azienda ospedaliero-universitaria consorziale policlinico di bari
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Azienda Ospedaliero-Universitaria
Consorziale Policlinico di Bari
Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale Policlinico di Bari
Assistenza avanzata al traumatizzato in Assistenza avanzata al traumatizzato in Pronto Soccorso: realtà a confrontoPronto Soccorso: realtà a confronto
Dott. V. AngelilloDott. V. Angelillo
La Medicina d’Emergenza – Urgenza in ItaliaLa Medicina d’Emergenza – Urgenza in ItaliaRiferimenti Normativi e CulturaliRiferimenti Normativi e Culturali
DPR 128/1969 DPR 128/1969 : è previsto un : è previsto un organico autonomo organico autonomo di di
Pronto Soccorso.Pronto Soccorso. DPR 27/3/92DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle : Atto di indirizzo e coordinamento alle
Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria articolato su due livelli:Sanitaria articolato su due livelli:
a) a) Sistema di Allarme Sanitario Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale)(fase territoriale)
b) b) Sistema di Accettazione e Emergenza SanitariaSistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria
(fase ospedaliera)(fase ospedaliera) 19961996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92
La Medicina d’Emergenza – Urgenza in ItaliaLa Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia
Riferimenti Normativi e CulturaliRiferimenti Normativi e Culturali
19921992 : si istituiscono i Corsi Regionali per il : si istituiscono i Corsi Regionali per il ServizioServizio
d’Emergenza 118d’Emergenza 118
19971997 : è riconosciuta la specialità ospedaliera : è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e UrgenzaUrgenza
20062006 : è istituita la Scuola di Specializzazione : è istituita la Scuola di Specializzazione
Admit to work up
Work up to admit
Danno fisico Danno fisico causato da energia causato da energia meccanicameccanica
DEFINIZIONE DI TRAUMA
DEFINIZIONE DI POLITRAUMA
POLITRAUMATIZZATO POLITRAUMATIZZATO : : paziente con più lesioni di cui paziente con più lesioni di cui una o più sufficientemente una o più sufficientemente gravi tali da comportare una gravi tali da comportare una minaccia evidente o latente minaccia evidente o latente alla sopravvivenza.alla sopravvivenza.
VALUTAZIONE E PRIORITA’
La gravità del trauma totale è La gravità del trauma totale è correlata al numero di traumi presenti correlata al numero di traumi presenti ed alla gravità del singolo dannoed alla gravità del singolo danno
Come in qualsiasi emergenza, la Come in qualsiasi emergenza, la valutazione, la diagnosi ed il valutazione, la diagnosi ed il trattamento devono essere trattamento devono essere sequenzialisequenziali
E’ limitato il tempo per la raccolta dei E’ limitato il tempo per la raccolta dei dettagli anamnestici, per l’esame dettagli anamnestici, per l’esame obiettivo, le indagini…obiettivo, le indagini…
CAUSE DI POLITRAUMA
Ogni giorno in Italia si verificano Ogni giorno in Italia si verificano 598 incidenti stradali, che 598 incidenti stradali, che provocano la morte di 13 persone provocano la morte di 13 persone ed il ferimento di altre 849.ed il ferimento di altre 849.
Nel complesso, nell'anno 2009 gli Nel complesso, nell'anno 2009 gli incidenti stradali rilevati sono stati incidenti stradali rilevati sono stati 111.493. Essi hanno causato il 111.493. Essi hanno causato il decesso di 2.539 persone, mentre decesso di 2.539 persone, mentre altre 80.715 hanno subito lesioni di altre 80.715 hanno subito lesioni di diversa gravità.diversa gravità.
Su base mondiale il trauma è responsabile del Su base mondiale il trauma è responsabile del 9%9% dei decessi ed è la quarta causa di morte dei decessi ed è la quarta causa di morte dopo le patologie cardiovascolari, le malattie dopo le patologie cardiovascolari, le malattie infettive e i tumori.infettive e i tumori.
