avulsion de racine fracturée en vue d’implantation étude d’un cas clinique

$: Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation étude d’un cas clinique$
27N°68 - novembre 15LLSS

I. RESUMELors d’avulsion de racine fracturée en vue d’implantation aprèscicatrisation, le principal objectif doit être la préservation duvolume osseux en vue d’une chirurgie implantaire la plus reproduc-tible possible. Dans cette étude de cas, il s’agira de décrire la chi-rurgie « step by step » pour mettre en relief les étapes fondamen-tales afin de tendre à succès thérapeutique. Le traitement consisteen l’avulsion d’une racine fracturée présentant une fistule vestibu-laire et une perte osseuse angulaire, en s’appuyant sur des théra-pies lasers assistées. La complémentarité des longueurs d’ondeschoisis pour les lasers est une clef fondamentale pour la préserva-tion des tissus et la cicatrisation optimale du site de chirurgie.

Mots clés :

Laser Diode, Laser Erbium, PRF, Etude de cas

II. INTRODUCTION

L’avulsion d’une dent, et à plus forte raison d’une racine fracturéeprésentant une fistule vestibulaire avec perte d’une lésion osseuseangulaire, provoque la fonte d’une partie du volume osseux quiimpose une régénération osseuse péri-implantaire et donc une chi-rurgie plus lourde pour les patients.

Dans ce contexte, la préservation du volume osseux doit être laprincipale priorité lors de l’acte chirurgical. Le soutien d’une théra-pie laser assistée va permettre une désinfection totale de l’alvéole,une vasodilatation importante et indispensable à la néoformationosseuse et une cicatrisation rapide et indolore pour les patients.

Cependant, pour s’assurer de remplir tous ces objectifs, il convientde sélectionner deux types de lasers aux longueurs d’ondes com-plémentaires pour potentialiser leurs effets. Le choix d’un laserabsorbé ici un laser Erbium YAG et d’un laser pénétrant ici un laserDiode 980 nm, va permettre de remplir tous les objectifs de décon-tamination et de vasodilatation grâce à ces deux longueurs d’ondescomplémentaires (Rey G 2012).

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Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation : étude d’un cas clinique

ANTOINE BLOMARTChirurgien-Dentiste Saint Priest - Lyon Est

- Certificat de compétence clinique de chirurgie dentaire laserassistée.

- DU d'implantologie et d'esthétique dentaire.- DU d'expertise bucco-dentaire et maxillo-faciale.

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III. PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE

A) MOTIF DE CONSULTATION

Patient de 52 ans non fumeur et sans antécédents médicauxmajeurs, se présente en consultation pour une dent douloureuse àla mastication secteur 1 suite à une réhabilitation sectorielle réaliséedeux ans auparavant.

B) EXAMEN CLINIQUE

A l’examen cli-nique le patientprésente une fistulevestibulaire enregard du tiersmoyen de la 14,avec signes dou-loureux associéslors des tests depercussions axiauxet latéraux (figure1). Il existe unepoche parodontaleen mésiale de la14 d’une profon-deur de 12 mmavec perte de lacorticale osseusevestibulaire. Al’examen radio-graphique, le cli-ché rétroalvéolairemontre la présenced’une lésionosseuse angulaireen mésiale de 14d’une profondeurde 7 mm pour 2mm de large, cettedent est un pilierd’un bride allantde 14 à 17 (figure2). A l’examenradiographiquetype Cône Beam, ilexiste une absencede corticale enregard de l’apexde la racine vesti-bulaire de la 14.Le processus alvéo-laire de la 14 pré-sente une dimensionde 8,5mm dans lesens vestibulo-pala-tin (figure 3).

C) DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Au vu de l’examen clinique et radiographique, le diagnostique sepose sur une fracture de la racine vestibulaire de la 14 (figure 4).La prise en charge du patient est donc la dépose de la CCM de la14 en coupant l’armature du bridge, puis l’avulsion de la racine.

La chirurgie est lamoins traumatiquepossible, un cure-tage minutieuxprécéde une théra-pie laser assistée.Cette thérapielaser débute parl’utilisation dulaser Erbium pourune décontamina-tion de toute l’al-véole. Le réglageutilisé est 2.5 Wattde puissance pourune fréquence de10 Hz (250 mJ) ,avec un réglageair 90% et eau60% avec unefibre de 800 µ surune pièce à mainangulée pourfavoriser l’accès(figure 5).

Cette décontamina-tion des parois osseuses per-met de créer dans le mêmetemps des micros cratères auniveau de l’os alvéolaire etfavorise ainsi un apport vas-culaire relativement abon-dant.

Puis une thérapie photody-namique est utilisée dans l’al-véole grâce au laser Diode980 nm. Le réglage est de 2,5Watt de puissance pour unTon à 50 µs et un Toff à117µs avec une fibre de400µ. L’effet bactériciderecherché dans la PDT n’estpossible que si une oxygéna-tion des tissus avec de l’eauoxygénée à 10 volumes estdéposée dans l’alvéole aupréalable (Rey G 2000).

Les tirs du laser sont entre-coupés de période de repos


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Figure 1 : fistule vestibulaire

Figure 2 : cliché rétroalvéolaire

Figure 4 : racine fracturée

Figure 5 : laser Erbium

Figure 6 : laser Diode

Figure 7 : PDT par la fistule

Figure 3 : coupe de Cône Beam


pour éviter l’élévation de température au niveau des tissus cibles.On évitera toute carbonisation de l’extrémité de la fibre et on restedans le domaine de la vasodilatation (figure 6). On utilise la fistulecomme voie d’entrée de la fibre lors de la PDT (figure7).

