b ö l ü m ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile p ... · sek mortalite hızı olan akut...

Derman Tıbbi Yayıncılık 23Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Murat Sadıç, Gökhan Koca

Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi ile Olasılık Değerlendirme ve Yorumlama Kriterleri

GirişPulmoner emboli (PE), pulmoner arter veya dallarının hematojen yol ile gelen trom-büs, hava, yağ, parazit ve tümöral doku parçaları gibi nedenler ile aniden tıkanma-sı sonucu oluşan, son 30 yılda teşhis ve tedavideki ilerlemelere rağmen hala yük-sek mortalite hızı olan akut kardiyovasküler hastalıktır ve yetişkin yaştaki ölümle-rin %10-15’inden sorumludur [1]. Tedavi edilmemiş olgularda PE mortalitesi yakla-şık %25-30 iken, tedavi edilenlerde mortalite %2-8 civarındadır [2]. PE ölüm riski-nin yüksek olması ve PE kuşkusu ile başlanan antikoagülan tedavinin yüksek kana-ma riski taşıması nedeniyle, tanının en kısa sürede doğrulanmasını ya da dışlanma-sını gerektiren bir kardiyovasküler hastalıktır [3]. PE’nin doğru tanısı sadece mortali-teyi önlemede değil, aynı zamanda tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonları ön-leme açısından da önem taşımaktadır.PE tanısında klinik ve fizik muayene bulguları spesifik değildir. Embolinin derecesi ile orantılı olarak klinik bulgular ağır olabilmektedir. Klinik olarak şüphelenilen hastala-rın tanısında elektrokardiyografi, akciğer radyografisi, laboratuvar testleri (D-dimer ve kardiyak belirteçler), görüntüleme teknikleri olarak en sık olarak bilgisayarlı to-mografi (BT) ile pulmoner anjiografi (PA) [CTA: Computed tomography pulmonary angiography] yanısıra Ventilasyon-Perfüzyon (V-P) sintigrafisi ve ekokardiografi ya-pılır [3].V-P sintigrafisi 1960’lı yıllardan beri akciğerlerin bölgesel kanlanma ve havalanma-sını değerlendiren güvenilir, noninvaziv bir yöntem olup, PE şüphesi olan hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır [4]. Diğer akciğer sintigrafisi endikasyonları; PE sonrası te-daviye cevap değerlendirmesi, akciğer kanserlerine sekonder perfüzyon değişiklikle-rinin değerlendirilmesi, kalp hastalığı sonrası oluşabilen perfüzyon değişikliklerinin değerlendirilmesi ve preoperatif akciğerlerin değerlendirmesidir. Akciğer sintigrafi-

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3463 Received: 02.04.2015 Accepted: 22.04.2015 Published Online: 23.04.2015Corresponding Author: Murat Sadıç, Nükleer Tıp Kliniği, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06560 Ankara, Türkiye.E-Mail: [email protected]

24 Derman Tıbbi Yayıncılık

Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi ile Olasılık Değerlendirme ve Yorumlama KriterleriVentilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi ile Olasılık Değerlendirme ve Yorumlama Kriterleri

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

si ventilasyon ve perfüzyon olmak üzere iki bölümlü olup, perfüzyon görüntülemede hastaya intravenöz olarak Teknesyum-99m (Technetium-99m:Tc-99m) ile işaretlen-miş Makroagregat albumin (MAA) injekte edilir ve görüntüleme yapılır. Ventilasyon görüntüleme için ise Kripton 81m (Krypton-81m), Tc-99m Dietilen triamin pentaa-setik asit (DTPA) aeresolleri, Ksenon-133 (Xenon-133: Xe-133) ve Tc-99m teknegas aerosol sistemleri kullanılmaktadır. V-P sintigrafisinin yorumu, perfüzyon defektleri-nin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfüzyon defektlerinin ilişkisine bakılarak yapılır. Normal sintigrafi, normal bir akciğeri ya da klinik olarak önemsiz bir emboli-yi gösterir (Resim 1). Yüksek olasılıklı sintigrafi ise yaklaşık % 85 doğruluk oranı ile emboliyi doğrular [5].

Yorumlamada Kullanılan TanımlarPerfüzyon sintigrafisindeki Tc-99m MAA partikülleri ile alveolar kapillerde blokaj uy-gulanarak geçici mikroemboli oluşturulmasıyla ortaya çıkan defekt, o akciğer alanın-da kan akımının azaldığını gösterir. Ancak bu bulgu PE için spesifik değildir. Ek olarak ventilasyon sintigrafisi yapılmasının nedeni, reaktif vazokonstrüksiyona bağlı hipo-perfüzyonun ayırıcı tanısında emboli dışı nedenli hipoventilasyonun belirlenmesi yo-luyla özgüllüğünü arttırmaktır. Perfüzyon sintigrafisindeki defektler, ventilasyon sin-tigrafisi ile bağlantılı olarak değerlendirilir ve anormalliklerin nedeninin PE olma ola-sılığı yüksek, düşük ve orta olarak yorumlanır (Resim 2) [6]. Perfüzyon ajanlarının uygulanması sonrası kapiller blokaj mekanizması ile nonperfü-ze alanlarda ventilasyonun korunduğu akciğer segmentlerini belirlemek V-P sintigra-fisini yorumlamada esastır. V-P sintigrafisinde yorum defektlerin varlığı, büyüklüğü ve sayısına göre yapılır. Tamamen perfüzyon yokluğu şeklinde görülen defektler de-ğil, aynı zamanda herhangi bir şiddetteki perfüzyon azlığıda “perfüzyon defekti” ola-rak adlandırılır. Çünkü pulmoner embolide her zaman damar yapısında tam bir tıka-nıklık söz konusu değildir. Tıkanıklık seviyesi arttıkça defektin boyutu ve derecesi ar-tar. Akciğerde 18 adet segment bulunmakta olup, bu segmentlerde izlenen V-P ka-

