azoospermia não-obstrutiva - prognóstico e resultados da icsi
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Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Clínica de Andrologia e Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo
Para rever esta aula acesse:
http://www.androfert.com.br
Esteves, 3
Objetivos
Entender o conceito e as técnicas paraextrair espermatozóides nos homens
com Azoospermia Não-obstrutiva(ANO).
Conhecer o potencial reprodutivodos homens com ANO
submetidos à ICSI.
• Ausência completa espermatozóidesno ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia
• 1-3% população masculina
• 10% homens inférteisPrevalência
• Obstrutiva
• Não-obstrutivaTipos
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Azoospermia: Definições
Esteves, 4
Esteves, 5
Análise Seminal na Azoospermia
Centrifugaçãoa 3,000g por15 minutos
Descarte do sobrenadante e exame
microscópico do sedimento
Tipos de Azoospermia
• Produção espermática normal
• Bloqueio mecânico no tratoreprodutivo
• Epidídimo
• Canal Deferente
• Ducto Ejaculatório
Obstrutiva• Espermatogênese mínima ou
ausente
• Falência testicular
Não-obstrutiva
Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Torsão Testicular; Trauma
Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)
Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)
Varicocele
Congênitas
Disgenesia Testicular/Criptorquidia
Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)
Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)
Parada de Maturação Germinativa
Adquiridas
Idiopática
ANO
Não tem tratamento
Extração de Sptz para
ICSI
Manejo na AzoospermiaNão-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Geralmente testículos volume reduzido/FSH elevado/”estéreis”
Padrão heterogêneo de produção nostúbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
Foco único de produção suficiente paraextrair Sptz para ICSI
Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Localização geográfica imprevisível
Azoospermia Não-Obstrutiva
Esteves, 9
Objetivos das Técnicas de
ExtraçãoUsoimediatoICSI
Criopreservação
Extraçõesfuturas
Preservarfunçãotesticular
Minimizardano
testicular
ObterSptzICSI
É Possível Predizer o Resultado da
Extração de SPtz na
Azoospermia Não-Obstrutiva?
Importância:
1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI .
2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado
ao procedimento cirúrgico.
Esteves, 11
Azoospermia Não-Obstrutiva
Valor Preditivo Métodos Não-invasivos
Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus
conventional single-biopsy testicular sperm
extraction in nonobstructive azoospermia: a
prospective controlled study
Fertil Steril 2011; 96: S53
FSH Testosterona
Volume Testicular
Esteves, 12
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.
Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
DeleçãoAZFb
0% chance encontrar Sptz
Esteves, 13
Valor Preditivo Marcadores
Não-invasivos para Extração
Sptz na ANO
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Valor Preditivo da Histologia Testicular
na Extração de Sptz na ANO
Sensibilidade
(95% CI)
Especificidade
(95% CI)
Acurácia
(%)
HYPO 93 (66-100) 70 (54-82)
81.9MA 64 (31-89) 59 (44-73)
SCO 20 (08-37) 20 (07-41)
Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53Esteves, 14
Valor Preditivo dos Marcadores na
Extração de Sptz na ANO
Esteves, 15
Chance de encontrar Sptz
depende da área mais avançada
de espermatogênese no interior
do testículo
Marcadores refletem estado geral
do testículo, mas não indicam a
existência de área focal com
produção de Sptz num testículo
disfuncional
A extração cirúrgica
é a única forma de
descobrir se existem
Sptz no testículo
Extração de Sptz na Azoospermia
Não-obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for
Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Resultados das Técnicas
Convencionais de Extração de Sptz
na Azoospermia Não-Obstrutiva
Esteves, 17
Estudos controlados
Aspiração percutânea
Biópsia aberta
(múltipla)
Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997
4/37 (11%) 16/37 (43%)
Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998
5/35 (14%) 22/35 (63%)
TESE Convencional (biópsia aberta) na
Azoospermia Não-Obstrutiva
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 7 8 9 10 14
Nú
mero
de p
acie
nte
s
Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas)
Ostad et al., Urology 52:692, 1998.
