AVALIAÇÃO DO IMPACTO SOBRE A SAÚDE DAS AÇÕES DESANEAMENTO AMBIENTAL EM ÁREAS PAUPERIZADAS DE

SALVADOR - PROJETO AISAM

Luiz Roberto Santos Moraes*

* PhD, Professor e Pesquisador do Departamento de Hidráulica e Saneamento daEscola Politécnica da Universidade Federal da Bahia

Endereço: Rua Aristides Novis, 2 - Federação; 40210-630 - Salvador-Bahia-BrasilTelefax: (55-71) 245-6126; e-mail: moraes@ufba.br

1. INTRODUÇÃO

As enfermidades associadas a deficiência ou inexistência de saneamentoambiental e a melhoria da saúde em consequência da implantação de medidassaneadoras têm sido objeto de discussão em diversos estudos. Dentre essasdoenças, a diarréia e as doenças parasitárias (em particular, as verminoses) e,mais recentemente, a desnutrição, têm merecido a atenção de estudiosos eautoridades sanitárias em todo o mundo.

Os riscos de infecção de uma população estão relacionados à densidadepopulacional, às condições de habitabilidade, à concentração e ao tipo deagentes patogênicos ingeridos e à suscetibilidade dessa população, que dependede exposições anteriores ao agente, além de seu estado geral de saúde.

Os benefícios específicos das intervenções de saneamento ambiental incluem adiminuição da morbidade devido às doenças diarreicas e parasitárias e a melhoriado estado nutricional das crianças (ESREY et al., 1990).

Contudo, a avaliação dos efeitos das medidas de saneamento ambiental sobre amorbi-mortalidade infantil é de difícil realização, e os resultados dependem de umnúmero considerável de fatores para sua adequada interpretação. Deve-se então,quando da realização desses estudos, levar em consideração algumas questõesmetodológicas, a fim de impedir que os resultados venham a ser invalidados(BLUM & FEACHEM, 1983). A demonstração epidemiológica é, assim, de difícilverificação devido ao grande número de variáveis intervenientes no processo dedeterminação dessas doenças.

Em função disso, indicadores epidemiológicos têm sido buscados em diversostrabalhos científicos visando a avaliação do impacto das ações de saneamentoambiental sobre a saúde, o mapeamento do risco de doenças relacionadas aomeio ambiente e o estudo de estratégias de controle ambiental como forma deprevenção de riscos (BARCELLOS & MACHADO, 1991).

A doença diarreica infecciosa aguda tem sido usada como indicadorepidemiológico. Essa enfermidade compreende um grupo de condições clínicasdiversas cuja manifestação mais comum é a diarréia e se associa, de forma diretaou indireta, a um complexo de fatores sócio-econômico-culturais, nutricionais eambientais.

Embora o mecanismo de transmissão varie com o agente etiológico, ele seencontra na via fecal-oral em grande parte das vezes. A ausência de saneamentoambiental, particularmente no que se refere à disposição de excretashumanos/esgotos sanitários, facilita a contaminação fecal do solo e do ambientedoméstico e compromete a higiene pessoal e as práticas adequadas de preparo econsumo de alimentos, criando dessa forma as condições propícias para aproliferação dos agentes associados à diarréia infecciosa e sua transmissão emaltas doses.

As infecções intestinais por helmintos também têm sido utilizadas comoindicadores epidemiológicos. Essas infecções constituem as mais comuns entreos seres humanos em todo o mundo, sendo as infecções provocadas pornematóides e transmitidas através do solo as mais difundidas e a maior causa demorbidade em crianças em idade escolar nos países em desenvolvimento(SAVIOLI et al., 1992; World Bank, 1993). Essa situação se agrava em áreas depopulação de baixa renda, frequentemente contaminadas por ovos e larvas dehelmintos intestinais devido à disposição inadequada de excretashumanos/esgotos sanitários.

As políticas e estratégias de controle das helmintoses intestinais são, porém,baseadas principalmente em quimioterapia. Embora drogas anti-helmínticasseguras e eficazes estejam disponíveis para tratamento (BUNDY et al., 1985),ainda está por determinar-se a melhor maneira de usá-las em benefício dacomunidade.

Por outro lado, o modo de disposição de excretas humanos/esgotos sanitáriostem uma grande importância na redução da exposição à infecção. Sabe-se quesua adequação influi favoravelmente no controle das helmintoses e que suaausência pode contribuir para facilitar a transmissão fecal-oral (WHO, 1987).Entretanto, pouco é conhecido do impacto das intervenções de melhoria dadisposição de excretas humanos/esgotos sanitários no ambiente de domíniopúblico no que diz respeito à prevalência e intensidade das infecções helmínticas(FEACHEM et al., 1983; HENRY, 1988; HUTTLY, 1990).

Num estudo da taxa e do padrão de mortalidade entre crianças na faixa etária de1-4 anos realizado em 1980 em Salvador, atribuem-se as principais causas demortalidade às doenças diarreicas e parasitárias (COSTA et al., 1985). Osautores concluíram que a maioria dessas mortes poderia ser facilmente evitadacom algumas ações de saúde, tais como cuidados primários, intervenções desaneamento e vacinações. Os mesmos autores também enfatizaram que os casosde morte foram mais frequentes nas áreas periféricas que nas áreas de melhorescondições sócio-econômicas da cidade, sugerindo que os fatores determinantesdas mortes têm uma distribuição desigual em Salvador.