Resim 1. Normal sınırlarda Tc-99m MAA(makroalbumin agregat) akciğer perfüzyon sintigrafisi bulguları izlenen 47 ya-şında erkek hasta. (A)Tc-99m MAA’nın 5 mCi dozda, supin pozisyonda i.v. enjekte edildikten sonra alınan; anterior, poste-rior, lateral ve oblik pozisyonlardaki görüntülerde normal sınırlarda radyofarmasötik tutulumu izlenmektedir. Aynı hasta-nın son 24 saatte çekilen normal sınırlardaki PA-AC grafisi(B).




yıplarının şiddetini belirlemede subjektif olarak ‘segmental, orta dereceli (modera-te), subsegmental’ terimleri kullanılmaktadır. Perfüzyon defektinin boyutu değerlen-dirmede önem taşımaktadır.Pulmoner emboli tanısında tutulumun segmenter olup olmamasına, tutulan segment sayısına bağlı olarak ventilasyon sintigrafisi veya radyografi ile kıyaslayarak tanı-ya giden pek çok kriter geliştirilmiştir. Segmenti besleyen arter alanının % 75’inden fazlasını tutan lezyona “büyük segmenter”; % 25-75’ini tutan lezyona “orta derece-de segmenter” ve % 25’inden azını tutan lezyona “küçük segmenter” tutulum denil-mektedir [7]. Perfüzyonun bozulduğu ancak ventilasyon fonksiyonunun korunduğu görünüm ‘uyum-suz defekt (mismatch defect)’ olarak kabul edilip öncelikle PE lehine değerlendiri-lir. Hem perfüzyonun hem de ventilasyonun bozulduğu durumlar ise ‘uyumlu defekt (match defect)’ olarak kabul edilir ve sıklıkla parankimal akciğer hastalığı olan kişi-lerde izlenir [4]. Pulmoner segmentlerin dışında kalan nedenlerden kaynaklanan non-segmental defektler de belirlenmelidir. Akut pulmoner embolide genellikle segmen-tal uyumsuz defektler gözlenir. Nonsegmental defektlerin başlıca nedenleri arasında: pacemaker artefaktı, tümör varlığı, plevral effüzyon (Fissure sign), travma, hemora-ji, bül, kardiyomegali, hiler adenopati, atelektazi, pnömoni, ödem, yüksek diyafrag-ma sayılabilir [7,8].Şerit işareti (Stripe sign): Emboli genel olarak daha santral yerleşimli olup ilgili akci-ğer segmentini etkileyen kama benzeri bir oklüzyon oluşturmaktadır. Bu durum pnö-moni benzeri durumlarda söz konusu değildir. Bir perfüzyon defektinin periferinde veya plevral sınırında ince bir aktivite çizgisi izlenmesine ve perfüzyonun korunma-sına ‘stripe sign’ denir. Bu bulgu genellikle altta yatan amfizemle ilişkilidir ve plev-ra/akciğer perfüzyonlarının ayrı olmasından kaynaklanır. Başka bir perfüzyon defek-

Resim 2. Tc-99m MAA (makroalbumin agregat) ve Teknegaz ile yapılan akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile pul-moner emboli yönünden yüksek olasılıklı grupta değerlendirilen 51 yaşında kadın hasta. Her iki akciğerde perfüzyon sintigrafisinde, nonhomojen aktivite dağılımı izlenmektedir. Sol akciğer üst lob inferior lin-gual, süperior lingual, alt lob anteromedial bazal segmentlerde segmental hipoperfüzyon izlenmektedir. Sağ akciğer üst lob apikal, alt lob posterior bazal, lateral bazal, anterior bazal segmentlerde segmental, üst lob posterior segmentte sub-segmental hipoperfüzyon gözlenmektedir. Ayrı bir seansta Teknegaz inhalasyonunu takiben her iki akciğerde tanımlanan hipoperfüzyon alanlarında ventilasyonun korunduğu dikkati çekmiştir (uyumsuz segmental V-P defektleri). Ayrıca sol akciğer üst lob apikal posterior ve anterior segmentlerde hipoventilasyon gözlenmektedir (uyumlu V-P defekti).




ti saptanmayan hastalarda sadece bu bulgunun saptanması “düşük olasılıklı pulmo-ner emboli” olarak yorumlanır [7]. Üçlü uyum (Triple Match): Ventilasyon, perfüzyon ve akciğer grafisinde aynı bölge-de lezyon saptanması üçlü uyum olarak adlandırılır. Pulmoner emboli olasılığı değer-lendirilirken üçlü uyum ayrıca dikkate alınmak zorundadır. Bir perfüzyon defekti rad-yolojik anomaliden daha küçük ise PE nedenli oluşma ihtimali azalmaktadır. Pulmo-ner emboli alt akciğer zonlarını daha fazla etkiler ve bu nedenle üçlü uyum defekti üst ve orta zonda saptandığında düşük olasılıklı, alt zonda saptandığında orta olası-lıklı olarak yorumlanır [7].

