avaliacao neurologica ii

8/10/2019 Avaliacao Neurologica II

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Avaliao NeurolgicaProf. M.Sc. Hesmoney Santa

RosaMdico Neurocirurgio

Titular Sociedade Brasileira

NeurocirurgiaEfetivo Soc. Brasileira de Coluna

Prof. Adjunto UNIT


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Reviso da Anatomia

Encfalo: constitudo por 3 fossas, que so:

Anterior: hemisfrios cerebrais frontais; Mdia: lobos parietal, temporal e

occiptal;

Posterior: tronco cerebral e bulbo(tronco=mesencfalo e ponte).


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O exame neurolgico faz parte daanamnese e do exame fsico geral dopaciente;

Durante a anamnese devem serobservadas as condies do meio

ambiente do paciente, de seuscomportamentos emocional, fsico ecognitivo.

Em algumas situaes necessria a

presena de algum membro da famlia ouamigo, que possa responder as perguntas.


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O Exame Neurolgico

A avaliao neurolgica compreende 5etapas:

Funo cerebral Nervos cranianos

Sistema motor

Sistema sensitivo

Reflexos


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Funo cerebral

Observar aspecto e comportamento doindivduo, seu modo de se vestir e sua

higiene pessoal. A postura, os gestos, aexpresso facial e atividade motora; odiscurso (a fala coerente?). O indivduo

est responsivo e alerta, ou sonolento etorporoso?


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Sistema motorAvaliar tnus e fora muscular,

coordenao e equilbrio.


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Sistema sensitivo

Muito complexo, e exige a colaborao dopaciente. A avaliao envolve testes de

sensibilidade ttil, dor superficial,sensibilidade vibratria e propriocepo.

Importante durante a avaliao que oindivduo permanea com os olhosfechados.


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Reflexos

Permite que o examinador avalie arcosreflexos involuntrios, que dependem da

presena de receptores aferentes deestiramento. Os reflexos comuns quepodem ser testados incluem o bceps, obraquiradial, o trceps, a regio patelar e o

calcanhar.


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Avaliao da Conscincia


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Avaliao da Conscincia

Percepo do indivduo consigo mesmo ecom o meio ambiente em que vive.

Significa que o mesmo responde sperguntas e/ou comandos de forma clara,objetiva e orientada.

O nvel de conscincia expressa o grau dealerta comportamental do indivduo, oestado de alerta e viglia.


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Avaliao do contedo da Conscincia

Necessria capacidade cognitivapreservada para a maior parte do exame;

No contedo so realizadas as seguintes

avaliaes: ateno e concentrao,memria, estado afetivo, linguagem,raciocnio e orientao.


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Orientao a conscincia de tempo, espao e

pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas

sobre identificao pessoal, nome,profisso, etc.

Na avaliao temporal: perguntar ms, dia

da semana, dia do ms. Na avaliao espacial: perguntar sobre o

local onde o paciente se encontra, oendereo de sua casa, etc.

Orientao


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Elementos bsicos para a avaliao donvel de conscincia:

Perceptividade: corresponde a respostascomplexas, como gestos e palavras, ou maissimples, como piscamento ameaa.

Reatividade: relacionada com mecanismos

presentes desde o nascimento, como viso, audio,

reao de despertar,

reao de orientao e

reaes focais e gerais dor.


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Estmulos

Auditivos: inicialmente tom de voz normal,se no houver resposta elevar tonalidade.

Na presena de respostas, avaliar o graude orientao do paciente.

Tteis: podem ser aplicados junto aosauditivos para despertar o paciente. Se noocorrer resposta, estmulos dolorososdevem ser aplicados.


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Estmulos

Dolorosos: mtodo mais indicado a aplicao de uma compressoperpendicularmente ao leito ungueal proximal(mos ou ps), com a ajuda de instrumentos(caneta, lpis ou a prpria unha). Outras reas: regio supra orbital, msculo

trapzio e esterno.

Estmulos intensos e repetidos podemcausar leses na pele, hematomas ou outrostraumatismos locais e psicolgicos.


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Alteraes no Nvel de Conscincia

Rebaixamento do nvel de conscincia oparmetro mais sensvel de insuficinciaenceflica.

