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Avaliação do Desenvolvimento
Neuropsicomotor de Recém-
Nascidos Pré-Termo
José Luiz Dias GherpelliNeuropediatra do Hospital das Clínicas - FMUSP
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Mortalidade Neonatal vs Baixo Peso
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 19950
10
20
30
40
50
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80
90
100
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Mortalidade Neonatal Baixo Peso
por 1.000 nascidos vivos por 1.000 nascidos vivos
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Riscos associados à Prematuridade
Mortalidade neonatal diminuiu 47% no período de 1965 a
1980.
RN de baixo peso representam 2/3 da mortalidade
neonatal.
RN MBP são responsáveis por 50% dessa mortalidade.
Risco 3 vezes maior de seqüelas neurológicas comparados
com os a termo.
Risco 40 vezes maior de morte neonatal.
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Sobrevida em RNPT MBP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
500-749g750-999g1000-1249g1250-1499gTotal
%
1980’s 1990’sDoyle, 2000
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Incidência da HemorragiaPeri-Intraventricular vs Peso ao Nascimento
73
30
17 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
500-750g 751-1000g 1001-1500g 1501-2000g
Peso
% HPIV
Perlman, 1995
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Incidência da HemorragiaPeri-Intraventricular
0
10
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30
40
50
60
70
80
1980's 1990's
AusenteGrau IGrau II e IIIGrau IV
%
Doyle, 2000
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Incidência de HemorragiaPeri-Intraventricular vs Peso ao Nascimento
0
10
20
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40
50
60
70
80
90
%
Grau I e II Grau III Grau IV
< 1000g1000-1499g< 1499g
Mancini, 1999
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Matriz Germinativa
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Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
Neuropatologia
Conseqüências da HPIV– Destruição da matriz
germinativa
– Infarto hemorrágico periventricular
– Hidrocefalia
Lesões concomitantes– Leucomalácia periventricular
– Necrose neuronal pontina
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Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
Patogenia
Fatores intravasculares– Elevação do FSC
– Diminuição do FSC
– Elevação da pressão
venosa cerebral
– Distúrbios da coagulação
e das plaquetas
Fatores vasculares– Fragilidade capilar
– Vulnerabilidade à lesão hipóxico-isquêmica
Fatores extra-vasculares– Deficiência do suporte vascular
– Atividade fibrinolítica aumentada
– Diminuição da pressão tissular
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Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
1 2 3 > 3
Dias de Vida
% de diagnóstico
Idade de Ocorrência
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Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
0 20 40 60 80 100
%
1
4
7
14
28
90
DiasHidrocefaliaHPIV
% diagnosticados pelo US crânio
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Hemorragia Peri-Intraventricular do RNPT
01020304050607080
%
I II III IV
Grau da HPIV
MortalidadeHidrocefalia
Evolução Aguda
Volpe, 1995
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Lesões Periventriculares da Substância Branca no RNPT
Denominação Assimétrico Hemorrágico Dist. Circulatório
Leucomalácia
Periventricular Raro Raro Arterial
Infarto Hemorrágico
Periventricular Freqüente Sempre Venoso
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Anormalidades Neurocognitivas observadas em RNPT MBP
Aos 2 anos de idade– Baixos escores cognitivos
– Paralisia cerebral
– Cegueira
– Surdez
– Distonia transitória
– Dificuldades alimentares
– Atraso na linguagem
Na idade escolar– Comprometimento cognitivo
– Distúrbios da coordenação motora
– Distúrbios visuo-perceptivos
– DDAH
– Distúrbios psiquiátricos
– Distúrbios oftalmológicos
– Distúrbios da discriminação auditiva
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Idade Cronológica vs Idade Corrigida
A maioria dos autores concorda que a correção deve ser
feita até os 2 anos de idade, em RN com IG < 30
semanas.
A correção até os 2 anos de idade produz uma diferença
significativa de 12% em termos de escores de
desenvolvimento, em RN com < 30 semanas de IG.