Akciğer Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde YorumlamaNormal bir akciğer ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisinde, uygulanan radyofarma-sötiğin her iki akciğerlerde homojen ve uniform dağılımı olarak gözlenir. Yer çeki-mi uygulanan radyofarmasötiklerin dağılımını etkileyebilmekte olup apikal kesimler-de sintigrafide görünüm bazale göre daha hipoaktif olarak gözlenebilmektedir. Orta hatta ve hafifçe solda mediasten ve büyük vasküler yapılar ve kalbin atenüasyonu-na sekonder azalmış aktivite tutulumu izlenebilir. Hiler yapılar genellikle fotopenik alanlar olarak izlenir. Vertebra ve sternum orta hatta aktivitenin atenüasyonuna ne-den olabilir. Ayrıca çekim sırası radyofarmasötiğe bağlı oluşabilecek artefaktlar, po-zisyon farklılıkları ve perfüzyon defekti oluşturabilecek diğer nedenler yorumlamada akılda tutulmalıdır [7,8]. Ventilasyon sintigrafisinde eğer Ksenon-133 gazı kullanıldıysa tek nefes (single bre-ath), dengeleme (Equilibrium) ve temizlenme (washout) fazları ayrı ayrı değerlendi-rilmelidir. Normal bir akciğerde her üç fazda homojen aktivite dağılımı izlenir ve yak-laşık iki dakika içinde temizlenmeye başlar. Eğer Tc-99m DTPA kullanıldıysa verilen aerosol alveollere kadar ulaşarak homojen bir şekilde dağılır ve bu dağılım Tc-99m MAA’nın akciğer dağılımı ile tam olarak eşleşir [8]. V-P sintigrafisinde yorumlama yapılırken son 24 saat içerisinde çekilmiş akciğer gra-fisi ile birlikte değerlendirme yapmak testin tanısal doğruluğunu arttırır. Radyolojik incelemenin ayırıcı tanıya ve sintigrafik bulguların değerlendirilmesine katkısı büyük-tür. En çok saptanan bulgu atelektazi ve infiltrasyondur. Çok çeşitli radyolojik bulgu tanımlanmış olmasına karşın hiçbirisi duyarlı ya da özgün değildir [9]. Sıkça görülen radyolojik bulgular: • Atelektazi• Plevra sıvısı: Yaklaşık olarak hastaların % 50’sinde rastlanır. Az miktarlarda olur, an-cak kostafrenik sinüsü kapatır.• Hemidiyafram yükselmesi• Plevra ile komşu konsolidasyon alanları (Hampton Humb): Akciğerleri pulmoner ve bronşial arterler olmak üzere çift arter sistemi beslediğinden pulmoner enfarkt azdır. Pulmoner enfarkt geliştiğinde alveolar yüzeylere kan dolması nedeniyle oluşan infilt-rasyon “Hampton humb” olarak adlandırılır ve radyografide plevra tabanlı yumuşak doku opasitesi izlenir.• Pulmoner arter genişlemesi (Fleischner sign): Basınç artışına bağlı pulmoner arter dilatasyonu.• Oligemik alanlar (Westermark sign): Emboli distalinde damarların silikleşmesi. Pulmoner emboliler tipik olarak multiple orta ve geniş defektlere neden olmaktadır. Genel olarak emboli alt loblarda var olan yüksek oluş nedeniyle akciğer bazallerini tutma eğilimi gösterir. Emboli ayrıca multipl (%90) ve bilateral (%85) olma eğilimin-




dedir. Pıhtı daha büyük olduğunda daha proksimalde bir oklüzyon oluşturarak daha geniş bir alanda perfüzyon kaybı oluşturur. Akut dönemde emboli olan bölgede perfüzyon bozulurken, ventilasyon korunarak V-P sintigrafisinde uyumsuz defekt görünümü ortaya çıkar. Akciğer perfüzyon sintigrafi-sinde birden fazla ‘segment tarzında üçgen defekt’ PE düşündürür. Emboli değerlen-dirilirken standart şemaların kullanımı okuyucular arasında uyumu sağlamak için ge-reklidir. Segmental anatomi bilgisi, lezyon tanımlanması ve doğru yorumlamanın ya-pılması için kritik öneme sahiptir.Perfüzyonun ilgili segmentte sadece yokluğu değil azaldığı durumlarda anormal ola-rak kabul edilmelidir. Perfüzyon anormalliklerinin ayırıcı tanısında pulmoner embo-li dışı nedenlerde göz önünde bulundurulmalıdır. Akciğer perfüzyon sintigrafisinde perfüzyon kaybı yapabilecek diğer durumlar; primer vasküler lezyonlar (septik/yağ/hava embolisi, vaskülit, pulmoner atrezi, vb.), primer ventilasyon anomalileri (pnömo-ni, atelektazi, pulmoner ödem, astım, amfizem, kronik bronşit, vb.), kitle etkisi (tümör, adenopati, plevral efüzyon), iatrojenik nedenler (lobektomi, segmentektomi, radyas-yon fibrozisi, vb.) olabilmektedir [7,8,10].

Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisinde Kullanılan KriterlerV-P bulgularını değerlendirmede karmaşık ve periyodik olarak değişen yorumlama kriterleri yorumlama güçlüğünü artırmaktadır. Geçmişten günümüze sistemik yorum-lamada PE riski belirleme ve ekarte etmede birçok kriter kullanılmıştır. Kronolojik sı-raya göre kullanılan kriterler aşağıda verilmiştir.

Biello Kriterleri (Washinton U/Columbia Kriterleri) Pulmoner emboli tanısında en eski olarak Dr. Daniel Biello tarafından ortaya konan ve zamanla modifiye edilen “Biello Kriterleri” kullanılmaktaydı. Bu olasılık değerlen-dirmede raporlama normal, düşük olasılıklı, orta olasılıklı ve yüksek olasılıklı olarak rapor edilmektedir (Tablo 1) [11].

PIOPED Kriterleri (1990)Bu kriterlerin oluşumunda çok merkezli, prospektif ve randomize olarak 933 has-ta seçilmiştir. Bu hastalarda V-P sintigrafisi, pulmoner angiografi ve hastaların kli-nik sonuçları gözönüne alınarak değerlendirme yapılmıştır. Hastalarda PE prevalansı %33 (%68 yatan hastalarda) bulunmuştur. Maalesef ki çok sayıda hasta normal veya düşük olasılıklı sintigrafiye sahip oldukları için anjiografi yapılmamış ve çalışmaya bu hastalar alınmamıştır. Bu nedenle de çalışmada orta ve yüksek olasılıklı hastala-rı dahi etme yönünde bir seçim yanlışlığı vardır. Bu yanlışlık nedeniyle V-P sintigrafi-

Tablo 1. Biello kriterleri (Washington/Columbia Kriterleri).

Biello Kriterleri (Washington/Columbia Kriterleri):

a- Yüksek olasılık: Akciğer ventilasyon sintigrafisi veya akciğer grafisi normal iken bir veya daha çok büyük segmen-ter veya iki veya daha çok orta derecede segmenter perfüzyon patolojisinin (defekti veya hipoperfüzyonu) izlenme-si. Ya da perfüzyon defekti alanlarının ventilasyon defekti alanlarından veya akciğer grafisi lezyonu alanlarından daha büyük olması.b- Orta olasılık: Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu veya akciğer grafisi ile uyumlu büyük perfüzyon patolojisi izlenen ol-guda ventilasyonla veya akciğer grafisi ile uyumsuz bir adet orta derecede segmenter perfüzyon patolojisinin olması.c- Düşük olasılık: Küçük segmenter ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğunun bulunması. Genellikle perfüzyon patolojile-ri ventilasyondan daha küçüktür. Akciğer grafisine tam seçilemeyen, uyumlu ventilasyon/perfüzyon (her ikisinde de iz-lenen) patolojisi mevcudiyeti de düşük olasılık kabul edilmektedir.d- Normal: Hastanın ventilasyon ve perfüzyon sintigrafileri normal izlenmektedir.




sinin duyarlılığı hafifçe yüksek ve özgünlüğü daha düşük çıkmıştır (Tablo 2) [10,12].

REVİZE PIOPEDPIOPED kriterlerinin oluşumu sırasında çalışmaya katılan araştırmacılar arası uyum normal olanlar ile yüksek olasılıklı hasta gruplarında %92-95 iken, orta olasılıklı grupta %70 olarak bulunmuştur. Revize PIOPED’de kriterler gözden geçirilerek, orta olasılıklı gruptaki hasta sayısını hem azaltmak hem de okuyucular arası uyumu art-tırmaya yönelik değişiklikler yapılmıştır (Tablo 3)[4].

PISAPED (1995)PISAPED (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis): klinik, akciğer grafisi, perfüzyon sintigrafisi ile 176 hastada yapılmış ve PE prevalan-sı %35 olarak bulunmuştur. Yorumlama PE var, PE yok ve nondiagnostik olarak yapıl-

Tablo 2. PIOPED Kriterleri.

