avaliação do programa de controle da tuberculose no município de niterói -rj:
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A integração entre a Unidade de Saúde e a Unidade de Saúde da Família Dissertação de mestrado (2007) Luísa Gonçalves Dutra de Oliveira 2009. Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose no município de Niterói -RJ:. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A integração entre a Unidade de Saúde e a Unidade de Saúde da Família
Dissertação de mestrado (2007)Luísa Gonçalves Dutra de Oliveira
2009
Aumento da incidência nos anos 80: advento do HIV/Aids, empobrecimento da população, migrações, urbanização descontrolada, negligência no controle da doença.
Emergência mundial – OMS, 1993 Brasil em 15° lugar entre os 22 países onde
ocorrem 80% dos casos mundiais (16° lugar a partir de 2008)
Brasil - incidência de 45,47/100.000 hab, aproximadamente 6.000 mortes/ano
41,8/100.000 e ~ 5.000 mortes (dados de 2007)
Estado do Rio de Janeiro com os piores índices do país (89,49/100.000), especialmente a região metropolitana
73,6/100.000 (2007)
Niterói - incidência de 74,2/100.000 hab, mortalidade por TB de 4,9/100.000 hab
*Dados de 2003
Niterói
Área AbsolutaÁrea Absoluta 134,5 km² 134,5 km²
População TotalPopulação Total 459.451 hab. 459.451 hab.
Taxa de UrbanizaçãoTaxa de Urbanização 100%100%
Densidade Demográfica Densidade Demográfica 3.415,99 hab/km² 3.415,99 hab/km²
Taxa de Crescimento Anual 1991-2000 0,58%Taxa de Crescimento Anual 1991-2000 0,58%
LE G E N D A
H osp ita l P s iqu iá tr ic o
H osp ita l
M ódu lo M éd ico de F am ília
U n id ade B ásica de S aúd e
P olíc lin ica C om un itá ria
P o lic ín ica E spec ia lizada
O bserv a tór io de Saú de
Vig ilânc ia S an itá riaV ig ilânc ia E p idem io lóg ica
C entra l de In te rna çãoS erv iço de A tend im en to ao U suário
REDE FÍSIC A DE SAÚDE DO M UNIC ÍPIO DE NITERÓ I
J AC ARÉ
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VILA PRO G RESSO
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Se c re tá ria M un ic ip a ld e Sa úd e d e N ite ró i
N ílve l V - Ho sp ita l
N íve l IV - Se rviç o s Esp e c ia liza d o s
N íve l III - Po líc lin ic a s Esp e c ia liza d a s
N íve l II - Po lic lín ic a s C o m un itá ria s
N íve l I - A m b u la to ria lUn id a d e s Bá sic a s d eSa úd e e M ó d ulo s d eM é d ic o s d e Fa m ília
La b o ra tó rioC e ntra l
C e ntro C o ntr.d e Zo o no ze s
SPA’s
C e ntra l d eIn te rna ç õ e s
Se rviç o d e Ate nd .a o Usuá rio
REDE AM BULATO RIAL - HO SPITALAR FLUXO DE REFERÊNC IA
ITAC O ATIARA
C asa do Largo (S aúde M enta l)
08 Unidades de saúde (UBS ou policlínicas)08 Unidades de saúde (UBS ou policlínicas)
31 módulos do Programa Médico de Família31 módulos do Programa Médico de Família
01 amb. para pacientes com tuberculose MDR01 amb. para pacientes com tuberculose MDR
02 laboratórios de referência02 laboratórios de referência
Implantado em 1992, fruto de processo de organização da rede com foco na Atenção Primária e intercâmbio com Cuba
Equipe de trabalho: dupla composta por médico e aux. de enfermagem, responsável por aproximadamente 250 famílias
Carga horária semanal dividida em atendimento nos consultórios, atividades de campo e educação continuada
Equipe de supervisão por grupos de módulos Cobertura de 28% da população
Vice-Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de
Família
Coordenação de Vigilância em Saúde
Programa de Controle da Tuberculose
Programa Médico de
Família
Reorientação do modelo de atenção à saúde, com cobertura de áreas não assistidas
anteriormente e hierarquização da rede
Ampliação e melhoria da assistência integral à população
Melhoria da qualidade do programa (acesso, integralidade, equidade, equipe
multiprofissional, responsabilização e vínculo, participação comunitária)
Com a integração entre unidades de saúde tradicionais e unidades de saúde da família
nas ações de controle da tuberculose, espera-se:
Instrumentalização para diagnóstico e tratamento Diagnóstico precoce Fluxo de informações contínuo Decisão conjunta sobre a forma de administração do
tratamento Maior número de visitas domiciliares Acompanhamento dos contatos Maior proporção de examinados entre os sintomáticos
respiratórios e pessoas em situação vulnerável Menor taxa de abandono e maior de cura
Objetivo Geral
Avaliar a integração entre as ações de Atenção Básica e a ESF, elegendo como condições traçadoras as ações de controle da tuberculose, no município de Niterói.
