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AVANCES ENAVANCES ENAVANCES EN AVANCES EN PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA
José Luis Pedreira MassaP i i í I f i Ad l iPsiquiatría Infancia y Adolescencia
Hospital Infantil Universitario Niño JesúsUniversidad Autónoma de MadridUniversidad Autónoma de Madrid
Nancy RothwellNancy Rothwellyy(Nature, 2000)(Nature, 2000)
El apetito de los humanos l i i d bpor la ciencia no debe
ser despertado con unaser despertado con una dieta de sólo hechosdieta de sólo hechos
¿Quién progresa?¿Quién progresa?¿ p g¿ p g
Interacción: N i t
Fuente: J. Wagensberg (1998)
CienciaInteracción: Imaginación,
representación e interpretación
Necesariamenteprogresa
p
Dependencia NO i tArte
pdel progreso derepresentación e interpretación
NO necesariamenteprogresa
ReligiónImaginación por revelaciónRepresentación es sagrada
NO Religión Representación es sagrada
Interpretación estrecho margenprogresa
Cuestiones candentesCuestiones candentesPresentaciones desde
Contenidos:– El papel de la genética
Presentaciones desde la clínica:– Modificación de la
hoy: Interpretaciones alternativasDe la familia a LAS
patoplastia de trastornos prevalentes
– El incremento en uso y – De la familia a LAS familias
– Múltiples y dinámicos
yprecocidad del inicio en consumo de sustancias de abuso
cambios sociales – Los trastornos de la personalidadLos trastornos del– Los trastornos del comportamiento
Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidadheredabilidadheredabilidad
Modelo de predeterminación genética
“Programa” genético
Fuente: Lewontin (1984 y 2001)
Plan A
Plan B
Factor ambiental 1
Factor ambiental 2
Factor ambiental 3
Organismo A
Organismo BPlan BFactor ambiental 3
Modelo de desarrollo ambiental
Reglas genéticas generalesReglas genéticas generales
Ambiente AFactor 1
Factor2 Organismo A
Factor3
Factor 1
Ambiente B Factor2
Factor3
Organismo B
Modelos de desarrollo genético y Modelos de desarrollo genético y heredabilidadheredabilidadheredabilidadheredabilidad
Modelo de desarrollo por interacción
Ruido del desarrollo
Fuente: Lewontin (1984, 2001)
Genes
Tipo AOrganismo 1
Organismo 2
Tipo B Organismo 3
Organismo 4
Tipo I
Organismo 5
Organismo 6
Ambiente
p
Organismo 7
Organismo 8
Tipo II Organismo 9
Organismo 10
La genética de los trastornos mentales/1La genética de los trastornos mentales/1Factores de riesgo de origen genético hacia la esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos bi l l j lbipolares y los sujetos normales:– La diferencia estadística no llegaba a ser significativa
para ninguno de los grupos p g g p– Lo que le hace concluir que las diferencias son
meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. M ltif t i lid d l d d i t d lMultifactorialidad en el desencadenamiento de los trastornos mentales:– Interacción de la genética con factores ambientales paraInteracción de la genética con factores ambientales para
que la enfermedad aparezca – Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a
determinada enfermedad mental de forma genéticadeterminada enfermedad mental de forma genética.
J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)
La genética de los trastornos mentales/2La genética de los trastornos mentales/2
Plantea continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales:– La transmisión genética: depende de las cargas
genéticas– La heredabilidad de los procesos: depende de la
interacción del contexto ambiental con esa carga genética.
J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)
Escalaspadres
EscalasNiñ@s
Entrevistaclínica
EscalasPares ysociales
Escalasprofesores
Fuentespotenciales
datos
Alguna escala enrango clínico? Conclusión:
No evidencia deLa desviación
Screeninginicial Sí no
1
No evidencia de Desviación clínica.Buscar otros items,p.e. Conductasuicida
La desviaciónse confirma entodos los informantes?
23
4
Sí nosuicida
Conclusión:El problemase corresponde coní d i l
Hay síndromesparecidos
en todos losi f t ?
El comportamiento difiere mucho en la
Diagnósticodiferencial
45
7Sí
no
síndrome simplep.e. agresividad
informantes?
Conclusión:Los problemascomprenden
difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?
