumlah dan jenis makanan. Nilai

pH cairan empedu beerkisar sekita 7,4 - 8,5 dan cairan empedu hamapir isotosnis

dengan cairan darah. Cairan empedu terutama mengandung asam empedu dan

senyawa ion anorganik, zat warna empedu, kolesterol, fosfolipid dan beberapa

enzim, anatara lain enzim fosfatase basa.

Di dalam saluran empedu dan terutama di dalam kandung empedu yang

kapasitasnya sekitar 10 - 15 ml, susunan empedu akan berubah. Asam empedu, zat

warna empedu dan kolesterol akan mengalami penarikan air dan menjadi 5 -10 kali

lebih pekat., sedangkan konsentrasi elektrolit akan berkurang karena terjadinya

reabsorpsi kembali ion natrium , kloridan dan hidrogen karbonat ke dalam pembuluh

darah.

Gambar 1-4 Sirkulasi Enterohepatik Garam-garam Empedu

(Sebagian besar garam empedu didaur ulang antara hati dan usus halus melalui

sirkulasi enterohepatik. Garam-garam empedu yang disekresi oleh hati masuk ke

duodenum. Setelah ikut serta dalam pencernaan dan penyerapan lemak, sebagian

besar garam empedu direabsorpsi oleh transportasi aktif di ileum terminal dan

dikembalikan melalui vena porta hepatica ke hati yang kembali mensekresikan

garam-garam tersebut dalam empedu.)

Sekresi empedu dipengaruhi oleh hormon saluran cerna dan sistem saraf

otonom. Selama pencernaan sekresi empedu dari sel akan meningkat secara terus

menerus sampai dua kalinya dengan meningkatkan juga konsentrasi ion hidrogen

karbonat. Peningkatan sekresi ini disebabkan oleh sekretin dan juga oleh naiknya

pasokan darah ke hati dan pengaktifan vagus.

Selama pengambilan makanan empedu mengalir langsung ke dalam

duodenum, sedangkan pada saat pencernaan beristirahat, empedu masuk ke kandung

empedu dan melakukan pemekatan serta disimpan. Baru setelah pembebasan

kolesistokinin-pankreozimin yang bekerja menkontraksi kandung empedu.

Kolesistokinin-pankreozimin dibebaskan bila ada makanan yang masuk dan cairan

empedu dialirkan ke usus dua belas jari.

Tabel I.-1 Komposisi empedu duktus hepatikus manusia

1. Air 97%

2. Garam empedu 0,7%

3. Pigmen empedu 0,2%

4. Kolesterol 0,06%

5. Garam anorganik 0,7%

6. Asam lamak 0,15%

7. Lesitin 0,1%

8. Lemak 0,1%

9. Fofatase alkali …

6. Usus halus.

Penyerapan makanan paling besar terjadi di usus halus, karena pada usus halus

diasamping molekul-molekul makanan telah diuraikan menjadi molekul-molekul

kecil disini makanan akan bercampur dengan hampir semua enzim pencernaan dan

sekresi pencernaan lainnya.

Usus halus dibagi atas tiga bagian :

a. Usus duabelas jari (duodenum)

b. Usus kosong (jejunum)

c. Usus bengkok (ileum)

Duodenum mempunyai bentuk mirip tapal kuda, pada bagian cekungannya

terdapat kelenjer pankreas. Pada bagian menaik bagian menaik bermuara saluran

kelenjer pankreas (ductus pancreatikus) dan saluran empedu (ductus choledochus)

yang mempunyai bagian akhir menyatu.

Pada ujung duodenum terdapat jejunum sepanjang sekitar 120 cm dan dilanjutkan

dengan ileum sepanjang kira-kira 180 cm. Kumpulan jejunum dan ileum terpasang

pada mesenterium

d

Gambar I.-5. Permukaan Absortif Usus Halus dan Diagram Enterosit Sel Usus

Halus

Keterangan Gambar I.-5. (Sumber Kombinasi dari Review of Medical Physiology W.F.

Ganong dan Human Physiology From Cells to System ;

Lauralee Sherwood)

a. Struktur makroskopik usus halus

b. Lipatan-lipatan sirkuler mukosa usus halus yang meningkatkan luas permukaan

absortif sebesar 3 X lipat

c. Tonjolan mikroskopik seperti jari yang dikenal sebagai vilus, secara kolektif

villus meningkatkan luas 10 X lipat lagi

d. Diagram mikroskop electron vilus sel epitel yang memperlihatkan adanya

mikrovilus dipermukaan luminalnya, mikrovilus meningkatkan luas permukaan

absorptif usus halus 20 X lipat lagi. Secara keseluruhan , modifikasi-kodifikasi

permukaan ini meningkatkan luas permukaan absorptif usus halus 600 X lipat

Keistimewaan dari mukosa usus halus adalah perluasan permukaan usus halus

dengan lipatan vili dan mikrovili . Lipatan ini paling banyak di duodenum dan

jejunum dan dapat mencapai panjang 8 mm dan membentuk lekukan submukosa .

Disini terdapat vili berbentuk jari setinggi 1 mm yang epeitelnya umumnya terdiri

atas enterosit (sel eterosit) mikrivili yang merupakan kaki protopalsma berlumen

yang tersusun berdekatan. Permukaan yang melapisi lumen dengan demikian akan

diperluas sekitar 600 kali pada usus halus keseluruhan luasnya adalah 200 m2 atau

sama dengan luas 2 buah lapangan yang digunakan untuk main tenis.

Disamping mukosa , usus halus terdiri atas lapisan otot melingkar dan memanjang

dan serosa yaitu yaitu bagian viseral peritoneum. Pada dinding usus halus terdapat

pula pleksus saraf vegetatif, yaitu plexussubmucosus yang mempersarafi mukosa dan

plexus myentericus yang mempersarfi ototnya.

Pada kerja motorik usus halus dibedakan atas gerakan mencampur dan gerakan

peristaltik dorong. Gerakan mencampur melakukan pencampuran intensif khimus

dengan getah pankreas, empedu dan sekret dari kelenjer usus halus, sedangkan

gerakan peristaltic mendorong adonan makanan. Gerakan ini dapat timbul dengan

adanya relaksasi diding usus halus dan dikendalikan saraf melalui plexus

myentericus.

7. Usus Besar.

Usus besar yang merupakan bagian akhir dari saluran cerna dapat dibagi menjadi :

a. Usus buntu sekum (Cekum) dengan appendik vermiformis (umbai cacing).

b. Kolon atau usus besar (colon)

c. Rektum atau usus akhir (rectum)

Di usus besar (colon) dengan pengentalan isi usus terbentuk feses. Istilah sekum

muncul karena bagian usus ini buntu. (gambar I.7 )

Tabel I-6 Transpor normal zat-zat oleh usus halus dan tempat penyerapan atau sekresi

maksimum

Penyerapan Usus halus

Atas2 Tengah Bawah Kolon

Gula (glukosa, galaktosa, dll) ++ +++ ++ 0

Asam amino ++ +++ ++ 0

Vitamin kecuali vitamin B12 +++ ++ 0 0

Betain, dimetilglisin, sarkosisn + ++ ++ ?

Antibodi pada bayi baru lahir + ++ +++ ?

Pirimidin (timin dan urasil) + + ? ?

Penyerapan asam lemak dan

konversi menjadi trigliserida

+++ ++ + 0

Garam empedu + + +++ ?

Vitamin B12 0 + +++ 0

Na+ +++ ++ +++ +++

K+ + + + Sek+

Ca2+ +++ ++ + ?

Fe2+ +++ ++ + ?

Cl- +++ ++ + +

So4- ++ + 0 ?

1 Jumlah penyerapan dinilai + sampai +++, sek, disekresi bila K+ luminal < 25 mm

2 Yang dimaksud usus halus bagian atas terutama adalah yeyunum, meskipun serupa

pada duodenum pada kebanyakan kasus yang diteliti (dengan pengecualian bahwa

duodenum mensekresi HCO3 dan memperlihatkan sedikit absorpsi atau sekresi

netto NaCl

Gambar I-7 Anatomi Usus Besar

Pada sisi sebelah atas bermuara ileum. Melalui katup yang terdapat di sini

(va'va illeocaecalis) isi usus halus akan masuk sedikit demi sedikit kedalam usus

besar.

Kolon yang bersambungan dengan sekum terdiri atas bagian menaik, bagian

mendatar dan bagian menurun serta bagian yang berbentuk huruf S (colon

ascendens, transversum, descendens, sigmoideum). Bagian yang halus mempunyai

lebar sekitar 6-8 cm panjangnya sekitar 130 cm. Ciri khas kolon adalah adanya 3

taenia yang merupakan otot memanjang bagian luar yang tersusun seperti garis-garis

dan haustra merupakan tonjolan dinding usus yang terbentuk karena kontraksi otot

lingkar berbentuk simpul.

Bagian usus besar yang paling akhir adalah rektum sepanjang 15-20 cm dan

berakhir pada anus yang dilengkapi dengan otots sfingter pada bagian dalam yang

terdiri atas serabut otot polos dan otot sfingter bagian luar yang terdiri atas otot

skelet. Otot memanjang luar disini tidak lagi tersusun dalam taenia melainkan

membentuk lagi lapisan tertutup.

Berbeda dengan usus halus, mukosa usus besar tidak mengandung jonjot, disini

ditemukan kriopta yang amat dalam dan rapat berdekatan.. Epitel kripta dan epitel

permukaan terutama terdiri atas sel piala yang memproduksi lendir.

Sebagian sel epitel dilengkapi dengan bulu-bulu tebal yang berfungsi untuk

absorpsi. Pada rektum dibawah mukosa yang disebut dengan zona hemoroid terdapat

sekelompok pembuluh darah yang merupakan penutup dalam bentuk otot. Dengan

gerakan dinding usus besar, isi usus akan digiling dan dibawa terus. Disamping

gelombang peristaltik lambat dari otot lingkar pada jarak usus yang pendek, sekitar

2-3 kali sehari terjadi gelombang peristaltik yang besar mulai dari sekum sampai

sigmoid. Gerakan ini akan distimulasi oleh impuls parasimpatikus yang dihambat

oleh impuls simpatis.

Tabel I-8. Enzim-enzim Pencernaan Utama. Proenzim yang berkaitan terdapat

dalam kurung

Sumber Enzim Aktivator Substrat Fungsi katalitik/produk

Kelenjer

saliva

-amilase saliva Cl- Zat tepung Hidrolisis ikatan 1,4;

Menghasilkan dekstrin -limit,

maltotriosa dan maltosa

Kelenjer

lingualis

Lipase lingual Trigliserida Asam lemak plus 1,2 diasilgliserol

Lambung

Pepsin (pepsinogen) HCl Protein dan

polipepetida

Menguraikan ikatan peptida yang

berdekatn dengan asam amino

aromatik

Lipase lambung Trigliserida Asam lemak dan gliserol

Eksokrin

pankreas

Tripsin (tripsinogen) Entero

peptidase

Protein &

Polipeptida

Mengurai ikatan peptida yang

berdekatan dengan arginin atau lisin

Kimotripsin

(kimotripsinogen)

Tripsin Protein &

polipeptida

Mengurai ikatan peptida yang

berdekatan dengan arginin atau lisin

Elastase (proelastase) Tripsin Protein &

polipeptida

Mengurai ikatan yang berdekatan

dengan asam amino alifatik

Karboksipeptidase

(prokarboksipepetidase

A)

Tripsin Protein &

polipeptida

Mengurai asam amino terminal

karboksi yang mempunyai rantai sisi

aromatik atau alifatik yang bercabang

Karboksipepetidase B

(Prokarboksipeptidase

B)

Tripsin Protein &

polipeptida

Mengurai asam amino trminal

karboksi yang mempunyai rantai sisi

basa

Kolipase (prokolipase) Tripsin Butir-butir

lemak

Memudahkan terbukanya bagian aktif

lipase pankreas

Lipase pankreas Trigliserida Monogliserida dan asam lemak

Ester kolesteril hidrolase Ester

kolesteril

Kolesterol

-amilase pankreas Cl- Zat tepung Sama dengan -amilase saliva

Ribonuklease RNA Nukleotida

Deoksiribonuklease DNA Nukleotida

Fosfolipase A2

(profosfolipase A2)

Tripsin Fosofolipid Asam lemak, lisofosfolipid

Mukosa

usus halus

Enteropeptidase Tripsinogen Tripsin

Aminopeptidase Polipeptida Mengurai asam amino terminal –N

dari peptida

Dipeptidase Dipeptida Dua asam amino

Maltase Maltosa

Maltotriosa

Glukosa

Laktase Laktosa Galaktosa dan glukosa

Sukrase Sukrosa Fruktosa dan glukosa

-limit dektrinase -limit

dektrin

Glukosa

Nuklease dan enzim-

enzim terkait

Asam nukleat Pentosa, purin dan basa pirimidin

Sitoplasma

sel mukosa

Berbagai peptidase Di, tri dan

tetrapeptida

Asam amino

Sumber : Fisiologi Kedokteran : Ganong F William

Absorpsi dan metabolisme berbagai komponen makanan.

Pencernaan bahan-bahan makanan utama merupakan proses yang teratur yang

melibatkan kerja sejumlah besar enzim-enzim pencernaan (Tabel I.3 ). Enzim-enzim

kelenjer saliva dan kelenjer lingualis mencerna karbohidrat dan lemak. Enzim yang

berasal dari bagian eksokrin pankreas mencerna karbohidrat , protein dan lemak, DNA

dan RNA. Enzim enzim lainnya yang melengkapi proses pencernaan ditemukan di dalam

membran luminal dan sitoplasma sel-sel dinding usus halus. Kerja berbagai enzim

tersebut dibantu oleh enzim asam hidroklorida yang diseksresikan lambung dan empedu

yang disekresikan oleh hepar.

Sel-sel mukosa di usus halus dinamakan enterosit. Di usus halus sel tersebut empunyai

brush border yang yang terdiri atas sejumlah mikrovilli yang menutupi permukaan

apikalnya. Di dalam mikrovilli ini terdapat banyak enzim . Di sisi bagian luminal

terdapat lapisan yang kaya akan gula netral dan gula amino, yaitu glikokaliks. Membran

sel-sel mukosa mengandung enzim-enzim glikoprotein yang menghidrolisis karbohidrat

dan peptida dan glikokaliks tersebut dibuat di bagian gugus karbohidrat glikoprotein

yang meluas ke dalam lumen usus halus. Berdekatan dengan brush border dan glikokaliks

terdapat suatu lapisan statis yang mirip dengan lapisan yang berbatasan dengan membran

biologik lainnya. Zat-zat terlarut akan berdiffusi melalui lapisan ini untuk mecapai sel-

sel mukosa. Lapisan mukus yang menutupi sel-sel juga merupakan penghalang yang

bermakna bagi difusi. Zat-zat dari lumen saluran cerna masuk ke dalam cairan

interstisial dan kemudian kedalam limfe dan darah dengan cara difusi, difusi terfasilitasi,

tarikan solven, transpor aktif, transpor aktif sekunder (transfor ganda) dan endositosis.

Kebanyaka zat-zat dari lumen usus halus harus masuk ke dalam cairan intertisial melalui

sel-sel mukosa dan kemudian keluar dari sel-sel mukosa ke cairan intertisial dan proses

yang berperan dalam pemnindahan zat melalui membran sel luminal seringkali agak

berbeda dengan proses pemindahan zat melalui membran sel basal dan lateral yang

masuk ke dalam carain intertisial.

INFEKSI SALURAN PENCERNAAN

Pada dasarnya hampir semua makanan mengandung mikroorganisme, sebagian

mikroorganisme menyebabkan makanan menjadi basi dengan mengubah penampakan,

rasa, atau bau, tetapi makanan yang sudah basi kecil kemung-kinannya dikonsumsi

sehingga bukan merupakan ancaman bagi kesehatan. Namun, makanan yang dicemari

oleh bakteri enterik dan toksinnya dapat menyebabkan penyakit walaupun rasa dan bau

makanan tersebut tidak berubah. Penyakit yang ditimbulkan oleh makanan yang

tercemar berkisar dari penyakit ringan sampai serius dan adakalanya dapat menyebabkan

kematian pada orang yang tubuhnya tidak dapat untuk mengatasinya.

Insidens infeksi pencernaan

Penyakit Infeksi pencernaan (enteric infection) adalah suatu masalah kesehatan

yang menjadi perhatian besar di banyak Negara. Statistik resmi yang dususun oleh the

Public Health Laboratory Service (PHLS) dan diterbitkan oleh the Office of Population

Censuses and Surveys di Inggris mengungkapkan adanya kecenderungan

meningkatnya berbagai jenis dan jumlah kasus yang dilaporkan sejak

pertengahan tahun 1980-an. Namun, ini hanya puncak dari gunung es karena

kasus individual sering tidak dilaporkan dan adakalanya menimbulkan kasus

besar yang mengenai banyak orang yang makan makanan yang sama.

Faktor-faktor yang banyak menimbulkan infeksi saluran cerna adalah:

• Makanan jauh lebih dulu dipersiapkan

• Memasak yang tidak adekuat

• Pendinginan tidak memadai

• Penyimpanan tidak memadai

• Pemanasan ulang

Kesalahan selama produksi, pengiriman, dan penyimpanan makanan sebelum

dijual juga ikut berperan

Faktor risiko

Faktor risiko berkaitan dengan status imun individu (intrinsik) dan faktor yang

berkaitan dengan gaya hidup modern yang mempe-ngaruhi pemilihan dan

persiapan makanan (ekstrinsik).

Faktor intrinsik

Individu berikut memiliki risiko tinggi:

• Usia sangat muda - Sistem imun pada pasien yang usianya sangat muda belum

matang sehingga sangat rentan terhadap infeksi. Secara tradisional, petugas

kesehatan lapangan berperan penting dalam mendidik masyarakat mengenai

pentingnya higiene, terutama saat penyiapan makanan bayi. Insidens gastro-

enteritis lebih tinggi pada bayi yang mendapat susu botol, di mana muntah

dan diare terjadi karena makanan terlalu pekat atau akibat gastroenteritis

infektif. Anak yang sakit berisiko paling tinggi. Kecenderungan pemulangan

dini berarti bahwa bayi ini kemungkinan besar akan dirawat di masyarakat.

Mereka sering memerlukan makanan khusus yang disalurkan per enteral, dan

makanan ini mungkin tercemar, terutama apabila dipersiapkan oleh orang tua

di rumah.

Pada orang dewasa umumnya d iperlukan jumlah organisme yang lebih sedikit

untuk mencapai dosis infeksi, sementara diare dan muntah lebih besar

kemungkinannya menyebabkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan

elektrolit

Pasien yang mempunyai penyakit berat, terutama orang yang mempunyai

daya pertahanan tubuhnya rendah dan termasuk kelompok ini mencakup

pasien kanker dan pengidap AIDS.

Faktor ekstrinsik

Mereka yang berisiko paling tinggi adalah:

• Orang lemah (termasuk manusia usia lanjut) - Orang yang lemah mungkin tidak mampu

keluar untuk membeli makanan segar

• Orang yang kemampuan finansialnya terbatas - Individu pada kelompok ini tidak

mampu membeli produk berkualitas. Karena tidak memiliki transportasi, mereka

mengandalkan toko setempat di mana perputaran barangnya lambat dan barang-

barang habis pakai mungkin berada di rak pajangan lebih lama dari seharusnya. Karena

ingin berhemat, mereka juga lebih kecil kemungkinannya membuang makanan yang

tampak men-curigakan. Tidak adanya lemari pendingin dapat menjadi masalah,

terutama di tempat di mana keluarga dengan anak ditampung oleh dinas sosial.

• Orang yang sering makan di luar atau banyak mengandalkan makanan yang diproduksi

massal - Makanan yang diproduksi massal atau siap saji atau snack akan meningkatkan

risiko.

• Wisatawan - Wisata ke luar negeri telah meningkat secara drastis selama 20 tahun

terakhir, sehingga orang terpajan ke standar higiene yang lebih rendah daripada

standar di rumah.

• Orang yang tinggal di institusi-institusi tertentu, seperti penghuni; sekolah, penjara,

rumah panti, dan rumah sakit, di mana makanan diproduksi secara massal.

Penyakit yang ditimbulkan oleh makanan (foodbome illness) biasanya ringan, sembuh

spontan dalam beberapa hari, tetapi konsekuensinya kadang-kadang serius. Dehidrasi

dapat parah, membahayakan, dan mahal. Dehidrasi juga mungkin sulit diatasi pada bayi

dan manula.

Infeksi dan intoksikasi makanan

Istilah 'keracunan makanan' digunakan untuk menjelaskan muntah atau diare

setelah konsumsi makanan yang tercemar oleh bakteri atau toksinnya. Karena juga

mencakup penyakit yang ditimbulkan akibat mengonsumsi racun alami (mis. buah berry

atau jamur toadstool), maka penyakit yang ditimbulkan oleh makanan (foodborne illness)

adalah istilah yang lebih tepat. Terdapat dua jenis penyakit yang ditimbulkan melalui

makanan: gastroenteritis intestinalis invasif dan intoksikasi

Infeksi (gastroenteritis intestinalis invasif) terjadi apabila individu menelan bakteri

yang terkandung dalam makanan yang tercemar. Bakteri berkembang biak di dalam usus,

menimbulkan penyakit infeksi sistemik yang ditandai oleh malaise, demam, dan nyeri abdo-

men keram selain mual, muntah, dan diare. Gejala-gejala umumnya timbul dan sembuh

lebih lambat daripada pada kasus intoksikasi karena ada masa tunas (periode inkubasi)

saat mana bakteri memantapkan diri mereka di dalam tubuh pejamu dan berkembang biak

sebelum menimbulkan gejala. Penderita dapat menularkan penyakit, dan kita harus

berhati-hati dalam penanganan ekskreta atau muntahan. Pemanasan makanan sampai

60°C membunuh sebagian besar bakteri, tetapi suhu harus cukup tinggi dan diterapkan

untuk waktu yang cukup lama untuk dapat mematikan bakteri sehingga kadarnya di

bawah dosis infeksi. Hal ini mungkin tidak dapat diterapkan untuk sebagian makanan

karena makanan akan rusak pada pemanasan (mis. puding custard atau telur setengah

matang) atau apabila makanan tercemar berat. Kita tidak selalu dapat mendeteksi adanya

bakteri berdasarkan bau makanan.

Intoksikasi terjadi apabila makanan yang mengandung toksin dikonsumsi. Dalam

beberapa jam timbul muntah, kadang-kadang dengan diare. Pasien tidak menular. Toksin

bersifat stabil panas sehingga makanan yang tercemar tidak menjadi aman setelah

dimasak, dipasteurisasi, dan diterapi panas lainnya.

Tabel 1.1 Infeksi dan intoksikasi makanan yang umum adalah:

Infeksi Intoksikasi

Salmonella Bacillus cereus

Shigella Staphylococcus aureus

Campylobacter Clostridium perfringens*

Listeria Clostridium botulinum

'Toksin dikeluarkan setelah ingesti dan tidak ke dalam makanan

Infeksi gastrointestinalis invasif

Salmonella

Salmonella adalah basil motil negatif-Gram yang mampu tumbuh dalam keadaan

aerob dan anaerob. Suhu optimum untuk pertum-buhan adalah 37°C, tetapi kuman ini

dapat berkembang biak antara suhu 7°C dan 48°C. Basil ini mudah dimatikan dengan panas

tetapi dapat bertahan hidup dengan pendinginan dan pengeringan, terutama apabila

dilindungi oleh protein dalam makanan. Bakteri ini dapat diisolasi dari jari tangan bahkan

setelah tangan dicuci dan dikeringkan. Di seluruh dunia, Salmonella adalah penyebab utama

penyakit yang ditimbulkan oleh makanan.

Peningkatan infeksi Salmonella berkaitan dengan berjejalnya hewan piaraan di

peternakan, produksi massal, dan higiene yang buruk di tempat persiapan, penyimpanan,

dan penjualan makanan. Pence-maran sewaktu pengiriman juga dapat terjadi dan

pencemaran silang dapat terjadi ke semua makanan yang berkontak dengannya.

Salmonella adalah organisme zoonotik yang banyak ditemukan pada hewan

berdarah panas piaraan maupun liar, termasuk ayam, walaupun pada para pejamu

tersebut bakteri ini biasanya tidak menimbulkan gejala klinis. Data dari PHLS

mengungkapkan bahwa Salmonella enteritidis dapat diisolasi dari sejumlah besar ayam broiler

yang akan dijual eceran dan pada telur dari ayam yang dibiarkan lepas dan dipelihara

dalam kandang. Hal ini menarik sejumlah media massa, dan sebagian otoritas

menyimpulkan bahwa adanya Salmonella enteritidis telah mencapai tingkat epidemi.

Salmonella memiliki masa tunas 12-72 jam di tubuh manusia, dengan gejala muncul sampai 7

hari setelah ingesti. Penyakit berlangsung 2-5 hari dan lebih parah pada orang berusia

lanjut dan usia sangat muda. Walaupun stadium akut infeksi biasanya cepat hilang,

namun bakteri dapat terus keluar dari feses pembawa asimtomatik sampai 3 bulan.

Diagnosis adalah dengan biakan tinja; bakteri biasanya tidak dijumpai dalam darah.

Pengobatan adalah dengan sulih cairan. Antibiotik memperlama pembawaan, tetapi

apabila infeksinya parah disertai penyulit (mis. septikemia atau kerusakan mukosa usus

yang menyebabkan malabsorpsi dan kehilangan gizi), maka diresepkan siprofloksasin.

Hal ini menurunkan lama diare dan muntah, serta mengeliminasi Salmonella dari tinja.

SALMONELOSIS NOSOKOMIAL

Antara tahun 1992 dan 1994, penyakit infeksi usus merupakan 15 persen dari semua

ledakan kasus yang dilaporkan (189 dari 1275) di rumah-rumah sakit; dari sejumlah itu, 125

disebabkan oleh salmonela. Penularan terutama melalui penyebaran orang-ke-orang dan

bukan konsumsi makanan yang tercemar. Ledakan kasus di rumah sakit rata-rata

berlangsung 16 hari, dan hal ini cukup meng-ganggu pelayanan rumah sakit. Penanganan

ledakan kasus tersebut memerlukan biaya tinggi karena banyak petugas dan pasien harus

menjalani pemeriksaan penapisan, dan infeksi ini diperkirakan merupakan penyebab

kematian pada lima pasien. Lebih banyak terjadi ledakan kasus di rumah sakit di mana

terdapat insidensi pencemaran tinja yang tinggi (mis. unit pediatrik, bersalin, dan geriatrik),

dan banyak ledakan kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien dengan masalah kesehatan

jiwa . Kemungkinan infeksi meningkat karena buruknya higiene perorangan pasien ini

dan oleh perpindahan antara berbagai bagian rumah sakit. Walaupun penyebaran orang-

ke-orang merupakan rute paling penting, namun hal ini tidak selalu dapat dibedakan

dengan penularan melalui peralatan medis yang tercemar (mis. termometer rektum,

gastroskop, atau pencuci bejana sorong yang rusak) karena bakteri dapat bertahan hidup di

ling-kungan yang lembab. Kita sering tidak mungkin menelusuri sumber infeksi. Petugas

dapur yang membawa Salmonella dapat menyebabkan infeksi pada orang yang sakit

maupun sehat.

Campylobacter ijejuni

Campylobacter jejuni adalah suatu bakteri negatifm yang sangat motil. Jumlah kasus

yang dilaporkan terus meningkat setiap tahun, dan bakteri ini sekarang menjadi salah

satu penyebab tersering penyakit yang ditimbulkan melalui makanan. Peningkatan ini

mungkin sebagian besar disebabkan oleh perbaikan fasilitas diagnostik. Petugas

kesehatan lebih besar kemung-kinannya menjumpai pasien dengan infeksi Campylobacter

diban-dingkan dengan infeksi pencernaan lainnya karena gejala nyeri abdomen akut

dan diare berbercak darah dapat sedemikian hebat dan menakutkan sehingga pasien akan

segera mencari pertolongan medis. Masa tunas adalah 2-10 hari dan penyakit berlangsung

10-14 hari.

Bakteri ini tersebar luas di lingkungan dan pernah diisolasi dari saluran

pembuangan, daging mentah, dan susu yang tidak dipasteurisasi. Bakteri ini tidak

berkembang biak pada suhu kurang dari 30°C sehingga kecil kemungkinannya tumbuh

dalam makanan pada suhu kamar. Pencemaran-silang mudah terjadi antara makanan

yang disimpan, dan berbagai makanan misalnya salad dan dekorasi kue (cake icing)

dibuktikan dapat berfungsi sebagai perantara infeksi (Blaser et al., 1982). Bakteri ini

jarang menyebab-kan kematian tetapi menimbulkan morbiditas yang signifikan, dan

diperkirakan bahwa infeksi Campylobacter mungkin berkaitan dengan timbulnya

sindrom Guillain-Barre di kemudian hari.

Campylobacter tampaknya kurang menular dibandingkan dengan bakteri lain

penyebab penyakit yang timbul melalui makanan. Penyebaran orang-ke-orang jarang

terjadi, dan hanya kadang-kadang dilaporkan adanya penyakit di antara penghuni rumah

yang sama (biasanya anak selama fase diare akut), dan ledakan kasus di masyarakat

jarang terjadi. Namun, infeksi dapat timbul setelah memegang hewan peliharaan yang

mengandung bakteri, dan pernah dilaporkan penularan vertikal dari ibu ke janin.

Penyakit biasanya sembuh sendiri tetapi apabila diperlukan dapat diobati dengan

eritromisin atau aminoglikosida

Shigella sonnei

Shigella sonnei adalah batang negatif-Gram yang menyebabkan disenteri. Infeksi

menyebabkan peradangan akut usus besar disertai keluarnya tinja encer yang

mengandung darah, pus, dan mukus. Penyakit klinis disebabkan oleh empat spesies (Tabel

1.2). Shigella sonnei adalah spesies yang paling sering dijumpai di Inggris. Kuman ini

disebarkan melalui rute fekal-oral, di mana ledakan kasus biasanya terjadi pada anak-

anak yang tinggal di institusi/panti. Pengendaliannya adalah dengan memperbaiki

standar higiene perorangan. Pembawa kronik jarang dijumpai, walaupun mereka yang

baru sembuh dari infeksi akut mungkin masih mengeluarkan bakteri selama beberapa

minggu.

Tabel 1.2 Spesies Shigella penyebab disenteri.

Spesies Distribusi Gambaran

Shigella dysenteriae

Tropis dan subtropis

Berat

Shigella flexneri

Tropis dan subtropis

Sedang

Shigella boydii

Tropis dan subtropis

Sedang

Shigella sonnei

Sedang

Ringan

Escherichla coll

Escherichia coli adalah suatu komensal di usus manusia. Kolonisasi terjadi dalam beberapa

minggu setelah lahir dan bermanfaat bagi pejamu karena mengurangi risiko pertumbuhan

berlebihan bakteri lain yang berpotensi patogenik. Namun, sebagian serotipe E. coli dapat

menyebabkan infeksi yang ditularkan melalui makanan. Mereka tergolong dalam empat

kelompok, bergantung pada faktor yang berperan dalam virulensi dan bagaimana mereka

berinteraksi dengan mukosa usus .

E. coli enteropatik

E. coli enteropatik (EPEC) adalah penyebab utama diare berat pada bayi di negara

yang sedang berkembang. Sebagian besar ledakan kasus dilaporkan dari rumah sakit atau

panti dan pada masing-masing kasus setelah ditelusuri disebabkan oleh pengolah makanan

(orang yang menangani makanan, pengolah makanan, food-handler) atau air yang tercemar

oleh kotoran manusia. Serotipe ini bersifat patogen karena kemampuannya melekat erat ke

mukosa usus, merusak mikrovili, dan mengganggu absorpsi.

E. coli enterovasif

E. coli enterovasif (EIEC) merupakan penyebab banyak ledakan kasus sejak

aktivitas patogeniknya pertama kali dilaporkan pada tahun 1940-an (Doyle, 1990). Sumber

infeksi biasanya adalah orang yang menangani makanan dan air yang tercemar, tetapi

penyebaran orang-ke-orang juga dapat terjadi. EIEC menyebabkan disenteri invasif dan

diare bernoda darah.

E. coli enterotoksigenik

E. coli enterotoksigenik (ETEC) adalah penyebab utama 'diare pelancong'

(travellers' diarrhoea) yang dilaporkan oleh mereka yang berkunjung ke negara-negara

dengan standar higiene yang buruk. Infeksi ini jarang dijumpai di Inggris kecuali pada

mereka yang pulang dari luar negeri tetapi di negara yang sedang berkembang merupakan

penyebab utama gastroenteritis pada semua kelompok usia. Sumber ledakan kasus

biasanya manusia. Bakteri menginvasi mukosa usus tetapi menimbulkan diare cair tidak

bernoda darah, dan pemulihan biasanya sempurna.

E. coli enterohemoragik

E. coli enterohemoragik (EHEC) menyebabkan berbagai jenis penyakit, berkisar

dari diare ringan sampai nyeri abdomen berat dengan kolitis hemoragik. Gejala terjadi

karena adanya pemben-tukan suatu eksotoksin yang disebut verositotoksin (verocytotoxiri),

yang dibentuk saat bakteri melekat ke dinding usus. Organisme ini sangat virulen dan

penyakit sudah dapat ditimbulkan hanya oleh sedikit bakteri (Williams dan Ellison, 1998).

Penyakit biasanya swasirna, dan sebagian besar pasien pulih dalam waktu sekitar 8

hari. Namun, sekitar sepertiga dari yang terinfeksi perlu dirawat-inapkan, dan sejumlah

kecil (terutama anak) mengalami sindrom uremik hemolitik, suatu bentuk gagal ginjal

dengan angka mortalitas 17 persen. Pasien yang dapat bertahan mungkin kemudian

mengalami masalah ginjal.

Serotipe utama yang berkaitan dengan EHEC adalah E. coli 0157. Bakteri ini

sekarang diketahui merupakan patogen utama dan pernah menimbulkan ledakan

kasus di AS, Kanada, dan Inggris, di anggota keluarga, panti asuhan, rumah sakit,

dan perumahan. Dapat terjadi penyebaran orang-ke-orang melalui rute fekal-oral,

dan dapat dijumpai pembawa yang asimtomatik. Ledakan kasus dikaitkan dengan

konsumsi berbagai jenis daging, terutama produk sapi yang kurang matang, kue

daging, dan hamburger, produk susu dan susu yang tidak dipasteurisasi, air yang

tercemar tinja, dan sayuran yang dicuci dengan air tersebut. Ternak sapi penghasil susu

dapat berfungsi sebagai reservoar. EHEC jarang dijumpai di Inggris, tetapi jumlah

kasus yang dilaporkan setiap tahun ke PHLS terus meningkat.

Listeria monocytogen&s

Listeria monocytogenes adalah basil positif-Gram fakultatif yang tidak membentuk

spora dan terdapat di tanah dan air serta tumbuhan. Walaupun Listeria telah

diketahui sebagai suatu patogen hewan pada awal abad ke-20, hanya baru-baru ini

kuman tersebut diketahui dapat menyebabkan penyakit pada manusia . Listeriosis

dapat memiliki beberapa bentuk sebagai berikut:

• Infeksi intrauterus atau perinatal

• Meningitis

• Septikemia

• Infeksi kulit akibat berkontak dengan hewan (jarang)

Sebagian besar orang membentuk kekebalan setelah terpajan ke bakteri di

lingkungan. Sebagian menjadi pembawa asimtomatik, dan hanya 10-15 persen

infeksi terjadi pada orang sehat. Infeksi terjadi karena pasien mengkonsumsi

makanan yang tercemar, dengan masa tunas berkisar 7-70 hari.

Listeria menyebabkan infeksi berat pada pejamu dengan cacat kekebalan dan

pada wanita hamil. Kasus jarang dijumpai, bahkan pada kelompok-kelompok ini,

tetapi angka kematian tinggi. Wanita hamil mungkin tetap asimtomatik setelah infeksi

atau memperlihatkan gejala mirip-flu. Listeria menembus plasenta dan dapat

menyebabkan abortus spontan, lahir mati, atau lahirnya bayi yang sakit akut.

Listeriosis neonatus diklasifikasikan sebagai awitan dini (dalam 2-3 hari setelah lahir)

atau lanjut (5 hari atau lebih). Pada kasus awitan dini, bayi mengalami septikemia,

dengan angka kematian 40-50 persen. Pada listeriosis awitan lanjut, gambaran

tersering adalah meningitis. Angka kematian pada neonatus adalah 25 persen, tetapi

ibu akan pulih secara spontan setelah persalinan tanpa pengobatan. Pada orang

dewasa, diagnosis adalah dengan biakan darah atau cairan serebrospinalis. Pada kasus

yang dicurigai merupakan infeksi neonatus, dilakukan pengam-bilan apusan dari mata,

telinga, dan plasenta. Orang dewasa diobati dengan ampisilin dosis tinggi. Bayi diberi

gentamisin selama paling sedikit 2 minggu, dengan dosis sesuai berat tubuh.

Infeksi Listeria dapat terjadi akibat mengkonsumsi susu yang tidak dipasteurisasi (dalam

Brie, Camembert, dan keju blue vein), daging yang didinginkan, pate", ayam yang kurang

matang, salad misalnya kol dan produk cook-chill. Keju padat (mis. Cheddar) dan keju yang

telah diolah atau keju lembut aman, demikian juga susu yang telah dipasteurisasi dan

bubuk susu yang dipanaskan sewaktu dipro-duksi. Di Inggris, terdapat usaha-usaha

untuk melarang penjualan susu 'mentah' (tidak dipasteurisasi) pada saat penulisan buku

ini.

Listeria tumbuh pada suhu serendah 2°C dan berkembang biak di makanan yang

didinginkan, walaupun pertumbuhan pada suhu sampai 42°C juga dapat terjadi.

Ledakan kasus mungkin bersifat musiman, tersering pada musim semi yang berbeda

dengan bakteri lain penyebab penyakit yang timbul melalui makanan. Makanan mungkin

tercemar dari sumber di lingkungan sewaktu produksi, suatu situasi yang dieksaserbasi

oleh metode peternakan modern karena makanan ternak dapat tercemar oleh Listeria.

Intoksikasi melalui makanan

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus menyebabkan gejala pencernaan dengan mem-produksi

enterotoksin stabil-panas. Jumlah yang diperlukan untuk menimbulkan gejala tidak

diketahui, tetapi diperkirakan cukup sekitar 1 g/100 g makanan. Gejala biasanya muncul

dalam 2-6 jam setelah ingesti, bergantung pada jumlah yang dikonsumsi. Penyebab

muntah dan diare masih belum diketahui pasti: diperkirakan toksin mengiritasi reseptor

di dinding usus yang kemudian menyampaikan impuls ke pusat muntah di medula. Di

Inggris, penyakit stafilokokus bukan merupakan penyakit yang wajib dilaporkan

sehingga insidensinya tidak diketahui pasti. Insidensi diperkirakan bervariasi antara

negara, bergantung pada kebiasaan makan, dan tampaknya lebih sering di AS daripada

di Inggris (Tranter, 1990). Episode penyakit biasanya berlangsung 2-3 hari, dan banyak

pasien pulih tanpa perlu mencari pengobatan medis.