O presente trabalho apresenta a pesquisa idealizada e desenvolvida no âmbito doDepartamento de Hidráulica e Saneamento (DHS) da Escola Politécnica daUniversidade Federal da Bahia, a qual, com apoio financeiro do InternationalDevelopment Research Centre (IDRC) do Canadá, teve como objetivo avaliar oimpacto das ações de saneamento ambiental sobre a saúde, estudando seusefeitos nas doenças diarreicas, estado nutricional e infecções intestinais porhelmintos de crianças na faixa de 0-4 e 5-14 anos de idade.

O estudo foi conduzido em áreas urbanas pauperizadas da periferia da cidade deSalvador, onde as taxas de mortalidade infantil, de morbidade por diarréia e deprevalência de infecções intestinais por helmintos são elevadas (COSTA et al.,1985; FARIA, 1972; MORAES, 1996).

2. A PESQUISA

2.1. OBJETIVOS

Objetivo geral

Estudar os efeitos de fatores ambientais e, particularmente, de soluções paradisposição de excretas/esgotos sanitários sobre as doenças diarreicas, o estadonutricional e as infecções intestinais por helmintos, com a finalidade de contribuirpara a melhoria da qualidade de vida das populações residentes em áreasperiurbanas e para o desenvolvimento das políticas de saúde pública e desaneamento ambiental.

Objetivos específicos

• Caracterizar as condições de vida em áreas urbanas pauperizadas doNordeste brasileiro, relacionando-as com a incidência de doenças diarreicas einfecções intestinais por helmintos e com o estado nutricional da população;

• Determinar o efeito de diferentes medidas de saneamento ambiental sobre amorbidade:

◊ estimando a incidência de diarréia nas crianças menores de 5 anosatravés de um estudo longitudinal de 12 meses;

◊ estimando a prevalência e intensidade das infecções intestinais porhelmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e ancilostomídeos)nas crianças entre 5 e 14 anos de idade através de estudos seccionais;

◊ estimando o estado nutricional das crianças através de indicadoresantropométricos;

• Fornecer subsídios às Secretarias de Saúde e de Saneamento e Infra-EstruturaUrbana do Município de Salvador e às Secretarias de Saúde e de RecursosHídricos, Saneamento e Habitação do Estado da Bahia para formulação depolíticas públicas de saúde e saneamento, particularmente aquelas voltadaspara as áreas pauperizadas de Salvador.

2.2. ÁREA DE ESTUDO

Salvador é uma cidade de 2,237 milhões de habitantes, topograficamente atípica,situada numa sucessão de cumeadas próximas, separadas por vales com mais de40 metros de profundidade. Isso equivale a dizer que as encostas são abruptas,às vezes com inclinações superiores a 45 graus. Essa topografia irregular foidecisiva na instalação da cidade. Salvador foi construída em cumeadas, em cimade morros, onde se localizaram as primeiras áreas residenciais, ruas e o sistemaviário inicial.

O processo de crescimento demográfico acelerado de Salvador se deuprincipalmente a partir de 1950, quando as famílias mais pobres começaram aocupar desde as encostas dos morros até o fundo dos vales. As condições demoradia das encostas e dos vales, já em si precárias, pioraramconsideravelmente com a ausência de qualquer tipo de saneamento básico.

Frente à decisão de intervir na realidade sócio-econômica das populações debaixa renda da cidade, a Prefeitura Municipal de Salvador, a partir de 1979,iniciou estudos visando definir soluções para alguns de seus problemas. Aquestão da habitação, vista principalmente do ângulo do saneamento básico -entendido como um conceito que engloba, simultaneamente, saúde pública eengenharia sanitária - revelou-se como aquela que estava a exigir soluções maisurgentes (Prefeitura Municipal de Salvador, 1980).

Uma análise da área física de Salvador, norteada pela intenção de identificar osassentamentos populacionais que apresentavam os mais graves problemas desaneamento básico e de deficiência de serviços urbanos, indicou a bacia do rioCamarajipe como a área que mais reclamava ação urgente. O rio Camarajipe (“riode água de beber”, na língua tupi), com 15km de extensão, é o maior e maisimportante dreno natural de Salvador, para onde afluem tanto os excessos deprecipitações pluviais quanto os efluentes de águas servidas, domésticas eindustriais. A área de sua bacia atinge um total de 39km2, na época habitados por

uma população de baixa renda de 800.000 pessoas distribuídas em 22 bairros e,dentro deles, 34 assentamentos humanos. Tratava-se de uma população quetinha no mercado informal de trabalho, isto é, nas diversas formas de biscate, asua principal fonte de renda, a qual se situava numa média familiar mensal inferiora 1-2 salários mínimos,.

2.3. O SANEAMENTO BÁSICO DO VALE DO CAMARAJIPE

O projeto de saneamento básico implantado nessa área se caracteriza por umsistema de escadarias e rampas drenantes que são conectadas aos canais demacro-drenagem e, daí, ao rio Camarajipe.

As escadarias e rampas drenantes, construídas com pré-moldados de argamassaarmada, permitem que pelo seu interior, que é oco, corram as águas recebidasdas casas e das chuvas através de orifícios laterais. São escadas que funcionamcomo verdadeiras caixas coletoras e canais que conduzem as águas dasencostas para o vale.

Ao mesmo tempo, elas constituem um caminho mais seguro para a circulação depedestres que as íngremes e escorregadias passagens que existem na área,entre a cumeada e o vale. Além disso, ao impedir a infiltração de águas pluviais eservidas no solo da encosta, elas impedem a saturação, que aumenta aincidência de deslizamentos de terra. Dessa forma, contribuem também paraminimizar o problema de instabilidade das encostas dessas áreas.