Pode ter incio com pequena confusomental, com dificuldade de elaborao defrases e armazenamento de informaes,podendo chegar sonolncia at o coma.


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Alteraes mais comuns Letargia ou sonolncia:paciente acorda ao

estmulo auditivo, est orientado no tempo,espao e pessoa, responde lenta e

vagarosamente ao estmulo verbal, elaborao de processos mentais e atividade motora.

Cessado o estmulo verbal, retorna aoestado de sonolncia.


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Estado confusional agudo ou del i r ium:

sintomas de incio agudo, de carter flutuante e

com intervalos de lucidez. Pode apresentar um ou + sintomas: inateno

aos estmulos, diminuio da capacidade de

concentrao, desorganizao e incoerncia dopensamento, desorientao em

relao ao lugar e ao tempo, distrbios

de memria, rebaixamento do nvel

de conscincia (sonolncia).


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Obnubilao:paciente muito sonolento, ouseja, necessita ser estimulado intensamente,

com associao de estmulo auditivo maisintenso e estmulo ttil.

Pode responder a comandos simples (p. ex.:

quando solicitado para colocar a lngua parafora da boca).

Responde apropriadamente ao estmulodoloroso.


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Estupor ou torpor:

Mais sonolento, no responsivo,necessitando de estimulao dolorosa pararesponder.

Responde apropriadamente ao estmulo

doloroso, apresenta resposta com sonsincompreensveis e/ou com aberturaocular.


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Coma:estado em que o indivduo nodemonstra conhecimento de si prprio e domeio ambiente, com ausncia do nvel dealerta, ou seja, inconsciente, no interagindocom o meio e com os estmulos externos,

permanecendo com os olhos fechados,como em um sono profundo.

Neste estado o paciente

apresenta apenas respostas dereatividade.


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Estado de COMA


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Escala de Coma de GlasgowAvaliao Pontuao

. Abertura ocular Espontnea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto

. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto

. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos

Localiza Dor 5 pontosReage a dor mas no localiza 4 pontosFlexo anormal Decorticao 3 pontosExtenso anormal - Decerebrao 2 pontosSem Resposta 1 ponto


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Escala de Coma de Glasgow

Coma ScoreGrave < 8

Moderado 9 12Leve >12

Classificao do paciente

A escala de coma serve para classificar os pacientes

em coma.


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Em que ano

estamos?

2002 1972

Solta!Almoo!NoHugh! Ahrr!


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Consideraes

Quando a pontuao for inferior ou igual 8,faz-se necessrio a avaliao dos demais

parmetros: Pupilas

Motricidade ocular

Padro respiratrio

Padro motor


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Causas de Coma


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Como ser um Bom Mdico?


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Dia do Mdico 18 de Outubro


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Exame pupilar

Avaliar dimetro, simetria, assimetria ereflexo fotomotor;

Comparar uma pupila outra; Dimetro normal: em mdia 3,5mm;

O dimetro pode ser medido com uma

rgua ou por pupilmetro.


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Avaliao da fora muscular

Motricidade: capacidade de contrao erelaxamento do msculo esqueltico,

controlada por fibras do sistema piramidal,extrapiramidal e cerebelar.


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Sistema piramidal

Responsvel pela motricidade voluntria eintegra os movimentos que exigemhabilidade, movimentos delicados oucomplicados.


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Sistema extrapiramidal

Responsvel pela manuteno do tonomuscular e pelo controle dos movimentoscorporais, principalmente a deambulao.

A leso extrapiramidal no causa ausnciade fora motora, mas leva a um aumentono tono muscular, a alteraes na posturae na marcha, lentido ou abolio dosmovimentos involuntrios.


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Sistema cerebelar

Responsvel pela movimentaoautomtica, involuntria e por correes emodulaes dos movimentos voluntrios.

Proporciona um movimento mais preciso ecoordenado;A leso no sistema cerebelar conduz a

alteraes na coordenao, na marcha, noequilbrio, como tambm reduz o tnusmuscular.


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A avaliao motora realizada paraidentificar o grau de incapacidade e/ou dedependncia do paciente em realizar ummovimento ou de movimentar-se.

Durante a avaliao da fora muscular,observa-se: a postura, o tono muscular, osreflexos, os tipos de movimentos e acoordenao dos grupos musculares.