Avaliar o grau de implantação do PCT nas UBS e nas unidades da ESF: Descrever a integração entre a Unidade de Saúde da
Família (USF) e a Policlínica onde são desenvolvidas atividades do PCT
Avaliar a estrutura e o processo de trabalho do PCT na USF e na Policlínica
Descrever a forma de acompanhamento dos contatos Conhecer o fluxo de informações entre USF, Policlínica e
Gestão do programa Conhecer as estratégias utilizadas para a busca de
sintomáticos respiratórios e de pacientes que abandonaram o tratamento
Descrever encaminhamento dos doentes com tuberculose para níveis de maior complexidade (sistema de referência e contra-referência)
Conhecer o processo de decisão sobre a forma de administração do tratamento (AA ou TS)
“A incorporação das ações de controle da tuberculose nas equipes do Programa de Saúde da Família é uma prioridade nacional e faz parte da estratégia de aumento de cobertura.” (Ministério da Saúde, 2002)
A ESF tem a possibilidade de identificar as necessidades e organizar a demanda, promovendo atenção integral
Senna MCM & Cohen MM 2002 (Niterói) PMF como estrutura paralela à rede de serviços
PMF e rede local – modelos em constante tensão Conill EM 2002 (Florianópolis) Rotatividade dos profissionais
Dificuldades na referência para especialidades e apoio diagnóstico
Mascarenhas MTM 2003 (Niterói) Dificuldades no fluxo de referência e contra-referência
Relação tensa entre Associação de moradores (empregador e usuário) e profissionais do PMF
Caráter complementar (não substitutivo) do programa.
Natal S et al 2004 (Amazônia) Ausência de autonomia técnica, gerencial e financeira
O contexto organizacional e a dimensão “implementação” influenciaram a efetividade Silva LMS et al 2005 Desconhecimento quanto às formas de acesso e rotina do serviço especializado, bem como desconhecimento dos profissionais do serviço especializado sobre o PSFDificuldade de comunicação / informação
Referência e contra-referência não funcionam
Estellita BAA 2006 (Rio de Janeiro)Dificuldade de integração entre PSF e UBSAtendimento de demanda programada X pressão por
atendimento de demanda espontânea Elias PE et al 2006 (São Paulo)Avaliação de “acessibilidade” regular nos dois tipos de
unidadeEnfoque familiar” e “Orientação comunitária” com
escores mais altos no PSF, embora com valores baixos em geral
MODELOS TEÓRICOS
A construção de modelos teóricos permite que a avaliação de políticas
e programas ultrapasse a visão dicotômica insumos/resultados, e possibilita o esclarecimento das
razões do êxito da intervenção em contextos diversos e para diferentes
grupos populacionais.
Unidades Sistema hierarquizadodo PMF Integralidade da Atenção
ResolutividadeSatisfação Usuário
Modelo Teórico da Avaliação
Efeito
Contexto Externo
Modelo Lógico do ProgramaContexto Político Organizacional Implantação
Nível secundário / terciário:Policlínicas e
Hospitais
Coordenação do Programa Médico de Família
Coordenação de Vigilância em Saúde - PCT
Unidades de Saúde
Modelo Lógico do PCT integrado à ESF
I
Atividades Produtos Resultados Impacto
Atividades educativas
e incremento do
conhecimento sobre a tuberculose
Detecção de casos e
situações de risco para transmissão e
adoecimento
Diagnóstico precoce e supervisão do
tratamento
Visitas domiciliares e busca de faltosos
Notificação de casos e registro de
dados e informações
Atividades educativas
desenvolvidas
Sintomáticos respiratórios examinados
Casos diagnosticados
e tratados
Casos resgatados
Casos notificados e
dados registrados
Melhora do acesso à rede
Aumento nos casos
diagnosticados
Melhor qualidade do atendimento
Aumento do número de
casos curados
Redução das taxas de
abandono e da letalidade
Melhoria no Sistema de Informação
Prevenção de doenças e agravos
Redução dos fatores de risco
Redução da incidência e mortalidade
por
tuberculose
Insumos
Estrutura Física
Recursos Financeiros
Recursos Humanos
Protocolo
Estudo de caso único
Caso Integração entre PCT e ESF
Unidade de Análise FMS Niterói
Fontes de evidência Dados primários - Entrevistas, questionários (usuários, profissionais e gestores) e observação direta Dados secundários (SINAN, livros de registro, prontuários, fichas de notificação)Instrumentos de coleta / termo de consentimento
Dimensão Categorias Critérios / indicadores
Fontes de evidência
Tipo de Coleta Pontuação máxima
Pontuação observada
CONTEXTO
EXTERNO
Vulnerabilidade social
Compromisso político
Condições sócio-econômicas
CONTEXTO
POLÍTICO –
ORGANIZA-
CIONAL
Autonomia político financeira
Ações intersetoriais
Gerência
Sistema de informação
CONTEXTO DE
IMPLEMEN-
TAÇÃO
Cobertura e acolhimento
Diagnóstico, assistência clínica e laboratorial
Tratamento e assistência farmacêutica
Integralidade
CONTEXTO DE
EFEITO
Resultados do tratamento
Satisfação do usuário
Contexto Externo: Desenvolvimento satisfatório ≥ 67 %; Desenvolvimento parcial entre 34 a 66%; Não desenvolvido ≤ 34 %.
