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D.E.A. Dipartimento di Emergenza Accettazione II livello Struttura Complessa Medicina Interna per l’Urgenza

Direttore f.f. Dr.ssa Rosa Maida

DISTURBI TRANSITORI DI COSCIENZA IN UN

DIPARTIMENTO D’EMERGENZA

Gruppo di Lavoro

Dr Antonio Spada

Collaborazione: Dr Lorenzo Palleschi ambulatorio – DH Geriatria

Dr. Mario Cardinale – UOS Elettrofisiologia ed elettrostimolazione

Dr.ssa Maria Pia Ruggieri – Responsabile gruppo Triage Modello Lazio

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AZIENDA OSPEDALIERASAN GIOVANNI-ADDOLORATA

DISTURBI TRANSITORI DI

COSCIENZA IN UN

DIPARTIMENTO

D’EMERGENZA

DATA ELABORAZIONE Ottobre 2012

REVISIONEDicembre 2013

VALIDAZIONE della Direzione Sanitaria

INDICE

Introduzione pag. 3

Definizione pag. 4

Cause pag. 4

Percorso diagnostico

triage pag. 6

valutazione iniziale pag. 7 stratificazione prognostica pag. 10

definizione del percorso di follow up pag. 11

programma diagnostico pag. 13

percorso intraospedaliero di valutazione e trattamento delle cadute nel pz >70 anni pag. 15

Diagnosi strumentale pag. 17

Terapia pag. 23

Situazioni particolari pag. 27

Bibliografia pag. 29

Allegato 1 pag. 30

Allegato 2 pag. 32

Allegato 3 pag. 34

DIFFUSIONE Medici, Infermieri

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INTRODUZIONEPartendo dalla consapevolezza, basata sull’evidenza, che la perdita transitoria di coscienza necessita di una gestione differente a seconda dell’ipotesi che si tratti o meno di una sincope, della presenza o meno di motivi che inducano a pensare ad una origine cardiogena, è ragionevole strutturare il protocollo secondo le seguenti finalità:

1. identificare i pazienti con sincope2. identificare i pazienti con segni di cardiopatia strutturale o alterazioni del ritmo cardiaco

potenzialmente fatali, con l’obiettivo di:A) procedere il prima possibile al trattamento in emergenza se indicatoB) iniziare il percorso specialistico adeguato.

3. identificare le condizioni nelle quali sia possibile e sicura una dimissione precoce del paziente con indirizzo a eventuale successiva valutazione ambulatoriale.

A queste considerazioni verranno aggiunte quelle relative alle cadute del paziente anziano, di particolare importanza in ambito geriatrico.

Fig. 1 – Prime valutazioni in caso di transitoria perdita di coscienzaSCD – sudden cardiac death (da ESC guidelines 2009)

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SINCOPE

DEFINIZIONELa sincope è una transitoria perdita di coscienza dovuta ad una temporanea e globale ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero spontaneo e completo (ESC guidelines 2009). In alcune forme ci possono essere prodromi durante i quali alcuni sintomi (sensazione di testa vuota, nausea, sudorazione, astenia, disturbi visivi) avvertono l’imminenza della sincope; spesso la perdita di coscienza insorge senza preavviso. La sincope è tipicamente breve: nella sincope riflessa la perdita di coscienza non dura più di 20 secondi, e comunque è raramente più lunga, fino a qualche minuto. La fase di recupero della vigilanza è generalmente caratterizzata da un’ immediata ripresa, anche se in alcuni casi può essere più difficoltosa: in particolare negli anziani un’amnesia retrograda può essere più frequente del previsto.Il termine “pre-sincope” descrive il corteo di segni e sintomi che precedono la sincope, senza che si verifichi la perdita di coscienza.

CAUSE

Sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi neuromediate) Sincope vasovagale :– mediata da emozioni (fobia sangue o aghi, dolore, paura)– stress ortostatico

Sincope senocarotidea Sincope situazionale:– tosse, starnuto, risata (s. gelastica)– stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale)– minzione (s. post-minzionale)– post prandiale– post-esercizio– altre (ad esempio indotta da manovra di Valsalva: suonatori di strumenti a fiato,

sollevamento pesi) Forma atipiche (senza cause apparenti o con presentazione atipica)

Sincopi da ipotensione ortostatica Insufficienza neurovegetativa primitiva:– insufficienza neurovegetativa essenziale, atrofia multisistemica, morbo di Parkinson con

insufficienza neurovegetativa, demenza a corpi di Lewy, sindrome di Shy-Drager Insufficienza neurovegetativa secondaria:– neuropatia diabetica, amiloidotica, uremica; traumi del midollo spinale

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Indotta da farmaci:– vasodilatatori, diuretici, fenotiazine, antidepressivi e alcool

Da ipovolemia:– emorragia, diarrea, vomito, morbo di Addison

Aritmie cardiache come causa principale Disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia/tachicardia) Disturbi della conduzione atrioventricolare Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari Sindromi ereditarie (sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada) Malfunzione di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) Aritmia indotta dai farmaci

Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari Cardiopatia valvolare ostruttiva (moderato-severa) Disfunzioni valvole protesiche Infarto miocardico acuto / ischemia Anomalie congenite coronariche Cardiomiopatia ostruttiva Mixoma atriale (o altre formazioni atriali) Dissezione aortica acuta Malattia del pericardio / tamponamento pericardico Embolia polmonare, ipertensione polmonare Sindromi da furto vascolare

Cause di attacchi “non-sincopali”Disturbi con parziale o completa perdita di coscienza ma senza globale ipoperfusione cerebrale

Disturbi metabolici, incluse ipossia, ipoglicemia, iperventilazione con ipocapnia Epilessia Intossicazioni Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare

Disturbi con coscienza conservata Catalessia Drop attacks “Sincope” psicogena (disturbi di somatizzazione: può includere isteria e reazioni di

conversione) Attacco ischemico transitorio (TIA) carotideo Cadute

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PERCORSO DIAGNOSTICO 1. TRIAGE

Nel triage viene coinvolto il personale infermieristico che inquadra il problema clinico riferito dal paziente facendo riferimento, per la valutazione iniziale, alla presenza o meno di palpitazioni, alla frequenza cardiaca, alla ritmicità del polso, alla presenza di sintomi associati e all’epoca di insorgenza della sintomatologia riferita.Al termine della valutazione, al paziente viene assegnato un codice colore che determina la priorità e quindi i tempi di visita:a) Codice rosso:

Parametri vitali alterati Presincope in atto con segni d’allarme:– Incontinenza sfinterica– Evidenza di deficit neurologici e/o cefalea– Ipertensione arteriosa– Trauma cranico, toracico, addominale– Recente intervento sulla pelvi– Trombosi venosa profonda– Gesso arti inferiori

b) Codice giallo: Presincope in atto senza segni d’allarme 1° episodio convulsivo cessato Sincope o Presincope anamnestica con stati morbosi rilevanti:– Ipotensione grave– Bradi-tachiartmia– Dispnea lieve– Dolore toracico e/o arti superiori– Dolore addominale (età superiore 50 aa.)– Convulsioni– Perdite ematiche +++

c) Codice verde: Sincope o presincope anamnestica senza segni d’allarme e senza stati morbosi rilevanti

d) Codice bianco:Perdita di coscienza transitoria anamnestica > 24 h con esclusione dei casi precedenti

Un paziente con sincope deve essere valutato il più presto possibile; tutti i pazienti con sintomo di accesso al triage definito come sincope o transitoria perdita di coscienza dovrebbero effettuare un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall’arrivo, possibilmente direttamente presso il triage. L’ECG dovrà essere portato in visione al medico in servizio in Sala Urgenze immediatamente.

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2. VALUTAZIONE INIZIALEAl momento dell’accesso nell’Ambulatorio di Pronto Soccorso devono essere eseguiti:

a. valutazione ed annotazione dei parametri vitali, controllo della PA in clino e ortostatismo.b. esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni se non eseguito al Triage, l’ECG 12D deve essere

immediatamente valutato da un medico.c. nel frattempo verrà eseguita valutazione anamnestica/clinica d. si posizionerà cannula venosa e si eseguirà prelievo di sangue venoso per valutazione di

elettroliti, glicemia, emocromo, enzimi cardiaci se sincope insorta durante esercizio fisico, in posizione supina, o in presenza di cardiopatia nota anamnesticamente.

e. se presenti alterazioni ECG si inizierà monitoraggio elettrocardiografico.

