„vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu ... · ib audzējs norobežots vulvā vai...

Klīniskās vadlīnijas onkoloģijas

ginekoloģisko saslimšanu diagnostikai,

stadijas noteikšanai, ārstēšanai un

novērošanai

Latvijas

Onkoginekologu asociācija

RĪGA

2011

2

Vadlīniju izstrādātājs

Latvijas Onkoginekologu asociācijas darba grupa.

Darba grupas vadītāja

Ella Ņesterenko, onkoloģijas ginekologs, Latvijas Onkoginekologu asociācijas prezidente,

Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Latvijas Onkoloģijas centrs, Ginekoloģijas

nodaļa.

Darba grupa Igors Ustinovs, onkoloģijas ginekologs, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca,

Latvijas Onkoloģijas centrs, Ginekoloģijas nodaļas vadītājs.

Zenons Romanovskis, onkoloģijas ginekologs, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes

slimnīca, Latvijas Onkoloģijas centrs, Ginekoloģijas nodaļa.

Velta Balcere, radiologs terapeits, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Latvijas

Onkoloģijas centrs, Staru terapijas nodaļa.

Gaļina Durandina, radiologs terapeits, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca,

Latvijas Onkoloģijas centrs, Staru terapijas nodaļa.

Liāna Švampāne, radiologs terapeits, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca,

Latvijas Onkoloģijas centrs, Staru terapijas nodaļa.

Gaļina Žižimontova, onkoloģijas ginekologs, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes


Androniks Mitildžans, onkoloģijas ginekologs, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes


Ronalds Mačuks, ginekologs, dzemdību speciālists; doktorants; onkoloģijas ginekoloģijas

apakšspeciālitātes rezidents, Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Latvijas

Onkoloģijas centrs, Ginekoloģijas nodaļa.

Informācijas avotu tulkošanu un klīnisko pētījumu rezultātu interpretēšanu atbilstoši

jaunajai ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu stadiju klasifikācijai veicis Ronalds

Mačuks.

Vadlīniju mērķis

Uzlabot onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu diagnostiku, stadiju noteikšanu, ārstēšanu

un pacientu novērošanu.

3

Vadlīniju uzdevumi

Sniegt informāciju par Starptautiskās Ginekoloģijas onkologu asociācijas un

Eiropas Ginekoloģijas onkologu asociācijas 2009. gadā apstiprināto onkoloģijas

ginekoloģisko saslimšanu stadiju klasifikāciju, veicinot tās ieviešanu Latvijā

Sniegt ieteikumus vienotu onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu ārstēšanas principu ieviešanai

Sniegt ieteikumus vienotu onkoloģijas ginekoloģisko pacientu novērošanas principu ieviešanai

Paredzamie vadlīniju lietotāji

Onkoloģijas ginekologi; ginekologi, dzemdību speciālisti; atbilstošo specialitāšu rezidenti

un medicīnas studenti ( kā mācību materiālu apmācību procesa ietvaros).

Ieguvumi, ievērojot vadlīniju ieteikumus

Medicīniskie ieguvumi:

savlaicīga un precīza onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu diagnostika un ārstēšana;

vienota onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu stadiju klasifikācija, kas atvieglos terapijas izvēli un ļaus korekti salīdzināt ārstēšanas rezultātus starp ārstniecības

iestādēm Latvijā un pasaulē;

uzlabota onkoloģijas ginekoloģisko pacientu nosūtīšana uz saslimšanai atbilstoša profila ārstniecības iestādi;

uzlabota onkoloģijas ginekoloģisko pacientu novērošanas kvalitāte.

Sociālie ieguvumi:

palielināta iespēja pilnībā izārstēties, savlaicīgi diagnosticējot saslimšanas;

pagarināta dzīvildze pacientiem ar ielaistām saslimšanām;

uzlabota pacientu dzīves kvalitāte;

samazināts ielaistu onkoloģisko saslimšanu un ārstēšanas komplikāciju radītās invaliditātes un nāves gadījumu skaits.

Finansiālie ieguvumi:

medicīniski pamatota ārstniecībai paredzēto naudas līdzekļu izlietošana;

mazinātas izmaksas, kas saistītas ar ielaistu vai neatbilstoši ārstētu onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu seku novēršanu vai to mazināšanu.

Blakusefekti un riski, kas varētu rasties, ievērojot vadlīniju ieteikumus

onkoloģijas ginekoloģisko pacientu vispusīga izmeklēšana var sadārdzināt onkoloģijas ginekoloģisko pacientu ārstēšanu;

onkoloģijas ginekoloģisko pacientu vispusīga izmeklēšana var pagarināt laiku līdz pacienta ārstēšanas uzsākšanai stacionārā.

4

Vadlīniju piemērošanas mērķa grupa

Pacienti, kas apmeklē ginekologu, dzemdību speciālistu vai onkoloģijas ginekologu

ambulatorā ārstniecības iestādē, kā arī pacienti, kas ir stacionēti ginekoloģijas nodaļās ar

sekojošiem diagnožu kodiem:

C51-C58 Sieviešu dzimumorgānu ļaundabīgi audzēji

C51 Sieviešu ārējo dzimumorgānu (vulva) ļaundabīgi audzēji

C52 Maksts ļaundabīgi audzēji

C53 Dzemdes kakla ļaundabīgi audzēji

C54 Dzemdes ķermeņa ļaundabīgi audzēji

C55 Dzemdes ļaundabīgs audzējs, daļa neprecizēta

C56 Olnīcu ļaundabīgi audzēji

C57 Citu un neprecizētu sieviešu dzimumorgānu ļaundabīgi audzēji

C58 Placentas ļaundabīgi audzēji

D26 Citi dzemdes labdabīgi audzēji

D27 Labdabīgs olnīcas audzējs

D28 Citu un neprecizētu sieviešu dzimumorgānu labdabīgs audzējs

N83 Neiekaisīgas olnīcu, olvadu un dzemdes platās saites pārmaiņas

N87 Dzemdes kakla displāzija

N90 Citas neiekaisīgas ārējo dzimumorgānu (vulvas) un starpenes pārmaiņas

Pierādījumu informācijas avoti un kritēriji to izvēlei

avoti

Starptautiskās Ginekologu un Dzemdību speciālistu federācijas (International Federation of

Gynaecologists and Obstetricians) 2000. gadā pirmo reizi izdotās vadlīnijas „Klīniskās

vadlīnijas onkoloģijas ginekoloģisko slimību stadiju klasifikācijai un klīniskajai

pielietošanai” („Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecologic

Cancers”, FIGO Committee on Gynecologic Oncology ), kas atkārtoti pārskatītas, pēdējās

izmaiņas tajās veicot 2006.gadā.

Pierādījumu līmenis no A līdz D

Vadlīnijas papildinātas ar sekojošiem pierādījumu informācijas avotiem:

1. Starptautiskās Ginekoloģijas onkologu asociācijas (International Society of

Gynecological Cancer) un Eiropas Ginekoloģijas onkologu asociācijas (European Society

of Gynecological Oncology) akceptētā jaunā onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu stadiju

klasifikācija (Pecorelli et al., 2009).

(Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium.

Int J Gynecol Obs, 2009; 105(2):103-4.)

Pierādījumu līmenis no A līdz C

2. Raksti par patoloģiskajiem ziņojumiem attiecīgajām ginekoloģisko audzēju

lokalizācijām (Robboy et al., 1994; Robboy et al., 2009; Tavassoéli et al., 2003).

(Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic

reports in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol. 1994 Apr;13(2):161-74.

Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.

Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Prat,

J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboy’s pathology of the female

reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991.

http://pubget.com/search?q=authors%3A%22Sergio%20Pecorelli%22http://pubget.com/search?q=authors%3A%22Sergio%20Pecorelli%22http://pubget.com/search?q=latest%3AInternational+Journal+of+Gynecology+%26+Obstetrics&from=19367689http://pubget.com/search?q=issn%3A0020-7292+vol%3A105+issue%3A2&from=19367689http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Robboy%20SJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Robboy%20SJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bentley%20RC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krigman%20H%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Silverberg%20SG%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Norris%20HJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zaino%20RJ%22%5BAuthor%5Djavascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Int%20J%20Gynecol%20Pathol.');

5

Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO

Classification of Tumours, Edited by Tavassoéli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003).

