avances en bm

Avancesen biologíamolecular

Una década del primer Centro PET-Ciclotrón en América Latina

Desarrollos endiagnóstico delcáncer de seno

HVOLUMEN 64 n.° 4 / AGOSTO-SEPTIEMBRE 2008

Desde hace más de cuarenta años, GE Healthcare es el primer punto de referencia en salud mamaria cuando se buscan las más avanzadas tecnologías y soluciones para la mujer. En equipos para diagnóstico por imágenes, cuidados sanitarios o información acerca de males como el cáncer, cada respuesta de GE Healthcare apoya diagnosis precisas, tratamientos y terapias más eficaces y amables con la paciente, porque nuestro objetivo esencial es presentar una lucha radical frente a la enfermedad o, aún mejor, evitarla.

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EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impreso en Colombia. Se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6505 Blue Lagoon Drive, Suite 430, Miami, FL 33126, USA.LB2Bportales, Inc. es una empresa del grupo Carvajal. Envíe los cambios de dirección a El Hospital, departamento de circulación, Apartado Aéreo 46, Cali, Colombia. Los cambios se hacen efectivos al término de seis semanas.

contenido

ARTÍCULOS

biología molecular8 Tendencias en biología molecular

Diagnóstico y monitoreo molecular de enfermedadesAndré Bortolini Silveira, B.Sc., José Andrés Yunes, Ph.D.

medicina nuclear14 Primer Centro PET-Ciclotrón de América Latina

Diez años de experiencia en Mendoza, Argentina Cecilia A. Tutor, MD

imágenes diagnósticas20 Nuevas tecnologías para el diagnóstico

del cáncer del senoBernardo Sánchez Restrepo, MD

gerencia hospitalaria40 Instituto Nacional de Cancerología

se actualiza tecnológicamenteEquipo editorial de El Hospital

48 Ventiladores para cuidado intensivo(Segunda parte)

NOTICIAS MÉDICAS

cardiología28 Nuevas tendencias en reanimación cardiopulmonar

otorrinolaringología32 Adenoidectomía: el paso de frío a caliente

bariatría36 Soluciones a la medida

anestesiología42 El laringoscopio: vigencia y modificaciones

desde su comienzo hasta hoycirugía

44 La sala de cirugía: ¿un lugar seguro?análisis del mercado

60 Países emergentes: Crece la importancia de Brasilen el mercado de diagnóstico por imágenesTania Mito

SECCIONES

6 Carta editorial60 Noticias de la industria61 Novedades en productos médicos

64 Anuncios clasificados66 Índice de anunciantes

EVENTOS

calendario de congresos y exposiciones56 En América Latina58 Fuera de América Latina

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PortadaFotografía base de [Jupiterimages] / SLIDE DEPOT

Ilustración del análisis de patrones expresión multigénicaDiseño: Camilo Cancelado R.

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Agosto - Septiembre 2008ISSN 0018-5485

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Fax: +1 (305) 448 – 9942

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El Hospital es una publicación de

Circulación certificada por:

PATRICIA POSADA S., MD Editora - Directora de Contenido

Al revisar la información pro-porcionada en esta edición por nuestros colaboradores

expertos en medicina nuclear, radio-logía, biología molecular y gerencia en salud, llamó mi atención el trabajo continuo que cada uno de ellos reali-za en su centro para contribuir no so-lo al diagnóstico oportuno de la en-fermedad, sino a que su institución y hasta el país se fortalezcan a través de la investigación y el trabajo inter-disciplinario que realizan.

Como plantea la doctora Ceci-lia Tutor, MD, médica nuclear del Servicio PET-FUESMEN, en Men-doza, Argentina, no basta con ad-quirir un equipamiento, hay que aprender a manejarlo y desarrollar protocolos para optimizar su uti-lización, contar con un equipo de profesionales altamente capacita-dos y experimentados para conti-nuar desarrollando la tecnología y estar a la par con los mejores del mundo.

Para el doctor Bernardo Sánchez Restrepo, MD, radiólogo subespecia-lizado en diagnóstico de enfermeda-des del seno, la incidencia del cáncer de seno en las mujeres en edad repro-ductiva es de 35%, lo que obliga aún

más a intentar el diagnóstico tem-prano, utilizando concomitantes las diferentes tecnologías desarrolladas.

Los doctores André Bortolini Sil-veira (B.Sc.) y José Andrés Yunes (Ph.D.) del Laboratorio de Biología Molecular del Centro Infantil Bol-drini en Campinas, Brasil, opinan que el trabajo con biología molecular ha ganado importancia en los últi-mos años y depende de una gran ma-nipulación de las muestras, lo cual exige mano de obra bien entrenada y con experiencia.

Para el doctor Carlos Vicente Ra-da, director general del Instituto Na-cional de Cancerología (INC), en Bo-gotá, Colombia, el cáncer debe tra-tarse por especialistas de todas las áreas. Lo que el INC ha hecho es pro-porcionar a sus especialistas los ins-trumentos técnicos y constante ca-pacitación, para que ellos puedan ofrecerles a los pacientes la mejor po-sibilidad.

Así como ellos, sabemos que mu-chos de ustedes trabajan arduamen-te para mejorar la atención en salud que prestan a sus pacientes. Por esta razón los invitamos a compartir con los lectores de El Hospital sus conoci-mientos y experiencias. Escríbanos.

¿Qué está haciendo para mejorar la atención que presta a sus pacientes?

carta de la editora


Pyramid Medical Systems Paulo AraújoRua Vieira de Moraes, 1532 Campo BeloSão Paulo, SP 04617-005Teléfonos: +55 (11) 509 - 50057E- mail: [email protected]


En las últimas décadas, el desa-rrollo de técnicas moleculares de amplificación de secuencias específicas de ácidos nuclei-cos, partiendo de ínfimas can-

tidades de muestras biológicas, resultó en un cambio drástico en el abordaje del diagnóstico de muchas enfermedades. Por ejemplo, son métodos útiles para: 1) el diagnóstico de desórdenes genéticos, como la anemia falciforme, ß-talasemia y fibrosis cística [1]; 2) predisposición a en-fermedades, como degeneración macular relacionada con la edad (DMRI) [2], glau-coma [3], cataratas, enfermedades aórti-cas [4] y enfermedad de Huntington [5], o 3) en el diagnóstico y monitoreo de en-fermedades infecciosas [6, 7]. Establecer el diagnóstico de infección muchas veces involucra la problemática de que resulta imposible o muy demorado identificar el patógeno mediante los análisis de labora-torio tradicionales, lo cual convierte los métodos de amplificación de ácidos nu-cleicos en ideales para ayudar al diagnós-tico clínico.

Entre las estrategias de amplificación de ácidos nucleicos, la reacción en cade-na de la polimerasa (PCR) es la más uti-lizada. Ensayos basados en PCR, para la detección de enfermedades infecciosas, presentan sensibilidad y especificidad comparables o hasta superiores a las de técnicas clásicas de identificación de pa-tógenos. Actualmente se puede realizar

Tendencias en biología molecular

Diagnóstico y monitoreo molecular de enfermedades

* Laboratorio de Biología Molecular, Centro Infantil Boldrini, Campinas, Brasil.

Copyright © 2008 El Hospital

ANDRÉ BORTOLINI SILVEIRA, B.SC.*, JOSÉ ANDRÉS YUNES, PH.D.*

Los métodos de análisis molecular permiten precisar las alteraciones celulares y proporcionan mayor información que las pruebas de laboratorio tradicionales.

Figura 1. (1) En los laboratorios de biología molecular es posible extraer macromoléculas, como proteínas, DNA y RNA, de muestras de material biológico (sangre, orina, líquido, fragmentos de tejidos). (2) La técnica de PCR (polymerase chain reaction) permite la amplificación de moléculas de DNA de secuencias específicas, y se utiliza en la detección de DNA proveniente de patógenos en la identificación de polimorfismos genéticos (como mutaciones y translocaciones cromosómicas de valor pronóstico o asociadas a predisposición a enfermedades). El PCR también es necesario previamente al secuenciamiento de un fragmento de DNA de interés, una técnica que permite la identificación de polimorfismos genéticos de apenas un nucleótido. (3) En una reacción de PCR cuantitativo, la amplificación de cDNA (sintetizado utilizando el RNA del paciente como molde) posibilita la cuantificación de la expresión de genes específicos en nivel transcripcional. (4) Con una tecnología de microensayo de expresión, en la cual se utiliza cDNA, se obtiene de una vez un perfil de expresión génica de determinado tejido. Con los microensayos de genotipaje se utiliza DNA genómico, y se identifican todas las SNP presentes en el genoma del paciente. (5) Utilizando, por ejemplo, las técnicas de electroforesis 2D o la espectrometría de masas, es posible la identificación y cuantificación de proteínas específicas presentes en una solución de proteínas totales de un determinado tejido, lo cual fortalece datos al respecto de la expresión génica a nivel proteico. (6) La identificación de perfiles de expresión multigénica (genómica y proteómica) es capaz de diferenciar, por ejemplo, subtipos neoplásicos de valor pronóstico, y ello posibilita la adecuación precisa del tratamiento para cada paciente.

biología molecular


la búsqueda del virus de la hepatitis C y HIV en muestras de sangre para dona-ción [7] o la detección del virus del her-pes simple en el fluido cerebroespinal de pacientes con encefalitis [8]. Además, nuevos métodos de amplificación ana-lizan la carga viral de manera cuantita-tiva, y permiten el monitoreo de la res-puesta a terapias en pacientes de HIV [9-12], citomegalovirus y hepatitis B [13] y C [14]. Ensayos de PCR múltiples per-miten la identificación de diversos pató-genos de forma simultánea en una úni-ca reacción, de modo que resultan en ex-tremo útiles para la detección de bacte-rias y virus comúnmente causantes de infecciones del trato respiratorio [15, 16], bacteriemia [17] y meningitis [18]. Pa-ra el diagnóstico de tuberculosis, méto-dos convencionales utilizando cultivos de Mycobacterium tuberculosis generan resultados después de semanas de ensa-yos, mientras que los ensayos comercia-les de amplificación de ácidos nucleicos suministran resultados precisos en un día, directamente de especímenes del tracto respiratorio [19-21]. Técnicas ba-sadas en PCR también son ideales en la identificación de organismos patóge-nos no cultivables in vitro, como aquellos causantes de la enfermedad de Whiple [22] y de angiomatosis bacilar [23].

La amplificación de ácidos nucleicos también se convirtió en una herramien-

ta útil en la identificación de la resisten-cia microbiana a fármacos, por acelerar la obtención de resultados y por ser un método independiente de la expresión o no del gen de resistencia (efecto fenotípi-co) en las condiciones de prueba, lo cual muchas veces confunde los resultados obtenidos con métodos convencionales. Métodos comerciales basados en PCR, realizados con rutina en los laboratorios de microbiología clínica, son capaces de detectar resistencia [24] a meticilina en Staphylococus aureus [25], a vancomici-na en enterococos [26, 27], a aciclovir en virus del herpes [28], a inhibidores de la transcriptasis inversa en HIV [29] y a múltiples drogas en M. tuberculosis [30].

Predisposición genética, diagnóstico molecular y predicción de pronóstico en cáncerDesde la identificación de los primeros oncogenes, genes supresores de tumores y genes de restauración del DNA asocia-dos al desarrollo de neoplasias, inconta-bles estudios genéticos y epigenéticos, utilizando técnicas de biología mole-cular, se han concentrado en aclarar no solamente la etiología de síndromes del cáncer hereditario, sino los mecanismos moleculares involucrados en los cánce-res idiopáticos [31]. Mutaciones somá-ticas, es decir, mutaciones que ocurren durante la vida de un individuo en un te-

jido no germinativo, son centrales en el desarrollo del cáncer. Durante la pro-gresión neoplásica, una serie de muta-ciones se acumulan en genes críticos, lo cual afecta la regulación del ciclo celu-lar, diferenciación, apoptosis e interac-ciones célula-célula y célula-matriz. Al-gunas alteraciones genéticas se requie-ren para el desarrollo de determinados tipos tumorales, y son, en consecuencia, indicadores discretos de neoplasias es-pecíficas. Como ejemplo, pueden citarse las translocaciones cromosómicas ob-servadas en leucemias, linfomas y tumo-res de tejidos blandos. Actualmente, las translocaciones cromosómicas específi-cas son capaces de definir subtipos leu-cémicos asociados al pronóstico de los pacientes. Por ejemplo, translocaciones que lleven a la creación de un gen qui-mérico BCR-ABL son oncogénicas para células hematopoyéticas y están presen-tes en la leucemia mieloide crónica.

Alteraciones genéticas en genes es-pecíficos capaces de inducir un fenoti-po neoplásico también pueden ser trans-mitidas a lo largo de una genealogía fa-miliar, y ser causantes de los síndromes del cáncer hereditario [31]. En muchos síndromes, apenas un gen es la princi-pal causa del patrón hereditario del cán-cer, como el gen RB1 en retinoblasto-ma y el gen APC en poliposis adenoma-tosa familiar. Algunas mutaciones en el gen APC poseen penetrancia del 100%, y la prueba genética es extremadamente útil para el diagnóstico final del pacien-te y el diagnóstico presintomático en miembros de la familia potencialmente portadores de la mutación. Sin embar-go, la utilización y la significación del diagnóstico genético varían considera-blemente entre diferentes cánceres (ta-bla 1). Para algunos síndromes, como el cáncer colorrectal no poliposo heredi-tario (HNPCC), múltiples genes pueden ser causantes de la inducción del fenoti-po canceroso. Además, polimorfismos en genes que no producen el síndrome pueden contribuir a la predisposición al cáncer [31].

Tradicionalmente, el diagnóstico de tumores malignos se basa en la morfolo-gía celular y en la arquitectura histológi-ca de los órganos involucrados. Sin em-bargo, la acentuada variación morfoló-gica de los tejidos neoplásicos torna bas-tante imprecisa la clasificación de tu-

Tabla 1. Categorías de prueba genética para síndromes del cáncer hereditario

Síndrome Gen

Grupo 1 Poliposis adenomatosa familiarNeoplasia endocrina múltiple tipo 2RetinoblastomaSíndrome de von Hippel-Lindau

APCRETRB1VHL

Grupo 2 Cáncer colorrectal no poliposo hereditario (HNPCC)

Síndrome hereditario seno-ovarioSíndrome Li-Fraumeni

hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2BRCA1, BRCA2p53

Grupo 3 Melanoma maligno familiarAtaxia-telangiectasia

p16, CDK4ATM

Grupo 1: comprende síndromes en los cuales un resultado en la prueba genética, tanto positivo como negativo, direccionará el tratamiento médico, y la prueba genética es un procedimiento patrón; grupo 2: comprende síndromes en los cuales el beneficio médico, respecto a la identificación de la mutación, se supone, pero no se puede probar; grupo 3: comprende síndromes en los cuales el gen mutado fue identificado apenas en un pequeño grupo de familias, de modo que el beneficio médico no es evidente [32].

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mores histológicamente atípicos o po-co diferenciados, y de lesiones metastá-ticas de origen desconocido [33]. Desde este punto de vista, el análisis genético de tejidos tumorales se ha demostrado promisorio como herramienta adicio-nal en el diagnóstico de algunos tipos de cáncer. Como ejemplo, se puede ci-tar el análisis de inestabilidad de micro-satélites en HNPCC. Un fenotipo de al-ta inestabilidad se detecta en el 90% de los casos, y se considera como un mar-cador de HNPCC [31].

Durante el diagnóstico y clasifica-ción de cánceres hematológicos, el lina-je celular involucrado, su grado de de-sarrollo y clonogenicidad pueden ser analizados a través de modernas técni-cas de citometría de flujo e inmunohis-toquímica para antígenos de superfi-cie específicos, además de citogenética y PCR en la identificación de anomalías cromosómicas. Sin embargo, estos mé-todos tienen uso limitado en tumores

sólidos, de manera que con la utilización de la genómica y la proteómica se logró significativa mejora en la identificación y clasificación de neoplasias [34].

Las tecnologías genómicas permi-ten la evaluación de la expresión géni-ca de miles de genes simultáneamente, una cantidad masiva de información ca-paz de proveer una visión global del te-jido canceroso [35]. Las tecnologías pro-teómicas evalúan el proteoma, que con-siste en el conjunto de todos los produc-tos proteicos de una determinada célula o tejido. El análisis de la expresión pro-teica, al contrario de la expresión de áci-dos nucleicos, refleja el verdadero esta-do funcional celular, y suministra datos respecto de las interacciones entre pro-teínas y del estado de activación de redes complejas de señalización [34].

Los datos generados por los análisis genómicos y proteómicos son técnica y estadísticamente complejos, y resulta di-fícil interpretarlos dentro de un contex-

to clínico. Además, el costo de estas nue-vas tecnologías puede ser prohibitivo, lo cual dificulta la realización de estudios clínicos confirmatorios. Sin embargo, soluciones prácticas para tales limitacio-nes están en constante proceso de desa-rrollo. Diversos grupos presentan resul-tados promisorios, a partir de datos ge-nómicos y proteómicos de muestras de suero, orina, fluido cerebroespinal y teji-dos tumorales, lo cual engloba: 1) el diag-nóstico de diferentes tipos de tumores [8, 36-41]; 2) la identificación de metásta-sis de origen desconocido [42]; 3) la pre-visión de recaída y sobrevida [8, 43-47]; 4) la previsión de respuesta a la quimio-terapia [48-55]; 5) identificación del po-tencial metastático [36, 56-58], y 6) la ca-tegorización de subtipos de un determi-nado cáncer [34, 59-63]. Tales estudios son de gran ayuda y resultan imprescin-dibles para la creación de métodos diag-nósticos piloto, que pueden realizarse en laboratorios clínicos ya establecidos. Y como si esto fuera poco, la meta actual de algunas empresas es la de desarrollar equipamientos y métodos de análisis que permitan secuenciar el genoma entero de una persona al costo de mil dólares.

El trabajo con biología molecular toda-vía depende de una gran manipulación de las muestras, lo cual exige mano de obra bien entrenada y con experiencia. Los equipamientos básicos para la reali-zación de los exámenes de biología mole-cular incluyen microcentrífugas, termo-cicladores (para la reacción de PCR), sis-temas de electroforesis en gel de agaro-sa, y otros comúnmente encontrados en laboratorios típicos de análisis clínicos. La sensibilidad de la reacción de PCR au-menta el riesgo de contaminación cruza-da de las muestras, que puede ser resuel-to por la división de las etapas del trabajo en salas diferentes. Los exámenes futu-ros más complejos, como los microchips de DNA o proteínas, requerirán equipa-mientos propios para el trabajo con los chips (incubadoras, lavadoras y escáner de lectura). Algunos exámenes origina-dos en los estudios proteómicos también podrán ser formateados para su realiza-ción en los equipos convencionales para ELISA.

Diagnóstico y monitoreo...

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biología molecular

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Simulación


medicina nuclear

CECILIA A. TUTOR, MD*

En el año 1986, la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA), dependiente de la Presidencia de la Nación, tomó la iniciativa de crear una

Escuela de Post-Grado en Medicina Nuclear y Radioisótopos, con el afán de contribuir al desarrollo de las apli-caciones de la tecnología nuclear de vanguardia, en la República Argen-tina. De esta forma nació la Funda-ción Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN) en Mendoza, al oeste del país.

La FUESMEN está formada por tres entidades: el Gobierno de la Provincia de Mendoza, la CNEA y la Universidad Nacional de Cuyo (UNC).