PIOPED (=Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)

A- Yüksek olasılık:1- Akciğer grafisi ve ventilasyon sintigrafisi normal iken (veya lezyonlar perfüzyon lezyonlarında daha küçük iken) iki veya daha fazla büyük segmenter perfüzyon defekti mevcudiyeti (Şekil 2)2- Akciğer grafisi ve ventilasyon sintigrafisi normal iken iki orta derecede segmenter ve bir büyük segmenter perfüz-yon defekti mevcudiyeti3- Dört veya daha çok orta derecede segmenter perfüzyon defekti mevcudiyetiB- Orta olasılık: düşük, çok düşük veya yüksek olasılığa sokulması zor olan olgularC- Düşük olasılık:1- Öncelikle kardiyofrenik açıda efüzyon, kardiyomegali, hilus ve mediasten veya diyafragma elevasyonu düşünülen nonsegmenter perfüzyon defekti mevcudiyeti2- Ventilasyon normal iken tek orta derecede segmenter perfüzyon defekti varlığı3- Daha büyük akciğer grafisi lezyonu ile birlikte perfüzyon defekti varlığı4- Akciğer grafisi gözönüne alınmadan bir akciğerde dörtten az büyük veya orta derecede segmenter yada bir akciğer-de üçten az segmenter ventilasyon uyumlu perfüzyon defektinin olmasıD- Çok düşük olasılık: Normal akciğer grafisi olan hastada üç veya daha az küçük segmenter perfüzyon defektinin iz-lenmesiE- Normal: perfüzyon defektinin olmaması

Tablo 3. Revize PIOPED Kriterleri.

Revize PIOPED Kategori-Kriterleri

Yüksek olasılıkEşlik eden ventilasyon kaybı veya direkt grafi bulgusu olmadan;> 2 büyük segmental perfüzyon kaybı1 büyük segmental ve > 2 orta büyüklükte segmental perfüzyon kaybı olması> 4 orta büyüklükte segmental perfüzyon kaybı olmasıOrta OlasılıkEşlik eden ventilasyon kaybı veya direkt grafi bulgusu olmadan 1 orta ile <2 büyük segmenter perfüzyon kaybı olmasıAlt akciğer zonunda direkt grafide opasite olması ile birlikte V-P kaybı olmasıKüçük plevral efüzyon ile birlikte eşlik eden V-P kaybı olmasıNormal, yüksek veya düşük olasılıklı olarak sınıflandırılamayanlarDüşük OlasılıkNormal direkt grafi ile birlikte çok sayıda uyumlu V-P kaybı olmasıÜst ve orta akciğer zonunda direkt grafide opasite olması ile birlikte V-P kaybı olmasıBüyük plevral efüzyon ile birlikte eşlik eden V-P kaybı olmasıHerhangi bir perfüzyon kaybından daha büyük direkt grafi bulgusu Perfüzyon kaybı olan alanların normal doku ile çevrilmş olmasıNormal direkt grafi ile birlikte çok sayıda kücük perfüzyon kaybı olmasıNonsegmental perfüzyon kayıplarıNormalPerfüzyon kaybı olan alan izlenmemesi




mıştır (Tablo 4). Sensitivite: %89, spesifite %92, Pozitif prediktif değer %95, Negatif prediktif değer %81 ve doğruluğu %90 olarak bulunmuştur (Resim 3)[13].

PIOPED II (2002)Çok merkezli (>800) prospektif bir değerlendirmedir. V-P sintigrafisinde çok düşük olasılık değerlendirmesi ve akut PE’de BTA-BTV’nin (CT Angiography – CT Venog-raphy) etkinliğinin değerlendirilmesi için yapılan bu çalışmada hastalarda PE preva-lansı %23 (%11 yatan hastalarda) bulunmuştur. V-P sintigrafisi, BTA-BTV ve pulmo-ner dijital çıkarma anjiyografisi (DSA: Digital Subtraction Angiography) kullanılmış-tır. V-P sintigrafisinin yorumlanması için ideal koşul olarak sintigrafi çalışması ile 2 saat zaman aralığında çekilmiş ön-arka X ışını akciğer grafisi gereklidir. Akciğer gra-fisi olmadan sadece perfüzyon sintigrafisi normal olan hastalar yorumlanabilir (Tab-lo 5) [13].PIOPED II çalışmasında perfüzyon sintigrafisinde ajan olarak Tc-99m MAA (4 mCi), ventilasyon sintigrafisi için Xe-133 (15-20 mCi), Tc-99m DTPA ve Tc-99m PYP radi-oaresol ventilasyonu kullanılmıştır [13].

GESTALT YORUM (2002)Tercihleri uzmanlar tarafında literatür bilgisi, klinik bulgular, tamamlayıcı bilgiler ve pulmoner emboli patofizyolojisinin vaka bazında birleştirmesi esasına dayalı bir yo-

Resim 3. Tc-99m MAA (makroalbumin agregat) ile yapılan ve pulmoner emboli yönünden PIOPED/modifiye PIOPED ile değerlendirmede düşük olasılıklı grupta; PISAPED ile değerlendirmede PE yok olarak değerlendirilen 92 yaşında kadın hasta. Sol akciğer üst lob inferior lingual ve alt lob anteromedial bazal segmentte kalp ve büyük vasküler yapılar ile uyum-lu perfüzyon kayıpları izlenmektedir. Ayrıca sol akciğer üst lob apikal posterior segmentte subsegmental perfüzyon kay-bı izlenmektedir (A). Sağ akciğer üst ve orta lobu birbirinden ayıran fissür bölgesinde lineer tarzda perfüzyon kaybı izlen-mektedir (fissure sign). Sağ akciğer üst lobda perfüzyon kaybı izlenmektedir. Ayrıca sol akciğer orta lob medial, alt lob süperior ve posterior bazal segmentlerde subsegmental perfüzyon kaybı izlenmektedir (B).