Staphylococcus aureus adalah kontaminan makanan alami, di mana sumbernya

selalu orang lain. Yang biasanya dipersalahkan adalah tangan yang tidak dicuci, terutama

apabila petugas yang menangani makanan memiliki lesi septik yang tidak ditutup oleh

pembalut kedap-air. Bakteri berkembang-biak di lingkungan yang hangat dan lembab,

yaitu keadaan yang sering dijumpai di lemari/rak pajang yang pendinginannya kurang

baik di toko, restoran, dan gerai makanan siap-saji. Bakteri ini menghasilkan toksin.

Bakteri ini dapat bertahan di larutan salin dan umumnya berkaitan dengan makanan yang

diasinkan misalnya ham, dan produk bergula. Garam atau gula menghambat

pertumbuhan bakteri lain, sehingga stafilokokus tumbuh subur tanpa halangan. Makanan

lain yang dicurigai antara lain adalah ikan, telur, kue dengan isian krim atau podeng, dan

salad. Pencemaran-silang antara makanan yang disimpan ber-dekatan juga dapat terjadi.

Klostridia

Klostridia adalah bakteri anaerob positif-Gram yang membentuk spora. Mereka

menghuni tanah, berperan penting dalam dekom-posisi organisme yang mati. Sebagian

spesies bersifat komensal di usus manusia tetapi juga dapat berfungsi sebagai patogen

manusia. Toksin dikeluarkan setelah ingesti.

Clostridium perfringens

Clostridium perfringens merupakan penyebab banyak ledakan kasus penyakit karena

makanan, terutama di institusi-institusi. Sporanya yang kuat dapat bertahan sewaktu

dimasak dan mengalami germi-nasi apabila pemanasan ulang makanan, terutama daging,

kurang adekuat. Organisme tumbuh paling subur pada suhu antara 37°C dan 41°C.

Sumber ledakan kasus biasanya sulit diketahui karena Clostridium perfringens tersebar

luas di lingkungan dan sering terdapat di usus manusia, terutama pada pasien yang lama

dirawat-inap.

Pada ledakan kasus tipikal yang dilaporkan oleh Pollock dan Whitty (1991), sumbemya

adalah daging cincing yang dipanaskan kembali. Ledakan kasus mengenai 58 dari 647

manusia usia lanjut, dengan dua kematian. Kasus terbatas pada empat bangsal di mana

makanan datang paling awal. Makanan yang ditujukan ke bangsal lain menajdi lebih

lama dipanaskan di kereta dorong dan mencapai suhu yang diharapkan sehingga

perkembang-biakan bakteri terhambat. Pencemaran terjadi di dapur rumah sakit; contoh

dari sisa daging cincang mentah tidak mengandung klostridia.

Clostridium difficile

Clostridium botulinum

Botulisme pertama kali dilaporkan pada awal abad ke-19 (Hutchinson, 1992).

Botulisme merupakan penyakit paralitik yang timbul akibat mengkonsumsi makanan

yang tercemar oleh neuro-toksin yang dihasilkan oleh Clostridium botulinum. Gejala

timbul dalam 2-6 jam. Otot yang dipersarafi oleh saraf-saraf kranialis biasanya yang

pertama kali terkena, dan menimbulkan gangguan penglihatan, kesulitan berbicara dan

menelan, dan kemudian paralisis. Gejala bervariasi. Hal ini, disertai jarangnya penyakit,

menyebabkan diagnosis sulit ditegakkan. Toksin tidak selalu dapat dideteksi di feses,

darah, atau bilasan lambung.

Sebagian besar kasus dikaitkan dengan daging, ikan, atau sayuran yang diawetkan

karena bakteri dan sporanya yang resisten dapat bertahan hidup dalam kondisi anaerob

yang menyingkirkan bakteri pesaing lainnya.Toksin hancur oleh pemanasan 80°C selama

30 menit; namun, untuk menghilangkan spora diperlukan panas 121°C selama 2,5 menit.

Hal ini dapat dilakukan pada skala komersial tetapi sulit dicapai secara domestik,

sehingga jelas dampak yang dapat terjadi pada mereka vang suka meneawetkan

makanan mereka sendiri. Meningkatnya ketersediaan makanan yang dibeku-kan, pengemasan

vakum, dan distribusi makanan segar yang lebih baik telah menurunkan insidensi botulisme,

yaitu penyakit serius dengan angka kematian yang tinggi.

Bacillus cerous

Bacillus cereus adalah batang positif-Gram yang mencemari beras. Sporanya yang

tangguh tidak rusak oleh pendidihan dan akan berkembang biak apabila makanan

kemudian disimpan semalam tanpa pendinginan yang adekuat. Bakteri berkembang biak

dan menghasilkan toksin. Bakteri tidak mati oleh pemanasan ulang yang ringan yang dahulu

digunakan untuk membuat 'nasi goreng spesial' keesokan harinya.

Infeksi pencernaan yang disebabkan oleh virus

Ledakan kasus diare dan muntah yang disebabkan oleh virus sering terjadi di

rumah sakit dan masyarakat. Diagnosis adalah dengan pemeriksaan mikroskop

elektron tetapi tidak selalu dilakukan karena banyak infeksi bersifat ringan dan sembuh

sendiri. Tidak ada publikasi mengenai petunjuk untuk menangani infeksi-infeksi ini di

rumah sakit, tetapi sekarang semakin banyak Trust yang membuat sendiri petunjuk

tersebut .

Virus yang berperan dalam infeksi pencernaan Virus hepatitis A

Virus hepatitis A adalah virus RNA. Pernah dilaporkan ledakan kasus ringan

pada keluarga dan institusi, sementara epidemi yang lebih besar terjadi akibat

konsumsi air, susu, dan makanan yang tercemar. Gejala meliputi malaise, mual,

muntah, nyeri abdomen, dan ikterus. Di daerah dengan sanitasi yang buruk, infeksi

subklinis sering terjadi dan memberikan kekebalan yang menetap. Standar hidup

yang lebih tinggi di Inggris menyebabkan penurunan pemajanan dan meningkatkan

risiko infeksi pada masa dewasa, terutama saat bepergian ke luar negeri. Tersedia

vaksin yang handal dan aman, tetapi pemberian imunisasi rutin kepada pelancong

bukan tindakan efisien (Behrens dan Roberts, 1994). Tidak ada pengobatan spesifik.

Virus hepatitis E

Virus hepatitis E adalah virus hepatitis yang baru ditemukan dan disebarkan

melalui rute fekal-oral. Belum pernah dilaporkan adanya status pembawa. Infeksi

pernah dideteksi pada wisatawan yang baru kembali ke AS dari Asia, Afrika, dan

Meksiko.

Virus Norwalk

Virus Norwalk adalah suatu virus RNA yang menyebabkan 'muntah musim

dingin'. Penularan adalah melalui rute fekal-oral dan percikan ludah. Ledakan kasus

dapat terjadi di masyarakat, sekolah, hotel, dan rumah sakit. Infeksi biasanya ringan dan

sembuh sendiri, tetapi deteksi dini penting dilakukan karena alasan sosial dan ekonomi

(yaitu, mengurangi waktu absen dari kerja atau sekolah), karena virus Norwalk sangat

menular, di mana hampir 50 persen dari mereka yang terpajan akan jatuh sakit (Little dan

Jenkins, 1995). Virus Norwalk sering mencemari air. Karena kerang, remis, dan sejenisnya

makan dengan menyaring partikel dari air laut, maka hewan ini cenderung menimbun virus

dan menyebabkan penyakit lambung apabila dikonsumsi.

Rotavirus

Rotavirus adalah virus RNA yang menyebabkan ledakan-ledakan kasus 'muntah

musim dingin. Penyakit kadang-kadang memper-lihatkan pola musiman, walaupun kasus

dapat terjadi kapan saja. Sebagian besar kasus mengenai bayi dan anak. Rotavirus

merupa-kan penyebab kematian yang bermakna pada bayi di negara-negara yang sedang

berkembang, tetapi di Inggris penyakit ini biasanya tidak parah. Sejak lama rotavirus

dianggap disebarkan melalui percikan ludah, tetapi, seperti virus lain, penyebaran

tampaknya lebih bergantung pada kontak langsung antara orang, dengan tangan sebagai

faktor yang sangat penting. Partikel rotavirus dapat diisolasi dari tangan (Samandi et al.,

983), dan insidens diare di panti menurun apabila higiene diperbaiki, dengan penekanan

pada mencuci tangan.

Penyebab lain infeksi pencernaan

Giardia intestinalis

Giardia intestinalis (dahulu lamblia) adalah parasit protozoa obligat. Organisme ini

membentuk kista, di mana infeksi terjadi apabila kita mengonsumsi kista tersebut. Giardia

tidak dapat berkembang biak dalam makanan, tetapi organisme ini mencemari air di

berbagai bagian dunia di mana higiene buruk. Kadang-kadang dilaporkan terjadi ledakan

kasus di negara maju (Jephcott et al., 1986), dan pernah dilaporkan kasus pada anak

yang dititipkan di tempat penitipan anak (Galbraith et al., 1987). Penularan adalah

melalui rute fekal-oral saat kita mengonsumsi air atau air tersebut diguna-kan untuk

mencuci makanan yang dihidangkan mentah. Pengolah makanan mungkin ikut berperan.

Masa tunas adalah 1-3 minggu, dan kecuali apabila diobati, infeksi menetap selama 4-6

minggu. Protozoa menghuni usus halus, dengan gejala utama diare berbau disertai nyeri

keram perut, kadang-kadang malabsorpsi, dan penu-runan berat tubuh. Sering dijumpai

pembawa yang asimtomatik (Casemore, 1990). Kista tahan terhadap klorinasi pada

konsentrasi yang digunakan untuk mendesinfeksi air dan dapat bertahan hidup selama

lebih dari 2 minggu di lingkungan yang lembab dan dingin. Kista hancur oleh pemanasan

dan pembekuan yang lama, tetapi es batu dalam minuman pernah dikaitkan dengan

infeksi. Dosis infeksiosa mungkin tidak lebih dari 10 kista. Pengobatan adalah dengan

metronidazol.

Cryptosporidlum spp.

Cryptosporidium spp. adalah parasit usus yang tidak diketahui sebagai

patogen manusia sampai tahun 1976, walaupun organisme ini telah diketahui

menimbulkan penyakit pada hewan. Cryptosporidium menyebabkan infeksi pada

pejamu dengan cacat kekebalan tetapi juga dapat menginfeksi orang sehat. Masa

tunas adalah 3-10 hari. Pada orang tanpa penyakit lain, gejala meliputi diare encer,

nyeri abdomen, dan muntah yang menetap sampai 6 hari. Gejala menetap pada

pasien dengan gangguan sistem imun (mis. pengidap HIV). Pernah dilaporkan ledakan

kasus, terutama di sekolah dan panti, dan pasokan air kadar-kadang tercemar. Saat ini

belum ada obat yang efektif untuk organisme ini, tetapi infeksi biasanya swasirna

pada orang yang tanpa penyakit lain.

Kriptosporidiosis kronik adalah salah satu penyakit patognomonik AIDS.

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica adalah suatu amuba anaerobik yang menyebabkan

infeksi saat kista tertelan dalam makanan sebagai kon-sekuensi higiene yang buruk.

Masa tunas biasanya 2-6 minggu tetapi dapat jauh lebih lama - kadang-kadang

beberapa bulan (Casemore, 1990). Infeksi menimbulkan diare mukoid bernoda

darah. Entamoeba bersifat endemik di komunitas yang miskin di negara beriklim

tropis dan sedang, tetapi ledakan kasus jarang terjadi di Inggris. Pengobatan adalah

dengan metronidazol.

Mencegah infeksi yang ditularkan melalui makanan

Infeksi yang ditularkan melalui makanan umumnya dapat dicegah (Barrie, 1996).

Praktik yang baik antara lain adalah:

• Mengikuti persyaratan legal untuk katering

• Melindungi makanan dari pencemaran di semua tahap produksi sampai konsumsi

• Memberikan pelatihan mengenai higiene makanan dan perorangan kepada

semua pengolah makanan

• Mendidik masyarakat mengenai higiene makanan.

Persyaratan legal

The Food Safety Act 1990 dan the Food Hygiene (General) Regulations 1970 di Ingris

dimaksudkan untuk menjamin bahwa tempat di mana makanan dipersiapkan telah aman

dan dipelihara sesuai ketentuan. Menurut peraturan tersebut, makanan yang akan disajikan

panas harus bersuhu 63°C atau lebih, dan makanan dingin di bawah 5°C. Semua tempat

yang digunakan untuk mempersiapkan, menyim-pan, atau menyajikan makanan harus

didaftarkan ke otoritas lokal dan boleh diperiksa oleh Environmental Health Officer

(petugas kesehatan lingkungan). Setelah inspeksi, petugas dapat mengeluar-kan peringatan

informal, catatan perbaikan yang menyebutkan tindakan perbaikan spesifik yang harus

dilaksanakan dalam periode waktu tertentu, atau surat pelarangan, yang menyebabkan

tempat tersebut harus segera ditutup. Mereka yang melanggar aturan higiene makanan

dapat dituntut di pengadilan.

Pelatihan untuk pengolah makanan

Memberikan pelatihan kepada pengolah makanan, termasuk pengolah makanan

di institusi kesehatan dan perawatan sosial, merupakan hal esensial dalam legislasi

higiene makanan. Dapur bangsal di rumah sakit terkena oleh the Food Hygiene Regulations,

dan pengelola bangsal bertanggung jawab untuk memastikan bahwa:

• Dapur harus bersih

• Barang-barang di lemari pendingin harus dipantau. Barang-barang tersebut

harus diberi label berisi tanggal dan dibuang apabila tidak digunakan.

• Suhu lemari pendingin harus dipantau, dan lemari pendingin harus dijaga

bersih

• Petugas harus mencuci dan mengeringkan tangan mereka se-belum memegang

makanan

• Untuk mengeringkan peralatan dapur harus digunakan lap kertas

• Petugas dengan gejala-gejala pencernaan harus menyadari bahwa mereka

harus melapor ke bagian/departemen kesehatan lingkungan.

Makanan sering disimpan di dapur rumah sakit, tetapi ada bukti-bukti bahwa di

tempat tersebut terjadi praktik yang menyimpang (Smith, 1991).

Mendidik masyarakat

Pemahaman mengenai keadaan-keadaan yang mempermudah terjadinya penyakit yang

timbul melalui makanan merupakan kunci untuk pencegahan. Penyakit hanya dapat terjadi

apabila peristiwa berikut terjadi secara berurutan:

1. Makanan/benda harus tercemar oleh mikro-organisme yang merupakan

patogen bagi manusia

2. Makanan/benda harus berada pada suhu yang mempermudah pertumbuhan dan

reproduksi mikroba

3. Diperlukan waktu untuk multiplikasi dan invasi mikroba atau pengeluaran

toksin

Pencemaran dapat terjadi dari awal atau di setiap tahap pembuatan, pengangkutan,

atau penyimpanan makanan. Produsen makanan menggunakan berbagai strategi untuk

memutas rantai yang menim-bulkan penyakit karena makanan. Eliminasi pencemaran

sebelum penyimpanan dilakukan dengan pengalengan, pembekuan, dan metode lama

yaitu pengasinan. Pembekuan menahan bakteri pada suhu yang terlalu rendah untuk

multiplikasi bakteri dan diakui sebagai salah satu metode paling aman untuk

mengawetkan makanan. Namun, Salmonella yang sudah ada dapat bertahan hidup sampai

pembekuan dihentikan, dan kemudian berkembang biak. Dalam teori, makanan dapat

disimpan beku selama beberapa tahun asalkan peralatan pendingin bekerja dengan baik,

tetapi warna dan tekstur sebagian makanan mungkin menjadi lebih jelek. Untuk

mencegah botulisme digunakan pengemasan hampa udara.

'raktik yang aman di rumah

Petugas kesehatan memiliki peran penting dalam membantu orang mengembangkan

praktik yang aman dalam kaitannya dengan makanan. Suatu program untuk mendidik

masyarakat harus mencakup pengetahuan tentang bagaimana cara membeli, menyimpan,

menyiapkan, dan memasak makanan. Program tipikal untuk meningkatkan kesadaran

diperlihatkan di bawah.

Membeli makanan

• Hindari produk yang tidak tampak segar

• Hindari kaleng yang bentuknya berubah atau berlubang, dan telur yang retak

• Hindari karton yang tepinya menonjol

• Pilihlah produk mentah dan matang yang dipajang di rak dingin yang terpisah

Penyimpanan yang aman

• Buang produk yang dicurigai. "Dijual sampai tanggal". hanya anjuran, kapanpun

tanggal yang tercantum di kemasan

• Letakkan makanan di lemari pendingin sesegera mungkin setelah pembelian dan

jangan lebih dari 1,5 jam kemudian

• Simpan pada suhu 1-4°C

• Tutup semua makanan yang disimpan

• Simpan makanan mentah dan matang secara terpisah

• Letakkan makanan mentah misalnya daging di bagian bawah lemari pendingin

sehingga tidak akan ada tetesan yang mengotori produk yang akan dikonsumsi

• Simpan produk yang ditujukan untuk konsumsi manusia dan hewan secara terpisah

Menyiapkan makanan

• Cuci dan keringkan tangan sebelum menyentuh makanan dan ulangi setelah

memegang makanan mentah

• Tutup luka atau goresan di tangan dengan pembalut kedap-air

• Jaga agar semua permukaan dapur bersih. Apabila mungkin, gunakan alas pemotong

dan perkakas untuk makanan matang dan mentah secara terpisah, dan cuci alat-alat

tersebut dengan deterjen setelah digunakan. Lap dapur harus dijaga bersih dan

kering (Scott dan Blomfield, 1990).

• Cuci bersih buah dan sayur dengan air dingin yang mengalir

• Lepas blender dan pengolah makanan setelah digunakan, cuci dan keringkan semua

bagian dengan bersih

Memasak dan memanaskan ulang

• Kembalikan suhu makanan beku ke normal sebelum memasak

• Pastikan bahwa oven sudah mencapai suhu yang diperlukan sebelum waktu

memasak mulai dihitung

• Aduk cairan untuk menghindari 'cold spots' di sekitar bagian samping panci

bergagang (penggorengan)

• Pastikan bahwa daging, ayam, dan ikan dimasak matang

• Dinginkan makanan dengan cepat dan letakkan dalam lemari pendingin kecuali

apabila akan segera dimakan

• Apabila makanan akan dijaga tetap hangat sebelum dihidang-kan, maka usahakan

suhunya 63°C atau lebih

• Jangan membekukan kembali makanan yang sudah dikembali-kan suhunya ke suhu

normal, kecuali apabila makanan tersebut sudah dimasak

• Hati-hati menggunakan oven gelombang mikro (microwave oven). Dapat terbentuk

'cold spot' di tempat di mana panas tidak dapat menembus. Selalu ikuti petunjuk

produsen mengenai peralatan dan makanan. Waktu pemanasan harus disesuaikan

apabila watt alat lebih rendah, dengan mengaduk setengah putaran apabila tidak ada

meja putarnya (turntable).

Menggunakan metode baru dengan aman

Metode-metode baru penyiapan makanan sering dipersalahkan sebagai penyebab

kasus-kasus penyakit karena makanan, tetapi asalkan sistem/metode tersebut dipantau

dengan benar, risikonya tidak lebih besar daripada makanan yang disiapkan secara

konvensional.

Cook-chill

Cook-chill adalah suatu metode memasak makanan sekaligus diikuti oleh

pendinginan cepat ke suhu 0-3°C. Makanan dipanasi ulang segera sebelum disajikan,

biasanya di oven gelombang mikro (Armstrong, 1986). Cook-chill digunakan secara

komersial untuk mempersiapkan makanan siap saji (convenience food) dan telah

diperkenalkan di rumah sakit serta dapur umum yang menyedia-kan makanan untuk

orang cacat dan mereka yang harus beristirahat di rumah. Makanan jangan disimpan

selama lebih dari 5 hari dan harus dipanasi ulang pada suhu 70°C (DoH, 1989). Produk

cook-chill aman untuk rumah sakit asalkan pembuatannya disertai dengan suatu sistem

pemantauan mikrobiologis (Chudasama et al., 1991; Shanaghy et al., 1993). Pada sistem

rumah sakit yang lazim, makanan dipersiapkan di dapur sentral, dibagi-bagi,

didinginkan, disimpan dalam lemari pendingan paling lama 5 hari, diletakkan di piring

dingin, dan diedarkan ke bangsal dalam kereta dorong ber-pendingin sebelum dipanasi

ulang. Dalam sistem pemantauan bakteriologis tradisional, audit dilakukan dengan

mengambil sampel di setiap tahapan dari proses ini.

Metode kontrol kualitas yang lebih komprehensif ditawarkan oleh sistem the Hazard

Analysis Critical Control Point (HACCP). Ini adalah sistem kontrol untuk memastikan

keamanan makanan dengan menggunakan pendekatan yang lebih terstandardisasi

dibandingkan inspeksi dan pengambilan sampel secara tradisional. Sistem ini telah

diterapkan secara efektif dalam industri makanan selama lebih dari 20 tahun (Richards et al.,

1993). Dibuat suatu bagan alur untuk menggambarkan semua tahap produksi dari

kedatangan bahan mentah hingga makanan sampai ke konsumen. Dipilih sejumlah titik

kritis di mana pemantauan dianggap sangat penting, dan dilakukan pengambilan sampel

dari setiap batch. HACCP mendorong pengembangan dan penyempurnaan petunjuk-

petunjuk untuk memastikan praktik yang baik dan berf ungsi sebagai pengingat bagi

petugas perlunya pengawasan di setiap tahap pengolahan makanan. Penggunaannya

telah meningkatkan kualitas makanan di rumah sakit

BAB III

DIARE

Diare adalah peningkatan keenceran dan frekwensi tinja, pengeluaran feses cair

atau seperti bubur berulang kali (lebih dari tiga kali sehari). Pada penyakit usus halus atau

usus besar bagian atas, akan diekskresi feses dalam jumlah banyak dan mengandung air

dalam jumlah besar, penyakit pada kolon bagian distal menyebabkan diare dalam jumlah

sedikit.

Berdasarkan tinjauan patogenetik dibedakan beberapa mekanisme penyebab sebagai

berikut:

kurangnya absorpsi zat osmotik dari lumen usus (diare osmotik),

meningkatnya sekresi elektrolit dan air ke dalam lumen usus (diare sekretorik),

naiknya permeabilitas mukosa usus atau

terganggunya motilitas usus.

Seringkali beberapa mekanisme bersama-sama ikut ambil bagian.

Diare osmotik dapat disebabkan oleh sindrom malcerna (maldigesti) atau malabsorbsi

serta akibat pemasukan zat yang sukar diabsorpsi. Jika makanan dihentikan, diare osmo-

tik akan berhenti.

Diare sekretorik seringkali disebabkan oleh toksin bakteri yang mengaktifkan

adenilat-siklase dalam sel mukosa, sehingga cAMP akan dibentuk lebih banyak. Di

samping toksin kolera, toksin dari Salmonella dan Shigella serta galur Coli patogen juga

menyebabkan diare sekretorik. (Sebagian besar diare musim panas dan diare perjalanan

disebabkan oleh suatu toksin (Escherichia coli). Penyebab lain diare sekretorik ini adalah

zat endogen, misalnya polipeptida usus vasoaktif (Vasoactive Intestinal Polypeptide,

VIP).

Berbeda dengan diare osmotik, diare sekretorik tetap terjadi juga pada pasien

yang puasa.

Peningkatan permeabilitas mukosa usus dapat terjadi karena penyakit pada usus halus

dan usus besar (misal colitis ulcerosa atau karsinoma kolon) atau karena tidak

terabsorpsinya asam empedu. Diare khologen semacam ini ditemukan setelah reseksi

ileum, yang merupakan tempat utama reabsorpsi kembali asam empedu. Asam empedu

yang masuk ke kolon akan memperbesar masuknya air dan elektrolit ke lumen usus dan

di sini akan menyebabkan diare.

Jika kehilangan asam empedu melampaui kapasitas sintesis di hati, terjadi

pengurangan absorpsi lemak sehingga timbul feses berlemak (steatorea).

Peningkatan motilitas intestin yang merupakan penyebab diare ditemukan misalnya pada

hipertireosis.

MALABSORBSI

Malabsorpsi dapat diakibatkan oleh penyakit pan-kreas atau berbagai kelainan

biokimia seperti defisiensi laktase atau sukrase-isomaltase, dan juga berasal dari penyakit

usus halus. Penyebab yang dari usus halus ialah:

• penyakit coeliac merupakan kelainan usus halus yang menyebabkan malabsorpsi yang

banyak di-temukan di Negara Barat

• reseksi operasi yang ekstensif, misalnya pada penderita penyakit Crohn

• obstruksi limfatik, yang menyebabkan meningkat-nya kehilangan protein

• sindroma lengkung buta' (Blind loop syndrome), dimana bakteri tumbuh berlebihan

dalam bagian obstruksi atau lengkung bypass yang mengambil makanan vital penderita.

Penyakit Coeliac

Penyakit coeliac merupakan akibat dari reaksi abnormal terhadap konstituen

gandum, protein, yang merusak permukaan enterosit usus halus sehingga sangat

mengurangi kemampuan absorpsinya.

Insiden

Penyakit coeliac mengenai sekitar 1 dari 2000 pen-duduk di Inggris, tetftpi di

bagian barat Irlandia insi-densnya meningkat menjadi 1 dari 300 penduduk. Meskipun

demikian, insiden ini diperkirakan meningkat akibat intoleransi terhadap gluten yang

makin meluas. Pada penelitian dalam keluarga tenyata insiden penyakit coeliac pada anak

kembar adalah antara 10 dan 20% dan terdapat peningkatan pada orangtuanya. ,

Etiologi dan patogenesis

Dewasa ini telah dapat dijelaskan bahwa komponen toksik pada gluten adalah

gliadin, tetapi mekanisme bagaimana gliadin mampu menginduksi kerusakan jaringan

sampai saat ini masih belumjelas. Tampaknya terjadinya jejas jaringan ini lebih

merupakan akibat dari respons imun dibandingkan dengan efek toksik yang langsung.

Terdapat peningkatan limfosit intra-epitel (intraepithelial lymphocytes = lELs) pada kon-

disi ini dan peningkatan proporsi subpopulasi limfosit T di antara lELs, tetapi maknanya

masih belum jelas. Faktor genetik juga terlibat, dimana terdapat hubungan kuat dengan

HLA-B8. Sekitar 80% penderita mem-punyai fenotip ini; lebih lanjut penyakit coeliac

ber-hubungan dengan penyakit kulit dermatitis herpeti-formis yang tampaknya

mempunyai hubungan secara bebas dengan antigen HLA-B8. Hubungan genetik ini

tampaknya berkaitan dengan respons imun mukosa dan karenanya menentukan terjadinya

penyakit ini. Pada individu yang rentan, sensitivitas terhadap gliadin dan timbulnya

penyakit coeliac dapat dirangsang oleh fak-tor lain seperti infeksi virus. Hal ini dapat

menerangkan terdapatnya usia pasien yang bervariasi dan seringnya timbul pada usia

pertengahan bahkan pada usia lanjut.

Gambar 3.1 Proliferasi sel dan maturasi dalam usus

Morfologi

Dalam keadaan normal, enterosit secara konstans dilepaskan dari ujung vili dan

diganti oleh migrasi sel ke atas vili dari bagian proliferatif dalam kripta (Gambar 3.1).

Seluruh siklus sel dari lahir kemudian matu-rasi secara fungsional sampai dilepaskan

membutuhkan waktu 72 jam. Pada keadaan terdapatnya kehi-langan sel secara cepat,

angka rata-rata kehilangannya dapat dikompensasi oleh meningkatnya proliferasi sel.

Proliferasi kompartemen tidak dapat mempertahankan jumlah end cell yang

matang dan berfungsi normal, sehingga bagian ini akan mengecil dan terjadi atrofi vilus.

Pelisutan vili dan pengurangan permukaan epitel merupakan konsekuensi yang tidak

terhindarkan pada setiap jejas yang menimbulkan kehilangan sel yang sangat banyak

pada usus halus. Pada penyakit coeliac derajat akhir proses ini terlihat nyata; yaitu

naiknya secara jelas ukuran bagian proliferasi, yang dibuktikan dengan terdapatnya

elongasi, hiperseluler dan akti-vitas mitotik kripta (hiperplasia kripta), terdapat

permukaan datar (atrofi vilus total; lihat Gambar 3. 2) dan bahkan diisi oleh sel-sel imatur

yang tidak mampu melakukan aktivitas absorpsi. Karenanya, penyakit ini ditandai dengan

malabsorbsi total, yang mengenai gula, asam lemak, monogliserida, asam amino, air dan

elektrolit; kegagalan mengabsorbsi lemak merupakan abnormalitas yang dominan pada

sebagian besar kasus. Kehilangan sel-sel epitel permukaan juga menyebab-kan

meningkatnya defisiensi disakarida sekunder,

A B

Gambar 3.2 . A (Mukosa jejunum normal), B (Atropi vilus total pada penyakit coeliac

sehingga penderita menjadi tidak tahan (intoleran) terhadap laktosa dan gula lainnya.

Lesi ditemukan lebih berat pada bagian proksimal usus halus (duodenum dan jejunum

bagian proksimal) dan mungkin mengenai ileum, walaupun yang disebut terakhir rentan

terhadap jejas apabila terkena gluten. Sebagai tambahan padamalabsorbsi, produksi

hormon intestinal dari usus halus bagian proksimal akan mengalami kegagalan; mungkin

juga ditemukan re-duksi sekresi pankreas yang sekunder dan aliran empedu sebagai

akibat dari kurangnya produksi atau pelepasan pankreozimin, sekretin dan kolesistokinin.

Komplikasi

Dewasa ini lesi primer dan konsekuensi klinis dari penyakit coeliac telah dapat dikelola

dengan diet bebas gluten, efek akhir penyakit ini menjadi lebih di-mengerti. Masalah

yang masih ada disamping timbul-nya limfoma maligna pada usus halus ialah tingginya

insiden kanker gastrointestinal lainnya. Secara umum, limfoma usus halus adalah jenis

sel B, tetapi pada penyakit coeliac yang sering ditemukan adalah jenis sel T (enteropathy-

associated T-cell lymphoma). Penderita menunjukkan perdarahan, perforasi, obstruksi

usus halus atau gejala sistemik. Pada sebagian kecil penderita penyakit coeliac terjadi

ulserasi usus halus yang non-limfomatosa; pemeriksaan mikroskopis menunjukkan

radang kronis non-spesifik (chronic ulcerative enteritis').

Tropical sprue

Perubahan patologis kelainan yang identik dengan yang terdapat pada penyakit

coeliac (tetapi pada umumnya kurang berat) merupakan bukti bahwa tropical sprue

merupakan suatu bentuk malabsorpsi yang (sesuai dengan namanya) terdapat pada daerah

tropis atau subtropis, tetapi tidak terdapat di Afrika. Tropical sprue ditandai dengan

terdapatnya diare kronis, kehilangan berat badan dan anemia makrositik akibat defisiensi

asam folat dan vitamin 812. Diet bebas gluten hanya mempunyai efek sedikit atau bahkan

tidak terdapat efek yang menguntungkan, tetapi keadaan dapat diperbaiki dengan

pemberian anti-biotik berspektrum luas. Penyebab penyakit ini masih belum jelas, tetapi

kolonisasi bakteri dari bagian atas usus halus kemungkinan terlibat.

Giardiasis

Malabsorpsi yang ringan sering terdapat pada giar-diasis.

INFEKSI BAKTERI

Infeksi bakteri pada traktus intestinalis merupakan penyebab terbanyak morbiditas

dan mortalitas di selu-ruh dunia. Kontaminasi bakteri pada air minum dan konsekuensi

penyakit diare merupakan penyebab mortalitas pada infant/bay i di negara yang sedang

ber-kembang.

Salmonella .

Keracunan makanan oleh organisme Salmonella merupakan masalah yang umum

dan makin menipgkat di Inggris. Organisme 5. typhi dan 5. paratyphi menyebabkan

bakteriemia, infeksi Salmonella dari jenis keracunan makanan (salmonellosis) umumny a

terbatas pada traktus gastrointestinalis. Pada beberapa pende-rita, ini menyebabkan

vomitus dan menimbulkan diare seperti air, sering disertai kolik, nyeri peri-umbilikus

yang memberi arah bahwa penyebabnya terletak di gaster dan usus halus. Meskipun

demikian, pada bentuk lainnya mempunyai hubungan dengan usus besar, yang sering,

berak disertai sedikit darah, tenesmus dan lem-bek di atas daerah sigmoid kolon. Pada

kasus terakhir ini, pemeriksaan sigmoidoskopi dapat memperlihatkan adanya

abnormalitas yang bervariasi mulai dari edema mukosa dan hiperemia, sampai ke

kerapuhan mukosa dengan bentuk pengelupasan atau perdarahan spontan atau kontak.

Gambaran histologisnya bervariasi. Sebagian biopsi menunjukkan edema, perdarahan

interstisial fokai dan sedikit meningkatnya neutrofil polimorfonuklear; pada kasus yang

lebih berat tampak kripta meregang akibat diisinya lumen oleh polimorfonuklear dan

mukus ('abses mukoid kripta'). Pola kripta, bagaimanapun, masih tetap normal.

Disentri Basiler

Disentri basiler adalah infeksi akut usus besar yang ditandai oleh diare yang nyeri,

sering disertai darah dan lendir pada fesesnya. Penyebab yang sering adalah Shigella

sonnei; yang menimbulkan lesi yang relatif kecil dan jarang menimbulkan ulserasi.

Sedangkan Shigella flexneri dan Shigella dysenteriae dapat menimbulkan nekrosis,

pengelupasan dan perdarahan, memberi gambaran mirip kolitis ulseratif.

Kolera

Kolera adalah suatu bentuk diare enterotoksigenik akibat infeksi Vibrio cholerae.

Toksin kolera berikatan dengan reseptor spesifik sel epitel yang akan menimbulkan

peningkatan aktiyitas adenilat siklase; hal ini akan meningkatkan kadar siklik- AMP di

mukosa intes-tinum. Enterosit yang terkena akan mensekresi cairan dan ion natrium, dan

terjadi diare berbentuk cair yang dapat berlebihan, sehingga akan kehilangan cairan yang

banyak dan menjadi fatal. Karena efeknya di-perantarai oleh eksotoksin dan tidak

didapatkan invasi bakteri pada jaringan* perubahan histologis tampak ringan; mukosa

memperlihatkan edema ringan dan sel goblet yang tertekan.

Kolitis Campylobacter

Sejak awal 1900-an telah diketahui bahwa organisme Campylobacter

menyebabkan disentri dan aborsi pada binatang ternak, tetapi baru pada akhir-akhir ini

saja diketahui peranannya pada manusia. Kontammasi air minum dan susu dengan C.

jejuni dan C. coli saat ini dikenal sebagai penyebab kolitis dan gastroenteritis yang berat,

terutama pada individu yang lemah dan malnutrisi. Perubahan histologis yang ditemukan

pada biopsi rektal tidak spesifik, dan gambarannya sama dengan yang ditemukan pada

infeksi kolitis bentuk lain.

Diare Neonatal

Pada sebagian diare pada neonatus dan bayi/infan, berbagai strain Escherichia

coli berhasil diisolasi. Infeksi ini mengenai bayi yang mendapat minuman dengan botol,

dan epidemi dapat ditemukan pada bangsal anak. Serotipe enteropatogenik tertentu ter-

libat, dan ini berbeda dengan tipe non-patogen yang perbedaannya terletak pada kekuatan

adesihya untuk menjadi kolonosit dan kemampuannya untuk meng-invasi mukosa. Diare

menjadi berat dan melanjut menjadi dehidrasi dan kematian. Pada otopsi, mukosa usus

halus dan besar terlihat kongestif dan edema dengan ulserasi fokal.

Enterokolitis Stafilokokus

Bentuk enterokolitis akibat infeksi Stafilokokus jarang ditemukan, tetapi sering

fatal. Pemberian antibiotik berspektrum luas secara tidak tepat dapat mengubah ekologi

normal flora bakteri intestinal dan menimbul-kan invasi organisme yang mungkin benar-

benar asing bagi usus atau dalam keadaan normal hanya sedikit jumlahnya. Yang paling

berbahaya adalah Staphylo-coccus aureus, yang apabila terdapat dalam jumlah banyak,

akan melepaskan endotoksin dalam jumlah yang cukup untuk menirhbulkan enterokolitis

berat. Enterokolitis Stafilokokus biasanya merupakan hasil dari infeksi silang, dan khas

mengenai penderita yang dirawat di rumah sakit yang mempuny ai kontak dengan

Stafilokokus yang resisten terhadap antibiotik.

Penderita menunjukkan serangan diare yang berat dan mendadak, disertai syok

dan dehidrasi. Sediaan hapus feses yang diwarnai menurut metode Gram menunjukkan

banyak sekali stafllokokus dan sering tidak ditemukan organisme lain. Perjalanan

penyakit dapat relatif ringan dan merespons terhadap pengobatan, tetapi sering juga berat

dengan jumlah kematian yang tinggi. Terdapat ulserasi superfisial yang menyebar luas

mengenai usus halus. Gambaran mikroskopis menunjukkan radang mukosa dengan

kongesti yang nyata dan nekrosis luas. Permukaan mukosa ditutupi oleh eksudat yang

mengandung banyak stafllokokus.

Proktitis Gonokokus

Proktitis (radang rektum) gonokokus merupakan radang akut eksudatif yang

terjadi akibat penyebaran genito-anal pada wanita, dan merupakan akibat per-setubuhan

anal pada pria. Perubahan histologisnya tidak spesifik, tetapi ditemukannya banyak

diplokokus Gram-negatif pada eksudat sangat menyokong dalam menegakkan diagnosis

presumptif. Sebagaimana bentuk kolitis infektif yang lain, diagnosis pasti ditegakkan dari

hasil kultur organisme.

Tuberkulosis

Tuberkulosis usus hampir semuanya mengenai usus halus. Pada infeksi primer,

terdapat lesi intestinal yang tidak disadari disertai pembesaran kelenjar limfe

mesenterika. Ini merupakan suatu bentuk infeksi khas pada tuberkulosis bovin, suatu

bentuk yang sekarang telah dapat dieliminasi di Inggris melalui program binatang ternak

bebas tuberkel dan pasteurisasi susu.