Es importante mencionar otra entidad de relevancia internacional en Argen-tina, la compañía INVAP, que fue crea-da en 1976, mediante un convenio en-tre la CNEA y el Gobierno de la Provin-cia de Río Negro. Esta empresa se dedi-ca al desarrollo de tecnologías de avan-zada en diferentes campos, realizando proyectos tecnológicos multidisciplina-rios en las aéreas nuclear, aeroespacial, médica e industrial. Su papel en medi-cina nuclear es triple, ya que durante los años 90 se transformó en uno de los pri-meros exportadores del mundo de reac-tores nucleares para la producción de ra-dioisótopos; construye plantas de pro-ducción, fraccionamiento y manipula-ción de compuestos marcados, y además fabrica unidades de gammaterapia.

Entre 1986 y 1991 se realizaron las obras de infraestructura para albergar la mo-derna tecnología. El edificio –2000 m2 en

Primer Centro PET-Ciclotrón de América Latina

Diez años de experienciaen Mendoza, Argentina

* Médica Nuclear del Servicio PET-FUESMEN. Mendoza, Argentina.


tres plantas–, cuyo proyecto y dirección de obra estuvo a cargo de lNVAP, com-prende búnkeres donde se encuentran ubicados los equipos de radioterapia (co-baltoterapia y acelerador lineal, también diseñados y construidos por INVAP), el ciclotrón, los laboratorios de análisis y las aulas de enseñanza. Parte del equipa-miento didáctico y de las unidades de tra-tamiento fueron provistas por INVAP, en-tre las que se destacan la unidad de tele-cobaltoterapia, el simulador universal pa-ra tratamientos de radioterapia y los mó-dulos de radioquímica para el tomógrafo por emisión de positrones (PET).

A mediados de 1991 se inauguró el edi-ficio, junto con el primer PET de Latino-américa (modelo CTI 931), que fue el ter-cer modelo de escáner PET construido en el mundo. De 1991 a 1997 se llevó a ca-bo la formación de recursos humanos, la inversión y puesta en marcha de un ci-clotrón (RDS 112 SIEMENS-CTI) para la producción de radioisótopos emisores de positrones y la adecuación de un labo-

ratorio de radioquímica (que incluye va-rios módulos de síntesis para la produc-ción de radiofármacos); así se conformó el primer Centro PET-Ciclotrón de Amé-rica Latina, pionero en contar con la tria-da funcional: PET + ciclotrón + labora-torio de radiofarmacia. La importancia de contar con esta triada funcional es la cercanía del ciclotrón con el PET, ya que los radioisótopos producidos son de vi-da media corta, pocos minutos en gene-ral. Esto determina que deben ser produ-cidos en el mismo lugar donde se efectúa el estudio, o en las proximidades del mis-mo, una de las razones que explica el alto precio de estas exploraciones.

El radioisótopo más usado es el Fluor 18 (18F), por tratarse del de ma-yor vida media (109 min). Tam-bién se ut i l i za n el Ca rbono -1 1 (11C), con una vida media de 20,4 min; el Oxígeno-15 (15O), con una vida media de 2,1 min y el Nitrógeno-13 (13N), con una vi-da media de 10 min; con los que se produ-cen otros radiofármacos usados en diag-nóstico o en investigación.

Con el aval de la CNEA, INVAP, el Ins-tituto Balseiro (IB) y la UNC, en mayo de 1992 se obtuvo la primera imagen PET en animales, y se dio comienzo a una de las líneas de investigación y desarrollo más avanzadas en diagnóstico por imá-genes, aun antes que en muchos de los países europeos. Estos experimentos fueron la base del conocimiento para lle-gar a la aplicación clínica en seres huma-nos, seis años más tarde.

En 1998, con el PET (QUEST 250 UGM-GEMS) se obtuvieron imáge-nes en el primer paciente. Desde enton-ces, hasta marzo de 2008, se han realiza-do más de 4500 estudios en pacientes, y el crecimiento de su uso ha sido sosteni-do a través de los años (gráfica 1), al igual que el de los profesionales en medicina nuclear que con el tiempo se sumaron al proyecto.

Gráfica 1. Número total de estudios PETFundación Escuela de Medicina Nuclear, Mendoza, Argentina, 1998 - 2007

1998

1999

2000

2001

2002

2003

200

4

2005

2006

2007

1200

1000

800

600

400

200

0 35

195245 244 246

437502

659

796

953

La tomografía por emisión de positrones (PET) es en la actualidad una herramienta fundamental para el diagnóstico precoz y el seguimiento de enfermedades como el cáncer y las demencias.


Formación de los recursos humanosMás de siete años de capacitación, entre investigación y experiencias locales y en el exterior (en centros PET especializa-dos en Alemania, España, Italia y Esta-dos Unidos), permitió a médicos, físicos, ingenieros y técnicos especializarse en los distintos aspectos de la técnica PET.

A 9,5 km del centro de Bariloche, den-tro del predio del Centro Atómico Bari-loche (CAB), funciona el IB. Esta institu-ción académica depende de la UNC y de la CNEA, y fue pionera en la formación de recursos humanos en física nuclear; y más recientemente en física médica, de-dicada a la medicina nuclear. La maes-tría en física médica de la UNC, que fun-ciona en el IB y la FUESMEN de Mendo-za, implementa una sinergia única en Ar-gentina. Se aprovecha la excelencia en la formación académica ampliamente re-conocida del IB, la existencia de un vigo-roso programa de investigaciones en las aplicaciones médicas de la física y la in-geniería desarrollada en el CAB, junto a la práctica concreta en el medio clínico, que se lleva a cabo en la FUESMEN. Es-te año se encuentran realizando la maes-

tría doce profesionales de Latinoamé-rica, provenientes de Venezuela, Para-guay, Bolivia, Chile, Panamá y Uruguay, entre otros países.

Actualmente trabajan en la FUES-MEN, a tiempo completo, trece profe-sionales subespecializados en PET, en-tre médicos nucleares y radiólogos, físi-cos nucleares, bioquímicos radiofarma-ceutas, ingenieros y técnicos. Este per-sonal realiza actividades que van desde el manejo y mantenimiento del ciclotrón y el PET, hasta la producción de radio-isótopos, la preparación y marcación de trazadores biológicos 18-FDG y 13-NH3 y su correspondiente control de calidad, el manejo clínico de los pacientes y el en-trenamiento de especialistas.

Uno de los objetivos principales de la universidad es la docencia continua. Mu-chos de los profesionales nucleares allí formados contribuyeron al desarrollo de varios centros PET en Argentina. El per-sonal del centro PET-FUESMEN tam-bién posee un programa de educación continua, y recientemente se han espe-cializado, en centros PET de referencia de Italia y Finlandia, médicos, bioquími-

cos y técnicos en la producción y aplica-ción de nuevos trazadores PET para de-tección del cáncer, con especial énfasis en el uso de C-11, dentro del marco del Pro-yecto ARG 2005005/OIEA-Bienio 2007-2008. Este proyecto tiene una duración de dos años y permitirá la adquisición de nuevos módulos de síntesis para otros ra-diotrazadores, y su aplicación en pacien-tes con patologías estudiadas con PET.

Fusión PET con otrasmodalidades diagnósticasLa tecnología PET existe hace más de 25 años, pero ha sido su integración con otras modalidades diagnósticas, tomo-grafía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), tomografía por emi-sión de fotón único (SPECT) y el desa-rrollo de nuevos trazadores emisores de positrones, lo que ha permitido ampliar sus aplicaciones.

Fue de vital importancia incorporar la TC a las imágenes PET, ya que estas per-miten el detalle anatómico de las regio-nes del cuerpo escaneadas, para iden-tificar de manera más fácil las lesiones metabólicamente activas detectadas en


í

agosto - septiembre 2008 15www.elhospital.com

Primer Centro PET...

brido PET-TC de última generación en la FUESMEN sin desplazar al anterior, el cual continuará funcionando; esto per-mitirá atender a un mayor número de pa-cientes, y así mismo colocar el centro a lavanguardia de la tecnología PET.

Gráfica 2.Tipo de estudios PETFundación Escuela de Medicina Nuclear, Mendoza, Argentina, 1998 - 2007

Corporales: 3950

Cerebrales: 462Cardiológicos: 88

Aplicaciones del PET, nuestra experienciaSiguiendo la tendencia mundial, los pri-meros estudios funcionales con el PET fueron de cerebro, con 18-FDG para epi-lepsia y demencias. Posteriormente, con la introducción del tomógrafo de cuer-po entero (QUEST 250 UGM-GEMS), se iniciaron los estudios en oncología con 18-FDG. La ventaja de esta técnica deavanzada es la posibilidad de detectar masas muy pequeñas de células cance-rosas y reflejar proporcionalmente la ac-tividad tumoral, aun antes de que se sus-citen cambios anatómicos perceptibles en una TC. Es de utilidad diagnóstica enla sospecha de recurrencias y hasta en elmonitoreo de la respuesta terapéutica en la gran mayoría de los cánceres.

En nuestra experiencia, del total de 4500 estudios PET realizados hasta marzo de 2008, 3950 fueron corpora-les totales, 462 cerebrales y 88 estudios cardiológico (gráfica 2). Si bien la mayo-ría de las aplicaciones son con 18-FDG en

el PET. De esta forma se logra tener lasbondades de los dos métodos en uno, con la fusión por software de imágenes ana-tómicas y metabólicas PET + TC. Poste-riormente se popularizaron los equiposhíbridos, que combinan el PET y la TCen una misma unidad. Con esta tecnolo-gía, el barrido corporal dura aproxima-damente 30 minutos.

Debido al éxito del primer centro PETal oeste del país, por la cantidad de pa-cientes atendidos y beneficiados con es-ta técnica, y por la extensiva formación de recursos humanos, una vez más la CNEA confió en la FUESMEN para con-formar otro centro PET único por sus características, por la triada laboratorio de radiofarmacia + ciclotrón + híbrido PET-TC, en la capital del país. En mayo de 2007, el Sr. Presidente de la Repúbli-ca Argentina inauguró entonces la Fun-dación de Diagnóstico Nuclear (CEDIN)en Buenos Aires.

Ya se encuentra aprobada la inversión para incorporar un equipo adicional hí-

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oncología (más del 95% en algunos cen-tros), en nuestra institución se utilizó en un 88% en oncología, un 10% en neurolo-gía y un 2% en cardiología.

tabolismo de la FDG en el nódulo pulmo-nar solitario. Se analizaron 301 casos de melanoma, 259 estudios por cáncer de útero y/o ovario y 218 en la búsqueda de

Gráfica 3. Patologías estudiadas con PETFundación Escuela de Medicina Nuclear, Mendoza, Argentina, 1998 - 2007

Linfomas: 1119Gastrointestinal: 834Pulmón: 495Sistema nervioso central: 462Melanoma: 301Ovario- útero: 259Mama: 218Testículo: 189Sarcomas: 116Renal: 100Cabeza y cuello: 99Primario desconocido: 93Cardiológicos: 88Tiroides: 64Otros: 52Endocrino: 11

0 200 400 600 800 1000 1200

Pato

logí

a

Dentro de los PET cardiológicos reali-zados, en 22 casos se utilizó el 13-NH3, que permite estudiar el flujo sanguíneo mio-cárdico (estudio de perfusión) en reposo y en estrés, y 66 pacientes se estudiaron con 18-FDG, para determinar el metabolismo miocárdico (estudio de viabilidad).

En relación con los estudios cerebra-les, se han llevado a cabo numerosos pro-yectos de investigación, como, por ejem-plo, el estudio del metabolismo cerebral con 18-FDG en el síndrome de estrés postraumático en ex combatientes de la guerra de Malvinas.

El uso del PET en oncología deriva en un cambio del manejo terapéutico de en-tre 35 al 60% promedio, según la litera-tura. Los estudios oncológicos fueron divididos con base en las patologías más frecuentes (gráfica 3). Una indicación habitual son los linfomas (Hodking y no Hodking), que ocupan la mayor parte de nuestra estadística (1119 estudios). Les siguen las afecciones del tracto gastro-intestinal, en particular cáncer de colon, esófago-gástrico y pancreático. Entre las patologías pulmonares se distinguen el cáncer de pulmón y la búsqueda de me-


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cáncer de mama primario, metastásico y recurrente luego del tratamiento. Los exámenes PET por cáncer de cabeza y cuello más solicitados fueron cáncer de cavum, de laringe y lengua.

Entre los cien estudios realizados por aplicaciones renales, se estudiaron ca-sos de cáncer de riñón, de vejiga y vías uri-narias, y de próstata. Si bien en este últi-mo caso la 18-FDG no es el radiotrazador ideal, ya que el tejido prostático es poco ávido por él, estos pacientes se beneficia-rán en un futuro cercano en la FUESMEN (en el 2009), con la aplicación de nuevos trazadores emisores de positrones, co-mo la colina marcada con C-11, que per-mite mejorar el diagnóstico de recidivas en cáncer de próstata. Este radiotrazador también es útil en diversas aplicaciones neurológicas, cardiológicas y oncológicas.

Siguen en frecuencia los estudios ce-rebrales para identificar enfermedad re-sidual versus cambios post-actínicos, en pacientes tratados con radioterapia por cáncer primario de cerebro; también se

realizaron numerosos estudios PET en enfermedad de Alzheimer, demencias vasculares, síndrome de Parkinson, psi-cosis y esquizofrenia. Este estudio ayuda al diagnóstico precoz, sobre todo en Al-zheimer, ya que se puede detectar hipo-metabolismo cerebral bitémporo-parie-tal antes de que los síntomas sean graves, y se puede indicar la medicación apro-piada al inicio de la enfermedad, lo cual mejora su pronóstico.

La aceptación de los especialistas en Ar-gentina del PET al principio fue difícil y lenta, por las dificultades de nomenclador, si bien ha sido ampliamente aceptada y uti-lizada una vez conocidas las bondades del método en cuanto al manejo del paciente.

ConclusiónEl Centro PET trabaja de manera multi-disciplinaria con otros servicios de la ins-titución, como radioterapia, oncología y quimioterapia, diagnóstico por imágenes, medicina nuclear y laboratorio de imáge-nes, a través de interconsultas, fusión de

Primer Centro PET...imágenes PET-TC o PET-RM, investiga-ción y publicaciones en revistas médicas y congresos.

Las relaciones de cooperación científi-co-asistencial con otros centros PET de referencia de EE. UU. y Europa, permiten un beneficio adicional para los pacientes de PET, al acceder a una mayor exactitud diagnóstica en los casos de estudios com-plejos consultados –vía Dicom o enviadas electrónicamente–. Contamos con la co-laboración del centro PET de la Universi-dad de Pittsburg (UPMC).

Es un orgullo para Argentina haber creado el primer Centro PET-Ciclotrón de América Latina, y poder contar con un equipo de profesionales altamente capacitados y experimentados para con-tinuar desarrollando esta tecnología de avanzada en el país.


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Es importante recordar que el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico es determinante para el pronós-tico de las pacientes. El cáncer más temprano de todos se denomina in situ, es decir, aquel que se encuentra confinado a la luz del ducto o de los acinos. Los carcinomas de tipo ductal corresponden a la variedad más común del cáncer del seno in situ, en el 90% de los casos. La variedad lobulillar ocupa el segundo lugar, con un porcentaje cercano al 9%.

La sobrevida a cinco años, esperada para los cánceres de seno en estados 0 y I, es del 100%; para los IIa, 92%; para los IIb, 81%; para los IIIa, 67%; para los IIIb, 54%, y para los estados IV, 20% [2].

Entonces, la tarea de los radiólogos mastólogos es la de procurar el diagnóstico lo más temprano posible, y para ello se valen de exámenes que han demostrado tener capacidad diagnóstica mucho antes de que la lesión se mani-fieste clínicamente, más aún si se tiene en cuenta que en las etapas iniciales este cáncer tiende a ser asintomático.

Durante muchos años la mamografía se ha consolidado como el examen por excelencia para este fin, y a través del tiempo ha demostrado una sensibilidad del 85% y una especificidad de alrededor del 30%, cifras estas que aunque no son extremadamente buenas, han disminuido la mortalidad en un 18%, como se desprende de los meta-análisis realizados de los distintos trabajos de tamizaje mamográfico. Cabe señalar que la disminución de la mortalidad, que se deduce de los estudios realizados exclusivamente en Suecia, alcanza el 29% [3].

La mamografía convencional disminuye la capacidad diagnóstica a medida que la densidad del tejido mamario aumenta; por ello, hace algunos años su uso fue controver-tido en mujeres entre los 40 y los 49 años, en las que los senos tienden a ser más densos. No obstante, a pesar de no ser tan efectiva como en las pacientes mayores de 50 años, se ha confirmado la disminución de la mortalidad en ese rango de edades en un 24% [3].

Es importante resaltar que cerca de un 35% de los cánceres de seno se presentan en mujeres menores de 50 años, en las que la enfermedad tiene un comportamiento biológico diferente y es más agresiva. Esto obliga aún más a intentar el diagnóstico temprano, pues las pacientes de este rango de edad se encuentran en plena edad productiva y, lo más impor-tante, generalmente son madres de hijos pequeños.

*Médico radiólogo subespecialista en diagnóstico de enfermedades del seno, Universidad de Birmingham, Alabama, EE. UU. Director científico de la Unidad Mamográfica del Country, Bogotá, Colombia, 1988 hasta la fecha.

BERNARDO SÁNCHEZ RESTREPO, MD*

Como es de público conocimiento, la incidencia del cáncer de seno se ha incrementado de una manera muy importante; es así como en los Estados Unidos, una de cada ocho mujeres tuvo, tiene o tendrá esta enfermedad durante su vida; más aún,

se espera que para el 2008 mueran 40 930 mujeres a causa de cáncer de seno. Hoy es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres, después del de pulmón [1]. América Latina no se escapa de ese notorio incremento.

El ultrasonido, la mamografía digital y la resonancia magnética, entre otras técnicas, han incrementado el diagnóstico del cáncer de mama, mucho antes de que la lesión se manifieste clínicamente.

imágenes diagnósticas


Mamografía digitalCon la llegada de la mamografía digital, que parte del mismo generador para producir un haz de rayos X, el cual es direc-tamente transformado en información digital gracias al uso de un detector que almacena la información electrónica-mente, se han encontrado varios beneficios, como un menor número de retomas, con la consecuente mejora en la dosis de irradiación; además, una mejor visualización de todo el contorno de la piel, con lo que se incrementa la posibilidad diagnóstica. La transmisión de las imágenes es más fácil, así como su archivo, con la consecuente posibilidad de hacer reportes a distancia u obtener segundas opiniones sobre casos difíciles.

Otra de las ventajas de la mamografía digital es la posibi-lidad de manipular la imagen. Con la análoga solamente se cuenta con la imagen realizada para efectuar el diagnóstico; de no ser suficiente, la retoma o la práctica de proyecciones adicionales es obligatoria.

Junto con la mamografía digital se desarrolló un software que permite manipular la imagen. Entre otras cosas, con este software es posible cambiar el contraste de la imagen, para valorar mejor los contornos de las lesiones, magnificar el área de interés o sectores completos del seno, ver la imagen en positivo, además de otras alternativas de gran ayuda en el momento de informar sobre el estudio.