IMPORTANTI ASPETTI ANAMNESTICIDomande sull’identificazione della sincope

La perdita di coscienza deve essere completa La perdita di coscienza deve essere transitoria e di breve durata La perdita di coscienza deve essere a rapida insorgenza La perdita di coscienza deve essere con recupero spontaneo, completo e immediato La perdita di coscienza deve essere con perdita del tono posturale La perdita di coscienza deve essere non traumatica

Se l’episodio di perdita di coscienza risponde a TUTTE questa caratteristiche si pone diagnosi di sincope

Domande sulle circostanze immediatamente prima della sincope Posizione (supina, seduta o in piedi) Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o dopo esercizio, durante o

immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (ad es., luoghi caldi e affollati, prolungato ortostatismo, periodo

postprandiale) ed eventi precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo)

Domande circa i prodromi della sincope Nausea, vomito, dolore addominale, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore al collo

o alle spalle, visione scura

Domande sulla sincope (ai testimoni) Modalità della caduta (caduta improvvisa o piegando le ginocchia), colore della pelle

(pallore, cianosi, arrossamento) Durata della perdita di conoscenza, modalità di respirazione (russante), movimenti (tonici,

clonici, tonico-clonici o minime mioclonie, automatismi) e loro durata Esordio dei movimenti e la loro relazione con la caduta, morsicatura della lingua

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Domande sulla fine della sincope Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colorito

della cute, lesioni, dolore al petto, palpitazioni, incontinenza urinaria o fecale

Domande sui precedenti Storia familiare di morte improvvisa, malattia cardiaca aritmogena congenita o pregressi

episodi sincopali Precedente malattia cardiaca Storia di malattia neurologica (parkinsonismo, epilessia, narcolessia) Disturbi metabolici (diabete, ecc.) Farmaci (antiipertensivi, antianginosi, antidepressivi, antiaritmici, diuretici e agenti che

allungano il QT) In caso di sincopi ricorrenti: informazioni sulle recidive, sul numero degli attacchi, sul

tempo trascorso dal precedente episodio sincopale

DIAGNOSI

La ‘sincope situazionale’ viene diagnosticata se questa si presenta durante o immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la deglutizione, ecc. (Classe I C)

La ‘sincope ortostatica’ viene diagnosticata in presenza di storia documentata di ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope (Classe I C)

La ‘sincope correlata ad aritmia viene diagnosticata come tale con l’ECG in presenza di (Classe I C) :

Bradicardia sinusale < 40 bpm persistente da sveglio, o blocco seno atriale ripetuto , o pause sinusali della durata ≥ 3 sec

BAV di II grado Mobitz 2 o di III° grado Blocco di branca alternante destro e sinistro Tachicardia sopraventricolare parossistica o tachicardia ventricolare ad alta frequenza Tachicardia ventricolare non sostenuta polimorfa ed intervallo QT lungo/corto PMK o ICD malfunzionante con pause

La ‘sincope correlata ad ischemia cardiaca’ viene diagnosticata in presenza di sintomi associati a evidenza ECGrafica di ischemia acuta, con o senza infarto del miocardio, indipendentemente dal suo meccanismo (Classe I C)

Le seguenti rilevazioni sono diagnostiche nella valutazione iniziale della causa della sincope :

La ‘sincope vasovagale’ è diagnosticata se eventi precipitanti quali la paura, lo stress emotivo, le manovre diagnostiche o la postura eretta prolungata, si associano ai sintomi prodromici tipici (Classe I C)

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La ‘sincope cardiovascolare’ viene diagnosticata in paziente con mixoma atriale prolassante, stenosi aortica severa, embolia polmonare con severa ipertensione polmonare, dissezione aortica acuta (Classe I C)

RILEVAZIONI SUGGESTIVE DI SINCOPE SU BASE CARDIOVASCOLARECardiopatia strutturale

Storia familiare di morte improvvisaSincope insorta durante esercizio fisico oppure in posizione supinaSincope preceduta o seguita da palpitazioni

Tabella 1

ALTERAZIONI ECG SUGGESTIVE DI SINCOPE SU BASE ARITMICABlocco bifascicolare (definito come blocco di branca sinistra o blocco di branca destra più emiblocco anteriore o posteriore sinistro)Altre anomalie della conduzione intraventricolare (durata del QRS ≥0,12 sec)Blocco atrioventricolare di 2° grado Mobitz IBradicardia sinusale asintomatica (< 50 bpm), o blocco seno atrialeComplessi QRS pre-eccitatiTV non sostenutaRipolarizzazione precoceQT lungo/ cortoBlocco di branca destra con ST sopraslivellato in V1-V3 (sindrome di Brugada)Onde T negative nelle derivazioni precordiali, onde epsilon e potenziali tardivi ventricolari suggestivi di displasia aritmogena del ventricolo destroOnda Q suggestiva di pregresso infarto miocardico

Tabella 2

RILEVAZIONI CLINICHE SUGGESTIVE DI SINCOPE NEUROMEDIATAAssenza di malattie cardiacheLunga storia di sincopi ricorrentiPerdita di coscienza dopo improvvise visioni, suoni, odori sgradevoli, o dolorePerdita di coscienza dopo prolungata stazione eretta in ambienti affollati o caldiPerdita di coscienza dopo nausea e/o vomitoPerdita di coscienza insorta durante o dopo il pastoPerdita di coscienza in seguito a rotazione del collo o pressione sul seno carotideoPerdita di coscienza dopo esercizio fisico

Tabella 3

RILEVAZIONI CLINICHE SUGGESTIVE DI SINCOPE DOVUTA AD IPOTENSIONE ORTOSTATICA

Prolungata stazione eretta, specialmente in ambienti caldi ed affollatiRelazione temporale con inizio o cambiamento dosaggio di farmaci ad azione ipotensivaPresenza di neuropatia autonomica o parkinsonismoAssunzione di posizione eretta dopo esercizio fisico

Tabella 4

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3. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICAUna patologia cardiaca strutturale (infarto miocardico, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, dissecazione aortica, embolia e ipertensione polmonare), è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope. I pazienti con cardiopatia cardiaca strutturale, indipendentemente dalle cause di sincope hanno una prognosi scadente; i giovani sani con ECG normale, i pazienti con sincope neuromediata, quelli con ipotensione ortostatica e quelli con sincope indeterminata hanno viceversa una prognosi eccellente. Indicatore prognostico validato è l’OESIL RISK SCORE che può essere contemporaneamente utilizzato con l’EGSYS SCORE che valuta inoltre la probabilità di sincope cardiogena.

OESIL RISK SCORE Stratificazione del rischio di morte improvvisa a 1 anno

SI NOETA’ > 65 anni (+1)Storia clinica (o evidenza) di m. cardiovascolari (vd. Cause di sincope) (+1)Mancanza di prodromi (+1)ECG patologico (alterazioni suggestive per sincope aritmica) (+1)

Score < 2 basso rischio, > 2 alto rischioMortalità a 1 anno in base al punteggio : score 0 = 0 % score 1 = 0,6 % score 2 = 14 % score 3 = 29 % score 4 = 53 %

EGSYS SCORE Stratificazione del rischio di morte improvvisa a 2 anni Probabilità di sincope cardiogena

SI NOPalpitazioni pre-sincope (+4)Cardiopatia e/o ECG patologico (+3)Sincope DURANTE sforzo (+3)Sincope da supino (+2)Prodromi autonomici (-1)Fattori precipitanti (-1)

Score > 3 alto rischio, < 3 basso rischio(Sensibilità del 95 % - Specificità del 67 % per la definizione di sincope cardiogena)

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4. DEFINIZIONE DEL PERCORSO DI FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON SINCOPE

1) I pazienti cui venga diagnosticata una perdita di coscienza non – sincope vanno indirizzati al percorso specialistico inerente la patologia in questione (neurologico, psichiatrico, internistico…)

2) Nei pazienti in cui viene posta diagnosi di sincope cardiogena si procederà a ricovero in ambiente cardiologico o di medicina d’urgenza (sub-intensiva) per percorso specialistico.

