ปกหนา

เวทวชาการสความเปนธรรมดานสขภาพ ครงท ๑ “๑๐ ป การ

กระจายอำนาจดานสขภาพ : สงเคราะหบทเรยนเพอคนหาทางออกรวมกน”

ทจดขนเมอวนท ๑ ธนวาคม ๒๕๕๓ ณ หองอบรมสถาบนพระปกเกลา

เปนกจกรรมทางวชาการของแผนงานวจยและพฒนาการกระจายอำนาจ

ดานสขภาพ สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) รวมกบ กระทรวง

สาธารณสข คณะรฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย และสถาบน

พระปกเกลา

การจดเวทครงน มจดมงหมายเพอนำเสนอผลการศกษาวจย

ในโครงการตางๆ ทเกยวของกบการกระจายอำนาจดานสขภาพทผานมา

ภายใตการดำเนนการของแผนงานฯ และเปนเวทแลกเปลยนความคดเหน

ของผกำหนดนโยบาย ผปฏบต นกวชาการ ผทรงคณวฒ และผเกยวของตอ

ขอเสนอเชงนโยบายตอการกระจายอำนาจดานสขภาพ รวมทงเพอนำความร

ทไดจากการประชมครงนไปพฒนาแนวทางการจดทำขอเสนอการปรบ

แผนการกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน (ฉบบท ๓)

การจดทำเอกสารฉบบน มวตถประสงคเพอรวบรวมเนอหาสำคญ

จากการบรรยาย การอภปราย การแลกเปลยนความคดเหน รวมทง

ภาพกจกรรมตางๆ ทเกดขนในเวทดงกลาว เพอเปนประโยชนในการศกษา

เพมเตม ตอยอด และนำสาระความรทไดไปประยกตใช ซงทางคณะผจดทำ

หวงวาจะเปนประโยชนตอผเกยวของในเรองการกระจายอำนาจดานสขภาพ

ในการนำไปปรบวธคดและมมมองของการกระจายอำนาจ เพอใหเกด

ประโยชนสงสดกบประชาชน และกอใหเกดการขบเคลอนในการเปลยนแปลง

การกระจายอำนาจดานสขภาพในระยะตอไป

คณะผจดทำขอขอบคณทานวทยากร ผทรงคณวฒ ผเขารวมเวท

และผเกยวของทกทาน ทไดใหขอเสนอแนะเพมเตมจากขอเสนอเชงนโยบาย

ททาง สวรส. ไดจดทำขน ซงความคดเหนทงหมดลวนเปนขอมลทมคณคายง

ตอการผลกดนใหเกดการพฒนาระบบสขภาพทเปนธรรมและยงยน

คณะผจดทำ

แผนงานวจยและพฒนาการกระจายอำนาจดานสขภาพ

คำนำ

ทปรกษา

นพ.พงษพสทธ จงอดมสข นพ.ดร.วนย ลสมทธ

ผศ.ดร.สงครามชย ทองด ผศ.ดร.วระศกด พทธาศร

ผศ.เวยงรฐ เนตโพธ นพ.ปรดา แตอารกษ ฐตมา นวชนกล

นพ.พรเทพ ศรวนารงสรรค

จดทำและเผยแพรโดย

สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.)

อาคาร ๓ ชน ๕ ตกกรมสขภาพจต ในกระทรวงสาธารณสข

อ.เมอง จ.นนทบร ๑๑๐๐๐

โทรศพท ๐๒-๙๕๑-๑๒๘๖ โทรสาร ๐๒-๙๕๑-๑๒๙๕

www.hsri.or.th

บรรณาธการ

ผศ.ดร.จรวยพร ศรศศลกษณ สายศร ดานวฒนะ

อารดา สคนธสทธ

ประสานงาน

ฐตมา นวชนกล อาภากร ทพยวภาพร

ออกแบบ วฒนสนธ สวรตนานนท

พมพท หางหนสวนจำกด สหพฒนไพศาล

โทร. ๐๒-๔๓๒-๖๑๗๔-๕ แฟกซตอ ๑๐๔

สวรส. เปดเวท 10 ป กระจายอำนาจดานสขภาพ จากบทเรยนสทางออก

รศ.วฒสาร ตนไชย กระตกตอมคด “กำลงคดเพอจะเดนหนา หรอ คดเพอทจะไมตอง กระจายอำนาจ”

รศ.ดร.สกนธ วรญญวฒนา วาดภาพอนาคตทองถน

“มเงน มอสระ มประสทธภาพ”

๒๒

๖ ๑๖

ทมนกวจย สวรส. เผยผลวจยพบเงอนตายเพยบ ! หมอปรดา แตอารกษ นำทมเสนอทางออกเชงนโยบาย

แนะตงสำนกงานกระจายอำนาจสาธารณสขนอกกระทรวง

รองปลด สธ. ขนเวทแจงทศทาง สธ. เดนหนาทำ รพ.สต. ชเปนการกระจายอำนาจรปแบบหนง

คำตอคำ นพ.สวทย วบลผลประเสรฐ นำเวทถกลก “ตกลงถาทองถนไมฟอง สธ. ไมตองถายโอน จรงไหม?”

ภาคผนวก

๕๖

๔๙ ๕๔

๗๘

กระจายอำนาจ กบความเปนธรรม ดานสขภาพ ปาฐกถาพเศษ โดย รองศาสตราจารยวฒสาร ตนไชย สถาบนพระปกเกลา

�สความเปนธรรมดานสขภาพ

ทานผม เกยรตท เคารพครบ กอนอนในฐานะ

เจาของสถานทขอตอนรบทกทานสหองประชมของ

สถาบนพระปกเกลา และตองขอขอบคณสถาบนวจย

ระบบสาธารณสข (สวรส. ) ท ให เกยรตสถาบน

รวมจดการประชมวนน ผมอยากจะพดสก ๒ - ๓

ประเดน ในหวขอทใหโอกาสผมพด คอเรอง การกระจาย

อำนาจกบความเปนธรรมดานสขภาพ

ความเปนธรรมดานสขภาพจะเกดไดอยางไร ผมคดวาความเปนธรรมดานสขภาพอยางท

เราพยายามทำมาตลอด ทงทกระทรวงสาธารณสข

ทำรวมกบภาคประชาสงคม ภาคเอกชน จนม

พฒนาการตางๆ ทตอบโจทยเรองการสรางความ

เปนธรรมดานสขภาพอยพอสมควรในเชงโครงสราง นน

แปลวาผมมองเหนวา เงอนไขสำคญของการสราง

ความเปนธรรมดานสขภาพ คอ การทมความแตกตาง

ไมมากนกของโอกาสของคนทจะไดรบบรการดานสขภาพ

ทใกลเคยงกน แมวาสถานะทางเศรษฐกจและสงคมจะม

ความแตกตางกน ถนฐานบานเรอนอยใกลไกลแตกตาง

กน กมโอกาสทจะไมมความเหลอมลำกนมากเกนไป

ผมไมไดพดวาเทากน เพราะผมคดวา ความเปนธรรม

ไมไดแปลวาทกอยางตองเทากน แตความเปนธรรม

หมายถงมความเหลอมลำ หรอความแตกตางทอยใน

ระดบทเราพอจะรบกนได เงอนไขความสำเรจขอน

สงสำคญกคอ การกระจายบรการทมความทวถง

คำถามใหญคอวา วนนการกระจายบรการท

ทวถงนนในเชงโครงสรางทเราออกแบบตงแตเปนปฐมภม

ทตยภม ตตยภม ไปนน ประสบความสำเรจมากนอย

แคไหน สดสวนของประชากร ตอสถานบรการ

เปนอยางไร และเงอนไขความสามารถของสถานบรการ

ทจะดแลพนองประชาชนตามขอบเขตทเราพยายาม

แบงตามกรอบคดงานสงเสรม ปองกนและรกษา

ออกเปนระดบตางๆ เราประสบความสำเรจหรอไม

การทเราออกแบบใหมลำดบชนของการเขาสการบรการ

ตงแตสถานอนามย มาสโรงพยาบาลชมชน ไปส

โรงพยาบาลจงหวด และโรงพยาบาลมหาราช เรา

ประสบความสำเรจหรอไมเพยงใด ผมคดวาในเชง

โครงสรางและการกระจายตวของสถานบรการนน

ถามองในเชงปรมาณ ผมเหนวาทกฝายไดพยายาม

สรางความเปนธรรมและประสบความสำเรจในระดบ

หนง แตวาสงทเราจำเปนตองเตมเพอทำใหเกดความ

เปนธรรมมากขนกคอ การสรางโอกาสหรอความสามารถ

ในการใชโอกาสของคนทขาดโอกาส ซงทผานมา

กระทรวงฯ รวมกบ สปสช. ไดพยายามคดระบบนขนมา

เพอเตมเตมในหลายเรอง

ผมคดวา นอกจากมองในเชงปรมาณแลว สงทม

ความสำคญมากกวากคอเรองของคณภาพของการ

ใหบรการ คณภาพการใหบรการขนอยกบเงอนไข

๒ เรอง คอ ๑) เงอนไขทางอปกรณ เครองมอและการ

กระจายตวของเทคโนโลยวามการกระจายตวเหมาะสม

Mind the gap �

เพยงใด กบระบบในระนาบเดยวกน ในสถานบรการประเภทเดยวกน มความแตกตางกน

มากนอยแคไหน ผมคดวาเงอนไขในเชงวตถอาจจะไมใชเงอนไขสำคญทสด

๒) เงอนไขทางบคลากรสาธารณสข สงทมความสำคญมากทสด สำหรบการสราง

ความเปนธรรมในเชงคณภาพการใหบรการคอ การกระจายตวของบคลากรสาธารณสข เราอาจจะ

ตองตงคำถามวา แพทย เภสชกร ทนตแพทย และพยาบาลมการกระจายตวอยางเปนธรรม

ในสถานบรการอยางทวถงหรอไม เพราะผมเชอวาคณภาพการใหบรการสขภาพไมไดอยทวตถ

แตคณภาพการใหบรการอยทบคลากร เรามระบบทจะเปดโอกาสใหคนททมเททำงานในระดบ

ปฐมภมและทตยภมสามารถยงชพอยได มศกดศรและมความกาวหนาพอๆ กบคนทอยใน

โรงพยาบาลขนาดใหญ หรอไมอยางไร

เราตองยอมรบขอเทจจรงวา วนนการกระจายตวของพยาบาลวชาชพทจะไปอยในสถาน

อนามย ซงวนนกเปลยนชอใหมแลวเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพระดบตำบล (รพ.สต.) เราก

อางวา “รพ.สต.” ไมเกยวกบสถานอนามย เพราะฉะนนไมตองถายโอน กเปนการอางทฟงดด

ตกลง รพ.สต. เปลยนไปแลวเราจงไมตองถายโอนใชไหม ผมเรยนวากคลายๆ กบตอนเราเปลยน

ชอกรมตางๆ ในป พ.ศ. ๒๕๔๕ กอนมานวาของเดมเปนอยางไรกเปลยนอตโนมตแบบนนละครบ

เพราะฉะนนผมคดวา ตรรกะอนนอยาใชอธบายกนดกวา มาหาทางออกดวยวธอนกนดกวา

ผมเคยเรยนกบคณหมอสงวนตอนยงมชวตวา ผมสงเกตวาแพทยทอยในโรงพยาบาล

จงหวดมจำนวนมาก เฉพาะคาตอบแทนซ ๙ กสงมาก แลวแพทยทเกงทงหมดกอยทจงหวด

ในขณะทแพทยทอยทโรงพยาบาลอำเภอ กอยเทาทตองใชทน แลวกพยายามทจะหาทางมาอย

�สความเปนธรรมดานสขภาพ

โรงพยาบาลในเมองเพราะวาโอกาสมาก ทำไมเราไมม

ชองทางททำใหผอำนวยการโรงพยาบาลอำเภอท

สามารถทำใหคนปวยนอยลง หรอลดการระบาดได

หรอทำใหคนเจบปวยนอย ประหยดงบประมาณได

ควรไดซ ๑๐ ควรไดรบการยกยองในฐานะทเขาจดการ

เรองนได เพราะวนนคนทไดซสงคอคนทอาจจะทำ

เรองทยากแตวาปหนงทำ ๒ ครง แตคนททำเรองยาก

ในความขาดแคลนทรพยากร ยากในการจดการ

ในพนทแตสามารถจดการได ผมคดวาคนเหลาน

อยไดและไดรบประโยชนตอบแทนทไมแตกตางกนเกนไป

กบคนทอยในเมองทเจรญ ฉะนนระบบการกระจายตว

วนนของแพทย เภสชกร ทนตแพทย พยาบาล วชาชพ

วสญญแพทย ผมคดวาเปนโจทยใหญ เปนเงอนไข

สำคญของการทำใหคณภาพการใหบรการในพนท

หางไกลนนมคณภาพมากขน และนนคอโจทยสำคญ

ของการสรางความเปนธรรมดานสขภาพของประเทศน

ตองไดรบประโยชน แตวนนระบบของเราอาจจะไมได

เออไปทางนน นนบเฉพาะความกาวหนาในตวบคคลท

จะเกดขน ยงไมนบโอกาสของครอบครว จะใหลกเรยน

โรงเรยนมธยมประจำอำเภอกใชท กตองกลบมาเรยน

โรงเรยนประจำจงหวด เพราะฉะนนกตองยายมาอย

จงหวด เงอนไขเหลานเราพดกนมา ๓๐ - ๔๐ ป เปน

เงอนไขสำคญมากททำใหเราไมมระบบทจะสามารถ

รกษาบคลากรทมคณภาพและมจตใจทอยากทำงาน

ในทไกลปนเทยงใหอยไดในระบบ ขอนอาจจะตองเปน

โจทยใหญของการคดวา เราควรมชองทางของบคคล

๒ ประเภทไหมในเชงวชาชพ ใหคนสามารถจะทำงาน

กระจายอำนาจ : หนงในมาตรการสรางความเปนธรรม ผมคดวาเงอนไขสำคญประการหนงคอ การ

กระจายความรบผดชอบใหคนอนชวยทำ ผมใชคำวา

กระจายความรบผดชอบ แปลวาเอาไปแลวตอง

รบผดชอบดวย ไมใชเอาไปแตอาคารสถานท แตตอง

สามารถจดการงานเหลานตามหนาทความรบผดชอบได

อยางชดเจน เพราะฉะนนการกระจายความรบผดชอบ

เหลานคอ การกระจายใหองคกรอน หนวยงานอน

เขามาชวยแบงเบาภาระของกระทรวงฯ สบไป วนนเรา

อาจจะมความไมชดเจน หรอเกรงกลววา ถาหนวยงาน

เงอนไขสำคญของการสรางความเปนธรรมดานสขภาพ คอ การทม

ความแตกตางไมมากนกของโอกาสของคนทจะไดรบบรการดาน

สขภาพทใกลเคยงกน แมวาสถานะทางเศรษฐกจและสงคมจะมความ

แตกตางกน ถนฐานบานเรอนอยใกลไกลแตกตางกน

Mind the gap 10

ตางๆ ของกระทรวงสาธารณสขหลดไปจากกระทรวงฯ แลวกระทรวงฯ จะทำอยางไรตอไป

อนนคอโจทยทเปนกรอบความคดหรอเปน mind set ทถกปลกฝงนานมาก ผมวาความเหน

หรอความคดเรองนไมไดสอดคลองกนเสยทเดยว ผมอยากนยามวา การกระจายอำนาจ

หรอการกระจายความรบผดชอบในขอบเขตทกวางนนไมไดตดอยกบกบดกวา กระจายไปท

องคกรทองถนอยางเดยว ความจรงแลวการ privatize กเปนการกระจายอำนาจแบบหนง

ซงกระทรวงสาธารณสขก privatize มานานแลว โดยยอมใหเอกชนจดทำโรงพยาบาลได บทบาทน

ชดเจนวา เรองกระจายอำนาจดานสาธารณสขไมใชเรองใหม และไมไดอยแคเรองขององคกร

ทองถน

ความพยายามทจะใหองคกรชมชน ภาคประชาสงคม จดการกนเองในบางเรองทเกยวของ

กบสขภาพ ผมคดวานนเปนการกระจายอำนาจ เพยงแตวนนเราตดกบดกของคำวา กระจาย

อำนาจตามกฎหมาย ตดกบดกของการกระจายอำนาจทตองพดคำวา ถายโอน แตถากลบมาคด

จรงๆ รฐไดกระจายอำนาจดานสาธารณสขมานานพอสมควร ซงไมแตกตางจากกระทรวง

ศกษาธการทไดกระจายอำนาจดานการจดการศกษามานานพอสมควร ฉะนนถาเราคดแบบน

อาจจะทำใหเราสบายใจขน วาเรองนไมใชเรองใหม แตบงเอญวาการปรบบทบาทของกระทรวงฯ

ทจะเปลยนแปลงจากคนทเปนทง provider ทงผมอำนาจในเรองเงน วนนม สปสช. เอาอำนาจ

เรองเงนไปแตกไมหมด เขาใจวายงคางเรองเงนเดอน ถาเอาเงนเดอนไปดวยควรจะจบเรอง

ทงหมด แลวกระทรวงฯ จะทำอะไร

การกระจายอำนาจวนนเปนโจทยใหมทตองกลบมาคดวา ถาจะสรางความเปนธรรม วนนเรา

กำลงมผเลน ๒ คน ทมอำนาจและพลงคนละดาน กระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานทมอำนาจ

11สความเปนธรรมดานสขภาพ

และพลงดานบคลากรอยสงมาก มอำนาจในการสงการ

ม authority ในฐานะทเปน regulator สงในเชง

โครงสรางทงหมดทงระบบ ซงเดมมอดตทยงใหญเพราะ

ดทงคนและเงน แตวนนเรามคนทม power ใหมคอ

สปสช. ซงม power เรองเงน คำถามคอ ตกลงไดทำ

เกลยวใหหมนเขากนหรอยง นเปนโจทยขอแรกของ

step การกระจายอำนาจ ถาเราไมสามารถทำใหระบบ

๒ อนน synchronize ตอกนได กเปนเรองทยาก สงท

จำเปนตองเปลยนใหญทสดในระบบนทจะทำใหเกดการ

เปนความพยายามในการกระจายอำนาจ หรอแมแต

การใหเอกชนมบทบาทมากขนในการจดการเรองการ

กระจายอำนาจ ในการแขงขนในตลาดเสร เพราะเปน

เรองทด และเปนเรองทสำคญเพราะทำใหลดการ

ผกขาดดานสขภาพลง ประโยชนสงสดก เกดกบ

ประชาชน แตแนนอนครบ ประชาชนในกลมท

ไมสามารถจะเขาถงการแขงขนในตลาดแบบนนได

กเปนหนาทของรฐทตองดแลตอไป

synchronize คอการเปลยน mind set เปลยน

paradigm ความคด วาประชาชนจะไดอะไรถาปรบ

ระบบทงหมด ผมคดวาอนนน จะเปลยนแปลงไดมาก

แตถาเรายงม mind set ทยดอยในกรอบเดม กลำบาก

ในความเหนของผม ขอบเขตของการกระจาย

อำนาจไมไดอยแคองคกรปกครองสวนทองถน แตอย

ตงแตเรองการใหพลงองคกรชมชนในการดแล ความ

พยายามทจะสรางกองทนสงเสรมสขภาพประจำตำบล

ทมระบบการสมทบ ความพยายามทจะใหหมบานดแล

กนเอง ความพยายามทจะใหองคกรอาสาสมคร

ทงหลายจดการเรองสงเสรมสขภาพกนเอง สงเหลาน

การกระจายอำนาจตามกรอบกฎหมาย : อปท. คอกลไกทตองไมถกมองขาม ตองตงคำถามวา วนนองคกรปกครองสวนทองถน

มความพรอมหรอไม ทจะจดการเรองการดแลดาน

สขภาพ เรองการกระจายอำนาจเราคดกนมาตงแตป

พ.ศ. ๒๕๔๓ ครบ ๑๐ ปพอด ยงไมมคำตอบนะครบ

แตผมเรยนวา ความคดเรองการกระจายอำนาจกอน

การม สปสช. กบหลงการม สปสช. นนมความแตกตาง

กนมากในบรบท เรามสตรแลวกศกษาองคความรมาก

เรามระบบพวงใหญทงพวง พวงเลกบน พวงเลกลาง

ถาพวงใหญทงพวงกเอาหมด โรงพยาบาลจงหวด

เงอนไขสำคญประการหนงคอ การกระจายความรบผดชอบใหคนอนชวยทำ

ผมใชคำวา กระจายความรบผดชอบ แปลวาเอาไปแลวตองรบผดชอบดวย

ไมใชเอาไปแตอาคารสถานท แตตองสามารถจดการงานเหลานตามหนาท

ความรบผดชอบไดอยางชดเจน เพราะฉะนนการกระจายความรบผดชอบเหลาน

คอ การกระจายใหองคกรอน หนวยงานอน เขามาชวยแบงเบาภาระของ

กระทรวงฯ สบไป

Mind the gap 12

โรงพยาบาลอำเภอ สถานอนามย ไปทงพวง ทงจงหวด แลวม Area Board จดการดแล

พวงเลกบนเอาโรงพยาบาลจงหวดกบโรงพยาบาลอำเภอไป หรอเกบไวแลวใหสถานอนามยไป

อยางเดยว พวงเลกลางเอาโรงพยาบาลอำเภอกบสถานอนามยไป เรามทดลองหมด คดหมด

มการนำรอง ๑๐ จงหวด ม Area Health Board มบทพสจน ๙ จงหวดทำสำเรจ มเพยง

๑ จงหวดททำไมสำเรจ เราเอากรณความไมสำเรจนนเปนตวอยางแลวบอกวา ยงโอนไมได

จงหวดทไมสำเรจกมจงหวดเดยวคอเชยงใหม แตอก ๙ จงหวดดไปไดดหมดเลย อนนใชหลกแบบ

กกต. ยคเกา คอ ๑ ชนะ ๔ ตองเอกฉนท ความจรงไมไดตกลงอยางนนะครบวา ทดลอง ๑๐

จงหวด แลวตองดเอกฉนทจงจะตดสนใจ ความจรงแลวผมคดวาการทำแผน ๑ ของการกระจาย

อำนาจนนมความยดหยนพอสมควรวาจงหวดใดพรอมใหไป แตวาในทสดขออางใหมทบอกวา

เงนไมอยกบกระทรวงฯ แลว เงนไปอยกบ สปสช. กเปลยนระบบ ตลอดระยะเวลา ๑๐ ป

เราคนหารปแบบ จนมาถงจดจดหนงทมความพยายามทตองการเปลยนแปลง

การถายโอนงานดานสขภาพไมเหมอนการถายโอนการศกษา การถายโอนโรงเรยน stand

alone ได เอาโรงเรยนไปแลวจดการได อาจจะมปญหาบางวาเรองบคลกรจะหมนเวยนอยางไร

อนนตองหาทางออก แตกระทรวงสาธารณสขอางเรอง refer จรงๆ กใชไดกบคนทไมมทางเลอก

แตถาคนมทางเลอกระบบ refer กใชไมได การถายโอนสถานอนามยแบบ stand alone

มปญหามาก ตองคดระบบใหไดวาจะไปอยางไร แตตองยอมรบวานนเปนการเมอง เกณฑสำคญ

ตองกลบไปดเรอง competency หรอขดความสามารถทจะ handle คนรอบๆ นนไดอยางไร

ไปแลวจะมระบบ subsidy ใหมงบประมาณจดการเรองนไดอยางไร เรองนนเปนเรองทใหญกวา

การเอาสถานอนามยไป ๒๘ แหงยงไม synchronize ในเชงระบบวาระบบจะเปนอยางไร ฉะนน

ยงตองคดอกมากครบวา นอกจาก ๒ ผเลนคอ กระทรวงสาธารณสข กบ สปสช. ทมอำนาจแลว

ตองทำการ synchronize ระบบใหได การกระจายอำนาจวนนสวนหนงยงตองกลบมาพดเรอง

องคกรทองถน เพราะวาวนนองคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) มความรบผดชอบอยางนอย

๓ เรอง คอ

13สความเปนธรรมดานสขภาพ

๑. ความรบผดชอบตามกฎหมาย อปท. ม legal

accountability ชดเจน วาเขามหนาทตองทำ

เรองน เพราะฉะนนการม accountability

ทางดานกฎหมาย ทำใหเขาสามารถจะจดการ

ใชทรพยากรไดอยางคลองตว เราตองยอมรบ

วา องคกรทองถนมความคลองตวสงกวามาก

กบระบบราชการ

๒. ความรบผดชอบตอสงคม อปท. ม account-

ability ทางสงคมทผมอยากจะใชคำวา เปน

social accountability เพราะวาองคกรทองถน

ตองมหนาทในการทำใหคนทเปนประชากร

ปจจบน อปท. สามารถ respond ปญหาตางๆ

ใหกบประชาชนไดเรวและตรงจดแลวกมความหลากหลาย

ถาเราคดวา อปท. จะจดการดานสขภาพอนามยตาม

ความรบผดชอบทเขาม ผมคดวา วนนเปนจดทจะตอง

มการตดสนใจเรองการจดการสขภาพวาจะไปอยางไร

คดวาแนวโนมจากนไป อปท. กจะกลบไปพจารณา

สรางศนยบรการสาธารณสขของตวเอง ขอดคอเกด

การแขงขนมากขน ตวอยางทชดเจนมากในวนนคอ

โรงเรยนอนบาลของทองถนทตงขนใหม ทำใหโรงเรยน

อนบาลของรฐขาดทน ถามวา ถาเราปลอย

แบบนจะเปนโอกาสดไหมสำหรบ

ของเขามคณภาพชวตทด ผมเชอเรองของ

ความรสกท เขาตองอยากเหนคนของเขาด

เขามความรสก เขามความรจกคนของเขาด

นนคอ social capital อนหนงทมความสำคญ

มากในความหมายขององคกรทองถน ซงอาจ

จะมมากกวาองคกรภาคราชการ

๓. ความรบผดชอบทางการเมอง อปท. ม poli-

tical accountability ความเปนการเมอง

มขอออน คอ ทำอะไรกเพอหาเสยง แตการทำ

อะไรเพอหาเสยง ขอดกคอ สามารถตอบสนอง

และแกปญหาไดเรว และตองคดหาวธการทด

ทสดใหประชาชนไดประโยชน นนคอการเมอง

ประชาชน ดครบ แตในภาพรวมเศรษฐกจของประเทศ

อาจจะมคำถามวาทำไมเราถงตองจายซำจายซอน

ทสำคญมากกวานนคอ แลวสวนทฝอลง สวนทไมม

คนมาใช จะเอาไปใชอะไรตอไป ผมคดวาแนวโนมของ

การจดบรการสขภาพตอไปในอนาคตจะเปนระบบของ

การแขงขน วนนนครศรธรรมราชกำลงทำศนยบรการ

สขภาพของเทศบาลจำนวนมาก จางหมอจากโรงพยาบาล

เอกชนมาอย แลวตอไปกจะรบเงนจาก สปสช. ใครไป

register มากกไดเงนมาก นเปนระบบการแขงขนท

provider ในเชง financing มหนาทอยางเดยวคอจาย

ถามวาเราจะยอมเดนไปทางนไหม หรอเราจะกลบมา

ทบทวนกนวา งานของกระทรวงฯ ควรทจะแบงใหองคกร

ผมไมเหนดวยเรองการถายโอนแบบหยบบงคบถายโอนทละ ๓ แหง

๔ แหง ไปแลวลอย ผมไมเหนดวย ตอง structure design กนใหม

ผมเรยกรองใหคดแบบ zero based คดกนใหม วาจะเอาอยางไร

และไมจำเปนตองอยในรปแบบเดยว

Mind the gap 14

ทองถนมากนอยแคไหน จดออนของทองถน เชน การ mobilize บคลากรจะไปอยางไร

การ brush up บคลากรทางดานสขภาพทจะทำใหม know-how ททนสมยอยเสมอจะ

ทำอยางไร ภาคราชการมกจะอธบายวา เมอเรองนถายโอนไปแลวกหมดหนาท แตภาคราชการ

ไมไดเขาใจครบวา ความจรงคณยงมหนาทในฐานะทเปน regulator คณยงมหนาทในฐานะทเปน

technical advice เพราะฉะนนจดเชอมหรอ land bridge ทจะเชอมกนระหวาง ๒ กลมน

การกระจายอำนาจยงทำไมสำเรจ ซงผมคดวาเปนโจทยใหญเหมอนกนสำหรบกรณดานสขภาพ

ดานการศกษาอาจจะไมคอยมปญหามากเพราะขนาดของบคลากรทางการศกษาของทองถนเอง

มขนาดมากพอสมควร ม economy of scale ทจะไปจดการในเรองของการเตม know-how

ใหเขาไดเอง และความซบซอนหรอความกาวหนาทางดานเทคโนโลยนน ไมไดซบซอนมาก

เหมอนดานสขภาพ เพราะฉะนนถาทองถนจดการดานสขภาพแบบ stand alone กอาจจะม

ปญหาในระยะยาว

กระจายอำนาจทำไดหลากหลายรปแบบ อาจจะตองชวนใหลองคดกนใหมเลย แตคดแบบ zero based บน mind set ทบอกวา

จะหาทางออกใหกบการกระจายอำนาจ แตถาม mind set ทบอกวาอะไรกไดทตองไมโอน องคกร

ทองถนจำนวนมากจะไปในชองทางทกลายเปนการแขงขน ซงถาเรายอมอยางนนกอาจจะมขอด

คอ ทำใหเกด improvement ของภาครฐเองทจะตองทำตอไป แตอยาลมนะครบ ภาครฐวนน

ไมเหมอนเกาเพราะทานไมม power ดานเงน ทานจะ improve อยางไร ทานมเฉพาะเงนเดอน

เพราะวา operation เกอบทงหมดเปน capitation หมด เพราะฉะนนโจทยวนน คงจะไดชวยกน

คดวาเราจะหาทางออกอยางไร วนนเรากำลงจะดำเนนการทำแผนการกระจายอำนาจใหแก

องคกรปกครองสวนทองถนฉบบท ๓ คงตองมการทบทวนใหญเรองสขภาพ ขอมลของการ

15สความเปนธรรมดานสขภาพ

ถาเราคดวาการกระจายอำนาจคอการแบงเบาความรบผดชอบ

ในการดแลสขภาพและสรางความเปนธรรมใหกบประชาชน

ถาคดดวย mind set นผมคดวาเรามคำตอบครบ

ประชมวนนนาจะมสวนสำคญมากในการทจะกำหนด

ทศทางในแผนกระจายอำนาจฉบบท ๓ ตอไป

สวนตวผมกราบเรยนแลวครบวา ผมไมเหนดวย

เรองการถายโอนแบบหยบบงคบถายโอนทละ ๓ แหง

๔ แหง ไปแลวลอย ผมไมเหนดวย ตอง structure

design กนใหม ผมเรยกรองใหคดแบบ zero based

คดกนใหม วาจะเอาอยางไร และไมจำเปนตองอยใน

รปแบบเดยว ขนอยกบสถานะ ภมสงคม ขนอยกบ

ความพรอมดานการเงน การคลง แลวกสามารถ pilot

ทางเลอกของเราวนนมหลายทาง เชน การถายโอน

แบบเดม กเขยนไปเลย ปท ๑ เราไปเทาไร ภายใน ๓ ป

ไปไมไดใหไป อบจ. จะถายโอนแบบ partnership ทำ

รวมกนบาง สหการรวมกน องคกรทองถนรวมทน

แลวปน นกทำได จะเปดให อปท. เปน provider แบบ

เอกชน แลวมารบเงน สปสช. แขงกบระบบของ

สาธารณสขเลยกได ไมควรจำกดวาแบบใดแบบหนง แต

ทงหมดนเราตองคดใหทะล วนนเราคดวาเอาอยางนกอน

แลวคอยแก แตปญหาทเกด

ได แตตองเดน เพราะถาเราไมตดสนใจเดนเพอใหเหน

แนวทางบาง องคกรทองถนจำนวนมากกจะไปจดการ

อกแบบ แลวตรงนนกไมเกดประโยชนเลยตอภาพรวม

ของประเทศน ดงนนการออกแบบทเราเรยกวาเปน

structure design ใหมภายใตระบบใหม คอระบบทเงน

อยกบคนหนง คนอยกบอกคนหนง และอำนาจการใหไป

หรอไมใหไปอยทคนเปนเจาของคนนน ตองมาคด

การบงคบดวยกฎหมายไมสำเรจหรอกครบ ตองตงโจทย

วา ทำแลวเกดประโยชนสงสดกบชาวบานหรอเปลา

ระบบสขภาพจะดขนจรงไหม จะกลบไปตอบโจทยเรอง

ความเปนธรรมทผมตงไวแตแรกไดจรงหรอไม

กลายเปนตวมาพนวาเหนไหม คดไมด ถาเราคดวา

การกระจายอำนาจคอการแบงเบาความรบผดชอบใน

การดแลสขภาพและสรางความเปนธรรมใหกบประชาชน

ถาคดดวย mind set นผมคดวาเรามคำตอบครบ

แตถาคดใน mind set ทบอกวา เราจะไดรบผลกระทบ

ของความเปลยนแปลงอยางไร ผมยนยนวา วนนเรา

ไมมคำตอบ เพราะฉะนน โจทยวนนขนอยกบ actor

สำคญทสดคอ กระทรวงสาธารณสข ถาเรามโจทย

ตรงกนวาเราพยายามหาทางออก ผมคดวาคำตอบ

มแลว ขอบพระคณครบ

การปฏรปการคลงทองถน ของไทยกบทางเลอก ในการกระจายอำนาจ ดานสขภาพ

รศ.ดร.สกนธ วรญญวฒนา คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

1�สความเปนธรรมดานสขภาพ

สวสดทานผมเกยรตทกทานครบ โจทยททางผจดไดมอบใหผมคอ เรองการกระจาย

อำนาจทางดานการคลงกบทางเลอกในการกระจายอำนาจดานสขภาพ

กระจายอำนาจการคลงกบการดแลสขภาพ ผมคดวา ปญหาอนหนงทเกดขนกบเรองของการกระจายอำนาจการคลง เรากำลง

ตดกบดก กบดบทสำคญกคอ เรามงเฉพาะในเรองของการเพมรายไดใหกบทองถนเพยง

อยางเดยว ถาเราเอาเรองการทำหนาทของทองถนมาเปนตวตง ผมเชอวาเราจะ

breakthrough จะทะลายอปสรรคอะไรไดหลายๆ อยาง ในเรองสาธารณสขนกเชนเดยวกน

การออกแบบการใหเงนทองถนกจะสอดคลองกบเปาหมายทเราตองการ

การกระจายอำนาจทผานมานน ไมประสบความสำเรจในเรองของการสรางความ

สมพนธ ความเชอมโยงกนในแตละระดบของการทำหนาทระหวางสวนราชการกบทองถน

สงทเราอยากจะเหนมากๆ เขยนไวแลวในแผน ๑ แผน ๒ ของการกระจายอำนาจวา สวน

ราชการทงหลาย ยงตองมหนาทอย ทงในเรองการกำกบดแล หนาทชวยเหลอทางดาน

เทคนค การเปนพเลยงในการทำหนาทของทองถนหลงจากทมการถายโอน ปรากฏวา เรา

ไมมกลไก ไมมวธคดทจะทำใหเกดการรวมไมรวมมอในลกษณะดงกลาวขนมา ดงนนสงทเกด

กคอ ทองถนตองไปชวยตวเอง สภาพการแขงขนทไมอยากจะเหน กเปนแนวโนมทเกดขน

วนนผบรหารทองถนหรอประชาชนในทองถนเองมแรงจงใจทางลบ ทไมสามารถจะรอ

หรอไมมความมนใจในระบบบรการสาธารณะทไดจากสวนราชการหรอจากภาคสวนอนๆ นน

บบใหทานผบรหารทองถนตองมการสรางสถานบรการของเขาเองขนมาแขง

เพราะฉะนน วนนเราคงตองกลบมาทบทวนวา เราตองการอะไรแน ในเรองรปแบบ

โครงสรางการจดการ การเงนการคลงของทองถน ถาพดถงเรองการพฒนาศกยภาพ

ทางการเงนการคลงของทองถนกบทางเลอกในการจดการดานสขภาพทเปนโจทยใหญ

Mind the gap 1�

ความเขมแขงดานการคลงของทองถนผดรปไปจากเมอ

๑๐ ปทแลว วนนเหมอนกบเปนการมาคยกนวา ความ

สำเรจของการกระจายอำนาจโดยเฉพาะดานการคลงนน

เราประสบความสำเรจมากนอยแคไหน ซงโดยสวนตว

ผมคดวา เรามาไกลมาก จากเดมเมอตอนเรมตน พ.ศ.