Além desse sistema não convencional de drenagem de águas pluviais, o projetode saneamento básico do vale do Camarajipe também incluiu, em algunsassentamentos, uma rede de esgotamento sanitário simplificada (MORAES &GOMES, 1986; MARA, 1996).

3. METODOLOGIA

3.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO E AMOSTRAGEM

Crianças menores de 5 anos e entre 5 e 14 anos de idade residentes nosassentamentos humanos do vale do rio Camarajipe foram selecionadas eacompanhadas para estimativa da relação entre incidência de diarréia, estadonutricional e prevalência e intensidade das infecções intestinais por helmintos.

A pesquisa estratificou a população de estudo em três grupos, com trêsassentamentos humanos em cada, de acordo com o padrão de saneamentoambiental disponível: um, dotado de Escadarias e Rampas Drenantes (ERD),composto pelos assentamentos de Antônio Balbino, Bom Juá e Santa Mônica;outro, dotado - além da solução anterior - de Rede de Esgotos Sanitários

Simplificada (RES), que contou com os assentamentos de Boa Vista de SãoCaetano, Jardim Caiçara e Sertanejo; e um terceiro, sem solução de domíniopúblico para disposição de excretas humanos/esgotos sanitários (SemSaneamento/SEM), que contou com os assentamentos de Arraial do Retiro deBaixo, Baixa do Camarajipe e Nova Divinéia). Os assentamentos foramselecionados aleatoriamente dentro de cada estrato, evitando desse modo oproblema de comparação um a um levantado por BLUM & FEACHEM (1983).

Em cada assentamento foram selecionados aleatoriamente em torno de 110domicílios, número suficiente para atingir amostra com a extensão requerida (130crianças menores de 5 anos e 210 crianças entre 5 e 14 anos por assentamento).

3.2. SISTEMA DE COLETA DE DADOS

A coleta de dados da pesquisa foi realizada de modo ininterrupto a partir deagosto de 1989, passando por todas as estações do ano até ser concluída emdezembro de 1990.

Uma ampla gama de técnicas foi usada para coletar informação e dadosdemográficos, sócio-econômicos, ambientais, de saúde e antropológicos daamostra da população selecionada.

Para a coleta de dados foi selecionado e contratado, em cada assentamentohumano, um trabalhador de campo residente no local. Três estudantes do cursode graduação de Engenharia Sanitária da UFBA foram também selecionados econtratados para acompanhar o trabalho como supervisores de campo, ficandocada um responsável por três assentamentos.

Os trabalhadores e supervisores de campo receberam treinamento com duraçãode um mês, quando se discutiram e repassaram os conhecimentos técnicosnecessários para o desenvolvimento das atividades, o que os capacitou a aplicaras técnicas recomendáveis no decorrer da pesquisa. O treinamento incluiu umteste em campo do questionário, quando então as questões ambíguas e poucoclaras foram reformuladas.

Os questionários ajudaram a reiterar que os assentamentos humanos com e semsaneamento poderiam ser considerados comparáveis com respeito às variáveissócio-econômicas e demográficas. Durante o inquérito foram coletadasinformações gerais (nome, idade, sexo, escolaridade e ocupação de cadaindivíduo), características da moradia (número de quartos, tipo de piso, parede eteto, suprimento de eletricidade e água e modo de disposição de águas servidas,excretas e lixo), presença de vetores (ratos, baratas e moscas) e animais, tempode residência, renda, propriedade de bens (rádio, TV e geladeira), propriedade dacasa e terreno e história de migração. Levantamentos prévios mostravam altograu de comparabilidade entre os bairros dessas áreas urbanas pauperizadas em

termos de características sócio-demográficas (Prefeitura Municipal de Salvador,1981, 1983).

Antes do início do estudo foram realizados encontros em cada bairro selecionadopara explicar à população a natureza e a finalidade da pesquisa. Tais encontrosforam organizados junto às associações de moradores de cada assentamentoselecionado.

Os domicílios que faziam parte do estudo foram destacados em mapas, bem comoos equipamentos comunitários e outras informações e características ambientaispertinentes à disseminação e comportamento de doenças transmitidas por fezes.Essas informações foram atualizadas durante o estudo.

3.3. ANÁLISE DE DADOS

Os formulários utilizados eram precodificados e apropriados para entrada diretaem computador. A qualidade do preenchimento e codificação desses formuláriosfoi verificada antes de seu envio para entrada em computador. Os dados foramarmazenados, usando-se o programa DBASE III+, num microcomputador PC486/66 com 8Mb RAM e disco rígido de 340Mb e analisados com o pacoteestatístico Statistical Package for Social Sciences-SPSS/PC+ versão 4.0.1(NORUSIS, 1990a,b,c).

Os dados foram também analisados por domicílios (cerca de 50 variáveis) e nãoapenas por grupo de saneamento, o que permitiu o controle de fatoresintervenientes, como características demográficas, sócio-econômicas, culturais ede ambiente intra-domiciliar, bem como o estudo da importância de outrasvariáveis ambientais, além das intervenções de esgotamento e drenagem, queconstituíam fatores de risco potencial, como a intermitência do abastecimento deágua, proximidade de extravasamento de esgotos devido à falta ou deficiência demanutenção e presença de lixo por deficiência ou inexistência de coleta.

Os dados de peso e estatura foram transformados em indicadoresantropométricos com a utilização do pacote estatístico CASP (AnthropometricSoftware Package) versão 3.0 (JORDAN, 1987).