3) Nei pazienti in cui viene posta diagnosi di sincope neuromediata o ortostatica non è indicato il ricovero e generalmente non necessitano di esami di conferma.

Se, dopo la valutazione iniziale, la diagnosi eziologica di sincope rimane incerta, si valuta la stratificazione del rischio ottenuto dai dati anamnestici, dall’esame obiettivo e dall’ECG e si presentano 3 scenari:

I. se il paziente presenta un profilo di rischio elevato: Anamnesi o dati clinici indicativi di cardiopatia strutturale Sincope durante attività fisica ECG patologico per alterazioni aritmiche tipiche o suggestive di sincope su base aritmica OESIL Risk Score > 2, EGSYS score > 3 Sincope cardioinibitoria neuromediata quando si programma l’impianto di PMK

si procederà a ricovero in ambiente cardiologico o di medicina d’urgenza (sub-intensiva) per percorso specialistico.

II. se il paziente presenta un profilo di rischio basso : Anamnesi e dati clinici negativi per cardiopatia strutturale ECG normale OESIL Risk Score < 2, EGSYS score < 3

ma vi sono sincopi frequenti e/o con traumatismi gravic’è storia familiare di morte improvvisasincope insorta in posizione supina sincope insorta insieme a cardiopalmocardiopatia lieve ma alto sospetto di sincope cardiogena:

si può procedere a ricovero in Medicina d’Urgenza per approfondimento diagnostico con possibilità di rapido invio in Ambulatorio di Medicina d’Urgenza o Ambulatorio/DH geriatrico

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III. se il paziente presenta un profilo di rischio basso: Anamnesi e dati clinici negativi per cardiopatia strutturale ECG normale OESIL Risk Score < 2, EGSYS score < 3 Età inferiore a 40 anni

e non vi sono episodi frequenti e/o con traumatismi gravi:

si potrà dimettere il paziente con appuntamento in Ambulatorio di Medicina d’Urgenza o in Ambulatorio/DH geriatrico.

Indicazioni al ricovero in OBIPazienti che accedono al PS per sincope la cui valutazione iniziale è negativa per cardiopatia.Criteri di esclusione:

Malattia cardiaca sospetta o nota

Anomalie ECG patognomoniche per aritmia

Sincope insorta dopo esercizio fisico

Sincope che causa trauma grave

Storia familiare di morte improvvisa

Sincope preceduta da palpitazioni

Sincope insorta in posizione supina

Episodi ricorrenti

OESIL > 2

IMPORTANTE : inviare al Medico Competente o al Medico di Base i pazienti dimessi OESIL < 2 ed EGSYS < 3, che svolgano attività lavorative potenzialmente a rischio.

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5. PROGRAMMA DIAGNOSTICOQuando il meccanismo della sincope non è evidente, la presenza certa o sospetta di una patologia cardiaca si associa ad un più alto rischio di aritmia ed a una più alta mortalità ad 1 anno, pertanto:

Nel sospetto di una sincope di origine cardiaca sono raccomandati: Monitoraggio ECGrafico (in caso di gravi cardiopatie strutturali o aritmie minacciose,

vedi indicazioni pag. 18) Ecocadiografia (specie per la diagnosi di stenosi aortica o mixoma) Holter (specie in quei pazienti con sincopi o presincopi molto frequenti o palpitazioni) Test da sforzo (specie nella sincope da sforzo o preceduta o seguita da dolore toracico) Studio elettrofisiologico (se la sincope è grave o ricorrente e se con le precedenti

indagini si è giunti al sospetto di una causa aritmica) In caso di negatività dell’iter diagnostico per la sincope cardiaca, sono raccomandati:

nei pazienti giovani, senza patologie cardiache o neurologiche, con sincope ricorrente o severa: ● Tilt test

nei pazienti > 40 aa, senza patologie cardiache o neurologiche, con sincope ricorrente o severa e nella sincope suscitata dalla rotazione del collo: ● Massaggio del seno carotideo (in clino ed ortostatismo)

Qualora il meccanismo della sincope rimanga incerto dopo una completa valutazione, in quei pazienti con caratteristiche anamnestiche ed elettrocardiografiche tipiche di una patologia cardiaca, o con anamnesi di sincopi ricorrenti associati a trauma, è raccomandato: ● Impianto di loop recorder

I test di laboratorio di base sono utili solo quando la sincope può correlarsi a una perdita di volume circolante o quando si sospetti un disordine simil-sincope attribuibile ad una causa di natura metabolica

La valutazione neurologica è utile nel sospetto di una disautonomia od altra malattia neurologica tipo epilessia (Classe I C): un EEG, una TC/RMN encefalo, un ecodoppler TSA possono essere indicati in questo caso (Classe III B)

La valutazione psichiatrica è utile in quei pazienti con frequenti episodi di perdita di coscienza (pseudo-sincopi) che presentino stress, ansia od altri disturbi molteplici di natura psicosomatica (Classe I C). In questi pazienti può essere considerata l’indicazione al tilt test e all’EEG nella diagnostica differenziale delle pseudo-sincopi o dell’epilessia (Classe IIb C)

Doppler dei vasi epiaortici, TC o RMN encefalo non sono previsti in alcuna fase del percorso diagnostico della sincope (dubbia utilità nei casi di sincope riflessa in cui una stenosi carotidea emodinamica potrebbe essere un fattore aggravante).

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PERDITA DI COSCIENZASINCOPE?

VALUTAZIONE INIZIALE

Sincope?La PdC è…

Completa?Transitoria, di breve durata?A rapida insorgenza?Con recupero spontaneo, completo e immediato?Con perdita del tono posturale?Non traumatica?

Se la risposta è sempre SI’

Sospetta sincope

Valutazione iniziale4 TEST BASE

AnamnesiEs. obiettivoPA orto e clinostatismoECG 12 derivazioni

Stratificazione del rischioOESIL RISK SCORE

Anormalità ECG (+1)Storia di m. cardiovascolari (+1)Mancanza di prodromi (+1)Età > 65 anni (+1)

>2 ALTO RISCHIO<2 BASSO RISCHIO

Sospetta origine cardiaca?

ECG anomalo nella morfologia e/o con presenza di aritmie anche semplici?Familiarità per morte improvvisa?Cardiopatia strutturale già nota?Sincope durante sforzo o in posizione supina?Sincope preceduta da palpitazioni?

Se almeno 1 risposta

è SI’

Sospetta origine

cardiaca

Valutazione neuro-psichiatrica, internistica….

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIOno

sì

Sincope inspiegata

alto

basso ma condizioni di sospetto RICOVERO

OSPEDALIERO

bassoAMBULATORIO

Monitoraggio ECG prolungato di 24-48 ore

EcocardiografiaStudio elettrofisiologico

(pz con cardiopatia ischemica e FE > 35%)Test ergometrico (solo

se la sincope è correlata a sforzo)

Episodio unico?

no

sì Colloquio informativo

SOSPETTA ORIGINE CARDIACA?

no

sìLOOP RECORDER

Sincope inspiegata

Sospetta origine riflessa o ortostatica

Massaggio del seno carotideo (solo pazienti > 40 anni)Tilt test

Test ergometrico (solo se la sincope avviene dopo sforzo)

Sincope inspiegata

TERAPIA APPROPRIATADiagnosi ?

Diagnosi ?

Diagnosi ?

Adattata da Ammirati, Eur. Heart J 2009

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6. PERCORSO INTRAOSPEDALIERO DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLE CADUTE NEL PAZIENTE ULTRA70ENNE

Tutti i pazienti di età maggiore ai 70 ani che si presentano al DEA per un episodio di caduta a terra e che sono giudicati dimissibili dal medico della Medicina d’Urgenza andranno inviati all’UOSD di Geriatria che provvederà ad accoglierli in Day Hospital o in regime ambulatoriale entro e non oltre 1 settimana dalla dimissione dal DEA (per appuntamento inviare fax al 2943 o al 2923 oppure telefonare al 2905 – 2915 – 2895).

