b. sejarah perubatan/ pembedahan - · pdf filee. kebas pada sebelah bahagian muka f. perubahan...
TRANSCRIPT
1
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
B. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN (Tandakan di mana berkaitan)
A. BIODATA
2. Tarikh Lahir
3. No. K.Pengenalan/Passport
4. Warganegara
H H B B T T T T
Malaysia Warga Asing (nyatakan).........................
5. Bangsa
6. Tahap Pendidikan
7.
Status Perkahwinan8.
Alamat Rumah9.
Rumah: Bimbit:No. Telefon10.
Pekerjaan Utama
Tiada pendidikan formal
Rendah
Belum Berkahwin Sudah Berkahwin Duda
Melayu
Cina
India
Bumiputera Sabah
Bumiputera Sarawak
Orang Asli
Lain-lain(Nyatakan)
a. Tekanan darah tinggi/ Hypertension
b. Penyakit kencing manis/ Diabetesc. Penyakit jantung
d. Penyakit angin ahmar/ Stroke
e. Penyakit lelah/ Asthma
f. Penyakit barah/ Kanser
g. Penyakit sawan/ Epilepsy
h. Penyakit mental
i. Penyakit bawaan keturunan/ genetik seperti Thalassemiaj. Penyakit kelenjar/ Thyroid
k. Penyakit berjangkit seperti TB, Hepatitis, Jangkitan kelaminl. Penyakit buah pinggang
1. Adakah anda/ ahli keluarga mengalami penyakit berikut: Sendiri Keluarga*
(*Keluarga bermaksud adik beradik/ ibu bapa kandung)
1. Nama Penuh
Menengah
Pengajian Tinggi
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 1
2
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
D. CORAK PEMAKANAN
B. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN (Bulatkan atau nyatakan di mana berkaitan)
C. GEJALA SEMASA
2. Adakah ahli keluarga yang mati mengejut(Lelaki sebelum 45 tahun, wanita sebelum 50 tahun)
Adakah anda mengambil sebarang ubat-ubatan?
Adakah anda menghidap lain-lain penyakit? Jika Ya nyatakan:...........................................................
3.
4.
Adakah anda pernah melalui
a. Alahan ubat yang teruk
5.
b. Sebarang pembedahan, Jika Ya nyatakan:........................................................
1. Adakah anda mengalami
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
a. Ketulan/ bengkak kelenjar limfa di leher
b. Lelehan/ pengeluaran luar biasa dari telinga/ hidung
c. Telinga berdengung
1 Adakah anda mengambil makanan berikut setiap hari?
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
d. Hilang pendengaran
e. Kebas pada sebelah bahagian muka
f. Perubahan atau ketulan pada payudara
g. Batuk berpanjangan
h. Batuk berdarah
i. Masalah pembuangan air kecil atau air besar
j. Lelehan/ pengeluaran luar biasa dari kemaluan
k. Luka (ulser) yang lambat sembuh dibahagian kemaluan
l. Penebalan kulit atau pembengkakan dikerandut zakar
m. Masalah ketegangan zakar untuk membolehkan persetubuhan /kurang nafsu syahwat/ kurang daya tahan
a. Sarapan Pagi
b. Makan Tengahari
c. Makan Malam
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 2
3
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
1. Berat
2. Tinggi
3. BMI
4. Tekanan Darah
5. Lilitan Pinggang
kg TAFSIRAN UKURAN
mKurang
berat badan(BMI < 18.5)
Normal(BMI 18.5 -
24.9)
Lebihberat badan
(BMI 25.0-29.9)
ObesitiTahap 1
(BMI 30.0-34.9)
ObesitiTahap 2
(BMI 35.0-39.9)
ObesitiTahap 3
(BMI > 40)kg/m2
mmHg Normal < 120/80 Pre HPT < 140/90 HPT > 140/90
Normal < 90 cm Abnormal > 90 cmcm
D. CORAK PEMAKANAN (sambungan)
E. PENILAIAN AKTIVITI FIZIKAL
2.
1.
Adakah anda mengambil pelbagai jenis makanan termasuk :
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
a. Susu
b. Sayur-sayuran
c. Buah-buahan
F. PENGAMBILAN BAHAN/ UBATAN
G. SEJARAH PENDERAAN
Adakah anda bersenam sekurang-kurangnya 150 minit seminggu(senaman intensiti sederhana contoh berjalan pantas selama 30 minitsekurang-kurangnya 5 kali seminggu)
1. Adakah anda mengambil bahan berikut
1. Pernahkah anda dibuli atau didera, sama ada secara emosi, fizikal atauseksual?
1. Skor DASS (untuk diisi oleh petugas kesihatan)
a. Rokok/ Tembakau
b. Dadah
c. Alkohol
H. PENILAIAN KESIHATAN MENTAL
I. UKURAN BIOMETRI
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 3
4
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
J. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Tandakan di mana berkaitan)
1. General Hydration Poor Good
2. Eye Visual acuity Left Right
Pallor
Nail Clubbing
Yes No
Yes No
Cyanosis Yes No
Jaundice Yes No
Ankle oedema Yes No
Nicotine stained teeth Yes No
Nicotine stained fingers Yes No
Odour of cigarette smoke Yes No
Skin (petechia, spider naevietc, specify...........................)