Enteritis tuberkulosis sekunder merupakan kompli-kasi tuberkulosis paru yang ekstensif

akibat menelan sputum yang terinfeksi. Lesi pencernaan yang khas adalah ulserasi ileum,

ulkus ini terbentuk akibat fokus kaseosa pada mukosa dan submukosa. Apabila ulkus

makin melebar, ulkus akan mengikuti jalur limfatik mengelilingi intestinum dan bahkan

mengelilingi usus. Penyembuhan dengan terbentuknya fibrosis dan strik-tura akan terjadi

akibat adanya sikatrisasi. Eksudat radang pada serosa dapat mengalami organisasi dan

menimbulkan adesi fibrosa.

Tuberkulosis ileo-saekal merupakan bentuk infeksi yang mudah dikenal, terdiri atas

ulserasi, granuloma-tosa dan proses fibrosis yang terjadi di sekitar katub ileo-saekal,

dengan penyebaran ke ileum maupun sekum. Penebalan dan stenosis memberi gambaran

yang sering sulit dibedakan dengan penyakit Crohn, walaupun, pada tuberkulosis dapat

ditemukan tuberkel yang berbeda berwarna pucat pada serosa. Penderita tuberkulosis

intraabdominal yang aktif diobati dengan pemberian kemoterapi, tetapi sering diperlukan

terapi bedah untuk komplikasinya atau untuk diagnosis. Komplikasi yang banyak

ditemukan ialah obstruksi intestinal akibat perlekatan, perforasi ulkus (walau-pun jarang

terja<Ji karena adanya reaksi fibrosa), dan malabsorpsi akibat terkenanyamukosa-atau

penutupan aliran limfatik.

Aktinomikosis

Aktinomikosis biasanya terjadi sebagai proses radang kronis yang sering

mengenai apendiks dan daerah sekum. Organisme, Actinomyces israelii, merupakan

komensal normal pada mulut, yang apabila tertelan dapat tahan terhadap digesti asam dan

meng-infeksi usus besar. Infeksi ditandai oleh supurasi kronis dan pembentukan sinus

(terbuka ke arah kulit) dan fistula (hubungan abnormal dengan ruang viscera lain-nya).

Gambaran histologis menunjukkan jaringan granulasi disertai peradangan, dan fokus

supurasi yang mengandung koloni organisme yang dapat dilihat dengan mata sebagai

'granula sulfur' pada cairan nanah.

Penyakit Whipple

Penyakit Whipple adalah infeksi bakteri pada usus halus yang jarang ditemukan.

Akhir-akhir ini organisme penyebabnya telah dapat diidentifikasi sebagai Tropheryma

whippelii, dan infeksi ini, dengan kom-binasi dari perubahan respons imun, menyebabkan

ter-jadinya kelainan yang multisistem seperti nyeri sendi, hilangnya berat badan,

pigmentasi, limfadenopati dan malabsorpsi. Mukosaindividu yang terkena menunjukkan

infiltrasi lamina propria oleh makrofag granuler yang mengandung banyak glikoprotein.

Pada mikros-kop elektron terlihat bahwa basil Whippel dan bahan granular yang berasal

dari dinding sel bakteri dapat ditemukan pada makrofag. Penderita biasanya mem-ben

respons terhadap terapi tetrasiklin jangka panjang.

Kolitis yang Berhubungan dengan Antibiotik

Pada banyak penderita yang mendapat terapi antibiotik berspektrum lebar, terjadi diare.

Pada sebagi-an besar kasus, keadaan ini tidak berat dan memberi respons yang baik

apabila terapi antibiotik dihentikan. Walaupun demikian, sebagian kecil kasus dapat

menjadi kolitis fulminan dengan diare profuse dan dehidrasi, hal ini berlanjut menjadi

kematian. Pada biopsi, tampak hilangnya sel epitel superfisial dan terdapat erupsi musin

'mirip gunung berapi', polimor-fonuklear pada permukaan dan fibrin terbentuk mirip

pseudomembran pada permukaan; ini disebut kolitis pseudomembranosa. Bentuk kolitis

ini merupakan hasil penekanan flora usus normal dan terjadi pertum-buhan berlebihan

dari Clostridium difficile, yang me-nyebabkan jejas mukosa yang luas.

INFEKSI VIRUS

Pada sebagian besar kasus kolitis atau gastroenteritis yang tidak berhasil diisolasi

bakteri penyebabnya, in-feksi virus merupakan salah satu penyebab. Gastroenteritis akut

yang disebabkan oleh virus merupakan masalah kedua pada masyarakat yang besar

setelah common cold. Meski demikian, sulit melakukan iden-tifikasi terdapatnya

kontaminasi makanan oleh virus. Dosis infeksi minimal yang diperlukan dan tes yang

tersedia yang tidak sensitif menunjukkan bahwa iden-tifikasi secara laboratorik tidak

selalu dimungkinkan.

Virus yang utama adalah parvovirus dan virus yang 'berstruktur bulat kecil' yaitu

kalisivirus. Pada usus halus virus-virus ini menyebabkan perubahan degeneratif pada sel

absorptif, pemendekan ringan vili dan hiperplasia kripta, serta infiltrasi sel radang pada

lamina propria.

Infeksi virus yang jarang pada usus besar adalah sitomegalovirus dan limfogranuloma

venereum. Kolitis sitomegalovirus dapat merupakan infeksi primer atau sebagai

komplikasi kolitis ulseratif. Terdapatnya infeksi dapat diketahui dengan ditemukannya

inklusi intranuklear yang besar pada sel di mukosa. Proktitis akibat limfogranuloma

venereum terutama ditemukan pada wanita. Infeksi ini bermula pada traktus genitalis dan

diduga menyebar ke rektum melalui saluran lim-fatik. Jaringan yang lebih dalam akan

terkena lebih berat, dan terjadinya striktura rektum akan menjadi masalah klinis. Radang

kronis non-spesifik biasanya menonjol; granuloma merupakan gambaran histologis yang

khas dan sering diikuti dengan nekrosis sentral sewaktu penyakitnya aktif.

INFEKSI JAMUR

Infeksi jamur pada traktus gastrointestinalis jarang terjadi. Histoplasmosis dapat

memberikan gambaran terdapatnya polip multipel yang disertai radang pada usus halus

dan usus besar, yang pada pemeriksaan mikroskopis dapat diidentifikasi adanya

Histoplasma kapsulatum intraseluler. »*

Mucor dan Rhizopiis merupakan fikomjsetes de-ngan hifa yang terdistribusi luas secara

alami. Karena organisme ini umumnya non-patogen, terkenanya gastrointestinal

ditemukan pada penderita yang sangat lemah atau yang mendapatkan imunosupresan.

Eso-fagus, gaster dan kolon sering terkena, dan disamping ulserasi, ditemukan trombosis

pembuluh darah sub-mukosa dengan pertumbuhan jamur intravaskuler. Disamping

infeksi vaskuler, penyebaran yang jauh jarang terjadi.

PENYAKIT PARASIT

Giardiasis

Infeksi parasit protozoa Giardia lamblia umumnya menimbulkan kondisi

malabsorpsi yang ringan. Hal ini menyebabkan terjadinya diare pada waktu bepergian,

dan diare pada anak-anak, pada orang dengan defi-siensi IgA, dan setelah operasi gaster.

Diduga bahwa kondisi malabsorpsi ini disebabkan oleh infestasi berat yang menutup

jalannya nutrien ke epitel permukaan; betapapun, jumlah organisme tidak cukup banyak.

Amebiasis

Amebiasis merupakan penyakit pada usus besar akibat infeksi protozoa

Entamoeba histolytica. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dan diduga lebih banyak

ditemukan di daerah tropis. Bentuk vegetatif terdapat pada usus besar individu yang

terinfeksi; ikut bersama feses, berbentuk kista yang menjadi lebih resisten dan tetap hidup

pada makanan atau minuman sampai akhir-nya masuk ke traktus digestivus lagi. Kista

mampu melewati gaster tanpa cedera dan sewaktu mencapai usus, dinding kista akan

mencair, dan amuba yang aktif akan dibebaskan. Amuba ini akan mensekresi enzim

sitolitik yang memungkinnya menembus epitel usus, dan merusak submukosa,

melepaskan eritrosit yang kemudian dimakannya. Kontaminasi pada makanan dan

minuman disebabkan oleh karier manusia, tikus yang terinfeksi atau lalat. Individu yang

pernah terkena penyakit ini atau yang terlihat sehat dapat juga ber-tindak sebagai karier,

bejberapa diantaranya mem-punyai lesi pada ususnya yang tanpa gejala.

Penyakit ini dapat menimbulkan ulkus bentuk oval yang berbatas tegas, yang pada

sayatan khas berbentuk botol dengan leher sempit atau kolitis difus.

Balantidiasis

Balantidiasis merupakan bentuk kolitis yang jarang ditemukan, disebakan oleh

protozoa bersilia yaitu Balantidium coli. Balantidiasis dapat merupakan penyakit yang

akut atau kronis. Sebagian besar kasus ditemukan di negara tropis atau subtropis pada

indi-vidu yang sangat lemah, atau malnutrisi. Gambaran makroskopis dan mikroskopis

menunjukkan jaringan seperti yang ditemukan pada amebiasis. Organisme dapat

terdeteksi segera secara mikroskopis pada lumen dan mukosa; ini sangat besar yang

terlihat berbeda dengan sel-sel sekitarnya.

Skistosomiasis

Infestasi usus besar oleh Schistosoma umumnya terjadi oleh Schistosoma mansoni

dan S.japonicum yang juga dapat ditemukan dengan 5. haematobium. Manusia dapat

terinfeksi pada saat menyeberang atau mandi pada air yang terkontaminasi larva stadium

dua (cer-caria) dari parasit. Cercaria menembus kulit, mema-suki venula, dan dibawa

melalui sirkulasi ke vena porta hepar dimana mereka menjadi dewasa untuk mem-bentuk

parasit dewasa (Gambar 15.13). Cacing dewasa migrasi ke vena submukosa usus, atau ke

pleksus vena vesika urinaria, dimana telur kemudian diletakkan. Telur akan melewati

dinding vesika urinaria dan masuk ke dalam urin. Siklus riidup ini disempurnakan dalam

air yang terkontaminasi urin atau feses yang mengan-dung telur. Telur kemudian pecan

dan mengeluarkan mirasidia (larva stadium pertama) yang akan rnema-suki bekicot,

suatu host intermedia dimana cercaria (larva stadium kedua) terbentuk dan tumbuh, yang

akhirnya berkembang menjadi bentuk yang mampu berenang.

Perubahan patologis pada skistosomiasis yang penting ialah adanya reaksi radang

terhadap telur di dalam jaringan dinding usus. Lesi sering ditemukan pada rektum dan

kolon bagian kiri yang temyata selalu disebabkan oleh 5. mansoni; apabila lesi terdapat

pada bagian kanan kolon dan apendiks ini disebabkan oleh S. haematobium.

Gambar 15.13 Siklus hidup Schistosoma

Kriptosporidiosis

Kriptosporidiosis disebabkan oleh organisme kosidial genus Cryptosporidium. Ini

merupakan parasit yang sering ditemukan pada reptil, burung dan mamalia, tetapi tidak

diyakini sampai mampu menyebabkan diare pada manusia. Dewasa ini diduga sering

menye-babkan diare pada anak, dan menunjukkan pening-katannya pada penderita AIDS.

Dapat timbul kolitis akut yang berat dengan eksudasi permukaan dan tim-bulnya ulserasi.

Kriptosporidia tidak dapat ditemukan pada sediaan feses, karenanya perlu biopsi atau

skrap-ing mukosa untuk diagnosis.

KELAINAN RADANG

Penyakit Crohn

Sampai dengan tahun 1932, Burill Bernard Crohn dan kawan-kawan mengajukan

enteritis regional sebagai sesuatu yang jelas dapat dilihat. Dewasa ini keadaan tersebut

rancu dengan tuberkulosis intestinal, yang merupakan penyakit umum di negara Barat.

Radang kronis dan ulserasi pada penyakit Crohn terutama mengenai ileum terminalis,

tetapi seluruh bagian traktus gastrointestinalis mulai dari mulut sam-pai anus dapat

terkena. Lesi 'satelit' dapat terjadi pada kulit dan berasal dari daerah perianal. Walaupun

demikian, terkenanya daerah di luar usus halus dan usus besar jarang ditemukan. Sekitar

2/3 kasus hanya mengenai usus halus, 1/6 kasus mengenai usus besar, dan 1/6 lainnya

mengenai usus halus dan usus besar.

Penyakit Crohn biasanya menimbulkan obstruksi intestinal atau nyeri abdomen yang

menyerupai apen-diksitis akut; presentasi lainnya berhubungan dengan komplikasinya.

Perjalanan penyakit ini kronis, dengan eksaserbasi dan remisinya yang tidak selalu berhu-

bungan dengan terapinya. Serangan biasanya terjadi pada awal kehidupan dewasa, sekitar

setengah kasus mulai umur 20 sampai 30 tahun dengan 90% kasus ber-umur antara 10

dan 40 tahun. Pria sedikit lebih banyak terkena dibandingkan dengan wanita.

Morfologi

Terkenanya penyakit Crohn kebanyakan segmental yaitu panjang usus yang

terkena penyakit dipisahkan oleh jaringan yang normal. Segmen penyakit yang ter-pisah

tersebut dikenal sebagai 'skip lesions'.

Bukti awal bagian yang terkena yang dapat dilihat dengan mata telanjang ialah

terdapatnya ulkus kecil berbatas tegas disertai perdarahan yang melingkar. Ulkus ini

mirip dengan ulkus aftosa pada mulut se-hingga sering disebut 'aftoid'; walaupun begitu,

tidak terdapat hubungan kesamaan etiologi antara kedua macam kelainan tersebut.

Akhirnya, gambaran ulkus yang lebih khas yaitu ulkus longitudinal akan terjadi,

berkembang menjadi fisura yang dalam (Gambar 15. 14). Proses ini kemudian mengenai

keseluruhan tebal dinding, timbul fibrosis yang menyebabkan p'enyem-pitan lumen

segmen yang terkena penyakit (Gambar 15.15). Keadaan ini menimbulkan gambaran

radiologi yang khas dimana hanya sebagian kontras mampu nielewati segmen yang

terkena (string sign). Apabila fisura longitudinal melewati daerah mukosa transver-sum

yang edema, timbul gambaran tonjolan dengan permukaan halus (cofrfr/erfone). Kelenjar

limfe mesen-terika membesar akibat terjadi hiperplasia reaktif dan mungkin juga

mengandung granuloma.

Gambaran mikroskopis mencerminkan kelainan makroskopis. Proses radang tidak

berlanjut: bersifat fokal atau berbecak-bercak. Didapatkan banyak lim-fosit dan sel

plasma, terutama di mukosa dan sub-mukosa tetapi biasanya mengenai seluruh lapisan

(radang transmural). Gambaran mikroskopis yang klasik dari penyakit Crohn yaitu

terdapatnya granuloma. Granuloma mengandung makrofag epiteloid dan sel datia

dikelilingi oleh kelompok limfosit. Sel datia umumnya jenis Langhans, tetapi dapat juga

mirip sel datia benda asing. Granuloma ini dapat dibedakan dengan granuloma pada

tuberkulosis dengan tidak terdapatnya nekrosis kaseosa sentral. Pada saat didiag-nosis,

biasanya granuloma hanya terdapat pada 60% kasus penyakit Crohn. Apabila granuloma

ini tidak ditemukan, diagnosis didasarkan atas sejumlah per-ubahan histologis yang

kurang spesifik. Sebagai tam-bahan pola radang transmural, didapat adanya ulkus fisura

vertikal dan edema submukosa yang jelas, lim-fangiektasi, fibrosis dan hiperplasia

neuromatoid (pembesaran dan proliferasi saraf submukosa).

Komplikasi

Komplikasi penyakit Crohn dipaparkan pada Tabel 15.4. Terkenanya usus halus secara

menyeluruh dapat menimbulkan sindroma malabsorpsi, tetapi penyebab malabsorbsi

yang paling sering pada penyakit Crohn adalah iatrogenik. Reseksi berulang usus halus

menim-bulkan sindroma usus pendek dimana nutrisi yang ade- , kuat dipertahankan

dengan pemberian melalui intra-vena atau intraperitoneal. Terjadinya fistula merupa-1

kan komplikasi tersering; penetrasi yang dalam oleh

ulkus menimbulkan fistula di antara lengkung usus di sekitarnya dan, terutama setelah

terapi bedah, menimbulkan fistula enterokutaneus.

Sekitar 60% penderita mempunyai lesi anal. Ini meliputi tonjolan kecil pada kulit, fisura,

dan fistula ke kanalis anal atau kulit perianal. Komplikasi akut seperti perforasi,

perdarahan dan dilatasi toksik dapat terjadi tetapi jumlahnya lebih sedikit ditemukan pada

penya-kit Crohn dibandingkan pada kolitis ulseratif. Pada jangka panjang, terdapat

peningkatan risiko keganas-an, terutama pada usus halus. Keseluruhan risiko lebih sedikit

pada penderita dengan kolitis ulseratif karena sebagian besar penderita penyakit Crohn

dilakukan reseksi. Amiloidosis sistemik jarang terjadi, suatu kom-plikasi jangka panjang

yang diakibatkan oleh produksi amiloid protein A serum yang berlebihan

Etiologi dan patogenesis

Insiden penyakit radang usus idiopatik (penyakit Crohn dan kolitis ulseratif)

menunjukkan variasi geo-grafis. Insiden penyakit ini sangat tinggi di Eropa Utara dan

Amerika Serikat dibandingkan di negara Eropa Selatan, Afrika, Amerika Selatan dan

Asia, walaupun urbanisasi dan kemakmuran menyebabkan tingginya insiden pada

sebagian Eropa Selatan dan Jepang. Bahkan insiden penyakit Crohn di Eropa dan

Amerika Serikat bervariasi secara luas antara 4 sampai 65 pasien per 100000 penduduk.

Terdapat perbedaan secara etnik; insiden pada penduduk Yahudi di Israel lebih tinggi

dibandingkan dengan penduduk Arab di daerah , yang sama. Sebaliknya insiden pada

Yahudi Ashkenazi yang tinggal di Israel lebih rendah dibandingkan dengan yang tinggal

di Amerika Serikat. Data tersebut menunjukkan terdapatnya pengaruh lingkungan yang

lebih besar dibandingkan dengan faktor genetik. Ber-dasarkan epidemiologi, baik

penyakit Crohn maupun kolitis ulseratif merupakan penyakit yang disebabkan oleh

kelainan genetik terhadap bahan yang terdapat di lingkungan yang belum diketahui.

Gambar 3.4. Perbandingan lesi pada Crohn dan kolitis ulserasif

Defek genetik pada penyakit Crohn, kemungkinan terdapat pada gen resesif, akan

melindungi penderita terhadap pengendalian dan efektivitas respons imun terhadap bahan

penyebab. Menyokong peranan genetik berasal dari studi individu kembar di Swedia

dimana ditemukan 44% kembar monozigot terkena penyakit Crohn dibandingkan dengan

kembar dizigot yang hanya 4%. Studi lain yang diperkirakan berkaitan dengan tipe HLA,

dan prevalen yang tinggi dari HLA-DR1 dan DQwS terdapat pada penyakit Crohn.

Meskipun demikian, jalur genetik mungkin tidak jelas oleh adanya heterogenitas penyakit

Crohn; secara kli-nis terdapat dua kelompok utama, pertama pasien yang penyakitnya

mengalami remisi dalam jangka waktu tiga tahun setelah serangan awal, kedua pasien

yang penyakitnya masih tetap ada setelah tiga tahun. Jalur yang lebih jelas akan dapat

disimpulkan apabila kedua subgrup tersebut ditentukan secara terpisah.

Faktor lingkungan yang paling jelas sebagai penye-bab adalah merokok, Kelampok

perokok mempunyai risiko yang meningkat terhadap timbulnya penyakit Crohn,

sedangkan yang sebaliknya menderita kolitis ulseratif. Namun demikian merokok bukan

merupa-kan bahan etiologik penyakit Crohn. Pada individu yang secara genetik

mempunyai predisposisi, kebiasa-an merokok akan menentukan jenis radang usus yang

akan timbul. Faktor etiologis lainnya yang paling mungkin ialah bahan infektif.

Seorang ahli bedah Skotlandia yang juga peternak, Dalziel, mengenali persamaan antara

infeksi mikobakteri, penyakit Johne, yang mengenai turunan ternaknya dengan penyakit

Crohn yang mengenai beberapa pen-deritanya, ditemukan berbagai hal yang menarik ten-

tang peranan Mycobacterium paratuberculosis pada penyakit Crohn. Mikobakteri yang

tumbuh pelan secara biokimia dan genetik identik dengan M. paratuberculosis telah

berhasil diisolasi dari penderita penyakit Crohn. Organisme yang serupa juga telah dapat

diisolasi dari penderita kolitis ulseratif dan kelainan kolon lainnya, dan tidak ditemukan

respons serologis yang spesifik terhadap antigen M. paratuberculosis pada penderita

penyakit Crohn. Hasil tes reaksi rantai polimerase terhadap DNA mikobakteri

menunjukkan hasil yang meragukan, dan percobaan pengobatan dengan pemberian anti-

mikobakteri pada penderita penyakit Crohn tidak menunjukkan perbaikan yang

meyakinkan terpisah dari efek anti-radang beberapa jenis obat. M. paratuberculosis

sebagai faktor etiologis penyakit Crohn masih tetap belum terbukti.

Gambar 3.5. Penyakit Crohn

Illeum terminalis sangat menyempit karena penebalan dinding usus akibat proses radang

kronis. Pada gambar diatas kelihatan lumen usus melebar secara pasif sebagai respons

terhadap terjadinya lesi obstruktif

Penelitian lain menelusuri peranan infark mikro-vaskuler sebagai etiologi penyakit

Crohn. Terdapatnya oklusi mikrosirkulasi dapat ditunjukkan pada segmen intestinum

yang terkena, dan bahkan mungkin keter-libatan granulomatosa dari arteri intramural dan

mesenterium. Terdapatnya efek promosi merokok dan penggunaan pil kontrasepsi,

bersama dengan terdapat-nya perubahan pro-koagulan lainnya pada penderita penyakit

Crohn, mendukung teori bahwa penyebab-nya adalah mikrotrombus. Pemicunya adalah

infeksi virus campak, yang menyebabkan jejas endotelial kronis pada individu yang

secara genetik mempunyai predisposisi, akumulasi monosit intravaskuler dan agregrasi

trombosit, diikuti oleh oklusi mikrosirkulasi. Teori ini lebih kontroversial dibandingkan

dengan hi-potesis mikobakteri. Diskusi tentang etiologi penyakit Crohn yang bermacam-

macam sampai pada pendapat tentang radang. Sedangkan penyebab radangnya tetap

merupakan misteri.

Apapun etiologiny a, terdapat bukti sel T yang tidak tepat dan persisten serta aktivasi

makrofag pada penyakit Crohn dengan peningkatan sitokin pro-inflamasi, terutama

interleukin 1,2,6 dan 8, dan inter-feron y dan TNFa. Penyakit Crohn ditandai oleh

inflamasi kronis yang menetap disertai fibrosis. Proses proliferasi fibroblastik dan deposit

kolagen mungkin diperantarai oleh transforming growth factor P, yang mempunyai efek

anti-radang tertentu, yaitu pengumpulan fibroblas, sintesis mauiks dan pengatur-an sel-sel

radang, tetapi tampaknya terdapat mediator lainnya yang akan terpengaruh.

Tabel 3.1 Komplikasi penyakit Crohn

Komplikasi Kondisi/contoh

Sindrom malabsorsi Sering iatrogenik (short bowel syndrom)

Pembentukan fistula Menyebabkan malabsosrbsi apabila lengkung usus

di bypassed

Lesi anal Skin Tags, fisura, fistula

Komplikasi akut Perforasi (perdarahan, dilatasi toksik jarang)

Malignansi Meningkatkan resiko adenokarsinoma

Amiloidosis sistemik Jarang

Kolitis Ulseratif

Di daerah subtropis kolitis ulseratif merupakan penyebab tersering terjadinya

diare yang disertai da-rah, mukus dan pus. Kelainan ini merupakan radang non-spesifik

usus besar, sering dimulai di rektum dan meluas ke proksimal dengan berbagai variasi.

Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulseratif terbatas pada usus besar. Terlibatnya ileum

terminalis yang disebut 'backwash ileitis' kadang-kadang ditemukan, ini di-duga

merupakan radang kronis yang ditimbulkan oleh ketidakmampuan katub ileo-saekal;

daripada bagian aktual penyakit.

Etiologi

Terdapat variasi geografik insiden radang usus. Insi-den kolitis ulseratif di Eropa Utara

dan Amerika Serikat bervariasi antara 12 dan 140 per 100000 pen-duduk, tetapi di negara

yang belum berkembang dan di daerah yang cuacanya agak hangat insidennya lebih

rendah. Variasi terbanyak terdapat di daerah bagian utara, di negara maju terdapat

ketidakseragaman batas-an radang rektum, sebagian peneliti berpendapat bahwa kolitis

ulseratif terbatas pada rektum sedangkan peneliti yang lain berpendapat bahwa ini

merupakan kesatuan penyakit yang berbeda. Di negara yang mem-punyai insiden rendah

kemungkinan terdapat keran-cuan diagnosis dengan kolitis kronis infektif.

Dari beberapa pendapat telah didapat kesepakatan bahwa terdapat predisposisi genetik

yang kuat ter-hadap kolitis ulseratif; faktor-faktor genetik ini ber-peran, baik pada tingkat

respons host maupun pada mukosa kolon. Perbedaan pada respons host akan

direfleksikan dalam kaitannya dengan tipe HLA ter-tentu, gen sitokin dan gen pertanda

imunoglobulin. Pada kolitis ulseratif terdapat hubungan dengan HLA-DR2 dan dengan

alel tertentu dan gen sitokin, dan diutamakan produksi IgGl yang dibandingkan dengan

IgG2, yang terakhir ini meningkat pada penyakit Crohn. Pada tingkat mukosa, perubahan

permeabilitas dan komposisi glikoprotein musin terdapat pada kolitis ulseratif tetapi

meningkatnya permeabilitas ini lebih merupakan konsekuensi dibandingkan sebagai

penye-bab penyakit. Bukti lain terdapatnya peranan faktor genetik adalah terdapatnya

peningkatan jumlah dalam suatu kelompok keluarga, indeks angka rata-rata yang lebih

tinggi pada kembar monozigot, meningkatnya prevalensi dalam kelompok etnik tertentu

serta terdapatnya hubungan dengan penyakit yang telah di keta-hui mempunyai

predisposisi genetik seperti spondilitis ankilosjng, psoriasis dan sklerosing kolangitis

primer.

Terdapat bukti yang makin banyak yang mengindi-kasikan bahwa kolitis ulseratif

merupakan hasil dari perubahan reaktivitas autoimun, dimana jejas mukosa juga dapat

merupakan akibat aktivasi sel T yang tidak tepat dan kerusakan tidak langsung dibawa

oleh sitokin, protease dan metabolit oksigen reaktif dari makro-fag dan neutrofil.

Mekanisme kerusakan epitel kolon yang terakhir ini disebut jejas innocent bystander.

Bukti terdapatnya autoimunitas ialah terdapatnya lim-fositT self-reactive d&n auto-

antibodi terhadap sel epitel kolon dan sel endotel, dan anti-neutrofil sitoplasmik auto-

antibodi (ANCA). Meskipun demikian, antibodi ini dan limfosit reaktif tersebut tidak

bertanggung jawab terhadap kerusakan jaringan, dan kolitis ulseratif tidak dianggap

sebagai penyakit autoimun dimana jejas mukosa merupakan konsekuensi langsung dari

reaksi imunologis terhadap antigen sendiri. Beberapa aspek autoimun ini digolongkan

sebagai epifenomena. Aktivasi sel T persisten dan tidak tepat mungkin terletak pada

pusat kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Dalam keadaan normal, sistem imun mukosa

mempunyai toleransi terhadap antigen asing dalam lumen, dan toleransi ini tergantung

pada hubungan antara epitel kolon dengan sel T supresor. Perubahan pada pre-sentasi

antigen sel epitel yang konsekuen terhadap eks-presi yang didapat dari molekul

histokompatibilitas mayor kelas II (HLA-DR) mengaktifkan limfosit T helper dan

memicu efek kaskade yang diperantarai sitokin yang menginduksi dan mempertahankan

reaksi imun mukosa. Sifat antigen atau faktor yang diduga memicu belum diketahui,

tetapi kemungkinan disebab-kan oleh antigen mikroba flora usus. Ini berdasarkan bahwa

kolitis ulseratif dipicu oleh infeksi usus. Inter-aksi antara sistem imun dan merokok, dan

efek stres dan keluarnya neuropeptida pada reaktivitas imun dan radang mukosa, mampu

memodulasi respons terhadap faktor pemicu tersebut.

Bagaimanapun, peristiwa inisiasi ini jelas bahwa jejas mukosa pada kolitis ulseratif

merupakan konse-kuensi akumulasi polimorf pada mukosa dan pelepasan protease yang

mempunyai sifat merusak, nitrit oksida dan radikal superoksida. Emigrasi polimorf dari

pem-buluh darah mukosa sebagai akibat regulasi reseptor perlekatan endotel, yaitu E-

selektin, ICAM-1 dan VCAM (Bab 10), oleh sitokin pro-inflamatori, Pro-duksi neutrofil

dari leukotrin B4 dan interleukin-8 menarik lebih banyak polimorf ke mukosa yang

mengalami radang serta memperkuat jumlah yang ter-akumulasi. Meningkatnya

permeabilitas dan absorpsi antigen bakteri menimbulkan fenomena kompleks imun serta

beberapa komplikasi ekstra-intestinal.

Morfologi

Distribusi kolitis ulseratif terus berlanjut. Jadi penya-kit yang tipikal maksimal terjadi di

rektum, menyebar ke proksimal dan berlanjut mengenai kolon. Sebagian kasus tetap

berada dalam rektum (proktitis), sebagian lainnya ke rekto-sigmoid (kolitis distal),

sedangkan lainnya lagi menunjukkan kolitis total yang menyebar sampai ke sekum.

Penyakit ini tidak mengenai mukosa dari zona transisional anal atau kanalis anal, tetapi

sebagian kecil penderita mempunyai tonjolan anal dan fisura.

Orientasi dan sebaran ulkus tidak teratur dan kemudian menyatu (Gambar 15.16); ulkus

kemudian tum-buh horizontal untuk membuat cekungan pada mukosa di dekatnya

(sedikit terjadi) yang tetap merupakan pulau berbatas tegas. Pada umumnya ulserasinya

tetap superfisial (Gambar 3.4), mengenai mukosa dan sub-mukosa, tetapi pada kasus

yang berat terdapat per-luasan ke selubung otot utama dan dapat terjadi perforasi.

Terdapat hiperemia yang jelas pada mukosa yang masih utuh dan perdarahan dari ulkus.

Secara mikroskopis, terlihat infiltrasi difus sel ra-dang akut dan kronis pada mukosa.

Pada interstitium terlihat polimorf, yang sering mengumpul di dalam kripta yang melebar

(abses kripta). Terdapat perubahan degeneratif yang menyeluruh pada epitel permukaan

dan yang melapisi kripta, dengan kandungan musin yang sangat berkurang. Pada fase

akut, kripta menjadi rusak, dan pada waktu terjadi regenerasi kripta sering mengalami

distorsi menjadi bercabang-cabang atau dilatasi. Kerusakan pola kripta ini merupakan

patokan diagnosis yang sangat berguna pada kasus yang menetap, pada saat gambaran

radang telah berkurang. ladi, pada penyakit yang berlangsung lama, biopsi rektum akan

menunjukkan distorsi dan atrofi kripta, yang dapat ditemukan gambaran metaplasia

seperti akuisisi sel-sel Paneth. Kolitis ulseratif dikenal sebagai keadaan premaligna, yang

pada sebagian kecil kasus menunjukkan displasia epitel.

Gambar 3.6. Mukosa kolon telah mengalami ulserasi dan perdarahan yang ekstensif

Komplikasi

Komplikasi kolitis ulseratif dapat dilihat pada Tabel 3.2.

Keganasan

Secara keseluruhan insiden Ranker kolorektal pada kolitis ulseratif masih rendah, sekitar

2%, tetapi meningkat 10% pada penderita yang menderita penyakit ini selama 25 tahun.

Meningkatnya risiko yang lebih besar pada populasi menyebabkan dian-jurkannya

surveilans kolonoskopik pada kasus yang menderita lama. Faktor klinis yang

berhubungan dengan risiko kanker yang tinggi ialah:

• penyakit ini terjadi pada masa anak-anak

• secara klinis serangan pertama tergolong berat

• seluruh kolon terkena

• gejala berjalan terus-menerus dibandingkan dengan yang intermiten.

Pada praktek klinik, pasien kolitis ektensif yang lebih dari 8-10 tahun,

umumnyadimasukkanpadakelompok yang mengikuti program surveilans dan diperiksa

kolonoskopi secara reguler (biasanya tiap tahun) dan dilakukan biopsi multipel. Apabila

terdapat displasia berat, kemungkinan pada penderita telah tumbuh kanker secara fokal di

salah satu bagian usus besar dan dianjurkan untuk reseksi total.

Tabel 3.2 Komplikasi ulseratif

Komplikasi Kondisi/contoh

Kehilangan darah Mungkin akut (perdarahan) kronis menimbulkan anemia

Kerusakan elektrolit Akibat diara berat pada fase akut

Dilatasi toksik Dapat brkembagn tanpa gejala

Kanker kolorektal Insiden keseluruhan 2%

Mengenai kulit Pigmentasi, eritema nodusum, pioderma gangrenosum

Mengenai hepar Perubahan lemak, perikolongitis kronis,kolangitis sklerosing, sirosis,

hepatitis

Mengenai mata Iritis, uveitis, episkleritiws

Mengenai sendi Spondilitis ankilosing, artritis

Komplikasi lokal

Kadang-kadang timbul perdarahan yang masif dan membahayakan jiwa, tetapi lebih

sering berupa kehi-langan darah yang berlangsung kronis menimbulkan anemia defisiensi

besi. Pada fase akut, diare berat dengan kehilangan air dan mukus yang meningkat sangat

nyata menimbulkan gangguan elektrolit yang serius. Bahaya fase akut lebih lanjut adalah

dilatasi toksik. Apabila ulserasi mengenai daerah otot yang lebih luas, akan timbul

kegagalan kemampuan dan kekuatan kontraktil. Resultan segirien adinamik— umumnya

kolon transversum—menjadi mengembang (distended) secara progresif, sehingga dinding

menjadi lebih tipis dan merupakan predisposisi terjadinya perforasi usus. Walaupun

terdapat beberapa adesi yang melokalisasi penyebarannya, perforasi ke kavum peritoneal

menimbulkan peritonitis fekal generalisata yang dapat menimbulkan kematian. Radiograf

harus sering dilakukan pada penderita yang sangat sakit, karena setiap saat dapat terjadi

dilatasi toksik.

Komplikasi sistemik

Penderita kolitis ulseratif mempunyai risiko terjadinya masalah sistemik (Tabel 3.2),

yaitu:

• kulit: eritema nodosum (radang subkutan) dan pio-derma gangrenosum (abses dermal

steril)

• hepar: perikolangitis (radang sekitar duktus bilia-ris), kolangitis sklerosing (konstriksi

fibrosa dan obliterasi duktus biliaris), kolangiokarsinoma, dan hepatitis kronis aktif

• mata: iritis, uveitis dan episkleritis

• sendi: meningkatnya insiden ankilosing spondilitis.

TERAPI DIARE

Terapi diare harus disesuaikan dengan penyebabnya. Diare perjalanan dan diare

musim panas akut merupakan penyakit yang sembuh sendiri (self limiting disease) dan

tidak memerlukan penanganan dengan obat-obat khusus.

Tabel 3. 3 Gambaran Klinis diare.

Umum

Biasanya disebut diare akut bila diare terjadi dalam 72 jam dengan buang air besar lebih dari 3

kali sehari, bila lebih dari 72 jam dikategorikan kepada diare kronis

Tanda-tanda dan gejala

Dengan tiba-tiba mules, mual, pusing, nyeri pada perut, sakit kepala, demam, kedinginan dan

tubuh merasa lemah.

Gerak usus meningkat tapi tidak berdarah dan diare akan berakhir antara 12 – 60 jam untuk diare

akut

Terasa nyeri dan melilit yang tidak teratur sekitar pusar dengan bunyi-bunyi yang aneh.

Bila terjadi nyeri yang kuat pada usus besar, bisa menimbulkan badan membungkuk untuk

menghindari sakit dan sakit dapat merasuk ke kepala.

Pada diare kronis,bisa menurunkan berat badan, hilangnya nafsu makan dan menimbulkan rasa

letih, lemah dan lesu yang berkesinambungan.

Pengujian fisik

Ciri yang khas ditunjukkan oleh hiperperitalsis dengan borborigmi dan terganggunya fungsi hati

Test laboratorium

Lakukan studi analisis untuk mikroorganisme,, darah, mucus, lipid, osmolalitas, pH, konsentrasi

elektrolit dan mineral dan kultur bagian yang dicurigai

Lakukan test virus dengan kit virus, terutama untuk rotavirus

Uji test titer antibodi serologi menunjukkan yang dilakukan selama 3 – 6 hari cendrung

menunjukkan kenaikan.

Visualisasi endoskopi langsung dan biopsi dari kolon bisa memperkirakan adanya suatu kondisi

seperti colitis atau kanker

Studi radiography menolong untuk adanya neoplastik dan inflamsi

Umum.

Penanganan terapeutik yang terpenting adalah penggantian cairan dan elektrolit

secukupnya. Pada umumnya cukup diberikan limun yang mengandung gula secara oral

dengan penambahan garam dapur atau diberikan larutan glukosa-elektrolit yang diminum

(20 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3) 1,5 g KC1, air ad 1000 ml, preparat dagang

antara lain Elotrans ).

Pada kondisi tertentu beberapa obat dapat pula menimbulkan diare sebagaimana

yang ditampilkan pada tabel. 3.4

Tabel 3.4. Obat-obat penyebab diare

Laksantif

Antasid yang mengandung magnesium

Antineoplastik

Auranofin (gold salt)

Antibiotik

- Klindamisis

- Tetrasiklin

- Sulfonamid

- Beberapa antibioktik spectrum luas.