Cálculos de incidência de diarréia, de escores-z de estatura/idade, peso/idade epeso/estatura, de prevalência e intensidade (média geométrica de número deovos por grama de fezes) das infecções intestinais por helmintos, de risco relativocom intervalo de confiança a 95%, de correlação, testes de qui-quadrado, testes tde Student e análises de variância e de regressão logística múltipla foramrealizados.

4. DESENVOLVIMENTO

4.1. DOENÇAS DIARREICAS

Com o objetivo de coletar o histórico de diarréia das crianças menores de 5 anosde idade selecionadas, optou-se por um sistema de registro diário pelas mães em“calendário” quinzenal. Uma fotografia de cada criança menor de 5 anos de idadefoi colocada na moldura do “calendário de diarréia” para facilitar a identificação.As mães foram estimuladas a registrar diariamente com sinal “+” ou “-“ (“sim” ou“não”) se cada um de seus filhos apresentava diarréia.

Além disso, os trabalhadores de campo entrevistavam as mães com vistas ainformação sobre episódios de diarréia de seus filhos. As entrevistas eramrealizadas a intervalos quinzenais, ao fim dos quais o “calendário” preenchido eracoletado e um novo era entregue às mães para colocar na moldura. Essainformação foi coletada durante um ano para permitir a detecção de algum padrãosazonal. Supervisores e pesquisadores realizaram visitas não anunciadas aosdomicílios para verificar o preenchimento dos “calendários”.

A diarréia era definida pela mãe em face de sua própria percepção de quandoseus filhos estavam com diarréia. Para caracterização, um episódio de diarréiadeveria estar separado de outro por no mínimo dois dias sem manifestação dadoença (AZIZ et al., 1990; MORRIS et al., 1994). Essa informação foi obtidaperguntando-se às mães sobre causas e sintomas de diarréia e tratamentoaplicado.

4.2. ESTADO NUTRICIONAL

Visando estudar o estado nutricional, todas as crianças menores de 5 anos deidade dos domicílios selecionados foram examinadas. Medições antropométricasforam realizadas nessas crianças durante um ano. O peso foi medidomensalmente, e a estatura, de dois em dois meses. Um formulário específico foiutilizado para registrar os resultados.

Para medir o peso foi utilizada balança portátil CMS 25, com precisão de ±100g, epara medir a altura foi utilizado antropômetro de madeira, com precisão de±0,5cm, de acordo com a metodologia padronizada (JELLIFFE, 1966). Cinco porcento das medições foram repetidos, pelos entrevistadores e supervisores decampo (“cegos”), na mesma ocasião para detectar diferenças entre observadores.Essas diferenças foram monitoradas permanentemente durante a coleta de dadose alguma discrepância significativa foi identificada e corrigida.

Os entrevistadores e supervisores de campo foram treinados para realizar asmedições até atingir o grau de precisão desejado para o estudo.

Os resultados foram expressos em escores-z de peso/idade, altura/idade epeso/altura, levando-se em conta o sexo e a idade exata das crianças. Foramutilizados os padrões do National Centre for Health Statistics (WHO, 1983).

4.3. INFECÇÕES INTESTINAIS POR HELMINTOS

O estudo examinou as infecções intestinais por helmintos nas crianças entre 5 e14 anos de idade residentes nas casas selecionadas em cada um dos noveassentamentos.

Coletaram-se amostras para exame parasitológico de fezes das criançasselecionadas, com particular atenção para identificação e contagem de ovos denematóides (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura) e ancilostomídeos (Necatoramericanus ou Ancylostoma duodenale). Prevalência e intensidade das infecçõesforam determinadas.

Em cada assentamento selecionado, em tarde predeterminada, o trabalhador decampo distribuía recipientes apropriados para coleta de amostras, etiquetadoscom o nome de cada indivíduo, e os recolhia na manhã do dia seguinte.Imediatamente após a coleta, as amostras de fezes eram encaminhadas alaboratório para análise no mesmo dia. Exames de fezes foram realizados em 210crianças entre 5 e 14 anos nas casas selecionadas de cada assentamento.

A primeira coleta de fezes foi realizada entre os meses de outubro e novembro de1989. Depois dos exames iniciais, ofereceu-se tratamento gratuito (Mebendazolepara ingestão durante três dias seguidos) a todas as crianças infectadas.Passado algum tempo, coletaram-se as fezes de uma sub-amostra das crianças,de modo a analisar a eficácia do tratamento.

Objetivando estudar formas de reinfecção nas crianças dos diferentes grupos deestudo, foram realizadas mais duas coletas: a primeira, quatro meses, e asegunda, nove meses depois do tratamento (março/abril e agosto/setembro de1990, respectivamente).

A intensidade das infecções intestinais por helmintos foi estimada através datécnica de Kato, conforme descrição por KATZ et al. (1972). Essa técnica, muitosimples, é de alta eficácia na identificação de ovos de helmintos em fezes.

Todas as amostras de fezes foram examinadas no laboratório do Departamentode Bioagressão (antigo Parasitologia) do Instituto de Ciências da Saúde daUniversidade Federal da Bahia.

5. RESULTADOS

5.1. INCIDÊNCIA DE DIARRÉIA

Foram observadas 1.204 crianças menores de 5 anos em 744 casas distribuídasnos nove assentamentos da área de estudo.

A Tabela 1 apresenta o número de criança.dias de observação e a incidência dediarréia (número de episódios/criança.ano) por grupo de estudo.

Tabela 1 - Morbidade de diarréia em crianças menores de 5 anos de idade porgrupo de estudo (Salvador, nov/1989-nov/1990).