Tablo 4. PISAPED Kriterleri.

PISAPED Kategori-Kriterleri

• PE var: ≥ 1 kama şeklinde defekt• PE Yok: Kama şeklinde olmayan perfüzyon defekti; normal veya normale yakın perfüzyon ve kontur (kalp, diafragm, mediasten) defekti (Resim 3)• Non-diagnostik: PE (+) veya PE (-) olarak klasifiye edilemeyenler.




rumlama şeklidir. Bu tipteki bir yorumlama sadece kritere dayanan yorumlamalar-dan daha doğru olacaktır. Kardiyopulmoner hastalığı olmayan, az sayıda uyumlu de-fekt saptanan bir hastada bu tip bir yorum özgünlüğü ve PPV etkileyecektir. Bu du-rum da daha önceden sağlıklı oral kontraseptif kullanan 25 yaşındaki kadın hastada akciğer grafisi normal iken, alt akciğer alanında saptanan tek geniş uyumlu defekt V-P sintigrafisinde deneyimli bir uzman tarafından yüksek olasılıklı pulmoner embo-li olarak yorumlama bu tip bir yoruma örnektir. Bu durum PIOPED’e göre düşük ola-sılıklıdır. Gestalt yorumda iyi-mükemmel, yorumcular arası ve yorumcunun farklı za-manlardaki değerlendirmesinde (inter-intraobserver) uyum vardır [14].

7-MODIFIYE PIOPED II (2008)2008 yılında Sostman HD. ve ark. PIOPED II’deki V-P sintigrafisinde hastaların veri-leri kullanılarak retrospektif analiz yapılmış ve % 74 PE pozitifliği/PE yokluğu olarak klasifiye edilmiştir [15]. Modifiye Pioped II çalışmasında amaç, okuyucuyu yüksek veya çok düşük olasılık gruplarına ayırma açısında teşvik etmektir. Bu çalışmanın 2 versiyonu vardır; ilki V-P sintigrafisi ve akciğer grafisi ile birlikte değerlendirme ve olasılık belirleme iken, di-ğer versiyonunda sadece akciğer perfüzyon sintigrafisi ve akciğer grafisine göre PE olasılık belirlenmesi yapılmaktadır [15]. V-P Sintigrafisi ile birlikte yapılan değerlen-

Tablo 5. PIOPED II Kriterleri.

PIOPED II Kategori-Kriterleri

A- Yüksek olasılık:1- En az 2 geniş (segmentin >%75’ini kaplayan uyumsuz, eşlik eden herhangi bir ventilasyon ve akciğer grafisinde de-fekt olmayan veya eşlik eden ventilasyon ve akciğer grafisi defektinden daha büyük perfüzyon defekti.2- ≥2 orta büyüklükte (≥%25-<%75) ve birlikte bir geniş defekt, veya ≥4 orta boy uyumsuz perfüzyon defekti mev-cudiyeti.B- Orta olasılık 1- 0,5-1,5 segment eşdeğeri uyumsuz perfüzyon defekti. Bu değer, 1 geniş ve 1 orta boy veya 1-3 orta boy uyumsuz perfüzyon defekti ile sağlanabilir.2- Düşük, çok düşük veya yüksek olasılığa sokulamayan olgular.3- Tek geniş veya orta boy; üçlü uyum gösteren alt akciğer bölgesi lezyonları.4- Perfüzyon defektinin eşlik ettiği çoklu X-Ray opasiteleriC- Düşük olasılık: 1- Akciğer vasküler segment anatomisi ile uyumlu tek geniş veya orta boy uyumlu segmental defekt2- >3 küçük (<%25) segmental perfüzyon defekti görülen ve akciğer grafisi normal olan hastalar.3- Pulmoner emboliyi taklit etme olasılığı olan (tek akciğerde perfüzyon yokluğu, soliter lober uyumsuz defekt), kitle ve/veya X-Ray ile saptanabilen uyumsuz defekt yapabilecek nedenler.4- Orta düzeyde plevral effüzyon (kostofrenik açıdan fazla, ancak plevral boşluğun 1/3’den az) ve eşlik eden bir per-füzyon defekti bulunması.5- Belirgin heterojen perfüzyon.D- Çok düşük olasılık: 1- Segmental olmayan lezyonlar (hiler genişleme, genişlemiş aorta, kardiyomegaliye bağlı impresyon alanları, lineer atelektazi, diafragma elevasyonu, başka bir bulgu olmaksızın kostofrenik açı efüzyonu).2- X-Ray’e saptanandan daha küçük perfüzyon defekti.3- X-Ray normal iken, en az 2 uyumlu perfüzyon defekti saptanan ve diğer alanlarda perfüzyonun normal olduğu va-kalar.4- 1-3 “küçük segmental” perfüzyon defekti.5- Tek segmental, üçlü uyum gösteren, orta ve üst akciğer bölgesi lezyonları6- Perfüzyon defektine eşlik eden “stripe sign” görülmesi7- Akciğer perfüzyonu normal iken, plevranın en az 1/3’ünün kaplayan plevral efüzyonE- Normal: 1- Perfüzyon defektinin olmaması2- Perfüzyon sintigrafisinde belirlenen sınırları X-Ray ile belirlenen akciğer sınırları ile uyumlu olduğu vakalar (hiler veya kardiyak bası alanları görülebilir veya silikozis gibi bazı hastalıklarda ventilasyon sintigrafisi ve X-Ray’de pato-lojiler görülebilir).




dirmede olasılıklar: Yüksek, non-diagnostik, çok düşük ve normal’ dir (Tablo 6).