Esteves, 18
Azoospermia Não-Obstrutiva
Microdissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is)
de produção– Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica– Identificar locais produção
– Preservação vasculatura testicular
– Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
Esteves, 19
Assista o video: http://androfert.com.br/videos
Quantidade de
Parênquima Testicular
Removido
TESE
Convencional
Micro-
TESE
P-
value
Parênquima removido
(mg)
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Micro-TESE vs TESE
na ANO
Esteves, 21
Conventional TESE Micro-TESE
Fragment weight Fragment weight
Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press
Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Okada et al. 2002
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
Esteves et al. 2011
Micro-TESE vs TESETaxas de Sucesso - Séries Controladas
Micro-TESE
43%-53%
TESE
25%-41%
45%
93%
64%
20%25%
64%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
Comparação pareada
entre grupos
histológicos
P<0,0001
Método
P=0,0005
Esteves, 24
Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Conceito da
Micro-TESE na
ANO
Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes 255
Taxa Sucesso (%) 51,1
No. ciclos ICSI 328
Idade (média ± SD)
Homem
Mulher
37,0 ± 7,6
32,4 ± 4,7
No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2
Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9
No. Transferências Embrionárias 298
No. Embriões Transferidos 2,4
No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)
No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)Esteves, 26
No. Bebês Nascidos 102
Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)
Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7
Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601
Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3
No. Mortes Perinatais 6 (5,9)
No. Malformações (%) 3 (2,9)
Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
Esteves, 27
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in
men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS, accepted
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Criptorchidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Pós-infecção/inflamação 67%
Torsão >50%
Pós QT/RT 25-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção Yq AZFc) 25-70%
Idiopática 50-60%
Média 40-60%
Chance de Sucesso na Extração
de Sptz na ANO por Etiologia
Sucesso na Extração Nascidos Vivos
97.9%
38.2%55.2%
25.0%
Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172)
Odds-ratio 43.0 1.86
95% CI 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89
P-value <0.01 0.03
Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men
undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia.
Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.
Taxas de Sucesso na Extração de Sptz e
Potencial Reprodutivo dos Homens com
ANO na ICSI
Região
AO vs ANO;
no. de
crianças
Parâmetros
avaliados
Principais achados
Palermo et
al. 1999
USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO
Vernaeve et
al. 2005
Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais,
Tx malformação
Menor peso ao nascer (únicos)
e aumento frequência de
prematuros (gemelar) ANO;
Malformação: 3% OA; 4% NOA
Fedder et al
2007
Dinamarca 282 vs 76 Anomalias
congênitas
Malformação: 4.0% AO; 0%
ANO
Belva et al.;
2011
Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais,
Tx malformação
Dados neonatais similares;
Malformação: 5.2% AO; 4.2%
ANO
Saúde da prole de pais com ANO submetidos à extração de Sptz testiculares e ICSI
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men
with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
CLINICS, accepted
Novas Perspectivas (1)Tratamento medicamentoso Pré-Extração
180
330
150
220
Testosterona basal Post-treatment TT
Resposta Positiva Sem resposta
Ramasamy et al., J Urol. 2009; 182: 1108-13.
72%
SRR: 72%
SRR: 55%
Série casos: 68 Klinefeiter não-mosaico
Medicamentos: Inibidor aromatase, hCG, CC
Resposta à terapêuticas: aumento TT >100ng/dL basal
P = 0.03
Esteves, 31
Novas Perspectivas (2)Tratamento medicamentoso Pré-Extração
56% Sucesso
51 51
Sem tratamento TT > 300 Tratados (TT < 300)
Resposta Positiva Sem resposta
Reifsnyder JE et al., J Urol. 2012; 188: 532-7.
Série casos: 736 homens com ANO TT < 300 (N = 307): Inibidor aromatase, hCG, CC (82% resposta
positiva; TT>250)
P = NS
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Esteves, 33
ObjetivosEntender o conceito e as técnicas para extrair
espermatozóides nos homens com AzoospermiaNão-obstrutiva (ANO).
Sucesso extração Sptz: 40-60%
Marcadores p/predizer sucesso pouco confiáveis
Não depende da etiologia
Microdeleções AZFa e/ou AZFb: não são candidatos
Depende da técnica (superior na Micro-TESE)
Azoospermia Não-obstrutiva
Forma mais grave de infertilidade masculina
Não é sinônimo de esterilidade
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Objetivos
Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com ANO submetidos à ICSI.
Sucesso da ICSINão relacionado à técnica de extração
Resultado inferior comparando AO e sêmen ejaculado
~25% bebês nascidos
Follow-up crianças nascidas satisfatório (poucos dados)