Grupo

Rede de Esgotos Simplificada (RES) Escadarias e Rampas Drenantes (ERD) Sem Saneamento (SEM)

Criança.dias de observação

114.305 111.721 118.217

Grupo

Rede de Esgotos Simplificada Escadarias e Rampas Drenantes Sem Saneamento

RIDa RES/SEM (95% ICb)

RID ERD/SEM (95% IC)

RID RES/ERD (95% IC)

Incidência de diarréia(episódios/criança.ano)

1,73 3,32 5,55

0,31**** (0,28-0,34)

0,60**** (0,56-0,65)

0,52**** (0,47-0,58)

RIDa = Razão de Incidência de DiarréiaICb = Intervalo de Confiança

Teste x2 para significância de diarréia entre grupos: ****p<0,0001

Os resultados apresentam incidência média de diarréia igual a 5,55, 3,32 e 1,73episódios/criança.ano para as crianças do grupo de assentamentos semsaneamento (SEM), com escadarias e rampas drenantes (ERD) e com rede deesgotos simplificada (RES), respectivamente.

A razão de densidade de incidência (RDI) foi de 0,31 entre os Grupos RES e SEMe de 0,60 entre os Grupos ERD e SEM, significando que as crianças residentesem comunidades com RES e ERD experimentaram número de episódios dediarréia 69% e 40% menor, respectivamente, que aquelas residentes emassentamentos sem saneamento. Por outro lado, uma diferença significativa deincidência foi também notada entre os grupos de assentamentos dotados comdiferentes soluções de disposição de excretas/esgotos sanitários. As crianças queresidiam em assentamentos com RES experimentaram número de episódios 48%menor que aquelas residentes em assentamentos com ERD.

A Figura 1 apresenta uma diferença consistente na incidência de diarréia (númerode episódios por criança por ano) entre as crianças dos três grupos ao longo detodo o período em que foram acompanhadas: é sempre maior entre as criançasdos assentamentos do Grupo SEM, de valor intermediário entre as crianças dosassentamentos dotados com ERD e atinge os menores valores entre aquelasresidentes nos assentamentos que dispõem de RES.

Figura 1 - Incidência de diarréia em crianças menores de 5 anos de idade porgrupo de estudo (Salvador, nov/89-nov/90).

Nº de episódios/criança.ano

0

2

4

6

8

10

N D J F M A M J J A S O N

Mês

Sem Interv.

ERDRES

Os fatores que mostraram associações estatisticamente significativas comdiarréia quando analisados isoladamente e não considerados como consequênciadas melhorias de saneamento ambiental - como idade, sexo, ordem denascimento da criança, número de crianças menores de 5 anos no domicílio,aglomeração (número de pessoas/cômodo), escolaridade da mãe, renda mensalfamiliar per capita, uso da cozinha, animais no domicílio, presença de lavatório,uso de água e piso do domicílio - foram selecionados como variáveispotencialmente confundidoras (confounding variables) para inclusão nas análises

multivariadas de regressão logística. Como variável dependente foi utilizada a“diarréia frequente”, significando mais que duas vezes o número esperado deepisódios.

A Tabela 2 mostra os resultados do Odds Ratio na forma não ajustados (crus) eajustados com os respectivos intervalos de confiança a 95%. O Odds Ratio-OR éuma estimativa de risco relativo, que mede a associação entre o fator de risco e adoença. Um OR maior que 1 implica numa associação com o fator de risco nadireção esperada. Quando o intervalo de confiança a 95% (95% IC) não inclui aunidade, a associação entre exposição e doença é estatisticamente significativa.

Nota-se que quando os valores do OR foram ajustados considerando-se asvariáveis potencialmente confundidoras, o OR estimado ficou levemente menorque o valor cru, e a associação entre incidência de diarréia e disposição deexcretas humanos/esgotos sanitários no ambiente de domínio públicopermaneceu altamente significativa (p<0,0001).

Tabela 2 - Odds Ratio (95% IC) de “diarréia frequente” por grupo de estudo._______________________________________________________________

Grupo de estudo % dfa Odds Ratio (95% IC) não ajustado ajustado_______________________________________________________________

RES 3,8 1,00 1,00ERD 11,6 3,33 (2,15-5,15) 2,97 (2,00-4,41)SEM 28,0 9,89 (5,81-16,83) 8,10 (4,99-13,16)_______________________________________________________________a % de crianças com “diarréia frequente”

Variações sazonais na incidência de diarréia foram também estudadas. Aincidência mensal de diarréia durante o período de novembro de 1989 anovembro de 1990 mostrou um padrão variado, embora sem apresentar umaassociação entre precipitação pluviométrica mensal e picos de incidência dediarréia. As diferenças de incidência de diarréia nos três grupos de estudo foramas mesmas para cada estação do ano.

5.2. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

Utilizando o padrão NCHS, a Figura 2 mostra os escores-z médios de altura poridade das crianças segundo os grupos de estudos e inquéritos. Observa-se queos escores-z médios de altura para idade das crianças do Grupo SemSaneamento foram, durante todo o ano, consistentemente menores que os dascrianças dos Grupos Escadarias e Rampas Drenantes e Rede de EsgotosSimplificada.

Na Tabela 3 pode-se observar que o grupo de estudo mostrou associação nadireção esperada apenas com o indicador antropométrico altura/idade. Ascrianças residentes nos assentamentos do grupo SEM tinham escores-z médiosde altura/idade menores que aquelas residentes nos assentamentos dos gruposRES e ERD. O grupo de estudo mostrou associação também com peso/altura,porém em direção contrária, e não mostrou associação com peso/idade.

Figura 2 - Escores-z médios de altura/idade de crianças menores de 5 anos porgrupo de estudo e inquérito (Salvador, nov/1989-nov/1990).