Sclera Icteric Clear
Cataract Yes No
Fundus examination Abnormal Normal
Abnormal* Normal
Lymph nodes *(specifylocation) Abnormal* Normal
3. Head & Neck Leukoplakia at oropharynx
Thyroid enlargement Yes No
Yes No
4. Respiratory Chest Expansion Abnormal Normal
Abnormal Normal
Hyper-resonance
Parotid Swelling Yes No
Lump *(specify)…………….. Yes No
Others *(specify)…………....
Yes No
Yes No
Air entry
Abnormal NormalBreath Sounds
Additional Sounds
Yes NoWheeze
Yes NoRhonchi
Yes NoCrepitation
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 4
5
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
J. PEMERIKSAAN FIZIKAL (sambungan) (Tandakan di mana berkaitan)
5. Cardiovascular
6. Breasts
7. Abdomen
Peripheral pulsesAbsent Present
Irregular Regular
Cardiomegaly Yes No
Heart Sound Abnormal Normal
Basal crepitation Yes No
Left
Right
Axillae
Tenderness
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Yes
Normal
Normal
Normal
No
Palpable
Palpable
Yes
Absent
Not Palpable
Not Palpable
No
Present
Liver
Spleen
Ascites
Bowel sounds
Others (specify): ...................
8. Musculoskeletal Abnormal Normal
Abnormal Normal
Abnormal Normal
Abnormal Normal
Abnormal Normal
Abnormal Normal
Abnormal Normal
Gait
Spinal deformity
Pelvic deformity
Upperlimb
Lowerlimb
Tone
Power
Others (specify)
Tone
Power
Others (specify)
9. Nervous System Abnormal Normal
Abnormal Normal
Sensation
Reflexes
10. Reproductive/Genitourinary
Penile abnormality
Inguinal swelling / lump
Testicular volume
Scrotal contents
Abnormal
Abnormal
Normal
Normal
Yes No
Yes No
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 5
6
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
K. RISIKO / MASALAH KESIHATAN DIKESAN (Tandakan dan nyatakan)
Jenis risiko Perincian
1. Sejarah Keluarga
2. Gejala semasa
3.
4.
Pemakanan tidak sihat
Tidak aktif secara fizikal
5. Pengambilan bahan / ubatan
6. Penderaan
7. Kesihatan mental
8. Ukuran Biometri Abnormal
9. Pemeriksaan Fizikal Abnormal
10. Lain-lain (nyatakan)
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 6
7
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
L. PENGENDALIAN RISIKO / MASALAH KESIHATAN *
1. Promosi & Pendidikan
2. Pemberian Risalah /Bahan Pendidikan Kesihatan
3. Khidmat Nasihat / Kaunseling
4. Rujukan Dietician/ Nutritionist
5. Rawatan Farmakologikal
6. Rujukan Pakar / Agensi-agensiberkaitan
7. Penyiasatan/ Investigation
8. Temujanji / Susulan
Tarikh: Tandatangan, Nama & Cop Jawatan :
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 7
8
Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013
M. PANDUAN PENGENDALIAN RISIKO / MASALAH KESIHATAN
Risiko Kanser
RisikoTuberkulosis
• NPC Nasihat & Risalah Kanser NPC Rujukan ke Pegawai Perubatan
• Kolorektal Stool occult blood Rujukan ke Pegawai Perubatan
CXR Rujukan ke Pegawai Perubatan• Paru-paru
Pemakanantidak sihat Nasihat & Risalah pemakanan sihat
Risiko didera
• Testis
• Payudara Rujukan ke Pegawai PerubatanPemeriksaan klinikal payudara
Nasihat & Risalah Penyakit DiabetesFBS/ RBS
Nasihat & Risalah Penyakit HipertensiDiari BP
Rujukan ke Pakar Perubatan Keluarga
Masalah SeksualReproduktif
Sputum AFB CXR Risalah Etika Batuk
RisikoKardiovaskular ECG Lipid profile Risalah
Rokok-Fagerstrom Dadah-ASSIST Alkohol-AUDIT
Risiko Diabetes
Pengambilanbahan
Rujukan ke Pegawai Perubatan
Kesihatan Mental Nasihat & Risalah Kesihatan Mental
Masalah beratbadan Risalah pemakanan sihat
Tekanan darahabnormal
Nasihat & Risalah aktiviti fizikalTidak aktifsecara fizikal
Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 8