Pierādījumu līmenis no B līdz D

3. ASV Nacionālā Vēža institūta rekomendācijas.

Pierādījumu līmenis D

kritēriji

2000. gadā pirmo reizi izdotās vadlīnijas „Klīniskās vadlīnijas onkoloģijas ginekoloģisko

slimību stadiju klasifikācijai un klīniskajai pielietošanai” („Staging Classifications and

Clinical Practice Guidelines for Gynaecologic Cancers”, FIGO Committee on Gynecologic

Oncology ), kas atkārtoti pārskatītas, pēdējās izmaiņas tajās veicot 2006.gadā, tika

izvēlētas, jo šobrīd ir precīzākās un viskvalitatīvāk izstrādātās vadlīnijas ginekoloģisko

audzēju diagnostikai, ārstēšanai un novērošanai. Šajās vadlīnijās ir veikta plaša pētījumu

analīze par katru audzēja lokalizāciju un ir noteikti to pierādījumu līmeņi.

Ieteikumu pierādījumu līmenis saskaņā ar iedalījumu A-D:

Vulvas vēzim A – C;

Maksts vēzim C – D;

Dzemdes kakla vēzim A – C;

Endometrija vēzim A –D

Olvada vēzim C – D;

Olnīcu vēzim A – D;

Trofoblastiskā slimība – ieteikumu pierādījumu līmenis nav uzrādīts.

Vadlīnijās izmantoto ieteikumu sasaiste ar pierādījumiem, norādot

konkrētas atsauces

Skatīt vadlīniju tekstā esošās atsauces un izmantotās literatūras sarakstus.

Vadlīniju iztrādes finansētājs

Latvijas Ginekoloģiskās Onkoloģijas Attīstības Fonds.

Vadlīnijās ietvertās, Latvijā apstiprinātās medicīniskās tehnoloģijas

Vadlīnijās ietverto, Latvijā apstiprināto medicīnisko tehnoloģiju saraksts ietverts vadlīniju

satura 1.pielikumā.

6

Satura rādītājs:

Ievads ....................................................................................................................... 9.lpp.

Vulvas vēzis............................................................................................................... 10.lpp.

Maksts vēzis.............................................................................................................. 26.lpp.

Dzemdes kakla vēzis................................................................................................. 35.lpp.

Endometrija vēzis...................................................................................................... 52.lpp.

Olvada vēzis.............................................................................................................. 67.lpp.

Olnīcu vēzis.............................................................................................................. 76. lpp.

Trofoblastiskā slimība............................................................................................... 99. lpp.

Vadlīnijās ietverto, Latvijā apstiprināto medicīnisko tehnoloģiju saraksts............. 111.lpp.

7

Saīsinājumi

AFP - alfa-fetoproteīns

ALAT - alanīnaaminotransferāze

APTL – aktivētais parciālais tromboplastīna laiks

ASAT - aspartātaminotransferāze

ASTEC - endometrija vēža pētījums (A study in the Treatment of Endometrial Cancer)

BRCA - gēns, kura mutācijas ir sastopamas pacientēm ar pārmantoto krūts un olnīcu vēzi

BRCA1 – gēns, kura mutācijas ir sastopamas pacientēm ar pārmantoto krūts un olnīcu vēzi

BRCA2 - gēns, kura mutācijas ir sastopamas pacientēm ar pārmantoto krūts un olnīcu vēzi

Ca125 – ar olnīcu vēzi asociētais audzēju marķieris CA125

Ca in situ - vēzis epitēlija robežās

CEA - karcinoembrionālais antigēns

C-erb – onkoproteīns, kas pastiprināti tiek ekspresēts šūnās ar malignu transformāciju

CIN – dzemdes kakla intraepiteliāla neoplāzija (Pasaules Veselības organizācijas

klasifikācija)

DT (CT) - datortomogrāfija

FIGO klasifikācija - Starptautiskās Ginekologu un Dzemdību speciālistu asociācijas

audzēju stadiju klasifikācija

FIGO stadija – audzēja stadija, kas ir noteikta atbilstoši Starptautiskajai Ginekologu un

Dzemdību speciālistu asociācijas audzēju stadiju klasifikācijai

5-FU – 5 fluorouracils

GOG - Gynecologic Oncology Group – bezpeļņas organizācija, kas organizē pētījumus un

veicina ginekoloģijas onkoloģisko pacientu veselības aprūpes kvalitāti

hCG - horioniskais gonadotropīns

hCG-H subvienība - horioniskā gonadotropīna „H” subvienība

beta hCG - horioniskā gonadotropīna „beta” subvienība

brīvā beta hCG subvienība - horioniskā gonadotropīna „beta” subvienība, kas nav saistīta

ar transportproteīniem

HE / Elastica Masson – audu krāsošana morfoloģiskai izmeklēšanai ar hematoksilīnu,

eozīnu un „Elastica Masson”

HE4 - cilvēka epidydimis sekretorais proteīns 4

HPV – cilvēka papillomas vīruss

LSIL - zemas pakāpes plakanšūnu intraepiteliāls bojājums (Betezdas klasifikācija)

HSIL – augstas pakāpes plakanšūnu intraepiteliāls bojājums (Betezdas klasifikācija)

ICON – Starptautiskā olnīcu vēža pētniecības organizācija

IVP - intravenozā pielogrāfija

KOK – kombinēta orāla kontracepcija

K-ras – onkoproteīns, kas ir kodēts KRAS gēnā

LDH – laktātdehidrogenāze

MR - magnētiskā rezonanse

RMI – malignitātes riska indekss

PET – pozitronu emisijas tomogrāfija

pT,N,M – patoloģiskā TNM klasifikācija pēc audzēja morfoloģiskās izmeklēšanas

PORTEC – pētījums par staru terapijas lomu endometrija vēža terapijā (Post Operative

Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma)

p53 – audzējnomācējgēns p53

PVO – Pasaules Veselības organizācija

T4 - tiroksīns

TNM klasifikācija - klasifikācija, kas raksturo primāro audzēju, limfmezglu stāvokli un

8

attālas metastāzes

US - ultrasonogrāfija

VAIN - maksts intraepiteliāla neoplāzija

VIN - vulvas intraepiteliāla neoplāzija

9

Ievads

Klīniskajās vadlīnijās ( turpmāk – vadlīnijas) sniegta informācija par onkoloģijas

ginekoloģisko saslimšanu – vulvas vēža, maksts vēža, dzemdes kakla vēža, endometrija

vēža, olvadu vēža, olnīcu vēža, kā arī trofoblastiskās slimības diagnostiku, tai skaitā šo

saslimšanu skrīningdiagnostikas iespējām, stadijas noteikšanu, ārstēšanu un novērošanu,

sīkāk pievēršoties tieši ķirurģiskās ārstēšanas iespējām. Vadlīnijās nav ietverta to oriģinālā

minētā informācija par krūts vēža saslimšanu, kā arī sadaļas, kurās precīzi aprakstīti

ķīmijterapijas un staru terapijas pielietošanas protokoli.

Vadlīnijām „Klīniskās vadlīnijas onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu diagnostikai,

stadijas noteikšanai, ārstēšanai un novērošanai” ir rekomendējošs raksturs. Vadlīnijās

minētās ārstēšanas metodes ir piemērojamas kā rutīnas procedūras, taču sarežģītos

gadījumos ir piemērojama individualizēta terapijas taktika. Tamdēļ katrā konkrētā

ārstniecības iestādē ir jāizvērtē iespējas sniegt vadlīnijās rekomendētās ārstnieciskās

procedūras.

Vadlīniju tekstā pielietota numerācija, kas pēc būtības atbilst vadlīniju oriģināla ( 2000.

gadā pirmo reizi izdotās vadlīnijas „Klīniskās vadlīnijas onkoloģijas ginekoloģisko slimību

stadiju klasifikācijai un klīniskajai pielietošanai” („Staging Classifications and Clinical

Practice Guidelines for Gynaecologic Cancers”, FIGO Committee on Gynecologic

Oncology ), kas atkārtoti pārskatītas, pēdējās izmaiņas tajās veicot 2006.gadā) saturā un

tam atbilstošajā tekstā pielietotajai numerācijai.

Vietām teksta numerācija var nesakrist, jo vadlīnijās, atšķirībā no oriģinālajām vadlīnijām,

atsevišķas sadaļas pievienotas papildus, bet dažas reducētas (piemēram, par TNM

klasifikāciju lokālas un attālas metastāzes, limfmezgli, diferenciācija, jo TNM klasifikācija

ir atstājama tikai pie dzemdes kakla vēža, kur tam ir pamatots skaidrojums).