๒๕๔๒ ทานจะเหนภาพทองถนรวมกนทงประเทศมเงน

ไมถง ๑ แสนลานบาท มประมาณ ๘ - ๙ หมนลานบาท

แลวเกนครงเปนของ กทม. ดวยซำ แตวนนทองถน

มประมาณ ๔ แสนกวาลานบาท ผมคดวานคอความ

สำเรจแลว แตโจทยใหญทจะตองคยกนตอคอ ทำอยางไร

ใหเงน ๔ แสนกวาลานบาททใหกบทองถนนน ถกใช

อยางคมคา และถกใชในทศทาง ในนโยบาย ในความ

ตองการของประชาชนทอยในแตละทองถน กลบมา

มองวา ภารกจททองถนตองทำ มอะไร แลวภายใต

ภารกจดงกลาวนน จะมเงน หรอแหลงเงนอนไหนมา

ชวยสนบสนน เปนไปไมไดครบทเราจะคดแตเพยงวา

เอาไปใหถง ๓๕ เปอรเซนต แลวกปลอยใหทองถน

ไปคดเอง ทำเอง มนเปนการตดตอนมองแยกสวนระหวาง

รฐบาลกบทองถน เราตองมองบรบทวางานบางงาน

ทองถนมความสามารถ มเงนตวเอง กไปทำเอง แตงาน

บางงานตองการอาศยความเชอมโยง ความสนบสนน

จากรฐบาลหรอสวนราชการอนๆ ในการกระตนใหทองถน

ทำในสงทเปนมตในนโยบายระดบพนทจงหวด หรอใน

มตนโยบายระดบชาต

ทานจะเหนวาในแผน ๑ แผน ๒ นนเขยนไวดแลว

เรองการถายโอนภาระหนาท ถายโอนงบประมาณ ถาย

โอนทรพยากรตางๆ ใหกบทองถน แตสงหนงทไมไดทำ

หรอไมมโอกาสทำกคอ เรองคณภาพการใหบรการ ซง

อนนไมมใครทจะทำได ยกเวนสวนงานทดแลภารกจท

ถกถายโอนไป อยางเชน ดานสาธารณสข กระทรวง

สาธารณสขตองเปนคนคอยกำหนดคณภาพ หรออก

นยหนงคอมาตรฐานทจะใชในการกำหนดขนตำของ

การใหบรการกบทองถน ซงเปนมาตรฐานททกๆ ทองถน

ในประเทศควรจะมการใชรวมกน อนนผมอยากจะฝาก

ไววา ในแผนการกระจายอำนาจฉบบท ๓ นาจะมการ

พดถงเรองน

๑๐ ปทผานมา เราเหนการเปลยนแปลงของทองถน

มการพฒนาการ มววฒนาการในหลายๆ เรอง บางแหง

ทานทำหนาทดมากเลย แตการพฒนา competency

ของทองถนในเรองการบรหารจดการในภารกจตางๆ ท

รบถายโอน ไมวาเรองของสขภาพ เรองการศกษา เรอง

โครงสรางพนฐาน เรองสวสดการสงคมตางๆ เหลาน

ยงมพนทยงมชองวางทเราตองใหความสนใจในการ

พฒนาศกยภาพของทองถน รวมทงผบรหาร เจาหนาท

และสงตางๆ อกมากมาย ทสำคญคอ ภาคประชาชน

ความเขาใจในบทบาทหนาทของภาคประชาชนตอ

การทำหนาททมการสอดประสานกนเหลาน เปนเรองท

จะตองมการเสรมสรางเขาไปในแผนฉบบท ๓ วา

เราทำกนอยางไร เรองของการกำกบ การสงเสรม ซงตวน

เปนกลไกทจะไปชวยเสรมสรางความสมพนธ ความ

รวมไมรวมมอ ความไวเนอเชอใจกน ระหวางทองถนกบ

สวนราชการตางๆ กบภาคประชาชนดวยกน ผมอยากจะ

เหนวาในแผน ๓ นน ๓ มมมองเหลานไดถกบรรจเอาไว

วนนเราเหนเรองการถายโอนงานและงบประมาณท

เปนจำนวนมหาศาลใหกบทองถน แตในเรองของการ

กำกบกด เรองของการพฒนาศกยภาพของทองถนเอง

กด ไมมใครพดถงวา ทำอยางไรใหทองถนมความเขมแขง

ทางการเงนของตวเองใหเพมมากยงขน เราบอกแตเพยง

โจทยใหญ ของการกระจายอำนาจจากวนนไป ไมใชเรองของจำนวนงานทลงไป แตจะกลายเปนเรอง ของการเงนการคลงของทองถน วามศกยภาพ มความเขมแขง มากนอยแคไหนทจะทำใหเขาสามารถ เอาทรพยากรทเขามไปทำหนาท ตามทเขามอย

1�สความเปนธรรมดานสขภาพ

วาทำอยางไรใหทองถนมความสามารถในการรบการ

ถายโอน หรอรบการจดสรรเงนจากรฐบาลเพมมากยงขน

โจทยใหญของการกระจายอำนาจจากวนนไป ไมใชเรอง

ของจำนวนงานทลงไป แตจะกลายเปนเรองของการเงน

การคลงของทองถนวามศกยภาพ มความเขมแขง

มากนอยแคไหนทจะทำใหเขาสามารถเอาทรพยากร

ทเขามไปทำหนาทตามทเขามอย เพราะฉะนนเราจะตอง

รวมกนคดรวมกนทำตอไป

มาถงประเดนทผมอยากจะลงลกในรายละเอยด

นดหนงคอ ความไวเนอเชอใจ ความรวมมอ โดยเฉพาะ

ในเรองการดแลสขภาพ ดแลสาธารณสข วนนเราจะเหน

ภาพจากสงทเกดขน ไมวาเรองของ อสม. เรองของการ

ถายโอนสถานอนามยออกไป เหมอนกบเปนการตด

เยอใยกนระหวางทองถนกบกระทรวงฯ ความไวเนอเชอใจ

ถกพงทลายไปหมดแลว เราจะแกไขระบบนอยางไร วนน

เราคงตองดเรองของการ re-design ระบบทงระบบ ใคร

จะทำอะไรตรงไหน ใครจะมหนาทตรงไหน ผมคดวา

ตองกำหนดใหชดครบ ตวอยางกรณเงน อสม. นเปน

ตวอยางใหเหนชดเจนวา ถาการออกแบบระบบไมด คย

แตเรองเงน ไมไดคยเรองนโยบาย ไมไดคยเรองของ

ความสอดคลองวาเงนกบภาระหนาทของทองถนจะเปน

อยางไร มาคยแตเพยงวาจะใหใครเทาไร อบจ. บอก

เมอไรจะใหผมเพมมากกวา ๑๐ เปอรเซนต เทศบาลก

บอกทำไมตองใหผมตอหว ทำไม อบต. ตองใหดตาม

จำนวนหมบาน ตามจำนวนประชากรแคนน อนนคอสง

ททะเลาะกนมาตลอด ๑๐ ป ผมพยายามเสนอหลายรอบ

แลววา ทำไมไมดภาระหนาทเปนตวตง บางทานบอก

ไมได ตองดตามกฎหมาย กฎหมายบอก ๒๕ เปอรเซนต

กตองเปน ๒๕ เปอรเซนต แลวกใหทองถนคดเอง ทำเอง

Mind the gap 20

คอเปนการมองแยกสวนกนอกแลว เพราะฉะนน ตอง

มองระบบใหญทงหมดเลยวา วนนเราตองการอะไร

ตองการความสมพนธ ความเชอมโยง ไมวาในเรองเชง

นโยบาย เชงมาตรฐาน เชงการกำกบดแล รวมถง

การทำงานรวมกนตางๆ ถาเรามความชดเจนเรอง

โครงสรางแลว เรองของการออกแบบเหลานไมใชเรอง

ยาก

อกเรองหนงคอ การมองขามชอต มองขามไปส

ชมชน วนน เรามสวนกลางคอ รฐบาล หนวยงาน

กระทรวง กรม กองตางๆ มภาคทองถน คอ อบต.

เทศบาล อบจ. ตางๆ ขณะเดยวกนเรากำลงจะเรมให

ความเขมแขงกบชมชนเพมมากยงขน ขณะนจะมการ

มองขามชอต คอมองจากรฐบาลขามทองถนลงไปส

ชมชนโดยตรง อนนกดครบ แตภายในพนทจงหวด

ภายในพนททองถน เราจะม อปท. อบต. และชมชน ซง

เดมนนความเขมแขงของชมชน คอความเปนสงคมทเขา

มอย แตวนนเรากำลงพยายามจะใสงบประมาณ ใสเงน

เขาไป คำถามคอ แลวจะทำใหทองถนกบชมชนทอย

ในพนทเดยวกน ทำงานรวมกนไดอยางไร ในเมอตอนน

ทง ๒ กลมนมทงอำนาจทางกฎหมาย อำนาจทางสงคม

และกำลงจะมอำนาจทางงบประมาณเขามาอยในพนท

เดยวกน ผมคดวา ถาเราเดนหนาแบบทเปนอยในทกวนน

ความขดแยงนาจะเพมสงขน

การเงนการคลงของทองถน โครงสรางรายไดของทองถนวนนคอนขางจำกด

มาก มภาษโรงเรอน ภาษทดน ภาษบำรงทองท ภาษ

อากรฆาสตว และคาธรรมเนยมตางๆ อกบางสวน ม

รายไดจดสรรเปนสวนใหญ กบเงนอดหนนอกสวนหนงท

ทองถนจดเกบเอง อบจ. เปนทองถนขนาดใหญดแล

พนททงจงหวด แตเมอดโครงสรางรายไดของ อบจ. นน

คอนขางจำกด วนนเราจะเสรมสรางความเขมแขง เสรม

สรางภารกจหนาทของทองถนเพมมากยงขน โดยเฉพาะ

การออกแบบใหมเรองโครงสรางการใหบรการของทองถน

ถาเราบอกวา การกระจายอำนาจ คอการทำใหทองถนม

อสระ มความเขมแขงในการจดการดแลภารกจหนาทท

ไดรบมอบหมายได แต อบจ. ยงตองอาศยเงนอดหนน

อาศยภาษจดสรรจากรฐบาล คำถามคอ แลวความเปน

อสระ ความสามารถในการจดการของทองถนทจะให

บรการกบประชาชนในพนทอยางเหมาะสมอยตรงไหน

กฎหมายภาษใหมของทองถนวนนไมไดคดเรองน เรา

ตองมานงคดใหมวา ภารกจใหมของทองถนคออะไร

แลวแหลงรายไดใหมๆ ของทองถนท เหมาะสมกบ

ภารกจหนาทของเขาคออะไร นเปนโจทยใหญทยงไมม

คำตอบในวนนวา จะหาทางออกตรงนกนไดอยางไร

การออกแบบวธการใหบรการสาธารณะ โดยเฉพาะดาน

สขภาพ ดานสาธารณสข ตองคดวา อบต. เปนพนท

ชนบท เทศบาลเปนพนทเมอง ภารกจหนาททเหมาะสม

กบเขาคออะไร ใหงานเปนตวตง ไมใชเงนเปนตวตง

การออกแบบวนน คอการแยงชงแหลงรายไดทมเหมอนกน

เกอบทงหมด

เราอยากเหนทองถนมความเปนอสระ อยากเหน

ทองถนมความรบผดชอบรวมกนกบสวนราชการ และ

ทสำคญคอ กบประชาชนในพนท อยาคดวาการหา

รายไดของทองถนเปนเพยงแคการหาเงน แตจรงๆ แลว

กระบวนการกลไกเหลาน การเกบเงนหรอหาภาษ

หารายไดของทองถน จะสรางความรสกความเปนเจาของ

ของประชาชนในพนทมากยงขน เพราะตราบใดท

เราอยากเหนทองถน มความเปนอสระ อยากเหนทองถนมความรบผดชอบ รวมกนกบสวนราชการ และทสำคญคอ กบประชาชนในพนท อยาคดวาการ หารายไดของทองถนเปน เพยงแคการหาเงน แตจรงๆ แลวกระบวนการกลไกเหลาน การเกบเงนหรอหาภาษ หารายไดของทองถน จะสรางความรสกความเปนเจาของของประชาชน ในพนทมากยงขน

21สความเปนธรรมดานสขภาพ

ชาวบานประชาชนยงรสกวา ทกอยางเปนของฟร เขาก

ไมสนใจวาคณภาพจะเปนอยางไร ใครจะใหบรการเปน

อยางไรกไมสนใจ เพราะคดวาเปนของฟร แตถาเรา

ออกแบบระบบ มการเกบภาษหารายไดทเกบโดยตรง

ของทองถนตอประชาชน ผมเชอวา จะเปนกลไกชวย

เสรมสรางความเปนเจาของ ซงอนนเปนเปาหมายใหญ

ของการกระจายอำนาจทเราอยากจะเหน ฉะนน เรอง

เหลานเปนประเดนทเราตองคดดวยเหมอนกนวา นบ

จากวนนไปเราจะออกแบบระบบนอยางไร

ทายทสดน สงทจะเปนกาวยางตอไปของการ

กระจายอำนาจ โดยเฉพาะอยางยงความสมพนธระหวาง

เรองการเงนการคลงกบเรองของการทำภารกจหนาทของ

ทองถนนน เรองแรก คอการเสรมสรางความเขมแขง

ทางการคลงของทองถน ใหทองถนมอสระ คดเอง

ทำเองใหมากยงขน ยอมรบในความหลากหลายและ

ความแตกตางของทองถน อนนเปนเรองทผมตองฝาก

ทานชวยพจารณา

เรองท ๒ ยงจำเปนตองมการกำกบมาตรฐาน

ในการทำงาน ดงนนใครจะเปนคนกำหนดมาตรฐานในการ

ทำหนาทของทองถน เชอวาคงตองเปนหนวยราชการ

ของรฐ คอกระทรวงฯ คงตองชวยดแล

รวมทงเรองการเรงรดพฒนาการใหบรการ การ

สรางการมสวนรวมของทองถนกบภาคประชาชนในการ

ดแล การกำกบใหบรการ แตสงสำคญคอ กระบวนการ

ในการทำงานรวมกน ใครจะทำอะไร แคไหน อยางไร

เปนประเดนทเราตองการการออกแบบ การ re-design

ระบบใหมทงหมด

“๑๐ ปกระจายอำนาจ ดานสขภาพ :

จากบทเรยนสทางออก”

อภปราย

จบประเดนสำคญ บนกระแสการเปลยนแปลง และผลกระทบของการกระจายอำนาจดานสขภาพ โดย ผศ.ดร.สงครามชย ลทองด คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

ทบทวนทางเลอก ของการกระจายอำนาจแบบองคการมหาชน โดย ผศ.ดร.วระศกด พทธาศร สำนกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

ดำเนนการอภปราย โดย นพ.พงษพสทธ จงอดมสข สถาบนวจยระบบสาธารณสข

การอภปรายในชวงนเปนการพยายามจะมองภาพ ๑๐ ปทผานมาจากมมมองของฝายวชาการ นาจะเปน input สำหรบการเขยนรางแผนปฏบตการฉบบท ๓ ทจะเขาสคณะกรรมการกระจายอำนาจ

มมมองและความเขาใจ ทแตกตางเรอง “กระจายอำนาจ” โดย ผศ.เวยงรฐ เนตโพธ คณะรฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ทบทวนทางเลอก ของการกระจายอำนาจ แบบเขตสขภาพ โดย นพ.วนย ลสมทธ โรงพยาบาลคลองขลง จ.กำแพงเพชร

Mind the gap 24

นพ.พงษพสทธ : การอภปรายในชวงนเปนการพยายาม

จะมองภาพ ๑๐ ปทผานมาจากมมมองของฝายวชาการ

การประชมวนนสวนหนงตงใจวา นาจะเปน input

สำหรบการเขยนรางแผนปฏบตการฉบบท ๓ ทจะเขาส

คณะกรรมการกระจายอำนาจซงทานนายกรฐมนตรเปน

ประธาน ผมขออนญาตเรมตนจากอาจารยสงครามชย

กอนนะครบ เชญครบ

ผศ.ดร.สงครามชย : งานวจยของผมทไดทำการศกษา

เกยวกบความเปลยนแปลงตลอดระยะเวลาประมาณ ๑๐ ป

ของการกระจายอำนาจดานสขภาพ โดยทำการสงเคราะห

ขอมลทไดจากแหลงตางๆ นำเสนอเปนขอเสนอประกอบ

กบการวเคราะหและจบประเดนการเปลยนแปลงสำคญ

ท เกดขน ประการแรกทสำคญ เราตองยอมรบวา

decentral ization เปน global trend เปนการ

เปลยนแปลงทสำคญของโลก อนนเปนสงทยนยนได

หากเราดตาม definition ของการกระจายอำนาจ

ความหมายคอ เราจะทำอยางไรทจะ transfer authority

ไปสหนวยงานสวนปลายทตางไปจากระดบ national

หรอ sub-national นคอหลกการทสำคญ ความจรง

ระบบการ transfer มรปแบบหรอ pattern อยหลาย

pattern ดวยกน เทาทมการ review ออกมา มทงการ

แบงอำนาจการปกครอง (De-concentration), การ

มอบหมายภารกจ (Delegation) การโอนหรอการมอบ

อำนาจ (Devolution) และ การใหเอกชนดำเนนการ

(Privatization) จากการศกษาในหลายประเทศเปน

ในชวงหลงรฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ เรองการกระจายอำนาจเปนแนวนโยบายทสำคญของรฐ มการเขยนไวชดเจนวา รฐจะตองกระจายอำนาจใหทองถนพงตนเองและตดสนใจกจการของทองถนตนเองไดเอง เปนทนาสงเกตวาในแนวทางการกระจายอำนาจทกำหนดไวในรฐธรรมนญนน ไมมถอยคำทจะเขยนวา “ตองโอนอำนาจเพยงอยางเดยว” แสดงวาในเรองการกระจายอำนาจนนสามารถดำเนนการหรอจดการไดในหลากหลายรปแบบ

25สความเปนธรรมดานสขภาพ

ทนาสงเกตวาไมไดม pattern ของการกระจายอำนาจทเปน pattern ใด

แบบหนงตายตวอยในระบบเดยว ในระบบสขภาพของประเทศหนงอาจจะ

ประกอบดวยหลายๆ pattern ในกรณของประเทศไทยกใชรปแบบ

การกระจายอำนาจทง ๔ รปแบบน เกอบครบเลย เชน ในเร อง

deconcentration เรามวธการจดระบบบรหารแบบสาธารณสขจงหวด

สาธารณสขอำเภอ รปแบบ delegation เรากมการตงกองทนหลกประกน

สขภาพทองถน หรอการมอบอำนาจของผประกอบวชาชพเวชกรรมให

เจาหนาทสาธารณสขในระดบสถานอนามยไดทำหนาทแทนดานเวชกรรม

เปนตน ในรปแบบ devolution กมการถายโอนสถานอนามยใหกบ อปท.

หรอแมกระทง Privatization กมรปแบบการปรบเปลยนโรงพยาบาลของรฐ

ใหเปนหนวยงานทเรยกวา Public Service Organization หรอปรบ

บทบาทหลกของกระทรวงสาธารณสขสวนกลางในหลายๆ เรองสการเปน

ระบบเอกชน เปนตน เหลานเปนกรณตวอยางทเหนไดชด

ผมขออนญาตทบทวนภาพใหเหน การกระจายอำนาจในประเทศ

ไทย ชวงกอนรฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ กบหลงการประกาศใช

รฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ ผมหยบเอาการมรฐธรรมนญฉบบป พ.ศ.

๒๕๔๐ มาเปนประเดนสำคญในการเปลยนผานของสงคมไทย เพราะวา

เปนกฎหมายแมบททเกดขนทเปนการเปลยนแปลงทสำคญของสงคมไทย

ทมการเปลยนแปลงวธคดทจะเอาประชาชนเปนตวตงเปนสำคญ ในความ

เปนจรงรปแบบการกระจายอำนาจกอนหนานนในสมยพระบาทสมเดจ

พระเจาอยหวรชกาลท ๕ กมการจดการแบบทงรวมอำนาจ และมการ

แบงอำนาจอยในตว จะเหนวามการรวมอำนาจไวทสวนกลางแลวมการ

Mind the gap 26

จดตงกระทรวง ทบวง กรมขนมา มการพดถงเรองการ

เกดองคกรปกครองสวนทองถนในหลายรปแบบ ไมวา

จะเปนเทศบาล สภาจงหวด สขาภบาล หรอการ

ปกครองรปแบบพเศษตางๆ อนนเปนเหตการณทเกดขน

กอนการประกาศใชรฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ ซงจะ

ไมกลาวถงมากนก

ในชวงหลงรฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ เรองการ

กระจายอำนาจเปนแนวนโยบายทสำคญของรฐ มการ

เขยนไวชดเจนวา รฐจะตองกระจายอำนาจใหทองถน

พงตนเองและตดสนใจกจการของทองถนตนเองไดเอง

เปนทนาสงเกตวาในแนวทางการกระจายอำนาจท

กำหนดไวในรฐธรรมนญนน ไมมถอยคำทจะเขยนวา

“ตองโอนอำนาจเพยงอยางเดยว” แสดงวาในเรองการ

กระจายอำนาจนนสามารถดำเนนการหรอจดการไดใน

หลากหลายรปแบบ รปธรรมทสำคญคอ มการตรา

กฎหมายฉบบหนง คอกฎหมายทเรยกวา พระราช

บญญตกำหนดแผนและขนตอนการกระจายอำนาจ

ใหกบองคกรปกครองสวนทองถนป พ.ศ. ๒๕๔๒ ซงเปน

กฎหมายในรายละเอยดของการกระจายอำนาจกวาได

แมวาตอมาภายหลง เมอรฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ ถก

ยกเลกไป และไดมรฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๕๐ ออกมา

ใชบงคบแทน แตหลกการใหญในเรองกระจายอำนาจ

ยงคงเดม ไมมการเปลยนแปลงในสาระสำคญมากนก

ถาเราลำดบเหตการณดจะเหนไดชดวาตงแต

รฐธรรมนญป พ.ศ. ๒๕๔๐ นนมการเปลยนแปลง

ทสำคญ คอ มกฎหมายวาดวยการกำหนดแผนและ

ขนตอนการกระจายอำนาจฯ มแผนการกระจายอำนาจฯ

ฉบบท ๑ และฉบบท ๒ และในแผนการกระจายอำนาจ

นนกมแผนปฏบตการกำหนดขนตอนกระจายอำนาจฯ

ซงอาจจะเรยกไดวา แผนการกระจายอำนาจฯ นนเปน

เครองมอสำคญทกำหนดขนตอนการกระจายอำนาจ

และเปนกลไกสำคญในการทจะผลกดนใหการกระจาย

อำนาจนนเกดขนจรง จะเหนไดวาการกระจายอำนาจ

ดานสขภาพในชวงเรมแรกป พ.ศ. ๒๕๔๒ - ๒๕๔๓ เปน

ชวงทมการตนตวอยางมาก มการเคลอนไหวทสำคญ

เกดขนหลายประการ แตพอมาถงป พ.ศ. ๒๕๔๔ มการ

เปลยนแปลงทสำคญของกระทรวงสาธารณสข ๒

ประการ คอการเกดขนของนโยบายหลกประกนสขภาพ

ถวนหนา หรอ UC และการปรบปรงโครงสรางกระทรวง

สาธารณสขขนานใหญ จงอาจทำใหการเปลยนแปลง

แตความเปลยนแปลงทมผลสำคญคอ การเปลยนแปลง ในยคของรฐมนตรทานน (หมายถง นพ.มงคล ณ สงขลา) ททานมาจากการเปลยนแปลงการปกครอง ทมนโยบายผลกดนสถานอนามยใหไปสการเปลยนแปลงอยางจรงจงโดยการถายโอนไปสงกด อปท. อยางสมบรณทงคนและหนวยงาน โดยมการตงเปาหมายไว ๓๕ แหง ซงนบจนปจจบนทำไดจรงเพยงแค ๒๘ แหง

2�สความเปนธรรมดานสขภาพ

ในประเดนการกระจายอำนาจไดลดความสำคญและถก

กลาวถงนอยลงไปบาง

เมอเราศกษาดระบบการกระจายอำนาจดาน

สขภาพจะเหนวา ระบบสขภาพไทยกอนทจะเกด

นโยบาย UC นนนโยบายการจดระบบสขภาพไทยเปน

mixed model คอ มทง แนวคดแบบตลาดเสร (Free

Market) และแนวคดการประกนสงคมและรฐสวสดการ

(Social Insurance and Welfare Oriented) เราใช

แนวคดทงสองรปแบบผสมผสานกนอย จะเหนไดวา

พอนโยบายของระบบสาธารณสขมทศทางอยางน

แนวคดการกระจายอำนาจในยคเรมแรกนนกเรมคด

รปแบบการกระจายอำนาจแบบแยกสวน คอการโอน

สถานบรการใหแกองคกรปกครองทองถน ประเดน

สำคญของการเปลยนแปลงในชวงตนๆ ทมแนวคดทจะ

โอนสถานบรการใหแกองคกรปกครองทองถนนน กม

ขอโตเถยงกนวารปแบบใดจะเหมาะสม มความพยายาม

ทจะเกดกอแนวคดใหมขนมา โดยมประเดนการตอสกน

ระหวางความคดวา ถาอยางนนเราออกแบบโดยยดเอา

ความเชอมโยงและความประหยดเชงขนาดมาปรบใช

ดกวา ซงจะเหนไดวามรปแบบทเกดขนขณะนนคอ Area

Health Board หรอ คณะกรรมการสขภาพระดบพนท

(กสพ.) ขนมา แตการเปลยนแปลงตามประเดนนไดม

การหยดชะงกไป เพราะวานโยบายดานระบบสขภาพได

เปลยนแปลงไป จากระบบทเราใชแนวคดแบบ Free

Market หรอใช แนวคด Social Insurance หรอ

Social Welfare ไปสระบบใหมทเรยกวา ระบบสขภาพ

แหงชาต หรอหลกประกนสขภาพแหงชาต (National

Health Service: NHS) โดยมนโยบายการสรางหลก

ประกนสขภาพถวนหนา (Universal Coverage: UC)

เปนเครองมอสำคญ ในการเปลยนแปลงตาม model น

เราใชเครองมอทสำคญคอระบบหลกประกนสขภาพ

แหงชาตถวนหนา หรอ UC ซงหลกการของระบบ

การจดสขภาพแบบ NHS คอการรวมอำนาจอยางแทจรง

ในอกรปแบบหนง แต เปนการรวมอำนาจมาไวท

สวนกลางแลวจดอำนาจใหม ซงอาจจะเรยกวา recent-

ralization อกรอบหนง

ในการ implement นโยบาย UC ในชวงเรมแรก

เรามกลไกทสำคญคอ Internal Market ฉะนน

Market Principle จงเปนเรองทจะตองพดถงอยาง

แนนอน มการจดระบบในเรองของการแยกผซอและ

ผจดบรการออกจากกน (The purchaser and provider

split) ทมการแยกบทบาทกนระหวาง สปสช. และ

Mind the gap

สงทยงเปนประเดนสงสยของทกฝายและยงไมม คำตอบคอ สญญาณทไมชดเจนของกระทรวงสาธารณสข วาจะเอาอยางไรแนในเรองการกระจายอำนาจดานสขภาพ แนนอนเมอเปนเชนนจงสงผลทำใหเกดการ Slow down ในเรองการถายโอนสถานอนามย

