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NAYARA NEHRING PRADO SANTOS
AVALIAÇÃO MECÂNICA DAS MINIPLACAS COM O MÉTODO DO
ELEMENTO FINITO: REVISÃO DE LITERATURA
CURITIBA-PR
2014
NAYARA NEHRING PRADO SANTOS
AVALIAÇÃO MECÂNICA DAS MINIPLACAS COM O MÉTODO DO
ELEMENTO FINITO: REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à
Universidade Tuiuti do Paraná como
parte dos requisitos para obtenção
do título de especialista em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Hideo Shimizu
CURITIBA-PR
2014
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ао mеυ esposo, Thiago Oliveira da Silva, por estar
sempre ao meu lado, me ajudando, incentivando. Admiro muito você e foi tua
força que me permitiu concluir está etapa.
Ao meu filho, Matheus Nehring Oliveira da Silva, meu maior presente e
estímulo para tudo na vida.
Dedico esta, bеm como todas аs minhas demais conquistas, аоs meus
pais Marcos Vinicius Prado dos Santos е Maria Angela Nehring Santos, minha
irmã Julyana Nehring Santos e meu irmão Lucas Nehring Prado Santos .
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus familiares e amigos, pelas orações e apoio
constante.
á todos os professores, em especial meu Orientador Dr prof Roberto
Hideo Shimizu, pela orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão
desta monografia.
á todos os amigos do curso que tornaram está etapa mais fácil e
divertida. Obrigada por todos os momentos e materiais compartilhado, aprendi
muito com vocês.
RESUMO
A ancoragem esquelética temporária (AET) é de fundamental
importância no tratamento ortodôntico. Esses dispositivos de ancoragem têm
conquistado espaço dentro da prática ortodôntica, por serem de fácil
instalação, depender menos da cooperação do paciente e possibilitar uma
máxima ancoragem. Dentre eles a miniplaca tem recebido um grande
destaque, por permitir tratamentos que antes eram impossíveis de serem
realizados com as técnicas convencionais, com isso cirurgias ortognáticas
puderam ser evitadas e, muitos tratamentos que antes eram de difícil execução
puderam ser solucionados. No entanto, o seu comportamento biomecânico
ainda é uma área pouco estudada. Com o método do elemento finito (MEF)
esses estudos tornaram-se viáveis e de extrema precisão. Portanto, o objetivo
deste trabalho de revisão de literatura foi estudar a utilização do MEF para a
avaliação mecânica das miniplacas.
Palavras-chave: ortodontia, procedimentos de ancoragem ortodôntica, análise
de elemento finito, fenômeno biomecânico.
ABSTRACT
The temporary skeletal anchorage (TSA) is of fundamental importance in
orthodontic treatment. These anchoring devices have conquered space within
the orthodontic practice, because they are easy to install, less dependent the
cooperation from the patient and they allow a maximum anchorage. Among
them the miniplate has received a major highlight for allowing treatments than
before were impossible to be performed with conventional techniques, with it
orthognathic surgery could be avoided and many treatments that before were
previously difficult to implement could be solved. However, their behavior
Biomechanical remains an area little studied. With the finite element method
(FEM), these studies have become feasible and highly accurate. Therefore, the
aim of this work was, through a literature review, to study using of miniplates as
TSA, checking their applications in the orthodontic treatment and the use of the
FEM for its mechanical assessment.