Presso l’UOSD di Geriatria sarà effettuata una valutazione multidimensionale comprendente test per la marcia e l’equilibrio, test neuropsicologici e dell’autonomia funzionale, revisione della terapia farmacologica, ecc. Saranno inoltre effettuati gli esami strumentali necessari a completare l’iter diagnostico dei disturbi transitori di coscienza iniziato al DEA; nonché quelli atti ad identificare i fattori di rischio di fratture scheletriche (es. osteoporosi), ove indicato.

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PERCORSO INTRAOSPEDALIERO DEGLI ACCESSI AL DEA PER CADUTE NELL’ANZIANO

Regime ambulatoriale

L'UOSD di GERIATRIA

Effettua una valutazione multidimensionale

comprendente:

I pazienti di età maggiore ai 70 anni che

si presentano al DEA per un episodio di

caduta a terra

Andranno inviati all'UOSD di Geriatria che provvederà ad accoglierli in

Day Hospital

Valutazione del rischio scheletrico di frattura:- distanza occipite-muro- Rx rachide dorso-lombare con esame morfodinamico - Dosaggio sierico vit. D, PTH, calcemia

Progetto “Recupero motorio e dell’equilibrio” con UOC di Medicina Fisica e di riabilitazione

TinettiScaleScore<19

Esame della vista

Test per la marcia e l'equilibrio

Test neuro-psicologici

Test dell'autonomia funzionale e valutazione situazione socio- familiare

Revisione della terapia farmacologica

GDS> 5/15

MMSE<26 ADL IAD

L

L’obiettivo principale è quello di ridurre al massimo la somministrazione di sedativi e ipotensivi ed impostare “gerarchimente” la terapia riducendo il numero dei farmaci a meno di 5.

Se compromesse e\o disagio sociale segnalazione ai servizi territoriali di competenza.

Valutazione neuropsicologica di II livello e neuroimaging presso centro UVA per la diagnosi e cura della demenza.

Valutazione psichiatrica ed eventuale trattamento delle distimia.

Attività riabilitativa di gruppo bisettimanale volto al rafforzamento muscolare e al recupero del controllo posturale e della coordinazione (Scuola del Passo)

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DIAGNOSI STRUMENTALEMisurazione della PA in clino- e ortostatismoIndicazioniE’ indicata quando si sospetti una ipotensione ortostatica (Classe I B).Un monitoraggio non invasivo può essere di aiuto nei casi dubbi (Classe IIb C).

La misurazione della pressione arteriosa in ortostatismo deve essere effettuata con il paziente in posizione supina da almeno 5 minuti, registrando sia i valori pressori, sia la frequenza cardiaca, nonché la presenza di eventuali sintomi prodromici della sincope al primo, secondo e terzo minuto dall’assunzione dell’ortostatismo. Le misurazioni possono durare più a lungo se la PA continua a scendere dopo 3 minuti. Se il paziente non tollera la posizione eretta per 3 min, va preso come riferimento il valore più basso della PA sistolica (PAS) registrato in ortostatismo. Un decremento della PAS ≥ 20 mmHg o un decremento della PAD ≥ 10 mmHg, oppure un decremento della PAS < 90 mmHg, entro i primi tre minuti dall’assunzione dell’ortostatismo viene definito come ipotensione ortostatica se sintomatico (Classe 1C); in assenza di sintomi, questi rilievi possono essere considerati diagnostici (Classe IIa C). Per quanto riguarda la frequenza cardiaca essa dovrebbe aumentare durante l’ortostatismo: un mancato incremento della frequenza cardiaca suggerisce insufficienza autonomica, insufficienza cronotropa o effetto di eventuali farmaci.EcocardiografiaIndicazioniClasse I B- L’ecocardiografia è indicata per la diagnosi e la stratificazione del rischio in pazienti con sincope nei

quali si sospetti una patologia strutturale cardiaca sottostante. DiagnosiClasse I B- L’ecocardiografia, come esame unico, è diagnostica nella ricerca della causa della sincope soltanto in presenza di stenosi aortica severa , tumori o trombi ostruttivi, tamponamento cardiaco, dissezione aortica, anomalie congenite delle arterie coronarie. Massaggio del seno carotideoIndicazioni e metodologia- Il massaggio del seno carotideo è raccomandato in pazienti di età superiore ai 40 anni con sincope a eziologia incerta, dopo la valutazione iniziale (Classe I B).- Dovrebbe essere evitato solo nei pazienti che abbiano avuto un tia od ictus nei precedenti 3 mesi, oppure in presenza di soffio carotideo; in questo caso, l’assenza di stenosi significative al doppler carotideo annulla la suddetta limitazione (Classe III C) Il monitoraggio elettrocardiografico e la misurazione continua della PA durante il massaggio del seno carotideo sono obbligatori. La durata del massaggio deve essere minimo di 5 sec e massimo di 10 sec. Il massaggio va eseguito con il paziente in posizione sia supina che eretta. Si ricorda che ben nel 30% dei pazienti la risposta vasodepressoria viene evocata solo dal massaggio del seno carotideo in posizione eretta e che l’ipersensibilità del seno carotideo è un reperto comune nei pazienti anziani , anche se la sindrome del seno carotideo è meno frequente; si ricorda inoltre che la sindrome del seno carotideo è estremamente rara nei pazienti di età inferiore a 40 anni.Il monitoraggio ecgrafico può essere fatto con qualsiasi monitor ecg.Il monitoraggio della PA dovrebbe essere fatto col metodo fotopletismografico (finapress) ; se non disponibile, si può rilevare la PA subito prima e subito dopo il massaggio: la risposta vasodepressoria dura più a lungo di quella inibitoria ed i valori della PA si ristabiliscono non prima di 27 sec. Va comunque sempre ricercata la componente cardioinibitoria per i suoi risvolti terapeutici (applicazione PMK).

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DiagnosiClasse I B- La manovra diagnostica va ritenuta positiva se la sincope viene riprodotta durante, o immediatamente dopo il

massaggio, in presenza di una asistolia della durata > 3 sec e/o di un decremento della PAS ≥ 50 mmHg. Una risposta positiva è diagnostica per la causa della sincope quando non si individuino altre diagnosi alternative.

La riproducibilità dei sintomi è sempre la migliore conferma della diagnosi.

Il massaggio è una manovra sicura in ambiente idoneo e le complicanze, quasi esclusivamente di tipo neurologico, sono rare (comprese fra lo 0,17% ed lo 0,45%) e quasi sempre spontaneamente reversibili.

Monitoraggio elettrocardio grafico Attualmente esistono diversi sistemi di monitoraggio elettrocardiografico: la registrazione dell’ECG dinamico convenzionale (holter), il monitoraggio intraospedaliero, i registratori di eventi (loop-recorder) esterni o impiantabili e la telemetria remota (domiciliare).

(Il loop-recorder viene utilizzato per permettere la correlazione diretta tra evento sincopale e registrazione elettrocardiografica. Esso ha una memoria che permette la registrazione continua elettrocardiografica. Il loop-recorder esterno è connesso ad elettrodi applicati con patch esterni. Tale ovvia limitazione è stata superata dai loop-recorder impiantabili. Il loop-recorder impiantabile (ILR) è un dispositivo di ridotte dimensioni (6 X 2 cm circa) con una autonomia fino a 36 mesi, dotato di una memoria allo stato solido circolare. Il dispositivo rileva in continuo l’elettrocardiogramma e ne memorizza retrospettivamente alcuni minuti quando viene attivato mediante un comando esterno o quando riconosce una anomalia del ritmo cardiaco. In occasione di un successivo controllo clinico l’elettrocardiogramma memorizzato viene trasmesso ad un apparecchio in dotazione al laboratorio di aritmologia che lo legge e lo trascrive ; in alcuni casi è possibile anche una sua trasmissione trans-telefonica direttamente dalla casa del paziente. Per attivare la registrazione è sufficiente che il paziente , o una persona a lui vicina, prema il pulsante posto su un piccolo telecomando che viene consegnato al momento dell’impianto e, poiché il dispositivo è dotato di una memoria retroattiva, verrà memorizzato anche l’elettrocardiogramma dei minuti immediatamente precedenti. Pertanto l’attivazione può essere effettuata sia all’esordio dei sintomi, che immediatamente dopo la loro risoluzione, è però indispensabile che il paziente abbia sempre con sé il telecomando. Il posizionamento del dispositivo avviene in anestesia locale, nella zona anteriore del torace attraverso una piccola incisione cutanea e non comporta l’introduzione di elettrodi o altri elementi all’interno dei vasi o del cuore, per tale motivo è compatibile con tutte le apparecchiature per risonanza magnetica nucleare. Una volta chiarita la natura degli episodi sincopali, o comunque a tre anni dall’impianto, il dispositivo verrà rimosso con una semplice procedura ambulatoriale). (La telemetria remota, che prevede la trasmissione wireless in real time del monitoraggio elettrocardiografico effettuato a domicilio con un device esterno presso un centro raccolta dati, potrebbe rivestire un ruolo diagnostico elevato nel paziente con sincope, ma è ancora oggetto di studio e i dati raccolti necessitano di ulteriore valutazione)Indicazioni al monitoraggio● Il monitoraggio ECGrafico è indicato nei pazienti che hanno caratteristiche cliniche o alterazioni ECGrafiche diagnostiche (vd. Pag. 7) o suggestive di sincope aritmica (vd. Tab. 1-2). La durata della monitorizzazione e il tipo di tecnologia da utilizzare dipendono dalla stratificazione del rischio e dalla probabilità di ricorrenza delle sincopi (classe I B)