2�

กระทรวงสาธารณสข โดยแยกการทำงานตามบทบาทผาน

ระบบคสญญา (Contracting System) สงเหลานเปน

ระบบทสำคญทตองพดถงวา เมอเกดนโยบายการจดการ

ระบบสขภาพตามแนวคดน โดยมการเปลยนแปลงระบบ

สาธารณสขในลกษณะเชนน ดงนนแนวคดการกระจาย

อำนาจดานสขภาพควรจะตองเปนอยางไร มตวอยางการ

เปลยนแนวคดสำคญในชวงหนงในอดตคอ การทดลองการ

กระจายอำนาจในรปแบบ กสพ. ใน ๑๐ จงหวด และจาก

การประเมนพบวามความสำเรจ ๙ จงหวด และการปรบ

เปลยนโรงพยาบาลรฐแนวใหมทำใหมโรงพยาบาลแบบใหม

คอโรงพยาบาลบานแพว (องคการมหาชน) ซงทงประเทศ

มอยแหงเดยว รวมทงแนวคดการใหมกองทนหลกประกน

สขภาพทองถน ซ งขณะน สปสช. ผลกดนได เกอบ

ครอบคลมทวทงประเทศแลว และนอกจากนมการพดถง

การโอนสถานอนามยใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ท

เปนรปแบบการกระจายอำนาจอกรปแบบหนงท เปน

ประเดนยากลำบาก (Controversial issue) ในขณะน ซง

ตอนนทำสำเรจอยางเบดเสรจจรงๆ คอจำนวน ๒๘ แหง

และพบวาลาสดมขอเสนอของสมาคม อบจ. (แหงประเทศ

ไทย) ทพดถงการกระจายอำนาจรปแบบใหมคอ เปลยน

2�สความเปนธรรมดานสขภาพ

จากโอนสถานอนามย มาเปนการประสานการทำงาน

รวมกนในพนทระดบจงหวด โดยอางองเงอนไขจากแผน

กระจายอำนาจฯ ฉบบท ๒ แลวตอมาในทสดไดรบการ

พฒนาเปนรปแบบทมหลายทางเลอกในระดบจงหวด

ซงมจงหวดทจะทดลองนำรองอย ๒๗ แหงหรอ ๒๗

อบจ. นะครบ แตจากการตดตามผลจรงๆ แลวกพบวา

ขณะนความกาวหนาในการดำเนนงานตามรปแบบนยง

ไมมความกาวหนาอะไรมากมาย นอกจากการมคำสง

แตงตงคณะอนกรรมการประสานความรวมมอการ

ดำเนนงานดานสาธารณสขระดบจงหวดเทานน ดงนน

ในประเดนการกระจายอำนาจดานสขภาพน สงทพอจะ

วเคราะหไดถงการกระจายอำนาจในสงคมไทยในเชง

รปธรรมทสดเทาทเหน จากการศกษาคอ การถายโอน

สถานอนามยใหทองถน

แนวคดเรองการกระจายอำนาจโดยวธการถายโอน

สถานอนามย เรมตนจากการทสำนกงานคณะกรรมการ

ขาราชการพลเรอน (ก.พ.) ไดทำโครงการรวมมอกบ

สำนกงานโครงการพฒนาแหงสหประชาต (United

Nations Development Program: UNDP) ในการ

ผลกดนใหมการกระจายอำนาจดวยการถายโอนภารกจ

สำคญในหนวยงานราชการตางๆ ซงภารกจทกระทรวง

สาธารณสขเขารวมในการวจยครงนคอทดลองการโอน

ภารกจสถานอนามย แตในความเปนจรงกไมไดมการ

ถายโอนตวสถานอนามยจรงๆ เปนเพยงการถายโอน

ภารกจบางประการของสถานอนามยเพอใหเกดการ

ทำงานรวมกนระหวางสถานอนามยกบพนท โดย

ทดลองนำรองใน ๓ จงหวด (ราชบร มหาสารคาม

และนครราชสมา) ซงผลการประเมนกพบวาไมมการ

เปลยนแปลงอะไรมากมายนก แตความเปลยนแปลงทม

ผลสำคญคอ การเปลยนแปลงในยคของรฐมนตรทานน

(หมายถง นพ.มงคล ณ สงขลา) ททานมาจากการ

เปลยนแปลงการปกครอง ทมนโยบายผลกดนสถาน

อนามยใหไปสการเปลยนแปลงอยางจรงจงโดยการ

ถายโอนไปสงกด อปท. อยางสมบรณทงคนและ

หนวยงาน โดยมการตงเปาหมายไว ๓๕ แหง ซงนบจน

ปจจบนทำไดจรงเพยงแค ๒๘ แหง ยงเหลออก ๗ แหง

ซงขณะน ๗ แหงนนยงไมแนใจวาจะถายโอนหรอไม

ปจจยความสำเรจของการกระจายอำนาจในรปแบบ

การถายโอนสถานอนามยมาจาก ๑) ภาวะผนำของ

ผบรหาร ๒) การเลอกพนทปฏบตการเฉพาะ เปนพนท

อบต./เทศบาลทไดรางวลธรรมาภบาลดเดน ๓) ความ

สมครใจของบคลากรสาธารณสขทจะถายโอนไป ซง

นบวาการถายโอนครงนเปนจดโฟกสของทงประเทศ

จงทำใหเกดการเปลยนแปลงไดเปนผลสำเรจ

ปจจยหนงท เปนตวผลกดนทสำคญคอ แผน

ปฏบตการกระจายอำนาจ ทไดมการกำหนดไวในแผน

ปฏบตกำหนดขนตอนการกระจายอำนาจในฉบบท ๒

วา ตองโอนสถานอนามยไปใหทองถน ถายงโอนไมได

หรอไมเรยบรอยภายในสนแผนฯ คอป พ.ศ. ๒๕๕๓ จะ

ตองโอนให อบจ. ตรงนเปนการเปลยนแปลงทสำคญท

ทำให อบจ. ไดเขามาเกยวของกบการกระจายอำนาจ

ดานสขภาพ ซงมความพยายามทจะผลกดนเรองน

ในระยะท ๒ ตอเนองจากท ระยะท ๑ ทไดมการผลกดน

ใหถายโอนสถานอนามยไป อปท. ได ๒๘ แหง ผลตอเนอง

ตรงนไดมการเวยนสอบถามความพรอมของ อปท. และ

สถานอนามยในรอบทสองนไปแลว และอยในชวง

การประเมนความพรอมในอกหลายพนท แตในขณะ

เดยวกนสงทยงเปนประเดนสงสยของทกฝายและยงไมม

คำตอบคอ สญญาณทไมชดเจนของกระทรวงสาธารณสข

วาจะเอาอยางไรแนในเรองการกระจายอำนาจดาน

สขภาพ แนนอนเมอเปนเชนนจงสงผลทำใหเกดการ

slow down ในเรองการถายโอนสถานอนามย และ

Mind the gap 30

ประเดนทสำคญจากการทเราคนพบคอ ขณะน อปท.

เปลยนทาทใหม ตอนแรก อปท. ดขงขงอยากรบโอน

สถานอนามย แตตอนน อปท. ไดปรบทาทใหม

หลายแหงไมสนทจะรอรบการถายโอนสถานอนามยแลว

หลายแหงพดถงการสงนกเรยนทนไปเรยนเองเพอหาคน

มาทำงานในหนวยงานเอง หลายแหงพดถงการสราง

สถานบรการเอง ซงมขอมลวา อปท. เกอบ ๖๐๐ แหง

ขณะน ทมการสรางสถานบรการเอง และ อปท.

หลายแหงกตงเงอนแงกบผทจะโอนไปเกยวกบระบบ

สวสดการและสทธประโยชนตางๆ หากเปนประเดน

ททาง อปท. ตองรบผดชอบมากกจะไมรบโอน เพราะ

นนคอภาระงบประมาณของ อปท. ตรงกนขามหากรบ

คนใหมซงสวนใหญเปนเดกใหมๆ ทจบจาก School of

Public Health จะจายคาจางถกกวา อกทงปกครอง

งายกวา อยางนเปนตน

จากการทไดทำการตดตามเรองนจากเวทตางๆ

ทงเวทสาธารณะทสมาคมหมออนามยไดจดขน และเวท

วชาการทผมไดมสวนรวมในการวจย เหนไดชดเจนวา

เราไดขอคดเหนทสำคญคอ กระจายอำนาจดานสขภาพ

เปนเรองทด เปนหลกการทยอมรบไดวา หากถายโอน

แลวตองดขนกวาเดม ผลการศกษาหลายชน พบวา

สถานอนามย ทง ๒๘ แหงทโอนไป มแนวโนมดานบวก

เปนสวนใหญ มความชดเจนในการทำงาน มสายการ

บงคบบญชาสนลง มความคลองตวมากขน แตอยางไร

กด สงทเกดขนนนมทงดานดและดานทไมด ดานดคอ

ดงทกลาวไปแลววาเปนการสนบสนนบทบาทและ

ภารกจของสถานอนามยทชดเจนมากขนทงนโยบาย

และทรพยากร ดานไมดคอ ประชาชนเองยงไมเหน

ความตางระหวางสถานอนามยทอยใน อปท. กบสถาน

อนามยทสงกดกระทรวงสาธารณสข ตรงนเปนประเดน

สำคญทตองตอบคำถามหลกใหไดวาประชาชนไดอะไร

จากการถายโอนสถานอนามยไปทองถน ซงตอนนไมม

ความแตกตางหรอแตกตางกไมมนยสำคญ ในประเดน

เจาหนาทสถานอนามยเองมบางสวนกยงไมมความ

มนใจตอความเสถยรของการเมองในระดบทองถน

หลายคนยงหวนๆ วาหากเกดการเปลยนแปลงผบรหาร

ระบบสนบสนนจะยงคงเดมอยหรอไม และทยงไมโอนไป

หลายคนกหวาดกลวกบภาพพจนเดมๆ ของนกการเมอง

ในระดบทองถน ในหลายสวนกไดมการพดถงการ

เตรยมการถายโอนอนามย แตในขณะเดยวกนประเดน

การเมองในระดบทองถนกยงเปนปญหาทสำคญ สรป

คอ รปแบบการกระจายอำนาจโดยการถายโอนสถาน

31สความเปนธรรมดานสขภาพ

อนามยนน เปนการกระจายอำนาจแบบแยกสวน และม

หลายคนคดวา นเปนคำตอบของการกระจายอำนาจ

ดานสขภาพ แตอยางไรกตามถงแมจะเปนทางเลอกทด

แตกพบว ามผลท งทางบวกและทางลบตอระบบ

สาธารณสข

โดยสรปรปแบบการกระจายอำนาจดานสขภาพท

ไดทำการทบทวนและนำเสนอไปแลวมหลายรปแบบ

มาก และตางรปแบบกมบทเรยนและองคความร

มาระดบหนงแลว สงทจะตองรวมกนทำคอ ทบทวน

แนวคดและหลกการของการกระจายอำนาจเสยใหมวา

การกระจายอำนาจ คอการโอนอำนาจไปสหนวยทยอย

กวา ในระดบ nation ไปส sub-nation และจะตอง

คำนงถงเรอง economy of scale ,และการเชอมตอ

ระบบจากระบบเดมไปสระบบใหมจะตองราบรนเพยงพอ

ประเดนทเปนหวงกนคอระบบสงตอแตละระดบของการ

บรการทตองเชอมประสานกน ผมขออนญาตสรปตอนน

วา การกระจายอำนาจนนมหลายรปแบบ ในสงคมไทย

เรามองคความรอยแลวครบ การกระจายอำนาจหากจะ

เอาจรง อยากทำใหเกดผลจรงจง ควรจะตองลงมอ

ทำทนทไดแลว และควรจะตองปรบกฎเกณฑทเออ

ตอการลงมอทำคราวนใหได สงสนบสนนไมวาจะเปน

แผนปฏบตการการกระจายอำนาจ ควรจะตองเออตอ

สงน และควรคำนงถงความเชอมโยงและประโยชนสงสด

ของประชาชน ไมใหเกดระบบสขภาพหรอหนวยบรการ

สขภาพทแยกยอยมากเกนไป การกาวเดนดวยแนวคด

recentralization เปนรปแบบทนาสนใจ ซงขณะนม

แนวคดในเรองของอนภาค เชน เขตสขภาพ หรอ Area

health เปนตน ประเดนเหลานเปนขอเสนอแนะทเราได

จากการศกษาและการทบทวนใน ๑๐ ปครบ

นพ.พงษพสทธ : ผมขออนญาตขยบไปทานท ๒ ทาน

ศกษาเกยวกบเรองของการเมองในระดบทองถนหลง

การกระจายอำนาจวา จรงๆ แลวความสมพนธระหวาง

ผคนตางๆ ทเปน stakeholder ทสำคญนนเปนอยางไร

กนบาง และนำไปสขอคดเหนในสวนทเกยวของกบ

แนวคดเรองกระจายอำนาจอยางไร อาจารยมาจากคณะ

รฐศาสตร ซงตรงตามหวขอทจะใหด คอกระบวนการ

ทางการเมองในการถายโอนสถานอนามย ขอเชญ

อาจารยเวยงรฐ ครบ

ผศ.เวยงรฐ : ในรอบปทผานมา ดฉนไดวจยเรอง

กระบวนการทางการเมองในการถายโอนสถานอนามย

ผมขออนญาตสรปตอนนวา การกระจายอำนาจนนมหลายรปแบบ ในสงคมไทยเรามองคความรอยแลวครบ การกระจายอำนาจหากจะเอาจรง อยากทำใหเกดผลจรงจง ควรจะตองลงมอทำทนทไดแลว และควรจะตองปรบกฎเกณฑทเออตอการลงมอทำคราวนใหได สงสนบสนนไมวาจะเปนแผนปฏบตการการกระจายอำนาจ ควรจะตองเออตอสงน และควรคำนงถงความเชอมโยงและประโยชนสงสด ของประชาชน

Mind the gap

ใครทมอำนาจอยกอนแลว มงบประมาณ มกำลงคน มการบรหารจดการ มความร ความชำนาญเฉพาะดานทผานประสบการณมา เอาอำนาจไปยกใหกบคนทไมเคยมอำนาจมากอนเลย ในทางตรรกะ เปนเรองทเปนไปไมได ฉะนน คดวาดวยเหตนจงพบ deadlock ในทกๆ สถานการณ

32

โดยเนนกรณศกษาเฉพาะถายโอนสถานอนามย ซงทำการศกษา

๒ สวน ไดแก สวนกลาง กบสวนทองถน ในสวนกลาง ศกษา

ตงแตขนตอนทางกฎหมายจนถงการดำเนนงาน ในสวนทองถน

ไดเลอก อปท. ๕ แหง ไดแก อปท. ทเชยงใหม ๒ แหง

อดรธาน ๑ แหง นครศรธรรมราช ๑ แหงและราชบร ๑ แหง

เพอเปนกรณศกษา โดยดโครงสรางทางการเมองในระดบทองถน

ด political actor วาใครเปนใคร สมพนธกนอยางไร ตอนแรก

ตงใจจะดกระบวนการถายโอนวาเปนการเมองอยางไร แตดๆ

ไปแลวทกแหงพดตรงกนวา “กเขาบอกมาแลว เราไดธรรมา-

ภบาล เรากเลยถายโอน” หมายความวา สวนกลางเปนฝาย

ลงไปถงหนาประต อบต. ดฉนทำการศกษาทงหมด ไมใชศกษา

แคกระบวนการทางกฎหมายอยางเดยว พอไปดแลวจะเหนวา

ในขนตอนการเซนชอเพอสงการ ขนตอนไหนลาชา เมอกำลง

จะเซนชอแลวมการเปลยนเพอปรบใหเกดประนประนอมอยางไร

ดฉนคดวาการเมองเกดขนในทกๆ สวน แมแตในการประชม

ประจำวนของเรา โดยสรปแลว ๓๕ แหงทออกมาเปนการ

ถายโอนสถานอนามยไปยงองคกรปกครองสวนทองถนทได

รางวล นคอ การประนประนอมทสดในการทจะรกษาผลประโยชน

ของทง ๒ ฝาย ทงสวนกลาง และสวนทองถน

ในสวนทองถน ดฉนไดศกษาการเมอง ตวแสดงทางการเมอง

ความสมพนธตางๆ ในสวนทองถน ทงนายกเทศมนตร นายก

อบต. หวหนาสถานอนามย เจาหนาทสถานอนามย อสม.

33สความเปนธรรมดานสขภาพ

ประธาน อสม. ประชาชนทมารบบรการ โดยศกษา

และพดคยกบ อสม. แลวเชอมโยงความสมพนธ ซงม

ขอคนพบทนาสนใจ คอ หลายๆ ครง ไมใชเปนการ

แลกเปลยนความร เพราะในทองถนแตละแหงจะโยงกบ

คนนนคนน เพอทจะใหเกดการประสานงานกนในการ

บรหารงานแบบใหมหลงการถายโอนสถานอนามย สงท

พบในการศกษาครงน ประเดนแรกคอ ความกงวลใจ

ของกระทรวงสาธารณสขทวา การชำนาญเฉพาะดาน

หรอการบรหารจดการดานสาธารณสข เปนสงทกระทรวง

สาธารณสขทำไดด และทำมานานแลว ไมสามารถ

ปลอยไปใหกบองคกรปกครองสวนทองถนทไมไดคนเคย

กบงานทางสาธารณสข แตตองไมลมวาองคกรปกครอง

สวนทองถนเปนการปกครองทผบรหารมาจากการ

เลอกตง ซงการเลอกตงคอประชาชนเลอกขนมาเอง

สมมตในหองนมคนไมดหมดเลย กจะเลอกคนไมดขนมา

หองนมคนไมดสก ๖๐ คน จาก ๑๐๐ คน กจะเลอกคน

ไมดขนมา แตนคอหลกการของการกระจายอำนาจ

ซงจะขดกนกบหลกการของประสทธภาพ ฉะนนเรา

จะพบการสมดล หรอขอโตแยง หรอความขดแยงทาง

อดมการณ ในจดนอยางเหนไดชดจากกระบวนการตางๆ

ซงทางออกคอ การหาวธประนประนอม เพอขยายเวลา

ประเดนสำคญทดฉนพบ คอ ความลมเหลวใน

การบงคบใชกฎหมายขององคกรภาครฐ ประเดนน

คณหมอสวทย วบลผลประเสรฐ อาจจะพดไดชดเจน

ทสด เรองนเหมอนกบเปนเรองทเราไมเหนความสำคญ

เพราะองคกรภาครฐกจะตองทำไปตามความเหมาะสม

จะมขออางเสมอ ดงนน กฎหมายอาจจะออกมา

ไมเหมาะสมกได การบรหารงานจงกลายเปนขอโตแยง

และบางครงทกฎหมายระบออกมามกรอบระยะเวลา

ชดเจน แตไมไดทำตามกรอบระยะเวลาทกำหนดนน ก

ไมเกดอะไรขน ซงเรองนดฉนคดวา เปนขอคอนขาง

สำคญ แตดเหมอนเปนเรองไมสำคญในสงคมไทยท

องคกรภาครฐตองปฏบตตามกฎหมาย อกประเดน

ทสำคญคอ การใหผมอำนาจ การกระจายอำนาจใหกบ

ผไมมอำนาจ ผมอำนาจยอมมอบอำนาจให คอการ

กระจายอำนาจไปเนนทสวนกลาง เพราะฉะนนจง

กลายเปน deadlock ใครทมอำนาจอยกอนแลว ม

งบประมาณ มกำลงคน มการบรหารจดการ มความร

ความชำนาญเฉพาะดานท ผ านประสบการณมา

เอาอำนาจไปยกใหกบคนทไมเคยมอำนาจมากอนเลย

ในทางตรรกะ เปนเรองทเปนไปไมได ฉะนน คดวา

ดวยเหตนจงพบ deadlock ในทกๆ สถานการณ

Mind the gap 34

เวลาไปสมภาษณแหงทเขาไมไดถายโอน เขาจะบอกวา

ตำบลโนนถายโอนไปแลวมปญหา คอไปยงกบการเมอง

เลยไปไม เปนเลย และบางแหงถงขนขอโอนกลบ

ประเดนททกคนมองเรองคอรรปชนในแงลบ ดฉนกลบ

มองในแงพลวตร ไมมคอรรปชนทไหนเปนแงบวก แต

มองวาทำไมเราเขาไปหาสถานอนามยเพยงวนเดยว

เราสามารถรเรองคอรรปชนได เราไปสถานอนามยทม

ฝายตรงขามของการเมอง แลวเขาเอาขอมลเปดเผยใหเรา

เกดพลวตรแลว เราเปนคนนอกพนทเรายงไดเหนขอมล

เหลาน แลวคนในพนททเขาอย เขาตองเหนขอมลมากขน

ดฉนคดวาเปนดานลบในระยะเปลยน แตในระยะยาว

ตองเกดการแขงขนแบบททานอาจารยวฒสารได

พดตอนตนวาคอ แนวโนมของการแขงขน ประเดนน

อยากใหมองอกแงมมหนงวา คอรรปชนมาควบคกบ

ความโปรงใสหรอเปลา เพราะวาทำใหเกดการแขงขน

เปนการขดขอมลขนมาพด ซ งมองในแงของการ

เปลยนแปลงในระยะยาวดวย ขณะทปญหาการขาด

ความชำนาญ ความรดานสาธารณสข ถอเปนเรอง

ทวไป ซงหลายทานกทราบ ดฉนคดวา บทบาทของ

กระทรวงสาธารณสขแทนทจะเปนเจาของการใหบรการ

หรอวาการทยงมอำนาจอย นาจะเปนการใหความรให

กบนายกฯ ตงแตเรมมการหาเสยงเลยกได เรองนจะขน

อยกบผบรหาร ผบรหารคนนสนใจเรองสาธารณสข

สนบสนนสถานอนามย พอถายโอนมาแลวเปลยน

ผบรหารกลบกลายเปนอกเรองหนง

แนวโนมทคนพบ กลบกลายเปนวาสวนกลาง

หมายถง กระทรวงสาธารณสข พยายามทจะเปลยน

จาก decentra-lization เปน delegation คอพยายาม

ทจะยงคงรกษาอำนาจของตวเองไว และไมมกำหนด

ชดเจน และปญหาใหญคอ ขาดการประสานงาน

รวมมอกน ในสวนกลางดฉนคนพบวา ไมมการพดคย

ในระดบทองถน สงทพบคอ ความไมเปนอสระ

ของทองถน เราจะคดวาการ autonomy อาจจะไปกน

ไมไดกบประสทธภาพ แตมจดทใหเหนวา ความเปน

อสระของทองถนบางแหงทจดการอะไรได กอใหเกด

นวตกรรมใหมๆ ถามอสระพอทจะคดอะไร นวตกรรม

ใหมๆ หรอมนโยบายมการดำเนนงานดานสขภาพท

ไมใชเปนกรอบทกำหนดจากสวนกลาง จะทำใหเกด

สงใหมๆ และพฒนาเกดขนไหม มบางแหงทพดวาเปน

เรองคอรรปชน ซงสงผลตอการบรหารจดการของสถาน

อนามยในแงทวา เจาหนาทสถานอนามยจะเกดความ

อดอด และกลายเปนภาพพจนของการกระจายอำนาจ

คอ เจาหนาทสถานอนามยหลายแหงจะพดตอๆ กน

ขอเสนอสดทายดฉนคดวา เนนทระดบรากฐานของปญหา เราตองมการรณรงคเรองหลกนตรฐวาองคกรภาครฐตองปฏบตตามกฎหมาย ไมอยางนนกฎหมายจะไมมความหมายอะไร เพราะในระยะยาวการเปลยนแปลงจะไมเกดขนได ถาไมมการเปลยนแปลงกฎหมาย หรอปรบการกระจายอำนาจให อปท. เปนศนยกลาง

35สความเปนธรรมดานสขภาพ

ในภาพรวมทประสานกนใหชดเจนในคณะกรรมการ

กระจายอำนาจ กรมสงเสรมฯ และกระทรวงสาธารณสข

ทจะมาคยกนเพอวางกำหนดทชดเจน และมเงอนเวลา

ทชดเจน ขอสงเกตอกขอ ซงทกทานทราบดวา สปสช.

จะมอำนาจมากขนแทนกระทรวงสาธารณสข เพราะ

ฉะนนคำถามสำคญคอ สปสช. จะมบทบาทในการ

กระจายอำนาจไดอยางไร

แนวโนมของทองถนมความพยายามปรบตวมากขน

มความเปลยนแปลง เชน สถานอนามยอาจจะมปญหา

ไมสามารถถายโอนมาไดมาไมได หรอวามาแลวเกด

ปญหา เขากจะคดรปแบบใหมๆ สรางคลนกของตวเอง

ขนมา หรอวาสรางแรงจงใจใหกบเจาหนาท บางแหง

อาจใหโบนสเพมมากขนเพอใหรสกวาเจาหนาทถายโอน

มาแลวมความมนคงมากขน หรอใชวธการทางการเมอง

เชน การเจรจาตอรองแลกเปลยนผลประโยชน หรอใช

ความสมพนธสวนตว หรอเนนงานสาธารณสขอนๆ

ตามศกยภาพของทองถน เชน เนนออกกำลงกาย ดฉน

คดวาประเดนทเหนในการเมองคอ เกดการแขงขนมากขน

แตเราจะเหนความสบสนวนวาย และเกดกลมการเมอง

ใหมๆ

ขอเสนอสดทายดฉนคดวา เนนทระดบรากฐาน

ของปญหา เราตองมการรณรงคเรองหลกนตรฐวา

องคกรภาครฐตองปฏบตตามกฎหมาย ไมอยางนน

กฎหมายจะไมมความหมายอะไร เพราะในระยะยาว

การเปลยนแปลงจะไมเกดขนได ถาไมมการเปลยน

แปลงกฎหมาย หรอปรบการกระจายอำนาจให อปท.

เปนศนยกลาง หมายความวา เรมตนท อปท. เลย ท

จะดวาตวเองมศกยภาพอะไร มนวตกรรมอะไร ในการ

ทจะสรางขนมา ซงหลายๆ แหง เราพบวามศกยภาพ

ทำได เราจะเหนคอรรปชนบางแหง เราจะเหนความ

เขมแขงของบางแหง เพราะฉะนนตรงนจะทำอยางไรให

ความเขมแขงของ อปท. ขยายมากขน และลดบทบาท

ของการแสวงหาผลประโยชนสวนตวลง

อกประเดนหนงทดฉนคดวา จำเปนในการสราง

ความยดหยนในระยะเปลยนผาน เชน ถายโอนไปแลว

สามารถโอนกลบคนมาได เพราะฉะนนการวจยครงน

เปนการคนพบความสมดลระหวางทำอยางไร ใหผม

อำนาจกบผเรมมอำนาจทำงานรวมกนได ประสานกนได

ทำอยางไรใหความชำนาญเฉพาะดานไปดวยกนกบ

หลกการกระจายอำนาจคอ การจดการทมความยดหยน

การสนองตอบตอประชาชน และการมสวนรวมของ

ประชาชน

Mind the gap

ถาถามวาวนนกระทรวงสาธารณสขควรจะมบทบาทอยางไร ในการกระจายอำนาจ เราตองมองหาทางออกวา จรงๆ มรปแบบไหนเกดขน ในขณะทเราบอกวาเราจะถายโอนสถานอนามยไป และยกให อบจ. มคนเสนอรปแบบนมาก แตวามบทเรยนจาก ตางประเทศหลายแหงกำลงลมเรองรปแบบของการกระจายอำนาจไปสทองถน กลบรวบเขามาใหสวนกลางไปดแลทงหมด อยางเชน ในนอรเวย และเรยกใหมวา “เขตสขภาพ”

36

นพ.พงษพสทธ : ตองเรยนวา สจธรรมบางอยางทเราอาจจะรอยแลว

แตไมรจะทำอยางไร คอ ไปขอใหผมอำนาจสลายอำนาจตวเอง เปน

เรองทดแลวคงยาก ทนจะมรปแบบอยางไร ขอเชญคณหมอวนยครบ

นพ.วนย : เมอ ๑๐ ปทแลวเราพยายามทจะกระจายอำนาจ ตอนนน

ทองถนงงมาก ไมรวาไดสถานอนามยมาแลว จะทำอยางไร แต

ปจจบนปรากฏวา ทองถนพฒนาไปมากและสามารถทำงานรวมกบ

สาธารณสขไดเปนอยางด

ถาถามวาวนนกระทรวงสาธารณสขควรจะมบทบาทอยางไร

ในการกระจายอำนาจ เราตองมองหาทางออกวา จรงๆ มรปแบบไหน

เกดขน ในขณะทเราบอกวาเราจะถายโอนสถานอนามยไป และยกให

อบจ. มคนเสนอรปแบบนมาก แตว ามบทเรยนจาก

ตางประเทศหลายแหงกำลงลมเรองรปแบบของการกระจาย

3�สความเปนธรรมดานสขภาพ

อำนาจไปสทองถน กลบรวบเขามาใหสวนกลางไปดแล

ทงหมด อยางเชน ในนอรเวย และเรยกใหมวา “เขต

สขภาพ” ถาอยางนนคำวา เขตสขภาพ สำหรบ

ประเทศไทยคออะไร ผมอยากใหดเรองทฤษฎการ

กระจายอำนาจ ถาเปนเขตสขภาพ คอระบบสขภาพ

แตมองเรองของการพฒนา หรอการบรหารในพนท

ไมใชวาองคกรปกครองสวนทองถนบรหารคนเดยว

กระทรวงสาธารณสขบรหารคนเดยว หรอ สปสช.