Savukārt vadlīniju sadaļā par dzemdes kakla vēzi netika iekļauta oriģinālo vadlīniju sadaļa

par minētās patoloģijas skrīninga iespējām, jo Latvijā tas noteikts konkrētos Ministru

kabineta noteikumos (Ministru kabineta 2006.gada 19.decembra noteikumi Nr.1046

“Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” 37. pielikums “Valsts

organizētais vēža skrīnings”).

Gadījumos, kur oriģinālās vadlīnijas precizētas vai sniegta papildus informācija, kas

oriģinālajās vadlīnijas nav ietverta, norādītas atbilstošas atsauces izmantotajiem

informācijas avotiem, piemēram, vadlīnijas papildinātas ar informāciju par vienotiem

patoloģisko ziņojumu standartiem.

Tā kā vadlīniju adaptācijas procesā izmantota Starptautiskās Ginekoloģijas onkologu

asociācijas (International Society of Gynecological Cancer) un Eiropas Ginekoloģijas

onkologu asociācijas (European Society of Gynecological Oncology) akceptētā jaunā

onkoloģijas ginekoloģisko saslimšanu stadiju klasifikācija (Pecorelli et al., 2009),

oriģinālajās vadlīnijās esošā ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu stadiju klasifikācija un

pētījumu rezultāti ir interpretēti atbilstoši jaunajai klasifikācijai vietās, kur tā kopš

2006.gada ir mainījusies (skat. vulvas vēzis, dzemdes kakla vēzis, endometrija vēzis).

http://pubget.com/search?q=authors%3A%22Sergio%20Pecorelli%22

10

1.Vulvas vēzis

1.1 Stadijas noteikšana

Stadiju klasifikācija primāram vulvas vēzim ir aprakstīta 1.tabulā. Pirmreizēji noteiktā

stadija un recidīvs ir jāatzīmē vulvas vēža stadijas atzīmēšanas diagrammā (1.attēls).

Diagrammas otrā pusē ir attēlota 1.tabula.

1.Tabula. Vulvas vēža stadiju klasifikācija (2,3)

Stadija Audzēja izplatība

I Audzējs norobežots vulvā

IA Audzējs norobežots vulvā vai starpenē un lielākajā diametrā ≤ 2cm un

invāzija stromā ≤ 1.0 mm*, nav limfmezglu metastāzes

IB Audzējs norobežots vulvā vai starpenē un lielākajā diametrā > 2cm vai

invāzija stromā > 1.0 mm*, nav limfmezglu metastāzes

II Jebkāda izmēra audzējs ar pāreju uz blakusesošajām struktūrām

(urīnizvadkanāla apakšējā 1/3, maksts apakšējā 1/3, ānuss).

III

Jebkāda izmēra audzējs ar pāreju uz blakusesošajām struktūrām

(urīnizvadkanāla apakšējā 1/3, maksts apakšējā 1/3, ānuss) ar metastāzēm

ingvino-femorālajos limfmezglos

IIIA 1-2 limfmezglu metastāzes

11

1.attēls. Vulvas vēža stadijas atzīmēšanas diagramma

Vulvas vēža stadijas

atzīmēšanas diagramma

datums_______________

Vārds, Uzvārds __________

p.k. ____________________

Lokalizācija __________________________________

Histoloģija __________________________________

jauns gadījums recidīvs

1.1.1 Anatomija

Gadījums ir jāklasificē kā vulvas vēzis, ja primārā audzēja lokalizācija ir vulvā (mazās un

lielās kaunuma lūpas, klitora rajons). Ir jāizslēdz cita audzēja sekundāra izpausme vulvā.

Melanoma ir apskatāma atsevišķi un stadijas noteikšanai izmanto ādas melanomas stadijas

noteikšanas sistēmu. Karcinoma, kas pāriet uz maksti, ir jāklasificē kā vulvas karcinoma.

Audzēja apstiprināšanai ir nepieciešama histoloģiskā analīze.

1.1.1.1 Limfmezgli

Primārās izplatības vietas ir ingvinālie un femorālie limfmezgli.

1.1.1.2 Metastazēšanās vietas

Iegurņa limfmezglu iesaiste (ārējie iliakālie, presakrālie, obturatorie un kopējie iliakālie)

tiek uzskatīta kā attāla metastazēšanās.

1.1.2 Ķirurģiska stadijas noteikšana

Vulvas vēzim stadiju nosaka ķirurģiski. Gala diagnoze ir atkarīga no histoloģiskās

operācijas materiāla izmeklēšanas.

1.1.2.3 Histoloģiskie audzēju tipi

Plakanšūnu karcinoma ir visbiežāk sastopamais vulvas audzējs. Melanoma ir otrs biežāk

sastopamais ļaundabīgais vulvas audzējs. Retāk ir sastopamas adenokarcinomas, kas

12

lokalizējas zem vulvas Pedžeta slimības, Verrukozā jeb Akermaņa karcinoma, Bartolini

dziedzera karcinoma un bazālo šūnu karcinoma.

1.1.2.4 Histoloģiskā diferenciācija

- Gx – diferenciāciju nevar noteikt; - Gl – augstu diferencēta; - G2 – vidēji diferencēta; - G3 – vāji vai nediferencēta.

1.2 Ievads

Vulvas karcinoma ir retas lokalizācijas audzējs, kas ir sastopams aptuveni 4% no

visiem ļaundabīgajiem audzējiem ginekoloģijā. Relatīvi nelielā gadījumu skaita dēļ, līdz

šim veiktie pētījumi ir retrospektīvi, klīniski-patoloģiski pētījumi. Šī ir postmenopauzāla

vecuma sieviešu saslimšana un tās sastopamības biežums pieaug līdz ar sieviešu vecumu.

Ārēja audzēja lokalizācija ļauj to atklāt agrīnās stadijās, taču samērā bieži tas tiek

diagnosticēts vēlīni. 90% gadījumu tas ir plakanšūnu vēzis, kas visbiežāk lokalizējas lielo

kaunuma lūpu apvidū.

Vulvas intraepiteliāla neoplāzija (VIN) ir raksturīga jaunākām sievietēm un var būt

saistīta ar līdzīgiem bojājumiem makstī un dzemdes kaklā. VIN III dažiem pacientiem ir

prekursors un ir jāārstē, veicot virspusēju ekscīziju. Vulvas vēža ārstēšana ir jāveic

centralizēti onkoginekoloģijas centrā (4,5).

Pierādījumu līmenis B

1.3 Skrīnings

Vulvas vēzim nav skrīninga metodes. Pacientēm ar anamnēzē esošu dzemdes kakla

vai maksts vēzi novērošanās laikā ir jāveic vulvas apskate (6). Pacientes, kurām šobrīd ir

vai anamnēzē ir bijis lichen sclerosus vai VIN III, jāturpina regulāri novērot.

1.4 Plakanšūnu karcinoma

1.4.1 Raksturīgie simptomi

Vulvas vēzis var būt asimptomātisks, bet lielais vairums pacienšu vēršas pie ārsta

ar sūdzībām par vulvas pietūkumu vai čūlu. Šajos gadījumos parasti ir ilgstošas sūdzības

par niezi, kas var būt saistītas ar vulvas distrofiju. Asiņošana un patoloģiski izdalījumi ir

gadījuma rakstura simptomi. Ielaistākos gadījumos pacientes var sūdzēties par pietūkumu

cirkšņu rajonā.

1.4.2 Diagnoze

Pirms ārstēšanas uzsākšanas diagnozei ir jābūt histoloģiski apstiprinātai ar biopsiju.

Parasti tā ir ķīļveida biopsija lokālajā anestēzijā, kuru var veikt ambulatoros apstākļos.

Biopsijā ir jāietver daļa no apkārtējās veselās ādas un apakšā piegulošajiem

stromālajiem audiem. Vēlams ir neveikt pilnu bojājuma ekscidēšanu, jo tas apgrūtina

pilnas ekscīzijas apjoma plānošanu.

13

Ja bojājuma diametrs ir 2 cm vai mazāks un stromas invāzija ķīļveida biopsijā < 1

mm, ir jāveic pilnīga bojājuma ekscīzija, lai veiktu sērijveida griezienus korektai invāzijas

dziļuma izvērtēšanai. Invāzijas dziļumu mēra no epitēlija un stromas robežas (7).