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○ L’immediato monitoraggio in ospedale (Classe I C) è indicato quando il paziente presenti un’importante cardiopatia strutturale e sia ad alto rischio di aritmie pericolose per la vita (vedi pag. 9)

○ Il monitoraggio Holter è indicato nei pazienti che hanno sincopi frequenti o presincopi (p.es. ≥ 1 alla settimana) (Classe I B)

○ L’IRL è indicato : - in una valutazione iniziale, nei pazienti con sincopi ricorrenti di incerta origine, in assenza di cardiopatie o

aritmie a rischio elevato, con una probabilità di ricorrenza verosimilmente inclusa nei tempi di durata del dispositivo (Classe I B)

- quando il meccanismo della sincope rimane incerto dopo una completa valutazione, in pazienti ad alto rischio con caratteristiche cliniche o ECGrafiche suggestive (tabelle 1 e 2) per una sincope aritmica anche per indicare un trattamento specifico (classe I B)

○ L’IRL può esse re considerato per valutare il contributo della bradicardia in pazienti con sospetta o certa sincope neuromediata che si presenti con episodi frequenti od associati a trauma, prima di programmare l’impianto del PMK (Classe IIa B)

○ Il loop recorder esterno può essere indicato in pazienti con caratteristiche cliniche o ECGrafiche tipiche per una sincope aritmica, come quelle elencate nella tabelle 1 e 2 ed intervalli asintomatici ≤ 4 settimane (Classe IIa B)

● Il monitoraggio ECGrafico è improbabile risulti utile nei pazienti che non presentino caratteristiche cliniche o ECGrafiche suggestive per una sincope aritmica come quelle elencate nella tabella 1e 2 e per questo non dovrebbe essere eseguito

Diagnosi● Il monitoraggio ECGrafico è diagnostico quando si identifichi una correlazione tra la sincope e un’anomalia

elettrocardiografia (bradi o tachiaritmia) ( Classe I B)● In assenza di queste correlazioni, il monitoraggio ECG è diagnostico qualora vengano riscontrati : pause ventricolari più lunghe di 3 sec, periodi di BAV di II grado Mobitz 2 o di III grado con la possibile

eccezione del riscontro di tali anomalie durante il sonno, in giovani atleti, in pazienti che assumano farmaci per il controllo della FC nella fibrillazione atriale o di altri farmaci che agiscono sulla FC; oppure quando vengano riscontrati ¸periodi prolungati di tachicardia sopraventricolare o ventricolare parossistica ad alta frequenza (Classe I C)

●Il monitoraggio ECGrafico esclude una causa aritmica quando ci sia una sincope senza alcuna variazione del ritmo cardiaco(Classe I C)

Test da sforzo IndicazioniClasse I C- Pazienti che riferiscano un episodio di sincope durante o subito dopo uno sforzoClasse III- L’utilizzo di test da sforzo non è raccomandato in pazienti che non riferiscano sincope durante uno sforzo

DiagnosiClasse I C- Il test da sforzo è diagnostico quando la sincope viene riprodotta durante o subito dopo uno sforzo in presenza di anomalie ECGrafiche o severa ipotensione - Il test da sforzo è diagnostico quando durante l’esercizio si sviluppi un BAV di II grado Mobitz 2 o di III grado, anche in assenza di sincope

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S tudio elettrofisiologico (Mediante uno o più elettrocateteri specifici introdotti attraverso un accesso venoso periferico, generalmente la vena femorale dx, e posizionati in varie zone delle cavità cardiache, è possibile ottenere sia la stimolazione che la registrazione dell’attività elettrica endocardica con lo scopo di identificare anomalie che consentano di ipotizzare bradiaritmie come causa primitiva della sincope o di indurre tachiaritmie che riproducano la sintomatologia spontanea. Inoltre è possibile registrare il tempo di conduzione distalmente al nodo atrio-ventricolare, misurato dall’intervallo che intercorre tra il potenziale generato dal fascio di His e l’inizio della depolarizzazione ventricolare (intervallo HV) che normalmente non supera i 60 ms. Un aumento della durata di tale intervallo registrato spontaneamente o dopo pacing atriale o stimolazione farmacologica, costituisce un indicatore di patologia del sistema di conduzione con significato prognostico negativo e con indicazione ad impianto di pace-maker.La valutazione dell’automatismo sinusale si effettua mediante la determinazione del tempo di recupero del nodo del seno [TRNS] che è il tempo richiesto dall’attività del nodo del seno per ricomparire dopo l’interruzione causata da un periodo di stimolazione atriale rapida. Numerosi sono i fattori in grado di influenzare la misurazione del tempo di recupero del nodo del seno, per cui, per stabilire i valori normali e permettere il confronto tra pazienti si calcola il tempo di recupero del nodo del seno corretto [TRNSc] in considerazione della lunghezza di base del ciclo sinusale. I valori normali sono inferiori a 525 ms ). Sempre con lo studio elettrofisiologico è possibile determinare il P.W. per slatentizzare eventuali difetti di conduzione nodali.Indicazioni- Una procedura elettrofisiologia invasiva (EPS) è indicata in pazienti con cardiopatia ischemica quando la

valutazione iniziale suggerisca una causa aritmica della sincope, come quelle elencate nella tabelle 2 e 3, a meno che non sia stata già data indicazione all’ impianto di ICD (Classe I B)

-In pazienti con blocco di branca, l’EPS può essere considerato quando i test non invasivi non hanno chiarito la diagnosi (Classe IIa B)

- In pazienti con sincope associata a palpitazioni o storia familiare di morte improvvisa , l’EPS può essere effettuato quando i test non invasivi non hanno chiarito la diagnosi (Classe IIb B)-In pazienti con sindrome di Brugada, displasia aritmogena del ventricolo dx, cardiomiopatia ipertrofica, l’EPS

può essere effettuato in casi selezionati (Classe IIb C)-In pazienti ad alto rischio occupazionale, per i quali vada garantito ogni sforzo al fine di escludere una causa

cardiaca della sincope , l’EPS può essere effettuato in casi selezionati (classe IIb C)- Può inoltre essere effettuato per valutare l’esatta natura di un’aritmia che sia stata già identificata come causa

della sincope, (Classe IIb C)- In pazienti con patologie cardiache, nei quali l’induzione dell’aritmia condizioni la scelta della terapia (Classe

IIb C)- In pazienti con ECG nella norma e senza storia di malattia cardiaca o palpitazioni, lo studio elettrofisiologico

non va usualmente intrapreso (classe III B)Diagnosi● Uno studio elettrofisiologico è diagnostico e in genere non sono richiesti test addizionali nei seguenti casi: - brachicardia sinusale e un TRNSc prolungato (> 525 ms) (Classe I B) - blocco di branca e un intervallo HV di base ≥ 100 ms, o blocco His-Purkinje di II o III grado indotto

durante il pacing atriale (se lo studio EPS di base non è risolutivo) o provocato dalla somministrazione di farmaci (ajmalina, procainamide o disopiramide) (Classe I B)