A correção até os 3 anos de idade produz uma diferença
significativa de 11%, em RN com IG < 25 semanas.
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Idade Cronológica vs Idade Corrigida
3 (7%)3 (7%)2 (15%)2 (15%)1 (3%)1 (3%)HPIVHPIV--IIII6 (14%)6 (14%)2 (15%)2 (15%)4 (13%)4 (13%)HPIVHPIV--II
9 (79 (7--10)10)10 (910 (9--10)10)ApgarApgar 1010’’
9 (49 (4--10)10)9 (69 (6--10)10)ApgarApgar 55’’
9 (49 (4--10)10)8 (38 (3--10)10)ApgarApgar 11’’16 (37%)16 (37%)2 (15%)2 (15%)14 (47%)14 (47%)GemelaridadeGemelaridade
166516651230123018501850PN PN mméédiodio (g.)(g.)32,8 32,8 29,529,534,234,2IG IG mméédiadia ((semsem.).)
17 (40%)17 (40%)26 (60%)26 (60%)
4 (36%)4 (36%)9 (64%)9 (64%)
13 (43%)13 (43%)17 (57%)17 (57%)
FemininoFemininoMasculinoMasculino
43 (100%)43 (100%)13 (30%)13 (30%)30 (70%)30 (70%)NNTotalTotalGrupoGrupo 22GrupoGrupo 11
Restiffe & Gherpelli, 2006
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Idade Cronológica vs Idade Corrigida
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-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Momento da avaliação (em meses)
Méd
ia d
os e
scor
es d
a A
IMS Média observada
Limite superior do IC95%
Limite inferior do IC95%
Média estimada
Média observada
Limite superior do IC95%
Limite inferior do IC95%
Média estimada
Média observada
Limite superior do IC95%
Limite inferior do IC95%
Média estimada
Restiffe & Gherpelli, 2006
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Incidência de Paralisia Cerebral em RNPT MBP
0
10
20
30
40
50
60
70
66 68 70 72 74 76 78 80 82 84Ano de Nascimento
% c
om P
aral
isia
Cer
ebra
l
Escobar, 1991
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Prevalência de Paralisia Cerebral vs Peso ao Nascimento
0
10
20
30
40
50
60
70
67-69 70-72 73-75 76-78 79-81 82-84
taxa
/100
0 na
scid
os v
ivos
(lo
g)
< 1500g1501-2500g> 2500g
Ano do nascimentoPharoah, 1990
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Paralisia Cerebral em RN < 1.000 g.
Marlow, 2004
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Paralisia Cerebral em RN < 27 semanas IG
Marlow, 2004
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Handicaps em RN < 1.000 g.
Marlow, 2004
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Diagnóstico Etiológico da Paralisia Cerebral
0
5
10
15
20
25
30
Ind PT Mal SNC AVC Anoxia Inf SNC Hidro Outros
%
N = 138
Gherpelli, 2000
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Prevalência de Distúrbios do Neurológicos em RN MBP
Tipo Prevalência Estimada(%)
Paralisia Cerebral 8Epilepsia 3Distúrbios Cognitivos / Comportamento
DM – grave 3DM – leve 5Distúrbios do aprendizado 40DDAH 30
Distúrbios sensoriaisSurdez 1Cegueira 3Estrabismo 15
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Distúrbios Cognitivos em RNPT MBP
Estudos que avaliaram crianças entre 8 e 9 anos de idade:– Educação especial: 19-22%
– Atraso de um ano na série escolar: 22-26%
– Necessidade de assessoria pedagógica: 11-15%
A maioria das dificuldades no aprendizado parece estar relacionada ao desempenho cognitivo.
Distúrbios do comportamento:– Risco de 2,64 (1,85 < IC 95% < 3,78) para DDAH.
– Associação mais freqüente com ansiedade e depressão.
Marlow, 2004