1.4.3 Izmeklējumi

1. Onkocitoloģiskā iztriepe no dzemdes kakla.

2. Dzemdes kakla un maksts apskate ar kolposkopu.

3. Ultrasonogrāfija iegurnim un ingvinālajam reģionam.

4. Pilna asins aina, bioķīmija un krūšukurvja rentgenogramma.

Rekomendējama datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse iegurnim un ingvinālajam

reģionam.

1.4.4 Klīniski praktiskās vadlīnijas

1.4.5 Ārstēšana

1.4.5.1 Vulvas intraepiteliālas neoplāzijas vai Ca in situ ārstēšana

Pastāv plašas iespējas vulvas intraepiteliālo bojājumu ārstēšanai. Sākotnējai

novērtēšanai ir jāveic biopsijas no vairākām bojājuma vietām, lai pārliecinātos, ka

bojājums ir tikai epitēlija robežās. Pacientēm ar vairākiem bojājumiem ir jāņem biopsija no

vairākām vietām. Kad diagnoze ir apstiprināta, jāveic virspusēja lokāla epitēlija ekscīzija

ar 1 cm atkāpi veselo audu robežās. Bojājumi, kas skar mazās kaunuma lūpas var tikt

ārstēti, izmantojot lokālu ekscīziju, tāpat var izmantot lāzervaporizāciju vai ablāciju.

Lāzera izmantošana šo procedūru gadījumā var radīt depigmentāciju un matu folikulu

destrukciju. Tāpat lāzervaporizāciju un ablāciju var izmantot bojājumu ārstēšanai klitora

rajonā. Lielu bojājumu gadījumā var veikt vulvektomiju un ādas lēvera transplantāciju.

Pierādījumu līmenis C

1.4.5.2 Invazīvs vulvas vēzis

Vulvas vēža ārstēšana katrā gadījumā ir individualizējama. Šīs lokalizācijas audzēja

gadījumā nav standarta operācijas, taču mērķis ir veikt pēc iespējas saaudzējošāku

ķirurģisku iejaukšanos.

Ir svarīgi atsevišķi katrā gadījumā izvērtēt ārstēšanas iespējas gan primārajam audzējam,

gan ingvinālajiem un femorālajiem limfmezgliem.

1.4.5.2.1 Mikroinvazīvs vulvas vēzis (Stadija IA)

Šajā stadijā audzējs ir ārstējams ar plašu lokālu ekscīziju. Ja lokālās ekscīzijas laikā

konstatē plašāku audzēja procesu, jāpiemēro radikālāka ķirurģiska ārstēšana. Šajā stadijā

limfmezglu dissekcija nav indicēta (8,9).


1.4.5.2.2 Vulvas vēzis (Stadija IB)

Audzējs ir norobežots vulvā bez klīniskām pazīmēm par limfmezglu iesaisti.

14

1.4.5.2.2.1 Primārā bojājuma ārstēšana (1.shēma)

Lai samazinātu psihoseksuālo traumatizāciju, pacientēm radikālas vulvektomijas

vietā ir piemērojama radikāla lokāla ekscīzija. Šāda ekscīzija ir vienlīdz efektīva ar

radikālu vulvektomiju lokāla recidīva profilaksei (1,8-12).

Ķirurģiskās ārstēšanas laikā atkāpei veselo audu robežās jābūt vismaz 1 cm,

savukārt dziļumā līdz uroģenitālās diafragmas apakšējai fascijai, kas sakrīt ar fascia lata un

kaunuma virspusējo fasciju (13).

1.shēma. Agrīna vulvas vēža ārstēšana

*Ja vienlaicīgi ir VIN vai lichen sclerosis, šīs vietas var tikt lokāli virspusēji ekscidētas.

Ja audzējs ir lokalizēts tuvu urīnizvadkanālam, var rezicēt 1 cm no distālās

urīnizvadkanāla daļas, nepalielinot urīna nesaturēšanas risku. Ja vienlaicīgi ir VIN vai

lichen sclerosis, šīs vietas var tikt lokāli virspusēji ekscidētas ar mērķi izslēgt invāziju

šajos rajonos.


1.4.5.2.2.2 Ingvinālo un femorālo limfmezglu dissekcija

Recidīva rašanās ingvino-femorālajos limfmezglos ietver augstu mirstības risku,

tāpēc ingvino-femorāla limfadenektomija ir vissvarīgākais faktors mirstības samazināšanā

(1).

Primārais audzējs

Audzējs ≤ 2cm,

klīniski negatīvi l/m

Audzējs > 2cm,

klīniski negatīvi l/m

Ķīļveida biopsija Radikāla lokāla ekscīzija* Abpusēja ingvināla un femorāla limfadenektomija

Invāzija stromā > 1mm Invāzija stromā < 1mm

Radikāla lokāla ekscīzija

Invāzija stromā > 1mm Invāzija stromā < 1mm

Radikāla lokāla ekscīzija* Vienpusēja ingvino-femorāla

limfadenektomija, izņemot gadījumus, kad:

1.Audzējs lokalizēts < 1cm no viduslīnijas

2.Mazo kaunuma lūpu iesaiste

3.Ipsilaterāli pozitīvi l/m

Novērošana

15

Visām pacientēm ar audzēja izmēru, kas atbilst stadijai IB, ir jāveic vismaz

vienpusēja ingvino-femorāla limfadenektomija.


Abpusēja ingvināla un femorāla limfadenektomija ir jāveic gadījumos, kad audzējs

ir lokalizēts uz viduslīnijas un audzējiem, kas lokalizēti mazo kaunuma lūpu priekšdaļā

(14).

Lielu, laterāli lokalizētu audzēju gadījumā arī ir indicēta bilaterāla

limfadenektomija, īpaši gadījumos, kad ir pozitīvi vienas puses limfmezgli (14).

Sargmezglu tehnoloģija joprojām ir eksperimentāla un ir veicama tikai klīnisko pētījumu

ietvaros (15).


1.4.5.2.2.3 Ingvino-femorālo limfmezglu dissekcija

Limfadenektomijas laikā veic gan ingvinālu, gan femorālu limfadenektomiju, jo

tikai ingvināla limfadenektomija ir saistīta ar augstāku ingvinālā un femorālā rajona

recidīva risku (16).

Pierādījumu līmenis A

Femorālie limfmezgli ir lokalizēti mediāli no femorālās vēnas, kas atrodas fossa

ovalis. Šajā vietā femorālas limfadenektomijas veikšanai nav nepieciešams pārdalīt fascia

lata (17).

Ingvināla un femorāla limfadenektomija var droši tikt veikta, izmantojot trīs

griezienu pieeju, tādā veidā veicinot primāru pēcoperāciju brūces dzīšanu (18,19).


Kā alternatīvu var izmantot pieeju, kad audzējs tiek izoperēts kā viens vesels

(„enblock”), īpaši gadījumos, kad audzējs ir lokalizēts klitora rajonā. Lai izvairītos no ādas

nekrozes, ir jāsaglabā visi zemādas audi virs virspusējās fascijas.

Randomizētā pētījumā ir pierādīts, ka ingvināla un femorāla limfadenektomija (ar adjvantu

staru terapiju pozitīvu limfmezglu gadījumā) ir efektīvāka par staru terapiju (20).

Ārstējot pacientes ar pozitīviem limfmezgliem, GOG (Gynecologic Oncology

Group) pierādīja ka labāki rezultāti ir, veicot apstarošanu ingvino-femorālajiem un iegurņa

limfmezgliem, salīdzinājumā ar iegurņa limfadenektomiju pacientēm ar izteikti pozitīviem

ingvino-femorālajiem limfmezgliem vai vairāk par vienu mikroskopiski pozitīvu

limfmezglu (21).

Pierādījumu līmenis A

Turpmākie pētījumi akcentē metastātiskā limfmezgla morfoloģijas prognostisko

nozīmi, īpaši tas attiecas uz limfmezgla izmēru un esošu vai neesošu audzēja izplatību

ārpus limfmezgla kapsulas (22-24).