- induzione di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta in pazienti con pregresso IMA (Classe I B) - induzione di un’aritmia sopraventricolare ad alta frequenza che produce ipotensione o sintomi spontanei

(Classe I B)● Un intervallo HV tra 70 e 100 ms può essere considerato diagnostico (Classe IIa B)

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● L’induzione di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare polimorfa in pazienti con sindrome di Brugada, displasia aritmogena ventricolare destra ed in pazienti resuscitati da arresto cardiaco può essere considerato diagnostico (Classe IIb B)

● L’induzione di tachicardia ventricolare polimorfa o di fibrillazione ventricolare in pazienti con cardiomiopatia ischemica o dilatativa ha un basso valore predittivo (classe III B)

Tilt Test(Permette di riprodurre il riflesso neuro-mediato in laboratorio. Il paziente viene posto in posizione supina ed immobilizzato con apposite cinghie ad un lettino in grado di modificare l’angolo di inclinazione, ovvero di passare dalla posizione orizzontale a quella verticale. La condizione di ortostatismo passivo (da un minimo di 20 a un massimo di 45 minuti) che si viene a creare, permette di diminuire il ritorno venoso e di poter riprodurre la sincope riflessa, caratterizzata da ipotensione e riduzione della frequenza cardiaca correlata ad incapacità di vasocostrizione seguita da riduzione del tono simpatico ed aumento del tono parasimpatico ( vagale). Esistono diversi tipi di protocolli con possibilità di test provocativi farmacologici (per es. nitroglicerina, isopprotenerolo). La risposta negativa al tilt-testing non esclude, comunque, la diagnosi di sincope riflessa).

Indicazioni- In presenza di episodio sincopale isolato in situazioni ad alto rischio (cioè in presenza o rischio potenziale di trauma o implicazioni lavorative), o in presenza di episodi ricorrenti non associati a cardiopatia organica, o infine, in presenza di cardiopatia organica nota, dopo l’esclusione della causa cardiaca di sincope (Classe I B)- Quando rivesta un significato clinico importante dimostrare la suscettibilità del paziente alla sincope

neuromediata (Classe I C)- Per differenziare una sincope con movimenti jacksoniani da un quadro epilettico (Classe IIb C)- Per differenziare la forma neuro-mediata dall’ipotensione ortostatica (Classe IIa C)- Per valutare pazienti con caduta a terra ricorrente inspiegabile (Classe IIb C)- Per valutare pazienti con sincopi ricorrenti e malattie psichiatriche (Classe IIb C)- Non è raccomandato per la valutazione della terapia (classe III B)- Non è raccomandato in un episodio isolato non associato a trauma e in situazione non ad alto rischio- Non è raccomandato in presenza di caratteristiche cliniche vaso-vagali che conducano alla diagnosi, quando la

dimostrazione di una suscettibilità neuromediata non modifichi il trattamento - Il test all’isoprotenerolo è controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica (Classe III C)

Diagnosi- Nei pazienti senza malattia cardiaca organica l’induzione di ipotensione/bradicardia con riproduzione di sincope o progressiva ipotensione ( con o senza sintomi ) è diagnostica di sincope riflessa o, rispettivamente, di ipotensione ortostatica (Classe I B)- Nei pazienti senza malattia cardiaca organica l’induzione di ipotensione/bradicardia senza la riproduzione di

sincope può essere diagnostico di sincope riflessa (Classe IIa B)- Nei pazienti con cardiopatia organica, la presenza di aritmia o altra causa cardiaca di sincope dovrebbe essere

esclusa prima di considerare diagnostica la positività del tilt test per sincope neuro mediata (Classe IIa C)- L’induzione di perdita di coscienza in assenza di ipotensione/bradicardia dovrebbe essere considerato diagnostica di pseudo sincope psicogena (Classe IIa C)

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AngiografiaClasse IIn pazienti con sospetto di sincope secondaria direttamente o indirettamente a ischemia del miocardio, lo studio coronarografico è raccomandato al fine di confermare il sospetto diagnostico e definire la terapia ottimaleClasse IIILo studio angiografico come unico test diagnostico è raramente dirimente nel riconoscere la causa della sincope

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TERAPIAIl trattamento della sincope dovrebbe essere indirizzato a prevenire le recidive, a limitare i traumatismi e a prolungare la sopravvivenza. Al fine di poter attuare i relativi e adeguati trattamenti specifici è necessaria la diagnosi precisa della causa della sincope e quindi del meccanismo fisiopatologico che ne è alla base.

Trattamento delle sincopi riflesseL’educazione del paziente e la rassicurazione riguardo la natura benigna della sincope sono fondamentali (Classe IC).Trattamenti aggiuntivi possono essere necessari quando:- la sincope è molto frequente, alterando la qualità di vita- la sincope è ricorrente ed imprevedibile (assenza di sintomi premonitori) ed espone i pazienti ad alto rischio di

trauma- la sincope avviene nel corso di un’attività ad alto rischio (come la guida di un autoveicolo, utilizzo di

macchinari, volo, attività sportiva agonistica, ecc.) ●Le misure educazionali, volte alla prevenzione di recidive o di eventuali traumatismi, comprendono l’apprendimento della fisiopatologia dell’evento e dell’importanza di riconoscere i sintomi prodromici, nonché evitare situazioni scatenanti quali ad esempio:- ambienti affollati- deplezione di volume- stare in piedi o seduti per troppo tempo- temperature ambientali elevate (non solo per fattori climatici ma anche bagni e docce calde, sauna,ecc.)- sforzi fisici intensi (specie in ambiente caldo)- situazioni stressanti- quantità eccessiva di alcolici- bibite o cibi ghiacciati- pasti troppo abbondanti- assunzione di farmaci autoprescritti- cambiamenti di postura troppo rapidi, specie se si è seduti o sdraiati da molto tempo●Sono indicate le manovre di contropressione nei pazienti con prodromi in quanto possono interrompere sul nascere l’episodio sincopale, (Classe I B) tra queste :-sedersi (preferibilmente sul pavimento) con le ginocchia sollevate e la testa fra le gambe-contrarre i glutei incrociando le gambe (ovvero mettere in tensione i muscoli della parete inferiore del corpo)-accovacciarsi sulle cosce-sdraiarsi con le gambe sollevate-contrarre le mani in maniera sostenuta incrociando gli avambracci-alzarsi ripetutamene sulle punta dei piedi

Nella sindrome del seno carotideo bisognerebbe evitare di indossare cravatte o colletti stretti e di effettuare movimenti bruschi del collo, nonché evitare pressioni troppo forti durante la rasatura.

Nella sincope situazionale può essere utile : urinare in posizione seduta (sincope post-minzionale), utilizzare lassativi (sincope da defecazione), evitare di ingerire grossi bocconi di cibo (sincope da deglutizione), utilizzare sedativi per la tosse e smettere di fumare (sincope da tosse), assumere pasti piccoli e frequenti (sincope post-prandiale).

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●Le misure preventive a lungo termine consistono in :-una adeguata idratazione (specie durante l’esercizio fisico e la stagione calda) , qualora non coesistano controindicazioni specifiche (per esempio: scompenso cardiaco) -assunzione di the o caffè , senza tuttavia esagerare-aumentare l’introito quotidiano di sale, se non controindicato (per esempio: ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco)-utilizzo di calze elastiche, specie nei pazienti con insufficienza venosa cronica o in coloro che mantengono per lunghi periodi la stazione eretta-praticare una modesta attività fisica (per esempio camminare a passo svelto per 30 minuti al giorno o a giorni alterni)-modifica o sospensione di eventuali terapia antipertensive-allenamento all’ortostatismo (tilt training) : il paziente viene istruito a stare in piedi appoggiando solo la parte superiore del dorso contro il muro, con le caviglie a distanza di circa 15 cm dalla parete, senza muoversi. Si inizia col rimanere per 3-5 minuti in tale posizione per due volte al giorno, con incrementi graduali ogni settimana. L’obiettivo è quello di arrivare a 20-30 minuti 2 volte al giorno senza accusare sintomi, successivamente basteranno sessioni di 20 minuti 3-4 volte a settimana da protrarsi indefinitamente. Gli effetti a lungo termine dipendono dalla compliance del paziente (Classe IIb B)

