Avaluació d’històries clíniques informatitzades en un hospital universitari

Artur Conesa, Raimundo Lozano, Rosalia Aguayo, Xavier PastorUnitat d’Informàtica Mèdica. Hospital Clínic de Barcelona i Universitat de

Barcelona.

Context INICI DEL PROJECTE D’HISTÒRIA CLÍNICA

INFORMATITZADA (HCI):1.997

IMPLANTACIÓ DE L’ESTACIÓ DE TREBALL CLÍNIC (ETC)

● Urgències: Desembre 2008 ● Hospitalització: Gener-juny 2010● Consultes Externes: Juny 2011

− Repositori únic de dades clíniques− Integració de les dades amb una visió funcional

Estació Clínica

DADES DEL PACIENT DADES DE L’EPISODI

1. Avaluar la qualitat del registre de les dades clíniques mèdiques en un sistema d’HCI.

• En els diversos apartats que composen l’ETC.• En els diferents àmbits assistencials.

2. Detectar els apartats especialment susceptibles de millora.

3. Informar a cada servei de qualitat dels seus registres, per al seu aprofitament com a eina de gestió clínica.

4. Disposar d’un estàndard de referència per a futures avaluacions.

OBJECTIUS  

Revisió de 1.132 episodis del mes de setembre de 2012 i de tots els serveis de l’Hospital, aplicant uns criteris específics per a cada tipus d’entorn assistencial.

Mostra aleatòria i proporcional a l’activitat de cada servei.

Distribució: 352 episodis d’hospitalització, 190 episodis d’urgències, 128 primeres visites i 462 visites de seguiment.

Equip avaluador: 24 membres de la CSI-HC i els seus grups de treball. 22 metges assignats per cada àrea assistencial per a

aquest treball.

Revisió cega per parells.

Estudi de concordança entre revisors i reavaluació en cas de discrepàncies importants.

Anàlisi estadística.

Característiques de l’avaluacióMETODOLOGIA  

Particularitats de l’avaluació

Per al càlcul del resultat global de cada servei, s’ha donat un pes del 60% a l’avaluació de la línia d’hospitalització, del 30% a les primeres visites de consultes externes, i del 10% a les visites de seguiment.

En el cas dels episodis d’urgències, únicament s’han tingut en compte els resultats de la revisió dels informes d’alta corresponents.

METODOLOGIA  

RESULTATS  

Resultats dels episodis d’hospitalització per Servei

5,89

7,757,96

7,24

8,468,19

6,71

9,43

7,48

8,79

8,05

5,68

7,47

9,15 9,269,58

8,31

7,11

7,797,94

8,41 8,50

5,39

7,80

8,76

9,25

9,76

7,947,63

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30

13,60%

1,20%

85,20%

InadequatExcessiuAdequat

Motiu de consulta 30,20%

4,40%65,40%

InadequatExcessiu

Adequat

Detall dels aspectes qualitatius de la hospitalització. Resultat

global

41,40%

58,60%

InadequadaAdequada

Exploració19,80%

21,60%58,70%

InadequatIncompletAdequat

Curs clínic

Procés actual

33,80%

66,20%

InadequatAdequat

Detall del registre de les al·lèrgies. Resultat global

Resultats dels informes d’alta d’hospitalització

6,25

8,63

9,25

8,859,14

9,50

6,80

9,35

8,45

9,25

8,85

6,60

8,38

9,309,15

9,589,25

8,107,79

9,008,79

8,50

5,92

7,60

9,409,75 9,65

9,50

8,75

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30

16,40%

83,60%

No informat

Informat

Motiu de consulta

Detall dels aspectes qualitatius de la 1ª visita a CCEE. Resultat

global35,20%

64,80%

No informats

Informats

Antecedents

49,20%

50,80%

No informada

Informada

Exploració18,00%

82,00%

No informat

Informat

Pla d’acció

43,50%

56,50%

No informades

Informades

Dades subjectives25,50%

74,50%

No informades

Informades

Dades objectives

22,30%

77,70%

No informat

Informat

Pla d’acció31,40%

68,60%

No informada

Informada

Valoració

Detall dels aspectes qualitatius de la 2ª visita a CCEE. Resultat

global

6,746,43 6,43

5,41

8,20

7,08

7,63

8,53

7,19

8,14

7,75

6,09

8,07

6,87

7,56

8,94

8,31

7,627,79

6,43

8,95

8,26

6,77

8,13

7,79

7,16

8,468,18 8,22

7,68

8,43

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Resultats globals per àrea assistencial

Conclusions1. La informatització dels registres clínics no garanteix la

seva qualitat, que ha de ser mesurada.

2. És possible objectivar la qualitat de les HCI, tot aplicant una metodologia acceptada per l’organització, i que pugui ser reproduïble.

3. Els resultats d’una avaluació qualitativa de les HCI poden ser un instrument útil de gestió i de millora continuada de la qualitat i, en conseqüència, poden tenir un impacte positiu en les organitzacions.