16

Pacientēm ar vienu, iespējams, divām mikrometastāzēm (5 mm diametrā - audzēja izplatība ārpus limfmezgla kapsulas - divas, iespējams, trīs vai vairāk mikrometastāzes 2 cm, vai pacientes ar lieliem

metastātiskiem ingvinālajiem un femorālajiem limfmezgliem tiek uzskatīti par ielaistiem

gadījumiem. Šīm pacientēm īpaši svarīga ir kopīga ķirurga, radiologa diagnosta un

onkologa ķīmijterapeita iesaistīšanās ārstēšanas plāna izveidošanā.

1.4.5.2.3.1 Ingvino-femorālo limfmezglu ārstēšana

Pirms uzsākt ārstēšanas plāna izveidi, ir vēlams noteikt ingvinālo un femorālo

limfmezglu stāvokli (1).

Ja palpatori ingvinālajā un femorālajā rajonā nav aizdomīgu limfmezglu, ir jāveic

abpusēja ingvināla un femorāla limfadenektomija. Ja histoloģiskajā atbildē tiek konstatēti

pozitīvi limfmezgli, ir indicēta adjuvanta staru terapija ingvinālajam un femorālajam

rajonam un mazajam iegurnim. Ja pirms operācijas ir aizdomas par metastāzēm

ingvinālajos un femorālajos limfmezglos, datortomogrāfija var palīdzēt noteikt ingvinālo

un femorālo limfmezglu lielumu un iegurņa limfadenopātiju (2.shēma)

2.shēma. Klīniski aizdomīgu limfmezglu ārstēšana

Klīniski aizdomīgi l/m

Makroskopiski aizdomīgo cirkšņa l/m

rezekcija un frozen section

Pozitīvi Negatīvi

CT palielināto retro-

peritoneālo l/m rezekcija

Ingvināla un femorāla

limfadenektomija

Staru terapija iegurņa

un ingvinālajiem un

femorālajiem l/m

Adjuvanta staru terapija

individualizējama

Divi vai vairāk

pozitīvi l /m vai

izplatīšanās ārpus

l /m kapsulas

Negatīvi vai 1

mikroskopiski pozitīvs l/m

CT iegurnim

17

Ir jāveic visu palielināto cirkšņa limfmezglu rezekcija, un tie ir jānosūta steidzamai

(frozen section) histoloģiskai izmeklēšanai. Ja limfmezglos histoloģiski netiek konstatētas

metastāzes, ir jāveic pilna ingvināla un femorāla limfadenektomija. Ja limfmezglos

konstatē metastāzes, no pilnas limfadenektomijas vajadzētu izvairīties, jo pilna ingvināla

un femorāla limfadenektomija kopā ar adjuvantu staru terapiju pēc ārstēšanas kursa

saņemšanas var izraisīt smagu limfedēmu. Jāekscidē ir vienīgi palielinātie ingvinālie,

femorālie un iegurņa limfmezgli. Pēc palielināto limfmezglu ekscidēšanas terapija

jāturpina ar adjuvantu staru terapiju ingvinālajam, femorālajam un iegurņa apvidum (25).


Ja cirkšņa limfmezgli ir ar izčūlojumu vai tie ir fiksēti, diagnozes apstiprināšanai ir

jāveic biopsija un terapija jāuzsāk ar primāru staru terapiju. Kad vien ir iespējams,

limfmezglus rekomendē rezecēt pirms staru terapijas uzsākšanas - 3.shēma (26).


3.shēma. Ārstēšanas taktika metastātiski izmainītu limfmezglu gadījumā

4.shēma. Terapijas taktika liela, primāra audzēja gadījumā*

Fiksēts vai izčūlojis l/m

Ķirurģiski rezecējams Ķirurģiski nerezecējams

Visu makroskopiski

palielināto cirkšņa un

CT redzamo iegurņa l/m

rezekcija

Neoadjuvanta staru

± ķīmijterapija

Makroskopiska atlieku

audzēja rezekcija

18

*Ārstēšana, kas seko pēc ingvinālo un femorālo limfmezglu dissekcijas. Staru terapija

ingvinālajiem, femorālajiem un iegurņa limfmezgliem vadoties pēc indikācijām.

1.4.5.2.3.2 Primārā audzēja terapija - 4.shēma

Primārā audzēja terapijai ir jāseko pēc ingvinālo un femorālo limfmezglu

dissekcijas. Ja vien ir iespējams rezecēt audzēju ar tīrām rezekcijas malām un bez sfinkteru

bojājumiem, kas noved pie urīna un fēču nesaturēšanas, priekšroka ir dodama primārai

audzēja rezekcijai.

Ja primārās ķirurģiskās ārstēšanas dēļ būs nepieciešama zarnu vai urīnpūšļa stoma,

priekšroka ir dodama primārai staru terapijai, kuru pēc tam papildina ar salīdzinoši mazāku

audzēja ložas rezekciju (27, 28).

Reizēm tiek izmantota kombinēta staru-ķīmijterapija, pēc kuras nav nepieciešama

audzēja ložas rezekcija (29-32).

Atkarībā no reģionālo limfmezglu stāvokļa, staru terapijas laukā var būt

nepieciešams ietvert ingvinālos, femorālos un iegurņa limfmezglus, kā tas ir sākotnēji

noteikts.

1.4.5.2.3.4 Nepietiekami plaša rezekcijas līnija (< 5 mm)

Ja rezekcijas līnijas nav iespējams paplašināt, var tikt izmantota adjuvanta staru

terapija (33). Neskatoties uz to, ka lokālās kontroles iespēja ir uzlabojusies, kopējā

dzīvildze būtiski nav uzlabojusies.


1.5 Īpašas situācijas

1.5.1 Vulvas melanoma

Lokāls, liels audzējs

Audzējs rezecējams bez

stomas veidošanas

Radikāla audzēja rezekcija

Pozitīva

Rezekcijas līnija

Individuāli lemj

par adjuvantu staru terapiju

Visticamāk rezecējot audzēju

būs nepieciešama stoma

Neoadjuvanta staru

± ķīmijterapija

Audzēja ložas rezekcija

Pietiekama

( > 5mm)

Nepietiekama

( < 5mm)

Adjuvanta

staru terapija Novēro

19

Vulvas melanoma ir otrais biežāk sastopamais vulvas audzējs. Vizbiežāk šie

bojājumi ietver klitora un mazo kaunuma lūpu apvidu. Šajos gadījumos biežāk izmantotās

FIGO un TNM klasifikācijas vietā ir jāizmanto Klarka vai Breslowa mikro stadiju

modifikācijas. Šajās sistēmās audzēja invāzijas dziļumu mēra, izmantojot aprakstošās

histoloģijas īpatnības, kādas tiek izmantotas ādā lokalizētiem audzējiem.

Visi pigmentētie un visi aizdomīgie vulvas bojājumi ir jāekscidē, ja vien nav

zināms, ka tie ir nemainīgi vairāku gadu garumā. Sekojot tendencēm konservatīvākas

ķirurģijas pielietošanai ādas melanomu terapijā, arī vulvas melanomas ķirurģiska rezekcija

kļūst konservatīvāka (34,35). Primārā ārstēšana ir jāuzsāk ar radikālu, lokālu ekscīziju ar

vismaz 1 cm platām rezekcijas malām.


Dati par limfadenektomijas nozīmi šajā gadījuma ir pretrunīgi, bet Intergroup Surgical

Melanoma Program ir izstrādājusi prospektīvu, multicentrisku randomizētu pētījumu par

atsevišķu limfmezglu rezekciju un novērošanu vidēja biezuma (1-4 mm) ādas melanomas

gadījumā (36). Šajā pētījumā tika iekļautas 740 pacientes. Pacientēm, kurām veikta tikai

atsevišķu limfmezglu rezekcija, bija būtiski pagarināta dzīvildze vecuma grupā līdz 60

gadiem ar audzēja izmēru 1-2 mm biezumā un bez audzēja izčūlošanās.

Pamatojoties uz minēto pētījumu, pacientēm ar vidēja biezuma (1-4 mm) ādas

melanomu rekomendē veikt ingvino-femorālo limfmezglu biopsiju.

1.5.2 Bartolinī dziedzera vēzis

Bartolinī dziedzerī ir iespējamas divas vēža izcelsmes – no dziedzera vada vai paša

dziedzera audiem. No dziedzera vada epitēlija audzēji histoloģiski var būt ar pārejas vai

plakano epitēliju, savukārt, no paša dziedzera audiem veidojas adenokarcinomas.

Literatūrā ir aprakstīti gadījumi par cistiskiem adenoīdiem un adenoskvamoziem

audzējiem.