Antihipertensi

- Reserpin

- Metildopa

- Guanabenz

- Guanadrel

Kolinergik

- Bethanechol

- Neostigmin

Cardiac agents

- Quinidine

- Digitalis

- Digoksin

Obat-obat nonsteroid antiinflamasi

Prostaglandin

Kolkhisin

Pada dasarnya terapi diare dapat dilaksanakan seperti yang dilukiskan pada

gambar 3.7.

DIARE

Sejarah & Ujian Fisik

Diare akut (< 3 hari) Diare Kronis (> 14 hari)

Tidak demam atau

gejala sistemik

Demam atau

gejala sistemik

Terapi simtomatik

a. Cairan/pengaturan

elektrolit

b. Loperamid,

Diphenoxilate

Atau absorben

c. Diet

Negatif Positif

Cek feses, WBC/RBC/ova

dan parasit

Lihat diare kronis

ik

Gambar 3.7 Rekomendasi untuk pengobatan diare akut

Pada kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar, perlu diberi substitusi secara

parenteral.

Sebagai penunjang dapat digunakan adsorbensia (karbon aktif, silikondioksida

koloida, kaolin), zat pengembang (misalnya pektin) atau adstringensia (preparat yang

mengandung tanin, misalnya Tannalbin , garam bismut atau garam Derak, misalnya

Karaya Bismuth, Adsorgan ).

Adstringensia adalah senyawa yang dengan protein dalam larutan netral atau asam le-

mah akan membentuk endapan yang tak larut, tcrasa kesat, dan jika diberikan pada

mukosa akan bekerja menciutkan. Zat ini akan menyebabkan pcrapatan dan penciut-an

lapisan scl terluar. Juga sekrcsi jaringan yang meradang akan dihambat.

Terapi

simtomatik

Gunakan antibiotic yang cocok

dan terapi simtomatik

Diare kronis

Lebih dari 14 hari

Kemungkinan penyebab

a. Infeksi saluran cerna

b. Inflamasi penyakit perut

c. Malabsorbsi

d. Sekresi dari hormonal tumor

e. Pengaruh obat

f. Kelainan motilitas

Sejarah dan ujian Fisik

Pilih diagnosis yang sesuai, seperti

a. Pemeriksaan kultur/ova/WBC/RBC/lemak

b. Sigmoidoskopi

c. Biopsi usus

Jelaslah bahwa antara kerja adstringen dan kerja mengikis hanya berbeda secara

kuan-titatif: Jika suatu adstringensia, terutama garam logam yang bekerja adstringen

digu-nakan dalam konsentrasi terlalu tinggi, maka zat ini dapat menembus lapisan sel

teratas dan juga menyerang lapisan di bawahnya.

Tabel 3.5. Pemilihan obat antidiare

Jenis obat Dosis yang tersedia Dosis dewasa

Anti motilitas

Diphenoxilate

Loperamide

Paregoric

Opium Tinctur

Difenoxin

2-5 mg/tablet

2-5 mg/5 ml

2 mg/tablet

1 mg/5 ml

2 mg/5mL (morphin)

5 mg/mL (morphin)

1 mg/tablet

5 mg diberikan 4 kali sehari, tidak >20 mg/hari

awalnya 4 mg kemudian 2 mg setelah diare

jangan >16 mg/hari

5-10 mL, 1-4 kali sehari

0,6 mL, 4 kali sehari

2 tablet, kemudian 1 tablet setelah diare lagi, bisa 8

kali sehari

Adsorbents

Tanpa diagnosis terapi

simtomatik :

a. Pengaturan cairan

b. Hentikan obat yang

mungkin pencetusnya

c. Atur diet

d. Loperamid/Absorben

Diagnosis

a. Obati penyebab

Kaolin-pectin

Polycarbophil

Attapulgite

5,7 g kaolin + 30,2 mg

pectin/30 mL

500 mg/tablet

750 mg/15 mL

300 mg/7,5 mL

750 mg/Tablet

600 mg/Tablet

300 mg/Talet

30-120 mL setiap selesai diare

Dikunyah 2 tablet 4 kali sehari atau setiap selesai

diare, jangan lebih 12 tablet/hari

1200-1500 mg setiap selesai diare atau setiap 2 jam,

hingga 9000 mg/hari

Antitorsekretori

Bismut Subsalisilat

Enzim (laktase)

Perbaikan bakteri

Lactobacillus

acidophillus,

Lactobacillus

bulgaricus

1050 mg/30 mL

262 mg/15 mL

524 mg/15 mL

262 mg/tablet

1250 netral lactase units/4

tetes

3300 FCC Laktase

unit/tablet

2 tablet atau 30 mL setisp 30 menit sampai 1 jam bila

diperlukan sampai 8 dosis/hari

3-4 tetes diminum dengan susu atau produk harian

1 atau 2 tablet seperti diatas

2 tablet atau 1 paket granul, 3-4 kali sehari, diberikan

dengan susu, jus atau air.

Octreotide 0,05 mg/mL

0,1 mg/mL

0,5 mg/mL

Diberikan SC 50 mcg

1-2 kali per hari dan dosis titrat berdasarkan indikasi

sampai 600 mcg/hari dibagi dalam 2-4 dosis.

Antibiotika atau desinfektan usus (misalnya turunan hidroksikuinolin) jangan

diberikan pada diare ringan seperti diare perjalanan atau diare musim panas, karena

kerjanya tidak terbukti, sebaliknya harus diperhi-tungkan efek sampingnya.

Setelah pemberian dosis tinggi dan jangka waktu lama preparat yang mengandung

hidroksikuinolin (misalnya Mexaform ), terutama di Jepang terlihat terjadinya penyakit

SMON (subacute myelooptic neuropathy). Di sini terjadi polineuropati, kegagalan jalur

piramidal, gangguan kandungan kemih, rektum serta gangguan penglihatan.

Juga salmonelosis (misalnya tifus) tidak lagi secara rutin ditanggulangi dengan

an-tibiotika, karena ini akan menyebabkan diperlambatnya pengeluaran mikroba.

Sebaliknya pada shigelosis parah dan yer-siniosis dengan diare dan pcrdarahan usus yang

hebat, di samping pembcrian elektrolit dan cairan diperlukan antibiotika misalnya

sefalosporin pada shigelosis, tetrasiklin atau aminoglikosida pada infeksi dengan Yersinia

enterocolica atau Campylobacter.

Diare terus menerus (kronis) yang berlang-sung lebih dari dua minggu harus

mendapatkan diagnosis yang teliti serta terapi yang sesuai dengan gejala penyakit (diare

merupakan gejala dan bukan penyakit).

Pada diare khologen dapat diberikan damar penukar ion misalnya kolestiramin.

Kolestiramin merupakan damar penukar anion yang bersifat basa, yang mempunyai

afinitas yang tinggi terhadapa asam empedu. Setelah pemberian oral sebagian asam

empedu ini akan terikat pada dammar penukar yang tak larut dan tak dapat diabsorbsi dan

dieksresi melalui feses. Dengan demikian eksresi asam empedu yang biasanya sedikit

akibat peredaran darah enterohepatik dapat ditingkatkan hempir menjadi 10 X nya,

kekurangan ini akan dapat disintesis baru dari cadangan koesterol dan akibatnya

cadangan kolesterol dalam darah turun.

Kolestiramin terutama diindikasikan untuk hiperlipidemia tipe IIa. Di samping itu

juga digunakan pada diare kologenik, Dosisnya 12-16 (-24)g per hari dibagi atas beberpa

dosis tunggal. Dosis yang tinggi menimbulkan rasa tak enak serta menyebabkan efek

samping damar penukar ion, seperti obstipasi, steatorea sabagai gangguan absorbsi lemak

dan keluhan saluran cerna lainnya. Pada pemakaian lama akan memnimbulkan

hipovitaminosis vitamin larut lemak.

Kolestiramin memperkecil turunan kumarin, glikosida digitalis, hormon tiroid dan

golongan tetrasiklin. Preparat analognya adalah kolestipol (Colestisid)

Untuk diare pada steatorea diberikan trigliserida rantai sedang

Terapi colitis ulcerosa dan morbus Crohn

Colitis ulcerosa adalah radang kronis usus besar dengan etiologi yang tidak jelas,

yang ditandai dengan hiperemia, pembengkakan dan tukak pada mukosa dan submukosa.

Keluhan berlangsung dalam periode tertentu atau makin lama makin hebat dan ditandai

dengan makin parahnya penyakit serta adanya remisi yang tak dapat dibayangkan

sebelumnya. Kasus yang timbul sekitar 0,09%.

Morbus Crohn (enteritis regionalis) juga merupakan radang kronis yang penyebabnya tak

jelas, yang dapat menyerang seluruh usus. Lokalisasi utama adalah usus halus bagian

bawah dan/atau usus besar. Yang khas adalah serangan pada segmen tertentu. Seluruh

lapisan dinding akan terserang. Di sini terjadi infiltrasi limfosit dan sel plasma serta

granuloma sel epitel. Seringkali ter-bentuk fistula dan abses. Untuk penanganan colitis

ulcerosa pada keadaan akut digunakan salazosulfapiridin (Sulfosalazin, Azulfidine®,

Colo-Pleon®) atau zat berkhasiat sesungguhnya dari se-nyawa ini yaitu 5-amino-salisilat

(Mesalazin, Claversal, Salofalk®). Juga untuk profilaksis terhadap serangan digunakan

kedua senyawa tersebut. Salazosulfapiridin sulit diabsorpsi dan kare-na itu pada

pemberian oral akan sampai di usus besar.

Gambar B 3.7 Biotransformasi salazosulfapiridin menjadi 5-aminosalisilat dan

sulfapiridin

(Sebaliknya 5-aminosalisilat sudah diab-sorpsi di usus halus). Dalam usus besar

salazosulfapiridin akan diuraikan oleh bak-teri koli - dengan cara yang sama untuk

senyawa azo - yaitu dengan mereduksi gugus azo jadi 5-aminosalisilat dan sulfapiridin

(gambar B 5-5). Di usus besar ini akan terjadi juga (sebagian) absorpsi kedua senyawa

ini.

Sebagai pengganti salazosulfapiridin makin banyak digunakan 5-aminosalisilat dalam

sediaan galenik khusus (misalnya sebagai tablet yang resisten terhadap getah lambung

atau sebagai supositoria) dengan maksud untuk menghindari efek samping sulfona-mida

sulfapiridin, terutama reaksi alerginya.

Mekanisme kerja 5-aminosalisilat adalah mempengaruhi biosintesis protaglandin dan

terutama diduga terjadi hambatan pemben-tukan leukotrien.

Pengaturan dosis pada serangan akut adalah 4-6 g untuk salazosulfapiridin, untuk 5-

aminosalisilat 1,5 g per hari, untuk pro-filaksis terhadap serangan diberikan dosis

separuhnya.

Efek samping salazosulfapiridin, di samping efek samping yang biasa diamati pada pem-

berian sulfonamida (seperti misalnya reaksi alergi pada kulit, perubahan komponen da-

rah) juga sakit kepala, pusing, pembentukan methemoglobin dan oligospermi. Kontra in-

dikasi dan interaksi sama seperti pada sulfonamida dan salisilat.

Di samping salazosulfapiridin atau 5-ami-aosalisilat, pada serangan akut colitis ul-cerosa,

terutama pada keadaan yang parah diberikan juga glukokorlikoid. misainya .;•! edmson

dengan dosis awai 60 mg per han. Pada morbus Crohn, pada keadaan akut, digunakan

juga zat berhasiat yang sama se-pcrti yang digunakan untuk colitis ulcerosa. Jika terjadi

iokalisasi penyakit di usus halus, selalu harus digunakan glukokortikoid dan yang belum

dapat diatasi sampai saat ini adalah masalah terapi jangka panjang. Baik dengan

glukokortikoid maupun dengan salazosulfapiridin atau imunsupresiva yang diberikan

secara profilaktis tak dapat mencegah serangan baru penyakit tersebut. Juga usia pasien

sampai saat ini belum dapat diperpanjang dengan terapi menggunakan obat-obatan ini.

Preparat yang menghambat peristaltik, yang bekerja pada reseptor opiat, misalnya

ting-tur opium, difenoksilat atau loperamida (Imodium) digunakan antara lain pada diare

akibat gang-guan motilitas. Jika senyawa ini digunakan pada diare akibat bakteri, maka

karena usus yang diam dapat terjadi bahaya meningkatnya produksi toksin dan kurangnya

ekskresi toksin tersebut.

STUDI KASUS

1. Tom , pria berusia 50 tahun mengalami mual, muntah, kramp, diare dua hari yang

lalu setelah memakan ayam goreng. Dia menderita muntah yang selama 4 jam.

Dia meminum Pepcid AC 2 tablet. Suhu tubuhnya 38,20C. Dia terus mengalami

mual muntah dan demam ringan. Besoknya dia mengalami diare hingga 8 kali.

Temannya membawanya ke klinik karena dia menjadi lemas dan susah untuk

berdiri. Tom belum menggunakan antibiotik, laxativ.

PMH

Hipertensi 6 tahun

Hiperlipidemia 3 tahun

SH

Tidak merokok, menikah, manajer keuangan

Meds

HCZ 25 mg satu kali sehari 6 tahun

Lipitor 10 mg po pada waktu tidur 3 tahun

Co-Q (co enzim)

VS

BP 135/92,P80, BP110/70, RR 16 ,T38C,Ht5’9’’, Wt 75Kg

HEENT

Membran mukosa kering, tidak eritema

Genit/Rect

Heme(-) feses

Labs

Na 138 mEq/L Ca 8,9 mg/dL

K 3,5 mEq/L BUN 20 mg/dL

Cl 100 mEq/L Glu 100 mg/dL

CO2 25 mEq AST 35 IU/L

SCr 1,1 mg/dl ALT 30 IU/L

Hgb 12,5 g/dL Total Chol 185 mg/dL

Hct 43%

Plt 350x103/mm3

WBC 12,0 x 103/mm3

50% PMNs

48% Lymphs

2% Monos

UA

Kuning gelap, SG 1,033, pH 6, protein (-), glukosa (-), aseton (-), bilirubin (-), darah (-),

mikroskopik ;0-2 WBC/hpf,0-2RBC/hpf

Pertanyaan

1. Tuliskan semua permasalahan terapi obat pada pasien

2. Apakah yang mejadi tujuan terapi pada pasien ini?

3. regimen farmakoterapi yang bagaimanakah yang sesuai untuk pasien diare ini

4. Apa parameter penting laboratorium dan klinik yang diperlukan untuk evaluasi

terapi diare untuk mendapatkan hasil yang diinginkan dan mencegah efek

samping

5. Apa saja informasi yang perlu diberikan pada pasien untuk mengoptimalkan

terapi dan meminimalkan efek samping?

BAB IV

KONSTIPASI

Konstipasi didefinisikan sebagai defekasi yang sulit atau jarang. Karena frekuensi

berdefekasi berbeda-beda pada setiap orang, maka definisi ini bersifat subyektif dan

dianggap sebagai penurunan relatif jumlah buang air besar pada seseorang.

Defekasi dapat menjadi sulit apabila tinja mengeras dan kompak. Hal ini terjadi

apabila individu mengalami dehidrasi atau apabila tindakan buang air besar ditunda yang

memungkinkan lebih banyak air yang diserap keluar tinja sewaktu tinja berada di usus

besar. Diet berserat tinggi mempertahankan kelembaban tinja dengan cara menarik air

secara osmotis ke dalam tinja dan dengan merangsang peristaltik kolon melalui

peregangan. Dengan demikian, orang yang makan makanan rendah-serat atau makanan

yang sangat dimurnikan berisiko lebih besar mengalami konstipasi. Olah raga mendorong

defekasi dengan merangsang saluran GI secara fisik. Dengan demikian, orang yang

sehari-harinya jarang ber-gerak berisiko lebih tinggi mengalami konstipasi.

Rasa takut akan nyeri sewaktu berdefekasi dapat menjadi stimulus psikologis bagi

seseorang untuk menahan buang air besar dan dapat menyebabkan konstipasi. Input-input

psikologis lain juga dapat menyebabkan kelambatan defekasi. Rangsangan simpatis atas

saluran GI menurunkan motilitas dan dapat memperlambat defekasi. Aktivitas simpatis

meningkat pada individu yang mengalami stres lama dapat menyebabkan konstipasi.

Trauma korda spinalis, sklerosis multipel, neoplasma usus, dan hipo-tiroidisme

dapat menyebabkan konstipasi. Suatu penyakit yang ditandai oleh disfungsi pleksus

mienterikus di usus besar, yang disebut penyakit Hirschprung (megakolon kongenital),

juga menyebabkan konstipasi. Penyakit ini biasanya telah tampak segera setelah lahir.

Perubahan dinding usus (misalnya oleh tumor, radang kronis), gangguan endokrin

(misalnya hipo-tireosis) serta gangguan organik dan fungsional sistem saraf (misalnya

stres, cedera pada kolom tulang belakang). Juga obat-obat seperti sedativa, psikofarmaka,

antasid, opiat atau analgetika kuat dapat menyebabkan konstipasi.

Gangguan mekanisme defekasi ditemukan pada penyakit saluran anus (misalnya

hemoroid, fisura anal), pada keadaan hilangnya refleks relaksasi rektal atau pada

kelemahan pada tekanan perut.

Laksansia mempercepat pengosongan feses. Sayang sekali, karena iklan yang

berlebihan, laksansia terlalu sering digunakan oleh orang awam tanpa pertimbangan sama

sekali. Walaupun sudah diberi penjelasan oleh tenaga medis, harus diingat bahwa hanya

sedikit pasien yang memilih mengubah ke biasaan hidup dan kebiasaan makannya untuk

menghindari obstipasi yang seringkali sudah kronis. (Makanan yang miskin serat

misalnya dapat diganti dengan makanan berserat). Lebih banyak pasien akan beralih

menggunakan laksansia. Karena itu harus selalu diperingatkan bahwa pada pemakaian

jangka panjang akan timbul efek samping, karena itu dipilih senyawa yang memberikan

efek samping yang paling sedikit.

Pada dasarnya harus dihindari adalah penggunaan laksansia untuk 'mem-bersihkan darah'

atau untuk mengurangi bobot badan. Laksansia sama sekali tidak bekerja menghilangkan

racun atau dapat mengurangi bobot badan.

Prinsip kerja laksansia Kebanyakan laksansia bekerja dengan memperbesar volume

intraluminal, yaitu dengan

pembesaran dengan menarik air (zat pe-ngembang),

retensi air secara osmotik (osmolaksan-sia),

menghambat absorpsi natrium dan dengan demikian juga absorpsi air dari lumen

usus dan/atau

meningkatkan sekresi air ke lumen usus (laksansia yang bekerja antiresorptif dan

hidragogum).

Gelombang peristaltik secara fisiologik ditimbulkan dengan meninggikan tekanan di

dalam usus. Peningkatan isi usus dengan demikian juga akan mengakibatkan naiknya

peristaltik.

Di samping itu terdapat jugaJaksansia yang meninggikan kemampuan meluncurnya

isi usus (zat pclincir), dan laksansia yang me-naikkan pcristaltik dengan mcnurunkan pH

dalam kolon (laktuiosa).

Pada sejumlah laksansia, misalnya pada turunan antrakuinon dan turunan difenol

(lihat di bawah), komponen kerja lainnya ialah peningkatan peristaltik dengan bekerja

pada otot polos. Pembagian menurut laksansia usus halus dan laksansia usus besar yang

dulu umum dilakukan, sudah ditinggalkan.

Indikasi Penggunaan tunggal atau dalam waktu singkat laksansia adalah untuk pe-

ngosongan usus sebelum pemeriksaan dengan sinar rontgen atau sebelum operasi.

Laksansia juga diberikan pada defekasi di-sertai nyeri (misalnya setelah fisura anal). Pada

obstipasi kronis, harus diusahakan perubahan kebiasaan makan dan kebiasaan hidup, dan

jika usaha ini gagal, barulah diberikan laksansia, sedapat mungkin dalam waktu singkat.

Efek samping Penggunaan laksansia dalam waktu singkat jarang sekali

menimbulkan gangguan yang parah (misalnya jika masukan cairan kurang, terjadi

dehidraiasi setelah penggunaan laksansia garam atau penyumbatan usus setelah

mcnggunakan zat pengembang. Pemberian kronis laksansia, kecuali zat pengembang

pada umumnya menyebabkan gangguan metabolisme elek-trolit, terutama kehilangan

kalium, yang kemudian akan memperparah obstipasi

1. Zat pengembang

Sebagai laksansia lemah digunakan polisa-karida alam atau hasil sintesis parsial

yang mampu mengembang dan tak dicernakan. Termasuk di sini antara lain zat berasal

dari semen Lini, semen Plantaginis^>vatae, misalnya terdapat dalam Agiolax R, Laxi-

plant , Metamucil ) dan dedak, juga basorin yang mcrupakan campuran polisakarida

tragakan yang tak larut dalam air (misalnya terdapat dalam Normacol ) dan Metflsejulosa

(misalnya terdapat dalam Laxariston ).

Dosis biasa adalah beberapa gram (1 sen-dok teh) 1-3 kali sehari.

Pada penggunaan zat ini harus diperhatikan bahwa yang bersangkutan harus

banyak mi-num air, untuk mencegah terjadinya peng-gumpalan isi usus dan bahaya ileus

yang dapat ditimbulkannya.

Untuk mengurangi jumlah zat pengembang yang diperlukan untuk kerja

laksannya, seringkali zat ini dikombinasi dengan laksansia lain.

2 Laksansia osmotik

Karena air dapat diabsorpsi dengan muciab maka tak dapat. digunakan sebagai

laksansia. Akan tetapi jika ditambahkan garam yang sulit diabsorpsi, sesuai dengan

tekanan osmotik garam ini, pada penggunaan larutan normotoni, absorpsi air dari usus

akan diperkecil, sedangkan pada pemasukan larutan hipertoni, air akan dibebaskan ke

dalam lumen usus, dan dengan demikian pengosongan feses dalam jumlah besar daput

tercanpai. Saat mulai kerja tergantung kepada jumlah dan konsentrasi larutan garam: pada

larutan hipertoni waktu relatif lama sampai air cukup banyak yang masuk ke lumen usus

sehingga pengosongan dapat dimulai; biasanya sekitar 10-12 jam. Pada larutan nurmotoni

atau hipotoni, kerja sudah rnulai dalam waktu beberapa jam saja.

Mengingat akibat bahaya dehidratasi, harus dihindari pemakaian larutan hipertoni.

Laksansia garam

Obat yang termasuk laksansia garam ialah magnesium sulfat dan natrium sitrat

(garam pahit dan garam Glauber), natrium fosfat dan natrium sitrat. Yang paling banyak

digunakan ialah garam pahit dan garam Glauber, 10-20 g dilarut-kan dalam air sehingga

diperoleh larutan isotonis yang kurang lebih sama dengan tonisitas jaringan (MgSO4

3,3%, NazSCU.10 H2O 4,2%).

Pada penggunaan jangka panjang laksansia yang mengandung ion natrium dapat

menyebabkan terjadinya retensi cairan dan hipertensi. Setelah pemberian laksansia yang

mengandung ion magnesium pada penderita insufisiensi ginjal, dapat terjadi kelemahan

otot, gagalnya refleks dan penurunan tekanan darah akibat ekskresi yang kurang dari ion

magnesium.

Alkohol gula dan gula

Osmolaksansia lainnya adalah alkohol gula yang sulit diabsorpsi yailu manit dan

sorbit serta gula laktosa dan laktulosa (Bifiteral®, Laevilac*9).

Laktulosa bekcrja juga laksan karena, seperti telah dikemukakan, terfermentasi dalam

kolon oleh bakteri usus menjadi asam asetat dan asam laktat yang dapat merangsang

peristaltik.

3 Laksansia yang bekerja antiresorptif dan hidragogum

Laksansia tipe ini menghambat absorpsi ion natrium dan air dengan memblok

ATPase yang tergantung pada ion kalium-natrium (kerja antiresorptif). Pada saat yang

sama, dengan kekuatan yang berbeda senyawa tipe ini mendorong masuknya elektrolit

dan air ke lumen usus (kerja hidragogum), yaitu terutama dengan jalan meningkatkan

permeabilitas pada daerah persambungan (light junction).

Oleum ricini Minyak lemak ini terutama terdiri atas trigliserida asam risinolat

(12-hidroksi-oleat). Dari trigliserida yang tak berkhasiat di dalam usus halus dengan

bantuan lipase akan dibebaskan zat berkhasiat sesungguhnya yaitu asam risinolat.

Efek laksan oleum ricini dapat dipercaya dan bebas dari efek samping. Karena itu

oleum ricini boleh juga diberikan pada saat kehamilan. Karena umumnya orang tidak

senang meminumnya maka minyak ini lebih banyak digunakan untuk terapi obstipasi

akut dari pada kronis.

Dosis biasa sekitar 10 – 30 g. Setelah kira-kira 2 jam terjadi proses

pengosongan feses yang lunak.

Antraglikosida.

Dalam Aloe, kulit Frangula (Cortex Frangulae), buah katartika (Fructus Rhamni

catharticae), daun Senna (Folia Sennae), rabarber (Rhizoma Rhci) dan sim-plisia lain

ditemukan senyawa-senyawa yang secara kimia mirip glikosida hidroksian-trakuinon (di

samping glikosida hidroksian-tron dan hidroksidiantron), yang digunakan sebagai laksan.

Turunan antrakuinon yang bebas gula disc-but emodin. Dalam emodin Aloe,

gugus metil dari krisofanol pada C-3 teroksidasi menjadi gugus hidroksimetil,

dalam Rhei menjadi gugus karboksil. Emodin Frangula merupakan 6-

hidroksikrisofanol.

Yang dimaksud dengan senosida adalah hidroksi diantron glikosida asli yang terdapat

dalam daun Senna.

Zat ini baru berkhasiat setelah pemutusan ikatan glikosida di usus dan setelah direduksi

oleh bakteri koli menjadi senyawa antron dan antranol. Karena itu setelah pemberian oral

kerja baru muncul setelah 8-10 jam.

Sebagian besar turunan antrakuinon dieks-krcsi bcrsama fcses. Hanya sebagian

kecil yang keluar melalui urin dan menyebabkan urin berwarna gelap.

Turunan antrakuinon merupakan salah ?,atu laksansia yang paling banyak

digunakan.

Yang digunakan hampir selalu ekstraknya (preparat dagang antara lain Bekunis®,

Depuran®, Krauterlax®, Liquidepur®, Ne-da®, Tirgon®).

Pengaturan dosis tergantung kepada kan-dungan zat berkhasiatdi dalam ekstrak

ter-sebut. Senosida diberikan 25-50 mg. (Suatu preparat yang menggunakan dosis tmggi

senosida 150 mg, yang digunakan untuk pengosongan usus sebelum proses diagnos-tik

atau operasi adalah X-Prep).

Efek samping akutnya kecil Aloe jangan diberikan pada saat menstruasi, kehamilan serta

pada penderita wasir, karena menyebabkan hiperemia kuat pada pinggul.

Laksansia sintetis dari kelompok difenol

Preparat tertua dari kelompok ini adalah fenolftalein yang masih terkandung

dalam beherapa spesialite obat (misalnya Aga-rol , Darmol ), akan tetapi perannya yang

dulu sangat berarti sekarang sudah jauh berkurang.

Bisakodil (Dulcolax®, Eulaxan®, Godalax®, Laxagetten®, Laxbene®,

Stadalax®), yang secara salah seringkali dinyatakan sebagai laksan kontak, sctclah

pemberian oral akan diabsorpsi sebagian, setelah mengalami deasetilasi (antara lain

dalam mukosa usus) akan diglukuronidasi dalam hati dan ber sama dengan empedu

diekskresi lagi ke dalam usus. Dalam usus besar melalui deglukuronidasi akan terbentuk

zat berkha-siat sesungguhnya, difenol bebasnya. Kare-na proses kinetik ini, kerja baru

timbul 6-10 jam setelah pemberian oral. Jika sebaliknya zat diberikan secara rektal, sudah

bekerja dalam waktu 30-60 menit. Dosis 5-10 mg.

Natriumpikosulfat (Laxoberal®)

Senyawa ini merupakan analog bisakodil: dihidrok-sidifenilpiridil diesterifikasi

bukan dengan asam asetat melainkan dengan asam sulfat. Seperti juga bisakodil,

natriumpikosulfat yang hampir tidak diabsorpsi ini oleh bak-teri usus akan diubah

menjadi senyawa difenol bebasnya.

Saat mulai kerja diharapkan terjadi 4-6 (-8) jam setelah pemakaian. Dosis ini sesuai de-

ngan 5-10 mg bisakodil.

4 Zat pelincir

Dalam beberapa rjyreparat laksansia (misal-nya Agaroletten , Florisan , Loxyl )

ditambahkan natrium dioktilsulfosuksinat (Docusat-Natrium), yang sebagai zat aktif

permukaan dapat melunakkan feses dan membuatnya melincir lebih mudah. (Apa-kah

senyawa ini yang ada dalam kombinasi tersebut dalam dosis kecil 10-25 mg mem-punyai

efek laksan aditif, tidak dapat dipas-tikan). Sampai saat ini tidak terlihat adanya efek

samping.

Paraffmum subliquidum digunakan dengan maksud yang sama. Sebagai minyak mineral

ia tidak dicernakan dan hanya sedikit diab-sorpsi. Jika digunakan, harus dalam jangka

waktu singkat saja.

Pada penggunaan yang lama dapat timbul bahaya

hipovitaminosis vitamin larut lemak, karena zat-zat ini tidak dapat diambil dari

minyak mineral ini,

gangguan pencernaan dan

reaksi benda asing dalam rongga perut oleh tetes minyak yang terserap.

5 Zat yang bekerja pada refleks defekasi

Alkohol polivalen terutama gliserin dan sor-bit, dapat digunakan dalam bentuk

supositoria atau mikroklisma untuk menim-bulkan rcflcks defekasi. Terutama cara ini

dianjurkan pada bayi dan anak-anak. Preparat dagang: Babylax®, Glycilax*

Microklist®.

Studi kasus

Konstipasi

1.Ny Eve berusia 69 tahun merasa kembung dan konstipasi. Kadang-kadang dalam satu

minggu hanya satu kali buang air besar. Belm pernah kolonskopi. Keluhan yang lain

sering merasa panas dalam perut pada saat malam hari menjelang tidur . Oleh karena itu

dia meminum obat Amphojel (aluminium hidroksida ) untuk meredakan heartburn nya.

Dia juga meminum Amitriptylin untuk meredakan insomnia karena heartburn tersebut.

Dia jugan menggunakan Advil untuk penyakit arthriticnya.

PMH

HTN

Osteoarthritis

GERD

S/P TAH 15 tahun yang lalu

S/P CVA satu tahun yang lalu

FH

Ayah dan ibunya meninggal karena sakit jantung pada usia 80 tahun

SH

(-) alcohol, (+) caffeine.mempunyai dua anak perempuan

ROS

(+) Konstipasi, merasa penuh pada perut bagian bawah, sakit pada lutut dan tangan pada

waktu bergerak

Meds

Verapamil SR 240 mg po satu kali sehari

Tylenol 650 mg po QID

Amitriptyline 75 mg po pada waktu tidur

Amphojel, 600 mh po PC

Advil 1-2 tabs PRN arthritic pain/HA

ALL

NKDA

VS

BP 135/85, P 78,RR 19, T37,7, Ht 5”2”, Wt 63,5 kg

Abd

Tidak ada hepatomegaly, splenomegaly

Rektal

Tidak ada hemorrhoids

Labs

Na 142 mEq/L Ca 8,9 mg/dL

K 4,3 mEq/L TSH 2,7 IU/ml

Cl 105 mEq/L Free T4 1,2 ng/dl

CO2 26 mEq

BUN 14 mg

SCr 1,2 mg/dl

Glu 123 mg/dl

Pertanyaan:

1. Apa yang menyebabkan konstipasi pada pasien yang dihubungkan

dengan potensial terapi obat ?

2. Apa yang menjadi tujuan farmakoterapi dalam mengobati

konstipasi

3. Apa factor non farmakologi yang berkontribusi pada konstipasi

pasien

4. Bagaimana caranya memonitor untuk meyakinkan bahwa

farmakoterapi yang diberikan mencapai tujuannya

5. Edukasi apa saja yang dapat diberikan pada pasien terhadap

farmakoterapi yang diberikan dalam meningkatkan kepatuhan

pasien

BAB V

ANTIMUNTAH DAN ANTIMUAL

Muntah terjadi karena impuls aferen dari saluran cerna bagian atas menuju pusat

muntah di formatio retikularis pada medulla oblongata, atau oleh rangsangan

khemoreseptor di area postrema medulla oblongata atau oleh rangsang vestibularis.

Muntah merupakan gejala yang sering terjadi dan tidak khas.

Penyebab muntah ialah penyakit pada lambung, pada kandung empedu,

pankreatitis kronis, uremia, koma hepatika, peningkatan tekanan di otak (misalnya tumor

otak) serta infeksiakut.

Etiologi dari Nausea dan Vomiting adalah :

Gastrointestinal Mechanisms

Mechanical gastric outlet obstruction

penyakit Peptic ulcer Gastric penyakit carcinoma Pancreatic

Gangguan Motilitas

Gastroparesis

Drug-induced gastric stasis

Chronic intestinal pseudo-obstruction

Postviral gastroenteritis

sindrom Irritasi perut

Postgastric surgery

Idiopathic gastric stasis

Anorexia nervosa

Intra abdominal emergencies

Intestinal obstruction

Acute pancreatitis

Acute pyelonephritis

Acute cholecystitis

Acute cholangitis

Acute viral hepatitis Acute gastroenteritis

Viral gastroenteritis

Salmonellosis

Shigellosis

Staphylococcal gastroenteritis (enterotoxins) Penyakit Cardiovascular

Acute myocardial infarction

Congestive heart failure

Shock and circulatory collapse

Proses Neurologic

Midline cerebellar hemorrhage Peningkatan penekanan intracranial

Migraine headache Vestibular kelaianan trauma kepala

Metabolic Disorders

Diabetes mellitus (diabetic ketoacidosis)

penyakit Addison's

penyakit Renal (uremia) Psychogenic Causes

Self-induced

Anticipatory

Penyebab Therapy-induced

Chemotherapy Cytotoxic

terapy Radiation

Preparat Theophylline (intolerance, toxic)

Preparat Anticonvulsant (toxic)

Preparations Digitalis (toxic)

Opiates

Amphotericin B

Antibiotik tertentu

Gejala obat

Opiates

Benzodiazepines

Penyebab lain

Kehamilan

Tertelan beberapa irritant (makanan, obat)

Bau yang tidak enak

Procedur Operasi

Selain itu muntah merupakan gejala utama Tabel B II -1 Antiemetika apa yang

dinamakan kinetosis (penyakit perjalanan), yang dapat terjadi jika sese-orang melakukan

perjalanan dan terjadi gerakan-gerakan pasif terhadap kesetim-bangan secara cepat dan

berulang-ulang, kurangnya fiksasi mata pada benda-benda yang bergerak cepat dan

adanya rangsang psikis.

Di samping itu muntah sering terjadi pada keadaan hamil muda dalam bentuk vomitus

matutinus (muntah pada pagi hari) atau hiperemesis gravidarum (muntah pada saat hamil

'yang tidak dapat dihindari').

Akibat yang timbul setelah muntah bergantung kepada berapa seringnya terjadi muntah

dan berapa lama keadaan tersebut berlangsung. Pada muntah tunggal atau

sesekali saja, pengaruhnya praktis tidak ada. Akan tetapi pada muntah terus menerus

yang hebat, dapat terjadi gangguan metabo-lisme air dan elektrolit disertai alkalosis

hipokloremik, oliguria, eksikosis, naiknya suhu dan kemungkinan juga terjadi koma.

Tabel II- 1 Antiemetika yang banyak digunakan

Nama

Internasional

Sediaan dagang Dosis tunggal

(mg)

Indikasi utama

I. Antihistaminika

Klorfenoksamin Komponen

Rodavan

30 -60 Kinetosis

Dimenhidrinat Dramamin

Novomina

50 -100 Kinetosis

Vomex A

Meklozin Bonamine

Peremesin

25 – 50 Kinetosis

II. Fenotiazin

Tietilperazin Torecan 6,5 Hiperemesis

gravidarum,

muntah akibat

sentral

Triflupromazin Psyquil Hiperemesis

gravidarum,

muntah akibat

sentral

III Lain-lain

Metoklopramid Gastronerton

Gastrosil

Gastro timilets

Paspertin

10 – 20 Muntah, mual

mencegah

muntah pada

operasi darurat

Bromoprid Cascapride

Viaben

10 Muntah, mual

mencegah

muntah pada

operasi darurat

Domperidon Motilium 10 – 20 Muntah, mual

mencegah

muntah pada

operasi darurat

Vitamin B6 Benadon

Hexobion

80 -300 Emesis

gravidarum

TABEL 2. PREPARAT ANTIMUNTAH

OBAT REGIMEN DOSIS DEWASA JENIS SEDIAAN Antacid

Antacid (berbagai jenis) 15-30 ml Setiap 2-4 jam bila perlu Lar

Histamine H2 Antagonis

Cimetidine Famotidine

Nizatidine

Ranitidine

200 mg 2 X sehari bila perlu 10 mg 2 X

sehari bila perlu

75 mg dua kali sehari bila perlu

75 mg dua kali sehari bila perlu

Tab Tab

Tab

Tab

Buclizine Cyclizine

Dimenhidrinate

Dipenhydramine

Hydroxizine

Meclizine

Pyrilamine

Scopolamine Trimethobenzamide

50 mg dua sehari bila perlu 50 mg setia p 4-6 h bila perlu

50-100 mg setiap 4-6 jam bila perlu

10-50 mg setiap 4-6 jam bila perlu

25-100 mg setiap 6 jam bila perlu

25-50 mg setiap 24 jam bila perlu

25-50 mg 3- 4 kali per hari

0.5 mg setiap 72 bila perlu 200-250 mg 3 - 4 kali sehari bila perlu

Tab Tab,IM, Tab kunyah, cap,IM,IV

Tab, cap, Lar,IM,IV

Tab, cap, Lar,IM

Tab, Tab kunyah, cap

Tab

Tab

Transdermal Cap, IM, Sup

Phenothiazine

Chlorperhlorpromazine

Prochlorperazine

Promazine

Promethazine

Thiethylperazine

10-25 mg setiap 4-6 jam bila perlu 50-100 mg setiap 6-8jam bila perlu

5-10 mg 3 to 4 X per hari bila perlu

25 mg 2 X per hari bila perlu

25-50 mg setiap 4-6 jam bila perlu

12.5-25 mg setiap 4-6 jam bila perlu

10 mg 3 X per hari

SR, cap,tab,lar,IM,IV Sup

SR, cap,tab,lar,IM,IV

Sup

Tab,IM

Tab,lar,IM,IV,Sup

Tab,IM,Sup

Cannabinoids

Dronabinol Nabilone

5-7.5 mg/m2 setiap 2-4 jam bila perlu 1-2 mg 2 -3 X per hari bila perlu

Cap Cap

Butyrophenones

Haloperidol Droperidol

1-5 mg setiap 12 jam bila perlu 2.5-5 mg setiap 4-6 jam bila perlu

Tab,lar,IM,IV IM,IV

Corticosteroid

Dexamethasone

Mathylprednisolone

10 mg awal chemotherapy, ulangi dengan 4-8 mg setiap 6 jam untuk total dari 4 dosis

125-500 mg setiap 6 jam untuk total 4 dosis

IV

IV

Benzodiazepine

Lorazepam 0.5-2 mg awal chemotherapy Cap

Substansi P/neurokinin Reseptor inhibitor

Aprepitant 125 mg hari ke 1, 1 jam awal chemotherapy, 80 rng di hari 2dan 3

Cap

Dolasetron

Granisetron

Ondanisetron

Palonestron

1.8 mg/kg 30 menit pertama untuk chemotherapy

(tidak larut sampai 100 mg lebih dari 30 men, atau

larut lebih 30 menit) atau 100 mg dalam 1 jam awal chemotherapy

10 mcg/kg awal chemotherapy (terlarut dalam infuse

lewat 5 men atau tidak larut lewat 30 detik)

ATAU 1 mg lewat 1 jam awal chemotherapy dan

1 mg 12 jam setelah dosis pertama, atau, 2 mg lewat

dari 1 jam awal chemotherapy

32 mg sebelum chemotherapy sebagai dosis tunggal

(terlarut lewat 15 men), atau 0.15 mg/kg awal

chemotherapy, repeat at 4 and 8 h

OR

8 mg 30 min awal chemotherapy, ulangi Tab pada 4 dan 8 jam dan setiap 12 jam untuk 1-2 hari

setelah chemotherapy lengkap

0,25 mg 30 men awal chemoterapi (Tidak larut

kurang 30 detik jangan ulangi dalam 7 hari)

IV

Tab

IV

Tab

IV

Tab

IV

Senyawa lain

Metochlopramid utk CINV

Metochlopramid utk PONV

Metochlopramid penunda CINV

1-2 mg/kg setiap 2 jam X 2, kemudian setiap 3 jam X 3

10-20 mg sekitar 10 menit sebelum anestesi

0,5 mg/Kg berat badan atau 20 mg/kg setiap 6 jam,

bila perlu 2 – 4 hari

IV

IV

Tab

Keterangan

PONV: Post operative nausea dan vomiting (setelah operasi dan vomiting)

SR cap: sustained release capsule

CINV : Chemotherapy-induced nausea

Antiemetika dimaksudkan untuk menekan merangsang muntah dan muntah itu sendiri.