Le vittime di traumi sono soprattutto Le vittime di traumi sono soprattutto giovanigiovani
In Europa si stima che il costo del trattamento In Europa si stima che il costo del trattamento dei soli pazienti che decedono in dei soli pazienti che decedono in conseguenza di traumi sia complessivamente conseguenza di traumi sia complessivamente dell'ordine di dell'ordine di 1-6 miliardi di Euro1-6 miliardi di Euro, mentre le , mentre le spese per il trattamento e l'assistenza dei spese per il trattamento e l'assistenza dei sopravvissuti ammonterebbero a sopravvissuti ammonterebbero a centinaia di centinaia di miliardi di Euromiliardi di Euro..
Golden hourGolden hour Negli anni settanta Mattox e Trunkey Negli anni settanta Mattox e Trunkey
hanno identificato nella "golden hanno identificato nella "golden hour" il momento ideale per trattare hour" il momento ideale per trattare il traumatizzato, associando, per il traumatizzato, associando, per primi, primi, l'intervento terapeutico ad un l'intervento terapeutico ad un valore di tempovalore di tempo. Questo concetto . Questo concetto appariva come un'esigenza primaria appariva come un'esigenza primaria negli Stati Uniti, dove il 60 % della negli Stati Uniti, dove il 60 % della mortalità era concentrato nelle prime mortalità era concentrato nelle prime sei ore provocato dallo shock e dal sei ore provocato dallo shock e dal ritardo terapeutico in presenza di ritardo terapeutico in presenza di condizioni emorragiche.condizioni emorragiche.
““Golden hour”Golden hour” - TRUNKEY - TRUNKEY
MortalitàMortalitàDistribuzione Trimodale in 3 picchi
1°: il 50% in pochi secondi o minuti○ rottura di cuore o grossi vasi○ lacerazione del tronco dell’encefalo
2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR○ emopneumotorace○ shock emorragico○ rottura di fegato e milza○ ipossiemia○ ematoma extradurale
3°: il 20% nei giorni o settimane successivi○ Sepsi○ M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)
Politrauma - PrognosiPolitrauma - Prognosi
- la corretta organizzazione del sistema sanitario nel gestire l’assistenza, dalla fase extraospedaliera a quella intraospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità e della morbilità
- La prognosi è direttamente correlata al tempo intercorso tra evento traumatico e momento in cui viene prestato il trattamento adeguato.
- La prognosi è molto influenzata dalle modalità con cui vengono somministrate le cure iniziali,
particolarmente in quella che è definita “golden hour”.
La finalizzazione di questa filosofia ha La finalizzazione di questa filosofia ha permesso di ottimizzare metodologia e permesso di ottimizzare metodologia e tempo di soccorso, definire la scelta tempo di soccorso, definire la scelta dell'ospedale idoneo secondo parametri dell'ospedale idoneo secondo parametri clinici ed identificare precise linee guida clinici ed identificare precise linee guida clinico-terapeutiche sia sul campo che clinico-terapeutiche sia sul campo che nella fase di stabilizzazione. Questo nella fase di stabilizzazione. Questo processo è stato progressivamente processo è stato progressivamente consolidato dallo sviluppo di sistemi di consolidato dallo sviluppo di sistemi di emergenza regionali, in cui viene eseguito emergenza regionali, in cui viene eseguito un soccorso avanzato da personale con un soccorso avanzato da personale con addestramento specifico, che ha come addestramento specifico, che ha come terminale assistenziale e culturale il terminale assistenziale e culturale il dipartimento di emergenza o trauma dipartimento di emergenza o trauma Center.Center.
118 – DEU 2° livello118 – DEU 2° livello
LA CATENA DEL SOCCORSO LA CATENA DEL SOCCORSO TRAUMATOLOGICOTRAUMATOLOGICO
Per ridurre la mortalità e la morbilità da Per ridurre la mortalità e la morbilità da trauma è necessario attuare in modo trauma è necessario attuare in modo coordinato una serie di azioni definite coordinato una serie di azioni definite “catena del soccorso traumatologicocatena del soccorso traumatologico”,
che vanno dalla fase di allertamento al che vanno dalla fase di allertamento al trasporto delle vittime alla struttura più idonea trasporto delle vittime alla struttura più idonea al loro trattamento. al loro trattamento.