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Drenos e Catteres Cerebrais

Comum em pacientes neurolgicos na UTI;

Uso de cateteres em regio ceflica ou

lombar; Necessrio equipe de enfermagem

conhecer os diversos tipos de cateteres,sua funo e indicao.


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Espao Epidural

Espao virtual entre a duramater e a tbuassea interna do crnio, onde ocorrem oshematomas epidurais ou extradurais no

TCE. Pode ser usado em PO, do tipo suctor,

para evitar colees serosanginolentas;

As colees podem levar bito, dada agravidade dos hematomas epidurais.


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Espao Subdural

Espao situado imediatamente abaixo daduramater, e abriga os chamados hematomassubdurais, que podem ser ps-traumticos ou ps

ruptura de malformaes vasculares do SN ouespontneos.

O dreno utilizado em PO de hematomassubdurais crnicos, com uso de cateteresmaleveis e delicados, conectados a sistemas dedrenagem ventricular externa.


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Cont.

Nestes casos, a drenagem se faz por ao

da gravidade, sendo importante manter abolsa coletora em nvel abaixo da cabeado paciente;

Tambm no deve permitir a entrada de arno sistema, o que levaria ao acmulo de arno espao subdural, condio conhecida

como pneumoencfalo, ocasionandoaumento na PIC e exigir que seja feitacirurgia de urgncia.


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Cont.

Cateteres lombares podem ser colocados

no espao subdural, porm em colunaespinhal lombar. So tambm conhecidoscomo drenagens ou derivaes lombares;

Indicados para diminuir a presso do LCRacima do local de sua introduo, paratratar fstulas liquricas espontneas ouadquiridas de coluna espinhal ou ceflica;

Pode ainda ser utilizado paraadministrao de frmacos.


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Sistema Ventricular

Estruturas cavitrias profundas do SN, revestidaspor epitlio e plexo coride (estruturaespecializada em produzir LCR);

LCR: produzido por clulas epiteliais do plexocoride do III e IV ventrculos, indo para espaosubaracnide pelos forames especficos;

LCR reabsorvido pelas granulaesaracnoideas, junto aos seios venosos doencfalo.


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Derivaes Ventriculares Externas - DVE

O sistema fechado de drenagem de LCRconsiste em uma cateterizao cirrgica dosistema ventricular, exteriorizao docateter pela pele e acoplamento do mesmoa um sistema coletor (bolsa de drenagem).


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Indicaes

Utilizado no controle do volume e dapresso liqurica, por intermdio dadrenagem temporria externa de LCR,quando no houver indicao de sistemade derivao interna permanente (DVPderivao ventrculo-atrial ou peritoneal).


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Indicaes mais comuns

Hidrocefalia por meningite; Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE

hemorrgico hipertensivo ou por ruptura deaneurisma cerebral ou outra formao crebro-

vascular); Em PO de neurocirurgia quando pode haver

hidrocefalia ps-op; Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rpida e

progressiva deteriorao neurolgica, pela facilidadee rapidez do procedimento; Acoplar sistema transdutor para monitorizao da

PIC;


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Aspectos Tcnicos

O sistema de drenagem externa consisteem uma bolsa coletora + extenso, quepermite a drenagem do LCR sem contato

com o meio exterior. Vrios modelos, que basicamente so

compostos por:

Cateter proximal ou ventricular Sistema de tubagem (extenso) Bolsa coletora


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Aspectos tcnicos

Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone eradiopaco;

Sistema de tubagem possui conexo macho do tipoluer-lock em uma extremidade, para adaptar aocateter ventricular;

Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em quese pode adaptar uma conexo com transdutor paraaferio da PIC;

Bolsa coletora descartvel e exclusiva paradrenagem de LCR;

A maioria possui cmara de gotejamento;

Cont


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Cont.

Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O; Drenagem do LCR feita contra um gradiente de

presso hdrosttica, ou seja, depende da altura emque se coloca a bolsa coletora aberta; PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nvel do

forame de Monroe;

A orelha pode corresponder maisaproximadamente a este elemento; Podem haver variaes individuais, para mais ou

menos, de acordo com o tipo de patologia;

Cuidados imprescindveis devem ser tomadosquando da mudana de decbito, alterao daaltura da cabeceira e transporte do paciente, parase evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.