Modifiye PIOPED II’ de yalnız perfüzyon sintigrafisi yapıldığında olasılıklar: PE var, PE yok, Non-diagnostik olarak değerlendirilmiştir (Tablo 7). Bu çalışmada sadece ak-ciğer grafisi ve perfüzyon sintigrafisi ile pulmoner emboli kararı verilmiştir. Ventilas-yon sintigrafisinin yapılmaması ile radyasyon maruziyeti azalmaktadır [15].

8-EANM KRİTERLERİ (EANM 2009)Bu kriterler kullanılarak değerlendirmenin %96-99 duyarlılık, %97-99 özgünlük ve %97-99 negatif prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir. Non-diagnostik çalışma oranı sadece %1-3 gibi çok düşük bir değerde rapor edilmiştir. Bu rapor için >3000 V-P SPECT kullanılarak EANM önerileri belirtilmiştir (Tablo 8) [16].

Tablo 6. Modifiye PIOPED II Kriterleri (V-P ile olan versiyonu)

Modifiye PIOPED II Kriterleri (V-P ile olan versiyonu)a) Yüksek Olasılık: 2 veya daha fazla (≥2) geniş V-P uyumsuz segmental defekt veya geniş segmental defekt eşdeğeri (< %25, kü-çük defekt sayılmıyor)b) Non-Diagnostik: Diğer bütün bulgular c) Çok düşük Olasılık: Nonsegmental (belirgin hilus, kardiyomegali, eleve diafragm, lineer atelektazi, akciğer grafisinde [perfüzyon defek-tinin eşlik etmediği] kostofrenik açı kapalılığı). • Radyografik lezyonlardan daha küçük perfüzyon defekti • 1-3 adet “küçük segmental” (<%25) defektler • Üst veya orta akciğer lobunda ≤ 1 segmental defektin üçlü uyum (V-P/Akciğer grafisi uyumlu) → soliter uyumlu• Çizgi işareti (periferik perfüzyon defekti) • Soliter geniş plevral effüzyon (herhangi bir akciğerde perfüzyon defekti olsaksızın bir plevral kavitede en az akci-ğerin 1/3’ü kadar olan plevral efüzon)• 2 veya daha fazla (≥) uyumlu V-P defekti; bölgesel olarak normal akciğer grafisid) Normal; Perfüzyon defekti yok.

Tablo 7. Yalnız perfüzyon ile olan Modifiye PIOPED II’de olasılık kriterleri.

Modifiye PIOPED II Kategori-Kriterleri (Yalnız perfüzyon ile olan versiyonu)a) PE var: • ≥ 2 geniş uyumsuz perfüzyon / akciğer grafisi segmental defektb) Nondiagnostik: • Diğer tüm bulgular c) PE yok: • Çok düşük olasılık • Nonsegmental perfüzyon defekti • Perfüzyon defekti < X-Ray Akciğer lezyonu • 1-3 küçük segmental perfüzyon defekti • Soliter uyumlu (akciğer grafisi) defekt (≤1 segment) orta veya üst akciğerde • Stripe sign • Soliter geniş plevral effüzyon.

Tablo 8. EANM Yorumlama Kriterleri.

EANM Kategori-Kriterleri

PE Yok: • Anatomik akciğer sınırlarını doğrulayan normal perfüzyon • Gerçek segmental uyumsuz defekt yokluğunda herhangi bir boyuttaki uyumlu veya ters uyumsuz V-P defekti varlığı • Lober, segmental veya subsegmental patern olmaksızın uyumsuzluk (nonsegmental uyumsuz → çoklu uyum) (MM)PE Var: • Pulmoner vasküler anatomiyi doğrulayan en az 1 segmental veya 2 subsegmental uyumsuz V-P defekti (1 segment V-P MM, 2 subsegment V-P MM)PE için Nod-diagnostik: • Multiple V-P anormallikleri spesifik hastalıklar için tipik değildir → Multiple V-P anormal




9-TRINARY YÖNTEMİ (2011)Trinary yorumlama ve raporlama kardiyovasküler hastalık kanıtı olmayan hastalarda normal bir göğüs radyografisi varlığında pulmoner emboli kanıtı var veya yok şeklin-de bir değerlendirme yapmaya dayanan raporlama yöntemidir (Tablo 9). Bu değer-lendirme metodunda elde edilen sonuçlar standart olasılık metodu ile elde edilen so-nuçlara benzer olarak bulunmuştur. Bu kriterlere göre yalancı negatiflik oranının % 1,2 olduğu bildirilmiştir [17].

