AVANCES EN DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO ESÓFAGO DE BARRETT

Dr. Francisco Biel MoralesDr. Pablo Cortés González

GeneralidadesGeneralidades

• EB: Condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (UGE).

• EB: Condición premaligna para adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (UGE).

• 0.3-1% en población general (autopsia) 0.3-1% en población general (autopsia) • 0.3-2% en endoscopias (cualquier indicación)0.3-2% en endoscopias (cualquier indicación)• 3-10% en RGE3-10% en RGE

• AdenoCa en BarrettAdenoCa en Barrett: : 0,5 x 100 pacientes/año.0,5 x 100 pacientes/año.

• Factores de riesgoFactores de riesgo::– Caucásico, Sexo masculino, edad > 50, RGE >5 añosCaucásico, Sexo masculino, edad > 50, RGE >5 años

ImportanciaImportanciaImportanciaImportancia

Gastroenterology 2000; 119:333–8.

Gastroenterol Clin North Am 1997;26:487-94.

Gastroenterology 1999;116:277-85.

• Esófago de Barrett (EB):– Presencia de epitelio columnar en el esófago

distal.

• Esófago de Barrett (EB):– Presencia de epitelio columnar en el esófago

distal.

DefiniciónDefinición

Am J Gastroenterol 2008;103:788–797

UGE

Línea Z

UGE Normal o Anormal : 3 hitos decidenUGE Normal o Anormal : 3 hitos deciden

Barret

Normal HH

B HH + B

Criterios C & M de PragaCriterios C & M de Praga

• C: RC 0.95• M: RC 0.94• UGE: RC 0.88• Hiato: RC 0.85

• RC global EB (>1cm):0.72

• RC EB <1cm: 0.22

• C: RC 0.95• M: RC 0.94• UGE: RC 0.88• Hiato: RC 0.85

• RC global EB (>1cm):0.72

• RC EB <1cm: 0.22

GASTROENTEROLOGY 2006;131:1392–1399

Extensión Circunferencial MetaplasiaC: 2cm

Extensión Circunferencial MetaplasiaC: 2cm

Criterios C & M de PragaCriterios C & M de Praga

Máxima Extensión MetaplasiaM: 5cm

Posición UGE0cm

C5M2C5M2

LOS 3 HITOS: 1. UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS2. UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z3. IMPRESIÓN HIATAL

LOS 3 HITOS: 1. UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS2. UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z3. IMPRESIÓN HIATAL

GASTROENTEROLOGY 2006;131:1392–1399

2 cm

5 cm

C2M5C2M5

Diagnóstico: EBDiagnóstico: EB

• EDA EDA + BBIOPSIA

• E: E: – FPG / Línea Z

• B:B:– Metaplasia intestinal 4 cuadrantes c/2cm4 cuadrantes c/2cm

• EDA EDA + BBIOPSIA

• E: E: – FPG / Línea Z

• B:B:– Metaplasia intestinal 4 cuadrantes c/2cm4 cuadrantes c/2cm

EB: SeguimientoEB: Seguimiento

Esófago Barrett sin Esófago Barrett sin DisplasiaDisplasia

EDA cada 3-5 añosEDA cada 3-5 años

Esófago Barrett con Esófago Barrett con DisplasiaDisplasia

Confirmación Diagnóstico por Confirmación Diagnóstico por patólogo expertopatólogo experto

Displasia Bajo Grado (DBG)Displasia Bajo Grado (DBG)

Repetir EDA luego 6-12 m. Repetir EDA luego 6-12 m. Luego anual si no hay Luego anual si no hay

progresiónprogresión

Displasia de Alto Grado (DAG)Displasia de Alto Grado (DAG)

Esofagectomía o Esofagectomía o seguimiento endoscópico seguimiento endoscópico

intensivointensivo

Terapias Endoscópicas Terapias Endoscópicas AblativasAblativas

N Engl J Med; 346:836-42. 2002

Diagnóstico: problemasDiagnóstico: problemas

• Muestras de biopsias de sólo una pequeña fracción del epitelio columnar.

• 53% de los pacientes con DAG/CE tenía al menos 2 EDA (Biopsia) inicial sin displasia.

• EDA tradicional NO diferencia entre MI/displasia.

• Muestras de biopsias de sólo una pequeña fracción del epitelio columnar.

• 53% de los pacientes con DAG/CE tenía al menos 2 EDA (Biopsia) inicial sin displasia.

• EDA tradicional NO diferencia entre MI/displasia.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 May;4(5):566-72.