Keywords: Orthodontics, Orthodontic Anchorage Procedures, Finite Element
Analysis, Biomechanical Phenomena.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................08
2. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................10
3. DISCUSSÃO.................................................................................................16
4. CONCLUSÃO...............................................................................................19
5. REFERÊNCIAS.............................................................................................20
8
1. INTRODUÇÃO
A ancoragem dentária é uma das grandes preocupações do tratamento
ortodôntico, pois os dentes são movimentados respondendo à uma força. Portanto,
sem um adequado elemento de ancoragem, dificulta-se o controle dos movimentos
indesejados. O recurso de ancoragem esquelética temporária (AET) representou um
grande avanço na Ortodontia, tratamentos complexos tornaram-se mais simples e
previsíveis, a duração dos tratamentos diminuiu e, em alguns casos, as cirurgias
ortognáticas puderam ser evitadas. Dentre esses dispositivos, as miniplacas têm se
apresentado como uma alternativa segura e eficiente apresentando uma maior
estabilidade perante as outras técnicas, sendo indicada em situações que
necessitam de aplicação de forças ortodônticas mais intensas, casos de
movimentações dentária complexas com ausência de múltiplos dentes, pacientes
com altura facial anterior aumentada e cuja intenção é a intrusão de dentes
posteriores e rotação anti-horária da mandíbula, dentre outras. ¹, ², ³
Vários métodos têm sido utilizados para avaliar o desempenho das
miniplacas. Dentre as principais metodologias, pode-se destacar: modelos
fotoelásticos; estudos com laser holográfico; modelos matemáticos analíticos;
análises experimentais em humanos e/ou animais e análises matemáticas como o
Método dos Elementos Finitos (MEF). 4,5 Em sua maioria, os métodos convencionais
apresentam limitações como à incapacidade de criar modelos semelhantes à
estrutura dentária, inabilidade de calcular precisamente a distribuição da tensão e
compressão e ocorrência de falhas durante o controle do tipo de movimento. 4,6,7
O MEF é um método matemático, no qual um meio contínuo é discretizado
em elementos que mantém as propriedades de quem os originou. Possui a
capacidade de modelar matematicamente estruturas complexas com geometrias
irregulares de tecidos naturais e artificiais, bem como modificar os parâmetros de
sua geometria. Com isso, torna-se possível a aplicação de um sistema de forças em
qualquer ponto e/ou direção, promovendo, assim, informações sobre o
deslocamento e o grau de tensão provocado por essas cargas ao elemento dentário
ou o tecido analisado. Sendo considerado um método confiável e preciso no estudo
do desempenho mecânico-estrutural de sistemas mecânicos. 4
9
Portanto, propõe-se por meio de uma revisão de literatura, estudar a
utilização do MEF para a avaliação mecânica das miniplacas.
10
2. REVISÃO DE LITERATURA
Com o objetivo de avaliar, por meio do MEF, as propriedades biomecânicas
de um novo desenho do sistema placa/parafuso de ancoragem ortodôntica,
Veziroglu et al., (2008) projetaram um modelo tridimensional (3D) da região posterior
da maxila incluindo o pilar zigomático, onde simularam quatro modelos de
miniplacas. Destas, duas eram placas convencionais habitualmente usados na
prática clínica e duas eram as placas desenhadas para este estudo. Foi aplicado ao
sistema 200g de força estática, horizontal e com direção anteroposterior. Para
determinar a distribuição de forças foram avaliados os valores de tensão e de
deformação elástica, sobre a placa, sobre os parafusos e sobre o osso. Em todos os
modelos os valores mais elevados de tensão e deformação foram notados sobre o
parafuso inferior. Concluíram que a alteração na configuração da placa não afetou a
distribuição de tensões e que são necessários novos desenhos de placa para tentar
mudar o local de aplicação de força, conseguindo assim uma melhor distribuição
desta força.
Utilizando-se de experimento em cães, Kim et al. em 2008, compararam a
miniplaca com a ancoragem dento-suportada convencional para o fechamento de
espaço ortodôntico. Para isto, extraíram quatro pré-molares de oito cães Beagle
adultos. No lado utilizado como controle, os pré-molares foram retraídos contra os
outros dentes e, no lado experimental, foi utilizada a miniplaca como ancoragem. A
retração foi realizada com mola de NiTi ativada cerca de 10 a 15mm, resultando em
uma magnitude de força de 150 a 200g. Foram medidos e avaliados três
parâmetros: fechamento linear; inclinação e perda de ancoragem. No grupo controle,
um terço do fechamento de espaços foi devido ao deslizamento dos dentes de
ancoragem e, no grupo experimental, o fechamento do espaço foi alcançado quase
inteiramente pelo movimento dos dentes. Em um tempo experimental de 12
semanas, das 16 miniplacas instaladas, apenas uma apresentou mobilidade,
resultando em uma taxa de sucesso de 94%. Através destes resultados concluíram
que as miniplacas fornecem ancoragem praticamente absoluta.