- l’impianto del PMK dovrebbe essere considerato in pazienti con sincope a prevalente componente cardioinibitoria, sindrome del seno carotideo (Classe IIa B)- l’impianto del PMK dovrebbe essere considerato in pazienti con frequenti episodi di sincope riflessa, età > 40 anni e documentata risposta spontanea cardioinibitoria durante la monitorizzazione (Classe IIa B)- l’impianto di PMK può essere indicato in pazienti di età > 40 anni, con sincopi frequenti, in assenza di sintomi prodromici, con risposta cardioinibitoria positiva al tilt test, quando le altre terapie abbiano fallito (Classe IIb C)- l’impianto di PMK non è indicato in assenza di risposta cardioinibitoria documentata (Classe III C)

- la midodrina (alfa agonista vasocostrittore) può essere indicata nella sincope vasovagale refrattaria alle misure preventive di modifica dello stile di vita(Classe IIb B). Un limite della midodrina è costituito dalla necessità di assunzione frequente, limitando la compliance farmacologica a lungo termine; inoltre il suo utilizzo in pazienti anziani di sesso maschile è associato a difficoltà alla minzione fino alla ritenzione urinaria. In alcuni pazienti, tuttavia, oltre alle misure generali, può essere indicata l’assunzione di una dose profilattica di midodrina un’ora prima dell’assunzione dell’ortostatismo prolungato o prima di effettuare un’attività che abitualmente scatena la sincope. - il fludrocortisone è stato ampiamente utilizzato negli adulti con sincope riflessa ma non vi sono trials che ne dimostrino l’efficacia- le evidenze non supportano l’efficacia dei farmaci beta bloccanti (Classe III A). Questi farmaci possono aggravare la bradicardia in alcuni casi di sincope cardioinibitoria.

Terapia della sincope da ipotensione ortostatica-Devono essere mantenuti un’adeguata idratazione e un adeguato introito di sale (Classe I C)-La midodrina dovrebbe essere prescritta come terapia aggiuntiva se necessario (Classe IIa B)-Il fludrocortisone dovrebbe essere prescritto come terapia aggiuntiva se necessario (Classe IIa C)-Le manovre di contropressione possono essere indicate (Classe IIb C)Le fasciature compressive addominali e/o calze elastiche per ridurre la stasi venosa possono essere indicate (Classe IIb C)

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-Il mantenimento della testa sollevata di almeno 10° dal piano del letto durante il riposo notturno può essere indicato (Classe IIb C)



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-Praticare per alcuni minuti esercizi fisici con le braccia o con le gambe mentre si è ancora distesi a letto, ripetendo gli stessi esercizi mentre si assume la posizione seduta e quindi alzarsi in piedi lentamente con cautela.-Individuare e utilizzare con attenzione i farmaci che possono essere alla base dell’ipotensione ortostatica (farmaci antipertensivi, diuretici, alfa-boccanti, alcool)

Terapia della sincope da aritmia cardiaca- La sincope dovuta ad aritmia cardiaca deve ricevere il trattamento appropriato rispetto alla causa che l’ha

determinata (Classe I B)Impianto di PMK- E’ indicato nei pazienti con malattia del nodo del seno in cui la sincope è dimostrato essere dovuta ad asistolia

(alterazioni ECG collegate alla sintomatologia) senza la dimostrazione di altre cause correggibili (Classe I C)- E’ indicato in pazienti con malattia del nodo del seno, sincope e TRNSc prolungato (Classe I C)- E’ indicato in pazienti con malattia del nodo del seno , sincope e pause sistoliche ≥ 3 s (con la possibile

eccezione di giovani atleti, di alterazioni che compaiono durante il sonno e di pazienti che assumano farmaci per il controllo della FC) (Classe I C)

- E’ indicato in pazienti con sincope e BAV II, Mobitz 2, o blocco completo (Classe I B)- E’ indicato in pazienti con sincope, blocco di branca e studio elettrofisiologico positivo (Classe I B)- Dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti con sincope inspiegabile e blocco di branca (IIa C)- Può essere indicato in pazienti con sincope inspiegabile, malattia del nodo del seno e bradicardia persistente

asintomatica (Classe IIb C)- Non è indicato in pazienti con sincope inspiegabile senza evidenza di disturbi di conduzione (Classe III C)Ablazione trans-catetere-E’ indicata nei casi in cui la sintomatologia è correlata al riscontro elettrocardiografico di tachicardia sopraventricolare o tachicardia ventricolare (ad eccezione della fibrillazione atriale), in assenza di cardiopatie strutturali (Classe I C)- Può essere indicata in pazienti con sincope dovuta all’esordio di una fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare (Classe IIb C)Terapia antiaritmica-E’ indicata, compresi i farmaci utilizzati per il controllo della frequenza cardiaca, nei pazienti con sincope dovuta all’esordio di una fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare (Classe I C)-Dovrebbe essere considerata nei pazienti in cui la sintomatologia è correlata al riscontro elettrocardiografico di tachicardia sopraventricolare o tachicardia ventricolare in cui l’ablazione non può essere effettuata o ha fallito (Classe IIa C)Impianto di ICD-E’ indicato nei pazienti con cardiopatia ischemica con severa riduzione della FE o con scompenso cardiaco, in accordo con le linee guida correnti di terapia resincronizzante con impianto di ICD (classe I A)-E’ indicato nei pazienti con cardiopatia non ischemica con severa riduzione della FE o con scompenso cardiaco, in accordo con le linee guida correnti di terapia resincronizzante con impainto di ICD (classe I A)-E’ indicato in pazienti con documentata tachicardia ventricolare e malattia strutturale cardiaca (classe I B)-E’ indicato nei pazienti in cui lo studio elettrofisiologico provochi l’ induzione di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta in pazienti con pregresso IMA (Classe I B)-Dovrebbe essere considerato nella s. di Brugada nei pazienti con ECG spontaneo di tipo I (classe IIa B)-Dovrebbe essere considerato, insieme ai beta bloccanti, nella sindrome del QT lungo, nei pazienti ad alto rischio (classe IIa B)

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-Dovrebbe essere considerato nei pazienti con cardiopatia ipertrofica ad alto rischio (familiarità per morte improvvisa cardiaca, frequenti episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta, ipotensione durante esercizio fisico, ipertrofia miocardia marcata) (classe IIa C)



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-Dovrebbe essere considerato nella cardiopatia aritmogena del ventricolo destro nei pazienti ad alto rischio (classe IIa C)-Dovrebbe essere considerato nei pazienti con documentata tachicardia ventricolare e cardiomiopatie ereditarie o channelopatie (Classe IIa B)

Terapia della sincope da patologia cardiovascolare Nella stenosi aortica critica, nella grave stenosi mitralica, nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, la terapia consiste nel trattamento cardochirurgico della valvulopatia. L’ostruzione dinamica all’efflusso ventricolare sinistro nella cardiomiopatia ipertrofica può essere trattata con la terapia farmacologica associata alla cardiostimolazione.

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SITUAZIONI PARTICOLARIApproccio all’anziano-Anamnesi accurata, ove possibile con l’osservazione di testimoni, ed anamnesi dettagliata dei farmaci assunti-Misurazione mattutine in ortostatismo della pressione arteriosa e massaggio del seno carotideo supino e in piedi,

sono parte integrante della valutazione iniziale, a meno che non vi siano controindicazioni-La valutazione di pazienti anziani deambulanti, indipendenti, normali dal punto di vista cognitivo, è analoga a

quella dei pazienti più giovani-Nei pazienti anziani più vulnerabili, la valutazione dovrebbe essere modificata in base alla prognosi

Approccio al bambino-La sincope è comune nell’infanzia. La grande maggioranza degli episodi è benigna ed è dovuta a sincope neuro-

mediata. Solo una minoranza di casi è dovuta ad alcune cause potenzialmente minacciose per la vita.-La diagnosi e la diagnosi differenziale delle forme benigne da quelle più gravi è fatta essenzialmente in base alla

anamnesi ed all’ECG standard.-I punti fondamentali nel management della sincope neuromediata nell’infanzia includono la rassicurazione,

l’educazione, le modifiche comportamentali, l’aumento di sale nella dieta e dei liquidi. Anche nel caso di una sincope cardioinibitoria con risposta asistolica, l’impianto del pacemaker dovrebbe essere evitato per quanto possibile.