Salīdzinot ar invazīviem plakanšūnu vēžiem, adenokarcinomas sastop vidēji par

desmit gadiem agrāk. Bieži audzējs tiek diagnosticēts, rezecējot persistējošu Bartolinī

dziedzera cistu. Bartolinī dziedzera karcinomas gadījumā standarta operācijas apjoms

paredz radikālu vulvektomiju un abpusēju ingvinālu un femorālu limfadenektomiju.

Agrīnu stadiju gadījumā ārstēšanas rezultāti ir līdzīgi, ja veic tikai hemivulvektomiju ar

vienpusēju ingvinālu un femorālu limfadenektomiju (37). Tā kā audzējs ir lokalizēts dziļi

fossa ishiorectalis, rezekcijas malas visbiežāk ir ar nepietiekamu atkāpi veselo audu

robežās, īpaši lielu audzēju gadījumā, tāpēc adjuvanta staru terapija būtiski samazina

lokāla recidīva iespēju (37).


Ja tiek konstatēti pozitīvi vienpusēji ingvinālie un femorālie limfmezgli, reģionālā

recidīva iespēju samazina abpusēji uz ingvinālo, femorālo un iegurņa limfmezglu rajonu

vērsta staru terapija.

Ja pēc metastātisko limfmezglu rezekcijas tiek konstatēti audzēja audi rezekcijas

līnijā vai tiek konstatēta perineirāla invāzija, ir pielietojama radikāla lokāla ekscīzija ar

adjuvantu lokālu staru terapiju.

20


1.5.3 Pedžeta slimība

Visbiežāk tā ir kā intraepiteliāls bojājums, bet reizēm zem šī bojājuma diagnosticē

invazīvu adenokarcinomu. Saslimšana sastopama galvenokārt menopauzālā vecumā vai

postemenopauzē. Galvenā sūdzība ir diskomforts un nieze vulvas rajonā, bet apskates laikā

parasti tiek konstatēta mitrojošā ekzēma. Biopsijas laikā var konstatēt, vai bojājums ir

invazīvs vai tikai epitēlija robežās (1,38).

Intraepiteliālas Pedžeta slimības gadījumā var aprobežoties ar lokālu ekscīziju.

Ekscidējot bojāto vietu, ir grūti panākt tīras ekscīzijas malas, jo histoloģiski audi ir

izmainīti plašāk, kā tas ir klīniski novērojams. Pēdējā laikā tiek veiktas mazāk radikālas

intraepiteliālo bojājumu ekscīzijas ar atkārtotu ekscīziju pēc laika, kad slimība kļūst

simptomātiska vai klīniski konstatējama.

Bojājumus, kas skar urīnizvadkanālu vai anālo atveri, ir grūti ārstēt. Šajos

gadījumos var tikt pielietota lāzerterapija. Ja zem Pedžeta slimības ir konstatēta invazīva

adenokarcinoma, ir jāveic radikāla ekscīzija ar ekscīzijas malām vismaz 1 cm veselo audu

robežās. Ja bojājums ir lokalizēts vienā pusē, ir jāveic vismaz vienpusēja ingvināla un

femorāla limfadenektomija ar sekojošu adjuvantu staru terapiju pēc tādām pašām

indikācijām, kā pie plakanšūnu karcinomas.


1.6 Patoloģiskais ziņojums (46-48)

Ķirurģiskajam materiālam ir jābūt korekti orientētam un nofotografētam. Foto

uzņēmums ir nepieciešams, lai būtu dati par audu paņemšanas vietu.

Atbildē ir jābūt norādītam:

1.6.1 Saņemtais paraugs, veiktā manipulācija ar vai bez limfadenektomijas

1.6.2 Audzēja lokalizācija (labā vai kreisā kaunuma lūpa / mazā / lielā / klitors / cits /

multifokāls)

1.6.3 Nosūtītā parauga izmērs divos virzienos, biezums

1.6.4 Makroskopiskā audzēja izplatība

1.6.5 Konfigurācija (ekzofīts / izčūlojis / difūzs / cirkulārs)

1.6.6 Histoloģiskais tips un diferenciācija:

- VIN3 - Plakanšūnu karcinoma (keratinizācija, kārpas) - Bazālo šūnu karcinoma - Adenokarcinoma (Bartolini, ādas, krūts audzējam līdzīga vai cita)

1.6.7 Mikroskopiskais invāzijas garums un dziļums, audzēja biezums, veselo audu biezums dziļumā aiz audzēja

1.6.8 Audzēja un stromas saskares zona – labi norobežotas vai infiltratīvas

21

1.6.9 Arteriāla-venozā-limfātiska infiltrācija ( izmantojot HE / Elastica Masson / imūnhistoķīmiju) vai nevar tikt novērtēta

1.6.10 Informācija par piegulošajiem labdabīgajiem plakanā epitēlija audiem:

- VIN - Lichen sclerosus - Skvamozu hiperplāziju - HPV izraisītas izmaiņas - Hroniska granulomatoza saslimšana

1.6.11 Mazākās no audzēja brīvās malas izmērs / aprakstīt, ja ir audzējs vai atzīmēt, ja nav iespējams novērtēt /

1.6.12 FIGO stadija

1.6.13 Jāatspoguļo no katras vietas izmeklēto un metastātisko limfmezglu skaits

1.6.14 Metastātiskajiem limfmezgliem jāapraksta izmēri, kapsulas cauraugšana un to izplatība ārpus limfmezgla.

Paši būtiskākie faktori – lielākais audzēja diametrs 2 cm; invāzija stromā 1 mm;

urīnizvadkanāla, maksts apakšējo daļu un ānusa iesaiste; urīnpūšļa, rectum, augšējās

urīnizvadkanāla daļas iesaiste.

Atsevišķi griezumi ir jāveic no urīnizvada, anālās atveres un maksts rezekcijas malām.

Ir jāveic katra limfmezgla šķērsgriezuma analīze.

Invāzijas dziļums ir jāmēra no epitēlija un stromas savienojuma vietas vistuvāk pieguļošās

ādas papillas līdz dziļākajai audzēja invāzijas vietai.

1.7 Recidivējošs vulvas vēzis (ASV Nacionālā vēža institūta rekomendācijas)

Ārstēšanas rezultāts ir atkarīgs no audzēja recidīva vietas un plašuma (39). Radikāli

ekscidējot lokālu audzēja recidīvu, sagaidāmā 5-gadu dzīvildze ir 56%, ja netiek

konstatētas metastāzes reģionālajos limfmezglos (40). Atsevišķām pacientēm ir

pielietojama paliatīva staru terapija ar vai bez 5-FU un tā var būt efektīva neliela lokāla

audzēja recidīva gadījumā (41-43). Ja lokālais audzēja recidīvs tiek konstatēts vēlāk kā pēc

2 gadiem pēc primārās terapijas, izmantojot kombinētu ķirurģisku ārstēšanu un staru

terapiju paredzamā 5-gadu dzīvildze var pārsniegt 50% (44,45).

Standarta ārstēšanas iespējas:

1. Plaša lokāla ekscīzija ar vai bez staru terapijas pacientēm ar lokālu recidīvu

2. Radikāla vulvektomija un iegurņa ekzenterācija

3. Vienlaicīga staru terapija ar citotoksisku ķīmijterapiju ar vai bez ķirurģiskas ārstēšanas (42).

Šajos gadījumos nav standarta ķīmijterapijas vai citas pierādītas efektīvas sistēmiskas

terapijas. Šādas pacientes ir iekļaujamas klīniskajos pētījumos.

22

Literatūras atsauces:

1. Hacker NF. Vulvar Cancer. In Berek JS and Hacker NF. (eds) Practical Gynecologic

Oncology. Edition 4, Lippicott Williams & Wilkins 2005;543-583.

2. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium.

Int J Gynecol Obs, 2009; 105(2):103-4.

3. Kim HS, Song YS. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

staging system revised: what should be considered critically for gynecologic cancer?

J Gynecol Oncol. 2009 September; 20(3): 135–136.

4. Rhodes CA, Cummins C. Shafi M. The management of squamous cell vulval cancer: a

population based retrospective study of 411 cases. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:200-

205.

5. van de Velden J, van Lindert ACM, Gimbrere CHF, Oosting H, Heintz APM.

Epidemiologic data on vulvar cancer: comparison of hospital with population based data.