บรหารคนเดยว แตทกคนจะตองมสวนรวม อนนเปน

หลกการของสหการอยแลว แตวาสหการจะพดในเรอง

ของทองถน พอขามมาในเขตของสาธารณสข เราบอก

วาอาจจะตองมกรรมการชดหนงทมความเปนอสระ

ขนมา แลวกำหนดพนทใหมประชากรทชดเจน ควรจะ

ให เกดการบรณาการ ทองถนไมไดทำแคสขภาพ

อยางเดยว ทำหลายอยาง นนแปลวา เขตสขภาพท

เกดขน เราจะตองมองในเรองของการบรการทางสงคม

เรามการสาธารณสข และมการบรการในเรองของ

การรกษาพยาบาลตางๆ แบบบรณาการ ซงตวนเปน

concept ทชดเจน คอมองวาประชาชนไดอะไร ทน

ถามวา เขตสขภาพสำหรบประเทศไทยมความจำเปน

แคไหน เราพบวาอนนเปนเรองของการกระจายอำนาจ

ชนดหนง เพราะวาเขตสขภาพเปนการใหอำนาจ

ในพนทไปบรหารจดการดแลความเปนอยทงหมด แต

จรงๆ ภายใตการบรหารจดการตรงนมเรองของการสราง

ประสทธภาพ ประสทธผล แลวลงมาเรองคณภาพของ

ประชาชน แตผมวาปญหาทเกดขนในระบบสขภาพไทย

ทเปนทางตนอนหนง คอปจจบนเรามเรองของการแยก

ผซอบรการผขายบรการ เมอกอนเปนผจด เดยวนกลาย

เปนผขายไปแลว คราวนปญหาเกดขนความขดแยง

เกดขน ซงอาจารยวฒสารกพดเมอเชาวา ตกลง

สปสช. กบกระทรวงฯ จะจบมอกนอยางไร ภายใตการ

ววฒนาการมาใหมประชาชนมความคาดหวงมากขน

แตขณะเดยวกนนโยบายสาธารณสขมความขดแยง

เกดขน ยทธศาสตรตางๆ กาวไปไมพรอมกน และ

ขอสดทายคอ ความไมเปนธรรม ซงเกดขนในการ

กระจายอำนาจตงแตตนแลว หรอแมกระทงในปจจบน

การกระจายบคลากรตางๆ กมปญหา

แตผมคดวาแรงผลกดนอนหนงทเกดขนในชวง ๒

ปทผานมาคอ โรคระบาดทเกดขน หลายๆ ทานคงจะ

ยอมรบวาการกำจดไขหวดนกตางๆ ใชทองถนเปน

เครองมอทสำคญ ถาประเทศไทยไมมระบบสาธารณสข

เดมอยบวกกบทองถนปจจบน เราอาจจะจดการเรอง

ไขหวดนกกบไขหวดใหญ ๒๐๐๙ ไมทน แตมมมอง

ตางๆ กมเรองทางสงคมเขามาเกยวของดวย เชน การ

แกปญหาโรคอวน ไมใชบทบาทของกระทรวงสาธารณสข

อยางเดยว ตองรวมทองถนดวย ทองถนตองแกปญหา

เรองความเปนอย เรองพฤตกรรมการกนดวย ทงหมด

เปนเรองสำคญ

แลวเขตสขภาพจะทำอยางไร จากการประชมผท

มความร ผ เชยวชาญ ตวแทนจากองคกรปกครอง

สวนทองถน จากกระทรวงตางๆ เรามองวา เขตสขภาพ

ม ๓ มต

มตท ๑ คอตองมการอภบาลระบบเกดขน ตองม

คณะกรรมการเขามาดแล ตรงนตองไปบรหารจดการให

มความโปรงใส ซงสอดคลองจากการศกษาของอาจารย

เวยงรฐกบอาจารยสงครามชยวา ทกอยางตองมการ

จดการทดใหเกดประสทธภาพประสทธผล

มตท ๒ เขตสขภาพเปนเรองของการกระจาย

อำนาจ แตภายใตการกระจายอำนาจนนยงใชกลวธของ

การกระจายอำนาจทางดานสาธารณสขเปนตวนำ

ทสำคญ เพราะฉะนนแปลวา กระทรวงสาธารณสขกบ

ทองถนตองจบมอกน สหการเฉพาะทองถนอยางเดยว

Mind the gap 3�

ถาประเทศไทยไมมระบบสาธารณสขเดมอยบวกกบทองถนปจจบน เราอาจจะจดการเรองไขหวดนกกบไขหวดใหญ ๒๐๐๙ ไมทน แตมมมองตางๆ กมเรองทางสงคมเขามาเกยวของดวย เชน การแกปญหาโรคอวน ไมใชบทบาทของกระทรวงสาธารณสข อยางเดยว ตองรวมทองถนดวย ทองถนตองแกปญหา เรองความเปนอย เรองพฤตกรรมการกนดวย ทงหมดเปนเรองสำคญ

ไมได จะตองมการสหการขามเขตมาจบมอกบ

สาธารณสข กบหนวยงานตางๆ

มตท ๓ ในขณะเดยวกนเรายอมรบวาบทบาท

การซอมอำนาจ อำนาจการซอของ สปสช. ปจจบน

มอำนาจมากทจะบอกไดวาจะใหหมอ พยาบาล

ทำงานอยางไร โรงพยาบาลจะบรการอยางไร เพราะ

ฉะนนเรองการซอบรการ การสรางหลกประกน

สขภาพถวนหนา เปนบทบาททสำคญในมตหนงทจะ

ตองทำ ถาทงหมดนสามารถทำไดรวมกนในเขต

เดยวกน จงจะเปนเขตสขภาพทสมบรณ

ผมมแนวคดทอยากจะเรยนใหทราบวา เรอง

เขตสขภาพนน มขอดคอ

๑. มระบบการจดบรการแบบชดเจน เพราะวา

ความเขมแขงจะมการสงตอทงขนทงลง

๒. องคกรปกครองสวนทองถนจะถายโอน

รปแบบไหนกได เขตสขภาพไมกดกน แตสดทาย

คณกอยในเขตบรหารจดการโดยคณะกรรมการ

รปแบบเดยวกน เพราะฉะนนมการจดการในเรอง

ทรพยากรการกระจายทงหมด สรางความเปนธรรม

3�สความเปนธรรมดานสขภาพ

เพราะฉะนน สถานอนามยจะถายโอน หรอไมถายโอนกได แตองคปกครอง

สวนทองถนจะมบทบาทสำคญ เปนตวทสรางธรรมาภบาล หรอการอภบาลระบบ

โดยรวมอยในคณะกรรมการ และประชาชนกมสวนรวม ถาประชาชนมอำนาจ

และมการตดสนใจทชดเจน ประชาชนตองมสวนรวมในนนะครบ ในขณะเดยวกน

ผมคดวา ผซอ หรอผจดบรการกจะอยในเขตสขภาพเดยวกน เพราะทองถน

โรงพยาบาล กระทรวงฯ หรอแมกระทงโรงพยาบาลทเปนองคกรมหาชนแลว

จะอยตวคนเดยวไมได ตองรวมกนเปนเขตสขภาพ ตอนนถาเราจะทำเขตสขภาพ

มคำถามทตองตอบคอ

๑. เราจะใชประชากรเทาไรในการกำหนดเขตพนทของเขตสขภาพ

๒. กรรมการนนจะมใครบาง แลวจะมจำนวนเทาไรถงจะพอด

๓. จะผสมผสานการจดบรการอยางไรใหพอด ตองไปถามประชาชน

๔. เรองกลไกการจดบรการ ผซอบรการทเกดขนนน จะทำใหเกดลกษณะ

ของการไมปนเกลยวไดอยางไร

๕. กลไกตลาดททำใหระบบขอมลไปถงประชาชน ควรจะมกลไกทสำคญ

อยางไร

๖. ทานอาจจะคดตอยอดได แตถาทานบอกวาไมเปนไร ถายโอนกพอแลว

ผมวาแมกระทงรปแบบการถายโอน ๕ คำถามนกยงอยในใจวาเราจะใชกลไก

อะไร

นพ.พงษพสทธ : มคำตอบอกขอหนงท เราเตรยมเผอไวสำหรบทางเลอก

การกระจายอำนาจคอรปแบบองคการมหาชน ซงมนำรองแคทเดยว จะเปน

คำตอบของการกระจายอำนาจไดไหม เชญอาจารยวระศกดครบ

Mind the gap 40

ผศ.ดร.วระศกด : วนนถอวานำขอมลมาแลกเปลยนกน

วา ทผมไปดทบานแพว เราเจอขอมลอะไรบาง คดวา

อาจจะเปนประโยชนสำหรบพวกเราในการทจะรวม

อภปรายรปแบบของการบรหารจดการ ตอนนผมจะ

พดถงองคการมหาชนซงเปนสวนหนงเทานนเอง ถา

เราดเรองของบานแพว พระราชกฤษฎกาบานแพวเปน

องคการมหาชนในป ๒๕๔๓ ตอนนก ๑๐ ปแลว เราจะ

เหนการเปลยนแปลงพอสมควร ทผมใหดมาตรา ๖ คอ

หนาทของโรงพยาบาลกยงมเหมอนเดมคอ มการรกษา

พยาบาล สงเสรม ปองกน ฟนฟ ครบ และนโยบาย

ของภาครฐ กบความตองการของชมชนตองสอดคลอง

ดวย ตองสอดคลองกบพนทตรงนน มาตรา ๑๒ ดวา

ใครท จะเปนคนดแลรบผดชอบโรงพยาบาล คอ

กรรมการบรหารโรงพยาบาล จะมกรรมการโดย

ตำแหนง มผแทนชมชน มผทรงคณวฒ โดยผอำนวย

การโรงพยาบาลเปนเลขานการ นนคอเรองบรหาร

จดการขางในโรงพยาบาล ซงถายโอนจากคนทเปน

ผอำนวยการโรงพยาบาลเอง มาเปนรปของบอรดแทน

มาตรา ๔ และมาตรา ๔๑ ไดเขยนไวชดเจนวา

กระทรวงสาธารณสข โดยรฐมนตรกระทรวงสาธารณสข

ยงมหนาทดแลรบผดชอบดำเนนงานตรงนอย ถาพดถง

แนวคดการกระจายอำนาจเรองสขภาพ ในมมมองของ

คนททำวจยทางดานระบบสขภาพ ไมใชเรองของการ

กระจายอำนาจโดยตรง มองวา ๑) เรองคณภาพการจด

บรการเปนอยางไร ระบบดแลยงดำเนนการแบบ

ผสมผสานไหม การสงตอเปนอยางไรบาง ๒) เรอง

ประสทธภาพ เปนเรอง ทเราอยากได เปนอยางไรบาง

๓) การตอบสนอง หรอการตรวจสอบจากชมชน เปน

อยางไร

ขอดขององคการมหาชน โดยเฉพาะของ

โรงพยาบาลบานแพว เราจะเหนวาขอดทคอนขาง

ชดเจนคอ ๑) เปนตวอยางของการกระจายอำนาจแบบ

หนง ๒) เนนการมสวนรวม คอ บอรดกรรมการจะมา

จากภาคสวนตางๆ และมกฎหมายรองรบความเปน

อสระอยางชดเจนโดยออกพระราชกฤษฎกา ๓) ม

ประสทธภาพในการบรหารจดการ ๔) เปนการลด

งบประมาณภาครฐ ๕) สอดคลองกบนโยบายลดกำลงคน

มการตอบสนองตอนโยบายรฐ และประชาชน แต

ขอจำกดบางอยางขององคการมหาชน เชน องคการ

มหาชนไมใชเรองของการถายโอนความเปนเจาของให

อปท. และความสำเรจของการทำงานในรปแบบน ผนำ

องคกรมความสำคญมากๆ ขอเนนวา มากๆ และ

แตสภาพการเปนองคการมหาชนอาจจะ ไมคอยเออเทาไร ในเรองงานบรการปฐมภมและการบรการเชงรก โดยเฉพาะสงทจะตองนำงานเชอมโยงกบระบบสถานอนามย

41สความเปนธรรมดานสขภาพ

บทบาทของกรรมการเขามามสวนรวมมากนอยแคไหน ถา

กรรมการมาเฉพาะกจ หรอเชญมา จะมความสำเรจนอย แต

ถาเราไปทำองคการมหาชนทอนๆ ซงเศรษฐกจในพนทไมคอย

ดนก เราจะมรายไดตรงไหน นยงเปนคำถามอย

ทบานแพว การตอบสนองตอนโยบายรฐ และนโยบาย

หลกประกนสขภาพถวนหนาของ สปสช. ไมไดแตกตางจาก

ทอน คอมการตอบสนองการเขาถงบรการของโรงพยาบาล

ทบานแพวคอนขางด คณภาพบรการเทาทประชาชนจบตองได

คอ เขาจะเหนวาสภาพของโรงพยาบาลพฒนาดดขน มความ

พงพอใจของผรบบรการ มการเพมบรการตตยภมมากขน ใน

ดานการมสวนรวมและความรสกเปนเจาของ ไมวาจะเปน

บคลากร เจาหนาท รวมถงประชาชนของบานแพว เขาจะรสก

วาบานแพวเปนโรงพยาบาลของพวกเขา นอกจากนยงมความ

คลองตวในการบรหารจดการคาตอบแทนซงทอนไมม มความ

ยดหยนของระเบยบการจดซอจดจาง แตมการตรวจสอบ

ชดเจน การจดหาอปกรณทางการแพทยทมราคาแพงๆ ของ

เราอาจจะตองรอวาจะตองเขยนกรอบความตองการวา

ตองการของทมลกษณะอยางไร แตเขาจะมชองทางวาจะ

รวมมอกบภาคเอกชนอยางไร ในการทจะหาเครองมอมารองรบ

แตสภาพการเปนองคการมหาชนอาจจะไมคอยเออ

เทาไร ในเรองงานบรการปฐมภมและการบรการเชงรก

โดยเฉพาะสงทจะตองนำงานเชอมโยงกบระบบสถานอนามย

แตบานแพวพยายามทจะแกไขและจดการดวยตวเอง คอ

Mind the gap 42

หาบคลากรดานสาธารณสขมาทำหนวยเคลอนท

กระจายออกไปเพอจะเตมผลการดำเนนงานตรงน ดาน

ความสมพนธกบหนวยราชการ เหนไดชดเจนวาโรง

พยาบาลจะสะทอนภาพวาเวลาเขาไปประชมสวน

ราชการทไหน ทกคนจะมองวาโรงพยาบาลนไมใช

ราชการ นเปนเอกชน ขณะเดยวกนเมอเขาไปคยกบ

เอกชน เอกชนจะมองวานเปนโรงพยาบาลภาครฐ คอ

เขาจะรสกวาเขาโดดเดยวอยตรงนน ไมมใครเหมอนเขา

จะไปทไหนกไมมใครยอมรบ แตสงทเขาบอกวา เขาพง

ตนเองในการแสวงหารายได คำถามคอ ความสมดลอย

ทตรงไหน ทำไมบานแพวมสาขา มการดำเนนกจการ

นอกพนท ทำไมถงเปนแบบนน หรออาจจะเปนเรอง

ของการสอสาร สรปวารปแบบองคการมหาชนของ

บานแพว คอ

๑. มผนำเรองบรหารจดการ และมรายรบทพง

ตนเองได

๒. ความสำคญของบคลากรทางการแพทย จะ

ตองมระบบตงแตการสรางมา จะหามาอยางไร การ

พฒนาศกยภาพเขาจะทำอยางไร รวมทงการทจะดงเขา

ใหอยในระบบนจะทำอยางไร การทจะใหแพทยอยทน

จะตองมกระบวนการ ซงกระบวนการตรงนไมใชเรอง

ของเงนอยางเดยว

๓. วฒนธรรมองคกรเปนสงทจะตองทำ ไมใหม

ความรสกเหมอนกบราชการทำงานแบบเดม เปน

วฒนธรรมขององคกรทเขาจะตองสรางใหม และสราง

ความรสกความเปนเจาของโรงพยาบาล ความรสกตรงน

ไมใชบคลากรในโรงพยาบาลเทานน แตรวมถงประชาชน

ขางนอกดวย ตองสรางความรสกวา นเปนโรงพยาบาล

ของพวกเรา ตองมาชวยกนทำมาชวยกนสรางนะครบ

สงท เปนคำถามคอ การทำงานรวมกบหนวย

ราชการอนๆ ยงมวฒนธรรมทตางกนอย แมกระทง

สาธารณสขอำเภอ เขาจะมความรสกวาย ง เปน

คนละพวกอย และบคลากรทมาอยโรงพยาบาลบานแพว

จะยายไปอยโรงพยาบาลอนยาก เพราะวาอยคนละ

ระบบ ซงมคนทาทายเหมอนกนวา ทบานแพวทำได

เนองจากใชจำนวนหมอมากกวาคนอนหรอเปลา อนนน

กจรง เพยงแตวาสงทเขาตองทำคอ จะตองหาบคลากร

มาใส แตถาเปนโรงพยาบาลรฐแหงอนคอ พยายามไป

วงหาตำแหนงมาใสกอน ลกษณะจะไมเหมอนกน

ถามาดความสมพนธเชงระบบ กอนทจะมนโยบาย

หลกประกนสขภาพถวนหนา หรอ พ.ศ. ๒๕๔๓ -

๒๕๔๔ เราจะมกระทรวงสาธารณสข ซงมอำนาจไปท

สสจ. และ รพช. สวนทมสาธารณสขอำเภอ กบสถาน

อนามย จะทำงานเชอมกน เมอเปลยนนโยบาย ม

สปสช. และมสายเชอมไปถงสำนกงานสาธารณสข

จงหวด กบโรงพยาบาลชมชนโดยตรง และส งท

โรงพยาบาลชมชนพยายามสรางกคอ เรองของศนย

สขภาพชมชน หรอ PCU เรองของบรการปฐมภมทจะ

เชอมระหวางสถานอนามยเชอมตอเปนหนวย ถาใครอย

สงท เปนคำถามคอ การทำงานรวมกบหนวย ราชการอนๆ ย งมวฒนธรรมทต า งกนอย แมกระทงสาธารณสขอำเภอ เขาจะมความรสกวาย ง เปนคนละพวกอย แล ะบคลากรท ม าอย โรงพยาบาลบานแพว จะยายไปอยโรงพยาบาลอนยาก เพราะวาอยคนละระบบ

43สความเปนธรรมดานสขภาพ

ในพนทกจะเหนภาพตรงน แตของบานแพวมความตาง

คอ ความสมพนธของ สสจ. กบ รพช. ซ ง เปน

สายสมพนธเดมทเปนสายบงคบบญชาจะมนอย แตม

กรรมการในบอรด และมสายกำกบจากกระทรวง

สาธารณสขสงมา และ สปสช. จะทำงานคลายๆ แบบเดม

ลกษณะนน แต ๑๐ ปผานมาภาพทเปลยนคอ สดสวน

ของตตยภมทบานแพวจะเพมขน ทตยภม เพมขน

ปฐมภมจะลดลง ดวยเหตผลวา เขาพยายามทจะแกปญหา

ในสงทเขาสงตอผปวยไปแลวมนตดขด เขาพยายาม

จดการดวยตวเขาเอง ผมไมรเปนภาพทเราอยากจะได

หรอไม เชน เรองของไต เรองของตา ถาดสดสวน

การจดบรการของบานแพว เขาจะเพมในสวนนมากขน

เมอดวา ถาเปนบทเรยนหรอทางเลอกของตรงน

จะทำอยางไรใหองคการมหาชน หรอรปแบบในอำเภอท

จะเชอมโยงกลมทำงานรวมกน หรอจะดในภาพจงหวด

ไหมวา แตละอำเภอมารวมกนลกษณะอยางไร อาจจะ

เปนองคการมหาชนหรอรปแบบองคการพเศษกได สงท

เราคดวานาจะเปนจดเดนคอ การเพมอำนาจการตดสนใจ

ความเปนอสระคลองตวมประสทธภาพ ความเปน

เอกภาพในอำเภอ ในจงหวด และสอดคลองกบภาค

บงคบท สปสช. พยายามทจะจดการครบ

นพ.พงษพสทธ : ผมขอเพมขอมลสกเลกนอย ถาดตาม

โครงสรางองคการมหาชน รฐมนตรเปนผรกษาการตาม

กฎหมายใชไหม ซงถาดอยางนเหมอนวายงขนอยกบ

รฐบาลสวนกลาง ผมคยกบอาจารยวฒสารวา องคการ

มหาชนทเปนของทองถน กฎหมายมไหม เขาบอกวาอย

ระหวางการรางและกำลงจะมการประกาศใช ซง

หมายความวาถาจะเปนองคการมหาชนทเขาแนวคด

เรองการกระจายอำนาจ กฎหมาย พ.ร.บ.องคการ

มหาชน พ.ศ. ๒๕๔๒ อาจจะตองถกปรบแตงนดหนง

ใหโครงสรางของสทธ หรอคณะกรรมการนนสะทอน

การใชอำนาจของคนในทองถน

สงทองคการมหาชนเผชญหนาคอ ความรสก

โดดเดยว จนกระทงตองทำอะไรทกอยางดวยตวเอง

คลายๆ กบสงทองคกรปกครองสวนทองถนบอก

พวกคณไมเอาเขา เขากทำของเขาเอง ซงอาจจะไมใช

ทางเลอกทดใชไหม สรางสถานพยาบาลเอง ทงๆ ทม

โรงพยาบาลทรบสงตออยแลว อะไรตางๆ เขาสงไป

มแตคนรงเกยจเดยดฉนท เขากเลยทำเองเสยอยางน

ผดำเนนการอภปรายสรปประเดน

Mind the gap 44

คอ เรากำลงผลกดนใหคนทำในสงทไมควรจะทำ

หรอเปลา อนนกเปนคำถาม

แตวฒนธรรมองคกรตรงนนาสนใจ ทานอดต

รฐมนตรทานหนงทานเคยบอกอยางน ทานไปเยยม

โรงพยาบาลของรฐบาลแบบทเปนอยปจจบนน คนกจะ

มาหาบอกเงนไมพอ คนไมพอ งานหนก ไปทกทบน

แบบนเหมอนกนหมด ทานบอกวาทานไปเยยมบานแพว

เจาหนาทว งมาถาม ทานครบผาตดไต ผาตดตา

ผมทำไดตามเกณฑแลว ทานมอะไรใหผมทำอกไหม

คอตางกน คนวงมาของาน กบคนทบนวาจะตายอยแลว

นาแปลกนะครบ เขากนเงนเทากบโรงพยาบาลของรฐ

โดยทวไป เพยงแตวา ตกลงมประสทธภาพหรอเปลา

เดยวรอใหอาจารยวระศกดทำผลงานเสรจแลวมาเลาให

ฟงอกครงหนง ตอนนเปนเวทใหซกถามและอภปราย

ชวงบายเราจะมคณหมอปรดาชวยสงเคราะหทงหมด

แลวดวา ตกลงเราเสนออะไรบาง

นพ.สมฤทธ (สวปก.) : อยาอกเรยนถามอาจารยสงคราม

ชย กบคณหมอวระศกด ประเดนระหวางกระทรวง

สาธารณสข กบสถานอนามยทถายโอนไป หรอวา

บานแพว ไมทราบวายงมสายสมพนธ หรอการ

สนบสนนทรพยากร หรอวาถกตดสายสะดอไปเรยบรอย

แลวครบ

นพ.ศกดชย (สปสช. เขต ๙) : ม ๒ ประเดน ประเดน

ท ๑ เรองกระบวนทศน เปนเรองทสำคญ และผมเชอ

วาคนในวงการสาธารณสขทกคนชดกบเรองน ประเดนท

๒ คอวธ approach ตอกระบวนทศน ๑๐ ปทผานมา

ผมคดว า ประเดนหน งท เ ราพลาดคอ เราไป

approach ในเรอง input กบ process เปนหลก คอ

เร องของอำนาจ ขอ เสนอคอหลงจากน ไป วธ

approach ควรจะไป approach ทตวเปาหมาย คอ

เรองของภารกจ แลวมาวางวาบทบาทลกษณะใด กลไกใด

รปแบบใดทจะไป serve ภารกจเหลานน ถาเราตง

รปแบบ ไมวาจะเปนเขตสขภาพ สหการ หรอการ

ถายโอน แลวไปกระทบเชงอำนาจ คนมอำนาจเขา

ไมทำหรอกครบ เพราะฉะนนถาเราเรมทำใหมความ

กลมกลนในเรองภารกจใหมความชดเจน แลว scale

จะเปนระดบตำบล อำเภอ จงหวด หรอเขตกแลวแต

ประเดนซกถามและอภปรายจากผเขารวมประชม

45สความเปนธรรมดานสขภาพ

เชน ระบบของ service ควรเปนระดบเขต เพราะวา

เปนภาพใหญ ระบบของปฐมภมอาจจะเปนระดบ scale

ของตำบลหรออำเภอกวากนไป แลวคอยไปดเรอง

governance วาควรจะ governance แบบไหนถงจะ

เหมาะกบ situation แบบนน และเมอไปแลวตวนนจะ

เปนคำตอบเองวาโครงสรางควรจะเปนอยางไร จะตาม

กลบมาในเรองของ process และ input ขอเสนอ

๒ ประเดนน

นพ.กตตนนท (สรพ.) : มขอมลวาทองถนไปเปดสถาน

บรการแขงกบกระทรวงสาธารณสขเปนหลายรอยแหง

แลว ทานผวจยทลงพนทไดมการ observe ไหมวาการ

ท เปดแขงกน ผลกระทบท เกดขนจรงในพนท เปน

อยางไรบางครบ

นพ.ชชย (สปสช. เขต ๓) : ทเราพดมานอาจจะออกไป

ทางการแพทยคอนขางมาก ทงปฐมภม ทตยภมแต

อยากถามวา มการศกษาเรองการกระจายอำนาจไปส

องคกรปกครองสวนทองถน focus ลงไปเฉพาะการ

สาธารณสขไหม

คณนพดล (อบต.ดอนแกว) : ในฐานะทรบการถายโอน

สถานอนามยมา ผมวาเรายงมองในเรองของการบรการ

มากกวา ทานไดคดเกยวกบการปองกนในเรองสขภาพ

ไหม ซงทดอนแกวเราเนนในเรองการปองกนสขภาพ

มากกวา

นพ.พงษพสทธ : มครบ จรงๆ มการศกษาของ ดร.

ศรวรรณ ท เขาพดถงเรองบทบาทองคกรปกครอง

สวนทองถนกบเรองของการสรางเสรมสขภาพและ

การปองกนโรค พอดวนนทานตดภารกจกเลยไมได

มารวมนำเสนอดวย

นพ.สธ (เทศบาลนครพษณโลก) : มบางประเดนทจะ

แสดงความคดเหน เชน คำวา politic ไมทราบวาเรา

อาจจะมองตางกนหรอเปลา อาจจะมองวา politic

แปลวา ถาใครทำตองทำหมดเลย แตฟงดเรองเขต

สขภาพแลว ผมวาตรงนเปนองครวมทชด คอ เรามอง

องครวมหมดเลย แลวกหลากหลาย จะทำอยางไรกได

จะมภาคเอกชนกได หรออะไรกได ถามอง politic

แบบนผมวาการแกโจทยตอไปจะชดเจนขน แตถาเรา

เขาใจ pol it ic แบบเดมจะเปน deadlock วา

สาธารณสขตองทำหมดเลย หรอไมอยางนนใหองคกร

ปกครองสวนทองถนทำหมดเลย แตถามอง politic

แบบเขตสขภาพ เราจะเหนชดเลยวา อยางกรณของ

บานแพว เราจะมองคลายๆ โรงพยาบาลเอกชนแหงหนง

กได แตกเปนสวนหนงในองครวม ซงชดเจนวาจดดอย

คอ primary health care ในองคกรปกครองสวนทองถน

Mind the gap 46

ของเราโดยเฉพาะอยางยงเทศบาล เรามองวาบทบาทท

นาทำและแบงเอามาทำตอนแรกนาจะเปนเรอง primary

health care ซงจะเนนเรองการสงเสรมปองกน และ

การรกษาพยาบาลอยางงายๆ ซงตรงนเปาเรายงไมได

เลย แตเราจะไป รพ.สต. แลว แคมมมองทเรมเปลยน

ผมวาโอกาสทจะคยกนรเรองมากขนครบ

คณสญชย (อบต.วงแขม) : สถานอนามยทง ๒ แหง

ของตำบลวงแขมทไดรบการถายโอน จะบงคบหรอ

ไมบงคบกแลวแต เมอมการถายโอนลงไปแลว บคลากร

ของสถานอนามยทง ๒ แหงไมเพยงพอตอการใหบรการ

พนองประชาชนในตำบลวงแขม ในเมอเรามการกระจาย

อำนาจออกไปแลว ทำไมตองเลอกในสงทปฏบตดวย

เจาหนาทยายออกไปโดยไมเขารวมในโครงการของเรา

ยายออกทนท เหลอเพยงแค ๒ - ๓ ทานทเปนหวหนา

สถานอนามย แตในขณะนประกาศไมมตำแหนง ให

ตำแหนงมา ๖ ตำแหนง ไดทนตแพทยมาเพยง

๑ ตำแหนง ไมทราบวากระจายอำนาจแบบใดถง

ไมกระจายใหสนสด ถงไมใหครอบคลม ทำไมไมให

บคลากรตรงนนลงใหครบเพอประสานงานตอชวง

ในองคกรทเปนลกโซระหวางตำบล โรงพยาบาลตำบาล

สถานอนามย โรงพยาบาลอำเภอ โรงพยาบาลจงหวด

ในสวนตรงนคดวา คนเราเกดมากตองทำงานเพอ

ประเทศไทย เพอพนองชาวบาน ทำไมไมมบคลากรตรงน

ใหความสำคญเรองนใหมากขน ขอบคณครบ

คณธนกร (สมาคมหมออนามย) : ผมจากสมาคมหมอ

อนามย ถอวาเปนผทมสวนไดเสยโดยตรง จากการทผม

เปนประธานสมาคมหมออนามยเครอขายภาคกลาง ได

ศกษาจากเพอนๆ หรอนองๆ ทไดรบการถายโอนไป

แลว ๒๘ แหง เขาบอกวาเวลามา present กน ถามถง

เรองผลกระทบ ใหเจาหนาททถายโอนไปอยทองถนแลว

มาขนเวทพดเหมอนทานวทยากรแบบน ไมมคนไหน

ทจะกลาเอาความจรงมาพดเตมรอยหรอกครบ เพราะวา

เจานายเขาคอนายกฯ คอทองถน ถาไปบอกวาอย

ทองถนแลวไมด กลบไปทานคดวา เขาจะอย ได

อยางไร ๒๘ แหงทถายโอนไป ผมเชอวาผบรหารม

หลกธรรมาภบาลทด สถานอนามยถงไดถายโอนไป

แตบางแหงจะยดหลกประชานยมไวกอน แลวนโยบาย

การบรหารจะเปนระบบอปถมภ คอทำงานขดใจนาย

ไมไดเลย ใชระบบประชานยมเปนหลก ตอนนกอนทจะ

ถายโอนในขนตอๆ ไป ทานควรจะศกษาจาก ๒๘ แหง

ใหถองแท และขอมลทไดมาจรงๆ ผมอยากจะใหศกษา

ในเชงลก แลวในการใหขอมลขอใหเปนความลบ

สกหนอย จะไดพดกนตรงๆ พดเลยวาไปแลวไมด

อยางไร กฝากใหศกษาอยางจรงจง กอนทพวกผมจะ

ตามกนไปทวประเทศครบ

4�สความเปนธรรมดานสขภาพ

คณสามคค (สสอ.ศรสะเกษ) : เราใช concept วา

ระบบสาธารณสขจะตองเปนพวง แบงแยกกนไมได

เชอมกนโดยระบบสงตอ จนกระทงมาเปน UC เราบอก

วาสรางนำซอม แตพอทำจรงๆ กเปนซอมนำสราง

๔ - ๕ ปทผานมา ระบบงานสรางสขภาพ คอความ

ลมเหลวหรอเปลา ตอง design ภารกจใหชดเจนวา

ทองถนควรจะมภารกจอะไร คนทมาอยภาคสรางสขภาพ

ควรจะมภารกจอะไร ตอนนกำลงเกดระบบเขตสขภาพ

ขนมาอก กเพราะเรามาใช concept วาระบบสาธารณสข

ไมควรแบงแยกกน จรงๆ เปนอยางนนหรอเปลา

เคยศกษาหรอเปลา แลวทลมเหลวมาเพราะวาเปน

อยางนนหรอเปลา ขอบคณครบ

คณภานวธ (คณะกรรมการกระจายอำนาจฯ) : ม ๓

ประเดน คอ ๑) ทบอกวา กระจายอำนาจ ผมใชคำวา

“ขอคน” อำนาจ ไดไหม ผมอยกบทองถน ผมรวา

ทองถนทำได ๒) แผนและขนตอนการกระจายอำนาจ

ในสวนของทองถนมองวารปแบบไหนกได พวกผมรบ

ทงนนถาเปนประโยชนกบพนองประชาชน ๓) เรอง

ความหลากหลายไมตองผกโยงกนเปนพวง อนไหนท

ประชาชนไดประโยชนทำเลย

เมอสกคร สสอ.จากศรสะเกษ บอกวาตองทำเรอง

เชงรกเขาไปดวย ผมมองวานาจะไปเชอมโยงระบบกบ

สปสช. ดวย แลว สช. เขาเอาเรองพวกนเขาสคณะ

กรรมการกระจายอำนาจ มกฎหมายกระจายอำนาจ

รองรบในเรองท สช. จะทำสมชชาเรองสขภาพ อนไหน

ทเราโยงกนไดเราโยงกนใหเปนระบบเลย อยาไปคด

แยกสวน แมกระทงคนในสาธารณสขเองกตองคด

ใหเปนระบบรวมดวยกน เพราะการไปสรางสขภาพ

ใหกบพนองประชาชนนน ทองถนเปนเครองมอแคนนเอง

และตองไปโยงเรองกบกระทรวงศกษาฯ ดวย เพราะ

เรองนตองใหความรกบประชาชนในการทเขาจะคดสรร

แตเอกสารเหลานจะทำอยางไรใหรทวกน ไมใชรแค

ในหองนกบคนททำ อนนคอโจทย ขอบคณครบ

ผศ.ดร.สงครามชย : ประเดนทคณหมอสมฤทธถามคอ

กระทรวงสาธารณสข กบสถานอนามยทถายโอนไป ยงม

สายสมพนธกนอยหรอไม เทาทไป observe ดขนอย

กบ leadership ของแตละแหง หากเรมตนดวยการทม

attitude เชงบวกตอการกระจายอำนาจและมความ

เขาใจตอกนด สายสมพนธกด แตถาถามวาเจาหนาท

สาธารณสขขาดกบระบบสาธารณสขเดม ตวเขาเองพด

ตามตรงขาดครบ แตเนองจากวาเจาหนาททอยภายใต

การดแลของนายกฯ ดแลด กเลยไมมปญหามากนก ม

การดแลเพมเตมอะไรตางๆ กนอย สรปตรงๆ ฟนธงเลย

คอ รสกวาเขาขาดจากระบบเดม

วทยากรตอบขอซกถาม

Mind the gap 4�

ผศ.เวยงรฐ : ในขอสงเกตทถายโอนมาแลวคอ ตดจาก

สสอ. และ สสจ. แตวาความสมพนธกบโรงพยาบาลยงด

โดยผานระบบ UC ทจะตองเปนเครอขายของโรงพยาบาล

และจะสงหมอมาดแล เพราะโรงพยาบาลยนดทจะ

แบงเบาภาระจากความหนาแนนของโรงพยาบาล

เพราะฉะนนเทาทดมา ๔ - ๕ แหงความสมพนธกบ

โรงพยาบาลดคะ

นพ.วนย : ตอบคำถามของคณหมอชชยวาทไหนม

ศกษาเรองกระจายอำนาจดานสาธารณสขอยางเดยว ม

ของประเทศแถบสแกนดเนเวยเขาทำเรองทองถน ทำ

เรองสาธารณสขเปนสวนใหญ แตไมไดมอยางเดยว

เพราะวาทองถนตองทำหลายอยาง อนนนเปนคำตอบ

สวนคำถามของคณหมอศกดชยวา อยาไปมอง

เรองรปแบบ ทกอยางเปนเครองมอ แตตองไปดวา

ประชาชนไดอะไร แลวเอาบทบาทตรงนนไปเตมเตม

และหารปแบบ เพราะฉะนนรปแบบจะมหลากหลาย

แตรปแบบตวนนตองไปมองเรองของการมธรรมาภบาล

แลวทองถนกมสวนรวม

สดทายคำตอบทผมจะทงไวคอ ไมวาจะทำอะไร

กตาม มนแยกมตไมออก ทองถนใหญโตขนมาก

ประสบการณของผมทวงแขมอำเภอเดยวกน ผมเรยน

ใหทราบวากอนกระจายอำนาจ สอ. อยภายใตการดแล

ของ สสอ. พอถายโอนเสรจแลว กลายเปนวาผมเปน

เจาของโรงพยาบาลไปดแล สอ. แทน สสอ. เพราะวา

ไมมใครไปอย ผมกตองให เจาหนาทผมไปอย ม

ตำแหนงแตไมมใครไปโรงพยาบาลกตองไปดแล นน

แปลวา ถงเวลาตองรวมมอกนทำ

ผศ.ดร.วระศกด : กรณบานแพว เปนตวอยางของการ

บรหารจดการระบบบรการโรงพยาบาลหรอการแพทย

ผมกลาพดไดวาเขาทำมา ๑๐ ป เรองของโรงพยาบาล

เขาทำไดคอนขางดมาก แตสงทผมใหขอมลไปคอ การ

ทจะเชอมโยงประสานกบคนอนๆ มปญหาอะไรบาง แต

ไมไดบอกวาเปนปญหาหลกของเขา ขอตอบคำถาม

คณหมอสมฤทธเกยวกบเรองของความสมพนธระหวาง

โรงพยาบาลกบ สอ. ถาโดยระบบของ สปสช. ท

สนบสนน สอ. ตว สอ. เขาไดรบสนบสนนงบประมาณ

เตมท เจาหนาท สสอ. กบ สอ. เขารสกวาเขามความสข

พอใจกบเงนทไดมา ทสำคญเขากลบยงเหนวาความ

เขมงวดของโรงพยาบาลจะไมคอยมาก หรอตามผล

เหมอนกบทอนดวยซำ เพราะทกคนบอกวาคนละสงกด

แตเรองของการสนบสนนดานอนเชน มการสนบสนน

เพมจำนวนบคลากรในระดบสถานอนมย สวนทาง

วชาการนตรงนยงไมชดเจนครบ

นพ.พงษพสทธ : มขอทกทวงทกขอทบอกถงวา จรงๆ

นกวชาการไดขอเทจจรงมาจรงหรอเปลา ทเราไปบอก

วาดๆ อะไรตางๆ บางทเจาหนาทเกรงใจหรอเปลา อนน

ฝากนกวจยดวยวา จรงๆ แลวเราไดไปวจยและได

ขอเทจจรงมาจรงหรอไม ในสงทเรากำลงจะนำเสนอ

อนนเปนในเชงวชาการทพฒนาออกมาเปนขอเสนอจะม

หลากหลาย เพราะฉะนนเวทชวงเชาไมไดตงใจจะหา

ขอยต แตชวงบาย คอความพยายามทจะเปดเวทให

ทกทานไดชวยเสนอความเหนตอขอเสนอของฝาย

วชาการ เราเหนขอเทจจรงแบบน เราฝนออกมาแบบน

ทานคดวาอยางไร และจะชวยกนขดเกลาขอเสนอของ

ฝายวชาการใหขยบไปขางหนาโดยประชาชนไดประโยชน

ไดอยางไร คงจะมาชวยกนระดมความเหน เราจะเรม

บายโมงตรง โดยททานรองปลดฯ จะมานำเสนอวา

กระทรวงฯ คดอยางไร ในชวงนขอใหทกทานปรบมอให

กบวทยากรอกครงหนงกอนทเราจะเลกชวงเชาครบ

ขอบพระคณครบ

4�สความเปนธรรมดานสขภาพ

ทศทางของ กระทรวงสาธารณสข กบการกระจายอำนาจ ดานสขภาพ โดย นพ.พรเทพ ศรวนารงสรรค รองปลดกระทรวงสาธารณสข