L’alvéole est comblée avec des concentrés sanguins intelligentsriche en leucocytes fibrine et protéines plasmatiques. Des caillotsde A-PRF+ sont utilisés dans ce cas au nombre de six membranes(figure 8) (Marx RE 1998) (Lohse N 2012) (Choukroun et al 2001).

Puis une suture sans tension est réalisée afin de respecter les règlesde Mammoto grâce à un point « Apical Mattress » (figure 9).

L’ensemble des élémentsapportés à l’intervention apour but la préservation duvolume osseux à visée implan-taire. Une biostimulation estfaite au laser diode avec unelentille défocalisante. Leréglage est de 4 Watt Ton 50µs - Toff 50 µs pour une puis-sance moyenne de 2 Watt(Figure 10). La cicatrisation àune semaine est tout à faitsatisfaisante, le point profond

n’est pas déposé pour respecter les tensions sur la corticale vesti-bualire (figure 11 et 12) (Mammoto A 2009) (Nguyen L H 2012).

L’analyse des coupes radio-graphiques du Cône Beam enpostopératoire à J0 et celles à3 mois et à 5 mois le jour dela chirurgie permet de voir lapréservation du volumeosseux. Il existe une préserva-tion tant dans l’axe vestibulo-pallatin que en hauteur(Figure 13 14 et 15).

L’aspect des tissus gingivaux à 3 mois postopératoires nous permetde réaliser une prothèse implantoportée transvissée dans de bonnecondition esthétique (Figure 16 et 17).

A l’ouverture des lambeaux le volume osseux initial est préservéavec un os de très bonne qualité. La chirurgie est la pose d’unimplant Nobel CC 4.3/11.5 avec un torque de 50Nm. (Figure 18à 28).

Une décontamination du volume osseux avec le laser Erbium per-met de poser l’implant sur un site dépourvu de tous tissus cicatri-ciels. Il favorise l’apport vasculaire par la création de micro cra-tères au niveau de la corticale osseuse. Une photo stimulation dusite opératoire avec la lentille défocalisante est faite pour favoriserla cicatrisation gingivale par bio-stimulation cellulaire. Le paramé-trage est faible thermiquement (3W – Ton 50 µs – Toff 50 µs –10000 Hz – P moy : 1,5 W) dut fait de l’anesthésie des tissuscibles.

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Figure 8 : Membranes de PRF Figure 9 : sutures sans tension

Figure 11 : cicatrisation à 1 semaine Figure 12 : vue occlusale

Figure 16 : vue vestibulaire à 5 mois Figure 17 : vue occlusale à 5 mois

Figure 14 : Cône Beam à 3 mois Figure 15 : Cône Beam à 5mois

Figure 10 : Biostimulation

Figure 13 : Cône Beam J0


IV. DISCUSSION

Si la préservation du volume osseux post-extractionnel est un défiquotidien dans les cabinets pour chaque patient subissant une avul-sion de racine en vue d’une chirurgie implantaire.

Le respect de quelques principes chirurgicaux élémentaires associés

à une thérapie laser assistée permet de rendre nos résultats plusprédictibles.

S’il va de soit que la chirurgie doit être le plus atraumatique pos-sible, il faut apporter une attention particulière à la désinfection del’alvéole, à la qualité du caillot sanguin ainsi qu’à sa stabilité, et,aux tensions appliquées sur le site en cours de cicatrisation.

Pour répondre à ces objectifs la thérapie au laser permet d’obtenirune désinfection en profondeur grâce à la PDT en combinant lelaser diode 980 nm et le H2O2

Le laser Erbium YAG permet l’élimination de tous les tissus de gra-nulations des parois de l’alvéole, la création également des microscratères facilitant et permettant un afflux sanguins nécessaires à lanéoformation osseuse.

L’utilisation du laser Diode avec sa lentille défocalisante permet unebiostimulation cellulaire. Pour les tissus mous avec la synthèse d’ATPet la transformation des fibroblastes en myofibroblastes ainsi que lasynthèse de collagène. Pour la stimulation osseuse avec la moléculede stress HSP70 qui permet de passer de CSM à un tissu osseux(Leonida A et al 2011).

L’utilisation de concentrés sanguins intelligents type A-PRF+ permetd’accélérer la régénération tissulaire en l’associant à une thérapielaser (Caccianiga GL et al 2005).

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Figure 18 : vue occlusale Figure 19 : vue vestibulaire Figure 20 : crête osseuse Figure 21 : Décontamination laserErbium

Figure 22 : implant Nobel Figure 23 : implant posé Figure 24 : Biostimulation postopératoire Figure 25 : sutures vestibulaires

Figure 26 : sutures occlusales

Figure 27 : Cône Beam postopératoire

Figure 28 : rétroalvéolaire postopératoire


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

Victory30 ans d'excellence«Made in France»


ded on a three dimensional biomatrix : in vitro study. Italian Oral

surgery 2011.

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tiation of the seeded cells by sustaining the expression of OC and

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Enfin, pour éviter toute résorption osseuse il faut une vascularisa-tion suffisante donc évité tous phénomènes ischémiques. L’utilisationd’une suture adéquate permet d’éviter toute tension sur le site chi-rurgicale. Le point «Apical Mattress » permet une répartition destensions.

Si la thérapie laser apporte des éléments indéniablement positifspour une cicatrisation osseuse et une préservation du volumeosseux. L’association de deux longueurs d’ondes complémentairesest indispensable pour obtenir touts les effets recherchés.

L’association thérapie laser, concentrés sanguins intelligents typesA-PRF+, et sutures sans tensions permet de lever le caractèreanxiogène de ce type d’extraction sur site infectée et à risque esthé-tique.

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