Gestione Gestione intraospedaliera del intraospedaliera del politraumapolitrauma La “gestione” intraospedaliera del La “gestione” intraospedaliera del
politrauma prevede politrauma prevede l’accoglienzal’accoglienza,la ,la valutazione primariavalutazione primaria e la stabilizzazione e la stabilizzazione definitiva (definitiva (valutazione secondariavalutazione secondaria) ) di di tutti i traumatizzati gravi; queste tutti i traumatizzati gravi; queste diversediverse fasi sono sequenziali ed fasi sono sequenziali ed interdipendenti (concatenate): ogni interdipendenti (concatenate): ogni anello della catena ha uguale anello della catena ha uguale importanza e, se debole, può nuocere importanza e, se debole, può nuocere all’intero processo.all’intero processo.
La prima fase d'ammissione La prima fase d'ammissione intraospedaliera avviene nella intraospedaliera avviene nella sala d'emergenza (sala d'emergenza (Sala RossaSala Rossa) ) in cui devono essere eseguite in cui devono essere eseguite le manovre di rianimazione e di le manovre di rianimazione e di diagnosi di lesioni vitali al fine diagnosi di lesioni vitali al fine di trattare l'ipossia cellulare e di trattare l'ipossia cellulare e lo shock, stabilizzare il pz e lo shock, stabilizzare il pz e definire la necessità di un definire la necessità di un intervento chirurgico di intervento chirurgico di emergenza.emergenza.
Valutazione e prioritàValutazione e priorità
La maggior parte dei pazienti La maggior parte dei pazienti con trauma grave può essere con trauma grave può essere distinta precocemente come distinta precocemente come segue:segue:
Stato di coscienza depressoStato di coscienza depresso Difficoltà respiratoriaDifficoltà respiratoria Shock Shock
Stato di coscienza depressoStato di coscienza depresso
Trauma cranicoTrauma cranico IpossiemiaIpossiemia ShockShock Alcool o intossicazione da Alcool o intossicazione da
farmacifarmaci Fattori precipitanti neurologici Fattori precipitanti neurologici
o cardiacio cardiaci Combinazione di più fattoriCombinazione di più fattori
Difficoltà respiratoriaDifficoltà respiratoria
Trauma cranico, facciale, del Trauma cranico, facciale, del collo e del toracecollo e del torace
Grave distress respiratorio Grave distress respiratorio (ostruzione delle vie aeree, (ostruzione delle vie aeree, danni laringei, aspirazione danni laringei, aspirazione polmonare, trauma toraco-polmonare, trauma toraco-polmonare - pnx – contusione polmonare - pnx – contusione polmonare).polmonare).
Shock Shock
IpovolemicoIpovolemico
Altri tipi di shock Altri tipi di shock (cardiogeno, neurogeno)(cardiogeno, neurogeno)
L’acronimo “ABCDE” definisce l’ordine di priorità di valutazione e di intervento per tutti i pazienti traumatizzati
• A-AirwayA-Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale
• B-BreathingB-Breathing, respirazione• C-CirculationC-Circulation, circolazione, controllo
emorragie• D-DisabilityD-Disability, disabilità o stato neurologico• E-Exposure/EnvironmentE-Exposure/Environment,
esposizione/ambiente, svestire il paziente ma prevenire l’ipotermia
Valutazione primaria• A-Airway ostruzione delle vie aeree
suggerita dal rumore (o silenzio) respiratorio (movimenti paradossi del torace, distress respiratorio, alterazione dei riflessi di deglutizione)
• B-Breathing difficoltà respiratorie (tachipnea, cianosi)
• C-Circulation circolazione (estremità fredde, ritardato riempimento capillare, polso rapido e debole, ipotensione)