Mind the gap 50

พสวทยทเคารพ ทานผมเกยรตทเกยวของกบเรองการกระจายอำนาจทรก

ทกๆ ทาน ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการพฒนาใหมการกระจายอำนาจ

เพอใหบรการถงประชาชน ตองขออนญาตเรยนใหทราบวา ขณะนกระทรวง

สาธารณสขกำลงคดอะไร ทำอะไรอยบาง

ในความรบผดชอบของผมทดแลเรองการกระจายอำนาจ จากนโยบายรฐบาล

ของชดปจจบนนพบวา เราม ๒ ขอทเกยวของกบการกระจายอำนาจคอ เรองการ

สนบสนนการสงเสรมสขภาพลดปจจยเสยงรวมกบ อสม. ชมชน ทองถน รณรงค

พฒนาและปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพอนามย ซงตรงนจะเปนสวนทเปน

keyword วากระทรวงสาธารณสขจะทำงานกบ อสม. ชมชน ทองถน เพอใหเกด

การพฒนาใหชาวบานมสขภาพทด ขอตอไปคอ นโยบายรฐบาลชดนไดเขยนไว

ชดแจงวาจะปรบปรงระบบบรการสาธารณสข โดยเนนทระดบสถานอนามยใหเปน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล แลวพฒนาเครอขายการสงตอใหมประสทธภาพ

เชอมโยงทงภาครฐและเอกชน

มงสบรการทด และกระจายไปยงทองถน กระทรวงสาธารณสขมาจบเรองระบบบรการปฐมภม เพราะเปนสงท

ใกลชาวบานมากทสด เปนสงทเชอมโยงงายและสามารถทจะบรณาการ

ไดงาย ทเราพดทกครงวาบรณาการคอ ทำเรองรกษา สงเสรม ปองกน

และรวมถงคมครองผบรโภค ๕ ดาน ใหเปนลกษณะวา ผใหบรการ

สามารถมาบรณาการ โดยคนๆ เดยวใหบรการได ไมตองมผเชยวชาญ

มากมาย และใหบรการผปวยนอก เขาถงงาย อยใกลบาน ดแลโดย

ชมชน ชมชนมสวนรวม และเนนเรองสงเสรมสขภาพเปนเชงรก จงม

51สความเปนธรรมดานสขภาพ

แนวคดทจะปรบปรงใหสอดคลองกบนโยบายรฐบาล ในเรองการปรบสถาน

อนามยใหเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

เรองระบบปฐมภม หรอ primary care ในประเทศไทย ตงแตอดตจน

ปจจบน ทำโดยเจาหนาทซงไมใชแพทยศาสตรบณฑตมาโดยตลอด เรา

พยายามทจะปรบปรงโรงพยาบาลอำเภอใหเปนททมคณภาพในเรองปฐมภม

แตขณะเดยวกนเรากพยายามทจะเอาบรการทตยภมคอ ผปวยในทมความ

ยงยากซบซอนมากขนนดหนอย ใหมาอยโรงพยาบาลอำเภอดวย ทผานมา

เราพยายามทำกนอยางจรงจง เราเรยกโรงพยาบาลอำเภอ วา primary

medical care คอปฐมภมทางการแพทย เพราะวาเราไมสามารถจะปรบมา

เปนบรการทตยภมไดเตมปาก จงแบงระหวางปฐมภมกบทตยภม ใหม

ปฐมภมทางการแพทยดวย ซงทำใหเกดความสบสนเมอเทยบเคยงกบ

ตางประเทศ แตเรากจำเปนตองทำ เพราะวาแพทยเราขาดแคลนมาก

สถานบรการเรากยงไมมทวถง แตขณะนเปลยนแปลงไปมาก เราพยายาม

ทจะปรบใหมระบบปฐมภมลงไปอยใกลบานทสด ใหมแพทยไปดประชากร

ใหได ๑ : ๑๐,๐๐๐ เปนอยางนอย

วนนท ไดรบเอานโยบายรฐบาลมาทำ โดยคดวาเราจะใชคำวา

โรงพยาบาล กบสงเสรมสขภาพ คำวาโรงพยาบาล หมายรวมถง ภารกจหลก

เรองรกษาและฟนฟ แตคำวาสงเสรมสขภาพ หมายความถงภารกจหลกเรอง

สงเสรม ปองกน และคมครองผบรโภค ตรงนจงทำใหเปนปรชญาของ

การสรางชอขนมาใหมวา โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ แลวเราบอกวาจะถง

ชาวบานใหมากทสด คอ อยระดบตำบลดวย ตรงนจงเปนทมาของ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล วตถประสงคคอ ในระดบปฐมภมเราจะ

ใหมการทำบรการเชงรก โดยใหเอาบานคนไขเปนเรอนพกผปวย สสอ.หลมสก

กบผอำนวยการโรงพยาบาลหลมสกไดทำตนแบบทด พวกเราไปเรยนกนมา

เราเหนแลววาเปนไปไดเราถงใชคำวา โรงพยาบาล เพราะวาเราเอาบาน

ชาวบานใหเปนเรอนพกผปวย และกำลงพฒนาใหเปน Homeward ซง

สำนกการพยาบาลพยายามทจะดวา การใหบรการทบานโดยการพยาบาล

ทบานจะตองทำอยางไร ถาบานคนไขเปนเตยงจะตองมองคประกอบอยางนอย

อะไรบาง

สำรวจแลวพบวา รพ.สต. ทจะปรบจาก

สถานอนามย ๙,๗๕๐ แหง

ขณะนมแพทยหรอพยาบาลวชาชพ ลงไปหมนเวยน

๖,๐๐๐ กวาแหงแลว ซงถาเราจด เปนเครอขาย

ใหมการหมนเวยน ไปพบไปดแลชาวบาน ใหครบถวนทกแหง ใน ๙,๗๕๐ แหง เปนไปไดอยางยง

Mind the gap 52

ทสำคญคอ เราจะทำอยางไรใหปฐมภมมคณภาพ

ทผานมา เราเอาสหวชาการทไมไดเรยนเวชปฏบตตรวจ

มาโดยตลอด ตอไปนเราตองเพมเรองรกษาฟนฟ โดยให

มแพทยหรอพยาบาลเวชปฏบตลงไปทำงานเตมเวลา ๕

วน วนละ ๘ ชวโมง ใน ๑ สปดาหใหได และเปาหมาย

คอมแพทยเขาไปเปนบางวน วนไหนไมมกตองเปน

พยาบาลเวชปฏบต ซงสำรวจแลวพบวา รพ.สต. ทจะ

ปรบจากสถานอนามย ๙,๗๕๐ แหง ขณะนมแพทยหรอ

พยาบาลวชาชพลงไปหมนเวยน ๖,๐๐๐ กวาแหงแลว ซง

ถาเราจดเปนเครอขาย ใหมการหมนเวยนไปพบไปดแล

ชาวบานใหครบถวนทกแหงใน ๙,๗๕๐ แหง เปนไปได

อยางยง เดยวผมจะเรยนตอไปวาทำอยางไร

แนวคดท ๒ คอ แนวคดเรองสาธารณสขมลฐาน

และอาสาสมคร รฐบาลชดนกไดใหเงนเปนคาปวยการ

กบ อสม. ซงไมใชเปนเงนเดอน และไมใชเปนคา

ตอบแทนอะไรทงสน เพราะวาเขามาชวยเราทำงาน

๓๐ - ๔๐ ปทผานมา อสม. ไมเคยไดเงน ซงเราไมอยาก

ใหเปนเงนเดอน เพราะวาเขาไมใชเปนลกจาง ไมใชผมา

รบงานไปทำงานเปนเดอนๆ แตเขามาดวยจตใจอาสา

แตวาอยาใหเขาลำบากนก จงมเงนตอบแทนให และจะ

ตองใหเขาตดอาวธทางปญญาดวย คอ จะตองใหมการ

ฝกอบรมใหองคความร สวนใหญจะเนนเรองการทำงาน

เปนทม และเรองทกษะผสมผสาน มกระบวนการตางๆ

รวมถงกระบวนการทำแผนททางเดนยทธศาสตรของ

หมบานทเรยกวา แผนพฒนาตำบล แผนสขภาพตำบล

ซงอาจารยอมรกพยายาม simplify เรอง strategic

route mapping ใหเปนเสนทางเดนยทธศาสตร เพอท

จะให อสม. เรามทกษะในการทจะรวมกบสถานอนามย

หรอ รพ.สต.

ทศทางการกระจายอำนาจ ของกระทรวงสาธารณสข เราใหความสำคญมาก โดยเฉพาะรฐบาลชดน

ทานรฐมนตรฯ เนนวาในสถานอนามยจะตองใหมการ

กระจายอำนาจไป โดยใหตงเปนคณะกรรมการพฒนา

โรงพยาบาล โดยผทเปนประธานควรจะไมใชผอำนวย

การ ไมใชสาธารณสขอำเภอ องคประกอบจะตองม

อปท. สวนใหญจะเปน อบต. มเอกชน มผแทนผปวย

มผแทน อสม. หรอวาผทมชอเสยง มเกยรตยศ มรายได

มเงนในพนทเขามารวมพฒนาโรงพยาบาล เหมอนกบวา

จะเปน Advisory Board แตจรงๆ แลวไม Advise

อยางเดยวหรอกครบ ถาเมองนอกเขาเรยกวาเปน

Treasury Board เปนบอรดทจะอำนวยใหเกดความ

มงคง ใหชาวบานไดรบบรการการทดทกทาง เพราะวา

ลำพงเงนจากราชการคงไมสามารถทจะเลยงลกทกๆ คน

ไดหมดในหมนแหง เพราะฉะนนทองถนกมสวนรวม

โดยเฉพาะผททำธรกจในทองถนทมรายไดมกำไร กคง

อยากใหลกหลานเขา ประชาชนทอยทองถนมสขภาพทด

เขากมามสวนรวมกน ภาพอยางนจงเกดเรองการ

กระจายอำนาจในลกษณะมสวนรวมอำนวยการ ไมถง

กบวามาสงการในระเบยบราชการ แตวามาอำนวยการ

ใหเปนไปตามทศทางใหญๆ

ยทธศาสตรท ๒ จากคณะกรรมการกระจาย

อำนาจคอ เรองการทำเครอขาย ถาเรารเบองลกละเอยด

แลว เปนเร องทน าหวงมากเลย คอถา เราจะทำ

โรงพยาบาลภายใตสถานอนามยทมคน ๓ คน จะเปนไป

ไดอยางไรท เราจะพฒนาคณภาพ ถาเราไมระดม

สรรพกำลงลงไป เมออาทตยนผมไปเยยมทลำพน ไป

โรงพยาบาล ๒ แหง ปาซางและบานโฮง ลองไปหา

ขอมลจรงๆ และลองคยกบเจาหนาททกฝายด ปรากฏวา

บานโฮงมประชากรทงอำเภอประมาณ ๔๐,๐๐๐ คน ม

สถานอนามยอย ๙ แหง ใน ๕ ตำบล เพราะฉะนนใน

แตละตำบลกจะมสถานอนามย ๑ - ๒ แหง แตละแหงจะ

53สความเปนธรรมดานสขภาพ

มเจาหนาทอย ๓ คน อยางนจะเปนไปไดอยางไร เพราะวาประชากรแตละตำบลม

ตงแต ๖,๐๐๐ - ๑๐,๐๐๐ คน ถาเราจะใหมหมอไปอยทกสถานอนามยทง ๙ แหง

เราจะหมดหมอไปทงโรงพยาบาล เพราะบานโฮงมหมออย ๓ คน แลวเราจะทำ

อยางไร แตภายใตความขาดแคลนน กระทรวงสาธารณสขกคดในลกษณะวา ถาจะ

ทำใหเปดไดในลกษณะ functional คอจะตองมารวมกนเปนเครอขาย แลวมเกณฑ

วาในเครอขายหนง ถาเราจะเชควาผานขนตำของโรงพยาบาลศนยคอ จะตองม

๗ คน แลว ๑ ใน ๗ คนนนตองเปนพยาบาลวชาชพหรอหมอ ทำการ ๘ ชวโมง

๕ วนใน ๑ สปดาห อยางนโจทยกจะงายขน ดแลวมความเปนไปไดมากทจะจด

เปนกลม และนโยบายรฐบาลเรอง รพ.สต. นาจะเปนจรงได แนวโนมคอ ภายใน

วนท ๓๑ มนาคม เราจะเชกผานสถานอนามยมาเปน รพ.สต. เราทกแหงภายใต

งบประมาณทใสลงไปปนอก ๗,๐๐๐ กวาแหง ๕,๐๐๐ กวาลานบาท รฐบาลชดนให

เงนกระทรวงสาธารณสขใน priority นสงมากทสด อนนตองคดวาเปนโอกาสท

ดมากๆ เลยทใหเงนถง ๕,๕๐๐ กวาลานบาทใหกบ รพ.สต. ทงนแนวโนมใน

อนาคต จะตองรวมพลงบคลากรมาอยในโรงพยาบาลแหงทคดวานาจะเปน

ศนยกลาง แลวทำใหเปนโรงพยาบาลขนาดใหญ เปนโรงพยาบาลทวไป รบซอ

primary care ใหหมด และพยายามทจะใหโรงพยาบาลอำเภอทำ primary care

ใหด แลวเปนเครอขาย primary care ในอำเภอนน แทนทจะเอาพยาบาล ๔๐ คน

มาหมนเวยนบนวอรด อาจจะไมจำเปนแลว คอไป admit ไวโรงพยาบาลทวไป

ทหนง อกครงหนงจะไดลงไปโรงพยาบาลตำบล เราจะตองไดใชทรพยากรอยาง

คมคา รพ.สต. จะลดปรมาณการใชบรการในโรงพยาบาลใหญลงไดแนนอน เพราะวา

เรากระจายไปใหบรการถงบาน ลดคาใชจายทงของประชาชนและของภาครฐ

สำคญทสดคอ เราเนนการมสวนรวมการกระจายอำนาจของทองถน อบต.

ยกตวอยางของภเกตทผมไปดมา ปรากฏวา อบต. เขามาเตมทเลย มาอยมาชวย

แตไมไดรบโอนไป จางคนมาชวยทำงาน part time ให ดแลให จางหมอเปน

บางเวลามาให ชวยกนอำนวยการใหเปนไปไดโดยกรรมการ รปกรรมการอยางน

เปนสงทเปนความฝนวา ทำอยางไรเวทของ รพ.สต. เราจะเปนเหมอนกบตลาดนด

บรการสขภาพแบบบรณาการ คอ ใครมาใชกได เราอยากเหนวา รพ.สต. ของ

ประชาชน สามารถบรณาการรกษา ฟนฟ สงเสรม ปองกน และคมครองผบรโภค

ไดอยางชดแจง มพยาบาลเวชหรอแพทยทำงานอยางสมบรณแบบ และสามารถท

จะยนไดดวยตวของตวเอง โดยทองถน กบกระทรวงสาธารณสข support ในทาง

เทคนคและองคกร อนนเปนสงทคดวา นาจะเปนทศทางการกระจายอำนาจ

ทสำคญของกระทรวงสาธารณสข ขอขอบคณครบ

ทานรฐมนตรฯ เนนวา ในสถานอนามยจะตองใหมการกระจายอำนาจไป

โดยใหตงเปน คณะกรรมการพฒนา โรงพยาบาลโดยผทเปน

ประธาน ควรจะไมใช ผอำนวยการ

ไมใชสาธารณสขอำเภอ องคประกอบจะตองม อปท. สวนใหญจะเปน

อบต. มเอกชน มผแทนผปวย

มผแทน อสม. หรอวา ผทมชอเสยง

มเกยรตยศ มรายได มเงนในพนทเขามา

รวมพฒนาโรงพยาบาล

ขอเสนอเชงนโยบาย ตอการกระจายอำนาจ ดานสขภาพ : โอกาสและความเปนไปไดของระบบ สาธารณสขไทย

การอภปราย :

Mind the gap 56

นำเสนอขอเสนอเชงนโยบาย โดย นพ.ปรดา แตอารกษ สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต ๘ ในนามตวแทนนกวจย สวรส.

วพากษ โดย นพ.พรเทพ ศรวนารงสรรค รองปลดกระทรวงสาธารณสข ศ.ดร.อดม ทมโฆษต คณะกรรมการกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน นายธนา ยนตรโกวท กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน นายวงศรตน เพชรตบ สมาคมองคการบรหารสวนจงหวดแหงประเทศไทย นพ.สธ ฮนตระกล สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย นายภานวธ บรณพรหม สมาคมองคการบรหารสวนตำบลแหงประเทศไทย นายกษดษ ขนธรตน สมาคมหมออนามย นายสามคค เดชเกลา ชมรมสาธารณสขแหงประเทศไทย

ดำเนนการอภปรายโดย นพ.สวทย วบลผลประเสรฐ ประธานคณะกรรมการกำกบทศทางแผนงานวจย และพฒนาการกระจายอำนาจดานสขภาพ สวรส.

นพ.ปรดา : เรยนทานประธาน ขอเสนอขอเสนอตอการกระจายอำนาจ ผมคดวามความชดเจนอย

๔ ประเดนคอ การใหความสำคญกบประชาชนในทองถน การใหองคกรปกครองสวนทองถนมการ

พงตนเองและมอสระ สวนราชการทควรจะตองเปลยนบทบาท และบทบาทการปกครองสวนทองถน

ถามองตอไปขางหนา ทำอยางไรจงจะพฒนาใหประชาชนในทองถนสามารถทจะปกครอง

ตนเองได สงทเราพบจากการรวบรวมมาจะเหนวา ๑๐ ปนความคบหนายงไมมากนก บคลากร

สาธารณสขคงมความหวนไหวในเรองความกาวหนา เรองการสนบสนนทางวชาการ ๑๐ ปมาน

ถายโอนสถานอนามยไปได ๒๘ แหง ซงดำเนนการไปไดเหมอนเดม และอาจจะดขนดวยซำไป

เพยงแตจะมปญหาเรองระเบยบตางๆ อปท. ทรบถายโอน เทศบาลทมการดำเนนการ

ศนยบรการสาธารณสขอยแลว เขาสามารถดำเนนการไดอยแลว สวนใหญสามารถรองรบ

การบรการประชาชนได สงทเราพบคอ มขอจำกดเรองการประสานระหวางพนทการสงตอ

สงกลบ เพราะไมไดคยกบสวนเดมทำใหขาดขอมลอยหลายสวนดวยกน ในเรองความสำเรจ

ของการถายโอน มทกแหงทไป เพยงแตวาความสำเรจทเกดขนไมใชเปนมาตรฐาน

หรอบรรทดฐาน แตเปนความสำเรจทเกดขนเฉพาะแหงตามปจจยและเงอนไข

ตางๆ ของแตละท ขอเทจจรงทพบอกอยางคอ ตองใชความรในการจดการทาง

ดานวชาชพเฉพาะ องคกรปกครองสวนทองถนสวนใหญมความพรอมเรอง

งบประมาณ แตองคความรอาจจะมขอจำกดในเรองการบรหารทางการแพทย

และสาธารณสข ซงกระบวนการถายโอนอาจจะมสวนทลาชา จงมการจดตง

สถานบรการขนเองอยหลายสวนดวยกน

สงทพบระหวางความคาดหวงและผลกระทบ คอ เหมอน ๒ ดานท

คขนานกน ตอง balance กนดวา ความคาดหวงในเรองของการปกครอง

สวนทองถนทำอยางไร การกระจายอำนาจใหองคกรทมาจากการเลอกตงใหม

ประสทธภาพ มการจดการทรพยากร มความทวถงเปนธรรม ตรงนเราคาดหวงวา

ถากระจายลงไปในพนท การดแลคนในพนทเองจะเกดความเปนธรรม สามารถ

Mind the gap 5�

มองเหนไดวาใครมความตองการจรงๆ เหมอนกบหลก

การประชาธปไตย แตขอเทจจรงท เราพบคอ การ

ดำเนนการในลกษณะทมการตดถายโอนไปเปนแหงๆ

จะพบปญหาเรอง economy of scale เกดการ

เหลอมลำระหวางพนท พนทใดทมศกยภาพในการ

จดหารายได มศกยภาพในทางเศรษฐกจ สงคม

การเมองตางๆ จะเกดการบรการทด ในขณะทบางพนท

มขอจำกดกอาจจะมปญหา เชน การแทรกแซงทาง

การเมอง อนนเปนขอกงวลทพบวาอาจจะเกดขนจรง

การเชอมโยงของระบบ การเลอนไหลและการสนบสนน

ทางวชาการของบคลากร

ประสบการณการดำเนนการในตางประเทศ เชน

สแกนดเนเวยเขาเคยกระจายลงไปจนถงระดบเทศบาล

เขาพบวา การใหเทศบาลหรอทองถนขนาดเลก ดำเนนการ

เรองสขภาพโดยลำพง กมผลกระทบดานลบ อาจจะเกด

ความไมคมคาในการดำเนนงาน มภาระเรองคาใชจาย

เรองศกยภาพ เรองการประสานกบหนวยงานตางๆ

ขณะทบางประเทศ บคลากรในหนวยบรการมปญหา

เรองการไดรบการสนบสนนหรอการอบรมทางวชาการ

เพราะฉะนน บางประเทศจงมการออกกฎหมายกำหนด

เอาไวเปนพนฐานเลยวา เปนมาตรฐานของโรงพยาบาล

และสถานบรการตางๆ จะตองใหบคลากรไดรบการ

อบรม หรอวาฟนฟทางวชาการไมนอยกวาปละกครง

กตามทกฎหมายกำหนด เพอเปนการการนตเรองของ

มาตรฐานอยางน เปนตน

เราพบวาองคกรปกครองสวนทองถนสวนใหญก

ดแลสขภาพอนามย สงเสรมสขภาพและสงแวดลอม

อยแลว ซงหลายแหงทำไดด โดยเฉพาะอยางยงท

รวมมอกบ สสส. มหลกฐานทชดเจนครบวามศกยภาพ

ทำได หลายประเทศพบวา พอกระจายไปมากๆ แลว

เปนเบยหวแตก จงเรมมการรวมศนยอำนาจกลบคนมา

แตการรวมศนยอำนาจกลบคนมาไมใชกลบมาท

สวนกลาง แตมาอยตรงกลางระหวางรฐบาลกลางกบ

รฐบาลทองถน เปนลกษณะเรยกวา region หรอแถบ

บานเราอาจจะเรยกวา ระดบภาค หรออนภาค คอ

เปนกลมจงหวด ตรงนเกดขนแลวในหลายประเทศท

ดำเนนการในลกษณะน ทำใหการบรหารจดการเรอง

ทรพยากรมความคมคาในทางเศรษฐกจในทางทจะ

ลงทนมากขน การรวมศนยขณะนมการพดกนมาก โดย

เฉพาะอยางยงการรวมศนยในเรองการเฝาระวงและ

ควบคมโรค ซงพบวาจำเปนตองใหมความเปนเอกภาพ

ในเรองของการจดการ และสามารถทำไดในบรบท

ทกวางกวานน เนองจากเปนเรองการควบคมโรคมปญหา

โรคขามถนขามพนท

สงทพบคอ ๑๐ ปกาวไมพนเรองกรอบคดเรองการ

ถายโอน เรายงใหความสำคญและเนนหนกเรองการ

ถายโอนนมาก แตพบวา อปท. ทำอยแลวในหลายๆ

เรอง เชน การจดบรการสขภาพ เทศบาลหลายแหงทำ

อยแลว แตวาทจรงแลวยงมรปแบบอนอก เชน องคการ

มหาชน การจดทำสหการรวมกนทางดานสขาภบาล

สงแวดลอม ซงมบรบททมการจดทำรวมกนอยแลวใน

ระหวาง อปท. การสรางเสรมสขภาพกบคนในพนท ม

ประสบการณบางสวนท สปสช. ดำเนนการ เชน

อนกรรมการหลกประกนสขภาพเขต มการใหเมดเงนท

เปนกอนลงไปท เขต แลวอนกรรมการซงประกอบ

ไปดวยหลายภาคสวน มาตดสนใจทางนโยบายในการ

ทจะจดการกบทรพยากรทลงไปนน ถาดในระดบตำบล

กจะมกองทนหลกประกนสขภาพพนทหรอตำบล เพราะ

5�สความเปนธรรมดานสขภาพ

ฉะนนรปแบบตางๆ ถามรองรอยอยแลวจะเดนหนา

ตอไหม จะเดนหนาอยางไร

ขอกงวลทพบขณะนคอ ตอนนมองกนคนละทาง

สรางดาวคนละดวง ความเชอระหวางการกระจาย

อำนาจ กบความเชอเรองประสทธภาพในการจดบรการ

เหมอนอยกนคนละฟาก จะ balance กนอยางไร

เราจะทำใหไปสเปาหมายรวมไดอยางไร คำถามทยง

ไมไดตอบขณะน หรอตอบแลวยงไมชด คอ อำนาจใน

การตดสนใจระหวางจะถายโอน ใครเปนคนทควรจะม

อำนาจในการทจะตดสนใจ ใครจะเปนผรบผดชอบ

ตอสขภาพของประชาชนในพนท ตรงนกเปนประเดน

สำคญ ใครควรเปนเจาของสถานบรการระดบใด จะม

บทบาทหรอมความรบผดชอบในบรการสาธารณสข

ภายใตบรบทกระจายอำนาจหรอไม และถาม จะม

อยางไร มาถงขอเสนอเชงนโยบายทรวบรวมจาก

ขอคดเหนตางๆ มขอเสนอดงน

ประเดนแรกคอ แนวคด หลกการ และเปาหมายรวม

ถาจะใหมหนวยงานทเปนกลางทประสานทกๆ ฝาย

ได ควรจะอยท สกถ. หรอสถาบนพระปกเกลาตองเปน

เจาภาพในการจดกระบวนการ โดยเฉพาะอยางยง

กระบวนการในการหาฉนทามต หรอสานเสวนาเพอ

ปรบมมมอง มมมองทสำคญขณะนยงแตกตางกนอย

ไมวาจะเปนเรองอำนาจกบความรบผดชอบ เรามองท

ตรงไหนแน และอำนาจในการตดสนใจทใหพนทคอ

อำนาจอะไร เปนอำนาจทางการเมอง อำนาจการตดสนใจ

ในการใชทรพยากรหรอบรหารจดการหรอไม การโอน

สถานบรการไปยง อปท. จะเปนเพยงทางเลอกหนง

หรอเปนทางเลอกเดยว หรอเปนทางเลอกหลก ทงหมดน

ตองไปหาฉนทามตร วมกนในประเดนทสำคญๆ

เราพบวา องคกรปกครอง สวนทองถน สวนใหญกดแล สขภาพอนามย สงเสรมสขภาพ และสงแวดลอมอยแลว ซงหลายแหงทำไดด โดยเฉพาะอยางยง ทรวมมอกบ สสส. มหลกฐานทชดเจนครบ วามศกยภาพทำได

Mind the gap 60

ระหวางความเชยวชาญเฉพาะ หลกประกนทางดาน

บรการทตองการเอกภาพ กบการใหอำนาจตดสนใจ

ในการใชทรพยากร หรอการกระจายอำนาจจากสวนกลาง

ลงสพนท รปแบบและระยะเวลาในการกระจายอำนาจ

จะเอาอยางไร ระยะเวลาประมาณไหน บทบาท และ

ผเกยวของ กระทรวงสาธารณสขจะเปลยนบทบาทไป

อยางไร พนทองคกรปกครองสวนทองถนจะปรบบทบาท

ตวเองอยางไร สถานบรการจะทำอยางไร และเรองการ

จดกระบวนการสอสาร ทงหมดนตองเอามาคดเปน

เรองหลก ตองคยกนตรงนใหเขาใจกอน เสรจเรยบรอย

ถงจะเดนหนาตอไดนะครบ

ประเดนทสองคอรปแบบ การถายโอนเปนรปแบบ

หนงในหลายๆ รปแบบหรอไม และอาจจะยงมรปแบบ

อนๆ ทยงตอยอดได ซงไดนำเสนอไปบางแลว และหาก

เลอกวา การถายโอนเปนเสนทางทสำคญ เราจะคดถง

เรองนอยางไร และตองตอบโจทยวา กระจายอำนาจ

กบประสทธภาพของระบบคออะไร ถาจะคดรปแบบใด

จะตองอยบนพนฐานตรงนวา ๑) ใหอำนาจหรอใหความ

สำคญกบพนท ๒) ยงคงเอกภาพหรอยงคงประสทธภาพ

ของระบบไวได โดยพจารณาแลวรปแบบทควรดำเนน

การมากทสด ถาจะโอนควรจะถายโอนสถานบรการ

อาจจะเปนสถานอนามยหรอสงกวานนไปให อปท.