11
Estudando as percepções dos cirurgiões sobre os procedimentos da técnica
cirúrgica para a instalação e a remoção da miniplaca para ancoragem esquelética
temporária, Cornelis et al. em 2009, instalaram 200 miniplacas em 97 pacientes
como complemento do tratamento ortodôntico. Pacientes e cirurgiões responderam
a questionários após a cirurgia de colocação e remoção da miniplaca. Quinze
miniplacas precisaram ser removidas previamente . A queixa principal dos pacientes
foi o inchaço. A complexidade cirúrgica foi considerada de muito fácil a
moderadamente fácil. Na remoção a maioria das miniplacas estavam estáveis, com
muito pouco ou nenhum osso recobrindo as placas e nenhuma inflamação. No
entanto, pelo menos, mais da metade dos parafusos exibiram leve a moderada
resistência a remoção. Consideraram a cirurgia de colocação da miniplaca um
procedimento fácil e relativamente curto , apesar de precisar de rebatimento de
retalho, pode ser realizado sob anestesia local, sem complicações, e pode ser
considerada um auxiliar seguro e eficaz para o tratamento ortodôntico.
Sakima et al., (2009), descreveram um novo sistema de miniplacas
denominado Sistema de Apoio Ósseo (SAO®) para Mecânica Ortodôntica. Este
sistema foi especialmente desenvolvido para ancoragem esquelética, consiste de:
miniplaca; parafusos monocorticais e um adaptador (ADV) que se encaixa na haste
transmucosa da miniplaca. Este sistema possibilita a utilização simultânea de
mecânicas e dispositivos ortodônticos diversos, como cantiléver, alças para
verticalização de molares, alças retangulares e fios rígidos. A presença de tubos
permite a utilização de dispositivos da Técnica do Arco Segmentado de Burstone.
Molas de níquel-titânio ou aço, e elásticos, podem ser engatados/inseridos nos
ganchos. Concluíram que este sistema possibilita a aplicação de todas as
mecânicas utilizadas nos outros tipos de miniplaca, e ainda permite um melhor
controle da movimentação ortodôntica requerida.
Preocupados com o efeito da carga ortodôntica sobre a estabilidade da
miniplaca e sobre a densidade mineral óssea (DMO) em torno dos parafusos que
suportam essas miniplacas, Cornelis et al. em 2010, instalaram e estudaram o efeito
duas miniplacas em cada quadrante da mandíbula de dez cães. Após duas semanas
de cirurgia foram instaladas molas de níquel-titânio entre as miniplacas do quadrante
superior e entre os dois quadrantes inferiores contralateral, gerando uma força de
12
125g. As miniplacas dos outros quadrantes permaneceram não carregadas e foram
consideradas controles. A taxa de sucesso de ancoragem, definida como a
porcentagem de miniplacas que permaneceram estáveis no final da experiência, foi
de 53%. Sendo significantemente maior na maxila (70%) do que na mandíbula
(38%). Não foram observadas diferenças significativas entre as miniplacas
carregadas e não carregadas. Não foram encontradas diferenças significativas na
DMO em torno dos parafusos em nenhum dos grupos. Concluíram que o
carregamento ortodôntico não parece aumentar o risco de mobilidade nem de
melhorar a densidade óssea, dificultando a remoção da miniplaca.
Tradem et al., (2011), realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a
resistência das miniplacas à força ortopédica, verificando se ocorre deformação
permanente do braço (haste transmucosa) após a aplicação destas forças. Foram
testadas 36 miniplacas de três marcas comerciais diferentes, parafusaram as
miniplacas num bloco de aço inoxidável, aplicaram força contínua de 0 a 100N numa
direção vertical por meio de uma máquina universal de ensaio. Foi medido o nível de
força em que ocorreu a deformação permanente. O braço da miniplaca foi estendido
além do nível de força necessário para ancoragem ortodôntica. Foi usado a análise
de flexão de Beam para determinar o limite de tensão de cada amostra e o módulo
de elasticidade. As cargas no ponto de deformação inicial variaram de 1280 à
3000g, dependendo do tipo de miniplaca. O rendimento da Striker foi estaticamente
menor do que o da KLS Martin e Synthes, as quais foram bem acima dos intervalos
necessário para as forças ortopédicas. Concluíram que as três miniplacas são
capazes de suportar forças ortopédicas e que as três marcas apresentam diferenças
significativas nos valores do módulo de elasticidade, que foram menores do que os
valores publicados pelos fabricantes.