Dalam label Il-1 diberikan nama preparat dagang anti emetika.

Alkaloid tropan Alkaloid tropan yang dulu banyak digunakan yaitu skopolamin dan

hiosiamin, saat ini sudah terdesak oleh senyawa sintetik, terutama yang berasal dari

kelompok antihistaminika dan neuroleptika.

Akan tetapi belum lama ini, skopolamin banyak digunakan lagi dalam bentuk sistem

terapeutik transdermal (Scopoderm*) untuk kinetosis.

Antihistaminika H1 Dari antihistaminika H1 yang terutama digunakan sebagai

antiemetika adalah turunan benzhidril yaitu difenhidra-min (atau garamnya dengan 8-

klor-teofilin: dimenhidrinat) serta klorfenoksamin (juga sebagai 8-klorteofilinat) dan

meklozin.

Turunan benzhidril berguna untuk profi-laksis dan penanganan kinetosis. Sekitar

setengah jam sebelum perjalanan, diberikan kira-kira 50 mg dan pemberian diulang setiap

4 jam. Ada dugaan bahwa beberapa senyawa ini bersifat teratogen (walaupun belum

terbukti), karena itu dianjurkan untuk hati-hati jika digunakan pada muntah karena

kehamilan dalam 16 minggu perta-ma.

Fenotiazin Dari kelompok fenotiazin (lihat halaman 136), terutama senyawa dengan

komponen basa piperazin (misakiya perfe-nazin) bekerja antiemetik kuat.

Efek antiemetik terutama disebabkan oleh hambatan pada reseptor dopamin di area

postrema.

Karena fenotiazin merupakan senyawa dengan efek samping yang bermacam-macam,

maka sebaiknya pada waktu hamil tidak digunakan kecuali pada indikasi yang benar-

benar diperlukan misalnya pada hi-peremesis gravidarum dengan gangguan metabolisme

elektrolit.

Kedua turunan benzamida: mgtoklopra-mida (Gastromerton®, Gastrosil®, Gastro-

Timelets®1, Paspertin®) dan bromoprida (Cascapride*, Viaben ) serta turunan ben-

zimidazolon: domperidon (Motilliuni), sa-ma seperti senyawa fenotiazin, bekerja

antiemetik dengan memblok reseptor dopa-min di area postrema.

Pada kinetosis efeknya tidak cukup kuat. Senyawa-senyawa ini di samping dipakai

sebagai antiemetika digunakan juga pada gangguan pengosongan lambung . Di sana juga

dijelas-kan sifat-sifatnya secara lebih terinci.

Vitamin Bfi Pemberian vitamin 65 dengan dosis yang relatif tinggi (160-600 mg/hari)

dapat dicoba untuk digunakan pada muntah-muntah waktu hamil, walau pun efek-

tivitasnya masih diragukan.

Studi Kasus

1. Sheli , wanita berumur 35 tahun, menjalani kemoterapi siklus pertama dan

mengalami mual muntah . Dia didiagnosa menderita kanker ovarium stadium dua,

satu bulan yang lalu. Rencana pengobatannya dia akan mendapatkan 6 siklus

terapi carboplatin dan paclitaxel. Dosis dari paclitaxel 175 mg/m3 IV selama 3

jam dan carboplatin AUC 6 IV selama 30 enit dan obta berikutnya diulangi setiap

21 hari selama 6 siklus. Obat mual muntah untuk siklus pertamanya adalah

ordansetron 24 mg po dan dexamethason 12 mg po 30 menit sebelum

kemoterapinya. Dia mengeluhkan mual, muntah saat meninggalkan klinik, dan

dokter memberikan ondansetron 8 mg IV sebelum dia pulang. Sheli diberi resep

prochlorperazine dan lorazepam, metoclopramide dan dexametasone. Mual

muntahnya masih terus berlangsung, selama dua hari.

PMH

Migraine 12 tahun

FH

Nenek menderita kanker ovarium

SH

menikah , punya satu anak, bekerja paruh waktu sebagai guru

ROS

mual muntah, sakit kepala, demam, sakit perut, diare

Meds

Propranolol LA 80 mg sekali sehari

Midrin 2 po PRN migraine

Ortho-cyclen 1 po sekali sehari

VS

BP115/75, P97, RR16, T37, Wt58kg,Ht5’4’’

CV

RRR, tidak ada m/r/g

Lungs/torax

Tidak ada auskultasi

Neck/LN

Tidak ada adenopathy

MS/Ext

Tidak ada edema

Labs

Na 140 mEq/L Ca 8,9 mg/dL

K 3,0 mEq/L BUN 30 mg/dL

Cl 94 mEq/L T.Bili 0,7 mg/dL

CO2 28 mEq

SCr 1,1 mg/dl

Hgb 13,6 g/dL

Hct 43%

Plt 220x103/mm3

WBC 3,4 x 103/mm3

48% PMNs

0% Bands

43%Lymphs

6% Monos

2% Eos

1% Basos

Pertanyaan:

1. Apa yang menjadi faktor resiko mual muntah pada pasien?

2. Apa tujuan terapi pada kasus ini?

3. Buatlah suatu rencana pengobatan yang efektif untuk regimen antiemetik pada

pasien ini

4. Bagaimana cara memberikan edukasi pada pasien untuk regimen anti emetiknya?

5. Apakah ada terapi alternatif non obat yang dapat berguna untuk mencegah mual

muntah pada pasien ini?

BAB. VI

PENYAKIT TUKAK LAMBUNG

Tujuan Instruksional Khusus:

1. Mahasiswa dapat mengidentifikasi penyakit ulkus peptikum, tipikal, atipikal, dan

keluhan/gejala penyakit

2. Mengetahui diagnosa dan evaluasi ulkus peptikum

3. Mahasiswa dapat menjelaskan pendekatan farmakologi dan non farmakologi pada

pengobatan Ulkus peptikum

4. Mengetahui pengobatan Ulkus peptikum yang efektif, aman, dan biaya yang ekonomis

5. Mahasiswa dapat menjelaskan terapi maintenans Ulkus peptikum

A. DEFENISI

Tukak lambung (ulkus peptikum) dibedakan dari gastritis dan erosi yang luas

kedalam muksa muskularis. Ada tiga bentuk umum tukak lambung; adanya Helicobacter

pylori, Induksi obat NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drug/obat antiinflamasi

nonsteroid), stress ulkus. Tukak lambung menggambarkan adanya kondisi diskontiniu

ketebalan mukosa gastric atau duodenal yang berlangsung lama disebabkan oleh asam

dan pepsin dalam cairan gastric. Tukak lambung sering digambarkan dengan kondisi

dyspepsia. Tetapi tidak semua pasien dyspepsia mengalami penyakit tukak lambung.

Ulkus peptikum mempunyai etiologi yang luas. Karakteristik tukak lambung

sering terjadi kekambuhan. Rata-rata 50% hingga 100% terjadi kekambuhan ulkus dalam

satu tahun. Faktor penting yang mempengaruhi kekambuhan ulkus adanya infeksi

Helycobacter pylori dan penggunaan NSAID. Faktor lain meliputi hipersekresi asam

lambung, merokok, lamanya penyakit ulkus peptikum, komplikasi tukak dan

ketidakpatuhan pasien.

B.EPIDEMIOLOGI

Tukak lambung termasuk penyakit yang sering dijumpai dan dalam

gastroenterologi termasuk penyakit yang penting. Di Amerika biaya yang diperlukan

untuk menanggulangi ulkus peptikum sekitar 3 milyar dolar pertahun, karena diketahui

bahwa 10 % penduduk Amerika mengalami sekali dalam hidupnya menderita ulkuk

peptikum. Dahulunya tukak lambung didominasi oleh pria tetapi sekarang ini sebanding

jumlah pria dengan wanita

Infeksi oleh H.Pylori penyebab utama tukak lambung. Sebagian besar infeksi H Pylori

dapat terjadi transmisi oral-oral dan oral-fekal. Faktor resiko infeksi H pylori adalah:

- Tingkat sosial yang rendah

- Perumahan yang padat

- Lingkungan rumah (misalnya berbagi tempat tidur)

- transmisi yang terjadi dalam keluarga seperti pada pasangan suami istri

H Pylori meningkat dengan umur. Orang yang terinfeksi pada usia muda dapat

berkembang menjadi kronik atau atropik gastritis

C.PATOFISIOLOGI

Patofisiologi ulkus sangat bervariasi dan paling banyak terjadi disebabkan oleh gangguan

fisiologis, lingkungan, faktor genetik atau kombinasinya. Ulkus dapat terjadi karena asam

lambung dan pepsin atau gastrin, sekalipun sekresi zat ini normal. Hal ini disebabkan

karena rentannya mukosa GI terhadap zat ini. Pada penderita ulkus, sekresi zat ini

meningkat pada malam hari. Peningkatan sekresi dipengaruhi oleh peningkatan jumlah

sel parietal atau karena stimulasi oleh makanan.

Tabel 1. Penyebab Tukak lambung

No Penyebab

1 Infeksi H.Pylori

2 Non steroid anti-inflammatory drugs (NSAID)

3 SRDM(stress-related mucosal damage)

4 Hiperseksresi asam lambung(misalnya sindrom Zollinger-Ellison)

5 Infeksi virus (misalnya.,cytomegalovirus)

6 Radiasi

7 Kemoterapi

8 Idiopathik

Dua jenis penyebab ulkus peptikum yang akan dibahas pada buku ini adalah; a)

Helicobacter pylori (H.Pylori) dan b)NSAID

A. H pylori

Prevalensi H pylori makin meningkat pada negara berkembang yang barangkali

disebabkan kurangnya kebersihan dan kondisi lingkungan yang padat. Prevalensi juga

meingkat dengan bertambahnya usia. Transmisi potensial H Pylori melalui tiga cara.

Pertama transmisi orang-ke orang; fekal-oral dengan sumber infeksi air, transmisi oleh

lalat dari feses kemakanan atau anak-anak. Seorang anggota keluarga yang terinfeksi

dapat menyebabkan yang lain juga terinfeksi. Kedua melalui oral-oral, H Pylori telah

dapat diisolasi dari rongga mulut. Ketiga transmisi terjadi karena instrumen yang

digunakan seperti alat endoskopi. Pada tahun 1994 WHO menyimpulkan bahwa infeksi H

Pylori adalah karsinogenik (kelompok 1 karsinogen). Hubungan antara H Pylori dan

nonulcer dyspepsia masih kontroversial.

Bakteri microaerophilic ditemukan pada antrum gastrik 95 % ulkus duodenum dan 80-

85% dihubungkan dengan H.Pylori. H.Pylori menghasilkan cytotoxin gen A (CagA) dan

vacuolating cytotoxin (vac A) sehingga mengaktifkan kaskade inflamasi.

Sejumlah enzim yg dihasilkan oleh bakteri menyebabkan kerusakan jaringan seperti

urease, haemolysins, neuraminidase dan fucosidase.

Gastrin merupakan hormon utama yang menstimulasi sekresi asam gastrik dan

homeostatis gastrin dapat dialterasi oleh H.Pylori. Hiperasiditas tukak duodenum

disebabkan oleh hipergastrinemia yang diinduksi oleh H.Pylori. Elevasi gastrin

disebabkan karena konsekuensi dari berkurangnya sel D antral yang mensekresikan

somatostatin, sehingga hilangnya modulasi inhibisi somatostatin pada gastrin atau secara

langsung menstimulasi sel gastrin dengan melepaskan sitokin selama proses inflamasi.

Gambar 1. Patogenesis penyakit ulkus peptikum. ZES= Zollinger-Ellison syndrome

(ZES) menyebabkan hipersekresi asam lambung, SRMD= Stress-relate mucosal damage

(kerusakan mukosa karena stress.)

Tabel 2. Perbandingan dari ulkus peptikum

No Karakteristik H.Pylori NSAID SRMD

1 Tempat yang rusak Duodenum>lambung Lambung>duodenum Lambung>duodenum

2 pH intragastrik Sangat tergantung Kurang tergantung Sangat tergantung

3 Gejala Biasanya sakit pada

epigastrik

Sering asimtomatik asimtomatik

4 Kedalaman ulkus permukaan dalam Sebagian besar pada

permukaan

5 Pendarahan GI sedikit Lebih berat Lebih berat

Mukosa normal gastrik

ZES Helicobacter Pylori

NSAID SRMD

Perlindungan mukosa

terganggu

Asam dan pepsin

Kerusakan mukosa

ulkus

Gambar 2. Patogenesis ulkus gastric, ulkus duodenal dan kanker lambung karena Infeksi

H Pylori

B.NSAID

NSAID banyak digunakan di USA, terutama pada orang tua usia 60 tahun. Tersedianya

NSAID tanpa resep (OTC) mempunyai kontribusi luasnya penggunaan NSAID dan

kemungkinan adanya komplikasi. 15% hingga 30% Ulkus gastroduodenum terjadi karena

penggunaan terus menerus NSAID. Kerusakan mukosa karena NSAID meliputi erosi

permukaan dan pendarahan.

Asam lemah NSAID (asam asetilsalisilat) terkonsentrasi pada cairan asam lambung

pada sel mukosa dan menghasilkan erosi permukaan akut melalui inhibisi siklo-

oksigenase (cyclo-oxygenase=COX) dan mediasi menempelnya leukosit pada sel

endothelial mucosal. Selaput enteric dapat mencegah kerusakan permukaan tetapi tidak

mengurangi resiko ulkus. Kerja sistemik utama NSAID dengan berkurangnya produksi

H.Pylori

Gastritis akut

Asimtomatik dan simtomatik

Kronik gastritis

Duodenitis Ulkus gastrik Gastritis atropik

Metaplasi Intestinal Ulkus duodenal

Kanker lambung

prostaglandin mukosa sehingga menyebabkan ulkus peptikum. Semua NSAID

mempunyai kemampuan untuk menghambat COX.

NSAID menyebabkan kerusakan mukosa melalui mekanisme penting; a) iritasi langsung

epitel gastric, b) Inhibisi sistemik sintesis PG mucosal GI endogen. Siklooksigenase

(COX) merupakan enzim yang mengkonversi asam arakidonat menjadi PG dan proses

ini dihambat oleh NSAIDs. Ada 2 bentuk isoform COX ditemukan pada sel mamalia.

COX 1 ditemukan paling banyak pada jaringan tubuh seperti lambung, ginjal, intestinal

dan platelet. COX 2 tidak terdeteksi pada jaringan normal, tetapi diinduksi selama

inflamasi akut dan arthritis. COX 1 menghasilkan PGs yang mengatur proses fisiologi

seperti integritas mucosal GI, homeostatis vascular dan fungsi renal. Induksi COX 2 di

induksi oleh stimulasi inflamasi seperti sitokin.

Membran fosfolipid

Asam arakidonat

Lipooksigenase siklooksigenase

15-HPTE 5-HPETE

Lipoxin A1B Leukotrienes

A4-E4

12-HPETE

PG endoperoksida

Tromboksan A2 PGE2

PG1

PGD2

PGF2

Fosfolipase

A2 NSAIDs,

ASA

Gambar 3. Metabolisme asam arakidonat . ASA= aspirin, HETE=hidroksiecosatetraenoic

acid; HPETE=hydroperoxyeicosatetraenoic acid, NSAID = non steroidal anti-

inflammatory drugs; PG=prostaglandin,

Efek samping NSAID dihubungkan dengan penghambatan COX 1, reaksi

inflamasi dari inhibisi NSAID pada COX 2.

Mekanisme lain yang mempunyai kontribusi untuk berkembangnya kerusakan

mukosa karena NSAID . TNF-alfa merupakan signal penting untuk perlekatan neutrophil

yang diinduksi NSAID pada mikrosirkulasi gastric. Menempelnya neutrophil

menyebabkan kerusakan endotel vascular dan mereduksi aliran darah mukosa atau

liberasi radikal bebas dan protease. Leukotrin adalah produk metabolisme

lipooksigenase yang dapat menyebabkan reaksi inflamasi.

Efek inhibisi efek inhibisi

Membran

fosfolipid

Fosfolipase A2

Asam arakidonat

COX 1 COX -2

Di induksi pada tempat

inflamasi

NSAID Inhibitor

selektif COX-

2

Menghasilkan prostaglandin untuk:

-integritas mukosa gastrointestinal

-Agregasi platelet

-fungsi renal

Menghasilkan prostaglandin untuk:

- mitosis dan pertumbuhan

- sakit dan radang

- membentuk tulang

- regulasi reproduksi wanita

Gambar 4. Sintesis prostaglandin dari asam arakidonat. Saat ini telah tersedia NSAID

yang bersifat selektif menghambat COX-1 dan COX-2.

Tabel 2. Faktor resiko ulkus yang diinduksi NSAID

Faktor resiko yang sudah terbukti Kemungkinan faktor resiko

Age greater than 60 years Merokok

Ulkus peptic Meminum alkohol

Dosis tinggi NSAID dan menggunakan NSAID

lebih dari satu

Pasien yang menggunakan antagonis H2 reseptor

atau antasida

Terapi kortikosteroid Infeksi H.Pylori

Penggunaan antikoagulan atau koagulopathy Kesehatan yang menurun

D.DIAGNOSA

1. Uji Laboratorium

A. Uji H.Pylori

Diagnosis HP dapat dibuat menggunakan tes invasif atau non invasif. Metode invasive

dengan endoskopi GI atas . Dengan metoda kultur spesifitas 100 %.

Tabel 3. Deteksi H.Pylori

Test Deskripsi

Deteksi antibodi FDA; IgG antibodi

Urea tes

Histology Uji mikrobilogi (Warthin-starry stain)

Kultur Kultur biopsy ; dapat digunakan juga untuk uji resistensi

antibiotik . Spesifitas tinggi

Biopsi urease Urease dari H.Pylori, menyebabkan perubahan warna

Deteksi antibody tersedia di USA digunakan untuk mendeteksi sirkulasi IgG. Uji test

kuantitatiif dilakukan dengan ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), telah

disetujui FDA dan mempunyai sensitifitas 90 %.

Tes H Pylori (kecuali deteksi antibody) dapat memberikan hasil yang

negatif apabila menggunakan antibiotik atau bismuth empat minggu sebelumnya atau

jika menggunakan inhibitor pompa proton 2 minggu sebelumnya.

Dyspepsia (kumpulan gejala terdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh

serta mual-mual)

Age<55 years age >55 years

Alarm symptoms: No alarm simtom Endoskopi

Anorexia, weight loss

Vomiting, anaemia

Endoscopy tes H.Pylori

“No alarm symptoms”

“Heartburn dismolity-like ulcer-like

Empirical acid prokinetic agent H. pylori test

Gambar; Algoritma untuk diagnosis penyakit ulkus peptikum (Roger Walker.,Clinical

pharmacy and therapeutics,1999

Tabel 4. Tanda dan gejala ulkus duodenum (DU), ulkus gastric (GU) dan nonulcer

dyspepsia (NUD)

Tanda atau gejala DU GU NUD

A.Sakit perut

-sakit pada epigastrik

-sakit berat

-sakit episodic

-sakit pada malam hari

-sakit menyebar ke penggung

-sakit sembuh dengan

antasida

-sakit meningkat dg adanya

makanan

-sakit berkurang dg adanya

makanan

B.rasa Panas dalam perut

C. Bengkak

D. Sendawa

E. Mual

F. Muntah

G. Anoreksia

H. Berkurangnya berat badan

++++

++++

+++

++++

++

++++

++

+++

+++

+++

+++

++

++

+

++

+++

+++

+

++

++

++++

+

++

+

+++

+++

+++

+++

++

++

+++

++

++

++

++

+++

++

++

++

+++

+++

++

+

+

+

Ket: ++++; selalu terjadi

+++ ; sering

++ ; kadang-kadang

+ ; jarang

Pasien yang menunjukkan gejala dispepsia

Dyspepsia, tidak ada gejala yg

mengkhawatirkan (simtom alarm)

Ada gejala alarm missal;pendarahan, anemia,

turunnya berat badan

Menggunakan NSAID Endoskopi untuk asses

status ulkus

Ya tidak Ada ulkus Tidak ada ulkus

Stop NSAID, jika tidak

mungkin, kurangi dosis atau

ganti dgn COX 2 inhibitor

Sebelumnya

mengalami

pengobatan HP?

Gejala hilang Masih ada

gejala

Tidak

diobati lg H2RA atau PPi

Sembuh

Simtom

Simtom

masih

tidak Ya

Uji serologi

negatif positif

Uji HP Adanya

kemungkinan;

GERD, NUD

positif negatif

Diobati

dengan PPi

Menggunakan

NSAID?

NSAID

dieruskan

NSAID tidak

dilanjutkan

Diobati dgn

H2RA atau PPi

Diobati dgn

PPi ,

maintenans

terapi dg PPi

atau

misoprostol

Tanda/gejala 1-2 mg

setelah pengobata

tidak Tidak ada

pengobatan

lanjutan

Gambar 4. Algoritma. Pedoman untuk evaluasi dan manajemen pasien dengan dyspepsia

(DiPiro)

Tujuan Terapi:

1. Mengurangi nyeri, menyembuhkan dan mencegah kambuh serta menurunkan

terjadinya komplikasi

2. Mengeradikasi H.Pylori jika ulcer disebabkan karena infeksi, menggunakan regimen

yang paling efektif dan aman serta harga murah

E.PENGOBATAN

Pengobatan penyakit ulkus peptikum bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (H Pylori

atau NSAID), apakah ulkus awal atau kambuhan dan apakah ada komplikasi. Secara

keseluruhan pengobatan bertujuan untuk mengobati ulkus, mencegah kekambuhan ulkus

dan mengurangi komplikasi ulkus.

Pasien dengan ulkus peptikum harus mengeliminasi atau mengurangi stress

psikologi, merokok dan menggunakan NSAIDs (meliputi aspirin). Jika mungkin

digunakan obat alternatif untuk analgesik seperti Asetaminofen, atau salisilat nonasetil

(missal salsalat). Pada pasien yang tidak bisa untuk tidak menggunakan NSAID maka

gunakan dosis rendah NSAID, atau COX-2 inhibitor, atau pemberian NSAID bersamaan

dengan makanan, antagonis H2 reseptor atau inhibitor pompa proton sehingga

mengurangi kerusakan mukosa. Walaupun tidak ada diet untuk ulkus, pasien harus

menghindari makanana yang dapat menyebabkan dyspepsia (seperti makanan, kopi,

alkohol). Antasida juga dapat digunakan untuk pengobatan antiulkus.

Diteruskan H2RA

atau PPi

Ya

Menggunakan

NSAID

Kontiniu NSAID

NSAID diskontiniu

Pengobatan dg H2RA atau

PPi

Eradikasi direkomendasikan untuk pasien ulkus peptikum HP dengan a) ulkus

peptic yang aktif, b) ulkus sebelumnya di dokumentasi, c) komplikasi yag dihubungkan

dgn ulkus (mis pendarahan), d) Limfoma MALT lambung.

Regimen eradikasi H. Pylori pada pasien hendaknya didasarkan pada efikasi,

tolerabilitas, potensial interaksi obat, resistensi antibiotik, biaya,dan kepatuhan.

Pengobatan dimulai dengan memberika inhibitor pompa proton, dapat dilihat pada

tabel dibawah ini.

Tabel 5. Perbandingan regimen dosis obat untuk eradikasi H.Pylori

No Obat Dosis/frekue

nsi

Durasi Efikasi Efek

samping

Kepatuhan

1 Regimen dua obat

a Clarithromycin 500 mg tid 14 hr Bagus medium-

rendah

Ada kemungkinan

PPi qd atau bid 14-28 hr

b Clarithromycin 500 mg tid 14 hr bagus medium-

rendah

Ada kemungkinan

RBC 400 mg bid 14-28 hr

c Amoxicillin 1 g bid-tid 14 hr kurang medium-

rendah

Ada kemungkinan

PPi bid atau 14-28 hr

2 Regimen tiga obat

a Clarithromycin 500 mg bid 10-14 hr memuas

kan

medium-

rendah

Ada kemungkinan

Amoxicillin 1 g bid 10-14 hr

PPi bid 10-14 hr

b Clarithromycin 500 mg bid 10-14 hr memuas

kan

medium Ada kemungkinan

Metronidazole 500 mg bid 10-14 hr

PPi bid 10-14 hr

c Amoxicillin 500 mg bid 10-14 hr bagus medium Ada kemungkinan

Metronidazole 500 mg bid 10-14 hr

PPi bid 10-14 hr

d Clarithromycin 500 mg bid 14 hr bagus medium Ada kemungkinan

Amoxicillin 1 g bid 14 hr

RBC 400 mg bid 14 hr

e Clarithromycin 500 mg bid 14 hr memuas

kan

medium Ada kemungkinan

Metronidazole 500 mg bid 14 hr

RBC 400 mg bid 14 hr

f Clarithromycin 500 mg bid 14 hr memuas

kan

medium Ada kemungkinan

Tetracycline 500 mg bid 14 hr

RBC 400 mg bid 14 hr

3 Regimen 4 obat dan

bismuth

a BSS 500 mg bid 14 hr memuas

kan

Medium-

tinggi

Tidak mungkin

Metronidazole 250-500 mg

qid

14 hr

Tetrasiklin 500 mg qid 14 hr

H2RA atau PPi konvensional 14 hr

b BSS 500 mg qid 14 hr memuas

kan

Medium-

tinggi

Tidak mungkin

Metronidazole 250-500 mg

qid

14 hr

Clarithromycin 250-500 mg

qid

14 hr

H2RA atau PPi konvensional 14 hr

c BSS 500 mg qid 14 hr bagus Medium-

tinggi

Tidak mungkin

Metronidazole 250-500 mg

qid

14 hr

Amoxicillin 500 mg qid 14 hr

H2RA atau PPi 14 hr

Keterangan; PPi: Proton pump inhibitor, H2RA; H2-reseptor antagonis, RBC; ranitidine

bismuth citrate; BSS: Bismuth subsalisilat

Berikut ini regimen obat oral untuk mengobati ulkus peptikum untuk

mempertahankan kesembuhan ulkus dan alternatif pengobatan ulkus peptikum.

Tabel 6. Terapi Maintenans

No Obat Dosis (mg/dosis) Maintenans menyembuhkan ulkus

gastric atau duodenal (mg/dosis)

1 Antagonis reseptor H2

a Cimetidine 300 qid, 400 qid, 800

hs

400-800 hs

b famotidine 20 bid, 40 hs 20-40 hs

c Nizatidine 150 bid, 300 hs 150-300 hs

d Ranitidine 150 bid, 300 hs 150 – 300 hs

2 Inhibitor pompa

proton

a Omeprazole 20-40 qd 20 – 40 qd

b Lansoprazole 15-30 qd 15 -30 qd

c Rabeprazole 20 qd 20 qd

d Pantoprazole 40 qd 40 qd

e Esomeprazole 20-40 qd 20-40 qd

3 Pertahanan mukosa

a Sukralfat (g/dosis) 1 qid, 2 bid 1-2 bid atau 1 qid

Dispepsia karena NSAID secara empiris diobati dengan antagonis reseptor H2

atau inhibitor pompa proton. Jika NSAID tidak dilanjutkan, sebagian besar ulkus yang

tidak mengalami komplikasi akan sembuh dengan regimen standar dari antagonis H2

reseptor, inhibitor pompa proton atau sukralfat.

Pengobatan non farmakologi:

1. Kurangi stress, rokok dan peggunaan NSAID. Jika NSAID tidak dapat dihindari, pakai

dosis efektif minimum atau ganti dengan parasetamol jika hanya untuk analgetik

antipiretik.Dapat juga dilakukan mengganti dengan NSAID yang selektif lagi seperti

celecoxib dan refecosib

2.Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dyspepsia dan memperberat

symptom seperti makanan pedas, alcohol, dan cafein

Terapi farmakologi

Pasien harus mengurangi atau eliminasi stress psiklogi, merokok dan penggunaan

NSAID jika mungkin. Eradikasi direkomendasikan jika pasien positif H.pylori dengan

ulkus yang aktif atau adanya riwayat komplikasi (misal pendarahan GI). Pengobatan

diawali dengan Inhibitor pompa proton, regimen tiga obat selama 14 hari. Eradikasi jenis

ke dua regimen mengandung antibiotik yang berbeda. Terapi maintenans yang

direkomendasikan adalah antagonis H2 reseptor atau inhibitor pompa proton untuk pasien

yang resiko tinggi untuk komplikasi ulkus.

Antagonis H2 standar, inhibitor pompa proton atau sukralfat menyembuhkan

ulkus yang diinduksi NSAID jika NSAIDnya tidak dilanjutkan. Jika NSAID tidak bisa

tidak harus diberikan atau ulkus terlalu besar maka direkomendasikan inhibitor pompa

proton untuk mengobati ulkus.

Pengobatan H.Pylori

Eradikasi infeksi HP untuk mengobati ulkus dan mengurangi resiko kekambuhan

lebih kurang 10% dalam satu tahun. Istilah eradikasi didefinisikan sebagai tidak adanya

mikroba atau organisme tersebut 4 minggu setelah terapi antibiotik. Karena antibiotik,

preparat Bismuth dan inhibitor pompa proton dapat menekan infeksi maka antibiotik dan

garam bismuth harus di hentikan 4 minggu sebelum uji H.Pylori dan inhibitor pompa

proton jangan diberikan 1 minggu sebelum pengujian H.pylori. Regimen obat yang ideal

apabila laju eradikasi 100% dengan pengobatan kurang dari satu minggu.

Pemilihan regimen eradikasi H.Pylori bersifat individual dan mempertimbangkan

efikasi, tolerabilitas, potensial interaksi obat, resistensi antibiotik, biaya dan tingkat

kepatuhan. Berdasarkan pedoman penggunaan pada tabel diatas maka sebaiknya obat-

obat tersebut tidak diganti misalnya: ampisilin untuk amoksisilin, doksisiklin untuk

tetrasilkin, azithromycin untuk clarithromycin atau antagonis H2 reseptor untuk inhibitor

pompa proton. Bismuth subsalisilat dan ranitidine bismuth sitrat tidak bisa ditukar-

tempatkan. Amoksisilin harus dihindari untuk pasien yang alergi penisilin . Demikian

juga pemberian tetrasiklin harus dihindari untuk pasien anak-anak.

Regimen yang mengandung clarithromycin (500 mg tiga kali sehari) dan inhibitor

pompa proton atau ranitidine bismuth sitrat merupakan yang pertama disetujui FDA dan

dilaporkan mempunyai efikasi 70-80 %.

Regimen tiga obat yang mengandung dua antibiotik (clarithromycin dan metronidazol

atau clarithromycin dan amoxicillin) menunjukkan laju eradikasi >90%. Pemberian

obat pada pasien sebaiknya bersamaan dengan makanan kecuali inhibitor pompa proton

atau sebelum tidur (jika perlu). Inhibitor pompa proton dikonsumsi 15 menit hingga 30

menit sebelum makan.

Tingkat kepatuhan pasien akan berkurang jika pasien diberikan obat yag banyak,

frekuensi pemberian obat sering, lama pengobatan, adanya efek samping.

Penelitian saat ini mulai mencari vaksin untuk H.Pylori. Investigasi antigen H.Pylori pada

DNA.

Pengobatan yang konvensional untuk ulkus gastrik dan duodenum dengan antagonis H2

reseptor, sukralfat atau antasida memberikan kesembuhan 70%, 80%, 90% jika

pemberian 4,6,8 minggu.

Jika obat anti ulkus dihentikan, pasien H.Pylori yang positif akan menimbulkan

kekambuhan lebih kurang dalam waktu setahun.

Terapi maintenenans ditujukan untuk mempertahankan kesembuhan dan mencegah

terjadinya komplikasi (misal perdarahan) . Terapi maintenans diindikasikan untuk pasien

sering mengalami kekambuhan, riwayat perdarahan lambung, gagalnya terapi eradikasi

H.Pylori atau bagi perokok berat dan pasien yang masih meneruskan pengobatan dengan

NSAID.

Sejumlah strategi dapat digunakan untuk mencegah ulkus yang diinduksi NSAID. Cara

untuk mengurangi efek iritasi topikal NSAID adalah pemberian pra-obat (prodrug),

formula lepas lambat, produk salut enterik. Cara lain dengan pemberian obat antagonis

reseptor H2, misoprostol atau inhibitor pompa proton. Dapat juga diberikan inhibitor

COX -2 selektif yang mengurangi resiko ulkus dan komplikasi.

*Misoprostol, 200 ug empat kali sehari dapat mengirangi insiden ulkus peptikum yang

diinduksi oleh NSAID. Kombinasi antara misoprostol 200 ug dan diklofenak (50 mg

atau 75 mg) telah tersedia. Dan dapat meningkatkan kepatuhan penggunaan obat.

Penelitian “double blind” klinikal trial pada pasien rematik arthritis yang menerima

misoprostol 200 ug empat kali sehari dapat mencegah komplikasi GI.

Senyawa anti ulkus konvensional

Dosis antagonis reseptor H2 standar (misal famotidine 40 mg /hari) efektif dalam

mencegah ulkus duodenum yang diinduksi NSAID, tetapi dosis tinggi (famotidine 40 mg

dua kali sehari) diperlukan untuk mencegah ulkus gastrik.

Pemberian omeprazole 20 mg/hari, laju kekambuhan rendah daripada misoprostol

200 ugbid atau ranitidine 150 mg bid.

* Selektif inhibitor COX -2

Dua jenis obat selektif inhibitor COX-2 yaitu; celecoxib dan refocoxib tersedia di

USA. Penelitian memperlihatkan bekurangnya komplikasi GI dengan penggunaan

selektif inhibitor COX 2.

Penelitian NSAID yang mengandung Nitrit oksida pada binatang dapat

melindungi mukosa dan meningkatkan kesembuhan NSAID. Tetapi studi belum

dilakukan pada manusia jadi masih bersifat preklinik.

Gambar 5.Pengobatan ulkus peptikum secara umum

Diagnosa ulkus peptik

H Pylori +ve H pylori-ve

No NSAID history history NSAID use

Eradication therapy ulcer healing therapy

1st line 8 weeks

review 4-6 weeks

confirm ulcer healed

Resolution of symptoms ulcer healed ulcer

symptoms persist not healed

No follow-up urea breath test discontinue increase dose

Treatment or alternative

H.pylori+ve H pylori-ve

review

Eradication consider

Therapy other cause

2nd line of symptoms

Review:

4-6 weeks

resolution of symptoms

symptoms persist

no follow up consider other

causes of symptoms

Antibiotik yang digunakan infeksi H.Pylori:

1. Amoxicillin

Nama dagang : Novamoxin (Canada), Wymox (US)

Kategori terapi; Antibiotik penisilin

Sediaan generik : tersedia.

Resiko Pregnansi : B

Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif terhadap amoksisilin, penisilin

Efek samping:

Sistem saraf pusat : demam

Deratologis: rash, Stevens-johnson syndrome, urtikaria

Endokrine& metabolit : hipoglikemia

Gastrointestinal: diare, muntah, mual

Hematologi : anemia, neutropenia, thrombocytopenia

Interaksi Obat :

Probenesid ( meningkatkan konsentrasi amoksisilin )

Alluporinol (meningkatkan frekuensi rash amoksisilin)

Mengurangi efikasi kontrasepsi oral

Stabilitas

Suspensi stabil selama 14 hari pada temperatur kamar

Farmakokinetik :

Absorpsi : oral ; cepat

Distribusi : hati, paru, prostat, otottelinga tengah dan cairan sinovial, ekskresi ke dalam

air susu

Ikatan protein:17-20 %, rendah pada neonatus

Waktu paruh : neonatus : 3,7 jam

Infants dan anak-anak: 1-2 jam

Dewasa dengan fungsi hati normal: 0,7 – 1,4 jam

Pasien dengan Clcr < 10 ml/menit : 7 – 21 jam

Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak :

Kapsul : 2 jam

Suspensi : neonatus 3 – 4,5 jam , anak-anak 1 jam

Eliminasi : ekskresi renal (80% dalam bentuk tidak berubah)

Dosis : Oral

Neonatus dan infants < 3 bulan : 20 – 30 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 12 jam

Infants > 3 bulan dan anak-anak : 25-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam atau

25 – 50 mg/kg/hari dosis dibagi setiap 12 jam

Dewasa : 250 – 500 mg setiap 8 jam atau 500-875 mg tablet dua kali sehari, dosis

maksimum: 2-3 g/hari.