Como resultado de lo anterior, el diagnóstico temprano del cáncer de seno ha mejorado, tal y como se desprende del estudio DMIST, publicado en el 2005, en el que se efectúo tamizaje a 49 528 mujeres, a las cuales se les realizaron ambas modalidades mamográficas, y se encontró un mejor diagnóstico con la variedad digital en las pacientes menores de 50 años o en aquellas de cualquier edad con senos densos o extremadamente heterogéneos (0,15, 0,05-0,25, p = 0,02) [4].

Sistema de detección computarizada (CAD)El CAD es una herramienta que puede acompañar a la mamografía digital. En resumen, es un software al que se han incluido un cuantioso número de imágenes de cánceres de seno confirmados, e incluye funciones para comparar las estructuras de la mamografía digital practicada con las que posee, e identificar aquellas “lesiones” que el radiólogo mastólogo finalmente juzgará si revisten o no alguna importancia.

En un estudio realizado por Pai en 58 pacientes con carcinoma ductal in situ, 91% de las lesiones fueron visuali-zadas con el CAD. Más aún, la mamografía digital que se les había practicado a estas 58 pacientes un año antes, se analizó con la ayuda del CAD, y se encontró que en el 70% de los casos el sistema registró hallazgos que abrían esa posibilidad diag-nóstica [5].

Ultrasonido bilateral total del seno (BWBS)En senos de patrones de densidad 3 y 4, es decir, aquellos que tienen más de un 50% de tejido fibroglandular y conectivo, mamográficamente densos, la ecografía bilateral completa ha sido utilizada por algunos investigadores en las pacientes con alto riesgo de cáncer de mama, y han encontrado una importante utilidad en su uso, ya que han diagnosticado un 0,3% de cánceres adicionales [6, 7]. Obviamente, es necesario contar con equipos con transductores de alta frecuencia, que permiten observar lesiones cada vez más pequeñas. La limitante de este procedimiento es el tiempo que toma la adecuada valoración de ambos senos.

Resonancia magnéticaEs un examen cada vez más utilizado en el diagnóstico de cáncer de seno. Aunque posee una muy alta sensibilidad, su especificidad es menor que la que inicialmente se había pensado. Actualmente su uso está orientado a las pacientes de alto riesgo (BRCA positivo), con senos densos; a aquellas con diagnóstico de cáncer ya confirmado, en las que se requiere valorar la extensión del mismo, la multicentricidad o la bila-teralidad, y en mujeres con implantes mamarios, en las que se pretende conocer la integridad de los mismos, entre otras.

En la actualidad hay consenso en que la resonancia magnética no sustituye a la mamografía, y en caso de estar indicada, siempre se realiza como un examen complementario.

Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada Este examen, de amplio uso en la actualidad, busca fusionar la gran calidad anatómica de la tomografía computarizada (CT) con la capacidad de evaluar la función de la tomografía

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En la actualidad hay consenso en que la resonancia magnética no sustituye a la mamografía, y en caso de estar indicada, siempre se realiza como un examen complementario.

por emisión de positrones (PET), a través del metabolismo de la glucosa marcada con flúor 18. No es un método apropiado para la detección precoz del cáncer de seno, pues su capacidad diagnóstica se ve disminuida en los tumores menores de 10 mm, en los carcinomas ductales in situ, en los lobulillares infiltrantes y en general en los carcinomas bien diferen-ciados. La ayuda que brinda hoy está enfocada a buscar recu-rrencia local, para evaluación de la respuesta al tratamiento. Así mismo, parece tener una buena capacidad de buscar invasión linfática notable en ganglios de tamaño normal o de apariencia benigna.

Tomomamografía láser computarizada (CTLM)Es una tecnología en uso, desarrollada en los Estados Unidos y aprobada actualmente como una herramienta que ayuda a la mamografía. Parte del principio fundamental de la neovascula-rización o áreas de angiogénesis, que normalmente acompañan el crecimiento de los cánceres de seno, y de la posibilidad del láser de identificar, en condiciones ideales, la hemoglobina, con la ventaja de que no está buscando el tumor propiamente dicho,

sino la neovascularidad que genera el mismo, que por regla tiende a ser mucho más prominente que el tumor mismo, con lo que se espera la detección de tumores más pequeños.

La paciente reposa en decúbito prono en la máquina, que posee un agujero por el que el seno que se va a estudiar cae pendularmente. Una vez allí, el láser hace un barrido del seno, el cual se traduce en una imagen que se denomina corte,

semejante a lo que ocurre en la CT. Los cortes se pueden efectuar, de ser necesario, cada milímetro, y una vez que se ha hecho el barrido de toda la glándula, desde la pared torácica hasta el pezón, la infor-mación es procesada por un computador, el cual genera una imagen tridimensional, que se

puede manipular a gusto del examinador. Como se indicó ante-riormente, la CTLM busca detectar las áreas del seno en donde hay mayor cantidad de hemoglobina, la cual se encuentra, a su vez, directamente relacionada con la angiogénesis.

Sus beneficios iniciales consisten en la ausencia de radiación ionizante y de compresión del seno; además, el tipo del tejido mamario tampoco genera dificultades, es decir,



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la alta densidad del mismo no limita la capacidad, en absoluto, de esta tecnología de detectar la hemoglobina. De todos modos, continuamos atentos a los resultados de esta tecnología.

Otras tecnologías en desarrolloMamografía digital con medio de contraste (CEDM)

Básicamente consiste en el uso endo-venoso de un medio de contraste.

Después se efectúan múltiples mamo-grafías, con baja dosis de radiación durante varios minutos. Nuevamente, el principio de esta tecnología consiste en la búsqueda de angiogénesis, que hace que el medio de contraste se concentre en un área específica. La diferencia-ción entre las lesiones benignas y las malignas está dada por el tiempo de llenado. En las benignas, el llenado es progresivo y constante, en tanto que en

las malignas hay un pico corto, con un vaciamiento acelerado del mismo.

Con esta tecnología se espera detectar más tempranamente los tumores y evaluar la respuesta al tratamiento.

TomosíntesisEs otro examen diagnóstico, muy

próximo a aparecer en el mercado. Consiste en la toma de once imágenes en un lapso de siete segundos, con un tubo de rayos X que se desplaza en un arco y que toma las imágenes en dife-rentes ángulos, las cuales son proce-sadas para generar imágenes tridimen-sionales de alta resolución. Los cortes se pueden efectuar a 1 mm, por lo que se espera que la tomosíntesis mejore notoriamente la sensibilidad y la espe-cificidad de la mamografía, utilizando una dosis de irradiación similar, ya que evita la superposición de estruc-turas, que tanto incomoda en la mamo-grafía convencional; además, caracte-riza mejor las lesiones, pues es posible individualizar cada corte, y con ellos buscar aquel en el que mejor se identi-fique el área de sospecha. Así mismo, debe mejorar la localización exacta de las lesiones, debido a la tridimensiona-lidad y al diagnóstico de multicentri-cidad.

Aunque no se han publicado aún los resultados de los estudios que se han llevado a cabo para su aprobación, parece ser que la tomosíntesis será un avance muy importante en el diagnós-tico temprano. Al igual que sucede con las tecnologías de punta, esta saldrá al mercado con un precio muy elevado, que en un principio evitará su uso masivo.

Tomografía computarizada de seno Es una tecnología en desarrollo, que

busca realizar cortes tomográficos de la mama en forma pendular. Tiene una mejor resolución, nuevamente por su capacidad de evitar la superposición de estructuras, y una mejor penetración de los rayos X; además, requiere una dosis de irradiación semejante a la de la ma-mografía de dos proyecciones.

Dual energy substractionEsta tecnología, en etapa de desa-

rrollo e investigación, consiste en la exposición del seno con dos haces, uno de alta y otro de baja energía, que son




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capaces de separar las estructuras a las que cada haz incide: las de alta energía, en los huesos y el calcio, y las de baja, en los tejidos blandos, lo cual permite iden-tificar lesiones pequeñas y acúmulos de microcalcificaciones. Se puede usar medio de contraste para mejorar la dife-renciación, luego de sustraer las estruc-turas no relevantes.

Resonancia magnéticacon espectroscopia

En vista de la baja especificidad en-contrada en los estudios de resonan-cia magnética, se investiga una modali-dad de resonancia con espectroscopia, que busca, mediante la inyección de un contraste endovenoso, detectar la coli-na. Este es un marcador de tumores ac-tivos que resuena a 3,2 ppm, por lo cual se requiere utilizar un resonador de por lo menos 3 teslas, que tenga la capaci-dad de identificar los picos de colina. Se espera, además, que ayude a evaluar la respuesta al tratamiento de los tumo-res del seno. Entre sus limitaciones es-

tá que cada lesión sospechosa toma al-rededor de 10 minutos para ser evalua-da, y en caso de que sean varias, estas deben estudiarse individualmente. De otra parte, los clips metálicos y el movi-miento de la paciente impiden un ade-cuado resultado del examen. Además, no parece tener una buena sensibilidad en tumores menores de 10 mm.

En resumen, el mundo científico se mueve rápidamente en la búsqueda de tecnologías que tengan mayor sensi-bilidad y especificidad a un precio ra zonable, que sea n capaces de desplazar a la mamografía, la cual, por el momento, sigue siendo el examen por excelencia en la detección precoz del cáncer de seno en la población general.

Es importante recordar que las pautas actuales de la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan una mamografía cada año desde los 40 años de edad, sumada al autoexamen mensual y la visita al especialista mastólogo una vez al año. Con el advenimiento de la mamografía digital, estamos seguros

de que algunas de las falencias de la mamografía análoga se están subsa-nando, especialmente en las mujeres menores de 50 años.

Referencias1. American Cancer Society Cancer Facts & Figures. http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast2. American College of Surgeons National Cancer Data Base. http://cancer.about.com/od/breastcancer/f/survivalrate.htm 3. Monsees BS. Assesment of the recent consensus develop-ment panel on screening women aged 40-49 for breast cancer. AJR 1997; 169: 625-626.4. Pisano ED, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. NEJM 2005; 353: 1773-1783.5. Pai V, et al. Ductal carcinoma in situ: computer-aided detection in screening mammography. Radiology 2006; 241: 689.6. Kaplan SS, et al. Clinical utility of bilateral whole-breast US in the evaluation of women with dense breast tissue. Radiology 2001; 221: 641-649. 7. Moon W, et al. Multifocal, multicentric, and contralateral breast cancers: bilateral whole-breast US in the preoperative evaluation of patients. Radiology 2002; 224: 560-568.


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Servicio al Lector: 15agosto - septiembre 2008 27www.elhospital.com

Se ha demostrado que mediante el uso de alertas audiovisuales y retroalimentación en tiempo real se puede mejorar el desempeño de la reanimación cardiopulmonar.

La calidad de las maniobras de reanimación cardiopul-monar (RCP), durante un episodio de paro cardíaco,

es factor primordial para su éxito, aunque en investigaciones re-cientes se sugieren deficiencias durante su práctica [1].

Algunos estudios han demos-trado que mediante el uso de alertas audiovisuales y retroa-limentación en tiempo real se puede mejorar el desempeño de la RCP, ya que maniobras más adecuadas, previas a la des-fibrilación, pueden optimizar el éxito de la descarga, con un mejor resultado potencial para el paciente [2].

Efecto de la retroalimentación en tiempo realAbella y cols. estudiaron el efecto de señales visuales incorpora-das a un desfibrilador externo automático (DEA), sobre el des-empeño de la RCP midiendo la frecuencia y la profundidad de las compresiones torácicas, y encontraron que con avisos apro-piados en tiempo real, incluso

en ausencia de entrenamiento o supervisión, el personal no entre-nado pueden realizar maniobras de RCP con una calidad similar al entrenado [1].

Investigadores de la Universi-dad de Oslo examinaron el efecto de la retroalimentación automá-tica, consistente en mensajes verbales y visuales sobre las maniobras de RCP en casos de paro cardíaco extrahospitala-rios. Encontraron un aumento significativo en la profundidad de las compresiones, así como un mayor número de compresio-nes con buena profundidad, del 24 al 53% (P < 0.001, prueba U Mann-Whitney), en el grupo con retroalimentación. Finalmente, a partir de análisis de regresión logística, encontraron que los pacientes con paro cardíaco en el que alguien estuvo presente en el momento del evento de manera

que se pudo establecer el tiempo transcurrido, y a quienes se les realizaron compresiones toráci-cas con una mayor profundidad durante la RCP, tuvieron mayor tasa de admisión hospitalaria, lo que indica un incremento en la supervivencia a corto plazo [3].

Por su parte, Abella y cols, estu-diaron el efecto de retroalimenta-ción en tiempo real con las manio-bras de RCP durante episodios de paro cardiaco intrahospitalarios, y encontraron que con la retroa-limentación se obtienen mejores resultados respecto de la frecuen-cia de las compresiones torácicas y las ventilaciones. Sin embargo, no hubo diferencias significa-tivas en lo referente al retorno a la circulación espontánea o sobrevida al egreso del paciente, por lo que proponen optimizar la retroalimentación que ofrecen los DEA, de manera que los bene-

ficios logrados durante la RCP se reflejen en la supervivencia [1].

Evaluación de la calidad de las maniobras de RCP

Las guías de reanimación car-diopulmonar y cuidado cardio-vascular de emergencia del 2005 cambiaron el algoritmo previo para la frecuencia de ventilacio-nes a compresiones torácicas durante las maniobras de RCP, de 2 ventilaciones antes de cada 15 compresiones (2:15), a 30 compre-siones antes de 2 ventilaciones (30:2). Es reconocido que este cambio estuvo basado más en un consenso que en evidencia sólida, razón por la cual ha tenido críticas [4].

Por ejemplo, Ewy y cols. com-pararon la aplicación de compre-siones torácicas continuas sin ventilaciones asistidas versus el algoritmo recomendado de 30:2, en un modelo porcino de paro cardíaco por fibrilación ven-tricular, presenciado en forma extrahospitalaria. Evaluaron la supervivencia sin déficit neuro-lógico a las 24 horas, y encontra-ron que se logró en el 70% de los casos que recibieron compresio-nes torácicas continuas, mientras que en el grupo en el que se aplicó el algoritmo 30:2 el porcentaje fue de 42%. Ante estos resulta-dos, los autores concluyen que la aplicación de compresiones torácicas sin ventilación asistida se traduce en una mayor supervi-vencia sin secuelas neurológicas 24 horas después de la reanima-ción, en comparación con el uso del algoritmo 30:2 recomendado en las guías del 2005 [4].

No obstante, Olasveengen y cols. evaluaron el impacto sobre la calidad de las maniobras relacio-nados con los cambios asociados a la evidencia científica o cambios en las guías a través del tiempo. Hallaron diferencias en las fre-cuencias promedio, tanto de com-

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presiones como de ventilaciones entre los períodos 2003-2004 y 2005-2006, siendo menores en este último, sin encontrar diferen-cias significativas en las tasas de supervivencia (10% vs. 16%, res-pectivamente [5].

En otro estudio, donde se evaluó la calidad de las maniobras de RCP durante el transporte de los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, Olasveengen y cols. hallaron que durante este período aumenta el tiempo trans-currido sin recibir compresiones, por lo cual recomiendan estabilizar al paciente antes de su traslado [6].

Wang y cols. buscaron identi-ficar los factores relacionados con el operador o ambulancia que pudieran afectar la calidad de la RCP durante el transporte de pacientes con paro cardíaco a nivel extrahospitalario, y evaluar la efectividad de un dis-

positivo mecánico para RCP en ese contexto. Encontraron que la mayoría de los intervalos de tiempo libres de compresiones se debieron a factores depen-dientes del personal de rescate. Si bien el uso de un dispositivo mecánico reduce pausas innece-sarias una vez activado, el tiempo para desplegarlo es considerable, por lo cual recomiendan mayor investigación, enfocada a buscar nuevas formas de mejorar la calidad de las maniobras de RCP durante el traslado de los pacien-tes, tendientes principalmente a disminuir los intervalos libres de compresiones [7].

Referencias1. Abella BS, et al. CPR quality improvement during in-hospital cardiac arrest using a real-time audiovisual feedback system. Resuscitation 2007; 73 (1): 54-61.2. Abella BS, et al. untrained volunteers perform high quality cpr when using an automatic external defibrillator with a CPR

voice prompting algorithm. Circulation 2007; 116: II, 437.3. Kramer-Johansen J, et al. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation 2006; 71 (3): 283-92.4. Ewy GA, et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 116 (22): 2514-6.5. Olasveengen TM, et al. Is CPR quality improving? A retrospective study of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007; 75 (2): 260-6.6. Olasveengen TM, WikL, Steen PA. Quality of cardiopulmonary resuscitation before and during transport in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008; 76 (2): 185-190.7. Wang HC, et al. Video-recording and time-motion analyses of manual versus mechanical cardiopulmonary resuscitation during ambulance transport. Resuscitation 2007; 74 (3): 453-60.

Condensado por Fernando Pinzón, MD

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En la práctica y en la literatura médica, la adenoidectomía se asocia con otros procedimientos quirúrgicos, como amigdalectomía o colocación de

tubos de timpanostomía, y en muchos casos se agrupa con la extirpación de las amigdalas. De hecho, las dos operaciones se realizaban rutinariamente en conjunto al inicio de los años 1900, cuando se consideraba que las amígdalas y las adenoides eran reservorio para infecciones que, a su vez, producían dife-rentes tipos de enfermedades. Entre los años 30 y 40, la realización de amigdalectomía y adenoidectomía (AA) fue controvertida, por el surgimiento de nuevos antimicrobianos, la disminución de las infecciones respiratorias altas en los niños de edad escolar, su inefec-tividad, reportada en algunos estudios, y el aumento en el riesgo de poliomielitis después

Adenoidectomía:el paso de frío a caliente

del procedimiento, antes que apareciera la vacuna [1]. Estudios realizados en las últimas dos décadas han demostrado que existen in-dicaciones apropiadas para cada una de ellas.

La hipertrofia de las adenoides se produce por infección de su tejido o por la de las estruc-turas paranasales [2]; ocasiona obstrucción nasal, con retención de secreciones y difi-cultad respiratoria, y además facilita nuevas infecciones. La hipertrofia intensa puede provocar la obstrucción grave de la vía nasal

e impedir el patrón respiratorio normal en los niños, y hasta produce apneas nocturnas. Es decir, la hipertrofia de las adenoides puede contribuir a sinusitis recurrente, a otitis crónica persistente y al síndrome de apnea obstructiva del sueño [1]. Su diagnóstico se hace por medio del examen directo o por imágenes obtenidas mediante radiografía lateral de la faringe, endoscopia, videofluo-roscopia, tomografía computarizada o reso-nancia magnética. Los dos primeros tienen baja sensibilidad, en comparación con la en-doscopia, pero esta última requiere la colabo-ración del paciente, lo cual es difícil en niños [2]. La videofluoroscopia tiene una confiabilidad comparable con la endoscopia, y no requiere la colaboración del paciente [3]. Aunque la tomo-grafía es sensible, produce exposición a altas dosis de radiación, por lo que es preferible la resonancia [2].