Com o objetivo de diminuir a distribuição de forças não homogêneas ao longo
da miniplaca e do parafuso, Nalbantgil et al. em 2012, projetaram uma nova
estrutura de miniplaca com “picos” na superfície em contato com o osso cortical.
Compararam a distribuição de forças sobre o sistema recém-projetado de placa-
parafuso e sobre um sistema convencional. Para isto foi simulado no modelo
tridimensional uma superfície óssea com 1,5 mm de espessura cortical, duas
miniplacas recém-projetadas e uma convencional. Foi aplicado 200g de força na
extremidade da miniplaca e foram avaliadas, por meio do método do elemento finito,
13
os efeitos consequentes sobre os parafusos e sobre o osso cortical. Observaram
tensões notavelmente mais baixas, nos parafusos e no osso cortical em torno dos
parafusos, na miniplaca recém-projetada quando comparada com a convencional.
Concluindo que as miniplacas recém-projetadas com “picos” são altamente
eficientes na redução da tensão sobre e em torno dos parafusos de fixação e que a
força foi distribuída mais homogeneamente. Afirmaram que deve ser realizado
estudos clínicos sobre a taxa de insucesso dessas novas miniplacas.
Huang et al., (2012), analisaram, por meio do MEF, a tensão causada no osso
pelo uso de miniplacas como ancoragem esquelética. Foram construídos em
modelos tridimensionais (3D) blocos de ossos com miniplacas fixadas pelo sistema
de parafusos. Foram simulados vários tipos de miniplacas, de quantidade de
parafusos, de comprimentos dos parafusos, espessura do córtex e de direção e
magnitude das forças. A placa em forma de I apresentou maiores valores de tensão
no osso, seguido pela placa em L, Y e T. A tensão no osso diminuiu conforme
aumentou a quantidade de parafusos, mas não apresentou mudanças no que se
refere ao comprimento do parafuso. A tensão no osso aumentou conforme a
espessura óssea diminuiu. A tensão no osso foi proporcional a magnitude de força
(2, 4 e 6N) e o maior valor foi produzido quando realizado força fora do plano de
força. Concluíram que quando placas em forma de T ou Y são utilizadas ou quando
realizado força de tração, a tensão no osso diminui. A tensão óssea diminui quando
a quantidade de parafusos aumenta e quando a espessura óssea aumenta. Além
disso, ele diminui à medida que a magnitude de força diminui.
Para o tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II de Angle que
apresentaram disfunção temporomandibular, Nelson et al. em 2012, introduziram
uma nova mecânica (C-therapy). O objetivo foi realizar a retração do segmento
anterior da maxila mantendo as dimensões verticais, sem interferir nos dentes
posteriores. A retração da parte anterior da maxila foi feita com a instalação de uma
miniplaca palatina amarrada a um retrator lingual e independente dos dentes
posteriores da maxila. Para um bom controle da altura vertical anterior da mandíbula
durante a retração, foi instalado uma miniplaca especial (C-tube) na área da sínfise
mentoniana. Relataram o caso de uma paciente de 22 anos, com diagnóstico de má
oclusão Classe II esquelética, biprotusão e com disfunção temporomandibular. Antes
14
do tratamento a paciente utilizou uma placa oclusal durante 8 meses, foi realizado a
exodontia dos primeiros pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores,
depois foi submetida a nova mecânica citada anteriormente (C- therapy). O período
de tratamento total foi de 20 meses, finalizando o caso com Classe I de canino e de
molar e overbite ideal. Concluíram que o sistema C-retractor e C-plate alcançaram a
retração máxima dos dentes anteriores da maxila, e o C-tube alcançou controle
vertical e sagital dos incisivos e molares inferiores.