Gynecol Oncol 1996; 62: 379-383.

6. Peters RK, Mack TM, Bemstein L. Parallels in the epidemiology of selected anogenital

carcinomas. J Natl Cancer Inst 1984; 72: 609-615.

7. Shepherd J, Sideri M, Benedet J et al. Carcinoma of the vulva. J Epidemiol Biostat

1998; 4: 111-127.

8. Iverson T, Abeler V, Aalders J. Individualized treatment of Stage I carcinoma of the

vulva. Obstet Gynecol 1981; 57: 85-90.

9. Hacker NF, van der Velden J. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer

1993; 71: 1673-1677.

10. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Leuchter RS. Individualization of

treatment for stage I squamous cell vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 1984; 63: 155-162.

11. Farias-Eisner R, Cirisano FD, Grouse D et al. Conservative and individualized surgery

for early squamous carcinoma of the vulva: the treatment of choice for stage I and II (T1-

2NO-1M0) disease. Gynecol Oncol 1994; 53: 55-58.

12. Burke TW, Levenback C, Coleman RL, Morris M, Silva EG, Gershenson DM. Surgical

therapy of T1 and T2 vulvar carcinoma: further experience with radical wide excision and

selective inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1995; 57: 215-220.

13. Heaps JM, Fu YS, Montz FJ, Hacker NF, Berek JS. Surgical pathological variables

predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol

1990; 38: 309-314.

14. Iverson T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol 1983; 16 179-189.

15. de Hulla, Oonk MH, Ansink AC, Hollema H, Jager PL, Van der Zee AGJ. Pitfalls in

the sentinel lymph node procedure in vulvar cancer. Gynecol Oncol 2004;94:10-15.

16. Stehman FB, Bundy BN, Doretsky PM, Creasman WT. Early Stage I carcinoma of the

vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical

http://pubget.com/search?q=authors%3A%22Sergio%20Pecorelli%22http://pubget.com/search?q=latest%3AInternational+Journal+of+Gynecology+%26+Obstetrics&from=19367689http://pubget.com/search?q=issn%3A0020-7292+vol%3A105+issue%3A2&from=19367689

23

hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet

Gynecol 1992; 79: 490.

17. Micheletti L, Borgno G, Barbero M et al. Deep femoral lymphadenectomy with

preservation of the fascia lata. J Reprod Med 1990; 35: 1130-1134.

18. Hacker NF, Leuchter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagasse LD. Radical vulvectomy

and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate groin incisions. Obstet Gynecol

1981; 58: 574-579.

19. de hulla JA, Hollena H, Lolkema S et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical

surgery. Cancer 2002;95:2331-2338.

20. Stehman F, Bundy B, Thomas G, Varia M, Okagaki T, Roberts J, et al. Groin

dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: A Gynecologic Oncology

Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 389-396.

21. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node

resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;63:

733-739.

22. Origoni M, Sideri M, Garsia S, Carinelli SG, Ferrari AG. Prognostic value of

pathological patterns of lymph node positivity in squamous cell carcinoma of the vulva

stage III and IVA FIGO. Gynecol Oncol 1992; 45: 313-316.

23. Paladini D, Cross P, Lopes A, Monaghan J. Prognostic significance of lymph node

variables in squamous cell cancer of the vulva. Cancer 1994; 74: 2491-2496.

24. van der Velden J, van Lindert ACM, Lammes FB et al. Extracapsular growth of lymph

node metastases in squamous cell cancer of the vulva; the impact on recurrence and

survival. Cancer 1995; 75: 2885-2890.

25. Hyde SE, Valmadre S, Hacker NF, Schilthuis MS, Van derVelden J. Nodal debulking

instead of full groin dissection results in similar survival in patients with clinically

suspicious groin nodes and squamous cell cancer of the vulva. Int J Gynecol Oncol

2004;26.

26. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, Saxer A, Mangan CE, Hentz SS, Averette HE.

Preoperative chemoradiation for carcinoma fo the vulva with N2/N3 nodes: A Gynecologic

Oncology Group Study. Int J Radiat. Oncol Biol Phys 200;48:1007-1013.

27. Hacker NF, Berek JS, Juillard GJF, Lagasse LD. Preoperative radiation therapy for

locally advanced vulvar cancer. Cancer 1984; 54: 2056-2060.

28. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, Smith RA, Steadham RE. Combined therapy

as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. Results,

complicatons and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 1987; 10:171-

181.

24

29. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, Saxer A, Gallup DG, Olt G. Preoperative

chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase 11 study of the Gynecologic Oncology

Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79-85.

30. Lupi G, Raspagliesi F, Zucali R, Fontanelli R, Paladini D, Kenda R, di Re F. Combined

preoperative chemoradiotherapy followed by radical surgery in locally advanced vulvar

carcinoma. Cancer 1996; 77: 1472-1478.

31. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, Colombo A, Nava S, Placa F et al, Concurrent

preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin-C and radiotherapy

(FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma.

Gynecol Oncol 1996; 61: 321-327.

32. Cunningham MJ, Goyer RP, Gibbons SK, Kredentser DC, Malfetano JH, Keys H.

Primary radiation, cisplatin, and 5-fluorouracil for advanced squamous cell carcinoma of

the vulva. Gynecol Oncol 1997; 66: 258-261.

33. Faul CM, Mirmow D, Huang O, Gerszten K, Day R, Jones MW. Adjuvant radiation for

vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1997; 38: 381-

389.

34. Rose PG, Piver MS, Tsukada Y, Lau T. Conservative therapy for melanoma of the

vulva. Am J Obstet Gynecol 1988;159:52-56.

35. Timble EL, Lewis JL Jr, Williams LL, Curtin JP, Chapman D, Woodruff JM, et al.

Management of vulvar melanoma. Gynecol Oncol 1992;45:254-258.

36. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, Urist MM, Karakousis CP, Smith TJ, et al.

Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for

patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996;224:255-263.

37. Copeland L, Sneige N, Gershensen DM, McGuffe VB, Abdul-Karim F, Rutledge FN.

Bartholin gland carcinoma. Obstet Gynecol 1986;67:794-801.

38. Fanning J, Lambert L, Hale TM, Morris PC, Schuerch C. Paget’s disease of the vulva:

prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget’s disease, and recurrence

after surgical excision. Am J Obstet Gynecol 1999;180:24-27.

39. Piura B, Masotina A, Murdoch J, et al.: Recurrent squamous cell carcinoma of the

vulva: a study of 73 cases. Gynecol Oncol 48 (2): 189-95, 1993.

40. Hopkins MP, Reid GC, Morley GW: The surgical management of recurrent squamous

cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 75 (6): 1001-5, 1990.

41. Miyazawa K, Nori D, Hilaris BS, et al.: Role of radiation therapy in the treatment of

advanced vulvar carcinoma. J Reprod Med 28 (8): 539-41, 1983.

42. Russell AH, Mesic JB, Scudder SA, et al.: Synchronous radiation and cytotoxic

chemotherapy for locally advanced or recurrent squamous cancer of the vulva. Gynecol

Oncol 47 (1): 14-20, 1992.

25

43. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in

vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989.

44.Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, et al.: Carcinoma of the vulva: analysis of

treatment and survival. Obstet Gynecol 61 (1): 63-74, 1983.

45. Shimm DS, Fuller AF, Orlow EL, et al.: Prognostic variables in the treatment of

squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 24 (3): 343-58, 1986.

46.Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic


47. Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell,

P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.;

Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboy’s pathology of the

female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991.

48.Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO

Classification of Tumours, Edited by Tavassoéli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Robboy%20SJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bentley%20RC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krigman%20H%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Silverberg%20SG%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Norris%20HJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zaino%20RJ%22%5BAuthor%5Djavascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Int%20J%20Gynecol%20Pathol.');

26

2. Maksts vēzis


Stadiju klasifikācija primāram maksts vēzim ir aprakstīta 2.tabulā. Pirmreizēji noteiktā

stadija un recidīvs ir jāatzīmē maksts vēža stadijas atzīmēšanas diagrammā (2.attēls).

Diagrammas otrā pusē ir attēlota 2.tabula.