• D-Disability disabilità o stato neurologico
A: vie aereeA: vie aeree Paziente coscientePaziente cosciente = O2 ad alti flussi + Collare = O2 ad alti flussi + Collare
cervicalecervicale
Paziente comatoso/eupnoicoPaziente comatoso/eupnoico
O2 ad alti flussi + Collare cervicaleO2 ad alti flussi + Collare cervicale
Manovre di disostruzione da caduta della Manovre di disostruzione da caduta della lingualingua
Cannula rino-faringea/oro-faringeaCannula rino-faringea/oro-faringea
SNGSNG
Paziente comatoso/dispnoicoPaziente comatoso/dispnoico
O2 ad alti flussi + Collare cervicale O2 ad alti flussi + Collare cervicale
IOT (o altro device per ventilazione IOT (o altro device per ventilazione artificiale) +cannula orofaringeaartificiale) +cannula orofaringea
SNGSNG
B: respirazioneB: respirazione O2 terapiaO2 terapia
Ventilazione artificiale / meccanica Ventilazione artificiale / meccanica
Drenaggio toracico ( PNX iperteso-Drenaggio toracico ( PNX iperteso-Emotorace emodinam. significativo)Emotorace emodinam. significativo)
Monitorare FR e SaO2 (>90%) Monitorare FR e SaO2 (>90%)
C: circolazioneC: circolazione Controllo emorragie esterne Controllo emorragie esterne
Doppio accesso venoso con cannule di Doppio accesso venoso con cannule di grosso calibro (18-16 G )grosso calibro (18-16 G )
Fluido terapiaFluido terapia
Catetere vescicale per il monitoraggio Catetere vescicale per il monitoraggio della diuresidella diuresi
Monitorare con ECG continuo FC e Monitorare con ECG continuo FC e ritmo, PA ritmo, PA
GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-99
IOT facoltativaIOT facoltativa
Se ci sono segni di Ipertensione Endo-Se ci sono segni di Ipertensione Endo-Cranica somministrare Mannitolo e Cranica somministrare Mannitolo e diuretici dell’ansa + iperventilazionediuretici dell’ansa + iperventilazione
Monitorare con GCS ed esame Monitorare con GCS ed esame neurologico periferico neurologico periferico
D: S.N.CD: S.N.C
E: temperatura corporeaE: temperatura corporea Paziente ipertermicoPaziente ipertermico = = limitare la limitare la
biancheria e applicazione di borse con biancheria e applicazione di borse con ghiaccio alla radice degli artighiaccio alla radice degli arti
Paziente normo/ipotermicoPaziente normo/ipotermico = = Evitare Evitare termodispersione termodispersione Aumentare la T°C nelle Aumentare la T°C nelle ipotermie moderate/severe con mezzi ipotermie moderate/severe con mezzi attivi interni e/o esterniattivi interni e/o esterni
Ossigenoterapia e ventilazione
OO2 2 ad alti flussi, via ad alti flussi, via mascheramaschera
IOT (pz con trauma grave, IOT (pz con trauma grave, irrequieto, non cooperante)irrequieto, non cooperante)
Esami del sangue e test di cross-reazione
Richiesta di emotrasfusioneRichiesta di emotrasfusione Esami ematochimici d’urgenzaEsami ematochimici d’urgenza EmogasEmogas Esami biochimici (etanolo, Esami biochimici (etanolo,
stupefacenti) utili nei pz con stupefacenti) utili nei pz con alterazione dello stato di alterazione dello stato di coscienza per le implicanze coscienza per le implicanze medico-legali. medico-legali.
Terapia fluidica
Soluzione isotonica o soluzione Soluzione isotonica o soluzione bilanciata (2-3 l nei primi bilanciata (2-3 l nei primi minuti)minuti)
Plasma expander come Plasma expander come seconda sceltaseconda scelta
intraosseaintraossea
Diuresi - Analgesia
Oppioidi e.v.