Escores-z médios de estatura/idade

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

Nov Jan Mar Mai Jul Set Nov

Sem Interv.

ERD

RES

Tabela 3 - Escores-z médios de altura/idade, peso/idade e peso/altura no inquérito 1.

_______________________________________________________________

Grupo de estudo a/i p/i p/a_______________________________________________________________RES -0,66 -0,55 -0,20 (n=344) (n=346) (n=341)

ERD -0,71 -0,70 -0,29 (n=353) (n=354) (n=354)

SEM -1,00 -0,68 -0,08 (n=370) (n=370) (n=367)

valor de Pa <0,01 >0,05 <0,05_______________________________________________________________a Análise de variância unidirecional

Foi utilizada análise de variância para exame do efeito combinado das variáveispotencialmente confundidoras na associação entre estado nutricional e

disposição de excretas/esgotos sanitários. As variáveis identificadas no inquérito1 como potencialmente confundidoras foram: sexo, idade e ordem de nascimentoda criança, escolaridade da mãe, aglomeração (número de pessoas/cômodo),área de estar e brincar da criança, renda mensal per capita e religião. Oresultado, apresentado na Tabela 4, mostra que a associação permaneceuestatisticamente significativa (p<0,01) na direção esperada apenas para escores-z médios de altura por idade.

Tabela 4 - Análise de variância de escores-z médios de altura/idade, peso/idadee peso/altura, e grupo de estudo, controlando para variáveis potencialmente

confundidoras, inquérito 1._______________________________________________________________

Grupo de estudo a/i p/i p/a_______________________________________________________________RES -0,64 -0,50 -0,13

ERD -0,67 -0,64 -0,25

SEM -1,00 -0,67 -0,04

valor de Fa <0,01 >0,05 <0,05_______________________________________________________________a Análise de variância

5.3. PREVALÊNCIA E INTENSIDADE DAS HELMINTOSES INTESTINAIS

Estudou-se um total de 1.893 crianças entre 5 a 14 anos de idade em 801 casasna área do projeto.

A Tabela 5 apresenta a prevalência de infecção por, no mínimo, um helmintointestinal e de poliparasitismo com duas ou mais e três ou mais espécies dehelmintos (S. mansoni, E. vermicularis, H. nana e H. diminuta foram tambémidentificados nos exames coprológicos). Nota-se uma diferença altamentesignificativa na prevalência de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e deancilostomídeos entre as crianças dos Grupos de assentamentos SEM e ERD edos Grupos SEM e RES (p<0,0001). A prevalência foi maior nas crianças doGrupo SEM e menor nas crianças do Grupo RES. Dos três helmintos de maiorinteresse para o estudo, Trichuris trichiura foi o predominante em todos os trêsgrupos. Embora houvesse uma diferença significativa na prevalência de Ascarislumbricoides entre as crianças dos Grupos ERD e RES, o mesmo não se aplicouno caso de Trichuris trichiura e ancilostomídeos.

Tabela 5 - Prevalência (%) de helmintos em crianças de 5-14 anos por grupo deestudo (Salvador, out-nov/1989).

Helminto SEM SANEAMENTO

(n=631)

ERD

(n=631)

RES

(n=631)

Ascaris lumbricoidesTrichuris trichiuraAncilostomídeosSchistossoma mansoni

66,487,825,2 4,6

47,171,8 8,6 0,5

38,068,1 9,4 0,2

Com: um helminto dois ou + helmintos três ou + helmintos

93,769,722,3

78,144,4 9,0

73,538,4 7,6

Dos 50 fatores de risco estudados, selecionaram-se os que mostraramassociação estatisticamente significativa com a prevalência de cada helmintoquando analisados isoladamente e não quando considerados como consequênciadas melhorias de disposição de excretas/esgotos sanitários. Das análises,chegou-se às seguintes variáveis: sexo e idade da criança, número de criançasentre 5 e 14 anos residentes no domicílio, aglomeração (número depessoas/cômodo), escolaridade do cabeça da família, renda familiar mensal percapita, religião, animais no domicílio e piso do domicílio, que foram selecionadascomo potencialmente confundidoras para inclusão nas análises multivariadas deregressão logística visando examinar os efeitos combinados dessas variáveissobre a associação entre a prevalência de infecção por helmintos intestinais e adisposição de excretas/esgotos sanitários.

Considerando o Odds Ratio-OR igual a 1 para o Grupo RES, os valores obtidospara os Grupos ERD e SEM foram 1,45 (95% IC: 1,35-1,56) e 3,22 (95% IC: 2,58-4,02) para Ascaris lumbricoides; 1,18 (95% IC: 1,14-1,22) e 3,34 (95% IC: 2,57-4,34) para Trichuris trichiura; e 0,91 (95% IC: 0,89-0,93) e 3,27 (95% IC: 2,54-4,20) para ancilostomídeos, respectivamente. Quando esses OR foram ajustadosconsiderando-se as variáveis potencialmente confundidoras, eles tornaram-se1,34 (95% IC: 1,29-1,39) e 2,72 (95% IC: 2,39-3,10) para Ascaris lumbricoides;1,08 (95% IC: 1,07-1,09) e 2,59 (2,25-2,98) para Trichuris trichiura; e 0,85 (95%IC: 0,83-0,87) e 2,78 (95% IC: 2,38-3,25) para ancilostomídeos, respectivamente.Esses resultados mostram que, após o ajuste ou controle das variáveispotencialmente confundidoras, o OR estimado resultou levemente menor que onão ajustado (cru) e a associação entre a prevalência de infecção por helmintos e

a disposição de excretas humanos/esgotos sanitários permaneceu altamentesignificativa (p<0,0001) para cada um dos três helmintos de interesse do estudo.