Contexto Político-Organizacional: Implantação satisfatória - ≥ 67 %; Implantação parcial – entre 34 a 66 %; Não implantado - ≤ 34 %.
Implementação: 1.Implantação satisfatória - ≥ 67 %; 2.Implantação parcial – entre 34 a 66 %; 3.Não implantação - ≤ 34 %.
Contexto de Efeitos: 1.Desempenho alcançado - ≥ 67 %; 2.Desempenho alcançado parcialmente – entre 34 a 66%; 3.Não alcançado - ≤ 34 %.
DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis
Contexto Contexto externoexterno
59%59%
Proporção de recursos próprios aplicados na saúdeProporção de recursos próprios aplicados na saúde
Índice alto de alfabetização e de pessoas com 8 anos Índice alto de alfabetização e de pessoas com 8 anos ou mais de estudoou mais de estudo
Proporção de pessoas com renda maior ou igual a 5 Proporção de pessoas com renda maior ou igual a 5 salários maior que a do estado e do país salários maior que a do estado e do país
ESF como programa pioneiro, mantendo-se por mais ESF como programa pioneiro, mantendo-se por mais de 15 anosde 15 anos
Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveisAlta densidade demográfica Alta densidade demográfica
Grande número de pessoas vivendo em aglomerados Grande número de pessoas vivendo em aglomerados subnormaissubnormais
Baixa cobertura da ESF na população em geralBaixa cobertura da ESF na população em geral
DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis
Contexto Contexto organiza-organiza-
cionalcional
PCT & ESFPCT & ESF
ESFESF
PCT 47,5%PCT 47,5%
ESF 60%ESF 60%
Qualificação e experiência profissional dos gestoresQualificação e experiência profissional dos gestores
Participação na decisão sobre a utilização dos recursos Participação na decisão sobre a utilização dos recursos destinados ao programa destinados ao programa
Gestão compartilhada com Associação de moradoresGestão compartilhada com Associação de moradores
Treinamento e capacitação como atividades de rotina, Treinamento e capacitação como atividades de rotina, com cronograma anualcom cronograma anualDivulgação de informações para profissionais do nível Divulgação de informações para profissionais do nível local em reuniões trimestraislocal em reuniões trimestrais Equipe de Supervisão comparece à unidade no mínimo Equipe de Supervisão comparece à unidade no mínimo uma vez por semanauma vez por semana
Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveisInexistência de participação na gestão dos recursos da Inexistência de participação na gestão dos recursos da saúde do municípiosaúde do município
Planejamento e relatórios conjuntos não sistematizadosPlanejamento e relatórios conjuntos não sistematizados
Descontinuidade do incentivo financeiro para tratamento Descontinuidade do incentivo financeiro para tratamento supervisionadosupervisionado
PMF não integrado à estrutura da FMSPMF não integrado à estrutura da FMS
Conflitos entre profissionais e Associações de moradoresConflitos entre profissionais e Associações de moradores
DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis
Contexto Contexto de de
Implanta-Implanta-çãoção
Policlínica Policlínica & USF& USF
PoliclínicaPoliclínica
USFUSF
Policlínica A Policlínica A 55,2%55,2%
Policlínica B Policlínica B 58,8%58,8%
USF 58,8%USF 58,8%
Atendimento sempre pelo mesmo profissional e atendimento não Atendimento sempre pelo mesmo profissional e atendimento não agendado é providenciado agendado é providenciado
Distância da residência e tempo de espera não são problemáticos Distância da residência e tempo de espera não são problemáticos para a maior parte dos usuáriospara a maior parte dos usuários
Troca de informações técnicas entre profissionais e especialistasTroca de informações técnicas entre profissionais e especialistas
Sala de espera adequada, material e medicamentos suficientes para o Sala de espera adequada, material e medicamentos suficientes para o atendimentoatendimento
Resultado da primeira baciloscopia presente na maior parte dos casosResultado da primeira baciloscopia presente na maior parte dos casos
Tratamento supervisionado para todos os casosTratamento supervisionado para todos os casos
Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveisNão há horário de atendimento ampliadoNão há horário de atendimento ampliado
Pequeno número de profissionais na equipePequeno número de profissionais na equipe