Pemberian : Oral :

Diberikan pada saat lambung kosong atau penuh . Kocok suspensi sebelm digunakan

Bentuk sediaan yang tersedia: Kapsul sebagai trihidrat

Serbuk dalam oral suspensi sebagai trihidrat: 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

Serbuk untuk suspensi oral sebagai trihidrat: 50 mg/ml

Tablet salut film sebagai trihidrat: 500 mg 875 mg.

2.Clarithromycin

Nama dagang : Biaxin XL (US)

Kategori terapi; Antibiotik makrolida

Sediaan generik : tidak tersedia.

Resiko Pregnansi : C

Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif terhadap Clarithromycin

Efek samping:

Sistem saraf pusat : sakit kepala, halusinasi

Dermatologis: pruritis, rash, Stevens-johnson syndrome, urtikaria

Gastrointestinal: diare, muntah, mual

Hematologi : meningkatkan waktu prothrombin

Hati : hiperbilirubinemia

Renal :meningkatkan BUN dan serum kreatinin

Interaksi Obat :

Cytochrome P 450 isoenzyme CYP3A3/4 substrat, CYP1A2 dan CYP3A3/4 isoenzim

inhibitor

Clarithromycin meningkatkan level serum teofilin 20%

Interaksi dengan makanan: Makanan dapat menunda kecepatan absorpsi

Stabilitas

Suspensi stabil selama 14 hari pada temperatur kamar

Farmakokinetik :

Absorpsi : oral ; cepat, makanan dapat menunda absorpsi

Distribusi : secara luas didistribusikan pada tubuh dengan konsentrasi pada jaringan

lebih tinggi daripada serum

Ikatan protein:65 hingga 70 %

Metabolisme: hati

Bioavailabilitas : 50% hingga 68%

Waktu paruh : Clarithromycin : 250 mg dosis: 3-4 jam

Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak : 1-4 jam

Eliminasi : ekskresi renal

Dosis :

Oral : 250 mg dua kali sehari atau 500 mg tiga kali sehari

Pemberian :

Oral : Diberikan pada saat lambung kosong atau penuh . dapat dicampur dengan susu,

suspensi dikocok sebelum digunakan

Bentuk sediaan yang tersedia:

Granul untuk suspensi oral: 125 mg/5 ml: 250 mg/5 ml

Tablet salut film : 250 mg, 500 mg.

3.Metronidazol

Nama dagang : Flagyl (US), Apo-Metronidazol (Canada)

Kategori terapi; Antibiotik anaerob, antiprotozoal

Sediaan generik : tersedia.

Resiko Pregnansi : B

Kontra indikasi : Bagi pasien yang hipersensitif metronidazol dan semester pertama

kehamilan

Peringatan: Memperlihatkan efek karsinogen pada rodensia

Perhatian :

Digunakan hati-hati pada pasien gangguan hati, penyakit CNS

Efek samping:

Sistem saraf pusat : sakit kepala, insomnia, halusinasi

Dermatologis: pruritis, rash

Gastrointestinal: diare, muntah, mual

Genitourinaria: warna gelap ata coklat kemerahan pada urin

Hematologi : Leukopenia, neutropenia

Interaksi Obat :

Disulfiram , fenobarbital dan Rifampin meningkatkan metabolisme metronidazol

Interaksi denga makanan ; konsentrasi puncak berkurang dantertunda apabila diberikan

dengan makanan

Stabilitas

Larutan jangan disimpan di refrigerator karena dapat menyebabkan presipitasi

Farmakokinetik :

Absorpsi : oral ; cepat

Distribusi : secara luas didistribusikan pada tubuh dengan konsentrasi pada jaringan

lebih tinggi daripada serum

Ikatan protein:<20 %

Metabolisme: 30% hingga 60 % di hati

Bioavailabilitas : 50% hingga 68%

Waktu paruh :

Neonatus : 25 – 75 jam

Anak-anak dan dewasa ; 6-12 jam

Eliminasi : ekskresi melalui urin (20%) dan feses (6 hingga 15%)

Dosis :

Oral

Infants dan anak-anak

15-20 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis selama 4 minggu

Dewasa:

250mg- 500 mg tiga kali sehari250 mg dua kali sehari atau 500 mg tiga kali sehari

Pemberian :

Oral : Diberikan pada saat lambung kosong atau boleh bersamaan dengan makanan jika

tidak enak di lambung.

Intravaginal: vaginal gel, jangan sampai diberikan ke mata

Parenteral :IV

Topikal; lapisan tipis pada kulit, jangan sampai kena mata

Informasi pada pasien:

Dapat menyebabkan urne berwarna gelap, hindari penggunaan alcohol, jangan

menggunakan alcohol lebih kurang 48 jam setelah dosis terakhir.

Bentuk sediaan yang tersedia:

Gel, topical : 0,75% (30 g)

Gel, vaginal: 0,75% (70 g)

Injeksi dalam NS : 5 mg/ml 100 ml)

Serbuk ; 500 mg

Tablet; 250 mg, 500 mg.

Zat Anti ulkus

A. Inhibitor pompa proton

Obat yang termasuk kedalam kelompok inhibitor pompa proton adalah:

1. Omeprazole

2. Esomeprazole

3. Lansoprazole

4. Rabeprazole

5. Pantoprazole

Pada kondisi asam dalam sel parietal , senyawa utama diprotonasi dan konversi menjadi

metabolit aktif yang bereaksi kovalen dengan H+/K+-ATPase (pompa proton). Ikatan

sulfhidril terbentuk nonkompetitif dan secara irreversibel menghambat aktifitas enzim.

Keseluruhan pemulihan sekresi asam setelah tidak diberikan inhibitor pompa proton

selama 3 hingga 5 hari. Karena inhibitor pompa proton (PPI) menghambat hanya

beberapa pompa proton yang secara aktif mensekresi asam, maka obat PPI sangat efektif

jika digunakan 15 menit hingga 30 menit sebelum makan.

Inhibitor pompa proton diformulasi sebagai kapsul gelatin (omeprazole,

esomeprazole, dan lansprazole) mengandung selaput enteric atau berupa tablet selaput

enteric (rabeprazole, dan pantoprazole) yang mencegah degradasi dan protoasi premature

obat dalam asam.

Semua inhibitor pompa proton (lima) yang tersedia menunjukkan laju

kesembuhan yang sama dan dapat mengobati ulkus sesuai dengan dosis yang

direkomendasikan.

Penggunaan jangka pendek(<12 minggu) efek samping semua obat PPI sama.

Karena obat PPI meningkatkan pH lambung, maka dapat mempengaruhi bioavailabilitas

pemberian obat oral seperti ketokonazole, digoksin, besi, sediaan yang tergantung pH.

Omeprazole secara selektif menghambat sitokrom P450 (CYP450) isoenzim dan

mengurangi eliminasi fenitoin, diazepam dan warfarin. Esomepra zole, lansoprazole,

rabeprazole, dan pantoprazole mempunyai potensi yang rendah untuk interaksi obat

dengan CYP.

Konsekuensi dari Hypochlorhydria

Semua inhibitor pompa proton meningkatkan konsentrasi serum gastrin akibat

efek penghambatan asam. Elevasi gastrin yang cepat biasanya kembali normal lebih

kurang satu bulan setelah obat tidak dikonsumsi. Konsekuensi dari hipergastrinemia

terjadinya efek tropik pada sel enterochromaffin (ECL) pada epitel gastric dan

berkembang menjadi tumor karsinoid lambung pada tikus betina. Pada manusia inhibitor

pompa proton yang dapat menyebabkan perubahan mukosa gastric yang dapat memandu

hyperplasia ECL tidak terdapat kejadian yang menghasilkan dysplasia, tumor karsinoid,

atau adenokarsinoma gastric dari 15 tahun penggunaan omeprazole.

Berkurangnya vit B12 telah dilaporkan pada pasien yang menerima pengobatan

yang lama (>3 tahun).

Pertumbuhan bakteri yang banyak pada lambung sebagai konsekuensi

hypochlohydria dan memandu untuk timbulnya karsinogenik senyawa N-Nitroso pada

hewan, hasilnya tidak signifikan terjadi pada manusia.

Obat antisekretori Helicobacter pylori

Gambar 6. Hipotesis gastrin karena adanya hipergastrinemia menghasilkan hyperplasia

sel enterochromaffin(ECL) pada fundus gastric.

Efek samping obat PPI meliputi:

- diare - sakit kepala

- mual - reaksi hipersensitifitas

-muntah - pusing

-konstipasi - depresi

-sakit perut - mulut kering

1.a. Omeprazole

Nama dagang : Prilosec (US)

Losec (Canada)

Kategori terapetik : inhibitor sekresi asam lambung, inhibitor pompa proton.

Hypochlorhydria

Hypergastrinemia

Efek tropik pada sel ECL

Hyperplasia sel ECL

Tumor karsinoid sel ECL

Resiko Pregnansi : C

Efek samping: Kardiovaskular : sakit dada, takikardia, bradikardia, palpasi

Sistem saraf pusat : sakit kepala, vertigo, pusing, insomnia, anxiety,

demam

Deratologis: kulit kering, rash

Endokrine& metabolit : hipoglikemia

Gastrointestinal: diare, muntah, mual, konstipasi, feses berwarna, kolon

teriritasi, anoreksia

Genitourinary: frekuensi urin

Hematologi : anemia, leukositosis, thrombocytopenia, pancytopenia,

agranulocytosis.

Hepatik : jaundice, hepatitis

Renal : Hematuria, pyuria, proteinuria, glycosuria

Respiratory: batuk, faring sakit

Interaksi Obat :

Cytochrome P450 isoenzyme CYP1A2 inducer, isoenzyme CYP2C8, CYP2C19, dan

CYP3A3/4, isoenzyme CYP2C9, CYP3A3/4, CYP2C8 dan CYP2C19. Omeprazole

menghambat metabolisme oksidatif, mengurangi absorpsi ketokonazole, itrakonazole,

ester ampisilin, meningkatkan waktu paruh (mengurangi klirens) diazepam, phenytoin,

dan warfarin, dapat meningkatkan absorpsi digoksim, mengurangi eliminasi

methotrexate

Farmakodinamik : Onset of action (awal mula kerja obat): 1 jam

Efek puncak : 2 jam

Durasi : 72 jam

Inhibisi sekresi maksimum: 4 hari

Farmakokinetik : Ikatan protein:95%

Metaboisme : first pass metabolism di hati

Bioavailabilitas : 30% hingga 40%

Waktu paruh : 0,5-1 jam

Dosis : Oral

Anak-anak : Dosis awal; 0,6-0,7 mg/kg/hari pada pagi hari

Dosis kedua 12 jam kemudian jika perlu

Range dosis efektif pada literature: 0,7 – 3,5 mg/kg/hari (Hassall, 2000).

Dewasa : Ulkus duodenal aktif: 20 mg/hari selama 4 – 8 minggu

GERD atau erosi esophagitis: 20 mg/hari selama 4 – 8 minggu

Kondisi hipersekresi patologi : awal 60 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan

menjadi 120 mg tiga kali sehari. Dosis lebih dari 80 mg/hari harus diberikan dalam

bentuk dosis terbagi.

Untuk terapi adjunctive pada infeksi H.Pylori : 20 mg dua kali sehari atau 40

mg /hari (kombinasi dengan antibiotik)

Ulkus gastric : 40 mg/hari selama 4-8 minggu.

Pemberian : Oral : Diberikan sebelum makan, obat berupa kapsul harus ditelan

keseluruhan tidak boleh dikunyah, atau dihancurkan karena granul yang berada dalam

kapsul mempunyai salut enterik yang akan larut dalam pH basa.

Bentuk sediaan yang tersedia

Kapsul , pelepasan ditunda: 10 mg, 20 mg, 40 mg.

Pembuatan suspensi 2 mg/ml omeprazole dapat dibuat dengan cara menambahkan 100

ml 8,4 % larutan Natrium bikarbonat yang mengandung 10 kapsul omeprazole 20 mg ,

aduk selama 10 menit; hindari dari cahaya, stabil selama 14 hari pada temperatur kamar

dan 45 hari di refrigerator.

1.b. Lansoprazole

Nama dagang: Prevacid (US brand name)

Kategori terapetik : inhibitor sekresi asam lambung, inhibitor pompa proton.

Resiko Pregnansi : B

Peringatan :

Efek jangka panjang tidak diketahui, pada tikus dapat menyebabkan Hyperplasia ECF

dan karsinoid pada pemberian yang lama dan dosis tinggi (150 mg/kg/hari)

Efek samping: Kardiovaskular : angina, hipertensi, hipotensi, palpitasi

Sistem saraf pusat : sakit kepala, vertigo, pusing,

Dermatologis: kulit kering, rash

Endokrine& metabolit : hipoglikemia

Gastrointestinal: diare, muntah, mual, dispepsia, feses berwarna,

hypergastrinemia, anoreksia

. Hepatik : elevasi serum transaminase

Renal : proteinuria

Interaksi Obat :

Cytochrome P450 isoenzyme 2C19, dan CYP3A3/4. Omeprazole menghambat

metabolisme oksidatif, mengurangi absorpsi ketokonazole, itrakonazole, ester ampisilin,

Lansoprazole meningkatkan klirens teofilin.

Interaksi dengan makanan : makanan mengurangi bioavailabilitas lansoprazol sebanyak

50 %

tabilitas : lansoprazole tidak stabil pada media asam (misalnya dalam lambung) sehingga

obat yang tersedia dalam bentuk granul enteric coated dalam kapsul.

Farmakodinamik : Durasi aktivitas antisekretori > 24 jam

Farmakokinetik : Absorpsi: akan didegradasi pada pH lambung; bioavailabilitas

meningkat apabila dalam bentuk granul enteric coated 80 %

Ikatan protein:97%

Metaboisme : metabolism di hati menjadi senyawa tidak aktif, pada

media asam di sel parietal gastric di transformasi menjadi metabolit aktif sulfanilamid

T maks : 1,7 jam

Waktu paruh : 1,3 – 1,7 jam

Eliminasi 14% hingga 25 % dalam urin sebagai metabolit

Dosis :

Oral ; Anak-anak : data terbatas untuk dosis tunggal pada anak 3 bulak hingga 14 tahun :

range dosis : 0,5-1,6 mg/kg

<10 kg: 7,5 mg

10-20 kg: 15 mg

>20 kg : 30 mg

Anak-anak >12 th dan dewasa:

Ulkus duodenal: 15 sekali sehari selama 4 minggu, terapi maintenans: 15 mg sekali sehari

GERD : 15 mg sekali sehari selama 8 minggu

erosi esophagitis: 30 mg/hari selama 8 minggu

Kondisi hipersekresi patologi : awal 60 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan

menjadi 120 mg tiga kali sehari. Dosis lebih dari 120 mg/hari harus diberikan dalam

bentuk dosis terbagi.

Untuk terapi adjunctive pada infeksi H.Pylori : 30 mg dua kali sehari selama 2

minggu (kombinasi dengan antibiotik)

Ulkus gastric : 40 mg/hari selama 4-8 minggu.

Pemberian

Oral ; Diberikan sebelum makan, tidak boleh dikunyah, atau dihancurkan karena granul

yang berada dalam kapsul mempunyai salut enterik yang akan larut dalam pH basa.

Bentuk sediaan yang tersedia:

Kapsul , pelepasan ditunda: 15 mg, 30 mg.

Pembuatan suspensi 3mg/ml lansoprazole dapat dibuat dengan cara menambahkan 100

ml 8,4 % larutan Natrium bikarbonat yang mengandung 10 kapsul omeprazole 30 mg ,

aduk selama 30 menit; hindari dari cahaya, stabil selama 8 jam pada temperatur kamar

dan 14 hari di refrigerator.

1.c. Esomeprazole

Efek samping sama dengan omeprazole

Dosis : GERD ; 40 mg sekali sehari selama 4 minggu, maintenans 20 mg/hari

1.d. Pantoprazole:

Efek samping : demam, disfungsi ginjal, meningkatnya trigliserida

Dosis: GERD ; 20 – 40 mg/hari pada pagi hari selama 4 minggu

Ulkus duodenal 40 mg/hari selama 2 minggu

1.e. Rabeprazole Na

Efek samping: stomatitis, sakit dada, batuk, rhinitis, sinusitis, anoreksia

Dosis: Ulkus Duodenal : 20 mg/hari di pagi hari selama 4 minggu

GERD : 10-20 mg /hari di pagi hari selama 4-8 minggu

Tabel 7. Perbandingan karakteristik farmakokinetika PPI

Omeprazol Lansoprazole Pantoprazole

Bioavailabilitas 65% 80% 77%

T1/2 0,7 jam 1,3 jam 1 jam

Ikatan protein 95% 97% 98%

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

2.Antagonis Reseptor H2

Obat yang termasuk antagonis reseptor H2 adalah:

a. Cimetidine

b. Famotidine

c. Nizatidine

d. Ranitidine

Antagonis H2 mempunyai struktur yang analog dengan histamin. Mekanisme kerjanya

secara kompetitif dan reversible berikatan dengan reseptor H2 pada sel parietal,

berkurangnya produksi Cytosolic cyclic adenosine monophosphate (c AMP) dan sekresi

histamin.

Pemberian jangka panjang dan pendek aman untuk keempat jenis Antagonis

reseptor H2 . Efek pada system saraf pusat seperti sakit kepala telah dilaporkan untuk

keempat obat anatgonis H2 reseptor. Berikut ini tabel yang membandingkan kesamaan

antara keempat antagonis H2:

Tabel 8. Perbandingan karakteristik farmakokinetik antagonis H2

No Cimetidine ranitidine Famotidine Nizatidine

1 Bioavailabilitas 60 % 50 % 43 % 98%

2 T1/2beta 2 jam 2-3 jam 3 jam 1,3 jam

3 Klirens non renal 70% 30 % IV, 70 %

oral

30 % 40 %

4 Lama kerja 5-6 jam 9-10 jam 12 jam 11 jam

Kesemuanya kecuali nizatidine mempunyai waktu paruh eliminasi rata-rata 3

jam,. Famotidine memiliki durasi kerja yang panjang. Semua obat dieliminasi melalui

ginjal. Dan dosis harus dikurangi pada pasien gagal ginjal.

Dosis obat untuk malam hari penting , karena sepanjang hari asam lambung di

buffer oleh adanya makanan tetapi pada malam hari pH intragastrik dapat turun dibawah

2 selama beberapa jam. Untuk itu pasien perlu diedukasi.

2.a Cimetidine

Nama dagang: Tagamet HB (US Brand name)

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Pemberian IV yang cepat dapat menyebabkan hipotensi atau cardiac aritmia

Efek samping:

Kardiovaskular : bradikardia, hipotensi, cardiac aritmia, takikardia

CNS : pusing, agitasi, sakit kepala, demam

Dermatologi : Rash

Endokrine dan metabolic : gynecomastia

Gastrointestinal : diare ringan , mual, muntah

Hematologi ; Neutropenia, agranulositosis, thrombocytopenia

Hati : elevasi AST dan ALT

Neuromuskular dan skeletal : Myalgia

Renal: meningkatnya serum kreatinin

Interaksi Obat : Cytochrome P-450 isoenzyme CYP1A2,

CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6,CYP3A3/4. Cimetidin mengurangi metabolisme hepatic

obat yang dimetabolisme oleh Cytochrome P-450 yang menyebabkan berkurangnya

eliminasi lidokain, diazepam, teofilin, fenitoin, metronidazole, quinidine, propranolol,

warfarin, antasida.

Interaksi dengan makanan

membatasi makanan yang mengandung xanthine

Stabilitas

lindungi dari cahaya, simpan pada temperatur kamar, jangan di refrigerator karena dapat

terjadi presipitasi (sediaan injeksi) tetapi dapat dilarutkan lagi dengan pemanasan tanpa

terjadinya degradasi. Stabil dalam larutan nutrisi parenteral selama lebih dari 7 hari bila

terlindung dari cahaya.

Farmakokinetika

Distribusi : melintasi plasenta

Ikatan denagn protein : 13 % hingga 25%

Bioavailabilitas 60-70%

Waktu paruh: neonatus : 3,6 jam

Anak-anak : 1,4 jam

Dewasa dengan fungsi renal normal: 1-2 jam

Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak : oral : 1-2 jam

Dosis: Neonatus : oral ; IM, IV : 5-10 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 -12 jam.

Infants : oral , IM,IV: 10-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 – 12 jam

Anak-anak : Oral. IM, IV : 20-40 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam

Dewasa : Ulkus aktif: oral 300 mg 4 kali/hari a atau 400 mg dua kali sehari

Hipersekresi gastric : oral, IM,IV : 300 – 600 mg setiap 6 jam, tidak boleh lebih

dari 2,4 g/hari

GERD : oral; 800 mg dua kali sehari

Pemberian

Pemberian obat dengan makanan, jangan digabung dengan antasida

Informasi pada pasien

Hindari kopi dan aspirin

2b. Ranitidine

Nama dagang: Zantac (US), Novo-Ranidine (Canada)

Rantin

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generik : tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal hati dan ginjal

Efek samping:

Kardiovaskular : bradikardia, takikardia

CNS : pusing, sakit kepala, halusinasi, anxiety

Dermatologi : Rash

Endokrine dan metabolic : gynecomastia

Gastrointestinal : konstipasi, mual muntah, pankreatitis

Hematologi ; pankreatitis, thrombocytopenia

Hati : hepatitis

Renal: meningkatnya serum kreatinin

Interaksi Obat :,CYP2D6,CYP3A3/4 enzim inhibitor.

Stabilitas

lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada temperatur kamar, atau 30 hari jika

dibekukan dalam D5W atau NS, stabil selama 24 jam dalam larutan TPN. jangan di

refrigerator karena dapat terjadi presipitasi (sediaan injeksi) tetapi dapat dilarutkan lagi

dengan pemanasan tanpa terjadinya degradasi. Stabil dalam larutan nutrisi parenteral

selama lebih dari 7 hari bila terlindung dari cahaya.

Farmakokinetika

Distribusi : melintasi plasenta

Ikatan denagn protein : 13 % hingga 25%

Bioavailabilitas 60-70%

Waktu paruh: neonatus : 3,6 jam

Anak-anak : 1,4 jam

Dewasa dengan fungsi renal normal: 1-2 jam

Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak : oral : 1-2 jam

Dosis: Neonatus : oral ; IM, IV : 5-10 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 -12 jam.

Infants : oral , IM,IV: 10-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 – 12 jam

Anak-anak : Oral. IM, IV : 20-40 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam

Dewasa : Ulkus aktif: oral 300 mg 4 kali/hari a atau 400 mg dua kali sehari

Hipersekresi gastric : oral, IM,IV : 300 – 600 mg setiap 6 jam, tidak boleh lebih

dari 2,4 g/hari

GERD : oral; 800 mg dua kali sehari

Pemberian : dengan makanan, jangan digabung dengan antasida

Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing

2c. Famotidine

Nama dagang: Pepcid RPD(US), Apo-Famotidine(Canada)

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tidak tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal hati dan ginjal

Pepcid RPD tablet yang mengandung fenilalanin, hindari penggunaan

dengan fenil keton urea.

Efek samping:

Kardiovaskular : bradikardia, takikardia, palpitasi, hipertensi

CNS : pusing, sakit kepala, halusinasi, anxiety, vertigo

Dermatologi : jerawat, urtikaria, kulit kering

Gastrointestinal : konstipasi, mual muntah, anoreksia

Hematologi ; pancytopenia, thrombocytopenia, leukopenia

Hati : enzim hati meningkat, hepatomegaly

Renal: meningkatnya serum kreatinin, proteinuria

Interaksi Obat

mengurangi absorpsi ketokonazole, triamterene, delavirdine, itraconazole, melphalan,

cyanocobalamin, indomethacin.

Interaksi dengan makanan: Batasi makanan yang mengandung xantin

Stabilitas

lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada temperatur kamar, atau 30 hari jika

dilarutkan dalam D5W atau NS, stabil selama 48 jam pada temperatur kamar.

Farmakodinamik

Efek GI awal : 1 jam

Efek puncak : oral; 1-4 jam, IV; 30 menit- 3 jam

Durasi : 10-12 jam

Farmakokinetika

Distribusi : Vd; pada anak-anak : 2 sampai 1,5 l/kg

Dewasa : 0,94-1,33 L/kg

Ikatan dengan protein : 15 % hingga 20%

Bioavailabilitas oral 40-45%

Waktu paruh:

Anak-anak : 2,5 jam

Dewasa dengan fungsi renal normal: 3,5 jam

Eliminasi: 65% hingga 70%

Dosis: Infants dan anak-anak <16 tahun : oral IV

Ulkus peptikum: 0,5 mg/kg/hari pada waktu mau tidur atau dibagi dua kali sehari

(maksimum 40 mg/hari)

GERD : 1 mg/kg/hari dibagi dua kali sehari (maksimum 80 mg/hari)

Dewasa

Oral; ulkus duodenal dan lambung 20 mg/hari selama 4 – 8 minggu. Maksimum

40 mg/hari.

GERD : 20 mg dua kali sehari selama 6 minggu

Pemberian

dengan makanan, dan boleh bersama dengan antasida. Suspensi dikocok dahulu sebelum

digunakan selama 10-15 detik. Tablet Pepcid RPD ditaroh dibawah lidah sehingga

mengalami disintegrasi dan ditelan bersama saliva.

Parenteral : IV : dilusi pada konsentrasi maksimum 4 mg/ml

Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing

Bentuk sediaan : gelatin kapsul 10 mg

Injeksi ; 15 mg/ml

Suspensi 40 mg/5 ml

Tablet salut film: 20 mg, 40 mg

2d. Nizatidine

Nama dagang: Axid(US), Apo-Nizatidine(Canada)

Kategori terapetik : Antagonis histamin H2, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Hati-hati diberikan pada pasien gagal ginjal

Efek samping:

Kardiovaskular : sakit dada, ventricular tachycardia

CNS : pusing, sakit kepala, insomnia, anxiety, demam

Dermatologi : rash, pruritus

Gastrointestinal : diare, mual muntah, dyspepsia, konstipasi, mulut kering

Genitourinarium : impotens

Hematologi ; anemia, thrombocytopenia, leucopenia, eosinophilia

Hati : enzim hati meningkat, jaundice, hepatitis

Respiratory: rhinitis, sinusitis, batuk, faringitis

Interaksi Obat : meningkatkan konsentrasi serum salisilat, mengurangi absorpsi

ketokonazole, delavirdine, itraconazole.

Interaksi dengan makanan: Batasi makanan yang mengandung xantin

Stabilitas : lindungi dari cahaya,stabil selama 48 jam pada temperatur kamar

Farmakokinetika

Distribusi : Vd; Dewasa : 0,8-1,5 L/kg

Ikatan denagn protein : 35 %

Bioavailabilitas oral 70%

Waktu paruh eliminasi 2,1 jam

Eliminasi: 60%

Dosis:

Infants 6 bulan dan anak-anak 11 tahun : terbatas informasi yang tersedia: 6-10

mg/kg/hari dalam dosis terbagi dua kali sehari.

Dewasa:

Ulkus duodenal: 300 mg sekali sehari pada waktu mau tidur atau 1500 mg dua kali

sehari selama 6-8 minggu

GERD, esofagitis: 150 mg dua kali sehari selama 12 minggu

H.Pylori : 300 mg dua kali sehari selama 4 minggu

Pemberian : dengan makanan,

Informasi pada pasien: Hindari kopi dan aspirin, dapat menyebabkan pusing

Bentuk sediaan :

kapsul 150 mg, 300 mg

Tablet salut film: 75 mg

3.Sukralfat

Merupakan suatu garam aluminium dari sulfat disakarida. Jika terekspos dengan asam

lambung membentuk viscous adhesive yang terikat dengan molekul protein dan

membentuk barier yang menghambat difusi ion hydrogen. Sukralfat membentuk lapisan

pelinudung dan menghambat efek pepsin, stimulasi prostaglandin endogen dan menekan

H pylori. Sukralfat tidak mempengaruhi sekresi asam. Sebagian besar obat diekskresikan

dalam bentuk tidak berubah dalam feses dan 3 hingga 5 % diekskresi dalam urin.

Sukralfat digunakan pada saat lambung kosong untuk mencegah ikatan dengan protein

dan fosfat. Efek samping yang sering terjadi adalah konstipasi pada 20% pasien, mual,

mulut kering dan pusing. Kejang dapat terjadi pada pasien dialysis yang menerima

antasida yang mengandung aluminium. Interaksi obat diminimalkan dengan memberikan

obat dua jam sebelum pemberian sukralfat.

3.1 Sukralfat

Nama dagang: Carafate(US), Apo-Sucralfate (Canada)

Kategori terapetik : zat gastrointestinal, mengobati ulkus duodenum atau gastric

Sediaan generic : tidak tersedia

Resiko pregnansi: B

Peringatan : Karena sukralfat dapat mengganggu absorpsi beberapa obat maka waktu

pemberian obat sebaiknyan dijarakkan lebih kurang dua jam sebelum atau sesudah

sukralfat.

Efek samping:

Kardiovaskular : facial edema

CNS : pusing, sakit kepala, vertigo

Dermatologi : rash, pruritus

Gastrointestinal : diare, mual muntah, dyspepsia, konstipasi, mulut kering

Neuromuskular dan skeletal : sakit punggung

Respiratory: rhinitis

Interaksi Obat

Mengurangi absorpsi obat tetrasiklin, fenitoin, quinidine, ranitidine, teofilin, gentamicin.

Maka pemberiannnya dipisah antra sukralfat dengan obat-obat diatas.

Interaksi dengan makanan

Mempengaruhi absorpsi vitamin A,D,E,K

Farmakodinamik

Mula kerja obat : 1-2 jam

Durasi lebih dari 6 jam

Farmakokinetika

Absorpsi : oral <5 %

Metabolisme : tidak dimetabolisme

Eliminasi; 90 % dalam feses

Dosis:

Anak-anak : dosis 40-80 mg/g dibagi setiap 6 jam.

Dewasa:

1 g setiap empat kali sehari selama 4-8 minggu

Pemberian

Pada saat lambung kosong, yaitu kira-kira satu jam sebelum makan dan pada waktu tidur

Jangan diberikan bersamaan dengan antasida

Bentuk sediaan :

Suspensi oral 1 g/10 ml

Tablet : 1 g

4.Prostaglandin

Misoprostol adalah prostaglandin sintetik E1 (PGE1) yang secara moderat menghambat

sekresi asam, stimulasi produksi bikarbonat dari lambung dan mukosa duodenum dan

meningkatkan pertahanan mukosa. Walaupun tidak direkomendasikan di USA, dosis 200

ug empat kali sehari atau 400 ug dua kali sehari mengobati ulkus duodenal dan gastric

dibandingkan dengan dosis standar antagonis reseptor H2 .

Efek samping yang sering terjadi adalah diare, mual, pusing. Obat ini dgunakan

bersamaan dengan makanan atau sesudah makan dan pada waktu tidur untuk

meminimalkan diare. Antasida dapt digunakan bersama dengan misoprostol jika

diperlukan. Obat ini kontraindikasi pada wanita hamil.

5.Preparat bismuth

Sebagian besar penggunaan garam Bi di amerika adalah bismuth subsalisilat (Peptp

Bismol) dan ranitidine bismuth sitrat. Bismuth subsalisilat merupakan suatu komplek

yang tidak larut, pH dibawah 3,5 bereaksi dengan asam membentuk bismuth oksida dan

asam salisilat. Pada kolon bismuth oksida bereaksi dengan hydrogen sulfida membentuk

bismuth sulfida yang dapat menyebabkan feses hitam.

Mekanisme yang dapat menyebabkan kesembuhan meliputi efek gastroprotektif,

stimulasi endogen PGs, menekan H.Pylori. Insufisiensi renal dapat mengurangi eliminasi

bismut. Jadi pasien usia lanjut dan gagal ginjal harus secara hati-hati memberikan

preparat bismuth. Bismuth subsalisilat dapat mrnyebabkan sensitifitas salisilat atau

perdarahan dan harus hati-hati diberikan pada pasien yang menerima terapi salisilat.

Pasien juga harus diberitahukan bahwa garambismuth dapat menyebabkan feses menjadi

hitam.

6. Antasida

Antasida menetralkan asam lambung, pepsin menjadi in aktif dan mengikat garam

empedu. Antasida yang mengandung aluminium juga dapat menekan H.pyloridan

meningkatkan pertahanan mukosa. Jika diberikan pada saat lambung kosong, efek

netralisasi antasida selama 15 menit hingga 30 menit. Jika diberikan 1 jam sesudah

makan, maka makanan bekerja sebagai buffer lebih kurang satu jam.

Efek netralisasi magnesium hydroksida lebih lama dari Natrium Bikarbonat atau kalsium

karbonat. Efek magnesium oksida dan magnesium karbonat sama dengan magnesium

hidroksida. Aluminium fosfat mempunyai aktifitas antasida yang rendah. Magaldrate

(hidroksi magnesium aluminat) ditransformasikan menjadi magnesium da aluminium

dalam asam lambung. Garam magnesium (Mg) dapat menyebabkan diare osmotic

sedangkan garam aluminium menyebabkan konstipasi. Antasida Mg tidak oleh diberikan

pada pasien dengan kreatinin klirens kurang dari 30 ml/menit, dikarenakan ekskresi Mg

yang melalu ginjal menjadi terganggu.

Tabel 9. Efek samping Obat-obat anti ulkus

No Obat Efek samping

Yang Umum

Efek samping

Yang jarang

1 Cimetidine pusing Sakit kepala

2 Ranitidine fatigue Disfungsi ginjal

3 Famotidine rash Gangguan darah,)

4 Nizatidine bradikardi, bingung,

ginecomastia

(cimetidine),

interstitial nephritis

(cimetidine

5 Omeprazole diare fotosensitifitas

6 Lansoprazole Sakit kepala Angiodema

7 Pantoprazole Mual, konstipasi,

pusing, sakit perut

Gangguan rasa,

leucopenia, disfungi

renal, alocopecia,

Myalgia

8 Sukralfat konstipasi Mual, mulut kering,

pusing, sakit kepala

9 Kelat bismut Lidah gelap, wajah

menghitam

mual

10 Misoprostol Diare, sakit perut,

gangguan menstruasi

Tabel 10. Contoh interaksi obat anti ulkus dengan obat lain

No Obat Interaksi Efek Mekanisme

1 Cimetidine B. Bloker Efek Klirens

Ca canel bloker efek klirens

Benzodiazepin Efek Klirens

Imipramin Efek Klirens

Fenitoin Efek Klirens

Teofilin Efek Klirens

Warfarin e efek Klirens

2 Ranitidine Teofilin Efek Klirens

3 Famotidine Tidak ada laporan klinik Efek Klirens

4 Nizatidine

5 Omeprazole Metotreksat Efek Klirens

Fenitoin Efek Klirens

Benzodiazepin Efek Klirens

Warfarin efek Klirens

6 Lansoprazole Tidak ada laporon

7 Pantoprazole Data terbatas

8 Kelat bismut Tetrasiklin Efek Absorpsi

9 Sukralfat Warfarin Efek Absorpsi

Fenitoin Efek Absorpsi

Tiroksin Efek Absorpsi

Tetrasiklin Efek Absorpsi

10 Antasida Tetrasiklin Efek absorpsi

Evaluasi hasil

1.Hilangnya gejala ulcer dan terbebas dari efek yang tidak diinginkan dari obat

2.Gejala yang tetap atau kambuh setelah beberapa minggu terapi menunjukkan

adanya kegagalan terapi atau salah diagnosa sperti adanya penyakit gastroesophageal

refluk

3. Perlu dilakukan monitor tanda atau gejala perdarahan, obstruksi, penetrasi, atau

perforasi

4. Uji endoskopi untuk mengetahui kondisi penyakit, dan komplikasi

Kesimpulan

Penemuan Helicobacter Pylori menyebabkan perubahan tentang bagaimana pengobatan

ulkus peptikum secara dramatis. Isu yag penting mengenai metode tarnsmisi, virulens dan

patogenesis. Penggunaan NSAID yang luas dan komplikasi GI dapat terjadi khususnya

pada orang dewasa.

Terapi tambahan dengan misoprostol atau inhibitor pompa proton mengurangi kejadian

GI yang diinduksi NSAID.

Efektifitas biaya dapat diukur dan dibandingkan dengan COX-2inhibitor. Farmasis

berperan penting untuk keberhasilan pengobatan ulkus peptikum.

Prinsip Farmakoterapi

1.Pasien dengan ulkus peptikum hendaknya mengurangi stress psikologi, merokok dan

penggunaan NSAID

2. Eradakasi di rekomendasikan untuk semua pasien yang positif H.Pylori

3. Pemilihan regimen eradikasi H.Pylori didasarkan pada efikasi, keamaman, resitensi

antibiotik, biaya dan kepatuhan

4. Pengobatan dengan antiulkus (antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton,

sukralfat) merupakan alternatif untuk eradikasi H Pylori

5. Terapi maintenans dengan antagonis reseptor H2 dosis rendah atau inhibitor pompa

proton hanya diindiakasikan untuk pasien resiko tinggi eradikasi H.Pylori gagal.

6. Sebaiknya diberikan edukasi pada pasien dengan ulkus peptikum khususnya yang

menerima eradikasi H Pylori atau terapi tambahan misoprostol sehingga terapi menjadi

berhasil.

G. STUDI KASUS

1. Kasus 1

Tn MP usia 60 tahun, merokok 20 batang sehari, telah memperoleh terapi eradikasi

H.Pylori untuk ulkus duodenum 12 bulan yang lalu. Setelah pengobatan tidak ada

keluhan, tetapi 6 bulan yang lalu mengalami sakit pada perut. Uji (14C) urea breath

positif. Kadar hemoglobinnya 14,2 g/dl dan mean cell volume (MCV) sama dengan 102 fl

Pertanyaan:

1. Evaluasi apa saja yang diperlukan?

2. Pengobatan apa yang sebaiknya direkomendasikan pada Tn MP?

2.Kasus 2

Ny BT berusia 72 tahun dengann osteoarthritis pada lututnya, memakan piroksikam 20

mg setiap hari selama 2 tahun. Ny BT dibawa ke rumah sakit karena muntah-muntah dan

feses berdarah. Tidak ada rasa sakit pada perut. Pemeriksaan dengan endoskopi

menunjukkan hasil yang negatif terhadap H.Pylori. Pemeriksaan darah menunjukkan

anemia.