Quanto à intensidade da infecção no primeiro exame, observou-se na passagemdo Grupo SEM para os Grupos ERD e RES, uma tendência à reduçãoestatisticamente significativa apenas para Trichuris trichiura, com as crianças dostrês grupos apresentando uma média geométrica de 1.072opg (ovos por grama),603opg e 550opg, respectivamente.

A Tabela 6 apresenta os resultados da prevalência e da intensidade de reinfecçãopelos helmintos estudados nas crianças de 5-14 anos de idade nove meses apóso tratamento anti-helmíntico. Observa-se que, no tocante à reinfecção por Ascarislumbricoides, a prevalência quase atinge o nível anterior ao tratamento e aintensidade é maior que a verificada antes do tratamento em todos os grupos deestudo. Por outro lado, a velocidade de reinfecção por Trichuris trichiura é menor,tanto em relação à prevalência quanto à intensidade. Nota-se também umadiferença estatisticamente significativa de prevalência e de intensidade deinfecção de todos os três helmintos entre as crianças dos assentamentos doGrupo SEM e as dos Grupos ERD e RES.

Tabela 6 - Prevalência (%) de helmintos e intensidade (média geométrica emopg) entre crianças de 5-14 anos por grupo de estudo, nove meses

após tratamento anti-helmíntico (Salvador, ago-set/1990).

Helminto SEM SANEAMENTO

(n=608)

ERD

(n=594)

RES

(n=588)

Ascaris lumbricoides

Trichuris trichiura

Ancilostomídeos

61,0%18.197opg

75,3%562opg

18,1%229opg

45,1%17.378opg

58,1%324opg

8,2%129opg

35,6%14.791opg

43,2%295opg

7,3%174opg

Como pode ser visto na Tabela 7 abaixo, a variável rede de esgotos simplificadaencontra-se associada à redução da prevalência, porém não à eliminação deinfecção com Ascaris lumbricoides. Entre o reduzido número de casos nosassentamentos do grupo RES, há uma tendência altamente significativa (aaglomeração da infecção por domicílio), embora isso não seja observado nosassentamentos do grupo SEM.

Além disso, os fatores domésticos de risco para que um domicílio apresentecasos de infecção tornaram-se mais numerosos e mais significativos quando elepassa de um assentamento do Grupo SEM para um do Grupo RES. Isso indicauma grande importância relativa das características do domicílio na transmissãode Ascaris lumbricoides nas comunidades onde a rede de esgotos simplificadahavia prevenido a maior parte da contaminação com esgotos escoando a céuaberto nas ruas. Pode-se deduzir que a RES tornou a infecção com Ascarislumbricoides um problema menos prejudicial, mais provável de ocorrer em ruas eem locais públicos e de lazer. Assim, as características do domicílio tornaram-serelativamente mais importantes quando a transmissão no domínio doméstico nãofoi afetada (CAIRNCROSS et al., 1996).

A Tabela 7 mostra também como a predisposição de certos indivíduos àreinfecção tornou-se mais potente quando existe a RES, isto é, quando atransmissão de domínio público estava controlada. O risco de infecção entre ascrianças que estavam previamente infectadas foi maior que entre aquelas quenão estavam, e o risco relativo aumentou do Grupo SEM para o Grupo RES. Alémdisso, entre as crianças que estavam infectadas nas duas ocasiões, havia umacorrelação entre as intensidades de infecção e de reinfecção, expressas em opgnas fezes. Essa correlação foi significativa somente nos assentamentos humanoscom RES, apesar do número menor de crianças afetadas. Assim, a implantaçãode RES nos assentamentos está associada a um aumento na predisposição nãosomente à reinfecção com Ascaris lumbricoides, como também à reinfecção comelevada intensidade.

A predisposição à reinfecção com helmintos intestinais tem sido discutida naliteratura (ANDERSON & MAY, 1991) e frequentemente tratada como se fosseuma propriedade intrínseca do parasita. Os resultados aqui apresentadosmostram que a predisposição não é invariável, mas uma função do modo detransmissão que está particularmente associada à transmissão no domíniodoméstico e, portanto, mais visível nos assentamentos com rede de esgotossimplificada. Essas tendências foram também encontradas no que se refere aTrichuris trichiura e ancilostomídeos.

Tabela 7 - Efeitos da rede de esgotos simplificada (RES) na infecção deAscaris lumbricoides.

SEM RES

Prevalência de infecção (%)Significância de aglomeração de casos por domicílioFatores domiciliares significativos de risco Número de membros da família Aglomeração (número de pessoas/cômodo) Material das paredes Renda mensal per capita Propriedade de bens Ausência de acondicionador de lixo Ausência de lavatório Baixo consumo de água per capita Disposição inadequada de águas servidas Locais próximos ao domicílio com esgotos visível ou extravasando Número total de fatores significativosRisco relativo de reinfecção (9 meses)(Intervalo de confiança a 95%)Correlação da intensidade (opg) infecção/reinfecção(r de Pearson; n=no de crianças infectadas 2 vezes)Significância da correlação

66,4-

*****------

-3

1,30(1,12-1,52)

0,05(n=250)

-

38,0**

******

-****

************

*9

2,20(1,76-2,25)

0,67(n=112)

***

- = Não significativo (p>0,05); * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001

6. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

O presente estudo mostrou que a disposição de excretas humanos/esgotossanitários no ambiente de domínio público pode ter efeito significativo sobre adiarréia, o estado nutricional e as infecções intestinais por helmintos.