4. La incorporació de les tasques d’avaluació d’HCI pot redundar en un millor acompliment de les obligacions legals relatives a la documentació clínica.

ANNEX

Criteris d’avaluació  

Hospitalització i Urgències

Revisar el contingut de MOTIVO DE CONSULTA i PROCESO ACTUAL

MOTIU DE CONSULTA (0-2 punts)Les opcions possibles són:•Inadequat: El contingut no correspon a l’apartat o no està informat •Excessiu: El contingut és més extens del que està previst en aquest apartat, on només ha de figurar una frase curta amb la causa que motiva la consulta •Adequat

PROCÉS ACTUAL (0-2 punts)Les opcions possibles són:•Inadequat: El contingut no correspon a l’apartat o no està informat •Excessiu: A banda de la descripció de la malaltia actual, conté dades d’altres apartats com antecedents patològics, al·lèrgies i factors de risc•Adequat

Revisar el contingut d’EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓ (0-1 punts)Les opcions possibles són:•Inadequada al motiu de consulta o inexistent•Adequada al motiu de consulta i depenent de la especialitat responsable del episodi

Botó CURSO CLÍNICO. Revisar el contingut de MÉDICO entre les dates d’ingrés i alta per valorar el curs clínic.

CURS CLÍNIC MÈDIC (0-2 punts)

Les opcions possibles són:•Inadequat: Mes de dos dies laborables en una setmana de l’estada hospitalària sense curs clínic •Incomplet: Fins a dos dies laborables en una setmana de l’estada hospitalària sense curs clínic •Adequat: Curs clínic diari cada dia laborable

Botó ANTECEDENTES. Si hi ha informació a FACTORES DE RIESGO, valorar-la.

Si no hi ha informació a FACTORES DE RIESGO, comprovar si a ANTECEDENTES PERSONALES es fa referència a la presència o absència d’al·lèrgies o altres factors de risc (No al·lèrgies medicamentoses conegudes, no AMC, etc.).

AL·LÈRGIES (0-1 punts)Les opcions possibles són:

•Inadequat: Les al·lèrgies (quan n’hi ha) estan informades en altres apartats textuals de l’Estació Clínica com Antecedents personals, Procés actual o Evolució, o bé estan informades en informes d’alta previs, però no al seu lloc.

•Adequat: Les al·lèrgies estan informades a l’apartat destinat a això a ANTECEDENTS. L’absència d’al·lèrgies conegudes està informada a Antecedents personals, Procés actual o Evolució.

Botó DOCUMENTOS. Opción LISTADO DE DOCUMENTOS.

Seleccionar l’informe d’alta, visualitzar-lo (doble clic o ) i valorar-lo.

INFORME D’ALTA

Les opcions possibles són:

10 punts: Informe d’alta adequat: Hi ha informació adient i estan complimentats els apartats Motiu de consulta,

Malaltia actual, Antecedents, Exploració, Evolució, Tractament i Seguiment.

-0,5 a -2,5 punts: Informe d’alta amb informació mal ubicada corresponent a d’1 a 5 dels apartats següents: Malaltia

actual, Antecedents, Exploració, Tractament, Seguiment.

-1 a -5 punts: Informe d’alta incomplet on falta informació d’1 a 5 dels apartats següents: Malaltia actual,

Antecedents, Exploració, Tractament, Seguiment.

-0,5 punts: Informe d’alta amb duplicitats o informació redundant.

-0,5 punts: Informe d’alta amb analítica excessiva.

-0,5 punts: Informe d’alta amb còpia íntegra d’informes de resultats de proves complementàries.

-0,5 punts: Informe d’alta amb informació que no té relació amb l’episodi assistencial.

-0,5 punts: Informe d’alta amb acrònims no fàcilment comprensibles pel metge de família.

-0,5 punts: Informe d’alta globalment poc intel·ligible.

0 punts: Informe d’alta absent.

ANNEX

Criteris d’avaluació  

Consultes Externes

CONSULTES EXTERNES - PRIMERA VISITA

•Motiu de consulta i malaltia actual Les opcions són:•No informat •Informat

•Antecedents Les opcions són:•No informats•Informats

•Exploració Les opcions són:•No informada •Informada

•Pla d’actuació Les opcions són:•No informat •Informat

CONSULTES EXTERNES - SEGONA VISITA

•Dades subjectives de l’estat del pacient Les opcions són:•No informat •Informat

•Dades objectives de l’estat del pacient Les opcions són:•No informat •Informat

•Valoració de la situació del pacient Les opcions són:•No informat •Informat

•Pla d’actuació Les opcions són:•No informat •Informat

Puntuació: 0-1 punts cada variable

FòrumCIS

Més informació disponible a la web del Fòrum Català d'Informació i Salut: 

www.forumcis.cat

You can find more information at Fòrum Català d'Informació i Salut site: 

www.forumcis.cat