No se han establecido criterios quirúrgicos para la realización de la adenoidectomía, e inclusive las revisiones del tema difieren en cuanto a sus indicaciones; por ello, el médico debe realizar un juicio individual, tomando en cuenta las recomendaciones con bases científicas y las experiencias de los grupos de trabajo. Una indicación absoluta es la obstruc-ción persistente de la vía aérea, que coexiste con síndrome severo de apnea obstructiva del sueño [2]. Dentro de las indicaciones relativas está la obstrucción crónica nasal con sinusitis o rinorrea recurrente, otitis media recurrente, anormalidades del lenguaje o la deglución, y la sospecha de neoplasia [4], a pesar de que no es clara la relación entre la hipertrofia adenoidea y los problemas rinosinusales o del oído medio [2]. El subcomité de otitis media con efusión, formado por miembros de la Academia Ameri-cana de Médicos de Familia, la Academia Ame-ricana de Pediatras y la Academia Americana de Otorrinolaringólogos, recomienda que en los niños con problemas crónicos o recidivan-tes en el oído medio, en los que se plantea la realización de cirugía, el procedimiento ideal es la colocación de drenajes transtimpánicos al inicio; no realizar adenoidectomía inicial-

Las adenoides están localizadas en la pared posterior de la nasofaringe y hacen parte de la banda circular de tejido linfoide–faríngeo llamada anillo de Waldeyer, a la cual también pertenecen las amígdalas palatinas y las linguales. Su superficie se diferencia de las amígdalas en los pliegues y las pocas criptas. Puesto que ambas estructuras están ricamente vascularizadas, la hemorragia es la principal complicación cuando se extirpan (1 a 7%) [1, 5]. Aunque la composición tisular de las adenoides es semejante a la de las amígdalas, las enfermedades asociadas con la infección de cada una difieren notablemente [1].

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mente, a no ser que coexista una indicación diferente para ello, como obstrucción nasal crónica, síndrome de apnea obstructiva del sueño, etc.; y si el niño necesita una segunda cirugía, por otitis seromucosa, practicar ade-noidectomía más miringotomía (con inserción de drenaje transtimpánico o sin ella), ya que disminuye a la mitad la necesidad de futuras intervenciones.

La adenoidectomía se realiza usualmente en niños, y la AA es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en otorrinola-ringología [1]. En la actualidad estos procedi-mientos se realizan de manera ambulatoria, a menos que otros problemas médicos ameriten la hospitalización.

Existen varios métodos para realizar la ade-noidectomía individualmente o en conjunto con la amigdalectomía. La escisión se realiza con mayor frecuencia por la boca, que por la nariz. Las discusiones acerca de las técnicas quirúrgicas frías o calientes se centran en el dolor, el retorno a la dieta normal, la hemorra-gia peri y postoperatoria, y el tiempo que dura el procedimiento.

Para las técnicas quirúrgicas frías se practica la disección con instrumentos de acero (tijeras, bisturís o curetas) y se usan ligaduras para la hemostasis. Para la adenoi-dectomía se utiliza un dispositivo con una recámara, que se coloca encima de las ade-noides; la recámara se cierra y una cuchilla remueve las adenoides. Igualmente, están disponibles los fórceps de Magill, para retirar tejido adenoidal residual después de usar la cureta y el moquete [1].

En las técnicas calientes se corta y coagula el tejido con energía térmica, en un esfuerzo por reducir el tiempo de operación y el sangrado intraoperatorio. En la adenoidecto-mía se utiliza una sonda con centro vació, para succionar sangre o secreciones, y un borde de metal para el electrocauterio (coagulación o corte más coagulación) [1].

En la diatermia, la corriente eléctrica de un generador de radiofrecuencia pasa a través del tejido, entre dos electrodos; el calor generado (400 a 600 °C) corta el tejido y a la vez sella los vasos sanguíneos. La diatermia puede ser monopolar o bipolar; en la primera, la corriente pasa del instrumento quirúrgico, a través del paciente, a un electrodo colocado en la pierna, mientras que en la bipolar, la corriente pasa a través del tejido, entre dos electrodos localiza-dos en las puntas de un fórceps o una tijera [5].

La coblación es una variación de la electro-cirugía bipolar, que genera temperaturas más bajas (40 a 70 °C), con el propósito de minimi-zar el daño al tejido circundante por el calor. En la sonda de coblación los electrodos se bañan en una solución salina, que fluye conti-nuamente a través de una funda irrigadora; la energía de radiofrecuencia ioniza la solución, para formar una capa plasmática de iones de sodio. El calor generado por estos iones corta el tejido y sella los vasos [5].

La soldadura térmica utiliza la aplicación simultánea de calor y presión para cortar y coagular, sin paso de corriente eléctrica a través del tejido. En la punta del fórceps, una corriente eléctrica de bajo voltaje activa un elemento productor de calor. El tejido que se

agarra con el fórceps se vaporiza, mientras los vasos son sellados por una combinación de calor y presión de abrazadera [5].

El bisturí armónico utiliza ultrasonido para cortar y coagular el tejido a bajas tem-peraturas. En lugar de corriente eléctrica, el bisturí armónico crea energía mecánica, con una cuchilla que vibra a 55,5 kHz (55 000 ciclos por segundo); el calor generado en el tejido por el movimiento de la cuchilla coagula los vasos [4, 5]. Los rayos láser de dióxido de carbono, fosfato de titanil potasio y de diodo de contacto también se utilizan para AA; en este caso, la energía es suministrada a través de una fibra óptica flexible, que se usa como bisturí para disección del tejido y la coagula-ción de los vasos [5].

Más recientemente se desarrolló una tec-nología que utiliza un microdebridador a 1500 revoluciones por minuto para remover el tejido (PITA), con una reducción de las complicacio-nes en un 47%, especialmente en hemorragia postoperatoria [6]. Al contrario del procedi-miento estándar, la técnica con el microde-bridador no involucra retirar la cápsula de las amígdalas, factor que puede estar implicado en la reducción de la hemorragia, pero a su vez puede ocurrir nuevo crecimiento del tejido, por los remanentes que quedan en la cápsula.

Aunque la electrocirugía disminuye el tiempo quirúrgico y mejora la hemostasis, al compararla con la disección fría, las tasas de hemorragia postoperatoria no son menores y sí aumenta el dolor [7]. Sin embargo, es la técnica más comúnmente utilizada para la AA [4]. El procedimiento de coblación ha recla-mado ventajas, como la eliminación de dolor y el retorno a la dieta normal en menor tiempo, y ahora se utiliza como la técnica de elección para la disección capsular, en lugar del elec-trocauterio [4]. Una revisión de Cochrane concluyó que no hay evidencia adecuada para determinar si la coblación realmente es superior a otras técnicas [8]. Además, no hay estudios comparativos entre la coblación y la PITA, pero parece ser que esta última tiene ventajas sobre la electrodisección. El gobierno australiano recientemente negó la aprobación de la PITA, por falta de eviden-cia, el incremento de los costos y el riesgo de nuevo crecimiento del tejido [9].

A la luz de estos resultados, la técnica que se debe utilizar queda a discreción del médico y está sujeta a la disponibilidad de los equipos. Lo único seguro es que ahora la técnica es caliente.

Condensado por Carlos Aranza J., MD, MBA

Adenoidectomía: el paso de frío a caliente


Vea este artículo y las referencias

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Enfermedades como apnea del sueño, diabetes, cardiopatías, hipertensión, osteoar-

tritis, cáncer, úlceras infectadas y complicaciones quirúrgicas en pacientes con obesidad mórbida, son motivos comunes de consulta en los servicios de urgencias y cirugía, en instituciones que no tienen el equipamiento ni la infra-estructura física para atenderlos. Al mismo tiempo, el auge de las cirugías bariátricas ha aumen-tado el número de consultas de los pacientes obesos que buscan una solución para su enfermedad, por lo que las instituciones se han visto en la necesidad de crear pro-gramas de cirugía bariátrica o de ampliarlos.

Ante estas circunstancias, las instituciones y la comunidad médica deben tener equipamiento con la capacidad de peso apro-piada para transportar y trasferir al paciente bariátrico, y además definir políticas, procedimientos y protocolos para atender a este grupo poblacional en aumento, que incluyan la adquisición de equipamiento especializado; la

adaptación de las instalaciones para acomodarlos; el facilitar la movilización de los pacientes y sus familiares a través de la insti-tución, y la capacitación de todo el personal involucrado en cómo usar este equipamiento, para reducir los riesgos del paciente y ocupaciona-les a los que están expuestos.

No basta con reforzar el equi-pamiento existente o utilizar un dispositivo o una pieza de un equipo para propósitos diferen-tes a los que fue específicamente diseñado. Estas improvisaciones pueden resultar en gran riesgo, no solo del paciente sino también del personal que lo cuida, ya que la gran variedad de pesos, tamaños y formas de estos individuos, o la di-ferencia en la capacidad funcional, no se consideraron en su diseño.

Según la cantidad de pacien-tes que atienda y la duración de

la estancia hospitalaria de cada uno, la institución puede comprar, alquilar o adquirir por medio de leasing el equipamiento bariá-trico. Para la elección del equipo que se va a usar es indispensable evaluar las necesidades biomecá-nicas del paciente, las dificultades que presenta para mantenerse en una posición o cambiarla, los puntos de presión inadvertidos, la susceptibilidad al distrés respira-torio, la intolerancia a la posición supina, la incapacidad para rotar los hombros y las dificultades en el balance.

También hay que tener en cuenta que para el manejo seguro no es suficiente con tener equipa-miento con capacidades bariátri-cas, sino que resultan indispensa-bles determinadas condiciones arquitectónicas en el vestíbulo, los corredores, las salas de emer-

gencias, de cuidado intensivo y radiología, la habitación y el baño, para alojar al paciente de tamaño bariátrico y el equipamiento.

Cada paciente bariátrico debe disponer, como mínimo, de nueve metros cuadrados, y de tres o más miembros del personal para el po-sicionamiento o la transferencia.

Son ideales habitaciones de 4 a 4,3 m de ancho, desde la pared de la cabecera a la de los pies, y una profundidad de 4,6 m, con espacios libres de 1,5 m a la entrada, alrededor de la cama y en la zona destinada a los familiares, para la movilización cómoda del paciente en silla de ruedas o en camilla, del personal que lo asiste y de los visitantes o acompañan-tes. Las puertas deben permitir el paso de equipamiento ancho, por lo que se aconseja el uso de puertas deslizantes y oscilantes, que liberan espacio.

Las salas de baño y las duchas debe tener suficiente espacio y accesibilidad, con paredes y pisos antideslizantes, lavamanos e inodoros montados en el piso, manijas y barras fuertemente ancladas a la pared, que resistan peso o tirones al agarrarse, y en lo posible bidé, ya que a los pa-cientes obesos se les dificulta la limpieza después de usar el baño. La ducha debe tener espacio para el enfermo y dos personas que lo asistan. No se recomienda colocar tina o construir bordes elevados en el piso de la ducha, pues impiden la circulación de la silla de ruedas.

Respecto al mobiliario, se deben usar sillas con capacidades bariátricas y apoyabrazos que ayuden al ingreso y egreso del paciente, y adaptaciones en la altura, para reducir el impacto en las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo al levantar-se o sentarse, al igual que otras ayudas, como caminadores de frente ancho.

Las camas con capacidades ba-riátricas varían en tamaño (100 a 120 cm de ancho y 203 a 223 cm de longitud). Las hay flexibles y mul-

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tifuncionales, con características telescópicas, barandas y partes que se extienden o retraen, para facilitar su movilización dentro de las instalaciones. Algunas poseen dispositivos electrónicos, para ser manejadas por una sola persona; sistemas de operación de botones, y báscula, que facilita el pesaje del paciente. Los col-chones pueden ser de espuma, de presión alterna o baja pérdida de aire; se requieren trapecios, si el paciente es capaz de ayudar con la transferencia; silla de ruedas con 81 cm de ancho y descansapiernas, silla-retrete/ducha, caminador, sistemas de transferencia de aire y cabestrillos, todos ellos con capacidad mayor de 500 kg. Además, sillas para la habitación, con capacidades bariátricas para el paciente y el acompañante.

También hay disponibles básculas de piso con amplias

plataformas, apoyabrazos y barandas, para pesar al paciente sentado o de pie al ingreso, y realizar el cálculo del índice de masa corporal.

Las mesas de examen y cirugía deben ser bajas, para facilitar el acceso del paciente, del cirujano y del personal que lo atiende. Las hay móviles y articuladas, que permiten las posiciones de Fowler y Trendelenburg reverso, radiolúcidas o que facilitan el intercambio de acce-sorios durante diferentes tipos de cirugía, y modulares, que permiten adaptaciones a capaci-dades bariátricas.

Para posiciones de litotomía hay elevadores monitorizados con tecnología de gas, que ayudan a levantar las piernas.

Se han diseñado sillas de trans-porte que se pueden convertir en camillas o sillas de ruedas o de

baño, mesa ginecológica o de pro-cedimientos menores, accionadas mediante control y con capacidad de movilización de hasta 35 km con una sola carga.

También deberán estar dispo-nibles los suministros en tamaños apropiados, que incluyen ropa blanca para la cama, toallas, protectores para el colchón, taburetes para la cama, cintu-rones para la marcha, batas, zapatillas, guantes, brazaletes de identificación y para los es-figmomanómetros, productos para incontinencia (cuñas, patos, orinales), pañales desechables, instrumental quirúrgico, agujas de 2” a 5”, tubos de traqueostomía más largos, vendaje abdominal y de otros tipos, elevadores, cabes-trillos, dispositivos para trans-ferencia lateral y para sentarse y pararse, y dispositivos para reducir la fricción. Se han diseñado cubiertas para mesa de espuma triple, y otras con combinacio-nes tecnológicas de contorno y material, que alivian la presión y distribuyen uniformemente el peso del paciente. Los elevado-res fijos o estacionarios se usan para deambulación o en terapias de rehabilitación; pueden ser de techo o de piso, lo cual facilita su operación alrededor de la cama o la ubicación del paciente en una posición particular. También hay sillas que usan sistemas para transferencia con aire y rodillos de altura ajustable, que eliminan esfuerzos del cuidador.

La institución deberá estar en capacidad de adquirir, leer e interpretar los diferentes tipos de imágenes diagnósticas que re-quieren estos pacientes. Se debe tener en cuenta que la distribución de la grasa en ellos es la variable clave. El tejido subcutáneo graso excesivo produce imágenes con pobre calidad cuando no se toman con equipo adecuado, debido a la atenuación del haz de ultrasonido cuando trata de alcanzar las es-tructuras intraperitoneales, o a que los rayos X no tienen la profun-didad suficiente para atravesar todas las estructuras.

Los fabricantes han intro-ducido una nueva generación de equipos para pacientes con

características bariátricas, como mesas de radiología que soportan hasta 500 kg, gantry más amplio, diámetro de apertura mayor, transductores con mayor potencia, etc.

Para el transporte interinstitu-cional, las ambulancias deberán contar con equipos acondiciona-dos y adaptados para este tipo de pacientes, con el fin de reducir el riesgo de lesiones en el paciente y en el personal (camillas, correas, etc.).

ProtocoloLos procedimientos y protoco-los deben ser desarrollados por un grupo multidisciplinario, que incluya al personal de enferme-ría de las unidades de cirugía, ingeniería, manejo de riesgos, radiología y transporte, y áreas en que el paciente bariátrico necesita especial acomodación y atención. Deben contemplarse diversos aspectos, como la se-guridad, dignidad y respeto hacia los pacientes y sus familiares; el proceso para un plan de atención interdisciplinario personalizado, y la capacitación y entrenamiento del personal médico y paramédi-co involucrado.

Igualmente, se debe educar y entrenar al personal en pro-cedimientos de transferencia seguros, para prevenir las lesiones en él y en el paciente cuando se esta proporcionando el cuidado, la transferencia, la deambulación y la elevación con ayudas mecánicas; además, en la evaluación de las necesidades de equipamiento y en su uso.

En la selección de los equipa-mientos se deben evaluar las diferentes opciones del mercado y las que mejor se adapten a las necesidades. Finalmente, para el éxito de estos programas es indispensable la supervisión, apoyo y continua comunicación entre el personal y las directivas de la institución.

Condensado por Mónica Manrique C.


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Durante un tiempo, el Institu-to Nacional de Cancerología (INC) fue el único centro en Colombia que trataba pacien-tes con cáncer. Hoy es una

institución pública del Estado, del or-den Nacional, que propone al Ministerio de la Protección Social políticas de sa-lud pública y de investigación y funciona como hospital. Atiende pacientes de alta complejidad con tecnología de punta, ha formado a más de 900 profesionales pro-venientes de diferentes regiones del país, y ha establecido convenios con los siste-mas de salud de Ecuador y Aruba, para tratar pacientes de estos países.

Con los rápidos avances en el campo, el INC se fue rezagando en tecnología; por ello, hace seis años inició un proyecto de actualización, que le permitiera brindar a su población objetivo –adultos y niños de bajos recursos– el mejor tratamien-to, estar abiertos a educar y formar pro-fesionales, introducir nuevas técnicas y ampliar su cobertura a todos los regíme-nes de salud. Este proyecto terminará en el 2010, y según Rada, a la fecha ha teni-do un costo de 124 mil millones de pesos, suma que ha sido pagada con recursos propios del INC, de excedentes financie-ros y no del presupuesto regular del Es-tado, lo cual constituye motivo de satis-facción para la institución.

Con este proyecto se espera que el INC sea el centro mejor dotado de Latino-américa, en imaginología, cirugía y tec-nologías de radioterapia, patología y me-dicina nuclear, y en cada una de las áreas oncológicas, en sistemas de información; además, en reforzamiento estructural, agrega Rada.

Radioterapia intraoperatoriaComo parte de este proyecto, el INC es-tá implementando tecnologías y estrate-gias para mejorar la planeación, y la si-mulación en el tratamiento con radio-terapia de la enfermedad. Adquirió un equipo de radioterapia guiada por ima-gen, además de un acelerador portátil

para hacer radioterapia intraoperatoria en los pacientes con lesiones tumorales de cuello, mama, páncreas y gastrointes-tinales de alta complejidad.

Para utilizar esta tecnología fue nece-saria la adecuación de un área física, con diseño e ingeniería diferentes al resto de las salas de cirugía convencionales –pla-ca de cimentación reforzada y mayor al-tura–, diseñada para este fin por el equipo de ingeniería y de arquitectura del INC, con asesoría y supervisión de la empresa vendedora del equipo. Además del blin-daje que incorpora el equipo, la sala cuen-ta con blindajes especiales y un control de la operación diferente, para lo cual se ha realizado el entrenamiento previo –y cuando el equipo ya esté instalado en el sitio– de cada uno de los profesionales in-volucrados en el proceso –técnicos, radio-terapeutas, cirujanos y físicos–, por parte de la compañía fabricante, hasta que se lo-gre el nivel de experticia suficiente, la es-tandarización del procedimiento y plazos más cortos dentro del proceso de efectivi-dad, afirma Rada.

Control de infeccionesEl cáncer se asocia a un mayor riesgo de infecciones. El Comité de Infecciones del INC da recomendaciones sobre to-dos los aspectos necesarios para contro-lar la infección, desde el uso de antibióti-cos, hasta el tipo de jabón que se compra, la ubicación de los dispensadores de ja-bón, las técnicas de lavado de las manos y las de laboratorio, etc. Además, contará próximamente con salas de cirugía con una encriptada especial, las primeras en el país, para el control de infecciones; y las paredes están recubiertas de pintu-ra epóxica. Gracias a ello, en el INC la in-cidencia de infecciones es semejante a la que se presenta en otras salas de cirugía no oncológicas en el país.