Catetere vescicale (o cisto-fix Catetere vescicale (o cisto-fix in caso di sangue al meato in caso di sangue al meato uretrale)uretrale)
No furosemideNo furosemide Diuresi minima accettabile Diuresi minima accettabile
0.5 - 2/ml/Kg/ora0.5 - 2/ml/Kg/ora
Valutazione secondaria I traumi minori vengono I traumi minori vengono
inizialmente trascurati in inizialmente trascurati in condizioni di emergenzacondizioni di emergenza
Un esame secondario o addirittura Un esame secondario o addirittura terziario è importanteterziario è importante
Il pz deve essere esaminato in Il pz deve essere esaminato in posizione supina e prona posizione supina e prona
Attenzione alle regioni con Attenzione alle regioni con lacerazioni esterne, contusioni ed lacerazioni esterne, contusioni ed abrasioniabrasioni
Rivalutazione esame neurologicoRivalutazione esame neurologico
Ispezionare naso e orecchie Ispezionare naso e orecchie (presenza di liquor o sangue)(presenza di liquor o sangue)
Ispezione meticolosa dello scalpoIspezione meticolosa dello scalpo
Valutazione secondaria: capocapo
Colonna cervicale: presunzione di Colonna cervicale: presunzione di frattura o dislocazione in tutti i pz frattura o dislocazione in tutti i pz con stato di coscienza depresso con stato di coscienza depresso fino a evidenza del contrariofino a evidenza del contrario
Ricerca di ev. segni di trauma Ricerca di ev. segni di trauma spinale (vasodilatazione periferica, spinale (vasodilatazione periferica, respiro diaframmatico, paralisi, respiro diaframmatico, paralisi, priapismo, perdita del tono anale)priapismo, perdita del tono anale)
Valutazione secondaria: colonna vertebralecolonna vertebrale
Ricerca di: Ricerca di: ev. fratture costali – volet costaleev. fratture costali – volet costale Emotorace – pnxEmotorace – pnx Traumi del cuore o dei grossi vasi Traumi del cuore o dei grossi vasi
(rari)(rari) Lesione di milza, fegato sono frequenti Lesione di milza, fegato sono frequenti
(rari pancreas e duodeno)(rari pancreas e duodeno) Trauma renale con ematoma Trauma renale con ematoma
retroperitoneale è suggerito dalla retroperitoneale è suggerito dalla presenza di ematuria e dolore lombarepresenza di ematuria e dolore lombare
Valutazione secondaria: torace-addometorace-addome
Le fratture pelviche sono difficili da Le fratture pelviche sono difficili da evidenziare. Ematoma evidenziare. Ematoma retroperitoneale imponente. retroperitoneale imponente. Attenzione a lesioni vescicali e uretraliAttenzione a lesioni vescicali e uretrali
La frattura delle ossa lunghe possono La frattura delle ossa lunghe possono determinare perdite ematiche di 1 l e determinare perdite ematiche di 1 l e più. Serie quando sono esposte e più. Serie quando sono esposte e pluriframmentarie (associazione di pluriframmentarie (associazione di lesioni vascolari e nervose)lesioni vascolari e nervose)
Valutazione secondaria:pelvi - artipelvi - arti
Diagnostica nel politrauma
Eco FASTEco FAST DPL (?)DPL (?) Rx (torace – colonna cervicale Rx (torace – colonna cervicale
- bacino)- bacino) TC total body + TC cervicaleTC total body + TC cervicale
FAST: Focused Assessment Sonography for Trauma
Elevata sensibilità nel riconoscimen-to dell’emoperitoneo che, nel trau-matizzato, rappresenta uno degli elementi determinanti per la succes-siva pianificazione diagnostico/tera-peutica
EXTENDED FAST (E-FAST) 8 punti di esplorazione
Vantaggi dell’ecofast
tasca di Morrison
recesso spleno-diaframmatico
scavo Douglas
spazio pericardico
DPLDPL
RxRx Solo tre esami radiologici dovrebbero
essere richiesti in un Dipartimento di Emergenza:
Rx torace supino Rx torace supino ( no in caso di pnx clinicamente