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Efeitos da PIC sobre o fluxo sangneocerebral

O fluxo sangneo cerebral (FSC) = relao entre a presso de perfuso cerebral(PPC) e a resistncia vascular cerebral(RVC).

O fluxo sangneo cerebral mantidoestvel custa de adaptaes da RVC, que

modificada por mecanismos de auto-regulao.


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Para efeitos prticos, a presso no interiordas veias cerebrais igual PIC;

A presso venosa cerebral deve sermantida pouco acima da PIC, para impediro colapso das veias;

Quando a PIC sobe, a presso nas veiascerebrais de paredes finas aumenta namesma proporo. Isto ocorre para evitar o

colapso das veias e consequenteinterrupo do fluxo sangneo cerebral.


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Por isso, a PPC, que consiste na diferena

entre a presso arterial e a venosa, temvalor aproximado da diferena entre aspresses arterial e intracraniana.

Estas relaes podem ser sistematizadasna seguinte equao:

PPC= PAMPIC

Deve-se ficar atento gasometria arterial: CO2= vasodilatador cerebral O2 e pH altos= vasoconstrico


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Consideraes bsicas para amonitorizao da PIC

O procedimento dever causar leso ou irritaomnima s estruturas intracranianas;

O risco de infeco dever ser mnimo;

Manter a conexo entre o sistema ventricular ousubaracnoideo e os sistemas transdutores semnenhum vazamento de lquido;

O equipamento dever ser de fcil manuseio,confivel e de simples adaptao para o pessoal deenfermagem.


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Indicaes de monitorizao da PIC

Pacientes sem abertura ocular, ausncia de respostaverbal e postura motora inadequada (pacientes comGlasgow 7);

Pacientes com estudo tomogrfico de leso expansiva

e com resposta motora de descerebrao e/oudecorticao; Pacientes com leses difusas, para seguimento de

tratamento da HIC e alteraes das medidasteraputicas (swelling);

Pacientes politraumatizados, com alterao do nvel deconscincia; Seguimento aps procedimentos neurocirrgicos para

tratamento de leses expansivas intracranianas.


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Contra-indicaes (relativas)

Pacientes conscientes;

Pacientes com coagulopatias,

frequentemente observadas em pacientespolitraumatizados graves.


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Consideraes

A monitorizao da PIC permite umaabordagem teraputica adequada;

Elevaes da PIC podem ocorrer com atosse, espirro, durante aspirao desecrees, rotao excessiva da cabea(por compresso unilateral da jugular),

cadaros fixadores de TOT (por compressoda jugular bilateral).


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Presso de Perfuso Cerebral

PPC = PAMPIC

PPC normal: 70 mmHg PPC abaixo de 60-70: aumento de

mortalidade e seqelas neurolgicas.

Monitorizao: saturao venosa do bulbojugular.


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Extrao Cerebral de Oxignio

A ECO2 identifica o grau de acoplamentoentre o consumo e a oferta de O2.

A ECO2 calculada atravs da equao:ECO2=Sata O2- Satj O2Valores normais= entre 24 42%


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O aumento destes valores significa maiorextrao, e portanto indicando umasituao anxica-isqumica.

Cuidados: manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para

coleta de sg, e com identificao em local visvel;

Manter infuso contnua de SF 0,9% em BI de 5 10ml/h, para manuteno da permeabilidade.


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Fluxo Sangneo Cerebral

Crebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% doconsumo de O2 cerebral.

FSC normal: 50-60 ml/100g/min

Se o FSC cai: diminui funo neuronal e depois, h lesocerebral irreversvel.

Se o FSC aumenta: edema cerebral e reas de hemorragia.


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Temperatura

30-40% do O2consumidopelo crebro

para manter aintegridadecelular.

Declnio de

10C consumo deO2 em 50%.


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Sedao

Depressoprofunda daatividade

cerebral.

Diminui oconsumo deO2.


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Auto-regulao

Mecanismos que mantm o FSCconstante mediante a flutuao da PAM.

PPC = compensado por vasodilatao

PPC = compensado por

vasoconstrico


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O2

PaO2


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