Os resultados mostraram com alguma evidência que a melhoria das condições desalubridade ambiental, particularmente a disposição dos excretas/esgotossanitários, pode ter gerado um impacto positivo sobre a incidência de diarréia emcrianças menores de 5 anos residentes em áreas periurbanas de Salvador. Aincidência de diarréia foi consistentemente maior nas crianças do grupo deassentamentos com esgotos escoando a céu aberto ao longo de todo o períodode estudo.

A rede de esgotos simplificada (RES) e as estruturas de escadarias e rampasdrenantes (ERD) tiveram um significativo efeito sobre a incidência de diarréia,mesmo quando outros fatores confundidores foram considerados. A incidência dediarréia nas crianças dos assentamentos do grupo com rede de esgotos

simplificada representou um terço e, no grupo com escadarias e rampasdrenantes, dois terços daquela verificada nas crianças do grupo com esgotos acéu aberto.

Apesar dos esforços empreendidos ao longo do estudo para assegurar o controlede fatores confundidores, alguma falha poderá ter influenciado o Odds Ratio.Análises multivariadas de regressão logística foram realizadas considerando-seas variáveis potencialmente confundidoras, mas nenhum confundimentosignificativo foi encontrado. Além disso, o Odds Ratio estimado da análise nãoajustada (crua) dos dados de “diarréia frequente” foi levemente menor que oajustado obtido com uso da análise multivariada.

Comparadas às crianças dos demais grupos de assentamentos, as que moravamem assentamentos com esgotos a céu aberto apresentaram, durante o período doestudo, estado nutricional significativamente menor quando expresso em escores-z médios de altura/idade; menor, mas não significativamente menor, quandoexpresso em escores-z de peso/idade; e similar quando expresso em escores-zde peso/altura.

A relação peso/altura é tipicamente tomada como indicador de desnutrição aguda,enquanto altura/idade é considerada indicador de desnutrição crônica(WATERLOW et al., 1977). As variáveis consideradas nas análises foramincluídas pelo fato de poderem ser fatores de risco para diarréia, e assim, causarum impacto no estado nutricional. Se, como foi visto, a melhoria do saneamentoambiental reduziu a incidência de diarréia, esse efeito pode ter contribuído paraum valor menor do indicador antropométrico escore-z médio de altura/idade.Desse modo, a associação observada sugere um impacto de longo prazo dosaneamento ambiental sobre o status antropométrico.

Em estudos observacionais, nunca é possível ter absoluta certeza quanto aocontrole total de todos os fatores considerados. Algum residual confundidor sócio-econômico, cultural ou demográfico pode ser responsável pela associação.Entretanto, neste estudo as análises de regressão logística múltipla mostraramque a associação inicial entre saneamento ambiental e estado nutricional, quandoexpresso em escores-z médios de altura/idade, permaneceu estatisticamentesignificativa (p<0,01) mesmo após o controle das variáveis potencialmenteconfundidoras.

Os resultados mostram, com alguma evidência, que as melhorias de saneamentoambiental, especialmente a disposição de excretas humanos/esgotos sanitáriosno ambiente de domínio público, podem gerar um impacto positivo sobre adoença diarreica e o estado nutricional das crianças menores de 5 anos nasáreas periurbanas de Salvador, mesmo quando outros fatores sócio-econômicos,culturais e demográficos forem considerados.

Os resultados do estudo sugerem também que houve uma diferença significativana prevalência de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e ancilostomídeos e naintensidade de Trichuris trichiura nas crianças entre 5 e 14 anos de idade dosgrupos de assentamentos com soluções de disposição de excretas/esgotossanitários (RES e ERD), quando comparadas às verificadas naquelas residentesno grupo de assentamentos com esgotos a céu aberto (SEM). As maioresdiferenças observadas na prevalência e intensidade de infecção foram entre ascrianças do grupo de assentamentos com rede de esgotos simplificada (RES) eaquelas do grupo com esgotos a céu aberto (SEM).

Os resultados do presente estudo mostraram também, com alguma evidência, queas melhorias de disposição de excretas humanos/esgotos sanitários contribuírampara controlar a transmissão no ambiente de domínio público de Ascarislumbricoides, Trichuris trichiura e ancilostomídeos entre crianças na faixa de 5 a14 anos de idade residentes em áreas periurbanas de Salvador, mesmo quandooutros fatores sócio-econômicos, culturais e demográficos foram considerados.Há um componente residual da transmissão que depende das características dodomicílio (o domínio doméstico/privado) e que presumivelmente ocorre dentro dodomínio doméstico, no ambiente domiciliar e nas áreas a ele circunvizinhas. Adiferenciação epidemiológica dos domínios público e doméstico na transmissãodas doenças tem implicações importantes para as estratégias de controleambiental (MORAES, 1996).

Os resultados também conduzem a implicações de ordem política. A transmissãode doenças no ambiente de domínio público é um problema público que requer,para sua prevenção, investimentos públicos (em sistemas de disposição deexcretas humanos/esgotos sanitários, de drenagem e de resíduos sólidos) ouregulação, através de normas e padrões de qualidade da água e proibição por leide descargas ou lançamentos de resíduos. Os governos federal, estaduais emunicipais não podem se eximir de sua responsabilidade de promover a saúde,protegendo os indivíduos de esgotos que escoam a céu aberto ou extravasam nasruas, bem como evitando lançamentos de resíduos sólidos nos sistemas dedrenagem e de esgotamento sanitário (CAIRNCROSS et al., 1996).

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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