evidente)Drenaggio con trocar
Colonna cervicale in L-LColonna cervicale in L-L BacinoBacino
CONTRIBUTO CASISTICO DEL CONTRIBUTO CASISTICO DEL PRONTO SOCCORSO (2005-PRONTO SOCCORSO (2005-2008)2008)
- SALA ROSSA-- SALA ROSSA-
POLICLINICO BARIPOLICLINICO BARI
TOTALE ACCESSI POLITRAUMA AL P.S.nel periodo 2005-2008: 785
232 (29,6%)
553 (70,4%)
F
M
Classificazione in base al tipo di trauma
51344
39
123
32 29 5STRADA
DOMESTICO
LAVORO
TEMPO LIBERO
AUTOLESIONE
AGGRESSIONE
SPORT
394
(50,2%)
182
(23,2%)
209
(26,6%)
PAZIENTI CON
INTERESSAMENTO
DI 2 DISTRETTI
PAZIENTI CON
INTERESSAMENTO
DI 3 DISTRETTI
PAZIENTI CON
INTERESSAMENTO
DI PIU' DI 3
DISTRETTI
DISTRETTI ANATOMICI INTERESSATI NEL
POLITRAUMA
Dei 394 pazienti con interessamento di più di tre distretti:- in 182 coinvolgimento di 4 distretti- in 154 coinvolgimento di 5 distretti- in 43 coinvolgimento di 6 distretti- in 15 coinvolgimento di 7 distretti
Dei 785 politraumatizzati osservati:- 7 pz. (0.9%) sono giunti cadaveri al Pronto
Soccorso- soltanto 13 pz. (1.7%) deceduti al Pronto Soccorso
Ciò comprova l’elevata qualità delle prestazioni
erogate presso La Sala Rossa del Pronto
Soccorso del Policlinico di Bari, soprattutto
in considerazione della gravità dei pazienti trattati, essendo ben 209 quelli con interessamento di 3 distretti e 394 quelli con interessamento di 4-7
distretti.
Pianificazione preventiva
Allertamento
Arrivo in PS
Sala operatoria
Sala operatoria
Valutazione primaria e ABCDE
Rx torace – bacino – colonna FAST
Valutazione secondaria e trattamento
Reparto
FASTFAST
TACTAC
Conclusioni Conclusioni
Ogni Dipartimento d’Emergenza Ogni Dipartimento d’Emergenza deve prevedere protocolli operativi deve prevedere protocolli operativi validati, condivisi dalle diverse validati, condivisi dalle diverse figure professionali che figure professionali che intervengono nella gestione del intervengono nella gestione del politrauma e periodicamente politrauma e periodicamente aggiornati.aggiornati.
Conclusioni Conclusioni
Il buon esito nella complessa gestione del politrauma non dipende tanto dalle qualità del
singolo medico e del team infermieristico quanto dal buon funzionamento del sistema emergenza
trattamento pre-ospedaliero di qualità e tempestivo, trattamento pre-ospedaliero di qualità e tempestivo, pienamente integrato con il centro ospedaliero riceventepienamente integrato con il centro ospedaliero ricevente
centralizzazione del paziente, mediante adeguato “triage” centralizzazione del paziente, mediante adeguato “triage” sul campo, verso l’ospedale più idoneosul campo, verso l’ospedale più idoneo
personale medico e paramedico esperto, formato personale medico e paramedico esperto, formato specificamente per tale tipo d’urgenzespecificamente per tale tipo d’urgenze
idonea situazione logistica-strumentale dell’area di prima idonea situazione logistica-strumentale dell’area di prima ammissione intra-ospedaliera e degli ambiti diagnostico-ammissione intra-ospedaliera e degli ambiti diagnostico-terapeutici necessari all’iter del traumatizzatoterapeutici necessari all’iter del traumatizzato
ambito culturale che si sviluppi progressivamente ambito culturale che si sviluppi progressivamente affrontando la tematica dell’emergenza, con momenti affrontando la tematica dell’emergenza, con momenti formativi e informativi comuni e un continuo audit formativi e informativi comuni e un continuo audit dell’attività svolta (necessità della piena e fattiva dell’attività svolta (necessità della piena e fattiva collaborazione di tutti i settori interessati)collaborazione di tutti i settori interessati)
registro traumi per la registrazione dei dati.registro traumi per la registrazione dei dati.