Nuevos sistemas de información y detecciónEl INC implementó soluciones de infor-mática avanzadas (SAP), y hoy maneja de

manera sistematizada toda la informa-ción administrativa, de recursos huma-nos y clínica. De acuerdo con Rada, este proyecto tiene como eje central la histo-ria clínica, para hacer el seguimiento del paciente a través del tiempo.

Adicionalmente, en diez meses el INC terminará la instalación de un ciclotrón, un tomógrafo por emisión de positrones (PET) y laboratorios de 18 fluordesoxi-glucosa (18-FDG) –con un costo aproxi-mado de cinco millones y medio de dó-lares–, en un edificio donde funcionará también la central de investigaciones, el banco de sangre y el laboratorio. De esta manera, tendrá la capacidad de producir en el laboratorio 18-FDG, a fin de llevarla por vía aérea (por los cortos tiempos de vida media) a las ciudades más cercanas.

Como parte del proyecto de actualiza-ción y prevención de daños estructura-les antisísmicos, el INC implementó una técnica innovadora de reforzamiento de la estructura, con bandas de polímeros y no con acero y concreto, que es lo tradi-cional, la cual permite reforzar, a través de bandas, tanto las fachadas como la es-tructura de los pisos.

“El cáncer debe tratarse por especia-listas de cáncer de todas las áreas. No se puede improvisar –afirma Rada–; lo que el INC ha hecho es proporcionar a sus especialistas los instrumentos técnicos y constante capacitación, para que ellos puedan ofrecerles a los pacientes la me-jor posibilidad”.

De otro lado, el INC trabaja apoyan-do al Ministerio de la Protección Social y al Congreso de la República en la ela-boración de leyes para el control del cán-cer. Por ejemplo, la restricción del tabaco en lugares cerrados tanto públicos como privados, en menores de edad y en otros

Agradecemos la colaboración del doctor Rada .

Instituto Nacional de Cancerología

Se actualiza tecnológicamenteEl doctor Carlos Vicente Rada Escobar, Director General del Instituto Nacional de Cancerología, compartió con El Hospital el proyecto de reforma tecnológica que se ha llevado a cabo en los últimos años en la institución.


Vea una versión ampliada de este artículo

POR EL EQUIPO EDITORIAL DE EL HOSPITAL

gerencia hospitalaria


modelos de control del cáncer.

Buscar: eh0808onc

El interés de los médicos por visualizar las cuerdas vocales puede ser rastreado hasta los

años 1700 [1]. Existe discrepan-cia en cuanto a la especialidad médica que originó el interés por la visualización de la laringe, lo cual puede inclusive ser confuso, debido a que generalmente el laringoscopio se asocia con la intubación y la especialidad de anestesia. Sin embargo, es justo pensar que inicialmente el larin-goscopio fue desarrollado como una herramienta para el otola-ringólogo; luego, los avances en anestesia del siglo veinte hicieron que este aparato y su destreza de utilización fueran esenciales para el anestesiólogo.

En 1941, Robert Miller introdujo una hoja de laringoscopio recta, diseñada para avanzar hasta un punto más allá de la epiglotis [2]. Esta hoja requería apertura limitada de la boca, pero también dejaba espacio para manipular el tubo endotraqueal. Dos años después, Robert Macintosh describió una hoja con curvatura, esbozada para ejercer la fuerza en la base de la lengua y la epiglo-tis [2]. En un intento por visualizar la laringe y facilitar la inserción de un tubo endotraqueal, cientos de hojas con tamaños y formas distintas se han fabricado o sugerido. Sin embargo, todas las hojas son modificaciones de las dos formas generales, rectas o de Miller, y curvas o de Macintosh.

El laringoscopio rígido moderno plegable fue patentado por la compañía Foregger, Co. (Long Island, NJ, EE. UU.) [3]. Básica-mente tiene dos componentes, un mango con baterías y un gancho con la hoja de metal, que presenta una lámpara pequeña en el extremo distal. La hoja se rota a la posición de 90° para hacer contacto con el mango y encender la luz. Los esfuerzos para mejorar la visión adecuada de la glotis han llevado a producir otras versiones,

como el Siker (1956), con superfi-cie altamente pulida para revelar una imagen espejo de la glotis; el Huffman (1968), con un aparato de clipeo para refractar una imagen a 30° de la línea de visión, y el larin-goscopio articulado McCoy (1993) [2, 4].

El advenimiento de la tecnolo-gía de fibra óptica eliminó la ne-cesidad de alambres, lámparas y contacto de la hoja con el mango, para producir una fuente de luz más segura y brillante. La adap-tación de esta tecnología a los laringoscopios rígidos se ha com-binado con diseños específicos para intubación y formas más anatómicas. Algunos ejemplos de estos equipos son el laringos-copio Bullard, el WuScope y el Upsherscope Ultra, los cuales resultan en mejor exposición de la glotis, aun en situaciones demandantes; requieren de práctica por parte del médico en vías aéreas normales para lograr destreza; además, pueden ser conectados a una pantalla de video [2]. Con el tiempo, algunos han sido retirados del mercado, como el WuScope, y compañías muy reconocidas han perfeccio-nado la tecnología incluyendo mejoras significativas, que res-ponden a las sugerencias de los

clientes; por ejemplo, se ha pa-tentado la lámpara halógena HPX con mezcla de alta presión en gases de halógeno y xenón, para producir una iluminación de luz blanca que refleja los verdaderos colores, más clara y duradera.

Los esfuerzos para mejorar el laringoscopio rígido se han incentivados por la dificultad de obtener una línea de visión directa entre el ojo del médico y la laringe con el laringoscopio convencional. En los últimos años se han introducido cambios significativos; específicamente, se ha incorporado tecnología de video y óptica para aumentar su función, y facilitar así la obtención de la línea de visión.

El laringoscopio de video Gli-deScope (LVG) fue desarrollado por un cirujano canadiense en el 2001 [4, 5]. La versión original consiste de un mango con una hoja de laringoscopia curva, plástica, y una microcámara de video empotrada en la base de la hoja. La operación del LVG requiere corriente eléctrica, y su propósito es la visualización de la vía aérea en una forma mag-nificada. Este producto ya tiene algunas mejoras, la cámara ha sido cambiada de blanco y negro a color, y también incluye tres tipos

de hojas, para cambiarlas según la necesidad, ya sea un paciente neonato/infante, un adulto pequeño o uno normal. Glide Scope también patentó un me-canismo que no permite empa-ñamiento, y una versión portátil o Ranger operada por baterías. La última evolución fue la intro-ducción de la versión Cobalt, una forma desechable del diseño original para utilizar una sola vez. El LVG Cobalt es un bastón que contiene microcámara de video, al cual se inserta una hoja plástica transparente. Esta hoja es remo-vible y desechable después de cada procedimiento; si es necesa-rio, el bastón puede ser limpiado y esterilizado por cualquier método diferente a la autoclave. Algunos especialistas mencionan que la calidad de la imagen y la tecnología antiempañamiento no tienen comparación entre los laringoscopios de video. El LVG estándar, incluyendo el monitor de video, el cable de video y una hoja, cuesta aproximadamente US$ 11000. Las hojas adicionales tienen un costo de US$ 4000. Por lo tanto, el juego completo puede tener un costo de US$ 19 000. El LVG Cobalt cuesta alrededor de US$ 11 000, que incluye monitor, cable y bastón de video; cada hoja desechable tiene un costo de US$ 15. El costo de la versión portátil está en US$ 11 000 [5].

El laringoscopio de video McGrath (LVM) es una versión afinada del laringoscopio de-sarrollado por un estudiante británico, Matt McGrath [4, 5]. Su propósito original fue desarrollar un laringoscopio portátil que pro-yectara una imagen de video en un monitor colocado en el mango. La última versión disponible para uso clínico es el LVM serie 5. El LVM consta de tres partes: el mango de laringoscopio, que alberga una batería AA y tiene un monitor de LCD a color; el módulo de la cámara, que incorpora una fuente de luz y una microcámara

El laringoscopio: vigencia y modificaciones desde su comienzo hasta hoy

Aunque el crédito de haber desarrollado el primer laringoscopio es motivo de controversia [1], a Manuel García (1805-1906), profesor de la Academia Real de Música de Londres, generalmente se le da el crédito de su descubrimiento [2]. Motivado por el interés de visualizar las cuerdas vocales en funcionamiento, desarrolló una herramienta que utilizó dos espejos y para la cual el sol servía como fuente de luz externa. García pudo visualizar sus propias laringe y traquea durante la inspiración y la vocalización, y su descubrimiento se llamó autolaringoscopia. En 1895, Alfred Kirstein se basó en una experiencia de inserción traqueal inadvertida con un esofagoscopio, para desarrollar un laringoscopio rígido con luz transmitida, el cual se llamó autoscopio [2]. Combinando una fuente de luz eléctrica en el mango con hojas de metal de distintas formas, la epiglotis podía elevarse para observar la glotis. Muchas modificaciones se realizaron después que el primer autoscopio fuera descrito en 1895, lo cual llevó a mejoras en la visualización y a reducción de las complicaciones con el laringoscopio rígido. Consecuentemente, Kirstein se ha conocido como el pionero de la laringoscopia directa. Los aparatos básicos de Kirstein y las técnicas se utilizan ampliamente en la práctica de la anestesiología y la laringología [1].

anestesiología


de video, y la hoja de laringosco-pia desechable, que se ajusta en el módulo de la cámara. El monitor LCD puede ser inclinado para lograr un ángulo óptico de visión. La vida media de la batería es de 60 minutos; posee indicador de carga baja, pero no tiene función de apagado automático. El costo del LVM es aproximadamente de US$ 8900, y cada hoja desecha-ble cuesta US$ 10 [5].

Otra de las nuevas entradas a la categoría es el airway scope AWS-S100 (PAS) [4, 5]. El PAS es un laringoscopio de video con un mango ergonómicamente diseñado, que contiene una pantalla LCD a color, un compar-timiento para dos baterías AA, un puerto de video y un anillo para conectar una hoja plástica desechable. La pantalla LCD puede inclinarse para facilitar la visión. Tiene capacidad de pro-yectar la imagen de video a un monitor externo. La vida media de la batería es de 60 minutos, y no tiene ni indicador de carga, ni

función de apagado automático. El aparato está por lanzarse en Estados Unidos, y el costo anti-cipado es aproximadamente de US$ 10 000; las hojas desechables costarán alrededor de US$ 20.

El laringoscopio óptico Airtraq es un equipo económico y des-echable, el cual utiliza espejos y lentes para visualización a través de un canal óptico curvo, que emula la forma de la laringe [5]. Funciona con una batería de único uso, que suministra energía suficiente para una intubación. Tiene una fuente de luz de baja temperatura y sistema antiem-pañamiento. El operador puede visualizar la vía aérea por el canal óptico, o conectar un adapta-dor para obtener la imagen en un monitor de video. El Airtraq cuesta aproximadamente US$ 80 por unidad, y el adaptador alrededor de US$ 500.

Una última alternativa es el laringoscopio Trueview Evo 2 [4]. Utiliza la refracción en 42° de la línea de visión, para lograr un

campo de visualización aumen-tado por medio de un sistema de lentes ópticos. El operador puede visualizar las estructuras a través del tubo óptico de visión propio del aparato, conectado a una unidad de visualización o a una cámara endoscópica con monitor. Es portátil y puede ser conectado a una fuente de oxígeno externa, para aumentar la ventana de tiempo en la intuba-ción. El Trueview Evo 2 incluye el mango con luz de xenón a 2,5 v, una hoja Evo 2 para adulto y un estilete o guía para intubación, por un precio total alrededor de US$ 1300.

En términos generales, hoy la visualización de la laringe se realiza usando la tecnología que fue desarrollada hace 50 años. Las mejoras al laringoscopio rígido tradicional se han hecho buscando incrementar la línea de visión y son recientes; sin embargo, aumentan los costos de forma significativa. Existen algunas razones por las cuales

seria adecuado utilizar alguna de estas alternativas de alto costo. Primero, aun existen un número de pacientes en los cuales no se puede lograr una línea de visión directa hacia la laringe, especial-mente para intubación; segundo, puede haber menos trauma iatrogénico por incrementar la facilidad de obtener una línea de visión directa; tercero, estas alternativas pueden permitir la visualización simultánea de un instructor o supervisor y acelerar la instrucción; cuarto, las imágenes pueden ser capturadas para investigación, enseñanza o documentación. Cualquiera de estas razones tendría que justifi-car la diferencia de costo, lo cual resulta difícil en las economías menos desarrolladas.

Condensado por Carlos Aranza, MD


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El ambiente que rodea un procedimien-to quirúrgico consta de múltiplesfactores y variables, que se coordinan entre sí para llevar a cabo un acto

exitoso. Aspectos como el desempeño delpersonal técnico y profesional, la tecnología utilizada y el diseño de la sala de cirugía, tienen un papel esencial en el momento de evaluar los posibles riesgos que pueda correr el paciente y el personal médico y paramédico durante unprocedimiento.

Además del riesgo para el paciente, derivadodel acto quirúrgico en sí, existen factores rela-cionados con el ambiente de la sala de cirugía, que generalmente no se tienen en cuentacomo posibles peligros, pero que si no se con-trolan adecuadamente, constituyen una granamenaza. Uno de ellos es el fuego que proviene de los elementos utilizados de rutina.

Para que se produzca fuego durante lacirugía, se requieren tres factores principales,

que deben interaccionar de manera simultá-nea: una atmósfera enriquecida en oxígeno –o la presencia de cualquier concentración de óxido nitroso– como fuente oxidante;material inflamable, como compresas,tubos traqueales, esponjas, gasas, vendajes,campos, soluciones que contienen alcohol u otros componentes volátiles (éter o acetona), máscaras de oxígeno, cánulas nasales, el

La sala de cirugía: ¿un lugar seguro?pelo del paciente, vestidos de cirugía, gorros,gases gastrointestinales, catéteres desucción, mantas, endoscopios flexibles, lacubierta del cable de fibra óptica, guantesy material de empaque, entre otros; y unafuente de ignición, que incluye dispositivos de electrocirugía o electrocauterio, láseres, puntas de sondas calientes, taladros o sierras, coaguladores de argón, cables de fibra ópticay paletas y almohadillas del desfibrilador [1, 3].

El fuego en las salas de cirugía puede ocurrir en el paciente que está bajo cuidado anestési-co, o cerca de él, e incluye el ocasionado en las vías aéreas o en el circuito ventilatorio [3]. Losprocedimientos de alto riesgo son aquellosen los que la fuente de ignición se encuentrapróxima a una atmósfera rica en oxígeno, es-pecialmente en cirugía otorrinolaringológica, oftálmica o de cabeza y cuello [3]. Casi el 70%de los sitios de origen del fuego se encuentran sobre el paciente (piel de cabeza, cuello, tórax o abdomen), y el porcentaje restante, dentro de él (vía aérea, principalmente) [2].

La prevención de los incendios en la sala decirugía requiere la colaboración estrecha y lacoordinación rápida entre el anestesiólogo, elcirujano, la instrumentadora y el personal de enfermería [2].

Se recomienda que los anestesiólogos reciban educación sobre la prevención de in-cendios y su manejo, con énfasis en el riesgocreado en los ambientes ricos en oxígeno [3]. De igual manera, todo el personal de salas decirugía debe participar en entrenamientosespeciales en el uso del equipo destinado a controlar el fuego; el manejo de extintores, los métodos apropiados para el rescate y el escape; la identificación y localización de los sistemas de gases médicos, de ventilación yeléctricos, y los controles, así como cuándo,dónde y cómo cerrar estos sistemas, y el uso de los sistemas de alarma del hospital y aquellos para contactar al cuerpo debomberos local [3].

Como medidas preventivas, se recomiendamojar las gasas y compresas usadas con lostubos traqueales, para reducir al mínimo lasalida del oxígeno en la orofaringe, y mante-nerlas mojadas durante el procedimiento; hu-medecer las esponjas, gasas y compresas, de modo que resistan al encendimiento. Además,el equipamiento para el manejo del fuego debeestar disponible en el área de procedimientos,donde pueda existir la triada del fuego [3].

Los signos tempranos de fuego incluyen: sonidos u olores inusuales, humo o calor no esperado, movimiento inesperado de los

El fuego en las salas de cirugía puede ocurrir en el paciente que está bajo cuidado anestésico, o cerca de él, e incluye el ocasionado en las vías aéreas o en el circuito ventilatorio.

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vendajes, decoloración del vendaje o del circuito respiratorio, movimientos súbitos del paciente y llamas o chispas repentinas [3].

Cuando un incendio se presente definiti-vamente en la sala de cirugía, se recomienda anunciar el fuego, interrumpir el procedimien-to anestésico y quirúrgico, e iniciar el manejo del incendio según se haya establecido en los protocolos [3].

Si el fuego aparece en las vías aéreas o en el circuito, se debe retirar lo más rápido posible el tubo traqueal, detener el flujo de todos los gases en la vía aérea, remover todos los materiales inflamables y quemados y verter solución salina o agua dentro de la vía aérea del paciente.

Si el fuego es en el paciente, se recomienda detener el flujo de todos los gases en la vía aérea, remover todos los campos inflama-bles y el material quemado, y extinguir con agua o solución salina todos los materiales quemados en y alrededor del paciente [3].

Si el fuego en la vía aérea o en el circuito es extinguido, se puede restablecer la ven-tilación del paciente por máscara, evitar el suplemento de oxígeno u óxido nitroso, si es posible, examinar el tubo traqueal para asegurar que no quedaron fragmentos en las vías aéreas –se debe considerar la posibilidad de realizar una broncoscopia (preferiblemen-te rígida), para mirar los fragmentos de tubo traqueal, la lesión o remover residuos–, verifi-car el estado del paciente y plantear un plan de seguimiento.

Si el fuego en el paciente o alrededor de él se extingue, debe verificarse su estado y plantear un plan de seguimiento de su cuidado; además, verificar la lesión causada por el humo si el paciente no estaba entubado [3].

Si el fuego no se extingue después del primer intento, lo adecuado es usar un extintor a base de dióxido de carbono alrede-dor del paciente –excluir el uso de los basados en agua y polvo seco, así como de mantas–, activar la alarma de incendio y evacuar el paciente siguiendo los protocolos estable-cidos. Además, se debe cerrar la puerta de la sala de cirugía para contener el fuego –y no

reabrirla o tratar de reentrar a la sala–, cerrar las fuentes de suministro de gases médicos y hacer los reportes establecidos por los de-partamentos de incendios locales o el depar-tamento de salud. Todo fuego se debe tratar como un evento adverso, y se deben seguir los protocolos institucionales establecidos [1, 3].

A pesar de que las estadísticas reales de fuego quirúrgico se desconocen, por el pobre reporte de estos incidentes por parte de las instituciones, este es un tema que cada vez toma mayor importancia, y debe constituir uno de los principales pilares de los reglamen-tos hospitalarios, cobijado bajo el título de “Seguridad del paciente” [2].

Vapores en la sala de cirugíaAdemás del fuego, los vapores derivados de la utilización de instrumentos cauterizan-tes –electrocauterio, electrocirugía, láser quirúrgico y laparoscopia–, como producto de la destrucción térmica tisular u ósea, constituyen un peligro potencial para todo el equipo humano que participa en el proce-dimiento, ya que permanecen en el aire y se depositan en las vías aéreas, lo cual causa diferentes síntomas respiratorios y diges-tivos. Se ha determinado que estos vapores están compuestos en un 95% por vapor de agua, pero contienen fragmentos celulares, productos derivados de químicos tóxicos, como el tolueno y el benceno, microorga-nismos potencialmente infecciosos y gases nocivos [4].