6Sí
noDecisión pmúltiples Síndromes operfiles
Conclusión:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosS i d
Conclusión:Algunos informantespueden tener mayor
ibilid d l8
taxonómica usando datos cuantitativos de m ltiinformantes Sucesivos de contextos sensibilidad para la
deteccción de cambios
9multiinformantes para decisiones categoriales
Achenbach (1993) (modificada)
Componentes básicos en investigación Componentes básicos en investigación p gp gde psicopatología del desarrollode psicopatología del desarrollo
i d l d ll i id dProcesos y mecanismos del desarrollo: continuidades vs. discontinuidades, peculiaridades de cada fase del desarrollo y su forma de expresarsepRelación entre los mecanismos de adaptación normales y los empleados en los trastornos mentales y su relación con las etapas d l d ll d l j t d l d t idel desarrollo del sujeto y del grupo de pertenenciaRelación desarrollo y psicopatología:– Efectos del proceso de desarrollo en la presentación clínico-Efectos del proceso de desarrollo en la presentación clínico
psicopatológica– Efectos de la psicopatología sobre el proceso de desarrollo
La psicopatología delLa psicopatología delLa psicopatología del La psicopatología del desarrollodesarrollo
CocausalidadInespecificidad sintomáticaInespecificidad sintomáticaOrganización estructural entre lo individual y el contextoy el contextoAutorregulaciónReversibilidad de los trastornosMutabilidad sintomática
Para no diagnosticar mal y evitar los Para no diagnosticar mal y evitar los diagnósticos erróneos nodiagnósticos erróneos nodiagnósticos erróneos no diagnósticos erróneos no
intencionadosintencionados•Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico•Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen
y modelan la percepción psiquiátrica del comportamientoy p p p q p*Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que
invitan a su utilización
Má i t ió d l t f d lMáxima atención de los maestros y esfuerzo de losprofesionales para no dejarse dominar por la
tentación del diagnóstico.... e incluso para darsecuenta que tal tentación existe
Water Reich (2001)
¿Quién da más?.... ¿Quién da más?.... ¿Es ético?¿Es ético?¿¿TCA: 1-2%TC: 2-3%
¿¿
84-94%:T. Depresivos: 8-10%Psicosis: 1%TDAH 5 7%84 94%:
* Comorbilidad?* Deficiente
TDAH: 5-7%T.psicosom: 5-8%T. Fobia social: 4-6% Deficiente
capacidad de discriminación?
T. Fobia social: 4 6%T. Ansiedad: 20%TOC: 0,7-2%
* Deficiencias metodológicas?
Además:– tics: 7%– enuresis:15%enuresis:15%– encopresis:5%– dis...:10%
Casos elegidos al azar Casos elegidos al azar di ó ti d TDAHdi ó ti d TDAHcon diagnóstico de TDAHcon diagnóstico de TDAH
Nº Género Edad Diagnóstico/ Diagnóstico clínicoN historia
Género Edad Diagnóstico/Tratamiento
Diagnóstico clínico
811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites
1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado)
1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional
1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado)1562 H 11 TDAH/MF RM (límite moderado)
1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado)
2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social d ddepauperada
2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954 H 9 TDAH/MF “Buylling” (acoso moral pares)
2977 H 8 TDAH/MF AVE (padre en cárcel)/Somatizador
TABLA VIIITABLA VIII
TASAS SEGÚN FUENTES DE INFORMACION E TASAS SEGÚN FUENTES DE INFORMACION E INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
Fuente: D. Mojarro & P. Benjumea (2004)
C. Padres. C.Prof. DSM III-R P.A.C.S. PREV.
/// /// 16%
/// /// 20%/// /// 20%
*/// /// /// 15%
**/// /// /// 17%**/// /// /// 17%
/// /// /// 4%
/// /// /// 6%
*padre o prof. **Ambos, PACS-Entrevista Psiquiátrica
TASAS DE PREVALENCIA SEGÚN CRITERIOS TASAS DE PREVALENCIA SEGÚN CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
D.S:M. III D.S.M. III-R D.S.M. IV
Baumgnertelg
(1995) 9,6% 10,9% 17,8%
Wolraich
(1996) 7 3% 11 4%(1996) 7,3% 11,4%
Fuente: D. Mojarro & P. Benjumea (2004)
Impacto del primer brote Impacto del primer brote i ótii ótipsicóticopsicótico
P id dPrecocidad
Intensidad•Eficacia•Pronóstico
Continuidad
Pronóstico•Adherencia terapéutica
Cronicidad*Menor duración crisis*Menor deterioro postcrisis* i i i i*Mayor espacio inter-crisis
Cambios socioCambios socio--familiares y familiares y lt llt lculturalesculturales
Nueva sociedad con relaciones interpersonales que se vaninterpersonales que se van construyendo de forma dinámica Nuevo concepto y estructura de familia, cada vez más variado y alejado del modelo único “judeo-alejado del modelo único judeocristiano occidental” (Miret Magdalena)Nuevos funcionamientos interpersonales y afectivos cada vez p ymás sutiles y con más recovecosNuevos roles sociales y familiares tanto para el hombre como para la mujer Nuevas responsabilidades sociales y familiares, tanto más cuanto mayor sean el límite de la libertad Nuevo concepto de sexualidad más libre y comprometido
Cuestiones abiertas al debateCuestiones abiertas al debateInvestigar en las bases: Investigar procesos Investigar resultadosg
* Vulnerabilidad* Temperamento
g p•Riesgo•Formas de presentación
•Personalidad•Resiliencia
¿Cuánto está sustentado en la genética?
¿Cuáles son las relaciones entre los
factores detectados y
¿Cómo detectar la posibilidad de resiliencia?
¿Cómo se modifica por el entorno? ¿Dónde situamos
¿Se pueden identificar “rasgos” de personalidad
la presentación clínica?
po e e o o?
¿Dónde podemos ¿Existe especificidad
la predictibilidad?
¿Qué influye en qué,
rasgos de personalidad mórbida?
incidir para intentar modificarlo?
¿Existe especificidad de riesgos para trastornos? cómo lo hace,
cuánto tiene de impacto?
Berhane AsfawBerhane Asfaw(2001)(2001)
Las investigaciones deben ser largas y minuciosas Lalargas y minuciosas. La consistencia y la seguridad son
i l i i Lesenciales en ciencia. La integración de nueva ginformación es ciencia. Lo contrario es religióncontrario es religión
A d é GidA d é GidAndré GideAndré Gide
Cree a aquéllos que buscan la q qverdad, duda de los que la h t dhan encontrado