ทงหมดพรอมกน เปนพนททงจงหวดเปนอยางนอย ถา

สงกวานนอาจจะเปนระดบอนภาค หมายถงเปนกลม

จงหวด อาจจะมรปแบบของสหการ หรอรปแบบกรรมการ

บรหารระดบจงหวดเขามา เพอทจะมารบผดชอบหนวย

บรการทเปนเครอขายนน แลวโจทยทจะตอบสนองความ

ตองการของประชาชนในพนทระดบตำบลจะทำอยางไร

เรองโครงสรางการทำงานรวมกนอาจจะตอยอดจาก

รปแบบ รพ.สต. ไหม เปนคำถามทจะตองหาคำตอบ

รวมกนเพอจะเดนไปตอ

ขอเสนอนจะสวนทางกบท สกถ. ทำอย คอ ขอให

ถายโอนไปอบจ.กอน และถาทองถนเลกๆ พรอม

ใหถายโอนไปใหทองถนเลกๆ แตอนนจะกลบกนคอ

ทองถนเลกๆ ถาจะทำ พรอมไปกอน ทำกอนกได

ไมเปนไร แตอยางไรกตาม เปาหมายปลายทางควรจะ

ทำรวมกนในระดบใหญคอ จงหวดหรอกลมจงหวดขนไป

มากกวา เพอคงความสมดลในเรองของเอกภาพในเชง

ระบบ ในขณะเดยวกนกตอบสนองเรองการกระจาย

อำนาจ เพราะมการกระจายอำนาจจากสวนกลางลงไปส

ระดบพนท เพยงแตพนทนนไมใชเปนพนทเฉพาะเปน

แหงเลกๆ ไป ยงมรปแบบอนอกทเกดขนทามกลางตอน

วเคราะห เชน เขตสขภาพ กรรมการบรหาร รพ.สต.

องคการมหาชน กองทนสขภาพตำบล ตอนนกมรปแบบ

อนๆ อก แตทสำคญคอ ภาคประชาชนจะมทยนอยางไร

สำหรบกลไกนโยบาย ควรจะตงสำนกงานมาเปน

เรองเปนราวมากกวาน และควรจะอยภายใต สกถ. เพอ

จะประสานนโยบายในภาพใหญ ถาเปนไปไดควรจะ

กำหนดพนทปฏบตการรวมกนเดนหนาในพนทระดบ

จงหวดเปนอยางนอย เพราะตอนนองคความรในเรองน

ในสวนของเราเองยงไมชดเจน รอยรอยมอยแลวตอยอด

ได แตยงไมไดเรมลงมอทำ ตอไปจดทำแผนปฏบตการ

สวนทเสนอเพมเตม คอ เสนอวา ๑ ปคยกน สานเสวนา

อะไรตางๆ พอเหนทศทางรวมกน มเปาหมายรวม ม

วสยทศนรวม แลวเราคอยมามองวาระยะจากนนอก ๑๐ ป

เดนหนากนไปในรปแบบทเราเหนวาจะสามารถทำได

ระยะท ๑ ใชเวลาสก ๒ ปเพอสงเคราะห หลงจากนน

๓ - ๕ ป จงขยายผลไป แลวครงเทอมกประเมนผลใหญ

61สความเปนธรรมดานสขภาพ

และปรบใน ๖ - ๑๐ ป เพราะฉะนนถาเปนอยางน

ผมคดวาสามารถทจะเดนหนาไปได และเราสามารถทำ

เรองกระจายอำนาจไดครบนะครบ

นพ.สวทย : ขอบคณมากครบ คณหมอปรดา กอนจะ

ตงคำถามขอถามคณหมอปรดากอนวาทเสนอทงหมดน

มอะไรใหมกวาทเปนอยในปจจบนบาง ยกมาสก ๒

เรองทใหม ทขณะนไมมอย

นพ.ปรดา : อยางเชน เรองสหการ คอ สหการมแตพด

แตวายงไมมการลงมอจรงๆ ถาสมมตวาตองการให

อปท. มารวมมอกนทำจรงๆ ตองคดตอในเรองสหการ

ซงมทฤษฎ แตยงไมไดเรมเลยวาจะเอาอยางไร

เรองท ๒ คอ recentralization ขณะนเรากำลง

บอกวาจะไป แตขอเสนอมหลายเรอง แลวตองกลบมา

ทงๆ ทยงไมไดไป ตองกลบมาแลว คอ ถายโอน หรอ

ไมถายโอน แลวตอนนกลบมาคดวารปแบบไหนด ม

๒ เรองครบ

นพ.สวทย : อปท. ทำรวมกนน ผมวามอยในแนวทาง

การกระจายอำนาจดานสขภาพทกระทรวงสาธารณสข

เสนอแลว กกถ. approve ไปแลวเมอป พ.ศ. ๒๕๔๘

รปแบบทวา re-centralization แลวเปน

กรรมการระดบอนภมภาค อนนนคอ กสพ. ทอยใน

แผน ๑ เมอป พ.ศ. ๒๕๔๕ - ๒๕๔๖ ในนผมเหนเรองใหม

๒ เรอง ๑) งดถายโอนสถานอนามยให อบต. ชดเจน

เรองนนคอเรองใหม ทงๆ ทขางหนาบอกวาถายโอนไป

แลวด บางอนดกวาเกาดวย แตอนนบอกใหงด เพราะม

เหตผลของเขา เขาบอกไปแลวเหตผลเขาชดเจนวา

ทำไมถงงด ๒) ขอซอเวลาอก ๑๐ ป อนนคอทเหนใหม

ทเหลอผมไมเหนใหม สามคคฟงดทงหมดแลวมอะไร

ใหมกวานไหม นอกจากทผมเหน ๒ ขอ

คณสามคค : ไมเหนครบ กเปนเรอง

เดมๆ ตงแตป พ.ศ. ๒๕๔๓ ไมม

อะไรเปลยนแปลง ทเปลยนแปลง

คอ มการ des ign รปแบบ

คณะกรรมการทจะขบเคลอนท

ชดเจน ทมคณะกรรมการทรวม

ระหวางกระทรวงสาธารณสข

ทจะดแลการถายโอนอยาง

เปนจรงเปนจงครบ

Mind the gap 62

นพ.สวทย : ผมจำไมไดวาตอนป พ.ศ. ๒๕๔๖ - ๒๕๔๗

ทคณหมอชชยทำแผนการกระจายอำนาจของกระทรวง

สาธารณสขฉบบแรก เขยนวา กรรมการสขภาพระดบ

พนท หมายถง ระดบจงหวด ผมเขาใจวาในนนไมได

เขยนวาระดบไหน เพยงแตบอกใหกระทรวงสาธารณสข

ไปออกกฎหมายใหม กสพ. เสรจแลวกระทรวง

สาธารณสขกไมไดออก ทานรองพรเทพแผน ๑ เขยนไว

ชดเจนเลยบอกวาไมใหถายโอนไปให อปท. โดยตรง

เพราะวาถายโอนไปแลวคงจะมปญหา ขอใหมารวม

เปนกลมดกวา เปนระดบพนท แตพนทนกำหนดวาเปน

จงหวดดวยหรอเปลา เปนจงหวดดวยใชไหม

นพ.พรเทพ : เปนจงหวดครบ หมายความวาของเดมท

เสนอไวสงสดคอ จงหวด ตำสดคอ พนทยอย ๒ - ๓

พนท

นพ.สวทย : อนนเสนอใหสงกวาจงหวด

นพ.พรเทพ : อนนตำสดคอ จงหวด แลวกสงกวานน

นพ.สวทย : ทน กสพ. กอยในแผนแรก เสรจแลว

กระทรวงสาธารณสขกไมทำ ทำไมถงไมทำ ทานรอง

พรเทพ

นพ.พรเทพ : ตอนนนผมเปนรองอธบดกรมสขภาพจต

ทานเปนรองปลดฯ ไมใชหรอครบ

นพ.สวทย : ตอนนนผมถกปลดจากรองปลดฯ ไปแลว

ถาไมถกปลดทำแนๆ เลย

นพ.พรเทพ : ผมกจำไมไดเหมอนกน ผมอยกรม

สขภาพจต ตอนนนดแลโรงพยาบาลศรธญญาอยครบ

นพ.สวทย : นเขาจะมาเสนอใหมอกแลว เสนอใหม

เหมอนกนเลย เพยงแตวาเปลยนจากวา กสพ. ระดบ

จงหวด กเปน กสพ. ระดบจงหวดหรอสงกวาจงหวด

ตอนป พ.ศ. ๒๕๔๕ - ๒๕๔๖ กเสนอแลวอยในแผน ๑

แลว แลวกไมทำ มอะไรการนตวาเสนอแลว คราวน

จะทำ ทานอาจารยอดมครบ อาจารยเปน กกถ.

กระทรวงเขาเบยว กกถ. มาตลอดเวลาไมเหน กกถ.

มนำยาอะไรเลย

อ.อดม : ผมเขาใจวาคณะกรรมการกระจายอำนาจให

เกยรตกบสวนราชการ และมองเหนวากจกรรมการ

กระจายอำนาจบางเรอง ตดสนใจแลวเกดการกระจาย

ไดเลย เชน การใหอำนาจในการอนมตหรอไมอนมต

เรองหนงเรองใด คอพวกททำงาย แตกมกลมททำยาก

คอ สาธารณสข การศกษา ททำยากเพราะวา ไมได

โอนบรการอยางเดยว แตโอนชวตคน โอนความ

กาวหนาของคน โอนงบประมาณตามไปดวย เพราะ

ฉะนนเปนโจทยหน กระทรวงสาธารณสขคงไมได

ปฏเสธการกระจายอำนาจ แตงง ผมวากระทรวง

สาธารณสขยงหาคำตอบไมไดวาจะกระจายอยางไร

ประชาชนจงไดรบบรการทดกวา ผมคดวาหลายป

ทผานมา กระทรวงสาธารณสขใหบรการประชาชนยง

ไมดพอ สวนทขาดไปนนเกนกำลงกระทรวงสาธารณสข

ไหนจะขอจำกดเรองวชาชพ ขอจำกดเรองงบประมาณ

สารพด บดนมทองถนเพมขนมาอก ๗,๐๐๐ กวาแหง

เปนพวกกระทรวงสาธารณสขทจะชวยทำบรการ

63สความเปนธรรมดานสขภาพ

คำถามคอวากระทรวงสาธารณสขคดจะรวมมอกบทองถน

อยางไร นเปนโจทยทผมจะถามกระทรวงสาธารณสขมากกวา

นพ.สวทย : คำถามของผมคอวา กระทรวงก commit แผน ๑

จะม กสพ. กไมทำ แผน ๒ จะถายโอนสถานอนามยไปให

อบต. ถาไมโอนกจะให อบจ. กไมทำ แต กกถ. ไมเหน

ทำอะไร นคอคำถามของผม

อ.อดม : เขาพยายามจะทำ ผมจำไดตอนอาจารยหมอมงคล

ทานกพยายามทจะทำ แตผมคดวา สงสยวากระทรวงฯ คง

ยงงงๆ วาโจทยตรงนเราจะออกในรปแบบไหน อยางไร จงจะ

ไดผลดทสด

นพ.สวทย : ผมลองถามนองมาจากปลายแถวดกวา ปลายแถวน

ไมใชหวยนะครบ ปลายแถวแตสำคญทสด เพราะใกล

ชาวบานมากทสด ตองถามคณกษดษวากระทรวงฯ งงจรง

หรอเปลา

คณกษดษ : ขอบคณทาง สวรส. ทเปดโอกาสใหหมออนามย

ไดมาชแจงดวย คอเราอยปลายสาย แรกๆ เรากตนเตน

ตกใจ บางทานกดใจทจะไดโอนไปอยกบ อปท. เพราะเขา

อยรวมกนมานาน บางทานอยกนจนมลกมเตาแลว พอไปๆ

มาๆ บอกจะไป ๓๕ กไป ๒๒ แลวเปน ๒๘ ตอนนบอกวา

จะไป ๕๐๐ กยงไมไปสกแหง กลายเปนวาตอนนเลยระงบ

ความตนเตนหมดแลว ไมตนเตนแลว กลายเปนความเคยชน

และชาชนไปแลว ขอเสนอจากทางวจยบอกวา นโยบาย

ไมชดเจน ทำใหเราไมชดเจนไปดวยวาเราจะไปหรอไมไปด

คนทอยากไปตอนนกพยายามทำเรองทจะไป แตยงไมไดไป

เหมอนกน กลายเปนวารอฟงดไหมวากระทรวงตกลงจะเอา

อยางไรด แลวจากเวทวนนเรากพบวา ณ เวลานยงไมชดเจน

อยครบ

กลมททำยาก คอ สาธารณสข การศกษา

ททำยากเพราะวา ไม ไดโอนบรการอยางเดยว

แตโอนชวตคน โอนความกาวหนาของคน

โอนงบประมาณ ตามไปดวย

เพราะฉะนนเปนโจทยหน

Mind the gap 64

นพ.สวทย : คอ งงอยางทอาจารยอดมวา เหนดวยใชไหม

คณกษดษ : ใกลเคยงกบอาจารยอดม เพราะฟงมาดวยกน

ตงแตตน ผมกอยรวมมาตงแตป พ.ศ. ๒๕๔๓ เหมอนกน

ครบ

คณภานวธ : ผมเปนคณะกรรมการกระจายอำนาจฯ โจทย

คอวา ทองถนอยากรบทงหมดเปนบรการสาธารณะ ปญหา

คอฝายการเมอง ถาไปศกษาบรบทของคณะกรรมการ

กระจายอำนาจเปลยนบอยมาก บางคนมาแบบไมเขาใจเลย

วากระจายอำนาจคออะไร ไมเขาใจทองถนคออะไรดวย

อนนคอโจทย คนทจะบงคบเรองเหลานไดคอ รฐบาลกลาง

เราคยกนอยวาหาโอกาสทจะฟองเรองรฐธรรมนญเรอง

ไมกระจาย คอ ไมมบทลงโทษ คนทเปนอปสรรคไมใช

พวกเรา แตคอ คณะรฐมนตร ทกสวนทมาคอ เขาไมม

ผลทางการปฏบต อยางงบประมาณบอกวา ๓๕ เปอรเซนต

ตอนนมตคณะรฐมนตรเขาชะลอไป เลยมผลกบกระทรวงฯ

เพราะฉะนนแผนฉบบ ๓ จะถกบงคบโดยรฐธรรมนญ

กตองมาดกนใหมวา เอาจรงเอาจงกนเสยท ผมวากระทรวง

สาธารณสขเปนกระทรวงทขยบไว ถาเกดเขาจะกระจาย

ออกไป เราจะทำอยางไร แตทองถนคดอยางนวา ไมกระจาย

ไมเปนไร เรากทำเอง แตทำเองกจะมปญหาสกนเรองเงน

ซงจะมผลกระทบกบงบประมาณ เพราะรฐบาลไมจรงจงกบ

เรองพวกน ฉะนนพวกเราตองมาคยกน ใครอยากไปกไป

ซงในตวงานวจย ผมเหนดดวย ตองขอบคณทาง สวรส. กบ

คณะวจย ถงแมจะมอะไรทตดๆ ขดๆ กยงมเรองทเราจะ

ไปพดคยกบทางคณะกรรมการกระจายอำนาจได

ไมตนเตนแลว กลายเปนความเคยชน

และชาชนไปแลว ขอเสนอจาก

ทางวจยบอกวา นโยบายไมชดเจน ทำใหเราไมชดเจน

ไปดวยวา เราจะไปหรอไม ไปด

65สความเปนธรรมดานสขภาพ

นพ.สวทย : แลวเขาจะไมให ขอเสนอเมอสกครไปชม

เขาหยกๆ เขาบอกวาไมใหถายโอนมาให อบต.

คณภานวธ : คอพวกเราไปอยางไรกได ผมมขอสงเกต

เรองเงนจะเปนตวบงชชนดหนง คอทองถนสเรองน

เพราะรฐธรรมนญกำหนดไว เพราะฉะนนใน ๓๕

เปอรเซนต สวนมากอยทสาธารณสขกบการศกษา

นพ.สวทย : ผมเคยคำนวณ ถาถายโอนเฉพาะสถาน

อนามย ๑๐,๐๐๐ แหงไปหมดอยางเดยวประมาณ ๔

เปอรเซนต ยงไมรวมโรงพยาบาลอำเภอ เฉพาะสถาน

อนามยอยางเดยว ทงเงนเดอน ทงงบประมาณประจำป

ไปใหกรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน เขาไป

เกอบๆ ๔ เปอรเซนต

คณภานวธ : ไปบวกกบกระทรวงศกษาฯ คอตวเลข

๓๕ มนคดมาเรยบรอย อยางทอาจารยอดมไดนำเสนอ

วา เปนเรองของคน เปนเรองของความรสก เปนเรอง

ของอำนาจ เปนเรองหลายๆ เรองทกระจาย

นพ.สวทย : คณภานวธกลบมาคำถามเขากอน ทางน

เขาบอกวาเขาจะไมใหคณแลว เขาเสนอบอกวาไมใหไป

เลกๆ ไมเอา คณวาอยางไร

คณภานวธ : พดถงตวทองถนไมมาไมเปนไร เรากทำ

ของเรา แตใจจรงเราอยากใหมา

นพ.สวทย : พสธโดนดวย เพราะเขาบอกวาไมใหถายโอน

ไปให อปท. ขนาดเลกๆ เทศบาลของพใหญ แตม

เทศบาลตำบลเลกๆ เหมอนกน เขากไมใหเหมอนกน

นพ.สธ : จรงๆ เทศบาลใหญ ถากตกาบอกไมให เอา

คนไปกคนไป เราไมไดเกยงตรงนน เราตองการความ

ชดเจน ใหทำกทำ ไมใหทำกไมทำ

นพ.สวทย : ยงไมชดอกหรอครบ ทงรฐธรรมนญ ทง

พ.ร.บ. แผนขนตอนกระจายอำนาจ ทงแผนกระจาย

อำนาจประกาศในราชกจจานเบกษา

นพ.สธ : กชดวาจะโอน แตไมโอนครบ

นพ.สวทย : แลวทำไมไมไปฟองศาลปกครอง

นพ.สธ : ผมไมฟอง เพราะวาผมทำไปแลวครบ

นพ.สวทย : ภานวธทำไมคณไมไปฟองศาลปกครอง

เขาไมโอนใหคณ

คณภานวธ : เดยวเปนปญหา คอเรองการศกษาเรายง

พอ โอ.เค. เพราะบคลากรมาก เราผลตครได แตผลต

หมอ ผลตแพทย ผลตคนททำเรองเชงเทคนค เราม

ความกงวลใจ กเลยเปน priority ถดไป

นพ.สวทย : ถาม อบจ. บาง เขาบอกวาถาจะถายโอน

สถานอนามยใหไปกองๆ รวมกนไวทจงหวดเลกๆ ไมเอา

คณวงศรตนวาอยางไรครบ

คณวงศรตน : ผมเรยนอยางน เรองขององคการบรหาร

สวนจงหวด แผน ๒ ทอาจารยแตะไปเมอสกครนบอก

วา ภายในป พ.ศ. ๒๕๕๓ ถาไมไป อบต. ไมไป

เทศบาล กตองมาท อบจ.

Mind the gap 66

นพ.สวทย : เขากไมให

คณวงศรตน : แตเราเปนคนทำงาน เรายดตดตรงทวา

พนองประชาชนจะเปนอยางไร เราตองการทจะสรางเสรม

สขภาพใหคนในทองถนของเรา จะเปน รพ.สต. หรอจะเปน

สอ. ไดทงนน ถามวาเราจะฟองไหม งานอยางอนทองคกร

ปกครองสวนทองถนจะตองทำมาก เพราะฉะนน ถาหากวา

ระบบสขภาพมาอยกบทองถนเรากจะดแลใหดทสด ถา

ระบบสขภาพถายโอนมาอยกบทองถน ทานนายกเทศบาล

นายก อบต. นายก อบจ. ไมไดเปนคนทำ เพราะฉะนน

องคความรไมจำเปนตองอยทนายก แตอยทคนททำจรงๆ

กคอทานทงหลายซงเปนบคลากรของสาธารณสขนนแหละ

ถามาอยกบทองถน ผบรหารทองถนบอกวา คณไปคดวธการ

ทจะทำใหคนในพนทของเรามสขภาพดขน เมอคนในทองถน

สขภาพด มการปองกนโรคทด ทานจะไดคดงานวจยอยางอน

ไมตองมากงวลเรองการรกษาพยาบาล

นพ.สวทย : ผมฟงดทง อบจ. ทงเทศบาล ทง อบต.

ไมฟอง สรปแลวไมฟอง

คณวงศรตน : ไมฟองครบ

นพ.สวทย : ถาอยางนนกระทรวงฯ สบาย คณเขยนมากแผน

ผมกไมถาย ถามในหองนมมาจาก อบจ. อบต. เทศบาล ท

คดจะฟองไหม ไมม รบรองวาถายโอนไมเกดขนอกแนนอน

คณวงศรตน : พอกฎหมายเปนอยางน ถามวาพวกเราทองถน

นงดดายหรอครบ เราระดมความคดเหนจากผมสวนไดเสย

จดสมมนาระดมความคดเหนกนทมราเคลแกรนด สดทาย

เราบอกวา อยาฝนใจกนเลย มาอยรวมกนกอนดกวา กอนแตง

พอกฎหมายเปนอยางน ถามวาพวกเราทองถน นงดดายหรอครบ

เราระดมความคดเหน จากผมสวนไดเสย

จดสมมนาระดมความคดเหนกนทมราเคลแกรนด

สดทายเราบอกวา อยาฝนใจกนเลย

มาอยรวมกนกอนดกวา กอนแตงมาทำงานรวมกน

6�สความเปนธรรมดานสขภาพ

มาทำงานรวมกน กออกมาเปนระบบพนทเหมอนกบ

ของอาจารยทศกษามาในรปแบบท ๒ คอมาทำงาน

รวมกน ใชระบบการรวมงบประมาณกน อบจ. เอามาลง

เทศบาลเอามาลง อบต. เอามาลง ดแลระดบจงหวดกน

นคอตนแบบทคณะทำงานดานสาธารณสขของสมาคม

องคการบรหารสวนจงหวดแหงประเทศไทย โดย

นายแพทยสำเร ง แหยงกระโทก นายก อบจ.

นครราชสมา เสนอไว ขอบคณครบ

นพ.สวทย : พสธเตมหนอยหนง

นพ.สธ : ถามวาเทศบาลทำไมไมฟอง ทผมไมฟอง

ตองเรยนอยางน ในเขตเมอง เดมไมม สอ. อยเลย

เขาใชโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลจงหวด

นพ.สวทย : วนนมาในฐานะสมาคมสนนบาตเทศบาล

มเทศบาลตำบลอยจำนวนมากทมสถานอนามย

นพ.สธ : สงทสมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย

ทำคออยางนครบ เชน เทศบาลนครพษณโลกไมม PCU

เรายกมอเขา สปสช. รบทำบตรทองทงหมดดแล

ทงหมดเลย เราบอกสมาชกเราวา ถายงไมพรอม

ทำกองทนสขภาพตำบลกอน แตถาพรอม โดดไปรบทำ

เตมท เลย ไมเหนตองไปฟองอะไร พรอมกทำเลย

ผมสราง PCU เองเลย ทำบนทกขอตกลงกบ สปสช.

เลย เพราะไมม สอ. ในพนทอยกอน

นพ.สวทย : ทคณหมอปรดาไปคนเจอ บอกวา

ไมถายโอน ฉนกทำเอง

นพ.สธ : คนละประเดนครบ คอถาม สอ. อยแลว

ไปทำแขง แตของผมไมมเลย ไมมสก สอ. ผมถงลอง

สราง สอ. เอง

นพ.สวทย : กเขามโรงพยาบาลจงหวดจะไปแยงคนจาก

โรงพยาบาลจงหวดมาขนทะเบยนตรงน

นพ.สธ : เพราะวา สปสช. เขาชดเจนวา ถาจะทำก

ตองทำ PCU เพราะฉะนน เรากเจรจากบโรงพยาบาล

ศนยเลยวาคณจะทำ PCU หรอจะใหผมทำ เขากตกลง

กนไดวา โอ.เค. ใหทองถนทำ

นพ.สวทย : ขาวดครบ ทานรองพรเทพ เขาไมฟองแลว

งนเรากไมตองถายโอนแลวส

นพ.พรเทพ : ไมใชครบ คอ ถาประชาชนตองการ ทองถน

พรอม เจาหนาทเราอยากไป แลวเราไมมทางทำบรการ

ไดดเตมท อยางไรกเอาไมอย แตขณะนถาทไหนพรอม

เจาหนาทเราพรอม พรอมหมายความวาคณสามารถทำ

หนาทบรณาการไดหมด รกษา สงเสรม ปองกน ฟนฟ

ครบนะครบ แลวมคนครบ พรอม เอาไปเลย เพราะวา

อยางไรกตาม กระทรวงสาธารณสขไมไดลงไปถงสถาน

อนามยเลกๆ อยางนน ไมไดไปตงหวหนาสถานอนามย

ไมไดเกยวกบเงนตางๆ เงนเดอนปหนงนดเดยวเอง

ไมมเกยวของกบกระทรวงฯ เทาไร แตวาถาเราทำไมด

ชาวบานเดอดรอน อยางนเราจะเอาไวทำไม

นพ.สวทย : มทานหนงยงไมไดพดเลย แตวาสาเหตหนง

ตอนททำเรองกระจายอำนาจ ผบรหารระดบสงของ

Mind the gap 6�

กระทรวงฯ หลายทานบอกวา ถายโอนไป อปท. กคอ

โอนจากกระทรวงสาธารณสขไปใหมหาดไทย เพราะวา

อปท. ขนอยกบมหาดไทย กรมสงเสรมการปกครอง

สวนทองถนคมทกอยาง แมแตระเบยบใชเงนอะไรตางๆ

กคมหมดเลย คณธนาวาอยางไร จรงไหม คอโอนจาก

กระทรวงสาธารณสขไปอยมหาดไทยมากกวา ไมไดไปอย

กบทง ๓ ทานนหรอก

คณธนา : จรงๆ แลวไมใชหรอกครบ เพราะวาองคกร

ปกครองสวนทองถนเขากมความเปนอสระ เราแคดแลกฎ

กตกา กฎระเบยบตางๆ เรากปรบปรงจากกฎระเบยบของ

กระทรวงสาธารณสขทงสน เรองทวาไปอยกระทรวงไหน

ผมวาไมใชสาระ เพราะวาตอไปกรมสงเสรมการปกครอง

สวนทองถนอาจจะไมอยกบกระทรวงมหาดไทยกได อาจจะ

ยบทงไปกได เพราะฉะนน สงสำคญอยทระดบพนทมากกวา

วาเขาบรการประชาชนไดมากนอยขนาดไหน ผมมอง

อยางนครบวา สงทเราจะตองใชเปนฐานในการทำงานของเรา

คอ ความเปนพนองกน ซงในพนทเขามอยแลว แลวเราก

ตองขยายจดนใหเปนจดแขงของการถายโอน คอ จะถายโอน

หรอจะไมถายโอนอยางไร หลกการทำงานรวมกนฉนทพนอง

ตองอย ตองเปนพนฐานการทำงาน แลวรปแบบการทำงาน

รวมกนมหลากหลาย ถาจะตองถายโอนใหทองถน ทองถน

เขาอาจจะไมตองรบอยางเดยว อยางทคณหมอเสนอเรอง

สหการ จรงๆ สหการเปนเรองทยากทสด กฎหมายเขยน

เอาไวตงแต พ.ร.บ. เทศบาล ก ๑๐ ปแลว แตไมเคยเกดขน

ในประเทศ สหการเทากบการตงรฐวสาหกจขนใหม ๑ แหง

ตอนนเรากศกษาอย และมการทำงานรวมกนของทองถนอย

หลายรปแบบ เชน ตกลงกน วางแผนรวมกน ตงงบประมาณ

รวมกน อะไรตางๆ มขนตอน มความเขมขนอย ๔ - ๕ ระดบ

จะถายโอนหรอ จะไมถายโอนอยางไร

หลกการทำงานรวมกนฉนทพนองตองอย ตองเปนพนฐาน

การทำงาน แลวรปแบบการทำงานรวมกนมหลากหลาย

6�สความเปนธรรมดานสขภาพ

อยางทคณหมอสธพด หรอรายงานการวจยพดถงคอ

ถาไมโอนให แลวทองถนไปตงเองกจะเกดปญหา

economy of scale ใชไหมครบ แตจรงๆ แลว ผมคด

วาทองถนเขาไมไดคดถงตรงนน เขา economy of

speed มากกวา ชาวบานจะมารบบรการไดรวดเรว

แคไหน ตรงนนเปนหวใจของทองถน เพราะฉะนน

เรองเศรษฐศาสตรและอนๆ เปนองคประกอบแคนนเอง

ผบรหารทองถนจะตอบแตวา ทำอยางไรใหชาวบาน

ไดรบบรการเรวทสด

นพ.สวทย : อนนสำคญ เพราะวาพอพดถงเศรษฐ-

ศาสตร คนคดถงแตประสทธภาพ ไมไดคดถงความ

เสมอภาค เศรษฐศาสตรคกนประสทธภาพและความ

เสมอภาค ถาคนกรงเทพฯ เดนขามถนนไปถงคลนกได

แตคนตางจงหวดตองวงเขาเมองจากหมบาน อนนเปน

เรองของทองถนทวา economy of speed คอใหเกด

ความเสมอภาค ถงแมวาจะแพงหนอย แตกตองลงทน

เพอใหคนเขาถง

คณวงศรตน : ผมวามากด ไมมากด แตหลกการของ

การกระจายอำนาจเพอทจะสนองตอความตองการของ

ประชาชนตองยดเอาไวกอน ผมขอทานรองฯ วา ให

สงคมไดรบทราบดวยวา หลกเกณฑการทจะยกฐานะ สอ.

ขนไป รพ.สต. นนมอะไรบาง ใหทกคนร สาธารณะร

ส งคมร คนท จะถกประเมนก ร แตวนน ผมแคร

อยางเดยววา วนนเราม รพ.สต. แลวนะ แตผมยงไมรเลย

วา สอ. ตรงน เมอ ๒ ปทแลวมาขอเครองพนหมอกควน

จาก อบต. แลวหวหนาสถานอนามยบอกวา ทมงานพ

ขอเครองพนหมอกควนมา ๔ ปแลวตอนทอยกบ

สาธารณสข ไมไดเลย พอม อบต. ไดทนท เพราะ

เราสนองตอบวา จำเปนตอระบบสขภาพของคนในพนท

เพราะเรายดโยงอยกบประชาชน เพราะฉะนนสงนเปน

สงทสำคญทสด ถาเรายดโยงอยกบประชาชน เราตอง

ทำอะไรสงดๆ ใหกบประชาชน สอ. มาอยกบเรา

ถาทำไมดเหมอนผกคอตาย เชอเถอะครบ

นพ.สวทย : เรอง รพ.สต. วนกอนผมไปทเชยงใหมแลว

ผานไปสถานอนามยแหงหนง ปรากฏวาปายสถาน

อนามยใหญโตเปนหนออนตวสทอง แลวมกลองไฟอย

ขางบนอนหนงเขยนวา โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ตำบล กถามเจาหนาทวาแลวอยางอนเปนอยางไร เขา

บอกวา เหมอนเดมครบ กษดษวาอยางไร จรงหรอเปลา

คณกษดษ : บางแหงกเปลยนปายครบ แตบคลากร

ปฏบตงานยงเทาเดม ตอนนมบางแหงจางนกวชาการ

เพมไดในงบประมาณทม บางแหงบรหารจดการไดด ก

มหลายแหง เขาสามารถทจะหานกวชาการเพม

พยาบาลวชาชพมาเพมลงไปไดในบางแหง โดยเฉพาะท

เปน CUP เมอง ซงมศกยภาพสง ผมเรยนเพมเตม

อกนดระหวางการศกษา กบสถานอนามย การถายโอน

จะแตกตางกน เพราะโรงเรยนจะดแลเปนชวงชน

แตหมออนามยจะแตกตางกน เพราะเราดแลตงแตยง

ไมเกดจนตาย เพราะฉะนนแมวาคณจะไปทไหนกตาม

เราสงคณไปโรงพยาบาลอำเภอ โรงพยาบาลจงหวด

กลบมากอยทเราเหมอนเดม เพราะฉะนนขอแตกตางจะ

อยทตรงน อปท. บางแหงเลยเลอกทจะอยดวยกนอยางม

ความสข เชน ม อบต. หลายแหงทซอแมกระทง

เครองชดทำฟน ๔ แสนกวาบาทใหสถานอนามย ซอ

Mind the gap �0

รถยนตใหสถานอนามย คอ ไมเลอกถายโอน เลอกอยดวยกน

และบางแหงกไปทำคลนกชมชนอบอนแทนทจะเลอก

ถายโอนมาแลวอยดวยกน อยางนนกมอกทางหนงทอยกน

อยางมความสข แตวาถาอยกนไปรกใครชอบพอ กอดคอกน

ดวนดคนไปดวยกน กวากนอกรอบ ถาทาง อบต. เทศบาล

อบจ. ทงหลาย ทานเหนวาจะเปน รพ.สต. เหมอนกน ก

คงจะตองมขอตอรองเขามา ในสวนนม รพ.สต. เกอบทกแหง

นพ.สวทย : รพ.สต. ทำใหผมนกถงตอนป พ.ศ. ๒๕๑๙ ผม

จบแพทยออกมาทำงานใหมๆ มาอยทศนยการแพทยและ

อนามย ไปวนแรกเลยปายชอ ศนยการแพทยอนามย ไมก

เดอน กระทรวงฯ สงเปลยนชอแลวเปลยนปายใหมเปน

ศนยการแพทยอนามยชนบท ตกเกา คนเกา ระบบเกา

เหมอนเดมทกอยาง ผานไปอกปหนงเขาเปลยนชอเปน

โรงพยาบาลอำเภอ ผมไปอย ๒ ปเปลยนปาย ๓ ท ทกอยาง

เหมอนเดม แตนนคอจดเรมตนของการเปลยนแปลง

การเปลยนแปลงใหญตามมาหลงจากนน ผมเชอวา รพ.สต.