En la actualidad se cuenta con diferen-tes dispositivos, diseñados para el manejo y evacuación de estos vapores, casi todos mediante una fuente de succión ubicada cerca del sitio quirúrgico, los cuales deben tener un flujo mínimo de 25 pies cúbicos por minuto para la captura efectiva. Debido a las dificultades de comodidad para el cirujano con la ubicación de los dispositivos de succión, estos deben estar en capacidad de absorber vapores a 15 cm de distancia [4].

Usualmente estos evacuadores son ma-nipulados por el ayudante quirúrgico, y se cuenta ahora con dispositivos “manos libres”,

incorporados en el lápiz de electrocauterio, que permiten su ubicación a 1 ó 2 cm de la fuente de vapor, sin incomodar al cirujano ni requerir un segundo manipulador [4]. Adicionalmente, algunos insufladores lapa-roscópicos son capaces de realizar la eva-cuación de los vapores producidos durante el procedimiento.

El dispositivo óptimo debe succionar el vapor, dirigirlo por un sistema de tubos hasta un filtro que atrape las partículas nocivas y permita recircular el aire purificado en la sala de cirugía, o enviarlo al exterior si se cuenta con un sistema abierto [4].

La mayoría de los filtros utilizan un sistema de fibras de polipropileno o vidrio, orientadas aleatoriamente, que mediante diferentes mecanismos interceptan y atrapan cierto tamaño de partículas (tabla 1) [1, 4].

Los filtros de carbón activado, que absorben olores y gases en el humo, requieren cambio rutinario, ya que se saturan even-tualmente. Los sistemas de evacuación de vapores deben contar también con un sistema de alarma eficiente, que permita avisar al personal cualquier daño o falla en el circuito. Además, el nivel de ruido producido por estos equipos no debe exceder los 60 dBA, para que no impida la comunicación dentro de la sala [4].

Aunque no hay consenso respecto al uso de los evacuadores de vapores en las salas de cirugía, para reducir el riesgo ocupacional, prevenir la exposición y crear un ambiente más confortable para quienes trabajan en el área, el ECRI Institute recomienda usarlos durante la ablación de tejidos infectados, en procedimientos en los que la visibilidad se reduce o llega a ser crítica a causa de los vapores producidos, y en aquellos donde el personal se sienta incomodo por ellos [4].

ConclusiónLa implementación de un sistema eficiente de manejo de vapores y gases derivados del acto quirúrgico constituye un requisito en el diseño de una sala de cirugía. El personal que labora en ella debe estar informado y capa-citado en el uso de estos sistemas, la manera de prevenir incidentes y, si se presentan, su manejo oportuno.

La seguridad del paciente y del personal médico debe ser un principio fundamental de funcionamiento en las instituciones de salud.

Condensado por Juliana Bueno, MD

Tabla 1. Tipo de filtros y eficienciaTipo Eficiencia

(

( )

( )

La sala de cirugía: ¿un lugar seguro?


Vea este artículo y las referenciasBuscar: eh0808cir

cirugía


Imágenes 4D en tiempo realImágenes compuestas en tiempo real micro-scanPaquetes cardiacos avanzadosAlta tecnología de filtro del ruido Q (HQNF)

Tecnología convertidora de escáner de resolución nativa Tecnología de optimización tisular automática (ATO)Imágenes con Doppler tisular (TDI)Tecnología procesadora paralela de rayos múltiples (MBP)


Ventiladores para cuidado intensivo

Segunda parte

Reporte del Sistema de Comparación de Producto de asistencia sanitaria del ECRI InstituteEste reporte del ECRI Institute se titula “Ventilators, Intensive Care”©, October 2007, ECRI Institute. Traducido por B2Bportales, Inc., con autorización del ECRI Institute. B2Bportales, Inc. es responsable por la traducción y edición de la versión en español, a partir del material original. El ECRI Institute (Pensilvania, EE. UU.) es una agencia independiente de investigación, sin ánimo de lucro, dedicada a mejorar la seguridad, la calidad y la efectividad de la atención en salud, en función del costo. Las publicaciones, reportes y alertas del ECRI Institute se actualizan con regularidad. La agencia también ofrece información y servicios de evaluación a hospitales, organizaciones e instituciones de atención sanitaria. Los reportes o resúmenes de materiales del ECRI Institute publicados en El Hospital, en cooperación con B2Bportales, Inc., no constituyen aval alguno por parte del ECRI Institute a ningún producto o fabricante que se anuncie o aparezca en cualquier otra forma en El Hospital. Para más información sobre el ECRI Institute, sus publicaciones y servicios, se puede contactar a Amalia Patiño, de Programas Internacionales. Teléfono +1 610 825 6000, Ext. 5368. E-mail: [email protected]. Visite la página del ECRI Institute en Internet en http://www.ecri.org

Alcance de esta Comparación de Producto

Esta Comparación de Producto cubre los ventiladores de presión positiva diseñados para su uso en los contextos de cuidado crítico. Aunque algunos de los modelos mencionados en el artículo pueden tener capacidades de ventilación de alta frecuencia, no están incluidas las unidades que solamente producen ventilación de alta frecuencia, ni están especificados los ventiladores neonatales/pediátricos, los ventiladores de transporte, los ventiladores para anestesia o los ventiladores diseñados exclusivamente para el cuidado en la casa. Para información sobre estos tipos de ventiladores, visite www.ecri.org.

Información UMDNS

La presente Comparación de Producto cubre los siguientes términos de dispositivos y códigos de productos, tal como aparecen enumerados en el Sistema Universal de Nomenclatura de Dispositivos Médicos del ECRI Institute™ (UMDNS™): Ventiladores de cuidado intensivo (Ventilators, Intensive Care) [17-429]

Interfaces de comunicación

Casi todos los ventiladores de cuidado intensivo (VCI) tie-nen una interfaz estándar u opcional, a través de la cual el ventilador se puede conectar

con un monitor de cabecera o un siste-ma de información. Los ajustes del ven-tilador, las variables monitoreadas y la información acerca de las alarmas pue-den ser transmitidas a través de esta in-terfaz. En algunas unidades, la interfaz puede conectar dos ventiladores, sincro-nizándolos de manera que puedan venti-lar ambos pulmones independientemen-te (ej., para un paciente con enfermedad pulmonar unilateral).

Problemas reportadosEl problema más común asociado con los VCI es el riesgo que tiene un paciente de adquirir una neumonía asociada al venti-lador (NAV). Por lo general se acepta que los períodos prolongados de ventilación incrementan considerablemente el ries-go de un paciente de adquirir una NAV. El vínculo entre la ventilación prolongada y la NAV es incierto, pero siguiendo los pro-cedimientos apropiados para el control de infecciones en el mantenimiento del ven-tilador, el circuito respiratorio y todos los equipos relacionados, se puede reducir al mínimo el riesgo para el paciente.

Los escapes en el circuito respiratorio o en los componentes pueden prevenir que el ventilador suministre un volumen co-rriente preestablecido o que detecte en forma exacta el flujo, y termine una res-piración apoyada por la presión. Además, esos escapes pueden afectar la capacidad del ventilador para mantener el nivel de PEEP. Esto a su vez puede alterar la satu-ración de O2 y ocasionar un autociclaje.

El conector ajustado por fricción, que une un ventilador a la vía aérea artificial de un paciente, se puede desconectar ac-cidentalmente si no es acoplado en forma segura. Los ventiladores deben avisar con una alarma audible y visual cuando de-tectan un escape o una desconexión; sin embargo, algunas alarmas de baja presión pueden estar ajustadas inadecuadamen-te, por debajo del umbral de detección.

La disincronía paciente-ventilador se refiere a la situación en la cual un pa-ciente ventilado mecánicamente deja de activar el ventilador, o el ventilador de-tecta erróneamente un esfuerzo del pa-ciente y le suministra respiraciones.

ECRI Institute


El resultado es una frecuencia respirato-ria de la máquina que es inapropiada con la frecuencia de los esfuerzos inspirato-rios del paciente. Esto se llama también falla o desincronización del disparador de los ciclos (trigger), desajuste (mismat-ching), y “peleando con el ventilador”. Una causa de disincronía paciente-ven-tilador es el ajuste incorrecto de la sensi-bilidad del disparador. El uso de formas de onda de presión y flujo de la vía aé-rea para detectar esto puede no ser con-fiable, ya que la presión y el flujo en la vía aérea, medidos en el ventilador, pueden ser afectados por varios artefactos (ej., hipo, tos, desplazamiento o compresión repentina de los tubos del ventilador). La observación clínica es altamente especí-fica para la identificación de la disincro-nía paciente-ventilador, ya que la visua-lización del movimiento toracoabdomi-nal ha sido el método estándar para de-terminar la frecuencia respiratoria, y los pacientes con disincronía paciente-ven-tilador a menudo tienen una actividad intensificada y prominente de los mús-culos accesorios, asociada a los esfuer-zos inspiratorios. Cuando el suministro de gas no está sincronizado con los es-

fuerzos del paciente para iniciar una res-piración, se puede presentar incremento de la incomodidad del paciente y trabajo para respirar. Esto también puede pro-ducir dificultad respiratoria, inhibir el intercambio gaseoso pulmonar y hacer más difícil la desconexión (destete) del paciente de la ventilación mecánica.

Puesto que en muchos casos el pacien-te depende totalmente del ventilador pa-ra su soporte vital, el hecho de asegurar un mantenimiento apropiado y evitar los errores del operador o fallas en la máqui-na puede ser crítico. Algunos de los efec-tos inevitables de la ventilación mecánica son barotrauma (cuando la presión en la vía aérea es demasiado alta lesiona los pul-mones), gasto cardíaco disminuido y efec-tos adversos sobre el intercambio gaseoso en los pulmones. Al emplear un ventilador bien diseñado y garantizar que está bien instalado y funcionando de manera co-rrecta, los usuarios normalmente pueden prevenir lesionar al paciente. Además, los ventiladores en general son inspecciona-dos al menos semestralmente, y su funcio-namiento es verificado (o debe serlo) an-tes de cada uso. Estos procedimientos de-ben conducir a la detección de la mayoría

de los casos de configuración inapropiada o problemas mecánicos.

Consideraciones para la compraRecomendaciones del ECRI Institute

En www.ecri.org puede encontrar las recomendaciones del ECRI Institute pa-ra los requerimientos mínimos de des-empeño de los VCI. Estos requerimien-tos están clasificados en dos categorías: complejidad básica y media/alta. Las di-ferencias entre estas dos categorías se basan en criterios de desempeño para los modos de operación, los controles, los parámetros monitoreados y la funciona-lidad de las alarmas.

El ventilador debe ofrecer los modos asistido/controlado y SIMV. Para las res-piraciones controladas por volumen –y presión–, debe proporcionar además CPAP/PEEP y soporte de presión. La uni-dad debe monitorear la presión de la vía aérea, la frecuencia respiratoria, la re-lación I:E y el volumen minuto; debe te-ner disponibles controles para el nivel de presión, el volumen corriente, la frecuen-cia respiratoria, el tiempo inspiratorio, la FiO2, PEEP/CPAP, la relación I:E, el so-porte de presión y la sensibilidad.


El ECRI Institute recomienda que es-tas unidades tengan características pa-ciente-responsivas y modos paciente-responsivos o combinados. En los ven-tiladores más sofisticados, las represen-taciones gráficas deben incluir formas de onda y curvas. Se deben guardar las curvas para hacer comparaciones y ten-dencias de las variables monitoreadas. Las unidades sofisticadas deben ofrecer, además, algunas maniobras respirato-rias (ej., PO. 1).

Las alarmas, tanto visuales como au-ditivas, deben estar disponibles para presión inspiratoria (baja y alta), CPAP/PEEP bajo, volumen minuto (bajo o bajo/alto), frecuencia respiratoria (baja y al-ta), pérdida del suministro de gas y falla de la energía. Todas las alarmas deben ser distintas y fáciles de identificar. Ade-más, si el volumen de la alarma es ajusta-ble, no debe ser posible bajarlo tanto que la alarma sea inaudible. La característica de silencio de la alarma se debe reactivar automáticamente en el término de dos

minutos si la situación no es corregida. Si una alarma es silenciada, una represen-tación visual debe indicar claramente cuál de las alarmas está desactivada.

El O2 o la mezcla O2/aire que se sumi-nistra deben ser monitoreados con un analizador de O2, que incluye una alar-ma para las concentraciones que estén por fuera de los límites aceptables. El analizador debe estar incluido con el ventilador.

Los controles (ej., interruptores, bo-tones) deben estar visibles y ser clara-mente identificados, y sus funciones de-ben ser evidentes por sí mismas. El dise-ño debe prevenir la mala interpretación de las representaciones y los ajustes de control. Los controles deben estar prote-gidos de los cambios de ajustes acciden-tales (ej., cuando alguien roza el panel), y deben estar sellados para evitar la pene-tración de fluidos. La seguridad del pa-ciente y el operador, y el desempeño del sistema, no deben ser afectados adversa-mente por los derrames de fluidos.

Otras consideracionesLos diseños de los ventiladores actua-les ofrecen una variedad de opciones a menudo complicadas, que requieren que el usuario esté bien informado. La escasez de personal y la rotación frecuente de los empleados en algu-nos hospitales a menudo dificultan el entrenamiento formal adecuado en el uso de los equipos clínicos. Por lo tan-to, los ventiladores con buen diseño-factor humano ofrecen una ventaja significativa. Además, la estandariza-ción de los equipos ayuda a minimizar la necesidad de reentrenamiento y la confusión, y a menudo los proveedores dan descuentos importantes cuando se compran múltiples unidades.

Entre los diferentes ventiladores se ofrece un amplio rango de modos, de variables monitoreadas y controladas, y de alarmas. Estas características deben ser evaluadas para determinar cuáles son necesarias para una población particular de pacientes y un contexto clínico.


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Costos contemplados Como los VCI exigen un mantenimiento continuo y costos ope-rativos, el costo de la adquisición inicial no refleja exactamente el costo total de posesión. Por lo tanto, una decisión de compra debe estar basada en consideraciones tales como el costo del ci-clo de vida (CCV), el servicio de apoyo local, las tarifas de des-cuento y los beneficios no relacionados con el precio ofrecidos por el proveedor, y la estandarización con los equipos existen-tes en el departamento o en el hospital (ej., comprarle todos los ventiladores a un solo proveedor).

Se puede emplear un análisis CCV para comparar las alter-nativas de alto costo y/o para determinar el valor económi-co positivo o negativo de una sola alternativa. Por ejemplo, los hospitales pueden usar las técnicas de análisis CCV para exa-minar la costo-efectividad del alquiler o el leasing del equipo versus su compra absoluta. Como el análisis CCV examina el impacto de los costos de la adquisición inicial y los costos ope-rativos sobre el flujo de caja durante un período de tiempo, es el más útil para comparar alternativas con diferentes flujos de caja y para revelar los costos totales de la posesión del equipo. Una técnica de CCV –el análisis del valor presente (PV)– es es-pecialmente útil, porque tiene en cuenta la inflación y el valor del dinero en el tiempo (es decir, el dinero que se recibe hoy va-le más que el que se recibe en una fecha posterior). La realiza-ción de un análisis PV/CCV demuestra a menudo que el costo de posesión incluye más que solo el costo de la adquisición ini-cial, y que un pequeño incremento en el costo de adquisición

inicial puede producir ahorros significativos en los costos ope-racionales a largo plazo. El PV se calcula usando el flujo de ca-ja anual, el factor de descuento del dólar (el costo de capital) y el tiempo de vida útil del equipo (en años) en una ecuación ma-temática.

El siguiente representa un ejemplo de un análisis PV/CCV durante siete años, para un VCI.


Suposiciones:Se consideran los costos operativos del año 1 al 7.El factor de descuento del dólar es 6,5%.La tasa de inflación es 4% para los productos desechables y 6% para un contrato de servicio integral.Los circuitos respiratorios desechables se cambian una vez a la semana.

Costos de capitalVentilador = US$27 000Total costos de capital = US$27 000

Costos operativosDesechables = US$1040/año (los circuitos respiratorios y accesorios desechables de US$20 se cambian una vez por semana)Contrato de servicio, del año 1 al 7 = US$1100/año

Total costos operativos = US$2140/año PV = (US$41 185)

Análisis de costos valor actual/ciclo de vida

Otros costos no incluidos en el análisis anterior, que de-ben considerarse para la planeación del presupuesto, incluyen aquellos relacionados con lo siguiente:

Circuitos respiratorios reutilizables. Desinfección de los circuitos respiratorios reutilizables. Partes reemplazadas durante el mantenimiento preventivo (ej., sensores).

Entrenamiento del personal. Utilidades. Contribuciones a gastos generales.

Sin duda, los gastos de funcionamiento esperados para un VCI son significativamente mayores que el costo inicial del equipo. Los hospitales deben evaluar la forma en la que planean usar el ventilador, en particular, la decisión de usar circuitos respirato-rios desechables o reutilizables afectará el costo de operación.

Los hospitales pueden adquirir contratos de servicio o ser-vicios basados en tiempo y materiales a través del proveedor. El servicio también puede estar disponible por medio de una organización de terceros. La decisión de adquirir un contrato de servicios debe ser considerada cuidadosamente. La adquisi-ción de un contrato de servicio garantiza que el mantenimien-to preventivo se hará a intervalos regulares, eliminando así la posibilidad de gastos de mantenimiento inesperados. Además, muchos proveedores no extienden las garantías de funciona-miento y el tiempo de operación del sistema más allá de la du-ración de la garantía, a menos que el sistema esté cubierto por un contrato de servicios.

El ECRI Institute recomienda que, para maximizar el apa-lancamiento de la negociación, los hospitales negocien el pre-

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cio de los contratos de servicios antes de comprar el sistema. Los descuentos adicionales del contrato de servicios pueden ser negociables para acuerdos por varios años o para contratos de ser-vicios que estén ligados con contratos de otros equipos similares en el depar-tamento o en el hospital. Para análisis personalizados y asesoría en la decisión de compra, los lectores deben contactar al grupo SELECT™ del ECRI Institute.

Estado de desarrolloLa mitad de la década de los ochenta fue testigo de la introducción de los ventila-dores basados en microprocesador, que podían ser actualizados fácilmente para realizar operaciones adicionales con un simple cambio de software. Sin embargo, el uso de microprocesadores le ha dado al operador un número enorme y a veces confuso de opciones para elegir. En el fu-turo próximo, los monitores para inter-cambio de gases y hemodinámica se po-

drán fusionar con los sistemas existen-tes de recopilación de datos del ventila-dor. Este sistema combinado puede aler-tar al clínico acerca de los cambios de control necesarios.

Recientemente se introdujo el concep-to de activación traqueal. La activación por presión en la tráquea ha disminui-do sustancialmente el trabajo respirato-rio en modelos de pulmones que simulan una respiración espontánea con CPAP. Esta reducción ocurre porque en el ex-tremo proximal del tubo endotraqueal se produce un bajo nivel de presión de soporte. La activación traqueal también puede ser beneficiosa cuando se están usando tubos endotraqueales pequeños.