Cossetin et al., (2012), testaram a sensibilidade da técnica utilizada para a
movimentação dentária quanto a exatidão do local de aplicação de forças avaliando
o comportamento do tecido periodontal após a aplicação de uma ação externa e
comprovar quais seriam as áreas de maior tensão geradas no periodonto, uti lizando-
se o MEF em comparação aos resultados obtidos por meio de um modelo
experimental in vivo em ratos. Para a análise do modelo experimental foi induzido o
movimento dentário em 6 ratos, uti lizando-se uma mola fechada de níquel-titânio
fixada nos molares. Para a análise por meio do MEF, foi construído um modelo
matemático simulando o molar de rato, contendo dente, osso e ligamento
periodontal. Este modelo foi submetido a mesma força aplicada nas molas de níquel-
titânio do experimento in vivo de 0,25 N. Os maiores focos de osteoclastos em
atividade nos molares de ratos coincidiram com as áreas de deformações mais
extensas do ligamento periodontal do modelo computacional. Demostrando que o
MEF é uma ferramenta adequada ao estudo da distribuição das forças ortodônticas.
Objetivando calcular a taxa de sobrevida clínica e a taxa de complicação de
uma miniplaca com o dispositivo C-tubo, Lee et al. em 2013, realizaram o tratamento
ortodôntico em 217 pacientes todos com a miniplaca C-tubo. Foram examinadas,
neste estudo, um total de 341 miniplacas. O tempo de sobrevida foi medido pelo
número de meses após a colocação da miniplaca. Foi considerado falha quando
uma miniplaca teve que ser removida por causa de mobilidade, perda de inserção ou
infecção. Analisaram o efeito das variáveis clínicas: sexo; idade; maxilar; local de
colocação; higiene oral; afastamento do tubo; inflamação; formato da miniplaca;
número de parafusos e comprimento do parafuso de fixação. Aplicaram o método de
sobrevida de Kaplan-Meler e o modelo proporcional de risco de Cox. Das 341
15
miniplacas 14 falharam e 32 tiveram complicações. A taxa de sobrevida de 2 anos
foi de 0.91 e a taxa de sucesso foi de 0.80. O estado de higiene oral e experiência
dos operadores tiveram uma significante associação com as taxas de complicação.
Concluíram que a miniplaca C-tubo tem uma vantagem em termo de versatilidade de
aplicação de força. Consideram a higiene oral como o fator mais importante ao
colocar uma miniplaca. A experiência do operador foi considerada como o segundo
fator mais importante para o sucesso.
16
3. DISCUSSÃO
A Miniplaca tem sido muito utilizada como ancoragem esquelética temporária
no tratamento ortodôntico.1,5 Talvez um dos motivos para que a mesma seja
utilizada, apesar de se tratar de um procedimento mais invasivo, é que sua
instalação não é tão crítica em relação a proximidade ou contato com as raízes
como ocorre com o mini-implante e, dessa forma, não afetando a sua estabilidade.
Outra vantagem é que a miniplaca é mais versátil em relação a possibilidade de
aplicação de diferentes inclinações das linhas de ação de força. No entanto, o seu
comportamento biomecânico ainda é uma área pouco estudado15. Diversas
metodologias de estudo têm sido empregadas para avaliar tal comportamento, no
entanto, segundo Lotti et al.4, várias delas apresentam limitações, tais como
inabilidade de calcular precisamente a distribuição da tensão e compressão,
ocorrência de falhas durante o controle do tipo de movimento dentário, dificuldade
de avaliação de todas as fases do movimento e a presença de grandes variações
individuais dificultando a análise dos resultados. Trandem et al.12 utilizaram-se do
método experimental de deflexão em laboratório para avaliar a resistência da
miniplaca a forças ortopédicas, todas as marcas comerciais analisadas
apresentaram-se capazes de suportar tais forças. Entretanto as 3 marcas
apresentaram diferenças significativas no módulo de elasticidade. Deduziram, que
está diferença, era devido à distorção do teste, e os valores de rendimento real
poderiam ser inferior, se medido isoladamente a curva de flexão.
Com a introdução do MEF esses estudos se tornaram mais precisos e fáceis
de serem reproduzidos. Reduziu o custo e o tempo de obtenção de resultados, além
de poder controlar qualquer variável relacionada ao experimento. O MEF permite
resolver problemas complexos redefinindo-o como a soma das soluções de uma
série de problemas simples interligados.4,6 Comparando os resultados do MEF e do
estudo in vivo em ratos, Cossetin et al.7 testaram o comportamento do tecido
periodontal após a aplicação de uma força externa, encontraram resultados muito
similares para os dois estudos, comprovando a eficiência do MEF.