Problemas en del Diagnóstico y SeguimientoProblemas en del Diagnóstico y Seguimiento EB EB Problemas en del Diagnóstico y SeguimientoProblemas en del Diagnóstico y Seguimiento EB EB

• Reconocimiento hitos endoscópicos puede ser dificultoso.

• EDA tradicional NO diferencia entre Metaplasia Columnar y Metaplasia Intestinal.

• Biopsias evalúan sólo una pequeña fracción del epitelio columnar.

• Seguimiento se basa en reconocimiento displasia con estas muestras al azar.

Am J Gastroenterol 2003;98:2612–2615.Gastroenterology 1994;107:945–949.

¿Dónde termina el esófago?¿Dónde termina el esófago?

Línea ZLínea Z

Fin de plieguesgástricos

Fin de plieguesgástricos

ImpresiónHiatal

ImpresiónHiatal

UGE = Fin de pliegues gástricosUGE normal: 3 hitos coinciden ( ± 2 cm)

UGE = Fin de pliegues gástricosUGE normal: 3 hitos coinciden ( ± 2 cm)

• MAGNIFICACIÓN

• CROMOSCOPÍA– Azul metileno, Índigo carmín, ácido acético, etc.

• CROMOSCOPÍA ELECTRÓNICA– NBI, FICE.

• MAGNIFICACIÓN

• CROMOSCOPÍA– Azul metileno, Índigo carmín, ácido acético, etc.

• CROMOSCOPÍA ELECTRÓNICA– NBI, FICE.

Nuevas tecnologíasNuevas tecnologías

MagnificaciónMagnificación

• Visualización detallada epitelio columnar.

• Patrones de superficie mucosa.

• Combinación con cromoscopía y/o NBI/FICE

• Visualización detallada epitelio columnar.

• Patrones de superficie mucosa.

• Combinación con cromoscopía y/o NBI/FICE

EB sin Displasia

EB con DAG

Metaplasia columnar s/EB

CromoscopíaCromoscopía

• Visualización detallada patrón mucoso.

• + Utilizada en EB:– Índigo Carmín– Azul Metileno– Ácido Acético

• Visualización detallada patrón mucoso.

• + Utilizada en EB:– Índigo Carmín– Azul Metileno– Ácido Acético

EB sin Displasia

Cromoscopía: Índigo CarmínCromoscopía: Índigo Carmín

• Tinción + utilizada• Mejora visualización

patrón mucoso

• Se deposita en surcos de a mucosa.

• Pattern mucoso regular, irregular o plano.

• Tinción + utilizada• Mejora visualización

patrón mucoso

• Se deposita en surcos de a mucosa.

• Pattern mucoso regular, irregular o plano.

• Altera estructura de proteínas celulares de las células epiteliales.

• Mucosa edematosa: mejora visión patrón mucoso y enmascara red vascular submucosa.

• Altera estructura de proteínas celulares de las células epiteliales.

• Mucosa edematosa: mejora visión patrón mucoso y enmascara red vascular submucosa.

Cromoscopía: Acido acéticoCromoscopía: Acido acético

• Tiñe MI especializada.

Cromoscopía: Azul de MetilenoCromoscopía: Azul de Metileno

Gastrointest Endosc 2002;55:641-7

Metaplasia Intestinal

Cromoscopía Óptica/Electrónica Cromoscopía Óptica/Electrónica

• NBI/FICE

• Modifica imagen mediante uso de filtros de luz blanca o bien mediante procesador electrónico.

• Patrones mucosos y vasculares.

• NBI/FICE

• Modifica imagen mediante uso de filtros de luz blanca o bien mediante procesador electrónico.

• Patrones mucosos y vasculares.

Caso ClínicoCaso Clínico

• JCV, 65 años, sexo masculino.• Historia de RGE de larga data.• Esófago Barrett diagnosticado año 2000.• En seguimiento cada 3 años.

• EDA + Biopsias (07/07/2006)

3 Hitos: 3 Hitos: -UGE: 35 cm-Línea Z: 30cm-Impresión Hiatal: 39cm

3 Hitos: 3 Hitos: -UGE: 35 cm-Línea Z: 30cm-Impresión Hiatal: 39cm

C5M8

Biopsia08/07/06

• Mucosa de unión cardioesofágica con inflamación crónica superficial activa leve, con MI y displasia epitelial de bajo grado.

• Nota: si la muestra proviene anatómicamente del esófago, los hallazgos son compatibles con el planteamiento clínico de ESÓFAGO DE BARRETT.