Raccomandazioni per la guidaUn report della task force dell’ESC su guida e cardiopatie è stato pubblicato nel 1998 e modificato nel 2004, quest’ultimo costituisce l’attuale punto di riferimento per l’Europa. Vengono definiti due gruppi di guidatori: il gruppo 1 comprende conducenti di motocicli, auto ed altri piccoli veicoli con e senza rimorchio; il gruppo 2 include conducenti di veicoli oltre le 3.5 tonnellate o di veicoli che trasportino passeggeri con più di 8 posti a sedere, escluso l’autista. Conducenti di taxi collettivi, piccole ambulanze ed altri veicoli formano una categoria intermedia tra gli autisti privati ordinari e gli autisti professionali.Le linee-guida elencate nella tabella 5 mirano ad essere pratiche ed applicabili. Le linee-guida riflettono una combinazione di giudizio clinico con alcuni criteri tecnici misurabili. Ogni caso va considerato nel merito ed in relazione alla legislazione locale. In ogni caso, gli autisti del gruppo 2 con cardiopatia severa e sincope di qualunque causa non dovrebbero avere il permesso di guidare su base professionale.Per gli autisti del gruppo 1, la task force consiglia restrizioni minime e perciò ai pazienti con cardiopatia e sincope appartenenti a questo gruppo dovrebbe essere consigliato di non guidare solo temporaneamente.

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Tabella 5 – Raccomandazioni per la guida suggerite ai pazienti con sincopeDiagnosi Gruppo 1 (conducenti privati)

Criteri di esclusione secondo la Task Force 2004

Gruppo 2 (conducenti professionali)Criteri di esclusione secondo la Task Force 2004

Aritmia cardiaca in trattamento medico

Finchè non venga attuato un trattamento efficace


Impianto PMK Entro 1 settimana Finchè non sia confermato il corretto funzionamento

Ablazione cardiaca transcatetere


Finché non sia stato confermato il successo dell’ablazione a distanza, in genere 6 mesi

Impianto ICD In genere basso rischio, opinioni controverse con tendenza a ridurre il periodo di restrizione

Permanente

Sincope vasovagale isolata/lieve

Nessuna restrizione Nessuna restrizione, a meno che la sincope non sia avvenuta in attività ad alto rischio

Sincope vasovagale severa

Fino a che i sintomi non sono sotto controllo

Restrizione permanente, a meno che una terapia efficace non sia stata attuata

Sincope del seno carot. isolata/lieve


Sincope del seno carotideo severa

Fino a che i sintomi non sono sotto controllo


Sincope situazionale isolata/lieve


Sincope situazionale severa

Fino a che una terapia efficace non sia stata stabilita


Sincope di origine incerta isolata/lieve

Nessuna restrizione, a meno che la sincope non sia avvenuta in attività ad alto rischio

Restrizione permanente, a meno che una diagnosi e una terapia efficace non sia stata attuata

Sincope di origine incerta severa

Fino a che una diagnosi e terapia efficace non siano state stabilite

Restrizione permanente, a meno che una diagnosi e una terapia efficace non siano state attuate

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La sincope neuromediata è definita severa se è molto frequente o se avviene durante l’esercizio di un’attività ad alto rischio o se è ricorente ed imprevedibile in pazienti ad alto rischo



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14. Alboni p et al : The diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1921-28

15. Brignole M et al : Management of syncope referred urgently to general hospital. Europace. 2003 Jul; 5(3): 283-291

16. Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini : Linee Guida della Sincope. 200517. Percorso Clinico Assistenziale in Emergenza per la gestione della Sincope nel DEA

dell’Ospedale Sandro Pertini18. Il triage ospedaliero. A cura del Gruppo “Triage Lazio”. “LazioSanità”, Agenzia di Sanità

Pubblica. Novembre 2009, pag 58-61

29

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Davies+AJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Munro+NC%22%5BAuthor%5D



COSCIENZA IN UN

DIPARTIMENTO

D’EMERGENZA




Allegato 1

Riferimento per tutto ciò che riguarda la sincope ( consigli, indicazioni, esami, ecc. ) : Prof. Fabrizio Ammirati - Ospedale G.B. Grassi Di Ostia – tel.: 06/56482177E-mail : [email protected] - [email protected]

STRUTTURE DOVE E’ POSSIBILE EFFETTUARE TILT TEST E/O IMPIANTO DI LOOP RECORDER A ROMA(fino a che tali esami non saranno eseguibili nella nostra Azienda Ospedaliera)

Si può prenotare tramite CUP regionale 803333

Policlinico Gemelli /Columbus : 06/3503722-06/3503214-06/3503881 FAX 06/3504641 Tilt Test : sìLoop recorder : sì (dopo presa in carico del paziente da parte loro)Si può contattare il Dott. Comerci : 328/0368977 – [email protected]

San Filippo Neri : 06/33062533Tilt Test : sìLoop recorder : sì (dopo presa in carico del paziente da parte loro)Ci vuole la prescrizione di un neurologo o di un cardiologo (in media un mese di attesa)

Policlinico Umberto I :DH Medicina Interna (Dir. Prof Vincenzo Barnaba) Dipartimento di Medicina (ex I Clinica Medica)Tilt Test : sìLoop recorder : sìReferente : Dott. PiccirilloAttesa = 20-30 giorni

S. Eugenio:Amb. Valutazione sincope : lun-ven 8,30/9,00 06/51002392Tilt test : al momento sospesoLoop recorder : sì

CASE DI CURA PRIVATEVilla Flaminia 06/362061Tilt test : sì

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mailto:[email protected]



Loop recorder : sì



COSCIENZA IN UN

DIPARTIMENTO

D’EMERGENZA




Villa Tiberia 06/820901Tilt test : sìLoop recorder : sì

Mater Dei 06/802201Tilt test : sìLoop recorder : sì

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COSCIENZA IN UN

DIPARTIMENTO

D’EMERGENZA




Allegato 2U.O.C. MEDICINA I PER L’URGENZA

Consenso informato per l’esecuzione del massaggio del seno carotideo

(da F. Ammirati)Definizione di Sincope: La sincope è caratterizzata dalla brusca e rapida perdita dello stato di coscienza accompagnata alla perdita del tono muscolare con successiva caduta a terra. Nella maggior parte dei casi la sincope è di natura vasovagale (svenimento comune) a prognosi benigna. In altri casi la sincope può essere di natura cardiaca o neurologica.

IL MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO.

Il seno carotideo è costituito da un gruppo di cellule localizzate all’interno dell’arteria carotide interna dx e sn con funzioni deputate al controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Negli anziani, l’attivazione di questo recettore può causare bradicardia ed ipotensione con conseguente sincope. Tale attivazione può avvenire spontaneamente durante le normali attività quotidiane (es. durante la rasatura, nodo della cravatta stretto o bruschi movimenti del collo).

Modalità di esecuzione: Il massaggio del seno carotideo si esegue effettuando una compressione lateralmente sul collo in corrispondenza dell’arteria carotide sia a destra che a sinistra in successione, per un periodo minimo di 5 sec. e massimo di 10 secondi. Tale manovra viene effettuata con il paziente sia in posizione distesa, sia in piedi (Fig 1) e può determinare bradicardia ed ipotensione con forte sensazione vertiginosa e sincope.

Complicanze: E’ descritto un basso numero di complicanze (comprese tra lo 0,17 e lo 0,45 %), in genere di carattere neurologico e quasi sempre spontaneamente reversibili.

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Fig 1



COSCIENZA IN UN

DIPARTIMENTO

D’EMERGENZA




Io Sottoscritto ____________________________________ dichiaro di essere stato liberamente e dettagliatamente informato dal medico del reparto Dott. ….................................. sulla necessità di sottopormi al Massaggio del seno carotideo. Dichiaro altresì di essere stato informato sulle finalità, modalità di svolgimento e sui rischi inerenti all’esame cui debbo essere sottoposto e di accettarlo autorizzando il personale medico ad intervenire in caso di necessità.

Il Medico: Il testimone:

Il Paziente:(in caso di minore chi ne effettua la podestà)

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