17
Utilizando-se do MEF, Huang et al.14 analisaram a tensão causada no osso
pelo uso de diferentes desenhos de miniplacas como ancoragem esquelética, aquela
em forma de I apresentou maior valores de tensão no osso, seguido pela placa em
L, Y e T. Verificaram ainda que a tensão óssea diminui quando a quantidade de
parafusos aumenta e quando a espessura óssea aumenta. No entanto, Veziroglu et
al.5 utilizando-se do MEF, avaliaram as propriedades biomecânicas de um novo
desenho do sistema placa/parafuso onde simularam quatro modelos de miniplacas,
embora tenham verificado que em todos os desenhos os valores mais elevados de
tensão e deformação foram sobre o parafuso inferior, concluíram que a alteração na
configuração da miniplaca não afetou a distribuição de tensões e que são
necessários novos desenhos de miniplacas para tentar alterar o local de aplicação
de força, conseguindo assim uma melhor distribuição dessas tensões.
Devido as miniplacas terem sido projetadas para fixação de segmentos
ósseos em cirurgia bucomaxilofacial e não serem necessariamente apropriadas para
o tratamento ortodôntico, várias melhorias estão sendo propostas para tentar
diminuir suas deficiências.3 Nalbantgil et al.13 projetaram uma nova estrutura de
miniplaca com “picos” na superfície, conseguindo assim reduzir a tensão sobre e em
torno dos parafusos de fixação. Em estudo in vivo em cães, realizado por Cornelis et
al.11, demonstraram que a aplicação de forças ortodônticas na miniplaca não
aumentou o risco de mobilidade e não influenciou a densidade óssea. Com o intuito
de permitir que diversas mecânicas possam ser utilizadas ao mesmo tempo em uma
mesma miniplaca, o SAO ® descrito por Sakima et al.10, acrescentaram um
adaptador (ADV) encaixado na haste da miniplaca, possibilitando assim a utilização
simultânea de mecânicas e dispositivos ortodônticos diversos. Para obter um bom
controle da altura vertical anterior da mandíbula durante a retração, Nelson et al. 15,
instalaram na região da sínfise mentoniana uma miniplaca especial (C-tube).
Para a instalação da miniplaca é necessário bom conhecimento cirúrgico, no
estudo realizado por Lee et al.16, a experiência do operador foi considerada como o
segundo fator mais importante para o sucesso da miniplaca, uma vez que o
procedimento é mais invasivo quando comparado à instalação dos mini-implantes,
sendo necessário um deslocamento de retalho. Apesar disto, no estudo realizado
18
por Cornelis et al. 9 , onde cirurgiões responderam questionários após a cirurgia da
miniplaca, o nível de dificuldade foi considerado de muito fácil a moderadamente
fácil.
O índice de sucesso da utilização das mini-placas demonstrado nos trabalhos
é bastante satisfatório, acima de 90%.8,9,16 No entanto, em trabalho realizado em
cães, Cornelis et al.9 afirmaram que apenas 53% permaneceram estáveis após o
experimento, sendo 70% na maxila e 38% na mandíbula, sendo a mobilidade
relacionada com a inflamação gengival. Provavelmente, parte do porcentual de
insucesso na utilização de miniplacas seja devido às inflamações e/ou infecções
decorrentes da falta de controle da higiene bucal e dificuldade de cicatrização da
mucosa circunjacente à haste transmucosa da miniplaca.
19
4. CONCLUSÃO
Após a revisão de literatura relacionada às aplicações das miniplacas no
tratamento ortodôntico e à avaliação do seu desempenho por meio do MEF, pode-se
concluir que:
1. Dentre os dispositivos utilizados para a obtenção de ancoragem temporária
em Ortodontia, provavelmente as miniplacas apresentam a maior estabilidade;
2. O MEF mostrou-se muito eficiente para avaliação mecânica tanto das
miniplacas e dos parafusos de fixação, quanto dos tecidos circunjacentes;
3. Existem poucos trabalhos científicos sobre avaliação mecânica das
miniplacas. Portanto, novos trabalhos deveriam ser realizados utilizando o MEF e
seus resultados testados em estudos clínicos prospectivos randomizados.
20
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