Ha habido una tendencia reciente a re-coger y almacenar electrónicamente la información de los dispositivos médicos, y mostrar la información de un equipo en otro. El Instituto de Ingenieros Eléc-tricos y Electrónicos ha estado desarro-llando un protocolo de comunicación es-

Ventiladores para cuidado intensivotándar denominado “Bus de Informa-ción Médica”, que permite que varios ti-pos de dispositivos médicos se comuni-quen entre sí y transfieran los datos en un formato estandarizado. De ese modo, las instituciones que tienen más de una marca de ventiladores pueden automati-zar el análisis técnico de su cuidado res-piratorio.

En adición, la mayoría de los ventila-dores ofrecen ahora una opción de su-ministro no invasivo, que proporciona la ventilación generalmente a través de una máscara que se adapta a la boca y la nariz.

Encuentre en la página 42 de la edición de Abril/Mayo de El Hospital la primera parte de este artículo, en la que se trataron los siguientes aspectos: propósito, principios de operación, controles, modos de operación, monitores y alarmas, y sistemas de mejora de las alarmas.


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Eventos en América Latina

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AGOSTOAIDS 2008. XVII Conferencia Internacional sobre el SIDA. Ago. 3-8. Ciudad de México, México. Tel. 44 (0) 207-112-5997. E-mail: [email protected]. Web: http://www.aids2008.org

XIV Congreso Latinoamericano de Hombro y Codo. Ago. 6-8. Santiago, Chile. Tel. 56 (2) 207-2151. E-mail: [email protected]. Web: http://www.schot.cl

XIV Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista. Ago. 6-8. Cancún, México. Tel. 54 (11) 495-33578. E-mail: [email protected]. Web: http://www.solaci2008.com

Panlar 2008. XV Congreso de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología. Ago. 13-16. Guatemala, Guatemala. Web: http://panlar2008.agreuma.org/

VIII Simposio Panamericano de Anestesia Regional y XXXVII Congreso Argentino de Anestesiología. Ago. 13-16. Buenos Aires, Argentina. Tel. 54 (11) 432-51273. E-mail: [email protected]. Web: http://www.anestesiabaires2008.com.ar/congreso

XXIV Congreso Nacional y III Internacional de Medicina Física y Rehabilitación. Ago. 13-16. Medellín, Colombia. Tel. 57 (4) 251-5872. E-mail: [email protected]. Web: http://congresoascmfr2008.homestead.com

III Congreso Mundial de Pediatría, Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Ago. 16-20. Cataratas de Iguazú, Brasil. Tel. 55 (215) 233-0808. Fax 55 (215) 233-3939. E-mail: [email protected]. Web: http://www.fispghan.org

SEPTIEMBREI Congreso IBRO/LARC de Neurociencias de América Latina, Caribe y Península Ibérica. Sep. 1-4. Búzios, RJ, Brasil. Tel. 55 (11) 336-13056. E-mail: [email protected]. Web: http://www.sbnec.org.br

SILAN 2008. XX Congreso de la Sociedad Ibero-Latinoamericana de Neurorradiología Diagnóstica y Terapéutica y Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Neurorradiología Diagnóstica y Terapéutica. Sep. 7-11. Cancún, México. Tel. 52 (55) 520-17930. E-mail: [email protected]. Web: http://www.silan2008.com/

XIX Congreso Latinoamericano de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria. El Hospital, integrador de nuevas disciplinas. Sep. 9-12. Buenos Aires, Argentina. Tel. 54 (11) 438-39084. E-mail: [email protected]. Web: http://www.aadaih.com.ar

5Expo Hospital. Sep. 11-12. Puebla, México. Tel. 52 (222) 231-0085. E-mail: [email protected]. Web: http://www.expohospital.com

Expomedical 2008. VII Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios para la Salud. Sep. 11-13. Buenos Aires, Argentina. Tel. 54 (11) 479-98087. E-mail: [email protected]. Web: http://www.expomedical.com.ar/

Ortopedia 2008. Congreso Internacional de la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología y la Jornada Occidental-Central de Ortopedia y Traumatología.Sep. 15-20. Cienfuegos, Cuba. Tel. 5 (37) 271-2832. E-mail: [email protected]. Web: http://ortopedia2008.sld.cu

XXIX Congreso Mundial de Medicina Interna. Sep. 16-20. Buenos Aires, Argentina. Tel. 54 (11) 481-59187. E-mail: [email protected]. Web: http://www.isim2008buenosaires.com.ar

V Congreso Iberoamericano de Neonatología - SIBEN. Sep. 17–20. Mar del Plata, Argentina. Tel. 1 (973) 971-8985. E-mail: [email protected]. Web: http://www.siben.net

XIII Congreso Mundial de la IFSO. Congreso Mundial de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad. Sep. 24-27. Buenos Aires, Argentina. Tel. 54 (11) 432-51273. E-mail: [email protected]. Web: http://www.ifso2008.org

V Congreso Mundial de Neuro-rehabilitación. Sep. 24–27. Río de Janeiro, Brasil. Tel. 44 (0) 191-2875139. E-mail: [email protected]. Web: http://www.sarah.br/wfnr-rio2008

OCTUBREIV Congreso Latinoamericano de Dolor, VIII Congreso Chileno de Dolor y VII Jornadas Chileno-Españolas de Dolor. Oct. 2-4. Santiago, Chile.Tel. 56 (2) 346-8494. E-mail: [email protected]. Web: http://www.ached.cl

II Congreso de la Sociedad Iberoamericana de la Imagen Mamaria y Congreso Chileno de Radiología 2008. Oct. 2-4. Viña del Mar, Chile. Tel. 56 (2) 378-9739. E-mail: [email protected]

III Congreso Internacional Multidisciplinario de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Oct. 7-10. Ciudad de México, México. Tel. 52 (55) 552-1488.

E-mail: [email protected]. Web: http://www.mexdet.org

XXIV Congreso Interamericano de Radiología. Oct. 9-12. Belo Horizonte, Brasil. E-mail: [email protected]. Web: http://www.congressocbr.com.br/

XIX Congreso de la Federación Internacional de Control de Infecciones. Oct. 14-17. Santiago, Chile. Tel. 56 (2) 638-1383. E-mail: [email protected]. Web: http://www.ific2008.cl

XXXII Congreso Internacional de Cirugía General. Oct. 26-31. Veracruz, México. Tel. 52 (555) 568-2417. E-mail: [email protected]. Web: http://www.amcg.org.mx/congreso2008

XXIII Congreso de la Asociación Médica Latinoamericana de Rehabilitación, XIII Jornadas del Cono Sur de Medicina Física y Rehabilitación y XI Encuentro de la Sociedad Latinoamericana de Paraplejía. Oct. 27-30. Punta del Este, Uruguay. Tel. 598 (2) 706-9629. Fax 706-9630. E-mail: [email protected]. Web: http://www.amlar2008.org.uy

CLAN 2008. XXXIII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Oct. 27-31. Bogotá, Colombia. Web: http://www.clan2008.com/

XIX Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología. Oct. 27-31. Mendoza, Argentina. Tel. 54 (11) 481-23656. E-mail: [email protected]. Web: http://www.fasgo.org.ar

NOVIEMBREV Congreso Latinoamericano de Epilepsia. Nov. 5-8. Montevideo, Uruguay. Web: http://www.epilepsymontevideo2008.org/

ICE 2008. Congreso Internacional de Endocrinología. Nov. 8-12. Río de Janeiro, Brasil. Web: http://www.ice2008rio.com

XXXI Congreso Panamericano de Gastroenterología. Nov. 10-14. Santiago, Chile. Tel. 56 (2) 342-5004. E-mail: [email protected]. Web: www.gastro2008.cl

I Simposio de la Sociedad Interamericana de Cardiología sobre Insuficiencia Cardiaca, IV Mesa Redonda de la Sociedad Sudamericana de Cardiología sobre Cardiopatía Isquémica y XVII Congreso Boliviano de Cardiología. Nov. 12-15. La Paz, Bolivia. Tel. 591 (2) 222-628. E-mail: [email protected]. Web: www.bAgo..com.bo/sbc

LXXXI Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, II Encuentro Latinoamericano de Trasplante Hepático, XL Jornadas Chilenas de Coloproctología y VI Jornadas Chilenas de Cirugía Plástica. Nov. 16-19. Pucón, Chile. Tel. 56 (2) 236-2831. E-mail: [email protected]. Web: http://www.cirujanosdechile.cl

Actualización Mundial en Uro-Oncología. Nov. 20–22. Santiago, Chile. E-mail: [email protected]. Web: http://www.siucongress.com

VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica. Nov. 23-26. Buenos Aires, Argentina. Tel. 54 (11) 477-79449. E-mail: [email protected]. Web: http://www.congresoalanepe2008.com.ar


Envíenos la información completa de sus eventos al E-mail: [email protected], o a través de la sección “Noticias y Eventos” de www.elhospital.com, utilizando la opción: “Envíe sus noticias“

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DICIEMBRECongreso Extraordinario de la Sociedad Hispano-Alemana de Otorrinolaringología y Cirugía Cérvico-Facial y LXV Congreso Chileno de Otorrinolaringología, Medicina y Cirugía de Cabeza y Cuello. Dic. 3-6. Pucón, Chile. Tel. 56 (2) 335-9237. E-mail: [email protected]. Web: http://www.sochiorl.cl/congreso2008/index.html

I Congreso Panamericano de Medicina Prehospitalaria, I Congreso Nacional en Fuego y Rescate y II Rally en Atención Prehospitalaria. Dic. 4-7. Santa Elena, Ecuador. Tel. 593 (99) 630-801. E-mail: [email protected]. Web: www.seuaph.org

Eventos fuera de América Latina

2008

AGOSTOFIME 2008 (Florida International Medical Expo). Ago. 13-15. Miami, FL., EE. UU. Tel. 1 (941) 366-2554. Web: www.fimeshow.com

IASP 2008. XII Congreso Mundial de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Ago. 17-22. Glasgow, Scotland, Reino Unido. Tel. 1 (206) 547-6409. E-mail: [email protected]. Web: http://www.iasp-pain. org/2008Congress.htm

II Congreso de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas. Ago. 23-26. Madrid, España. Tel. 41 (22) 908-0488. E-mail: [email protected]. Web: http://efns2008.efns.org

XVIII Congreso Mundial sobre Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología. Ago. 24-28. Chicago, IL, EE. UU. Tel. 46 (0) 31708-6000 E-mail: [email protected]. Web: http://www.isuog.org/WorldCongress/2008

Congreso Mundial de la Unión Internacional contra el Cáncer-UICC. Ago. 27-31. Ginebra, Suiza. Tel. 41 (22) 809-1811. E-mail: [email protected]. Web: http://www.uicc-congress.org

ESC Congress 2008. Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Ago. 30-Sep. 3. Munich, Alemania. Tel: 33 (4) 929-47600. Fax 33 (4) 929-47601. Web: http://www.escardio.org/congresses/world_agenda

SEPTIEMBREXI Congreso de la Sociedad Mundial de Cirugía Endoscópica-WCES. Sep. 2-6. Yokohama, Japón. Tel. 81 (97) 586-5840. Web: www.wces2008.com

LVI Congreso Internacional de Medicina Aeronáutica y Espacial 2008. Sep. 7-10. Bangkok, Tailandia. Tel. 66 (2) 714-2590. E-mail: [email protected]. Web: http://www.icasm2008.org

XI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Enfermedades del Esófago-ISDE. Sep. 10-13. Budapest, Hungría. Tel. 36 (1) 299-0184. E-mail: [email protected]. Web: http://www.isdecongress2008.com

WMIC 2008. Congreso Mundial de Imagen Molecular. Sep. 10-13. Nice, Francia. Tel. 1 (310) 267-2614. E-mail: [email protected]. Web: http://www.wmicmeeting.org

VIII Congreso de la Asociación Europea de Neuro-oncología. Sep. 12-14. Barcelona, España. Tel. 43 (1) 405-1383. E-mail: [email protected]. Web: http://www.medacad.org/eano2008/content/eano2008.htm

L Reunión Anual de la Sociedad Americana de Radioterapía y Oncología-ASTRO. Sep. 21- 25. Boston, EE. UU. Tel. 1 (703) 502-1550. Web: http://www.astro.org

OCTUBREVIII Congreso Mundial de la Asociación Internacional de Cirujanos, Gastroenterólogos y Oncólogos. Oct. 8-11. Estambul, Turquía. Tel. 30 (210) 721-3949. E-mail: [email protected]. Web: http://iasg.digital.org.gr

CHEST 2008. Congreso del Colegio Americano de Profesionales del Tórax. Oct. 25-30. Philadelphia, PA, EE. UU. Tel. 1 (847) 498-1400. Web: http://www.chestnet.org/CHEST/

NOVIEMBREXXX FIMS Congreso Mundial de Medicina del Deporte. Nov. 18-23. Barcelona, España. Tel. 34 (948) 267-706. E-mail: [email protected]. Web: http://www.femede.es/congresodebarcelona08/

Medica 2008. Nov. 19-22. Düsseldorf, Alemania. Tel. 49 (711) 720-7120. E-mail: [email protected]. Web: http://www.medica.de

LXIX Asamblea Anual de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación-AAPM&R. Nov. 20-23. San Diego, EE. UU. Tel. 1 (312) 464-9700. E-mail: [email protected]. Web: http://www.aapmr.org/assembly.htm

XXVI Congreso Mundial de Endourología & SWL. Nov. 30-Dic. 4. Shanghai, China. Tel: 86 (10) 8515 8150. Fax +86 (10) 6512 3754. E-mail: [email protected]. Web: http://www.chinamed.com.cn/wce2008

RSNA 2008. 94º Encuentro Anual de la Sociedad Norteamericana de Radiología. Nov. 30-Dic.5. Chicago, IL, EE. UU. Tel: 1 (630) 571-2670. E-mail: [email protected]. Web: http://www.rsna.org


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Bulbtronics IncProveedor de bombillos, baterías y productos relacionadoscon la iluminación para el sector médicoCardiac Science - Burdick, Powerheart, and QuintonSistemas de diagnóstico para cardiologíaCodonicsLíder mundial en impresoras de imágenes multimedia Crosstex InternationalFabricante de productos para el control de las infecciones y desechablesMedisalesSoluciones de Imágenes Diagnósticas Nuevas y usadas Metropolis International LLCDistribuidores de equipos médicos usados y reacondicionadosde Imagen y Radiología Mitsubishi Imaging ProductsImpresoras análogas y digitales Nonin Medical, Inc.Líder innovador en el diseño y la fabricación de oxímetros de pulso Pelstar LLC / Health o meter, Inc.Productora de balanzas para pacientesSchillerDesarrollo, producción y distribución de dispositivos paradiagnóstico en medicina.SonositeMercadeo y tecnología de ecógrafos de mano de alto desempeñoThomas Products Division - Medi-PumpFabricante de nebulizadores y aspiradores Medi-Pump® para clínicas y hospitales.UMI - United Medical InstrumentsProveedor mundial de sistemas de ultrasonido, sondas deultrasonido (transductores) y componentes de ultrasonidoUnfors Instruments, Inc.Fabricante de instrumentos de medición para el control decalidadWelch AllynManufactura e innovación de equipos médicos

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tendencias y tecnologías en equipos e insumosmédicos para que sus servicios de salud

estén al día.

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“If your company is interested in a Spanish showroom and for yourshowroom website to be included in the next edition of El Hospital,please contact your El Hospital representative listed in this edition”.


Mindray adquiere unidad de negocios de DatascopeMindray Medical International completó la adquisición del negocio de monitoreo de pacientes de Datascope Corporation, por 209 millones de dólares. Esta compra dará a la compañía oportunidades de crecer en el mercado global y entrar en este mercado en Estados Unidos.

Bovie Medical adquiere tecnología de Boston ScientificBovie Medical Corp. firmó un acuerdo con Boston Scientific Corp., para adquirir la tecnología, patente y aspectos relacionados con el uso de un acero conductivo como un electrodo para radiofrecuencia de corte y coagulación. Potenciales usos incluyen terapias tumorales de riñón, páncreas e hígado, y sellado de vasos sanguíneos y en ortopedia. Este nuevo acuerdo reemplazó el previamente firmado de distribución y mercadeo entre las compañías.

Nuevo Presidente y CEO de Toshiba Medical SystemsEl doctor Kenichi Komatsu fue nombrado Presidente y CEO de Toshiba Medical Systems Corp. (TMSC). Komatsu, actual vicepresidente de TMSC, sucederá a M.Katsurada, quien pasará a hacer parte de la junta directiva de TMSC y será asesor de Toshiba Corp. Komatsu ingresó a Toshiba Corp. en 1978, y trabajó por varios años en investigación y desarrollo en sistemas médicos. En los últimos tres años ha sido responsable de las ventas mundiales de TMSC.

Vicepresidente de ventas para América Latina en Welch AllynJoaquín Azpilicueta, MD, MBA, fue nombrado Vicepresidente senior para Europa, Oriente Medio, África (EOMA) y América Latina en Welch Allyn. Azpilicueta es médico cardiólogo, realizó una maestría en administración de negocios en el Instituto de Empresa en Madrid, España, y recientemente estuvo a cargo de los negocios en América. Es responsable de los departamentos de fabricación, calidad y regulatoria, R&D, finanzas, IT y recursos humanos.

Países emergentes: Crece la importancia de Brasil en el mercado de diagnóstico por imágenesTANIA MITO**Analista de Investigación de Salud, Frost & Sullivan.

Philips Medical Systems refuerza su estrategia de invertir en el área de salud de los países emergentes. Así lo demuestra la reciente compra de Dixtal Biomédica e Tecnologia, una empresa brasileña líder en el mercado de monitoreo de pacientes en Brasil, el pasado mes de mayo.Esta es la segunda adquisición de Philips en Brasil, y la tercera en países en desarrollo. A mediados del 2007, el objetivo fue VMI Sistemas Médicos, una empresa brasileña de diagnóstico por imágenes, con una fuerte presencia en el segmento de rayos X. Todo parece indicar que Philips se convertirá en líder en estas áreas, dado que será capaz de ofrecer una cartera más amplia de servicios y una respuesta más rápida al mercado.Con la compra de Dixtal, Philips se propone hacer uso de su planta local para fabricar y vender a los países de América Latina. A mediano plazo los planes son más ambiciosos: la compañía también tiene previsto exportar a China, India y Europa occidental.Otra firma que también va en esa dirección es GE Healthcare, que acaba de anunciar la construcción de su primera unidad industrial en América del Sur. La nueva planta, ubicada en Brasil, comenzará sus operaciones en el 2009, y se estima que crecerá en un 5%, tanto en el segundo como en el tercer año. El resultado será, en suma, el aumento de la participación de GE en el mercado de imágenes médicas.El impacto de estos movimientos en los países de América Latina, especialmente en el mercado brasileño, será muy significativo. Dado que en Brasil son muy elevados los impuestos aplicados a los productos importados, el resultado inmediato del crecimiento de la producción local será la oferta de productos con precios más accesibles y competitivos. Además, la cercanía con sus clientes les dará a las compañías la posibilidad de entender y evaluar mejor sus

necesidades, y acelerar el proceso de incorporación de cambios para adaptarse a las nuevas realidades del mercado.Es importante señalar, sin embargo, que tanto los sistemas de monitoreo de pacientes, como los de rayos X, ya son producidos por varios agentes locales en Brasil. Por lo tanto, la presencia física de empresas mundiales tendrá un impacto más fuerte en los usuarios finales (que serán los más beneficiados por este movimiento), que en la importación en sí misma. La situación sería muy diferente si estas compañías globales decidieran invertir en plantas locales para producir equipos más complejos, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, que actualmente están presentes en Brasil solo mediante importación.Según una ley brasileña, que regula la similitud de los productos nacionales, la exención de impuestos de importación solo beneficia al agente que no tiene equipos similares a nivel nacional, es decir, aquellos productos fabricados en Brasil que pueden sustituir a los importados. Si cualquier compañía del mercado de diagnóstico por imágenes decide empezar a producir equipos de resonancia magnética o tomografía computarizada en Brasil, por ejemplo, el mercado sufriría cambios drásticos: se comenzarían a cobrar impuestos más altos a los equipos importados, y así se daría ventaja a la empresa que produce localmente.En resumen, la importancia cada vez mayor de los países emergentes, sin duda está llamando la atención de empresas globales de diagnóstico por imágenes, que actualmente invierten en la región con el objetivo de ampliar su huella en el mercado de monitoreo de pacientes y de rayos X. La mejora de productos y servicios de calidad, así como los precios competitivos, pueden considerarse como los principales resultados de esta tendencia. Esto beneficia no solo a los usuarios finales, sino a los pacientes, lo que es más importante aún.

noticias de la industria


Solución mejorada para el control de calidad de los rayos X

Mesa quirúrgica diseñada en Brasil ganó el iF Product Design Award 2008

Las dos líneas de multímetros Piranha y Barracuda, de RTI Electronics, incluyen ahora la combinación objetivo/filtro W/Ag, que se está usando cada vez más en las unidades de mamografía,

y mejor capacidad HVL; miden kV y dosis, y mantienen todos los estándares de calidad del haz de mamografía; ampliaron el rango estándar de kV a 18-49 kV, y se modificó el detector para adaptar

mejor la geometría de medición de las unidades de mamografía, al igual que se introdujo una aplicación de dispersión y fuga en los detectores estándar. El rango de aplicación del Piranha se amplió aún más; todos los modelos para R/F ahora también vienen con aplicaciones para odontología y TC kVp/tiempo. Ambos equipos recibieron la aprobación de PTB (Physikalisch Technische Bundesamt), en Alemania, requisito para los dosímetros que se venden en ese país. Las unidades existentes pueden adquirir las nuevas capacidades; algunas de ellas requieren actualización y otras llegarán automáticamente al recalibrar el medidor.