Busca de casos não é sistematizadaBusca de casos não é sistematizada
Cura menor que 85% e abandono maior que 10%Cura menor que 85% e abandono maior que 10%
Integração entre policlínicas e USF limita-se à referência de usuáriosIntegração entre policlínicas e USF limita-se à referência de usuários
Menos de 10% dos casos com tratamento supervisionado e número Menos de 10% dos casos com tratamento supervisionado e número insuficiente de contatos examinadosinsuficiente de contatos examinados
Visita domiciliar como prática pouco freqüente no acompanhamento Visita domiciliar como prática pouco freqüente no acompanhamento de pacientes com tuberculosede pacientes com tuberculose
Sala de espera e consultórios pequenos e com ventilação precáriaSala de espera e consultórios pequenos e com ventilação precária
DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis
Contexto Contexto de de
EfeitosEfeitos
PCT 66,6%PCT 66,6%
ESF 100%ESF 100%
Melhora das taxas de cura e abandono no decorrer dos Melhora das taxas de cura e abandono no decorrer dos últimos anosúltimos anos / Abandono menor que 10%/ Abandono menor que 10%
Resultados excelentes nos casos com tratamento Resultados excelentes nos casos com tratamento supervisionadosupervisionado Satisfação da maior parte dos usuários com o Satisfação da maior parte dos usuários com o atendimento e as orientações recebidosatendimento e as orientações recebidos Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveis
Cura menor que 85% e letalidade maior que 5%Cura menor que 85% e letalidade maior que 5%
Pequena proporção de tratamentos supervisionadosPequena proporção de tratamentos supervisionados
Pequena proporção de pacientes acompanhados nas Pequena proporção de pacientes acompanhados nas USFUSF
Integração incipiente entre PCT e ESF : caráter complementar do PMFN, subordinação técnica e administrativa em locais
diferentes da estrutura organizacional, carência de recursos humanos e sobrecarga de trabalho
Grau de implantação do PCT nas policlínicas e USF foi parcial e semelhante:
Busca ativa de casos e exame de contatos insuficiente e não integrados entre as unidades
Tratamento supervisionado com ótimo resultado, mas oferecido a pequena proporção dos casos
Modelo Lógico de Avaliação mostrou-se suficiente para atingir os objetivos
Contexto Externo Ampliação da cobertura pela ESF Definição do papel da ESF no organograma da FMS
Contexto Organizacional Aumentar a participação das coordenações e gerências dos programas nas decisões sobre recursos financeiros, humanos e materiais Estimular a integração e comunicação entre as unidades de saúde municipais Ampliar equipe de supervisão e capacitação de recursos humanosPromover planejamento e avaliação conjuntos entre o PCT e a ESFMelhor distribuição dos casos pelas diversas unidades
Contexto de implantação Aumentar o número de recursos humanos Fortalecer a busca ativa de casos, o exame dos contatos e
o diagnóstico precoce Oferecer o tratamento supervisionado a todos os pacientes
com tuberculose pulmonar positiva Fornecer estrutura física em melhores condições de
biossegurança
Modelo de Avaliação Elaboração e aplicação de modelo para auto-avaliação dos
programas pelas coordenações
Um modelo de auto-avaliação é proposto como forma de auxiliar o gestor na identificação de problemas, na caracterização de fatores favoráveis a intervenções exitosas e na mensuração dos efeitos. O
gestor pode adaptá-lo de acordo com perguntas avaliativas relevantes.
Estes resultados não poderão ser Estes resultados não poderão ser facilmente resumidos em um pequeno facilmente resumidos em um pequeno
número de recomendações. É até provável número de recomendações. É até provável que quanto mais uma avaliação seja bem-que quanto mais uma avaliação seja bem-
sucedida, mais ela abra caminhos para sucedida, mais ela abra caminhos para novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem ter condições de dar todas as respostas e ter condições de dar todas as respostas e não pode nunca terminar realmente, deve não pode nunca terminar realmente, deve ser vista como uma atividade dinâmica no ser vista como uma atividade dinâmica no tempo, apelando para atores numerosos, tempo, apelando para atores numerosos, utilizando métodos diversos e envolvendo utilizando métodos diversos e envolvendo
competências variadas.competências variadas. (A. C. Figueiró)
OBRIGADA!