Pertanyaan:

1. Bagaimanakah strategi pengobatan yang direkomendasikan terhadap Ny BT

2. Diskusikan pilihan terapi terbaik intuk osteoartritisnya!

3.Kasus 3

Ny Atun berusia 40 tahun mengalami merasa sakit pada epigastrum lebih dari 2 bulan

dan merasa lemah 2 minggu ini. Rasa sakit meningkat pada malam hari dan diantara

waktu makan. Pasien menggunakan antasida untuk mengurangi rasa sakit. Dan kemudian

mengalami konstipasi selama satu minggu. Pasien tidak mempunyai riwayat ulkus

peptikum dan perdarahan lambung, anoreksia, mual, muntah, dan berat badanya turun.

PMH

HTN x 6 tahun

Hypotiroids x 8 tahun

DM tipe 2 x 9 tahun

Sakit punggung

FH

Ayahnya meninggal karena kanker kolon usia 75 tahun dan ibunya meninggal usia 62

tahun Karena MI.

SH

Pekerjaan sebagai guru SD, mempunyai suami dan satu anak perempuan. Dia merokok

satu kotak sehari

Meds

Procardia XL 30 mg po satu kali sehari

Synthroid 100 mcg po satu kali sehari

DiaBeta 5 mg po satu kali sehari

Aspirin dua tablet prn sakit punggung

All

NKDA

Abd

Normal suara usus besar, ukuran hati normal, tidak ada splenomegali

Labs

Na 139 mEq/L Hgb 10,2 g/dL ca 9,2 mg/dL

K 3,9 mEq/L Hct 29% Mg 2,0 mEq/L

Cl 98 mEq/L Plt 230 x 103/mm3 Phos 4,0 mg/dL

CO2 26 mEq/L WBC 6,5 x 103 /mm3 Alb 4,0 g/dL

BUN 10 mg/dl MCV 74 um3 TSH 2,0 uIU/mL

Scr 1,0 mg/dL Retic 0,3% Tot T,RIA 8,0 mcg/dl

FBG 89 mg/dL Fe 49 mcg/dL Free T 1,8 ng/dL

Pertanyaan

1. jelaskan permasalahan terapi obat pada pasien Ny Atun

2. Informasi yang bagaimana (tanda, gejala, data laboratorium) yang

menunjukkan gejala penyakit ulkus peptikum

4.Kasus 4

Tn C usia 34 tahun , menderita sakit perut, berat badan turun, mual. Pasien telah

menggunakan ranitidine tetapi tidak ada perbaikan. Setelah dilakukan endoskopi terlihat

adanya ulkus pada antrum lambung. Adanya limfoma non-Hodgkin tingkat rendah.

Konsntrasi hemoglobinnya 10,1 g/dL dengan MCV 72 fl.

Pertanyaan:

1. Pengobatan apa yang cocok untuk Tn C?

2. Apa saja informasi yang harus diketahui tentang pasien ini?

Kepustakaan:

1. DiPiro JT et all., Pharmacotherapy a pathophysiologic approach., Mc Graw Hill

USA. P 603-623.,2002.

2. William MP, Pounder RE. Helycobacter Pylori: from the benign to the malignant.

Am J Gastroenterol 1999;94 (Suppl): S 11-116.

3. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology

2000;119:521-535

4. Pediatric dosage handbook.,American Pharmaceutical Association.,2001-2002.

5. Walker R.,Edward C., Clinical pharmacy and therapeutics.,Churchill

Livingstone.,133-169.1999.

6. Schwinghammer TL.,Pharmacotheraphy casebook:A Patien –focused

approach.,p.99-106. Mc Graw Hill.,2005.

BAB VII

ANTI REFLUKS GASTROESOFAGUS (GERD)

Saluran gastrointestinal terdiri dari organ dan jaringan yang mempunyai perbedaan

bentuk dan fungsi. Meliputi:

- esophagus

- lambung

- usus halus

- usus besar

- kolon

- rektum

- saluran empedu

- kandung kemih

- hati

- pankreas

Walaupun makin canggihnya teknologi untuk diagnosis penyakit ini, tetapi tetap

penting diketahui riwayat pasien, dan pengujian fisik (physical examination). Jadi

kombinasi antara riwayat pasien, physical examination dan prosedur diagnostik

merupakan prosedur yang essensial dalam evaluasi gangguan gastrointestinal.

Gejala disfungsi gastrointestinal

Ada berbagai variasi simtom dari disfungsi gastrointestinal. Umumnya simtom

gastrointestinal meliputi;

- rasa panas dalam perut

- sakit perut

- dyspepsia

- mual (nausea)

- muntah (vomiting)

- diare

- konstipasi

- perdarahan gastrointestinal

gejala juga dapat berupa; malabsorpsi

hepatitis

infeksi gastrointestinal (GI)

Berikut ini beberapa metoda untuk menilai pasien dengan keluhan

Gastrointestinal;

1. Riwayat Pasien

riwayat pasien yang komprehensif penting dalam evaluasi pasien dengan keluhan

pencernaan.

- Detail yang jelas

- Kronologi kejadian permasalahan pasien meliputi; keluhan awal (onset of the

problem), memberikan informasi penting yang membantu diagnosa.

- Data yang mendukung pengobatan keluhan gastrointestinal misalnya;

- apakah pasien alkoholik? (penyakit liver, varises esofagus, pankreatitis)

-apakah pasien mempunyai aterosklerosis berat? (ischemia mesenteric)

-apakah pasien immunosupresi (infeksi oportunistik)

-juga perlu diketahui diagnosis diferensial dalam identifikasi faktor yang

memperburuk gejala.

- Menanyakan pertanyaan yang berpotensi kemungkinan etiologi meliputi :

struktur penyakit, malignansi, infeksi, fakor psikososial, faktor diet dan penyakit

yang berhubungan dengan perjalanan.

- Melengkapi pertanyaan yang meliputi; pengobatan sebelumnya, dan riwayat

keluarga meliputi; penyakit, bedah, trauma, dan kebiasaan. Karena banyaknya

obat yang dapat menyebabkan kerusakan GI, riwayat penggunaan obat oleh

pasien merupakan hal penting.

Tabel 1. Obat-obat yang dapat menyebabkan kerusakan gastrointestinal

Kerusakan Mukosa Jaundice Kerusakan hati pankreatitis

Aspirin Acetohexamide Acetaminophen Azathioprine

Bisophosphonates Androgens Allupurinol Corticosteroid

Chemotherapeutic agent

Chlorpropamide Aminnosalicylic

acid

Estrogens

corticosteroid Corticosteroids dapsone Ethacrynic acid

Ethacrynic acid Erytromycin Erythromycine Ethanol

Ethanol Estrogens Ethanol Furosemide

Gentian violet Ethanol Glyburide Metronidazole

Isoproterenol Gold salts Isoniazid Opiates

Nonsteroid Anti

inflammatory agenst

Nirofurantoin Ketoconazole Sulindac

Pancrease

supplementation

Phenotiazines Methotrexate Sulfonamide

Potassium chloride Warfarin Metildopa Tetracycline

reserpine Monoamine oxidase

inhibitor

Thiazides

Warfarin Niacin

Nifedipine

Nitrofurantion

Phenytoin

Propylthiouracil

Pyridium

Rifampin

Salicylates

Sulfonamides

Tetracycline

Verapamil

Warfarin

Zidovudine

2. Uji Fisik

Secara klasik inspeksi meliputi; auskultasi perkusi, dan palpasi.

Inspeksi abdomen meliputi; hernia, peristaltis.

- fokus auskultasi pada analisis suara usus besar

- Perkusi meliputi deteksi tympani, mengukur viseral organ dan deteksi

ascites

- Palpasi mengidentifikasi kekerasan, keregasans, hernia

3. Uji Laboratorium dan mikrobiologi

Uji laboratorium dan mikrobiologi dapat digunakan untuk;

- fungsi organ

- skren untuk gangguan GI

- evaluasi efektifitas terapi

Untuk mendapatkan diagnosis yang akurat perlu diketahui cairan pasien, status

elektrolit, status nutrisi dan fungsi organ abdominal. Serum kreatinin (SCr ), dan BUN

(blood urea nitrogen) digunakan untuk mengukur status hidrasi indikator untuk fungsi

renal. Peningkatan dalam Scr dan BUN kemungkinan indikasi disfungsi renal atau

dehidrasi dan perdarahan dari Saluran gastrointestinal.

Kadar albumin dapat digunakan untuk menilai nutrisi pasien, status hidrasi dan

informasi fungsi hati dan ginjal. Khususnya kadar albumin yang rendah mengindikasikan

malnutrisi, disfungsi hati, sindrom nephrotik, dan kehilangan protein (entheropathies)

seperti Chron’s disease dan ulcerative colitis.

Pengukuran serum; Na, Cl, K berguna untuk menentukan abnormalitas elektrolit

berhubungan dengan penyakit diare.

Menghitung darah komplit membantu memberikan informasi yang berhubungan dengan

infeksi, malignansi, penekanan sumsum, anemia dan hilangnya darah.

Pengujian darah yang spesifik digunakan sebagai skrining untuk gangguan

gastrointestinal. Misalnya mengukur peningkatan serum aspartat transaminase(AST) dan

alanin transaminase (ALT) pada sebagian besar penyakit liver. Serum alkaline

phosphatase dan bilirubin meningkat pada gangguan hepatobiliary.

Karena waktu prothrombin dihubungkan dengan sintesis hepatosit dari faktor

pembekuan vitamin K merupakan pengukuran yang secara tidak langsung mengenai

fungsi hati. Jika mengevaluasi pasien yang pankreatitis, maka mengukur serum dan urin ,

amilase dan lipase adalah penting karena beberapa diantaranya akan meningkat pada

sebagian besar pasien dengan pankreatitis akut.

Pengujian mikrobiologi berguna dalam mengevaluasi pasien dengan diare, sakit

perut dan suspek infeksi GI. Berguna untuk deteksi bakteri dan parasit. Bakteri patogen

penyebab infeksi dan enteritis meliputi Shigella, Salmonella, E.Coli, dan Yersinia. Virus

seperti Cytomegalovirus khususnya pasien AIDS.

Parasit seperti Entamoeba histolytica dan Giardia lambia, Helicobacter pylori merupakan

salah satu fakor penyebab penyakit ulkus peptikum dan gastritis. Indetifikasi H pylory

penting dilakukan pada pasien yang mempunyai pengalaman dyspepsia.

Uji serologic dan saliva dapat mendeterminasi keberadaan antibody H Pylori pada pasien

Tujuan Instruksional Khusus:

1. Mahasiswa dapat mengidentifikasi GERD, tipikal, atipikal, dan keluhan/gejala

penyakit

2. Mengetahui diagnosa dan evaluasi GERD

3. Mahasiswa dapat menjelaskan pendekatan farmakologi dan non farmakologi pada

pengobatan GERD

4. Mengetahui pengobatan GERD ang efektif, aman, dan biaya yang ekonomis

5. Mahasiswa dapat menjelaskan terapi maintenans GERD

A. Defenisi:

GERD merupakan suatu keadaan kondisi klinik atau alterasi histologi yang

menghasilkan episode refluks esophagus.

Refluks Gastroesophagus menyebabkan terjadinya perpindahan kandungan lambung dari

lambung menuju esophagus.

Jika esophagus terpapar material lambung dalam waktu yang relatif lama, maka akan

terjadi inflamasi pada esophagus. Pada banyak kasus dapat terjadi meingkatnya erosi

esophagus. Refluk gastroesofagus dihubungkan dengan penyakit di organ lain selain

esophagus yaitu paru-paru.

B. Epidemiologi

Mortalitas yang dihubungkan dengan GERD sangat rendah (1 meninggal per

100.000), tetapi dapat mempengaruhi kualitas hidup dan mempunyai dampak besar pada

ulks duodenum, hipertensi yang tidak diobati, CHF ringan, angina, menopause,

Banyak diderita oleh orang tua dan anak-anak.

Prevalensi tertinggi di eropa. Prevalensi meningkat pada orang dewasa berumur

lebih dari 40 tahun. Tetapi prevalensi dan insidensi yang sebenarnya sulit diketahui ,

dikarenakan:;

1. Sebagian besar pasien tidak berobat

2. Simtom tidak selalu ada korelasinya dengan beratnya penyakit

3. Tidak ada defenisi standar atau universal gold standard terhadap metoda

diagnosis penyakit ini

Rata-rata 10% masyarakat Amerika menderita rasa panas dalam perut setiap hari dan

lebih dari satu per tiga (1/3) mempunyai gejala intermittent.

Menariknya 46 %dengan GERD ringan dapat sembuh dengan pengobatan sendiri

(self medication), dan 31% menunujukkan perbaikan tetapi indikasi proses benign pada

pasien dengan simtom minimal.

C. Patofisiologi

Kunci utama perkembangan GERD adalah perpindahan asam atau material berbahaya

dari lambung menuju esophagus. Pada pasien GERD ,persoalan bukan karena produksi

asam yang banyak, tetapi bahwa asam yang diproduksi berkontak dengan mukosa

esophageal dalam waktu yang lama. Klirens yang lama dari esophageal pada sebagian

besar pasien dengan refluks gastroesophagus.

Pada banyak kasus gastroesophagus disebabkan karena berkurangnya tekanan sphincter

esophagus bawah. Kurangnya Tekanan sphincter gastroesofagus berhubungan dengan :

b. relaksasi sfinkter esophagus bawah secara “transient “spontan

c. tekanan intraabdominal “transient “meningkat

d. Lemahnya sfinkter esophagus bawah

Perkembangan GERD tergantung juga pada fakor anatomi, resistensi mukosa dan

pengosongan lambung. Faktor agresif yang promosi kerusakan esophagus adalah; asam

lambung, pepsin, asam empedu, dan enzim pankreas.

Jadi komposisi dan volume refluks merupakan faktor agresif yang penting.

GERD dapat menyebabkan perdarahan gastroesophagus.

GERD ringan dapat diatasi dengan merubah gaya hidup, antasida dan OTC ;antagonis

reseptor H2(histamin)

Tekanan sfinker esofagus bawah

Esofagus dibatasi pada kedua ujungnya dengan suatu sfinkter. Disebelah atas

esophagus dibatasi dari farinks oleh sfinkter atas atau sfinkter krikofaringeus, yang

mencegah masuknya udara ke esophagus pada waktu menarik napas. Sfinkter bawah

(lower esophageal sphincter = LES) menghalangi refluks cairan lambung. Sfinkter ini

melemas pada waktu menelan, regurgitasi, bersendawa dan muntah. Sfinkter esophagus

bawah adalah suatu zona manometrik tekanan rileks yang tinggi.

Sfinkter secara normal adalah suatu tonik yang mencegah refluks material dari

lambung, tetapi rileks pada saat pengunyahan yang melewatkan makanan menuju

lambung. Pasien dengan penyakit gastroesofagus yang berat mempunyai tekanan sfinkter

gastroesofagus dibawah 5 mm Hg. Ada tiga (3) tingkatan mekanisme yang mengurangi

tekanan sfinkter esophagus bawah yang dapat menyebabkan refluks gastroesofagus.

Pertama dan yang paling penting adalah refluks dapat terjadi karena terjadinya relaksasi

sfinkter esophagus bawah transient spontan yang tidak berhubungan dengan

pengunyahan. Walaupun mekanisme yang sebenarnya tidak diketahui, distensi esofagus,

muntah, bersendawa dan muntah-muntah semuanya ini dapat menyebabkan relaksasi

sfinkter esophagus bawah.

Kedua refluks disebabkan oleh karena meningkatnya tekanan intra-abdominal

(stress refluks). Meningkatnya tekanan intra-abdominal antara lain terjadi selama

ketegangan yang berlebihan, kejang batuk, makanan. Ketiga sfinkter esophagus bawah

dapat menjadi atonik sehingga menyebabkan bebasnya refluks.

Pada tabel dibawah ini faktor yang mempengaruhi tekanan sfinkter esophagus

bawah. Kehamilan dan skleroderma merupakan kondisi umum refluks. Ada beberapa

teori meningkatnya insiden rasa panas dalam perut selama kehamilan, yaitu dikarenakan

efek hormon pada otot esophagus sfinkter bawah, dan faktor fisik (meningkatnya tekanan

intra abdominal) hasil dari membesarnya uterus. Berkurangnya tekanan sfinkter

esophagus bawah tidak selalu dihubungkan karena refluks gastroesofagus. Jadi orang

yang berkurang tekanan sfinkter dan refluks tidak selalu berkembang menjadi GERD.

Mekanisme pertahanan natural (faktor anatomi klirens esophagus, resistensi mukosal

dan faktor gastrik ) dapat menjelaskan fenomena ini.

Lebih kurang 50% pasien GERD dengan esofagitis mempunyai waktu klirens

yang lebih lama. Beratnya kerusakan yang dihasilkan karena refluks esophagus

tergantung pada lamanya kontak antara isi gastrik dan mukosa esophagus. Proses

pengunyahan mempunyai kontribusi terhadap klirens esophagus dengan meningkatnya

aliran saliva. Saliva mengandung bikarbonat yang bersifat buffer material gastrik pada

permukaan esophagus. Produksi saliva berkurang dengan meningkatnya umur sehingga

menyulitkan untuk mempertahankan pH intraesofagus yang netral.

Komposisi dan volume dari refluksat merupakan faktor agresif dalam

menentukan konsekuensi refluks gastroesofagus. Pada binatang asam mempunyai dua

efek primer jika refluksat menuju esophagus. Pertama jika pH refluksat kurang dari 2,

esofagitis dapat menyebabkan terjadinya denaturasi protein. Pepsin diaktifkan pada pH

ini dan dapat menyebabkan esofagitis

Penundaan pengosongan lambung mempuyai kontribusi terhadap refluks

gastroesofagus. Meningkatnya volume lambung dapat meningkatkan frekuensi refluks

dan jumlah cairan lambung yang direfluks .Faktor yang dapat meningkatkan volume

lambung dan atau bekurangnya pengosongan lambung antara lain karena merokok dan

makanan tinggi lemak.

Tabel 2. Makanan dan obat yang memperburuk gejala GERD

Berkurangnya tekanan sfinkter esofagus bawah Iritasi langsung pada mukosa esofagusl

Makanan;- karminatif (peppermint, spearmint)

- coklat

- kopi,kola, teh

- makanan berlemak

Makanan; - orange juice

- tomato juice

- coffee

Adaptasi dari Weinberg DS, Kadish SL. The Diagnosis and management of gastroesophageal reflux

disease. Med Clin North Am 1996;80(2):411-429

Yang memegang peran penting dalam hal timbulnya refluk gastritis ialah perbandingan

antara tekanan dalam sphincter esophagus dan tekanan dalam lambung (gradient). Untuk

mencegah masuknya cairan lambung ke dalam esophagus, tekanan dalam sphincter

esophagus harus lebih tinggi dari pada tekanan intragastrik. Berdasarkan penelitian

tekanan dalam sfinkter harus minimal 3 mm Hg lebih tinggi daripada tekanan

intragastrik. Bila gradient ini kurang dari 3 mm Hg akan terjadi refluks ke esophagus.

Penurunan gradient dapat disebabkan karena tekanan intragastrik meninggi atau tekanan

dalam sfinkter esofagus menurun.

D. Diagnosis

Pasien dengan GERD dapat memperlihatkan gejala sebagai berikut; a) tipikal,

b)atipikal atau c)komplikasi. Simtom atipikal meliputi asma nonalergi, batuk kronik,

suara serak, faringitis dan sakit dada yang menyerupai angina. Lebih kurang 50% pasien

dengan sakit dada dan ECG normal menderita GERD. Demikian juga 53% pasien asma

menderita GERD. Pasien asma yang tidak responsif terhadap pengobatan standar perlu

dievaluasi adanya kemungkinan GERD sebagai penyebabnya. Pasien GERD yang tidak

diobati dapat terjadi komplikasi, dysfagia atau odynophagia, dan faktor resiko

adenokarsinoma esophagus.

OBat; - antikolinergik

- barbiturat

- benzodiazepin

- caffeine

- Dihydropyridine calcium

Channel blocker

- Dopamin

- Estrogen

- Ethanol

Obat : Aspirin

NSAID

Quinidine

Diagnosis yang berperan dalam refluks gastroesofagus dengan mengetahui

riwayat klinik pasien. Pasien dengan GERD ringan memperlihatkan gejala berikut;

heartburn (Pirosis) adalah nyeri esophagus yang sifatnya membakar, mencekam, atau

mengiris dan umumnya timbul dibelakang ujung bawah tulang dada. Regurgitasi

merupakan istilah yang menunjukkan munculnya isi lambung di mulut tanpa

mengeluarkan tenaga.

Pasien dengan GERD berat memperlihatkan gejala berikut; sakit dada, batuk

kronik , suara serak, asma. Uji diagnostik dilakukan antara lain; a) pasien yang tidak

berespon terhadap terapi empirik, b) pasien dengan gejala komplikasi, c) pasien dengan

resiko Barrett’s esophagus dan d) pasien yang memerlukan pengobatan lebih lanjut.

Pasien dengan gejala atipikal (sakit dada, batuk kronik, suara serak, asma) harus

dievaluasi pertama kali. Jika kardiak dan respiratori normal, maka telaah esofagus

diperlukan untuk memastikan diagnosis refluks gastroesofagus.

Pasien yang mendapatkan pengobatan GERD jangka panjang harus di endoskopi

terlebih dahulu. Dibawah ini tabel klasifikasi endoskopi.

Tabel 3. Klasifikasi endoskopi dari esofagitis

Grade 0 Mukosa esophagus normal

Grade 1 Eritema, edema,

Grade 2 Erosi gastroesofagus

Grade 3 Ulserasi permukaan tanpa stenosis

Grade 4 Komplikasi; ulserasi, erosi,penyempitan

Uji pH dapat dilakukan untuk test GERD. Monitor pH dapat dilakukan dengan

menggunakan elektroda kecil intranasal dan ditempatkan 5 cm diatas sfinkter esophagus

bawah.

Uji omeprazole dapat dilakukan untuk diagnosis GERD. Secara empirik dapat

digunakan dosis standar atau ganda omeprazole. Diagnosis dengan cara ini tidak terlalu

mahal. Permasalahan dengan uji omeprazole meliputi kurangnya standar regimen dosis

dan durasi dari pengujian tersebut.

E. Pengobatan

Tujuan Pengobatan GERD dapat dikelompokkan sebagai beikut;

a. Umum:

1. Eliminasi keluhan pasien

2. Mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi reflux gastroesofagus

3. Meningkatkan penyembuhan kerusakan mukosa

4. Mencegah terjadinya komplikasi

b. Spesifik :

1. Meningkatkan tekanan sfinkter esophagus bawah

2. Mempertinggi klirens asam esofagus

3. Meningkatkan pengosongan lambung

4. Proteksi mukosa esofagus

5. Mengurangi keasaman refluxate

6. Mengurangi volume gastrik

Pengobatan GERD dapat dikategorikan sebagai berikut;

Fase I : perubahan gaya hidup dan terapi dengan antasida dan atau antagonis reseptor

H2 OTC, jika tidak ada perbaikan maka dilanjukan ke tahap selanjutnya; fase 2

Fase II : dosis standar atau tinggi antisekretori

Fase III : bedah atau surgical intervention

Pasien GERD sedang : dimulai dengan inhibitor pompa proton (proton pump

inhibitor =PPI ) sekali atau dua kali sehari. Simtom ringan : antasida, antagonis

reseptor H2.

Tabel 4 .Manajemen Terapi

Fase 1 Fase II Fase III

Rekomendasi

pengobatan

A. merubah gaya hidup

+

B.Antasida dan atau

C.dosis rendah OTC antagonis

reseptor H2;bid

-cimetidine 200mg ,

A.

+

B. Antagonis reseptor H2 selama

6 – 12 minggu

- cimetidine 400mg bid,

Anti reluks

`surgery

-famotidine 10 mg,

-nizatidine 75 mg,

-ranitidine 75 mg

jika OTC tidak ada perbaikan,

lanjutkan dgn fase II

-famotidine 20 mg, bid

-nizatidine 150 mg bid

-ranitidine 150 mg bid

atau

B. Proton pump inhibitor (PPI)

selama 4 – 8 minggu:

- Esomeprazole 20 mg qd

-Lansoprazole 15-30 mg qd

-Omeprazole 20 mg qd

- Pantoprazole 40 mg qd

-Rabeprazole 20 mg qd

A.PPI ;8-16 mg

atau

B.dosis tinggi antagonis

reseptor H2

E.1.Pengobatan Non Farmakologi:

- Tempat tidur bagian kepala harus ditinggikan lebih kurang 60 cm dengan

memasang balok dibawah kaki tempat tidur. Bila tempat tidur bagian

kepala tidak dinaikkan tetapi hanya dengan menambah bantal sajadibawah

kepala penderita, amka bagian atas perut akan tertekan , sehingga tekanan

intragastrik meninggi yang dapat menimbulkan refluks asam lambung ke

esophagus. Meninggikan posisi kepala pada saat tidur (meningkatkan

klirens esophageal)

- Merubah pola makan; menghindari makanan yang megurangi tekanan

sfinkter esofagus (coklat, alkohol, lemak, peppermint )

Menghindari makanan yang dapat mengiritasi langsung mukosa esofagus:

kopi, orange juice

Hindari makan sebelum tidur ; 3 jam sebelum tidur (mengurangi volume

gastrik)

- Berhenti merokok (mengurangi relaksasi spontan sfinkter esofagus)

- Tidak minum minuman yang mengandung alkohol

- Menghindari menggunakan pakaian yang ketat

- Jika memungkinkan tidak meneruskan menggunakan obat yang

meningkatkan refluks ( seperti Ca channel blocker beta blocker, nitrates,

theophylline)

- Meminum air sebanyak-banyaknya pada saat mengkonsumsi obat yang

mengiritasi secara langsung mukosa esofagus.

- Mengurangi berat badan bagi pasien yang gemuk, dimana gejala GERD

2,8 kali lebih tinggi pada pasien yang gemuk diandingkan dengan yang

tidak gemuk.

Klirens esofagus resistensi mukosa esofagus

Bethanecol alginic acid

Cisapride sucralfate

Tekanan LES: - Bethanecol, cisapride, metoclopramide

Pengosongan lambung

Metoclopramide

Cisapride asam lambung: Antasida , Antagonis H2 reseptor, PPI

Gambar 1. intervensi terapi GERD

E.2. Terapi Farmakologi:

a. Antasida

Antasida dapat mengobati GERD ringan. Tablet antasida yang dihisap lebih

efektif dari antasida yang cairan dikarenakan efeknya lebih lama untuk adherens antasida

dan saliva pada distal esofagus. Mempertahankan pH intragastrik diatas 4 mengurangi

aktivasi pepsin dari pepsinogen. Netralisasi asam lambung memandu untuk

meningkatnya tekanan sfinkter bawah.

Kombinasi asam alginat dengan antasida mengurangi frekuensi episode refluks.

Kombinasi antasida atau antasida saja dapat menimbulkan efek yang tidak

diinginkan seperti diare, atau konstipasi tergantung pada produknya, alterasi metabolisme

mineral, dan gangguan asam basa. Antasida yang mengandung aluminium dapat terikat

dengan pada fosfat dalam usus dan memandu terjadinya demineralisasi tulang. Interaksi

antasida dengan berbagai jenis obat yang mempengauhi pH lambung menyebabkan

menigkatnya pH urin, membentuk kompleks yang tidak larut dengan obat yang lain.

Antasida memiliki interaksi dengan obat lain yaitu; tetrasiklin, ferro sulfat,

kuinidin, sulfonylurea, dan antibiotik kuinolon.

Rekomendasi dosis untuk antasida sulit diperoleh. Umumnya antasida

mempunyai durasi yang pendek sehingga frekuensi pemberian lebih sering. Dosis

umumnya dua tablet atau satu sendok makan empat kali sehari sesudah makan atau

sebelum tidur. Menggunakan antasida sesudah makan dapat menigkatkan lama kerja obat

lebih kurang satu hingga tiga jam.

b. Antagonis Reseptor H2

Pemberian antagonis reseptor H2 efektif untuk mengobati pasien GERD tingkat

ringan ke sedang. Dosis rendah antagonis reseptor H2 berguna untuk pasien GERD

ringan yang dapat diperoleh di OTC. Untuk penyakit non erosi, antagonis reseptor H2

umumnya diberikan dosis standar dua kali sehari. Pasien yang menunjukkan perbaikan

makan dapat diberikan dosis lebih tinggi . Untuk pasien yang mengalami erosifdiberikan

dosis tinggi dan atau dosis empat kali sehari (cimetidine 800 mg dua kali sehari,

famotidine 40 mg dua kali sehari, nizatidine 150 mg empat kali sehari atau ranitidine 150

mg empat kali sehari).

Respon terhadap antagonis reseptor H2 tergantung pada; a) beratnya penyakit, b)

durasi terapi, c) regimen dosis yang digunakan.

Pasien dengan esofagitis (grade 4) yang menerima ranitidine 150 mg empat kali

sehari atau famotidine 40 mg dua kali sehari memperlihatkan tingkat kesembuhan yang

dramatis (Reynolds JC, Gastroenterology 1995;108(4):A202) Kemudian dilanjutkan

dengan 12 minggu pemberian terapi cimetidine (400 mg empat kali sehari),

Lamanya terapi relatif singkat 4-6 minggu, paling lama 8 minggu jika

dibandingkan dengan penyakit tukak duodenum. Pemberian Famotidine 40 mg sekali

sehari selama 4 minggu menunjukkan kesembuhan yang dapat dilihat dengan endoskopi

pada 50 % pasien. Jika pengobatan dilanjutkan terjadi peningkatan persentase

kesembuhan hingga 82 dan 83 % setelah 12 dan 16 minggu.

Regimen dosis yang digunakan dapat diberikan dosis rendah (OTC) pada pasien

GERD ringan. Pada pasien GERD nonerosif ringan ke berat dapat diberikan dosis standar

dua kali sehari.

Dosis rendah (OTC) antagonis reseptor H2 efektif untuk mengobati rasa panas

dalam perut. Penelitian respektif pemberian famotidine 5 mg, 10 mg, 20 mg, atau

antasida mengalami perbaikan episode rasa panas dalam perut 41 %, 59%, 70%, 69%,

dan 62% .

Dosis standar Antagonis reseptor H2 (cimetidine 400 mg empat kali sehari atau

800 mg dua kali sehari, ranitidine 150 mg dua kali sehari, famotidine 20 mg dua kali

sehari, atau nizatidine 150 mg dua kali sehari) efektif dalam mengobati simtomatik dan

kesembuhan terlihat dalam endoskopi.

Walaupun data tentang dosis ideal antagonis reseptor H2 sedikit, regimen dosis

yang digunakan dalam menekan asam meningkatkan kesembuhan . Dosis tinggi

antagonis reseptor H2 lebih efektif dari dosis rendah, yang didasarkan 4 observasi.

Pertama refluks gastroesofagus terjadi sepanjang hari dan malam hari (Bell NJV, Burger

D, Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux

disease.Scand J Gastroenterol 1994;29). Kedua dosis tinggi ranitidine (>300 mg sehari)

juga meningkatkan derajat kesembuhan. Penelitian secara respektif memperlihatkan

tingat kesembuhan lebih tinggi pemberian famotidine 40 mg dua kali sehari

dibandingkan dengan famotidine 20 mg dua kali sehari, dengan tingkat kesembuhan

58% vs 43% pada 6 minggu dan 76% vs 67% pada 12 minggu (Wesdorp ICE,Dig Dis Sci

1993;38:2287-2293). Ketiga pasien GERD hipersekresi memperoleh dosis tinggi

senyawa antisekretori (Collen MJ.Dig Dis Sci 1994;39:410-417). Keempat adanya

hubungan antara tingkat kesembuhan dengan lamanya pengobatan (Bell NJV Digestion

1992;51:59-67).

c. Inhibitor pompa proton (proton pump inhibitor = PPI)

Dosis dari inhibitor pompa proton adalah omeprazole 20 mg, esomeprazole 20

mg, lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg dan pantoprazole 40 mg per hari. Inhibitor

pompa proton memblok sekresi asam lambung dengan inhibisi H+/K+ -ATP pada sel

parietal gastrik. Adanya korelasi antara tingkat kesembuhan dan lamanya pengobatan.

Lansoprazole 15 mg dan 30 mg sehari, omeprazole 20 mg/hari, dan Ranitidine 150 mg

empat kali sehari. Sesudah 5 hari nilai lansoprazole 30 mg, 15 mg, omeprazole dan

ranitidine, nilai pH lambung 24 jam adalah 4,53, 3,97, 4,02 dan 3, 59 .

Inhibitor pompa proton lebih superior dari antagonis reseptor H2 dalam

kesanggupan untuk mengontrol gejala dan menyembuhkan esofagitis pada pasien

GERD. Mereka lebih efektif pada pasien penyakit berat.

Omeprazole (40-60 mg sehari dan Lansoprazole (30-60 mg sehari) lebih efektif

dalam mengobati esofagitis dan tukak esophagus pada pasien dengan komplikasi refluks

gastroesofagus.

Efek samping inhibor pompa proton meliputi sakit kepala, pusing, diare,

konstipasi dan muntah. Frekuensi efek samping terlihat sama dengan antagonis reseptor

H2.

Semua inhibitor pompa proton dapat mengurangi absorpsi obat antara lain

ketokonazole atau itrakonazole. Inhibitor pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom

P450 , khususnya oleh enzim CYP2C19 dan CYP3A4. Untuk lansoprazole,

pantoprazole, atau rabeprazole tidak ada interaksi dengan diazepam, warfarin, atau

fenitoin pada subtrat CYP2C19. Rabeprazole meningkatkan konsentrasi digoksin lebih

kurang 20%.

d. Senyawa Prokinetik

Zat prokinetik meliputi cisapride, metoklorpramide dan betanekol dievaluasi

untuk efikasi dalam pengobatan GERD.

1. Cisapride

Efikasi cisapride sama dengan antagonis reseptor H2 pada pasien dengan esofagitis

ringan, tetapi biayanya lebih tinggi dari antagonis reseptor H2, khususnya pada pasien

dengan motilitas GI yang normal. Cisapride kontraindikasi pada pasien yang

menggunakan obat yang menghambat sitokrom p450 3A4 antara lain flukonazole,

ketokonazole, mikonazole,itrakonazole, klaritromisin, eritromisin, indinavir atau

nefazodone yang dapat menyebabkan interval QT panjang, memicu ventrikuler

aritmia. Cisapride kontraindikasi pada pasien gagal ginjal, iskemia, CHF, gangguan

elektrolit (K dan Mg), gangguan pernapasan, obat yang interval QT panjang

meliputi; quinidine, prokainamide, sotalol, trisiklik antidepressant, maprotiline,

sparfloxacin, terodiline, bepridil, fenotiazine dan sertindole.

2. Metoklopramid

Merupakan antagonis dopamine yang meningkatkan tekanan sfinker esophagus

bawah dan meningkatkan pengosongan lambung dalam refluks gastroesofagus.

Resiko efek samping lebih besar pada pasien dengan disfugsi renal karena obat

dieliminasi di ginjal.

3. Proteksi Mukosal

Sukraflat adalah suatu garam aluminium dari sukrosa oktasulfat. Sukralfat

mempunyai tingkat kesembuhan yang sama dengan antagonis reseptor H2 untuk

pasien dengan esofagitis ringan. Bagaimanapun juga sukralfat kurang efektif

dibandingkan dengan antagonis reseptor H2 dosis tinggi pada pasien dengan

esofagitis refraktor.

4. Terapi kombinasi

Kombinasi terapi antara zat penekan asam dan prokinetik atau proteksi mukosa. Data

yang mendukung kombinasi terapi sangat terbatas. Pasien yang tidak menunjukkan

perbaikan terhadap dosis standar antagonis reseptor H2 , dosisnya dapat ditingkatkan

atau diganti dengan obat inhibitor pompa proton dengan menambahkan zat

prokinetik. Monoterapi dengan inhibitor pompa proton tidak hanya efektif terhadap

pasien yang tidak menunjukkan respon terhadap antagonis reseptor H2 atau zat

prokinetik tetapi juga meningkatkan kepatuhan pasien dengan dosis sekali sehari dan

juga lebih efektif dalam hal biaya.

5. Terapi Maintenans

Hasil penelitian menunjukan sebagian besar pasien GERD akan kambuh bila tidak

melanjutkan pengobatan, khususnya untuk penyakit yang berat. Tujuan terapi

maintenans adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan mencegah komplikasi.

Sebagian besar pasien memperoleh dosis standar untuk mencegah kekambuhan.

Antagonis reseptor H2 dapat menjadi efektif untuk maintenans terapi dengan GERD

ringan. Dosis rendah Inhibitor pompa proton merupakan obat pilihan untuk

pengobatan maintenans esofagitis sedang ke berat. Pasien dengan penyakit yang

lebih berat atau mengalami komplikasi harus menggunakan omeprazole 20 mg setiap

hari atau esomeprazole 20 mg setiap hari. Penggunaan jangka panjang dosis tinggi

inhibitor pompa proton tidak dianjurkan kecuali pasien mengalami gejala komplikasi

yang terlihat dengan adanya erosif esofagitis dengan endoskopi.

Jika dibandingkan, regimen maintenans, omeprazole (20 mg setiap hari) tunggal

atau kombinasi dengan cisapride (10 mg tiga kali sehari) lebih efektif untuk

mencegah kekambuhan dari ranitidine (150 mg tiga kali sehari) tunggal atau cisapride

(10 mg tiga kali sehari) tunggal. Omeprazole juga efektif pada pasien yang

mengalami esofagitis tingkat 4 dan 5.

Omeprazole dan lansoprazole dosis 20 mg dan 30 mg sehari mengurangi

kekambuhan secara signifikan (Robinson Ann intern med 1996;124:859-867).

Secara respektif dalam setahun laju kekambuhan 15% dan 10%. Omeprazole dan

lansoprazole merupakan antagonis reseptor H2 yang poten dalam meningkatkan

kesembuhan pasien GERD sedang dan berat.

Pasien GERD dengan gejala yang tidak khas (atipikal)

Pasien dengan gejala atipikal memerlukan dosis yang lebih tinggi dan

pengobatan yang lama dibandingkan dengan pasien tipikal. Pasien tanpa sakit

dada diberikan omeprazole 20 mg dua kali sehari selama 1 – 8 minggu.