กคลายๆ กน นกการเมองทอยตอนนเปน momentum คอ

ทำใหเกดการเปลยนแปลงไป คนกจะมากขน วชาชพสงขน

บรการกจะดขน แตวาไมรวาจะโอนมาให อปท. หรอเปลา

พสธ

นพ.สธ : ผมวาอยทวา หลกการคออะไร การใหคนมาชวย

ทำงานมากๆ แลวดกบประชาชนใชไหม เราเอาหลกการ

ตรงนน ไมตองพดเรองทจรต เพราะมทกวงการ มากนอย

ไมใชประเดน ประเดนหลกคอ ทำอยางไร ถาการถายโอน

ภารกจไมด อยอยางเกาด แกรฐธรรมนญแกกฎหมาย

เสยเลย เราไมโตแยง โอนมากด เราไมไดมขอโตแยง

ตรงนน ถาประชาชนไดประโยชน

กรอบอตรากำลง รพ.สต. เสรจแลว ผานสำนกงานปลด จะมทงตำแหนง ใน รพ.สต.

ไมใชเปลยนปาย อยางเดยว

�1สความเปนธรรมดานสขภาพ

นพ.พรเทพ : ยงเมาอยเลยวา รพ.สต. แคเปลยนปาย

ททานโฆษกพด อยากเรยนนดหนงวาไมใชเปนอยางนน

เพราะวาการเปลยนเปน รพ.สต. เราทมเงนไป ๕,๐๐๐

ลาน ปทแลว ๑,๗๐๐ ลาน เกอบ ๗,๐๐๐ ลานแลว

ทมลงไปเพอปรบโครงสราง และอบรมคน เดยวนทกป

เราจะอบรมพยาบาลเวชปฏบตลงไปยง รพ.สต. ให

ครบทกท มหลกสตรพฒนาเจาหนาท ทสำคญเราคาดวา

ถาเรามกระบวนการตดตามเอากลบ พยาบาลจาก

โรงพยาบาลอำเภอกจะลงไปโรงพยาบาลตำบล เพราะวา

เรามคาตอบแทนเพมให ทสำคญคอ กรอบอตรากำลง

รพ.สต. เสรจแลวผานสำนกงานปลด จะมทงตำแหนง

ใน รพ.สต. ไมใชเปลยนปายอยางเดยว ตอนนมแพทย

แผนไทย ๑๐๐ กวาแหงแลว ตอไปมทงแพทยแผนไทย

มพยาบาลวชาชพ มเจาหนาทสาธารณสข มผอำนวยการ

สถานอนามย จะตองจบปรญญาโท จะเปนซ ๘

มกรอบอตรากำลงอยางน กรอบวางแลว เรากำลงจะ

วางวามคณสมบตอยางไร ใครอยากไปกตาม ทงตวทง

เกาอยกไปเลยครบ จดการไดเลย เพราะวาเปนนโยบาย

นพ.สวทย : คณสามคค สถานอนามยไปอย อบต. เงน

สปสช. ก ไมผ านสาธารณสขอำเภอ แลววนๆ

คณทำอะไร ตอนนสาธารณสขอำเภอทำอะไรวนๆ หนง

คณสามคค : ทำหนาท เปนผชวยนายอำเภอดาน

สาธารณสขครบ สถานอนามยจะไปอยทไหน ความ

รสกของสาธารณสขเรากชนชาแลว เพราะทผานมาก

อย ในสภาพหวานอมขมกลนมาตลอด กทำใจได

เพราะวาเดมเขาอยกระทรวงสาธารณสข ระบบ

งบประมาณเขากผานมาทกระทรวงสาธารณสข ลงไปท

สาธารณสขจงหวด สาธารณสขอำเภอ ทำงานดวยกน

ดวยเชงรก พอป พ.ศ. ๒๕๔๔ UC มา เงนผานไป

โรงพยาบาลตำบล ไมวาจะเปนเงนในระบบกไปทนน

แลวจๆ กไปอยทกองทนตำบล ผมไมแนใจวาจรงๆ

แลวทางกระทรวงฯ จะ design ใหสาธารณสขอำเภอ

มบทบาทภารกจทแทจรงคออะไร จะวางไวตรงไหน

ถาในกฎกระทรวงกมหนาทเหมอนสาธารณสขจงหวดเลย

เรองในภาพรวมทงหมดทผมจะทำ ไมไดมสตางค

ใหผมเลย

นพ.สวทย : ฟงแลว อยางทอาจารยอดมวา งง อาจารย

ครบนอกจากตงคำถามกระทรวงฯ งงแลว อาจารยม

คำถามอะไรอกไหมครบ

อ.อดม : คอพยายามทจะถามวา ถากระทรวง

สาธารณสขบายเบยงไมโอน จะมมาตรการเดดขาดไหม

คำตอบกคอ ม แตสมควรจะใชไหม ยงไมสมควร

มาตรการเดดขาดคอ ฟอง ผมไดปรกษากบผทรงคณวฒ

ดานกฎหมายปกครอง โอกาสจะชนะ ๘๐ เปอรเซนต

เพราะรฐธรรมนญเขยนไวแลววาการใหบรการกบ

ประชาชนหลกกคอ เปนขององคกรปกครองสวนทองถน

โอกาสตรงนมมาก แตทำไม กกถ. ไมตดสนใจให

strong กวาน คำตอบงายๆ คอ กกถ. ไมอยากใชวธ

บงคบ เพราะวา กกถ. ใหรางวลธรรมาภบาลกบ อบต.

ทวประเทศถง ๑,๐๐๐ แหง แสดงวาทเหลอไมมธรรมา-

ภบาล นนกเปนปญหาและเปนโจทย ผมถงบอกวาทงง

ไมใชงงเฉพาะกระทรวงสาธารณสข คณะกรรมการ

กระจายอำนาจกงง สมมตวาเราฟองแลวไดมา ถามวา

จะทำอยางไรตอไป เพอใหประชาชนไดรบบรการทด

Mind the gap �2

ใครมคำตอบไหม และถาฟองมาแลวจะไดอะไร ผมพดเสมอวา

กระทรวงสาธารณสขใหบรการนานมาก โดยเปาหมาย คอ

ประชาชนมสขภาพด แตผมมองไมเหนวาจะถงเปาหมายนนได

อยางไร แตบดนมขอเสนอวา มองคกรปกครองสวนทองถน

เพมขนมาอก ๗,๐๐๐ กวาแหง ชวยในเรองกำลงคน ชวยใน

เรองทรพยากร ชวยในเรองสารพด แลวคณสมบตทดยงของ

องคกรปกครองสวนทองถนกคอ เขาเขากบประชาชนไดด

เขามความถนดทจะดแล life style ของประชาชน ปญหา

สาธารณสขไมใชปญหาความเจบปวยใชหรอไม ปญหาฐาน

รากจรงๆ อยท life style ของประชาชนใชไหม ทเขาใหถาย

โอนเพอจะใหเปนตนแบบในการคด function ตอไป ซง

หวงวากระทรวงสาธารณสขทเปนผเชยวชาญในเรองนจะ

ชวยกนคดเรองน รวมกบคณะกรรมการกระจายอำนาจ

แตวาเปนทนาเสยดาย พดกนไมคอยจะเขาใจไดตลอด

ทงหมด แตผมเหน สวรส. พยายามเหลอเกน นเปนมมทด

ผมคดวาเราคด shot เดยวไมได ตองคดแบบตอเนอง

ตอง base on ความสบายใจทง ๒ ฝาย โดยเฉพาะคนท

สำคญทสด คอคนทจะถกกระทบมาก จะเปนสถานอนามย

กด บคลากรทางดานสาธารณสขกด เมอโอนไปแลวตอง

ไมตกระกำลำบาก เงนทองทจะมาใชในดานบรการตองดขน

ทองถนมเงนเทาไรทจะมาแชร กระทรวงสาธารณสขมเงน

เทาไรทจะมาแชร การบรหารจดการตองเคารพการตดสนใจ

ของทองถนเขาดวย หลกการกระจายอำนาจทแทจรงคอ

การกระจายการตดสนใจออกไป เพอใหเขาเลอกในสงทเขา

เหนวาด แตถาเราเหนวาไมด เราแนะนำได ผมคดวาจะ

เปนอยางนน แลวทำตอเนองกนไปทงในแผน ๓ แผน ๔

หมายถงแผนกระจายอำนาจ จนกวาสขภาพของประชาชน

จะด เพราะฉะนนผมเหนวา กระทรวงสาธารณสขกบ

คณะกรรมการกระจายอำนาจ ตองทำตอไปเรอยๆ หลงจาก

กกถ. ไมอยากใชวธบงคบ เพราะวา กกถ. ใหรางวลธรรมาภบาลกบ อบต.

ทวประเทศถง ๑,๐๐๐ แหง แสดงวาทเหลอ ไมมธรรมาภบาล

นนกเปนปญหาและเปนโจทย ผมถงบอกวาทงง

ไมใชงงเฉพาะกระทรวงสาธารณสข

คณะกรรมการ กระจายอำนาจกงง

�3สความเปนธรรมดานสขภาพ

พวกเราลงจากเวทไปน พวกรนนองเรากคงจะมาทำกน

ตอไป แตหนาทของเรากคอ วางหลกการทถกตองไวให

ผมคดอยางน แลวหวงวาวนหนงจะสำเรจนะครบ

นพ.สวทย : ทานอาจารยอดมนเปนทนตแพทย ทานอย

กระทรวงสาธารณสข แลวทานก ไปเปนคณบด

คณะทนตแพทยท มอ. แลวกยายไปอยนดา ไปสอน

ทางดานรฐประศาสนศาสตรไปแลว

ขอซกถามและอภปราย จากผเขารวมประชม คณเกษร : วนนตงใจทจะมาฟงเรองนเพราะ ๙ ปท

ดฉนทำเรองของการกระจายอำนาจ ไดทดลองทำโดยท

เราไมไดสนใจวาจะไปหรอจะอยกบ อปท. แตเราหา

รปแบบทจะใหคำตอบกบประเทศวา สงทหลมสกจบมอ

กนทำกบ อปท. นน เราทำภายใตความรวมมอและ

การเปนเจาของอยางแทจรง รวมถงการตดสนใจทก

รปแบบ แตตองมทศทางในการเดน มความเขาใจ

เหมอนทอาจารยอดมพด เราวางแผนเมอ ๙ ปทแลว

รวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถน ๒๒ อบต.

พฒนาสถานอนามยเปนโรงพยาบาลตำบล คดเลอกเดก

ของเราไปเรยน เพราะเรารวาปญหาของกระทรวง

สาธารณสขคอ ขาดแคลนบคลากร เราแกไขโดยการ

คดเลอกเดกไปเรยนแลวกลบมารบใชบานเกด ๓๘ คน

บรรจสวนหนง โดย อปท. ชวยเรองคาจาง และใช

กองทนจากภาคประชาชน กองทน ๒ บาท ลงมารวม

พฒนา เพราะฉะนนคณภาพได ศรทธาได ความรวมมอ

เปนทมทง ๓ ภาคสวนนได แมวาไมกระจายอำนาจ

แตถาเรารวมมอกน เอาผลประโยชนของประชาชนเปน

ตวตง เรายงสามารถลดคาใชจายใหกบภาคประชาชน

ปหนง ๔๐๐ - ๕๐๐ ลาน สำคญทสดดฉนคดวา การให

เกยรตซงกนและกน ไมวาจะเปนทาง อปท. หรอภาค

ประชาชน หรอเจาหนาทสาธารณสข ถาสมครใจ

ใครอยากโอนไปกไป แตถาไมสมครใจ อยาบงคบเลย

แมวาทานจะฟอง ทานกจะไดแตกฎหมาย แตทานจะ

ไมไดหวใจของพวกเรา

คณนวฒน : สถานอนามยบอทอง ตำบลวงแขม

กำแพงเพชร ซงเปนหนงใน ๒๘ แหงทโอนรนแรก

แตเดมสถานอนามยของผมกบ อบต. กทำงานดวยกน

อยแลว หลงจากทเราถายโอนมาเรากทำงานดวยกนด

กวาเดมขน การทำงานทกอยางคลองตวขน สทธท

เราควรไดแตเดม เรากยงไดเหมอนเดม การ Refer

คนไข การเบกยาเบกวคซนจากโรงพยาบาลชมชน เราก

ยงทำเหมอนเดมปกต การประสานงานกบสาธารณสข

อำเภอกยงคงเดม ยงมการประชมประจำเดอนเหมอนเดม

แลวสถานอนามยของผมกใหบรการฟนฟ สงเสรม

ปองกนโรค รกษาพยาบาลเหมอนเดม ให Family

planning ฉดวคซนเดกเหมอนเดม เปนเลอดสาธารณสข

กทำงานของสาธารณสขเหมอนเดมนะครบ ผมวาการ

ไปอย อบต. นน ถาบรบทของแตละพนทท ไหน

เหมาะสมแลว กควรจะเปนอยางนนตอไป ปญหาอยาง

หนงคอ เจาหนาทอนามยโดยสวนใหญยงไมคอย

รบทราบขอมล โดยสงทสำคญคอ เรองสทธประโยชน

ของตวเอง สทธ กบข. ฌาปนกจ ยงงงกนอย ซง

ความจรงแลวไดเหมอนเดมครบ

Mind the gap �4

ของโรงพยาบาลนครพงคมา ๑๐ ป ตอนนโรงพยาบาล

ถอนเจาหนาททงหมดออก จงหวะทเราถายโอนสถาน

อนามย ตอนนจงใหเจาหนาทสถานอนามยเปนคนดแล

ทงหมดแทนโรงพยาบาล ในเรองของการรกษาทงหมด

เลย โดยใชเหมอนกบทโรงพยาบาลนครพงคทำ ซงตอนน

เรากกาวไปจนถงขนทวาจะเปดโรงพยาบาลของชมชนเอง

เปนของ อบต. ทำเอง ตอนนในสวนของสถานอนามย

ซงผมถายโอนรนแรกไมมงบตามมา แตไดรบงบประมาณ

จากกรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน และปรบปรง

ใหมทงหมดเปนแพทยแผนไทยทจะเปดในเรวๆ วนน

ตองบอกวากลมเปาหมายของเราทงหมดอยทประชาชน

เพราะฉะนนไมมอะไรอยางอน ถงมาหรอไมมา ทานก

บรการประชาชนคนๆ เดยวกน ทำไมตองไปแยกใน

เรองของงบประมาณ เรองของอำนาจ คำสงคนละสวน

นะครบ

นพ.กตตนนท : ความรสกผม ประเดนแรกจะถายโอน

หรอไมถายโอน ประชาชนไมรสกอะไร ไมมขอมลอะไร

ทบอกวาประชาชนเชยรหรอไมเชยร ประการท ๒ การ

พยายามจะดนเรองนดวยกฎหมาย ไมนาจะเหมาะกบ

บรบท ณ ขณะน ขอเสนอของผมม ๒ อยาง ๑) คอ

สวนกลางอยาไปออกกตกาหรอระเบยบอะไรททำให

กลไก demand-supply ในพนททำงานไมได กลไก

พวกนจะเกดขนเองตามธรรมชาต ๒) demand-supply

จะทำงานได สวนกลางตองยอมใหมการแขงขนได อยา

มองวาการททองถนตงหนวยงานสาธารณสขขนมา

เปนการซำซอน ตองมองวานนคอ กลไกในพนท

demand-supply จะทำงานเองสกพก แลวจะหา

จดลงตวเองได

คณนพดล : ผม นพดล จากเชยงใหม ทไดรบโอน

สถานอนามยดวย นำเรยนวาในการทถายโอนสถาน

อนามย ทะเลาะกบ สสจ.เชยงใหมกปกวา เขากบอกวา

อปท. ยงไมพรอม ผมวาไมพรอมตรงไหน เพราะ

เปาหมายคอ ประชาชนคนๆ เดยวกน แตอยคนละ

หนวยงาน คำสงออกมาคนละอยาง ทองถนกมกอง

สาธารณสข ทง ๒ กจบสถาบนเดยวกนใชไหม การ

ทำงานไมไดอยทผม งานทงหมดอยทเจาหนาทของทาน

ทจะถายโอนมา เพยงแตเปลยนสงกด บอกตรงๆ

คณจะมาหรอไมมาไมเกยว แตเปนเรองของกฎหมายท

จะตองถายโอน พนทของผมมศนยแพทย ซงทำรวมกบ

�5สความเปนธรรมดานสขภาพ

คณธนกร : สมาคมหมออนามยภาคกลาง อยากจะ

เรยนถามทานรองฯ พรเทพ กรณททานบอกวา การท

สนบสนนสถานอนามยใหเปน รพ.สต. มพยาบาล

เวชปฏบตอยจำนวน ๖,๐๐๐ กวาทาน ผมอยากจะทราบ

วาในจำนวน ๖,๐๐๐ กวาแหงทวามพยาบาลเวชปฏบต

ทานบอกวากำหนดกรอบไวทกแหงแลว แตตอนนอตรา

กำลงทานไดกำหนดไวใหหรอเปลา อยากจะเรยนให

ทานทราบวา เจาหนาทอนามยเราน สมมตจบผดงครรภ

มาหรอจบพยาบาลเทคนคมา เขากไปเรยนตอจนจบ

พยาบาลเวชปฏบต แลวมาทำงานในตำแหนงพยาบาลเวช

แตตำแหนงเขาพวกนน บางทเปนหวหนาอนามยบาง

เปนนกวชาการบาง ทำไมกระทรวงสาธารณสขไมปรบ

ตำแหนง ไมกำหนดใหเปนพยาบาลเวชปฏบตครบ

เพราะเปนปจจยหนงซงทำใหเจาหนาทอนามยอยากไป

อยกบทองถน สงทผมพดเหมอนจะแสดงวากระทรวง

สาธารณสข บางครงไมคอยมความจรงใจในการ

สนบสนนเกยวกบเรองความกาวหนาของเจาหนาท

ยกตวอยางกระทรวงศกษาฯ ถาบคลากรเขาไปเรยนจบ

ในระดบสงๆ เขากจะไดรบการเพมวฒแลวกปรบวฒ

ของกระทรวงสาธารณสข เรยนจบมากจะไดแคเพมวฒ

คอ เพมวฒใน ก.พ. ๗ แตไมมการปรบวฒ อยากจะ

เรยนทานรองฯ ครบ

นพ.พรเทพ : อนนไมใชอำนาจหนาทของกระทรวง

ก.พ. เขากำหนดวา ถาคณมพยาบาลเทคนคเรยนจบมา

จะเปนพยาบาลวชาชพ คณตองยนอกตำแหนงหนงมา

รวมกนเพอเพมซ เปนเรองเงน เรองกฎหมายระเบยบ

ของ ก.พ. ไมใชกระทรวงสาธารณสข แตอยางไรกตาม

เรองนเปนเรองเงน เราบอกวาจากพยาบาลเทคนคเปน

พยาบาลวชาชพ เงนกเพมมา สมมตวารอยคนเพมมา

แตเงนในกระเปาเราเทาเดม เขาจะตองมาดวาเราจะ

จดการเรองนกนอยางไรตอไป ทถามมา กรอบออกแลว

ภายในกลางเดอนหนา มหนงสอเวยนไปแลว จดคน

ลงตามกรอบ กรวมทง สสจ. โรงพยาบาลชมชน

โรงพยาบาลจงหวดทงหมดเลย จะจดคนลงไปตาม

กรอบนน

คณยวภพ : ชมรมสถานอนามยแหงประเทศไทยจะฝาก

ทาง สวรส. ๔ เรองกบคณะผวจยททำเรองการศกษา

กรณของการกระจายอำนาจ ซงขอเดนชดของการวจย

กออกมาแลววา ๑) เรอง policy maker ผกำหนด

นโยบายเชงยทธศาสตร ไมวาจะเปนกระทรวงฯ คณะ

กรรมการการกระจายอำนาจ หรอแมองคกรปกครอง

สวนทองถน ถามความจรงใจเกยวกบเรองการกระจาย

ภารกจดานสขภาพลงสพนท กจำเปนตองฟองอยางท

อาจารยบอก เพราะทกคนมบทบาทมหนาท แตถาม

วาการถายโอนสถานอนามยนน ไมจำเปนจะตอง

ถายโอนกได แตภารกจควรทจะมอบหมายใหทองถน

เขาทำ เชน การคมครองผบรโภค ไมจำเปนตองใช

specialist ไมตองใชแพทย ไมตองใชพยาบาลใชไหมครบ

ใชเทคนค ใชเจาหนาทหลก ใชอะไรทเปน accessory

ทอยตามทองถน ๒) เรองการสอสารกบสถานอนามย

ทวประเทศ ผมคดวาคงมองคความรเรองการกระจาย

อำนาจไมไดเตมทเทาไรนก เพราะขาดชองทางในการท

จะเรยนร และเวทในการแลกเปลยน คนทไปกบอกวาด

คนทกลบมากบอกวาไมด กเลยงงๆ อยางทอาจารย

บอก ๓) เรองการ management การบรหารจดการ

ไมวาจะเปนของกระทรวงสาธารณสขกตาม บอกวาม

Mind the gap �6

คดวาเสนอไปกเหมอนๆ เดม คงไมมการเปลยนแปลง

อะไร แตประเดนอยตรงทวา เราจะมาชวยกนหาคำตอบ

อยางไร ถาเรามความเชอรวมกนกอนวาอยากเหนอะไร

ในพนท เชอไหมวาสวนกลางไมสามารถดแลไดทวถง

ถาเชออยางนน กมพนทในการทจะใหเขาไดชวยดแล

ตนเองใหมากขน ถาเหนพองตองกน ประเดนทตองไป

ทำตอจากน คอสวนทเกยวของไปนงพดคยใหเขาใจ

กอนวา เชอตรงกนไหม แลวจะเดนไปอยางไร โดยเฉพาะ

อยางยง การใหความสำคญกบพนทหรอ area base

ไมวาจะเปนเรองการตดสนใจ การมสวนรวม เรองความ

รบผดชอบ ตรงนจะออกแบบอยางไร แลวจะ balance

กบตวเอกภาพและประสทธภาพของระบบทเปนหวงกน

อยางไร แตขอสำคญผมวา จากนไปนาจะมการพดคย

ซงกหวงวา สกถ. ตองออกแรงมากกวานในเชงของการ

ทำใหมกลไก แลวจะไปเชอมกบแผน ๓ อยางไร ถาจะ

ทำเปนแผน ๓ กบรรจลงแผน แตถาแผน ๓ ออกมา

แลวไมชดเจน ผมคดวา ๑๐ ป เราทำได ๒๘ แหง

คำนวณดแลวจะใชเวลาประมาณ ๓๐๐ ป จงจะไดถง

๙,๐๐๐ แหง ซงคดวายงทำไดอกนาน ไมตองกลว

ตกงาน กอยากจะฝากประเดนอยางนตองชวยกน

สรปการอภปรายและปดการประชม

นพ.สวทย : ขอบคณมากคณหมอปรดาครบ ในฐานะ

ผมใกลเกษยณ อยกระทรวงสาธารณสขมา ๓๓ ป ท

เหนชดๆ สงทเกดขนเขาเรยกวา การตอสเชงอำนาจ

ซงแกไดยากดวยการพดคยและหาฉนทามต แลว

กระทรวงสาธารณสข ผบรหารไมมใครอยากกระจาย

อำนาจ ทานไมเชอผมกไมวาอะไร แตความจรงคอ

อยางนน แลวกไมตองไปโกรธเขา คณดกระทรวง

สำนกงานกระจายอำนาจ แตกมคนอย ๑ - ๒ คน หรอ

แมกระทง สสจ. กเหมอนกน เปนงานตงเลกๆ ในงาน

ยทธศาสตร ซงขอมากทำ ไมขอมากไมไดขวนขวายใน

การทจะปฏบตภารกจตรงน หรอแมกระทง อปท. ใน

สวนของ อบจ. กตาม บางแหงบางจงหวดยงไมม

กองสาธารณสขเลย ตองจดหนวยบรหารจดการในสวน

ขององคกรทเกยวของใหเปนรปธรรม ๔) เรองการม

สวนรวมของภาคประชาชน คอ ไมถามประชาชนวา

ตองการใหอนามยอยใกลบาน ใกลใจ ใกลบรการ

ใกลผมอำนาจในการตดสนใจทสนทสดหรอไม ขอฝาก

๔ เรองนใหกบเวทนกลบไปคดวา ทำอยางไรจะ create

ใหไปเปน concept เดยวกน ขอบคณครบ

คณมงคล : เหนดวยกบอาจารยอดมทวา รพ.สต. เปน

นโยบายทางการเมอง นโยบายนออกมาคอนขางด

แตวาการสงการจากสวนกลางไมชดเจน แลวจงหวด

กไมกลาตดสนใจ สวนกลางสงไปบอกวา ใหหวหนา

สถานอนามยเปนผอำนวยการ รพ.สต. ผมกถาม สสจ.

สสจ. บอกยงไมชดเจนและยงไมแตงตง แลวมหนงสอ

จากกระทรวงฯ มาอกวา ให รพ.สต. ออกใบเสรจ

ในนาม รพ.สต. สงเสรมสขภาพ ผมถามวาจงหวด

จะเอาอยางไร จงหวดบอกวายงไมชดเจน คอหลายๆ

อยางยงไมชดเจนครบ

ตอบขอซกถามและอภปราย โดยวทยากร นพ.ปรดา : ปรากฏวา ทประชมเสนอมา ไมได

เกยวกบทผมนำเสนอเลย จงมองได ๒ ประเดน คอ ๑)

แสดงวาเหนดวยเตมท เลยไมวพากษวจารณอะไร ๒)

��สความเปนธรรมดานสขภาพ

สาธารณสข กระทรวงฯ ทผมรกมาก เมอกอนเงนทางดาน

สขภาพอยทเราหมด ตอนน สปสช. เอาไปแลว ๑๒๐,๐๐๐ ลาน

กระทรวงสาธารณสขมงบประมาณเหลออยประมาณ ๕๐,๐๐๐

ลาน เกอบทงหมดคอเงนเดอน สาธารณสขจงหวดเดยวนไดเงน

จากกระทรวงปละ ๓ ลาน ๕ ลาน อยางเกงๆ ก ๗ ลาน ใคร

จะไปฟงกระทรวง แตกยงตองฟง เพราะวาเดยวถกยาย อยางท

คณสามคคบอกอำนาจในการบรหารบคคลยงอย แตวาอำนาจ

เงนหายไปแลว ตองมาขอเงน สสส. สปสช. ใช แลวคณยงจะ

เอาอำนาจรฐจากผมไปอกหรอ สถานอนามย โรงพยาบาลตางๆ

นคออำนาจรฐของผม ผมกตองสตาย ไมสตายผมจะอยได

อยางไร พออำนาจเงนไปอำนาจปญญาไปดวย ไปดใน สปสช.

คนเกงๆ ของกระทรวงสาธารณสขทงนนอยทนน ขณะนปลด

รองปลด อธบด หนจะหามอดๆ มาทำงานหาซายหาขวาไมม

แลว หายากแลว แปลวา อำนาจเงนกหาย อำนาจปญญากหด

แลวคณยงจะเอาอำนาจรฐไปจากผมอกหรอ แลวผมจะเหลอ

อะไร เพราะฉะนนสงทเรากำลงทำขณะนทวนกระแส

แตผมเชอวา โครงสรางอำนาจตองแกดวยอำนาจ แตแก

โดยอำนาจแลวอาจจะเกดผลเสยหายตามมา เพราะฉะนนเรอง

ของจตวญญาณ การรกกน เปนพเปนนองกน จะรวมมอกน

ทำงานไดโดยทไมตองกระจายอำนาจ ไมตองถายโอน แตถายโอน

แลวกยงทำได ถาพวกเราในพนทรกษาจตวญญาณของการทำงาน

รวมกนไวอยางน เพราะฉะนนทหลายๆ ทาน พดเรองหวใจ

จตใจเปนพนองกนทำงานดวยกนสำคญทสด ถาถายโอนก

ถายโอนกนไปดวยความรก ถายโอนไปดวยความเตมใจ ถาไม

เตมใจกไมตองไป เพราะฉะนนขอใหเปนหลกการนไป แลว

คอยๆ ทำไป จะ ๑๐๐ ป กไมเปนไร

ตองขอบคณทาง สวรส. ทอยกบเรองนมาตลอด และ

พยายามดงอาจารยทางโนนทางนมาเพอจะมาชวย ขอบคณ

อกครงหนง ขอใหทกทานเดนทางกลบโดยสวสดภาพครบ ขอปด

การอภปรายในวาระนแตเพยงเทาน ขอบคณทกๆ ทานครบ

เพราะฉะนนทหลายๆ ทาน พดเรองหวใจ

จตใจเปนพนองกน ทำงานดวยกนสำคญทสด ถาถายโอนกถายโอนกนไป

ดวยความรก ถายโอนไปดวยความเตมใจ

ถาไมเตมใจกไมตองไป เพราะฉะนนขอให เปนหลกการน ไป แลวคอยๆ ทำไป

จะ ๑๐๐ ป กไมเปนไร

Mind the gap ��

หลกการ (Rational) วสยทศนการกระจายอำนาจนนคอประชาชน

ในทองถนมคณภาพชวตทดขน สามารถเขาถงบรการ

สาธารณะไดอยางทวถงและเปนธรรม ประชาชนจะม

บทบาทในการตดสนใจ การกำกบดแลและการตรวจสอบ

ตลอดจนการสนบสนนการดำเนนกจกรรมขององคกร

ปกครองสวนทองถนอยางเตมท ในสวนองคกรปกครอง

สวนทองถนจะมการพฒนาศกยภาพทางดานการบรหาร

จดการและการคลงทองถนทพงตนเองและเปนอสระ

มากขน ผบรหารและสภาทองถนจะเปนผมความร

ความสามารถและมวสยทศนในการบรหาร ราชการ

บรหารสวนภมภาคจะเปลยนบทบาทจากฐานะผจดทำ

บรการสาธารณะมาเปนผใหความชวยเหลอทางวชาการ

และกำกบดแลการดำเนนงานขององคกรปกครอง

สวนทองถนเทาทจำเปนภายใตขอบเขตทชดเจน และ

การปกครองสวนทองถนจะเปนการปกครองตนเองของ

ประชาชนในทองถนอยางแทจรง

การกระจายอำนาจสองคกรปกครองสวนทองถน

(อปท.) ดวยการถายโอนภารกจตางๆ ของรฐจากการ

บรหารจดการสวนกลางไปยงการบรหารจดการสวน

ทองถน ตามทรฐธรรมนญฉบบ พ.ศ. ๒๕๔๐ และ

๒๕๕๐ รวมทงพระราชบญญตกำหนดแผนและขนตอน

การกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

พ.ศ. ๒๕๔๒ ไดดำเนนการอยางตอเนอง มการถายโอน

ภารกจดานสขภาพจำนวนหนงพรอมงบประมาณไปยง

อปท. แลว แตไมมการถายโอนบคลากรตามไป และ

ลาสดคอการถายโอนสถานอนามยไปยงอปท. โดยมแผน

ดำเนนการ ใหเสรจภายในป พ.ศ. ๒๕๕๓ ตามทกำหนด

ภาคผนวก ก สรปขอเสนอแนะเชงนโยบายจากทมนกวชาการ สวรส.