Láser de pulso para fisioterapia y traumatologíaEl XP LSR 4 LEVEL, de TSEM S.p.A., es un dispositivo con tecnología de láser de pulso para terapia física y traumatológica (808 nm+680 nm), que permite trabajar de manera eficiente y selectiva en diferentes mecanismos celulares mitocondriales, lisosomales, nucleares o en la membrana celular. De hecho, cada estructura subcelular absorbe una longitud de onda específica, para obtener el máximo beneficio en corto tiempo. Ofrece máxima seguridad para el operador y el paciente, ya que el rayo se desvía cuando sale de la piel.


La mesa quirúrgica Atena A-600, de Baumer S.A., para cirugía general y partos, ganó el iF Product Design Award 2008, el premio más importante del mercado europeo. Posee un accionamiento silencioso y preciso por medio de control remoto, evita la entrada de líquidos, y tiene acabados

que facilitan la limpieza y el mantenimiento preventivo. Es radiolúcida, de modo que permite procedimientos de rayos X sin necesidad de transferir al paciente. Tiene también una interfase hombre-máquina intuitiva y simple.



Envíenos la información completa de sus productos al E-mail: [email protected], o a través de la sección “Noticias y Eventos” de www.elhospital.com, utilizando la opción: “Envíe sus noticias“

Primer CPAP para recién nacidos fabricado en BrasilFanem lanzó, durante Hospitalar 2008, el Babypap®, un ventilador para el tratamiento de patologías respiratorias en recién nacidos, el cual tiene un diseño moderno, liviano, compacto y de gran movilidad. Permite el flujo de una mezcla de aire y oxígeno enriquecida y humidificada, a una presión controlada a través de una columna de agua y burbuja, lo cual proporciona una presión positiva continua en las vías aéreas –CPAP–, de modo espontáneo y no invasivo.


Ecógrafo para altos volúmenes de demanda

El sistema de ultrasonido HD7, de Philips, proporciona imágenes Doppler color y en escala de grises, así como imágenes armónicas tisulares. Cuenta con una amplia gama de transductores, un monitor LCD de pantalla plana, arquitectura acreditada del sistema y tecnologías avanzadas de obtención de imágenes, medición y cuantificación.

El sistema agrega nuevos avances de tecnología y diseño, que mejoran la calidad de la imagen para satisfacer las demandas de alto volumen en aplicaciones cardiovasculares, de ginecoobstetricia, anestesiología, oncología, electrofisiología, eco de esfuerzo, pediatría, urología, urgencias y otras.


novedades en productos médicos



Draeger Colombia S.A. Calle 93B No. 13-44 Piso 4

Pbx. + 57 1 6358881 - Fax + 57 1 6358826www.draeger.com/colombia

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Somos líderes a nivel mundial en el desarrollo y comercialización de tecnologías médicas, nuestra misión es ofrecer productos, servicios y soluciones integradas CareArea™ para todo el proceso de emergencia, cuidados perioperativos, cuidados críticos, cuidados perinatales y

único distribuidor autorizado para suministrar los insumos, partes y repuestos necesarios, así como de brindar los servicios de mantenimiento preventivo y correctivo.

en el país.

Anestesia:-- Módulos de gases anestésicos

Ventilación- Ventiladores de cuidados críticos,

neonatales, de emergencia y transporte- Ventiladores para cuidados domiciliarios

Sistemas de monitoreo y tecnología informática:- Monitores de signos vitales

y centrales de monitoreo- Sistemas de información clínica- Estaciones de trabajo para cuidados

críticos

Sistemas arquitectónicos:- Lámparas de cirugía- Unidades de suministro para áreas

críticas (brazos y columnas)- Sistemas de gases medicinales

Cuidados neonatales y terapia de calor:- Incubadoras abiertas y cerradas- Lámparas de calor radiante- Medidor no invasivo

de bilirrubina en sangre

Soluciones postventa:- Servicio técnico especializado- Educación y entrenamiento- Accesorios y consumibles

Ultrasonido portátil versátil

Mesa ginecológicaLa mesa HLX-2 para ginecología e histeroscopia, de Microem, está totalmenteautomatizada para la subida/descenso, tiene un sistema para posición de trabajo, elevación del asiento a 24grados para histeroscopia yultrasonido, movimientos a través de motor exento de aceite, apoyo de piernas ycaderas regulables, voltaje opcional de 110 ó 220 V, pedal de comando móvil y garantíade un año.


Lámpara con sistema de carga inteligente

Solución “todo-en-uno” para la calibración de ventiladores y máquinas de anestesia

El FlowAnalyser, de imtmedical, es una solución “todo-en-uno” para la calibración y revisiónde los ventiladores y máquinasde anestesia, que mide todos los parámetros relevantes,

como presión, flujo, volumen y concentraciones de gases.FlowLab, el software opcionaledel FlowAnalyser, proporciona una ayuda importante durante la calibración. Permite ver al

usuario las curvas de ventilación,guardar los informes de las tendencias a largo plazo (hasta 100 horas) y capturar los informesde las pruebas que detallan losparámetros medidos. Estosinformes de pruebas incluyen todos los datos medidos y se pueden ajustar para incluir los detalles del dispositivo examinado (modelo, número de serie, etc.) y los logotipos de laempresa y el departamento deservicio.El almacenamiento de datos ofrece espacio para diez registrosde datos, cada uno con 16 campos. Los FlowAnalysers adquiridos anteriormente se pueden actualizar con la versión más reciente.


Cánula con ajuste perfecto

La cánulasupraglótica i-gel, deIntersurgical,para un solo uso, se diseñó para estabilizary mantener la vía aérea durante los procedimientosanestésicos de rutina y de urgencias, en aquellasintervenciones

que requieren ventilaciónespontánea o por presión positiva intermitente (IPPV).Su forma, suavidad y contorno son reflejo exacto de la anatomía perilaríngea, por lo que tiene un ajuste perfecto sin una almohadilla de inflado. Se adapta armónicamente a la anatomía del paciente, de forma que se reducen significativamente, o incluso se eliminan, las compresiones y desplazamientos traumáticos.


La lámpara frontal 3S LED HeadLight, de Heine, tiene una batería mPack en la cinta craneal –tiempo de serviciode dos horas–, para una granmovilidad, sin las limitacioneso impedimentos de cables, conducciones o conexionessimilares. Es liviana y compacta, ytiene una distribución equilibrada

del peso. Cuenta con un indicadorLED del nivel de carga, se puedecargar con transformador depared o de enchufe con cable yusar directamente mientras secarga. El sistema de carga esinteligente, permite el cambio automático de modo de servicioal de carga.


Acuerdo de distribución de SonaStar™

El sistema ultrasónico de aspiración quirúrgica SonaStar™, de Misonix, Inc., distribuido exclusivamente por MD International, Inc. en AméricaLatina y el Caribe, permiteextirpar en forma selectiva y delicada los tumores y otros tejidos anormales, y preserva en lo posible los vasos sanguíneos. Además, el sistema puedehacer un raspado preciso de los huesos (conformación) y es compatible con la mayoría de electrocauterios –controla el sangrado durante ciertos procedimientos quirúrgicos.


El sistema de ultrasonido Acuson P50, de Siemens Healthcare, fue diseñado para tomar exámenes ecográficos en cualquier partedel hospital, como las unidadesde cardiología, vasculares y de cuidado intensivo, y localizaciones externas, como eventos deportivos. Pesa 5 kg, y corre como una aplicación de Microsoft

Windows en una agenda Apple MacBook Pro. Un panel de control deslizable en el portátil permite realizar los exámenes, procesar imágenes y generar reportes. La versatilidad del sistema significaque los usuarios también podránver correos electrónicos y accedera la internet en la misma unidad.


novedades en productos médicos


Ventilador para neonatosEl ventilador SLE5000, de SLE, ofrece ventilación convencional, así como oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) en el mismo sistema, lo que disminuye el riesgo de fatiga pulmonar. Posee un sensor de flujo respiratorio sensible a los esfuerzos de los bebés más pequeños y controla oscilaciones de volumen tan bajas como 2 ml. La pantalla táctil muestra las curvas y los parámetros respiratorios, y las tendencias de 24 horas. Viene en formato portátil o fijo, y es fácil de operar. Incorpora una batería con capacidad de 60 minutos y software que permite la actualización e inserción de nuevas funciones.


Mesa eléctrica con gran capacidadLámparas con gran movilidad

Pulsioxímetro inalámbricoEl Onyx® II, modelo 9560, de Nonin Medical, es el primer oxímetro dactilar interoperable con tecnología inalámbrica Bluetooth®, diseñado para fácil integración en los ecosistemas médicos, a través de interfaces de trabajo desarrolladas por numerosos productores de tecnología. De esta manera, los pacientes y clínicos podrán monitorear fácilmente los signos vitales en todos los contextos. Este es un proceso simple, seguro y costo-efectivo para manejar la información del paciente utilizando teléfonos celulares, ADP, PC, etc.La tecnología SmartPoint™ le proporciona exactitud y versatilidad superiores, y capacidades de almacenamiento y redireccionamiento.


Los nuevos modelos de lámparas S2 (20”) y S1 (16”) para cirugía, portátiles y de pared System One, de Medical Illumination International, proporcionan gran movilidad, alcance extendido del brazo, debido al pedestal diseñado en viga, y la posibilidad única de doblar hacia abajo la cabeza y el brazo dentro del rastro de la base del piso, lo cual permite un almacenamiento compacto.Así mismo, los nuevos modelos de pared son una alternativa, cuando no es posible el montaje en el techo o el uso de modelos portátiles. Estas unidades tienen la misma cobertura del brazo extendido que los modelos cielíticos, con la posibilidad de

doblar el brazo hasta el tope de la pared, cuando no se encuentran en uso.


La mesa bariátrica 5005 Power, de UMF, tiene una capacidad para 600 lb de peso distribuidas uniformemente, cabecera ultraconfortable, sin costuras y formada con vacío, con almohada incorporada y control de potencia de operación manual. El respaldo se eleva 0 a 70 grados, permite el acceso bajo del paciente a 18” y se puede elevar hasta 34” para el posicionamiento alto. Tiene un soporte oculto para rollos de papel (acepta de 18”, 21” y 24”), cajón de almacenamiento grande, sección para las piernas de 10”, totalmente articulada, y barandas accesorias (instaladas en la fábrica). Servicio al Lector: 169

Tecnologías para diagnóstico confiableEl ecógrafo digital DC-3, de Mindray, permite obtener imágenes a color 2D. El PowEngin, que funciona con todos los transductores DC-3, proporciona la homogeneización de la imagen a través de todo el campo visual. La formación de imágenes paralelas multihaz (MBP) aumenta la resolución temporal y la frecuencia de cuadros en tiempo real. La imagen precisa de los vasos (AVI)

distingue automáticamente la señal Doppler de los tejidos y de las células sanguíneas, para formar imágenes de alta resolución. El procesamiento de apertura sintética (SAP) mejora la uniformidad y penetración de la imagen. El muestreo de alta densidad (HDS) exalta la expresión de detalles, para dar más seguridad en el diagnóstico.


Básculas diseñadas para cama y diálisis

Las básculas 985 para cama y diálisis, de seca, indican el peso del paciente hasta de 250 kg. El peso lo mide con graduaciones de 100 g hasta los 200 kg, y posteriormente con graduaciones de 200 g, lo que facilita la detección de las fluctuaciones más leves.Para los tratamientos de pacientes con alta retención de líquidos, por ejemplo, diálisis,

es importante que el peso del paciente no caiga por debajo de cierto nivel, y que él a su vez alcance su peso objetivo. Para esos casos, la seca 985 tiene una función de valor crítico, que actúa como función de alarma. Todo lo que requiere es la programación del peso deseado del paciente; una vez que este se alcanza, lo indica a través de una señal de audio.



Envíenos la información completa de sus productos al E-mail: [email protected], o a través de la sección “Noticias y Eventos” de www.elhospital.com, utilizando la opción: “Envíe sus noticias“


Nueva

Nueva Oficina Central: 8325 Cole Parkway Shawnee, KS 66227www.rudolphkc.com

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ÍNDICE DE ANUNCIANTES

Servicio al Lector en línea: en www.elhospital.com/servicio, ingrese el número asignadopara solicitar mayor información sobre los proveedores o los productos.

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U.S.A. NortheastMs. Carmen [email protected]: +1 (772) 344-6035

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Fax: +1 (772) 344-6036( ))

U.S.A. WestMr. James A. [email protected]/Fax: +1 (702) 255-2591j pj p

Germany, Austria, Switzerland& Eastern Europe

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Ms. Maria Pedrosa Kaiserp

MKads [email protected]: +1 (604) 628-7101

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Fax: +1 (604) 909-2936( ))

Italy, Spain & FranceMr. Eric Jund

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[email protected]: +33 (0) 493-58-7743

j pj p

Fax: +33 (0) 493-24-0072( ))

Benelux, France, Scandinavia, United Kingdom & IrelandMr. Simon B. Kramer

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Nova Marketing [email protected]

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Tel/Fax: +31 (180) 620-020 pp

IsraelMr. Ron SeiagInternational Media

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[email protected]: +972 (3) 69 55-367 Fax: +972 (3) 6950-502

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JapanMr. Masahiko YoshikawaOrient Echo, [email protected]: +81 (3) 3235-5961

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Fax: +81 (3) 3235-5852( ))

Taiwan & ChinaMr. David [email protected]: +91 80 4168 0331

pp

Cel: +91 99860 74978

KoreaMr. Young J. BaekYoung Media Inc.

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[email protected]

Tel: +82 (2) 2273-4818 yy

Fax: +82 (2) 2273-4866( ))

Latin America(Except Mexico & Brazil)Ms. Sandra Lombana

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Norma Comunicaciones [email protected]: +57 (1) 410-6355

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Fax: +57 (1) 294-0834( ))

BrazilMr. Ronilton CamaraOriginal [email protected]

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Tel/Fax: +55 (11) 2283-2445gg

Cel: +55 (11) 7642-5271 / ( )

MexicoMr. René [email protected]

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Tel/Fax: +52 (55) 5355-5729g pg

Cel: (55) 1754-2281/ ( )

índice de anunciantes/representantes/ p

ANUNCIANTE PÁGINA S.LECTORAdvanced Instrumentations Inc. 56 13Airlift Unlimited (Carefore Medical) 53 45Armstrong Medical Instruments 53 44Assistive Therapy Solutions Inc. 65 657Atlantis Worldwide 34 28Atlas Link, Inc. 64 652Atlas Specialty Lighting 12 7B2Bportales, Inc. 58Bovie Medical Corporation 45 31Burton Medical Products Corp. 53 47Canon Medical Systems 13 8Cardiac Science Corporationwww.elhospital.com/showrooms/CardiacScience

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Carley Lamps Inc. 65 656Chison Medical Imaging Co. Ltd. 50 41CMOS DRAKE 55 48Congreso Interamericano de Radiología 59 52Control-X Medical, Inc. 64 601Draeger Colombia S.A. -Circulación Colombia 61 51Dunlee 25 33Dwyer Precision Products, Inc. 64 653ECRI Institute 54 55GE Healthcare 2 1Goldway Inc. 18 16Hans Rudolph, Inc. 64 654Harloff Company 53 46Heine Optotechnik GmbH & Co. 43 9Hill-Rom 37 50ICU Medical Inc. 24 42Imaging Associates, Inc. 26 21Instramed Ind. Medica Hosp. Ltda. 57 19Intersurgical Ltd. 16 11Invacare Corp. 39 37Kartell spa - LabWare Division 65 659Leica Microsystems AG 27 15MD International Inc. 33 22Medcorp International 64 602Medisaleswww.elhospital.com/showrooms/Medisales 17 23

Metropolis Internationalwww.elhospital.com/showrooms/metropolis

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Microem- Produtos Medicos 55 38Mindray Co., Ltd. 11 6MIR-Medical International Research 65 660Misonix, Inc. 23 27Mitsubishi Digital Electronics Americawww.elhospital.com/showrooms/mitsubishi

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Nonin Medical Inc.www.elhospital.com/showrooms/nonin 31 17

Philips Speech Recognition Systems 68 54Radcal Corp. 16 10RC Medical, Inc. 64 651Samtronic Industria e Comercio Ltda. 55 39Seiler Instrument Co. 52 43Sempermed 41 56Siare Engineering International Group SRL 49 29SIUI-Shantou Institute of Ultrasonic Instruments 19 14Soma Technology, Inc. 32 26SonoScape Co., Ltd. 47 35SonoSite, Inc.www.elhospital.com/showrooms/sonosite 7 4

Sony Electronics, Inc- BPLA Div. 5 3Sopro-Comeg 51 36SR Instruments 38 49Stryker Latin America 67 53Sunnex Inc. 15 24Thomas Products Divisionwww.elhospital.com/showrooms/thomas 30 30

Toshiba Medical Systems Corporation 9 5TSEM S.p.A. 65 655Ultrasound Technologies Ltd. 22 18Unfors Instrumentswww.elhospital.com/showrooms/unfors 44 32

United Medical Instrumentswww.elhospital.com/showrooms/UMI 65 658

Varian Interay 3 2Welch Allyn Inc.www.elhospital.com/showrooms/welchallyn

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Wem Equipamentos Eletronicos Ltda. 57 20

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