Pasien Pediatrik dengan GERD

Refluk gastroesofagus terjadi 18% pada populasi bayi. Sebagian besar tidak

ada konsekuensi klinik. Antagonis reseptor H2 umum digunakan. Dosis

ranitidine 2 mg/kg dua kali sehari efektif. Penggunaan inhibitor pompa

proton tidak lazim digunakan

Pasien geriatri

Sebagian besar orang tua (geriatri) mengalami penurunan sistem pertahanan

tubuh , seperti produksi saliva yang berkurang. Saliva bekerja sebagai barrier

dari efek merusak sekresi lambung. Pengobatan yang dapat diberikan

Inhibitor pompa proton . Adakalanya pasien tidak memerlukan pengobatan

karena merasa bagian dari usia lanjut mereka. Pasien geriatri ini tidak

menunjukkan gejala yang khas seperti sakit dada, asma, suara serak, batuk,

rahang sakit. Berkurangnya motilitas GI merupakan masalah umum pada

pasien geriatri. Malangnya tidak ada senyawa prokinetik yang cocok untuk

pasien geriatri. Cisapride tidak umum digunakan dan pasien geriatric sensitif

terhadap efek CNS (central nervous system) dari metoklopramide. Mereka

juga sensitif terhadap efek CNS dari antagonis H2 reseptor. Jadi inhibitor

pompa proton lebih efikasi dengan dosis sekali sehari pada pasien geriatric.

Pertimbangan Farmakoekonomi

Pada pasien GERD tujuan utama pengobatan adalah menghilangkan gejala,

mencegah kekambuhan dan mencegah komplikasi. Perlu dilakukan evaluasi terhadap

efektifitas biaya dari terapi terhadap hasil terapi dan efeknya pada kualitas hidup.

Inhibitor pompa proton umumnya lebih mahal dari antagonis reseptor H2 dan

prokinetik. Tetapi jika Antagonis reseptor H2 tidak menghasilkan perbaikan, maka

biayanya lebih besar karena bagaimanapun juga pasien harus diobati.

Kepatuhan pasien adalah faktor lain yang akan mempengaruhi hasil terapi .

Regimen obat yang sederhana akan meningkatkan kepatuhan pasien, khususnya

pasien yang memperoleh dosis tinggi antagonis reseptor H2.

Memilih obat yang sedikit mahal tetapi memberikan keuntungan yang lebih besar

terhadap interval dosis dan jumlah tablet yang diberikan, perlu dipertimbangkan.

Penelitian yang membandingkan strategi pengobatan terhadap GERD

memperlihatkan bahwa inhibitor pomp proton lebih cost effective dari antagonis

reseptor H2 khususnya pada pasien GERD moderat ke berat. Pemberian omeprazole

20 mg sekali sehari atau ranitidine 150 mg dua kali sehari untuk pasien GERD yang

lama. Walaupun omeprazole lebih mahal biayanya , setelah dievaluasi cost-effective

terlihat secara keseluruhan biayanya lebih rendah..

E.Evaluasi pengobatan

Pengobatan yang berhasil dilihat dari tiga hal pokok dibawah ini: 1)

menghilangkan gejala, 2) menyembuhkan kerusakan mukosa, 3) mencegah komplikasi.

Tujuan terapi jangka pendek adalah menghilangkan gejala antara lain rasa panas

dalam perut. Pasien harus diedukasi untuk memperbaiki gaya hidup seperti berhenti

merokok, menurunkan berat badan, meninggikan kepala di tempat tidur, makan lebih

sedikit menghindari makan sebelum tidur. Pasien juga diinstruksikan untuk menghindari

makanan yang memperburuk GERD seperti lemak, coklat.

Dibawah ini tabel untuk asuhan kefarmasian pada pasien GERD.

1 Menilai gejala pasien apakah pasien langsung diterapi atau apakah pasien harus dievaluasi oleh

dokter. Tentukan jenis simtom, frekuensi dan factor yang memperburuk kondisi pasien

2 Mengetahui riwayat pengobatan, dan penggunaan oat tanpa resep serta natural produk yang

digunakan

3 Pasien di konseling tentang modifikasi gaya hidup, seperti menghindari makanan dan

pengobatan yang memperburuk GERD, hindari menggunakan pakaian yang ketat, mengurangi

berat badan dan menghindari merokok

4 Rekomendasi penggunaan obat yang sesuai dengan kondisi pasien.

5 Rekomendasi terapi alternatif jika perlu

6 Asses kualitas hidup pasien antara lain kondisi fisik, psikologi dan fungsional sosial

7 Evaluasi pasien untuk kemungkinanan adanya efek samping, alergi dan interaksi obat

8 Menekankan pentingnya kepatuhan pasien dalam menggunakan obat

9 Pasien di konseling tentang :

-penyebab GERD dan apa saja yang harus dihindari

- Kapan menggunakan obat

- Apa saja kemungkinan efek samping yang terjadi

- memperhatikan gejala-gejala yang harus dilaporkan ke dokter seperti; dysphagia,

odynophagia, pendarahan, berkurangny aberat bada secara drastic.

F.Kesimpulan

Prinsip Farmakoterapi

- Eliminasi gejala

- Tahapan pengobatan GERD: fs I-----fs II, -----fs III

- Penekanan : modifikasi gaya hidup

- Endoskopi digunakan untuk evaluasi kerusakan mukosa

- terapi H2 antagonis reseptor yang gagal dapat dilakukan peningkatan dosis dan

frekuensi atau diganti dengan PPI

- PPi adalah obat pilihan untuk jenis GERD moderat ke berat

- pasien dimonitor efek samping, dan interaksi obat

- Menilai kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan regimen maintenans

G. Penggolongan Obat

Berdasarkan peraturan perundang-undangan obat digolongkan menjadi :

1. Obat Narkotika

2. Obat Psikotropika

3. Obat Keras

4. Obat Bebas Terbatas

5. Obat Bebas

1. Obat Narkotika

Diatur dalam Undang-Undang No. 22 tahun 1997, yang terdiri dari 15 Bab, 104 pasal

Narkotika adalah zat/obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman baik sintetis

maupun semi sintetis yang menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran,

hilangnya rasa nyeri, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri dan dapat

menimbulkan ketergantungan.

Penggolongan Narkotik

a. Narkotika golongan I

Yang termasuk golongan ini adalah; Opium mentah ( getah yang diperoleh dari

buah Papaver somniverum ), Opium masak ( candu ), Tanaman Koka ( genus

Erytroxylon ), Kokain, Tnaman ganja ( genus Canabis ) Heroin, Desmorpin.

b. Narkotika golongan II

Yang termasuk golongan ini adalah ; Alfasetilmetadol, Alfametadol, Difenoksilat,

Fentanil, Tebain, Benzil morfin, Morfin, Petidin.

c. Narkotika golongan III

Yang termasuk golongan ini adalah; Codein, Dihidrokodein, Sediaan/campuran

Difenoksilat dengan bahan lain.

Pengaturan Narkotik bertujuan untuk :

1. Menjamin ketersediaan narkotik untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan

pengembangnan ilmu pengetahuan

2. Mencegh terjadinya penyalahgunaan narkotik

3. Membrantas peredaran gelap narkotik

Penyerahan obat narkotik

Penyerahan narkotik hanya dapat dilakukan oleh; Apotek, Rumah Sakit, Puskesmas,

Balai Pengobatan, Dokter.

Penyerahan narkotik oleh dokter dalam hal

- Menjalani praktek dokter dan diberikan lewat suntikan

- Menolong orang sakit dalam keadaan darurat

- Menjalankan tugas di daerah terpencil yang tidak ada Apotek

Untuk memperoleh narkotika harus dengan resep asli dari dokter dan tidak dapat

diulang.

Tanda khusus obat narkotik adalah lingkaran dengan palang merah di dalamnya dan garis

tepi warna hitam.

PT Kimia Farma adalah satu-satunya importer bahan baku dan obat jadi narkotik. Setelah

bahan baku diolah menjadi obat jadi, kemudian disalurkan ke PBF PT Kimia Farma

cabang diseluruh daerah Indonesia.

2. Obat Psikotropika

Diatur dalam Undang-Undang RI No. 5 tahun 1997, sebelumnya hanya diatur oleh

Permenkes No. 124 tahun 1993.

Psikotropika adalah zat/obat baik alamiah maupun sintetis bukan narkotika yang

berkhasist psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang

menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan prilaku.

Penggolongan Psikotropik

a. Psikotropik golongan I

Hanya digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan, missal Etisiklidin, Lisirgida

(LSD), Brolamfetamin.

b. Psikotropik golongan II

Amfetamin, Metil fenidat, Fenmetrazin.

c. Psikotropik golongan III

Amobarbital, Fentazosin, Pentobarbital.

d. Psikotropik golongan IV

Barbital, Diazepam, Bromazepam, Alobarbital, Kordiazepoksid.

Penyaluran psikotropika hanya dapat dilakukan oleh pabrik obat kepada PBF,

Apotek, Rumah Sakit,Lembaga pendidikan/penelitian, Sarana penyimpanan sediaan

farmasi pemerintah (balai pengobatan, Puskesmas).

Penyerahan psikotropika harus dengan resep dokter.

Tanda khusus obat psikotropik sama dengan tanda khusus obat keras yaitu lingkaran

berwarna merah dan garis tepi warna hitam dengan huruf K didalamnya yang menyentuh

garis tepi.

3. Obat Keras

Diatur dalam SK Menkes RI tahun 1986 No. 02396/A/SK/VIII/86

Yang termasuk obat keras :

a. Semua obat yang pada bungkus luarnya disebutkan “ hanya boleh diserahkan

dengan resep dokter “

b. Semua obat yang dibungkus sedemikian rupa yang nyata-nyata digunakan secara

parental

c. Semua obat baru , kecuali apabila oleh depkes RI telah dinyatakan secara tertulis,

bahan obat baru tersebut tidak membahayakan kesehatan manusia.

d. Obat baru yang dimaksud yaitu semua obat yang tidak tercantum dalam

Farmakope Indonesia dan daftar obat keras atau obat yang hingga saat

dikeluarkannya Surat Keputusan ini secara resmi belum pernah diimport atau

digunakan di Indonesia

Penyerahan obat keras

a. Atas resep dokter, dokter gigi dan dokter hewan

- pengulangan dengan copy resep diperbolehkan bila dokter membubuhi tanda

“iter”

- disamping etiket harus disertai label “tidak boleh diulang tanpa resep dokter

b. penyerahan obat keras dalam jumlah banyak hanya boleh diserahkan kepada;

PBF yang diakui, dokter, Apoteker Pengelola Apotek (APA)

4. Obat Bebas Terbatas

Obat bebas terbatas yaitu obat yang dalam jumlah atau kadar tertentu dapat dijual

tanpa resep dokter dan jenis penyakitnya dianggap telah dpat ditentukan sendiri oleh

masyarakat.

Penyerahannya harus dengan bungkus asli (dari pabrik) yang disertai tanda peringatan

dan brosur, yang menerangkan cara pemakaian, dosis, kontraindikasi, peringatan

kemungkinan terjadinya efek samping, interaksi obat dan perhatian lain yang

dianggap perlu.

Tanda peringatan yang tercantum pada bungkus dan brosur obat bebas terbatas yaitu :

kotak warna hitam dengan tulisan berwarna putih, ukuran P= 5 cm, L= 2 cm.

Tanda khusus obat bebas terbatas adalah

lingkaran warna biru dengan garis tepi hitam,

dengan ukuran diameter dan tebal garis tepi proporsional 1 cm dan 1 mm.

4. Obat Bebas

Obat bebas adalah obat yang dapat diserahkan tanpa resep dokter

Tanda khusus obat bebas adalah :

Lingkaran warna hijau dengan garis tepi hitam

Dengan ukuran diameter dan tebal garis proporsional 1 cm & 1 mm

Kriteria obat yang dapat diserahkan tanpa resep

Diatur oleh Permenkes No. 919/ Menkes/Per/X/1993

1. Tidak dikontraindikasikan untuk penggunaan pada wanita hamil, anak di bawah 2

tahun dan orang tua di atas 65 tahun.

2. Penggunaannya tidak memerlukan cara atau alat khusus yang harus dilakukan oleh

tenaga kesehatan

3. Penggunaannya diperlukan untuk penyakit yang prevalensinya tinggi di Indonesia

4. Obat tersebut memiliki rasio khasiat keamanan yang dapat dipertanggungjawabkan

untuk pemakaian sendiri

P No.1

Awas! Obat Keras

Bacalah aturan pakainya

P No.2

Awas ! Obat Keras

Hanya untuk dikumur,jangan ditelan

P No.3

Awas! Obat Keras

Hanya untuk bagian luar badan

P No.5

Awas ! Obat Keras

Tidak boleh ditelan

5. Pengobatan sendiri tidak memberikan resiko pada kelanjutan penyakit.

H. Penghitungan Dosis

Dosis suatu obat dapat berupa dosis lazim atau dosis maksimum. Setiap obat hendaknyan

mempunyai dosis lazim dan maksimum.

Dosis lazim merupakan dosis yang biasa diberikan dan menimbulkan efek terapi yang

diinginkan berdasarkan buku-buku standar yang ada. Sedangkan dosis maksimum

merupakan dosis maksimal yang dapat diberikan dan bila melewati dosis maksimal dapat

menimbulkan efek toksik dan efek yang tidak diinginkan.

I. Perhitungan Dosis Obat

Untuk dapat menghitung dosis obat maka hendaknya diketahui terlebih dahulu defenisi

usia yang lazim digunanakan, yaitu:

Neonatus : 0 – 4 minggu

Prematur neonatus : neonatus yang lahir kurang dari 38 minggu umur gestasi

Full term neonatus : Neonatus yang lahir pada 38 – 42 minggu ((rata-rata 40 minggu)

Infant : Umur 1 bulan sampai 1 tahun

Anak-anak : Umur 1 – 12 th

Remaja : Umur 13 -18 th

Dewasa : Umur > 18 th

- Rumus perhitungan dosis anak

A. Menurut perbandingan umur orang dws

a. Rumus Young : untuk anak kurang dari 8 tahun

Da = n x Dd

n + 12

b. Rumus Dilling : utk anak lebih dari 8 tahun

Da = n x Dd

20

c. Rumus fried : untuk bayi (0-12 bln)

Da = m x Dd

150

B. Menurut perbandingan berat badan orang dewasa (70 kg) :

Rumus Clark

Da = W anak x Dd atau Da = W x Dd

W dewasa 70

C. Menurut perbandingan luas permukaan tubuh orang dewasa (1,73 m2)

Rumus Crawford-Terry-Rourke :

Da = LPT anak x Dd

LPT dewasa

- Menghitung dosis individual anak

1. Sesuai dengan berat badan anak dalam kg. Dapat dilihat dari literatur seperti

Buku Pediatric dosage Handbook yang memuat dosis untuk anak-anak. Misalnya

:

- diketahui dosis parasetamol untuk anak-anak 10-15 mg/kg BB/dosis

Artinya untuk satu kali pemakaian dosis terendah 10 mg/kg BB dan terbesar 15

mg/kg BB

Maka, jika berat badan anak 15 kg maka dosis untuk anak tsb: 10 mg/kg BB x 15

kg = 150 mg/dosis

- Amoxicillin: anak-anak: 25-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam atau

12 jam. Jadi jika anaknya berat=20 kg berarti dosisnya: 25 -50mg/kg x 20 kg

=500 mg-1000 mg /hari

jadi jika dalam dosis terbagi, untuk dosis minimal (500 mg): 2 kali sehari dengan

dosis 250 mg satu kali pakai.

Yang harus diperhatikan adalah apakah regimennya per dosis atau per hari

2. Sesuai dengan LPT anak dalam m2 (LPT anak dapat diperhitungkan dari tinggi

dan berat badan anak menurut rumus Du Bois atau dapat dilihat dari

nomogram DuBois. BSA(m2) = TB(cm) x BB (kg)/3600

E. Dosis rangkap (dosis kombinasi )

Apabila dalam resep terdapat dua atau lebih obat yang mempunyai kasiat yang sama

maka dosis yang ada dihitung sebagai berikut :

Dosis A + Dosis B + dan seterusnya ≤ 1

MD A MD B

Contoh perhitungan dosis maksimum untuk sediaan larutan

R/ Paracetamol 0,125 g/dosis

Coffein 0,2

m.f elixir 60

S.3.d.d CthI

Pro : Anto (10 thn)

Cara I: Jumlah sendok = 60 ml / 5 ml = 12 sendok teh

Dosis per sendok coffein = 200 mg / 12 sendok = 16,67 mg / sendok

DM Coffein dws = 0,5 g (1xpakai) dan 1,5 g (1 hari)

DM Cofeein utk anak 10 thn :

1xp : 10/20 x 0,5 g = 0,25 g = 250 mg

1 h : 10/20 x 1,5 g = 0,75 g = 750 mg

Cara II : Dosis 1x p coffein : 5 ml / 60 ml x 0,2 g = 0,017 g

Dosis 1 hari coffein: 3 x 5 ml / 60 ml x 0,2 g = 0,05 g

DM Cofeein utk anak 10 thn :

1xp : 10/20 x 0,5 g = 0,25 g

1 h : 10/20 x 1,5 g = 0,75 g

B. Jenis nama obat

a. Obat generik

Misalnya : Acetaminophen

b. Nama Dagang/brand names

Misalnya : US Brand Names; Acephen,valorin

Canadian Brand names:panadol,Atasol

c. Nama kimia ; acidum acetyl salicylicum

I. Studi Kasus

Anton berumur 67 tahun mengalami keluhan pada gastoesofagusnya. Tiga bulan yang

lalu dia mengalami episode postprandial rasa panas dalam perut dan regurgitasi. Pada

awalnya dia mengunakan obat antasid dan antagonis reseptor H2 tetapi tidak adekuat.

PMH

HTN x 20 th

CAD (s/p MI pada 58)

Hiperlipidemia

FH

Ayah meninggal karena CAD pada usia 68 th

Ibu meninggal karena pneumonia pada usia 77 th

SH

Pasien tinggal dengan istrinya usia 40 th. Pekerjaan sebagai banker. Merokok .

Pengobatan:

Aspirin 325 mg po setiap hari

Atenolol 50 mg po setiap hari

Hydroclortiazid 25 mg setiap hari

Simvastatin 20 mg po pada waktu tidur

All

NKA

ROS

(-) HA, sakit kepala, perubahan penglihatan, vertigo (-)SOB, batuk,

(-) N/V/D,BRBPR

(-)frekuensi urine, dysuria,

PE

VS ; BP 150/94;P 82-reguler;RR 16;T36,6C, Ht 6”1”;Wt 85 Kg

Labs

Na 140 mEq/L Ca 8,3 mg/dL Hgb 13,5 g/dL

K 3,2 mEq/L AST 20 IU/L Hct 38,3%

Cl 95 mEq/L ALT 32 IU/L Plt 277 x 103/mm3

CO2 30 mEq Alk Phos 67 IU/L PROFIL LIPID PUASA:

BUN 9 mg GGT 20 IU/L - T Chol 213 mg/dL

SCr 0,9 mg/dl - LDL 133 mg/dL

Glu 92 mg/dl - HDL 48 mg/dL

- Trig 144 mg/dL

Assessment:

Pria usia 67 tahun dengan gejala GERD sejak 3 tahun yang lalu

Pertanyaan:

A.Identifikasi Permasalahan

a. kembangkan permasalahan terapi obat pada pasien

b. apa gejala yang menunjukkan pasien mengalami GERD yang berat

apakah gejalanya tipikal atau atipikal?

c.Faktor apa saja yang mempunyai kontribusi terhadap gejala GERD

e. Apa saja pengujian yang dilakukan untuk evaluasi gejala pasien dan diagnosis

GERD

B.Apakah tujuan farmakoterapi untuk pasien GERD

C.Apa saja terapi non farmakologi yang dapat diberikan pada pasien?

D.Bagaimana caranya edukasi pasien GERD untuk meningkatkan kepatuhan,

meminimalkan efek samping, dan menghasilkan hasil terapi yang optimum.

BAB. VIII.

ANTI BATU EMPEDU

STRUKTUR DAN FUNGSI NORMAL

Sistem biliaris terdiri dari duktus biliaris ekstrahepatik dan intrahepatik, dan vesika felea. Sistem

ini dibatasi oleh lapisan sel epitel kelenjar yang mensekresi mukus. Empedu disekresi hepar

sepanjang duktus hepatikus kanan dan kiRI yang bergabung menjadi duktus biliaris komunis.

Empedu mengandung kolesterol, fosfolipid dan garam empedu, serta bilirubin.

Empedu masuk ke dalam vesika felea melalui duktus kistikus, kemudian empedu disimpan dan

menjadi lebih pekat di dalam vesika felea. Sebagai respons terhadap pencernaan makanan, terutama

yang mengandung lemak tinggi, vesika felea berkontraksi karena rangsang kolesistokinin dan

mengeluarkan empedu yang pekat ke bagian kedua duodenum melalui ampula Vateri pada saat

sfmgter Oddi berelaksasi.

KELAINAN KONGENITAL

Malformasi sistem biliaris berupa:

• atresia biliaris, dimana terjadi kegagalan struktur biliaris untuk berkembang dan

beranastomosis secara normal dengan struktur intrahepatik

• kista koledokus (lihat ke atas), kadang-kadang ber-hubungan dengan fibrosis hepar /congenital.

Malformasi intrahepatik dari sistem biliaris sulit di-koreksi dengan jalan pembedahan dan,

apabila mem-bahayakan hidup penderita, transplantasi hepar me-rupakan indikasinya.

Disamping terjadinya malformasi ini, hepar sering terpengaruh oleh produksi abnormal

empedu yang viskous pada penderita dengan kistik fibrosis (muko-visidosis)

PENYAKIT VESIKA FELEA

Penyakit vesika felea sangat sering ditemukan dan hampir pada setiap kasus disertai dengan

atau akibat terdapatnya batu empedu.

Kolelitiasis (Batu Empedu)

Faktor Resiko: wanita, obesitas, diabetes militus

Batu empedu terdiri atas kolesterol murni, pigmen empedu atau campuran

Komplikasi: kolesistitis, ikterus obstruktif, karsinoma vesika felea

Kolelitiasis merupakan nama yang diberikan pada keadaan dimana batu empedu

terbentuk dalam sistem biliaris. Faktor risiko timbulnya batu empedu yang k'aya kolesterol ini

ialah wanita, dan obesitas (deskripsi dengan suara sama pada penderita yang tipikal, yaitu 'fat, forty,

fertile, female') dan diabetes melitus. Batu cenderung terbentuk apabila kolesterol ditemukan ber-

lebihan dalam empedu. Batu empedu biasanya tersusun dari campuran kolesterol dan

pigmen empedu (Gambar VIII.1), walaupun hampir kolesterol murni atau pigmen batu

sering ditemukan. Batu empedu dari pigmen murni terjadi pada penderita dengan anemia

hemolitik

Gambar VIII.1. Batu empedu dan kolesistis kronis

dimana terdapat ekskresi bilirubin berlebihan. Batu kalsium karbonat kadang-kadang juga

ditemukan.

Batu sering mempunyai struktur internal yang berlamel-lamel dan, apabila multipel

(sering terjadi), mempunyai permukaan bentuk faset.

Patogenesis

Batu kolesterol akan terbentuk apabila terjadi ketidak-seimbangan antara perbandingan

kolesterol dan garam empedu; yang terakhir ini mernbentuk micelles yang mempunyai

eksterior hidrofilik yang menutupi kolesterol yang hidrofobik. Dengan demikian, batu

empedu merupakan hasil dari:

• kolesterol yang berlebihan

• kekurangan garam empedu.

Efek patologis

Efek patologis batu empedu ialah (Gambar VIII.2):

• radang vesika felea (kolesistitis)

• mukokel

• predisposisi menjadi karsinoma vesika felea

• obstruksi sistem biliaris mengakibatkan kolik biliaris dan ikterus

• infeksi pada empedu yang menetap menyebabkan kolangitis dan abses hepar

• ileus akibat batu empedu terjadi apabila obstruksi intestinal oleh batu empedu yang

masuk ke usus melalui hubungan fistula dengan vesika felea

• pankreatitis.

Gambar VIII.2 Efek patologis batu vesika felea

Kolesterosis

Kolesterosis merupakan suatu istilah yang diberikan atas terjadinya makrofag yang mengandung

kolesterol di lamina propria mukosa vesika felea, yang secara kli-nis tidak penting. Kejadian ini

menyebabkan mukosa berbercak-bercak kuning sehingga disebut 'strawberry gallbladder'.

Kolesistitis

Kolesistitis merupakan radang vesika felea. Kolesistitis hampir selalu dihubungkan dengan batu

empedu dan terjadi sebagai kondisi akut atau kronis. Kolesistitis sering menyebabkan nyeri

abdomen di daerah sebelah kanan hipokondrium.

Kolesistitis akut

Biasanya dihubungkan dengan batu empedu

Pada awalnya steril kemudian dapat terinfeksi

Komplikasi empiema dan atau ruptur

Kolesistitis akut pada umumnya disebabkan oleh obstruksi aliran keluar dari vesika felea

oleh batu empedu. Permulaan reaksi radang diakibatkan oleh efek iritasi empedu dan

karenanya pada stadium ini biasanya masih steril. Meskipun demikian, stasis empedu merupakan

predisposisi timbulnya infeksi yang kemudian merangsang respons radang akut yang lebih hebat

dan sering piogenik. Dinding vesika felea men-jadi edematosa akibat meningkatnya

permeabilitas vaskuler, dan diinfiltrasi oleh sel radang akut. Lumen melebar berisi pus, dan

peregangan yang terjadi pada dinding yang telah lemah akibat radang ini dapat menyebabkan

perforasi dan peritonitis. Sebagai alter-natif, dapat terbentuk fistula dengan bagian kedua

duodenum, yang memungkinkan batu dapat masuk ke lumen usus besar. Batu yang besar sering

tersangkut pada ileosaekal dan menyebabkan obstruksi intestinal (ileus batu empedu).

Vesika felea yang mengalami radang, secara makroskopik membengkak akibat adanya pus,

disebut empiema.

Kolesistitis kronis

Beberapa diantaranya berhubungan dengan batu empedu

Fibrosis dan sinus Aschoff-Rokitansky

Kolesistitis kronis dapat timbul secara insidensial (tersembunyi dan membahayakan) atau

setelah kole-sistitis akut yang berulang-ulang.

Dinding vesika felea menebal akibat fibrosis dan secara relatif menjadi kaku. Jadi ikterus

obstruktif akibat batu empedu umumnya tidak berkaitan dengan terabanya vesika felea

sebab batu akan menyebabkan kolesistitis kronis dan karenanya dinding vesika felea

relatif menjadi kaku. Sebaliknya, ikterus obstruktif akibat karsinoma kaput pankreas

sering mengakibatkan vesika felea meregang dan dapat diraba; ini merupakan dasar

patologis hukum Courvoisier.

Dinding vesika felea yang tebal, di dalamnya, me-miliki sinus Aschoff-Rokitansky,

hernia mukosa (di-vertikulum) yang sering mengandung empedu, bahkan batu kecil.

Dinding ini diinflitrasi oleh sel radang kronis, sedangkan pembuluh darahnya sering

menunjuk-kan endarteritis obliterans (Gambar VIII.3). Batu sering ditemukan pada

kantung Hartmann, suatu dilatasi patologis di daerah leher vesika felea yang terbentuk

akibat meningkatnya tekanan intralumen atau penga-ruhbatu.

Gambar VIII.3 Kolesistitis Kronis

Varian yang jarang ditemukan adalah kolesistitis xantogranulomatosa dimana makrofag

yang mengan-dung lipid dan sel datia terkumpul dalam jumlah ba-nyak sehingga secara

makroskopis menyerupai neo-plasma dan, khususnya, secara histologis mirip karsino*

ma sel jernih (clear-cell carcinoma). Lesi semacam ini lebih sering ditemukan pada

ginjal, pielonefritis xantogranulomatosa, dan cenderung menimbulkan fistula.

Mukokel

Mukokel vesika felea terjadi akibat obstruksi steril leher vesika felea oleh batu empedu.

Tidak adanya radang memungkinkan vesika felea meregang dan membengkak dengan

mukus tanpa risiko terjadinya ruptur. Mukokel mempunyai dinding tipis dan pada waktu

operasi, pengangkatan harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah tertumpahnya

mukus ke da-lain kavum peritoneum yang akan menimbulkan pseu-domiksoma

peritoneum. Pseudomiksoma peritoneum merupakan komplikasi yang jarang terjadi

dimana sel epitel yang memproduksi mukus tumbuh tersebar dalam peritoneum, yang

pada akhirnya kavum peritoneum dapat penuh terisi mukus.

Karsinoma Vesika Felea

Umumnya adenoma karsinoma

Beberapa kasus dihubungkan dengan batu empedu

Karsinoma vesika felea hampir selalu dihubungkan dengan terdapatnya batu empedu;

hubungan ini mungkin bersifat kausal. Tumor ini hampir semuanya berupa

adenokarsinoma, walaupun kadang-kadang ditemukan karsinoma epidermoid. Karena

vesika felea bukan organ vital, sering pada saat ditemukan secara klinis, tumor sudah

dalam stadium lanjut. Invasi tumor ke hepar dan struktur jaringan sekitar menyebabkan

kegagalan pengangkatannya pada saat tindakan bedah. Karena itu prognosisnya buruk.

Karsinoma Duktus Biliaris

Adenokarsinoma

Insiden meningkat pada colitis ulseratif disertai ikhterus

Karsinoma duktus biliaris umumnya adenokarsinoma. Insiden karsinoma duktus biliaris

menunjukkan peningkata pada penderita kolitis ulseratif kronis. Ada kecenderungan

ditemukan relatif pada stadium awal dengan ikterus obstruktif.

Obstruksi Biliaris

Obstruksi duktus biliaris ini sering ditemukan, ke-mungkinan disebabkan oleh:

• batu empedu

• karsinoma duktus biliaris komunis

• karsinoma kaput pankreas

• radang duktus bilaris komunis yang menyebabkan striktura

• ligasi yang tidak sengaja pada duktus biliaris komunis.

Penderita tampak ikterik, akan sangat berat apabila obstruksi tidak dapat diatasi, bilirubin

serum yang ter-konjugasi menjngkat, feses pucat dan urin berwarna gelap (pekat).

Biasanya terdapat juga peningkatan kadar alkalin fosfatase serum terutama transaminase.

Apabila terjadi obstruksi biliaris persisten, empedu yang terbendung dapat mengalami

infeksi, menimbul-kan kolangitis dan abses hepar. Kekurangan empedu dalam usus halus

mempengaruhi absorpsi lemak dan zat yang terlarut dalam lemak (misalnya beberapa

jenis vitamin).

Penyakit duktus biliaris intrahepatik

Gambaran yang mirip dengan obstruksi biliaris dapat disebabkan oleh penyakit duktus

biliaris intrahepatik seperti:

• atresia biliaris

• sirosis biliaris primer

• kolangitis sklerosing

• reaksi obat kolestatik.

Keadaan ini biasanya dapat dibedakan dengan pemerik-saan klinis yang teliti, biopsi

hepar dan teknik imaging.

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MELARUTKAN BATU EMPEDU

Kolesterol dilarutkan dalam larutan empedu encer de-ngan mengkombinasi efek

asam empedu dan lesitin, yang, bersama dengan kolesterol, membentuk misel campuran.

Bila kolesterol disekresi ke dalam empedu dengan jumlah relatif lesitin dan asam empedu

yang berlebihan, maka kristal kolesterol diendapkan dan dapat bergabung ke dalam batu

empedu kolesterol. Penderita dengan batu empedu ini dapat menderita gangguan sekresi

garam empedu, sekresi kolesterol yang berlebihan, atau beberapa kombi-nasi dari

keduanya.

Terapi Oral

Kenodiol,

Merupakan asam empedu utama pada ma-nusia, dan ursodiol, epimer 7(3 dari

kenodiol, keduanya efektif melarutkan batu kolesterol pada beberapa pen-derita. Kedua

senyawa ini memperluas total timbunan garam empedu, tetapi efek utamanya tampak

lebih kom-pleks. Kenodiol menghambat enzim pembatas kecepatan dari perubahan

garam empedu menjadi kolesterol. Jadi, HMG-CoA reduktase menyebabkan peningkatan

eksresi garam empedu dan pengurangan sekresi kolesterol. Ursodiol menyebabkan

transpor kolesterol dalam bentuk kristal cair, dan tampaknya juga menstabilkan membran

kana-likular hepatosit. Sebagai tambahan, epimer 7p tidak tampak menggunakan supresi

7a-hidroksilase, enzim yang membatasi kecepatan sintesis asam empedu, penambahan

ursodiol pada timbunan asam empedu tidak menyebabkan sintesis asam empedu hati

menurun. Perbedaan fisiko-kimia antara dua senyawa ini mungkin termasuk beberapa

perbedaan dalam toksisitasnya.

Penggunaan kenodiol dibatasi oleh efek sampingnya. Diare yang berhubungan dengan

dosis terlihat hingga 30% penderita, dan persentase yang sama akan meningkatkan kadar

transaminase atau kolesterol serum. Pada pokoknya, ursodiol tampaknya mempunyai

efek samping yang lebih sedikit, tetapi harganya lebih mahal. Penelitian yang di-

kembangkan sekarang ialah untuk menentukan apakah kombinasi ursodiol dengan

kenodiol dapat efektif untuk mengurangi bia^dan toksisitas.

Obat-obat ini umumnya paling efektif dalam melarutkan sejumlah kecil (< 5 mm) batu

yang tergenang dalam kantung empedu. Obat ini tidak dapat melarutkan batu yang lebih

besar dari 4% berat kalsium; sayangnya, batu dengan konsentrasi kalsium lebih rendah

jarang yang radiopak dan tidak akan ditemukan. Jadi, banyak penderita yang akan sulit

diobati atau tidak akan memberikan res-pons pelarutan batu yang sempurna walaupun

terapi di-lanjutkan sampai 2 tahun. Tambahan lagi, laju kekambuhan cukup tinggi setelah

terapi dihentikan dan untuk pen-derita yang memberikan respons yang baik pada peng-

obatan permulaan mungkin memerlukan terapi selama hidup. Pengobatan alternatif

terhadap pengobatan farma-kologik—shock wave lithotripsy—yang manfaatnya dapat

ditingkatkan oleh pemberian bersamaan kenodiol atau ursodiol. Cara kombinasi

ini.sedang dalam penelitian.

Keadaan lain di mana obat-obat ini telah dicoba ter-masuk gangguan kolestatik hati dan

biliary tree. Penelitian terakhir ini menunjukkan bahwa ursodiol efektif untuk sirosis

biliar primer dan kolangitis sklerosis. Mekanisme yang tepat belum diketahui, tetapi telah

ada postulat yang menyatakan bahwa dengan modifikasi timbunan asam empedu

endogen, ursodiol mengembalikan akumulasi asam-asam empedu yang toksik

intraselular. Percobaan tera-peutik memperlihatkan adanya perbaikan kadar enzim dan

histopatologi.

Obat-obat Lain

Metil tert-butil eter

Obat ini dapat melarutkari batu kolesterol dalam kantung empedu dan saluran

empedu bila diberikan secara infus melalui kateter langsung ke dalam kantung empedu

atau lumen saluran empedu. Eter mempunyai titik didih 52,2°C dan tetap berbentuk

cairan pada suhu tubuh. Eter adalah pelarut yang sangat baik untuk lipid, dan biasanya

seluruh batu dapat dilarutkan secara sempurna dalam beberapa jam. Peranan terapeutik

yang sesungguh-nya dari metil tert-butil eter masih tetap akan ditentukan, dan

nampaknya obat ini sekarang dicadangkan untuk pen-derita tertentu yang tidak akan

dioperasi. Monoktanoin (gliseril-1-monooktanoat) adalah obat lain yang diinfus-kan ke

dalam saluran empedu melalui sebuah kateter atau tabung T untuk melarutkan batu

empedu yang tertahan dalam saluran empedu. Batu mungkin dapat dilarutkan secara

lengkap atau mengurangi ukuran batu yang cukup untuk mempermudah pergerakan batu

selanjutnya.

Preparat obat pelarut batu empedu

1. Kenodiol (Chenix)

Oral : tablet 250 mg

2. Monoktanion (Moctanin)

Parentral : botol infus 120 mL

3. Ursodiol (Actigal)

Oral : Kapsul 300 mg

DAFTAR PUSTAKA

1. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Dipiro T Joseph et all, McGraw-

Hill, Medical Publishing Division, Sixt Edition, 2005.

2. Clinical Pharmacology Made Ridiculously Simple, Copyright 1993 by The McGraw-

Hill Companies, Inc, James Olson Ph.D

3. Pharmacology, Goodman & Gilman,2000

4. Pharmacology For Midwives, Copyright 2002, Original edition published by

Palgrave, New York, Sue Jordan MB, BCh, Ph.D

5. Introduction to Drug Metabolisme, Chapman and Hall 1986, Gibson G gordo and

Paul Skett

6. Farmakologi Dasar dan Klinik Bertram G. Katzung Edisi ke 6 Penerbit EGC

7. Farmakologi & Terapi Pediatri, Ingerborg C, Radde, Stuart M. Maclead, edisi 2

Penerbit EGC

8. Aids To Pharmacolgy : Howard Roger & Roy spector Longman Group Limited,

Livingstone, London

9. Pharmacokinetics, Ritchell The McGraw-Hill Companies, Inc, 1984

10. Dinamika Obat, Buku Ajar Farmakologi dan Toksikologi, Ernst Mutschler Penerbit

ITB Bandung, Edisis ke V

11. Farmakologi dan Terapi FKUI Edisi 4, 2002

12. Farmakologi Ulasan Bergambar, Mary J. Myceck, Richard A. Harvey, Pamale C.

Champe, Edisi ke 2 Penerbit EGC

13. Interaksi Obat, Richard Harkness, Penterjemah Prof. Dr. Goeswin Agoes, Apt, Dr.

Mathilda B. Widianto, Apt, Penerbit ITB Bandung, 1989

14. Daftar Obat Indonesia (DOI)

15. Indeks Spesialite Obat Indonesia (ISO Indonesia) Ikatan sarjana Farmasi Indoneisa

16. Pengobatan Cara Nabi, (Thibbun Nabawiyy) Ibn Qayyim al-Jawziyyah, Penterjemah

Mudzakir AS, Penerbit Pustaka, Masjid Salman ITB Bandung

17. Medical therapy of GERD: Current state of the art. Hosp Pract (Off Ed), Johnson DA,

31:135-148

1996

18. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Gaining control over

heartburn.Postgrad, Larsen RR, Med 101:181-187,1997.

19. Clinical pharmacy and therapeutics, Walker R.,Edward C ,Churchill Livingstone,133-

140.1999.

20. Pediatric dosage handbook.,American Pharmaceutical Association.,2001-2002

21. Pharmacotheraphy casebook:A Patien –focused approach.Schwinghammer TL, Mc

Graw Hill.,2005

22. Consideration for long term use of proton pump inhibitors ,Garret WR.,.,Am J health

Syst Pharm ,55:2268-2279, 1998.

23. Helycobacter Pylori: from the benign to the malignant, William MP, Pounder RE..

Am J Gastroenterol ,94 (Suppl): S 11-1161999.

24. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Hawkey CJ.

Gastroenterology;119:521-535, 2000.