ขอเสนอเชงนโยบายการกระจายอำนาจดานสขภาพ

ไวในแผนปฏบตการกำหนดขนตอนการกระจายอำนาจให

แก อปท. (ฉบบท ๒)

ขอเทจจรง (Findings) ๑. การดำเนนการกระจายอำนาจดานสขภาพ

ในระยะเวลา ๑๐ ป ทผานมาจดวายงไมคบหนาและ

มอปสรรคดาน “ความพรอม” ของทกฝายทเกยวของ

๒. บคลากร สธ. อยในภาวะทหวนไหวเรองความ

มนคงและความกาวหนาในหนาทการงานและการ

สนบสนนทางวชาการ

๓. มการถายโอนสถานอนามยไปแลว ๒๘ แหง

สวนใหญสามารถดำเนนงานไดเชนเดม แตพบปญหา

ดานระเบยบตางๆ และ การประสานงานกบหนวย

บรการอนๆ ในระยะแรกพบวา อปท.สามารถบรหาร

จดการตอจาก สธ.ได การสนบสนนจากระดบทองถน

พบวาสวนใหญ “เหมอนเดมหรอดขน” คณภาพการ

บรการประชาชนยงไมพบวาแตกตางจากเดมเนองจาก

เพงเรมโอนไป อปท.

๔. ในสวนทดำเนนการถายโอน สอ. ไป อปท.

แลว พบวาดานศกยภาพของ อปท. ในการดำเนนงาน

ดานสขภาพนน อปท. ทรบการถายโอนสถานอนามย

รวมทงเทศบาลทมการดำเนนการศนยบรการสาธารณสข

อยกอนแลว สามารถดำเนนการได มศกยภาพในการ

ดำเนนการดานการสรางเสรมสขภาพ การสขาภบาล

สงแวดลอมไดเปนอยางด และตอบสนองความตองการ

ของประชาชนไดระดบหนง แตจะมขอจำกดเรองการ

ประสานงานระหวางพนท การสงตอ สงกลบ การ

สนบสนนวชาการและการโยกยายของบคลากร

��สความเปนธรรมดานสขภาพ

ภาคผนวก ก สรปขอเสนอแนะเชงนโยบายจากทมนกวชาการ สวรส. ๕. ความสำเรจในการถายโอนทผานมาของ

แตละแหงขนอยกบบรบท สถานการณ เงอนไข ปจจย

ตางๆ ของแตละพนท รวมทงความสมพนธทตอกนของ

สถานอนามยและ อบต./เทศบาลทงกอนถายโอนและ

การอยรวมกน

๖. เนองจากงานบรการสาธารณสขตองอาศย

ความรความชำนาญเฉพาะสาขาวชาชพ ในขณะทอปท.

สวนใหญ มความพรอมดานงบประมาณสนบสนนแต

ขาดองคความรดานการบรหารการแพทยและสาธารณสข

๗. สถานการณทเกดขนแลวคอ อปท. หลายแหง

ทพรอมจะดำเนนการแตเมอการถายโอนจากกระทรวง

สาธารณสขไมราบรน หรอลาชา อปท.หลายแหงจดตง

สถานบรการสาธารณสขของตนเองขนเพอทจะตอบสนอง

ตอความตองการของประชาชน

๘. ขอเทจจรงทตองยอมรบจงมอยวา แมทกฝาย

จะคาดหวงวาการกระจายอำนาจใหกบองคกรทมาจาก

การเลอกตงตามระบอบประชาธปไตยวาจะสามารถ

ทำใหเกด ประสทธภาพในการจดการทรพยากร ม

ความทวถงและเปนธรรมในการบรการ มการตอบสนอง

ตอความตองการของประชาชนในพนทของตนเอง แต

ในความเปนจรง การแยกสวนกนทำมากเกนไปกอาจเกด

ปญหาไมประหยดในขนาด (Economy of scales)

เกดความเหลอมลำระหวางเขตพนทตางๆ มการ

แทรกแซงทางการเมอง และอาจขาดความเชอมโยงของ

ระบบบรการแตระระดบ รวมทงขอจำกดดานบคลากร เชน

การสนบสนนทางวชาการ ความกาวหนา การโยกยาย ฯลฯ

๙. ในภาพรวมนน ไมวาจะเลอกกระจายอำนาจ

ดวยรปแบบใดกจะมขอโตแยงและความเหนตาง

ไดเสมอ เนองจากในพนทมบรบททตางกน และไมวาจะ

ดำเนนการรปแบบใดจะมมกพบทงขอดและขอจำกด

ควบคกนเสมอ

๑๐. จากประสบการณการกระจายอำนาจดาน

สขภาพของหลายประเทศ จะเหนวา การให อปท.

ขนาดเลกดำเนนการเรองบรการสขภาพโดยเฉพาะดาน

รกษาพยาบาลโดยลำพงมผลกระทบดานลบมากทงเรอง

ความคมคาในการดำเนนงาน ภาระคาใชจาย การพฒนา

ศกยภาพ การประสานงานกบหนวยงานอนๆ บคลากร

มแนวโนมจะไมไดรบการสนบสนนดานวชาการเทาทควร

บางประเทศจงกำหนดในกฎหมายใหบคลากรตองไดรบ

อบรมอยางนอยตามเกณฑทกำหนด อปท. สวนใหญ

ดแลดานสขอนามยทวไป การสงเสรมสขภาพ อนามย

สงแวดลอม เปนตน หลายประเทศจดระบบใหมการ

จดการในพนททใหญขน เชน ระดบภาคหรออนภาค

โดยมการจดตงองคกรขนมารบผดชอบโดยเฉพาะ

เพอใหเกดประสทธภาพในการใชทรพยากรของประเทศ

บางประเทศเรม “รวมศนย” (recentralization) การ

จดการในบางเรอง เชน การเฝาระวงและควบคมโรค

การบรหารโรงพยาบาล เปนตน

๑๑. ปจจบนแนวนโยบายการกระจายอำนาจ ยง

เนนไปทการถายโอนสถานบรการเปนหลก แตในความ

เปนจรง ภายใตบรบทการกระจายอำนาจดานสขภาพ

มประสบการณจรงในประเทศไทยอยแลว และ อปท.

ไดเขามาดำเนนการหรอมสวนรวมในการดำเนนการใน

หลายรปแบบ เชน ๑) การจดบรการสขภาพโดยสถาน

บรการของเทศบาลและกทม. ๒) โรงพยาบาลองคการ

มหาชน (บานแพว) ๓) การจดการดานสขาภบาล

สงแวดลอม ๔) การสรางเสรมสขภาพแกประชาชน

ในพนท ๕) อนกรรมการหลกประกนสขภาพเขต

๖) กองทนหลกประกนสขภาพพนท เปนตน ซงมรปแบบ

หลากหลายทสามารถตอยอดหรอเลอกดำเนนการตอไปได

๑๒. ขอขดแยงและขอกงวลของผมสวนไดเสย

พอสรปไดเปนประเดนหลกๆ ดงน

๑๒.๑ ทศนะ หรอความเขาใจตอแนวคด

หลกการและรปแบบการกระจาย

อำนาจท แตกตางกนระหวางสวน

ราชการ อปท. และภาคประชาชน

(ฝายคณะกรรมการกระจายอำนาจให

แกองคกรปกครองสวนทองถนเนนการ

Mind the gap �0

ถายโอนสถานบรการ และความเปน

เจาของสถานบรการ ฝาย สธ. เหนวา

ยงมรปแบบอนๆ ทสอด คลองกบการ

กระจายอำนาจโดยไมจำเปนตองโอน

สถานบรการ ขณะทประชาชนเนนการ

เปดโอกาสใหประชาชนมสวนรวม)

๑๒.๒ มคำถามวา อำนาจการตดสนใจควร

อยทใด ระหวางผถายโอน (กระทรวง

สาธารณสข) และผรบโอน (อปท.)

๑๒.๓ ความร บผ ดชอบต อส ขภาพของ

ประชาชนในพนทควรเปนขององคกรใด

เปนหลก และใครควรเปนเจาของ

สถานบรการระดบใด

๑๒.๔ มการยดถอหลกการในการกระจาย

อำนาจดานสขภาพท แตกตางกน

ระหวางบรการคณภาพ ประสทธภาพ

ความคมคาโดยการจดการของฝาย

วชาชพซงมความเชยวชาญเฉพาะ กบ

การตอบสนองตอความตองการของ

ประชาชนในพนทดวยกลไก อปท.

คำถามคอ หากในพนทนนมองคกรอน

ทไมมอำนาจทางการเมองตามกฎหมาย

เชนเดยวกบ อปท. เชน องคกรชมชน

องคกรการกศล ทมศกยภาพพอ

องคกรเหลานจะมบทบาทหรอความ

รบผดชอบระบบบรการสขภาพภายใต

บรบทกระจายอำนาจไดหรอไม?

อยางไร?

ขอเสนอเชงนโยบาย (Policy Recommendation) ๑. ประเดนแนวคด หลกการ และเปาหมายรวม

๑.๑ สำนกงานกระจายอำนาจสทองถน

(สกถ.) หรอองคกรวชาการ เชน สถาบน

พระปกเกลา ควรเปนเจาภาพในการจด

กระบวนการสานเสวนา ระหวางผมสวนได

สวนเสย เพอปรบมมมองใหม ใหถอวา

หลกการสำคญคอการถายโอน “ความ

รบผดชอบ” และ “อำนาจในการตดสนใจ”

ไปยงพนท ท งน ใหถอวา “การโอน

สถานบรการไปยง อปท.” เปนเพยง

ทางเลอกหนงเทานน

๑.๒ หาฉนทามตรวมกนในประเดนสำคญๆ

เชน

๑.๒.๑ ความสมดลระหวาง การอภบาล

ระบบบรการทมคณภาพและ

ประสทธภาพ กบการกระจาย

อำนาจจากสวนกลางสพนท

๑.๒.๒ รปแบบ ระยะเวลา ในการ

กระจาย อำนาจ

๑.๒.๓ บทบาทหนาทของผ เกยวของ

ทงหมด

๑.๓ จดกระบวนการสอสาร เพอสรางความ

เขาใจทตรงกนใหแกผเกยวของทกระดบ

อยางรอบดานและทวถง ถงเปาประสงค

ของการกระจายอำนาจดานสขภาพ

๒. ประเดนรปแบบการกระจายอำนาจดาน

สขภาพ

๒.๑ ยนยนวา การถายโอนสถานบรการให

อปท. เปนเพยงรปแบบหนงของการ

กระจายอำนาจ แตยงมรปแบบอนๆ อก

ทสอดคลองกบแนวคดพนฐานการกระจาย

อำนาจ เชน

๒.๒ หากเลอกการถายโอนสถานบรการเปน

สวนหนงของการกระจายอำนาจ ดงนน

เพอ ตอบโจทยเรองการกระจายอำนาจ

โดยทยงคงประสทธภาพและคณภาพของ

�1สความเปนธรรมดานสขภาพ

ระบบไวได รปแบบทควรดำเนนการมาก

ทสดคอ โอนสถานอนามยให อปท.

ทงหมดพรอมกนเปนพนททงจงหวด เปน

อยางนอย หรออาจกวางกวานน เชน

ระดบอนภาคโดย รวมกนจดตงสหการ

ระหวาง อปท. จดตงหนวยงานบรหารท

เปนอสระหรอในกำกบ ภายใตกรรมการ

บรหารระดบจงหวดทมฝาย อปท. หรอ

ผทรงคณวฒเปนประธาน และมนกบรหาร

การแพทยและสาธารณสขมออาชพ (CEO)

บรหารจดการ โดยโรงพยาบาลทวไป

(รพท.) และโรงพยาบาลชมชน (รพช.)

อาจรวมกนเปนเครอขายสงกดคณะ

กรรมการระดบจงหวดหรอระดบอนภาค

หรอรวมกบสถานอนามยในพนท เปน

เครอขายเดยวกนภายใต อปท. กได

๒.๓ สำหรบ อปท. ในระดบอบต.และเทศบาล

ซ ง ต อ งม ความร บผ ดชอบงานด าน

สาธารณสขอยดวยแลว อาจจะมการจด

รปแบบอนๆ ทสอดคลองกบพนท และ

อาจจดใหมโครงสรางททำงานรวมกบ

สถานอนามยเพอใหเกดบรณาการดาน

สขภาพในพนทไดอยางแทจรง

๒.๔ ควรระงบหรอหลกเลยงการให อปท.

ขนาดเลกจดตงหรอดแลสถานบรการ

สาธารณสขโดยลำพง เพราะจะเกด

ปญหาความไมคมคา และเกดชองวาง

ทางการประสานงาน การจดระบบสงตอ

ระบบขอมล รวมทงเกดชองวางในการ

ดำเนนการควบคมโรคกรณเกดโรคระบาด

รายแรง เปนตน

๒.๕ อาจมรปแบบอนๆ ไดตามบรบทของ

พนท

๓. ประเดนกลไกนโยบายและแผนการดำเนนงาน

๓.๑ จดตงสำนกงานเพอการถายโอนภารกจ

ดานสาธารณสขโดยเฉพาะอยภายใต

สำนกงานคณะกรรมการกระจายอำนาจ

ใหแกองคกรปกครองสวนทองถน (สกถ.)

มหนาทสนบสนนกลไกคณะกรรมการเพอ

การถายโอนภารกจดานสาธารณสขระดบ

ประเทศ ใหมทรพยากรในการดำเนนงาน

อยางพอเพยง และมอำนาจจรงในการ

สงการใหหนวยงานทเกยวของตองปฏบต

ตาม ทงในสวนกลางและสวนภมภาค

ตลอดจนจดทำแผนปฏบตการเพอใหการ

ดำเนนการอยางจรงจง

๓.๒ สกถ. กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน

กระทรวงสาธารณสขรวมกนกำหนดใหม

พนทปฏบตการระดบจงหวด เพอทดลอง

ศกษารปแบบการบรหารจดการงบประมาณ

บคลากร ทรพยากร กฎหมายทเกยวของ

ตามบรบทของแตละพนท

๓.๒.๑ จดทำแผนปฏบตการใหแลวเสรจ

ในระยะเวลาไมเกน ๑ ป

๓.๒.๒. แผนปฏบตการกำหนดขนตอน

การกระจายอำนาจใหแกองคกร

ปกครองสวนทองถน ฉบบท ๓

ใชเวลาดำเนนงานทงสน ๑๐ ป

โดยวางเปน ๓ ระยะคอ

ระยะท ๑ ใชเวลา ๒ ป นำรองปฏบต

การตามแนวทางทไดรบการเหน

ชอบและสรปผลเพอเขาสระยะท ๒

ระยะท ๒ ปท ๓ - ๕ ขยายผล ดำเนน

การ และสรปปรบแผนในปท ๕

ระยะท ๓ ปท ๖ - ๑๐ ดำเนนการให

ครอบคลมทวประเทศ

Mind the gap �2

ภาคผนวก ข ขอเสนอแนะเพมเตมจากผเขารวมประชม ตอขอเสนอเชงนโยบายการกระจายอำนาจดานสขภาพ

ขอเสนอเชงนโยบายจากทมวจย

๑. ประเดนแนวคด หลกการ และเปาหมายรวม

๑.๑ สำนกงานคณะกรรมการกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

(สกถ.) หรอสถาบนพระปกเกลา ควรเปนเจาภาพในการจดกระบวนการ

สานเสวนา ระหวาง ผมสวนไดสวนเสย เพอปรบมมมองใหม ใหถอวา

หลกการสำคญคอการถายโอน “ความรบผดชอบ” และ “อำนาจในการ

ตดสนใจ” ไปยงพนท ทงนใหถอวา “การโอนสถานบรการไปยง อปท.”

เปนเพยงทางอเลอกหนงเทานน

๑.๒ หาฉนทามตรวมกนในประเดนสำคญๆ เชน

๑.๒.๑. ความสมดลระหวาง การอภบาลระบบบรการทมคณภาพและ

ประสทธภาพ กบ การกระจายอำนาจจากสวนกลางสพนท

๑.๒.๒. รปแบบ ระยะเวลา ในการกระจายอำนาจ

๑.๒.๓. บทบาทหนาทของผเกยวของทงหมด

๑.๓ จดกระบวนการสอสาร เพอสรางความเขาใจทตรงกนใหแกผเกยวของ

ทกระดบอยางรอบดานและทวถง ถงเปาประสงคของการกระจายอำนาจ

ดานสขภาพ

๒. ประเดนรปแบบ

๒.๑ ยนยนวา การถายโอนสถานบรการให อปท. เปนเพยงรปแบบหนงของการ

กระจายอำนาจ แตยงมรปแบบอนๆ อกทสอดคลองกบแนวคดพนฐานการ

กระจายอำนาจ

ขอวพากษ หรอขอเสนอแนะเพมเตม

เหนดวยและสนบสนนเตมท และ

ควรจดหลายคร งและในหลาย

พนท

เปนเรองยากทจะไดความคดทเปน

เอกฉนท การถายโอนภารกจ จะ

เกดขนอยางแนนอนและหลากหลาย

ทายทสด อปท. จะสรางใหมเอง

ไดเมอมทรพยากรการคลง คน

สวนกลางมกจะคดในอำนาจ/

ภารกจแบบเดม แตความจรง

มอำนาจและภารกจแบบใหมเสมอ

เหนดวย

เหนดวย

�3สความเปนธรรมดานสขภาพ

ภาคผนวก ข ขอเสนอแนะเพมเตมจากผเขารวมประชม ตอขอเสนอเชงนโยบายการกระจายอำนาจดานสขภาพ

ขอเสนอเชงนโยบายจากทมวจย

๒.๒ หากเลอกการถายโอนสถานบรการเปนสวนหนงของการกระจายอำนาจ

ดงนนเพอตอบโจทยเรองการกระจายอำนาจโดยทยงคงประสทธภาพและ

คณภาพของระบบไวได รปแบบทควรดำเนนการมากทสดคอ โอนสถาน

อนามยให อปท.ทงหมดพรอมกนเปนพนททงจงหวด เปนอยางนอย หรอ

อาจกวางกวานน เชนระดบอนภาคโดย รวมกนจดตงสหการระหวาง อปท.

จดตงหนวยงานบรหารทเปนอสระหรอในกำกบ ภายใตกรรมการบรหาร

ระดบจงหวดทมฝาย อปท. หรอผทรงคณวฒเปนประธาน และมนกบรหาร

การแพทยและสาธารณสขมออาชพ (CEO) บรหารจดการ โดยโรง

พยาบาลทวไป (รพท.) และ โรงพยาบาลชมชน (รพช.) อาจ รวมกนเปน

เครอขายสงกดคณะกรรมการระดบจงหวดหรอระดบอนภาค หรอรวมกบ

สถานอนามยในพนทเปนเครอขายเดยวกนภายใต อปท. กได

๒.๓ สำหรบ อปท. ในระดบ อบต. และเทศบาลซงตองมความรบผดชอบ

งานดานสาธารณสขอยดวยแลว อาจจะมการจดรปแบบอนๆ ทสอดคลอง

กบพนทและอาจจดใหมโครงสรางททำงานรวมกบสถานอนามยเพอให

เกดการบรณาการดานสขภาพในพนทไดอยางแทจรง

๒.๔ ควรระงบหรอหลกเลยงการให อปท. ขนาดเลกจดตงหรอดแลสถานบรการ

สาธารณสขโดยลำพง เพราะจะเกดปญหาความไมคมคา และเกดชองวาง

ทางการประสานงาน การจดระบบสงตอ ระบบขอมล รวมทงเกดชองวาง

ในการดำเนนการควบคมโรคกรณเกดโรคระบาดรายแรง เปนตน

๒.๕ อาจมรปแบบอนๆ ไดตามบรบทของพนท

๓. ประเดนกลไกนโยบายและแผนการดำเนนงาน

๓.๑ จดตงสำนกงานเพอการถายโอนภารกจดานสาธารณสขโดยเฉพาะอย

ภายใตสำนกงานคณะกรรมการกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวน

ทองถน (สกถ.) มหนาทสนบสนนกลไกคณะกรรมการเพอการถายโอน

ภารกจดานสาธารณสขระดบประเทศ ใหมทรพยากรในการดำเนนงาน

อยางพอเพยง และมอำนาจจรงในการสงการใหหนวยงานทเกยวของตอง

ปฏบตตาม ทงในสวนกลางและสวนภมภาค ตลอดจนจดทำแผนปฏบต

การเพอใหการดำเนนการอยางจรงจง

ขอวพากษ หรอขอเสนอแนะเพมเตม

เหนดวย นาทดลองโดยเรมจาก

๓-๔ จงหวดกได ไมจำเปนตอง

เรมจากหนงเดยว

เหนดวย นวตกรรมการบรการ

เกดขนแนนอน และมหลายรปแบบ

ไมเหนดวย เพยงแคไมสงเสรมกพอ

เพราะวา อปท. มอสระทจะคด

ไดเอง ขนาดเลกเกนไป เขาคงจะ

ไมทำ ใหเขาเปนคนตดสนใจเอง

ไมแนใจวาควรเปนสำนกงานหรอไม

แตวาควรจะมการเอาจรงเอาจง

โดยคณะกรรมการหรออนกรรมการ

ทำวจยและเอกสารใหชดเจน ทำ

กจกรรมเชอมระหวางผถายโอน

กบ อปท. กนาจะพอเพยง

Mind the gap �4

ขอเสนอเชงนโยบายจากทมวจย

๓.๒. สกถ. กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน กระทรวงสาธารณสขรวมกน

กำหนดใหมพนทปฏบตการในระดบจงหวด เพอทดลองศกษารปแบบการ

บรหารจดการงบประมาณ บคลากร ทรพยากร กฎหมายทเกยวของตาม

บรบทของแตละพนท

๓.๓. จดทำแผนปฏบตการใหแลวเสรจในระยะเวลาไมเกน ๑ ป

๓.๔. แผนปฏบตการกำหนดขนตอนการกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวน

ทองถน ฉบบท ๓ ใชเวลาดำเนนงานทงสน ๑๐ ป โดยวางเปน ๓ ระยะคอ

๓.๔.๑. ระยะท ๑ ใชเวลา ๒ ป นำรองปฏบตการตามแนวทางทไดรบการ

เหนชอบรวมกนแลวและสรปผลเพอเขาสระยะท ๒

๓.๔.๒. ระยะท ๒ ปท ๓ - ๕ ขยายผล ดำเนนการและสรปปรบแผนในปท ๕

๓.๔.๓. ระยะท ๓ ปท ๖ - ๑๐ ดำเนนการใหครอบคลมทวประเทศ

ขอวพากษ หรอขอเสนอแนะเพมเตม

เหนดวย ขอใหมมากกวา ๑ พนท

ควรจะมประมาณ ๔-๘ พนทเพอ

เปรยบเทยบกนในระหวางนำรอง

เหนดวย

เหนดวย

�5สความเปนธรรมดานสขภาพ

ภาคผนวก ค รายชองานวจยในแผนงานวจย และพฒนาการกระจายอำนาจดานสขภาพ สวรส.

๑. ปรดา แตอารกษ. สงเคราะหทางเลอกรปแบบการกระจายอำนาจดานบรการสขภาพ. สถาบนวจยระบบ

สาธารณสข, ๒๕๕๓.

๒. วนย ลสมทธ และสมศกด ชณหรศม. บทบาททเหมาะสมของกระทรวงสาธารณสขภายใตการกระจายอำนาจ

ดานสาธารณสข. สถาบนวจยระบบสาธารณสข, ๒๕๕๓.

๓. สงครามชย ลทองด การประเมนความกาวหนาและวเคราะหผลกระทบในการดำเนนงานตามแผนกระจาย

อำนาจดานสขภาพ. สถาบนวจยระบบสาธารณสข, ๒๕๕๓.

๔. เวยงรฐ เนตโพธ. กระบวนการทางการเมองในการกระจายอำนาจดานสาธารณสข: ศกษากรณการถายโอน

สถานอนามย. สถาบนวจยระบบสาธารณสข, ๒๕๕๓.

๕. ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ, จรบรณ โตสงวน, หทยชนก สมาล. บทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสราง

เสรมสขภาพและขอเสนอเชงนโยบายเรองการกระจายอำนาจดานการสรางเสรมสขภาพ. สถาบนวจยระบบ

สาธารณสข, ๒๕๕๓.

๖. Hawkins, L, จรวยพร ศรศศลกษณ, สทยต โอสรประสพ. การศกษาแบบเรงดวนในการถายโอนสถานอนามย

และโรงพยาบาลนอกระบบ. วารสารวจยระบบสาธารณสข. ๒๕๕๒. ๓(๒) : ๒๑๔-๒๒๘.

๗. สมพนธ เตชะอธก และคณะ. สรปบทเรยนและตดตามผลเพอพฒนาระบบการถายโอนสถานอนามยไปองคกร

ปกครองสวนทองถน. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. ๒๕๕๒.

๘. ปรดา แตอารกษ, นภาพรรณ สขสร, รำไพ แกววเชยร, กรณา แตอารกษ. ทบทวนการกระจายอำนาจดาน

สาธารณสขใหแกองคกรปกครองสวนทองถนระหวางป ๒๕๔๒-๒๕๕๐. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. ๒๕๕๑.

๙. จรวยพร ศรศศลกษณ, จเร วชาไทย, รำไพ แกววเชยร. ประสบการณการกระจายอำนาจดานบรการ

สาธารณสขในรปแบบการถายโอนสถานอนามย. วารสารวจยระบบสาธารณสข. ๒๕๕๒. ๓(๑) : ๑๖-๓๔.

Mind the gap �6

ภาคผนวก ง รายชอผเขารวมประชม

วทยากร ๑. รศ.วฒสาร ตนไชย สถาบนพระปกเกลา

๒. รศ.ดร.สกนธ วรญญวฒนา คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

๓. นพ.สวทย วบลผลประเสรฐ ประธานคณะกรรมการกำกบทศทางแผนงานวจย

และพฒนาการกระจายอำนาจดานสขภาพ สวรส.

๔. นพ.พรเทพ ศรวนารงสรรค รองปลดกระทรวงสาธารณสข

๕. นพ.พงษพสทธ จงอดมสข สถาบนวจยระบบสาธารณสข

๖. นพ.ปรดา แตอารกษ สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต ๘

๗. นพ.วนย ลสมทธ โรงพยาบาลคลองขลง จ.กำแพงเพชร

๘. ผศ.ดร.สงครามชย ลทองด คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

๙. ผศ.เวยงรฐ เนตโพธ คณะรฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

๑๐. ผศ.ดร.วระศกด พทธาศร สำนกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

๑๑. ศ.ดร.อดม ทมโฆษต คณะกรรมการกระจายอำนาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

๑๒. นพ.สธ ฮนตระกล สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย

๑๓. นายธนา ยนตรโกวท กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน

๑๔. นายกษดษ ขนธรตน สมาคมหมออนามย

๑๕. นายสามคค เดชกลา ชมรมสาธารณสขแหงประเทศไทย

๑๖. นายวงษรตน เพชรตบ สมาคมองคการบรหารสวนจงหวดแหงประเทศไทย

๑๗. นายภานวธ บรณพรหม สมาคมองคการบรหารสวนตำบลแหงประเทศไทย

๑. ผศ.ดร.จรวยพร ศรศศลกษณ

๒. นางสายศร ดานวฒนะ

๓. ศ.ดร.ดเรก ปทมสรวฒน

๔. นายพายพ พยอมยนต

๕. นายสนทร คลายสพรรณ

๖. นายวชย สตยชยวรรณ

๗. น.ส.พรพมล ชวชน

๘. นางอนศรา อารมณชน

๙. นายวชย บานสวน

๑๐. นายชศกด วสนต

ผเขารวมประชม ๑๑. นายวรรณด เมองแกว

๑๒. นางจาร ศรพารตน

๑๓. นายหาญชย พนธงาม

๑๔. นางณชาณ พนธงาม

๑๕. นางสปราณ จนทรตนวงศ

๑๖. นางเยาวมาลย เสอแสงทอง

๑๗. น.ส.สารศร อาจคงหาญ

๑๘. นายทองด มงด

๑๙. นพ.สมฤทธ ศรธำรงสวสด

๒๐. นางดารณ ออนชมจนทร

��สความเปนธรรมดานสขภาพ

ภาคผนวก ง รายชอผเขารวมประชม ๒๑. น.ส.พกตรเพญ อนทใส

๒๒. น.ส.อารวรรณ ทบทอง

๒๓. ศ.นพ.ศภสทธ พรรณนารโณทย

๒๔. นพ.ลอชา วนรตน

๒๕. นายกงวาฬ กาญจนะกณโห

๒๖. นพ.เทยม องสาชน

๒๗. นพ.กตตนนท อนรรฆมณ

๒๘. น.ส.ดวงพร เฮงบณยพนธ

๒๙. นางอรจตต บำรงสกลสวสด

๓๐. นางอรพรรณ ศรสขวฒนา

๓๑. นางยศวด องวเชยร

๓๒. นายณฐสชน อนทราวธ

๓๓. ศ.เกยรตคณ ดร.วจตร ศรสพรรณ

๓๔. นางกรณกา ปญญาอมรวฒน

๓๕. นายครรชต หนากลาง

๓๖. นางพราวรรณ เกงสงวนสทธ

๓๗. นางจงกล อนทศาสตร

๓๘. นางเกษร วงษมณ

๓๙. ศ.นพ.เทพ หมะทองคำ

๔๐. นางสภาวด นชรนทร

๔๑. พญ.ลดดา ดำรการเลศ

๔๒. พญ.วชรา รวไพบลย

๔๓. ภญ.พรพศ ศลขวทธ

๔๔. ภก.สรชย จำเนยรดำรงการ

๔๕. นางพนต มโนการ

๔๖. นายธรชช กนตมาระ

๔๗. น.ส.ณฐภคว สกโณกม

๔๘. นายประสงค ชยชนะ

๔๙. นายมาโนช ตรยรตนยนต

๕๐. นางพรทพย มงมณเฑยร

๕๑. นายนวฒน เดชะผล

๕๒. นายนพดล ณ เชยงใหม

๕๓. นายสรยน แพรส

๕๔. นางเดอนเพญ โยเออง

๕๕. นางเภมล ทองด

๕๖. นพ.ชชย ศรชำน

๕๗. นพ.สมสนธ ฉายวจตร

๕๘. นพ.กรรชต คณาวฒ

๕๙. นพ.ศกดชย กาญจนวฒนา

๖๐. นพ.ปรญญา ชมวงษ

๖๑. นายยวภพ กระเปาทอง

๖๒. นายกอเดช ยะลา

๖๓. นายธนกร ธนกรชวฤทธ

๖๔. นางสภาวด บญญารกษ

๖๕. นายวสทธ รอดคำ

๖๖. นายณรงค ตงศรชย

๖๗. นายมงคล เงนแจง

๖๘. นายประเสรฐ สภภม

๖๙. น.ส.สกาวเดอน ระดมกจ

๗๐. ดร.นงลกษณ พะไกยะ

๗๑. น.ส.เพญนภา หงสทอง

๗๒. นายอภชาต จนทนสร

๗๓. นายกฤษฎา วองวญญ

๗๔. นายกฤตภพ จนทรวงศ

๗๕. นางสกญญา คงงาม

๗๖. นางสรญญา กตตเจรญกานต

๗๗. นางปาเหนบ กฤษณะ

๗๘. นายปลาย ชนเสงผจญ

๗๙. นพ.พงศพชญ วงศมณ

๘๐. นางสมาล ประทมนนท

๘๑. นางวนเพญ ทนนา

๘๒. นางสาววรรณพร บญเรอง

๘๓. นางสาวพชราภรณ พฒนภตวงศ

๘๔. นางสาวธนภร ทองศร

๘๕. นางฉตรทพย วงษปนแกว

๘๖. นางสาวบศราภรณ เพชรรง

๘๗. นางสาวฐตมา นวชนกล

ปกหลง