Özetle, normal perfüzyon sintigrafisi PE’nin dışlanmasında son derece güvenli bir yöntemdir. Yüksek olasılıklı V-P sintigrafisi yüksek olasılıkla PE tanısını ortaya ko-yar. Ancak klinik açıdan olasılığı düşük olan hastalarda, yüksek olasılıklı V-P sintigra-fisi pozitif prediktif değerinin düşük olması nedeniyle, başka testler ile korele edil-mesi gerekebilmektedir. Diğer taraftan küçük bir pıhtının klinik öneminin olup olmadığı problemdir. Çalışma-larda daha ağırlıklı olarak küçük PE’ nin tedavi ihtiyacı olmadığı belirtilmektedir. Bu sebeple bazı araştırmacılarda klinik önemi olmayan trombüslerin çoğunun tedavi-ye ve saptanmaya ihtiyacı olmadığını belirtmektedirler. Eğer fetal PE riski, ölümüde içeren majör antikoagülan komplikasyon riskinden daha fazla ise tedavi verilmelidir. V-P sintigrafisinin değerlendirmesinde ve yorumlanmasında daha yaygın olarak kul-lanım alanı bulmuş çoğu yukarıda kısaca anlatılan birçok kriter kullanılmakta olup, Amerika ve ülkemizde en fazla PIOPED kriterleri tercih edilmektedir. Kaynaklar1. Ödev K, editors. Toraks Radyolojisi. Bölüm 19, Pulmoner Vasküler Hastalıklar. 1st ed. İstanbul, TÜRKİYE: Nobel Tıp Ki-tabevleri Press; 2005.p.331-55.2. Arseven O, Sevinç C, Alataş F, Ekim N, Erkan L, Fındık S. Türk Toraks Derneği pulmoner tromboembolizm tanı ve teda-vi uzlaşı raporu. Turk Toraks Derg 2009;10:1-47.3. Hasbek Z, Erselcan T, Gül SS. Pulmoner emboli tanısında D-dimer düzeyleri ile ventilasyon/perfüzyon sintigrafisindeki bulgular arasındaki ilişki. Cumhuriyet Medical Journal 2014;36(3):320-6.4. Kıratlı PÖ. Pulmoner Tomboembolide Radyonüklid Görüntülemenin Yeri. Toraks Dergisi 2007;8(1):41-6.5. Kelly MA, Carson JL ve ark. Diagnosing pulmonary embolism: New facts and strategies. Ann Intern Med 1991;114:300-6.6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. Akut Pulmoner Embolide Tanı ve Tedavi Kı-lavuzu. European Heart Journal 2008;29:2276-315.7. Ziessman HA, O’Malley JP, Thrall JH, editors. The Requisites Nuclear Medicine. 3rd ed. Philadelphia,USA: Elsevier Mosby Press; 2006.p.515-9.8. Adalet I, Mudun A, Ünal SN, Türkmen C, editors. Nükleer Tıp Ders Kitabı. 1st ed. İstanbul, TÜRKİYE: İstanbul Üniversi-tesi Yayınevi Press; 2012.p.59-64.9. Stein PD, Terrin ML. Clinical, laboratory, roentgenenografic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603.10. Ziessman HA, O’Malley JP, Thrall JH, editors. The Requisites Nuclear Medicine. 3rd ed. Philadelphia,USA: Elsevier Mosby Press; 2006.p.520-8.11. Görpe A, Cantez S, editors. Pratik Nükleer Tıp. 1st ed. İstanbul, TÜRKİYE: Nobel Press: 1992.p.54-7.12. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospec-tive investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263(20):2753-9.13. Parker JA, Coleman RE, Grady E, Royal HD, Siegel BA, StabinMG, Sotsman HD, Hilson AJW. SNM Practice Guideline for Lung Scintigraphy 4.0 J Nucl Med Technol. 2012 Mar;40(1):57-65 14. Hagen PJ(1), Hartmann IJ, Hoekstra OS, Stokkel MP, Teule GJ, Prins MH. How to use a gestalt interpretation for

Tablo 9. Trinary Yöntemi Kriterleri.

Trinary Yöntemi Kategori-Kriterleri

Önceki yorum Yeni yorum Normal, çok düşük ve düşük olasılık → PE kanıtı yok Yüksek olasılık → PE var Orta/Şüpheli (belirsiz) olasılık → Non-diyagnostik




ventilation-perfusion lung scintigraphy. J Nucl Med. 2002 Oct;43(10):1317-23.15. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L. Acute pulmonary embolism: sensitivity and speci-ficity of ventilation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008;246(3):941-6.16. Bajc M, Neilly JB, Miniati M, Schuemichen C, Meignan M, Jonson B; EANM Committee. EANM guidelines for ventila-tion/perfusion scintigraphy : Part 1. Pulmonary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(8):1356-70. 17. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB, Esses D, Freeman LM.Successful and safe implementation of a trinary interp-retation and reporting strategy for V-P lung scintigraphy. J Nucl Med. 2011;52(10):1508-12.

b ö l ü m ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile p ... · sek mortalite hızı olan akut...

Documents