2.tabula. Maksts vēža stadiju klasifikācija

Stadija Izplatība

I Audzējs ir norobežots maksts sienā

II Audzējs pāriet uz subvaginālajiem audiem, bet nepāriet uz iegurņa

sienu

III Audzējs pāriet uz iegurņa sienu

IV Audzējs iziet ārpus iegurņa vai cauraug urīnpūšļa vai taisnās zarnas

gļotādu, bullozā tūska nav iemesls klasificēt kā IV stadiju

IVA Audzējs iziet ārpus iegurņa vai cauraug urīnpūšļa vai taisnās zarnas

gļotādu

IVB Attālas metastāzes

2. Attēls. Maksts vēža stadijas atzīmēšanas diagramma

Maksts vēža stadijas

atzīmēšanas diagramma

datums________________

Vārds, Uzvārds___________

p.k. ____________________

Lokalizācija __________________________________

Histoloģija __________________________________


27

2.1.1 Anatomija

Par maksts audzēju var klasificēt audzēju, kas primāri ir izejošs no maksts. Ir pilnībā

jāizslēdz sekundāra audzēja izpausme no citiem ģenitāliem vai ekstraģenitāliem audzējiem.

Audzējs, kas ir lokalizēts dzemdes kakla maksts daļā un skar tā ārējo atveri, ir

klasificējams kā dzemdes kakla vēzis.

Audzējs, kas ir norobežots urīnizvadkanālā, ir klasificējams kā urīnizvadkanāla karcinoma.

Tāpat arī vulvā lokalizēti audzēji ir klasificējami kā vulvas audzēji. Visos gadījumos ir

nepieciešama audzēja histoloģiska verifikācija.

2.1.1.1 Limfmezgli

Maksts augšējās divas trešdaļas drenējās pa limfvadiem, kas atrodas paralēli a.uterina un

maksts artērijai uz obturatorajiem, hipogastrālajiem un ārējiem iliakālajiem limfmezgliem.

Maksts apakšējā trešdaļa drenējas uz ingvinālajiem un femorālajiem limfmezgliem.

Atsevišķos gadījumos audzējs var izplatīties arī pa pararektālajiem limfvadiem.


Visbiežāk distāla metastazēšanās notiek uz plaušām, aknām un kauliem.

2.1.1.3 Histoloģiskie audzēja veidi

Visbiežāk ir sastopams plakanšūnu vēzis. Retos gadījumos ir sastopama adenokarcinoma.

2.1.1.4 Histoloģiskā diferenciācija (Grade)

- Gx – diferenciāciju nevar noteikt; - Gl – augstu diferencēta; - G2 – vidēji diferencēta; - G3 – vāji vai nediferencēta

2.2 Ievads

Maksts vēzis sastāda līdz 2% no visiem sieviešu dzimumorgānu ļaundabīgajiem audzējiem

(1). Makstī reizēm var konstatēt metastātisku audzēju kā tiešu audzēja izplatīšanos no

dzemdes kakla vai vulvas, vai arī kā limfovaskulāri izplatītu endometrija vai trofoblastisku

audzēju. Līdz pat 30% pacienšu ar primāru maksts vēzi anamnēzē vismaz pirms 5 gadiem

ir bijis dzemdes kakla Ca in situ vai invazīvs vēzis (2-4).

Atsevišķiem maksts vēžiem kā priekšvēža stāvoklis ir novērojama maksts intraepiteliāla

neoplāzija (VAIN), lai arī patiesais malignitātes potenciāls maksts intraepiteliālai

neoplāzijai nav zināms (5,6). Kā vienu no iespējamiem maksts vēža cēloņiem uzskata

iepriekš pielietotu iegurņa staru terapiju (7,8). Visbiežāk maksts vēzi sastop sievietēm

menopauzē (1). Ja slimība tiek konstatēta jaunākām pacientēm, tad etioloģiski tā ir

saistāma ar dzemdes kakla intraepiteliālu neoplāziju (9). Histoloģiski aptuveni 95% no

primārajiem maksts vēžiem ir plakanšūnu vēži. Metastātiskie audzēji makstī var būt arī no

urīnpūšļa, urīnizvadkanāla vai periuretrālajiem dziedzeriem, retāk no krūts vai plaušu vēža.

28

2.3 Skrīnings

Maksts vēža skrīnings kā rutīnas izmeklējums pēc histerektomijas labdabīgas saslimšanas

dēļ nav finansiāli efektīvs, savukārt sievietes ar anamnēzē pārciestu dzemdes kakla

intraepiteliālu neoplāziju vai invazīvu vēzi ir paaugstināta riska grupā un ir jākontrolē,

veicot regulāru onkocitoloģisko izmeklēšanu (10).

2.4 Maksts intraepiteliāla neoplāzija (VAIN)

Pacientēm ar patoloģisku onkocitoloģisko atradi bez lielas un acīmredzamas patoloģijas ir

indicēta kolposkopiska izmeklēšana, apstrādājot maksti ar Lugola šķīdumu.

Kolposkopijas laikā ir jāveic patoloģiskā rajona ekscīzija, īpaši svarīgi tas ir gadījumos,

kad patoloģija ir lokalizēta velvēs, jo līdz pat 28% šādos gadījumos paralēli iepriekš

konstatētai maksts intraepiteliālai neoplāzijai tiek konstatēts maksts vēzis (11).

Maksts intraepiteliālas neoplāzijas ārstēšana ir individualizējama un ir atkarīga no tās

plašuma, lokalizācijas un pacientes vispārēja veselības stāvokļa.

Maksts intraepiteliālas neoplāzijas ārstēšanai tiek izmantotas dažādas metodes, sākot no

lokālas audu destrukcijas līdz plašākai ķirurģijai, ieskaitot vaginektomiju, kā arī dobuma

staru terapiju. Terapijas izvēle parasti ir atkarīga no vairākiem faktoriem – pacientes

vispārējā stāvokļa, veidojuma morfoloģijas, lokalizācijas un plašuma, kā arī no ārstējošā

ārsta pieredzes un prasmēm darbā ar specifiskām ārstēšanas metodēm.

Pieņemot lēmumus par labu vienai vai otrai ārstēšanas taktikai, ir jāņem vērā veidojuma

novietojums attiecībā pret urīnizvadkanālu, urīnpūsli un taisno zarnu, īpaši gadījumos, kad

ir paredzēts izmantot destruktīvas vai ekscidējošas ķirurģiskas metodes. Urīnizvadkanāla,

urīnpūšļa vai taisnās zarnas traumatizācija var izraisīt fistulas veidošanos, sevišķi, ja

paciente iepriekš ir saņēmusi staru terapiju.

Lokāla 5-FU aplikāciju izmantošana ir vienkārša ambulatora procedūra, kas neprasa

atsāpināšanu vai sarežģītu aprīkojumu (12). Šāda pieeja var būt īpaši piemērota pacientēm

ar plašu vai multifokālu patoloģiju, kuras gadījumā būtu nepieciešams veikt plašu

ķirurģisku ekscidēšanu. 5-FU aplikācijām parasti ir minimālas blakus parādības, ja vien tās

netiek lietotas biežāk kā divas reizes nedēļā. Jaunākām sievietēm ar multifokālu patoloģiju

un augsta riska maksts intraepiteliālu neoplāziju (VAIN 2/3) kā alternatīva 5-FU var tikt

lietots imiquimoda 5% krēms (13). Vienlīdz efektīvi var tikt izmantota arī CO2

lāzerdestrukcija (14). Izmantojot lāzerdestrukciju, parasti ir nepieciešama atsāpināšana.

Tāpat maksts intraepiteliālu neoplāziju terapijā ir izmantojama elektroekscīzija vai

ekscīzija ar skalpeli. Ķirurģiska ekscīzija ir īpaši piemērota gadījumiem, kad patoloģija ir

lokalizēta maksts velvēs (15). Īpaši smagos gadījumos neefektīvas iepriekšējas ārstēšanas

gadījumā ir pielietojama arī vaginektomija un ādas lēvera transplantēšana.


2.5 Invazīva karcinoma

Lielākā daļa pacienšu pie ārsta vēršas ar sūdzībām par asiņainiem vai pastiprinātiem

izdalījumiem no maksts. Diagnozi parasti var noteikt, veicot biopsiju no veidojuma

apskates laikā. Biopsiju parasti var veikt ambulatori, taču būtu vēlams izmantot

atsāpināšanu.

29

2.5.1 Ārstēšana

Visas pacientes ar maksts vēzi ir jāārstē terciārās aprūpes centros. Ārstēšana visos

gadījumos ir individualizēta un tā atšķirsies no slimības stadijas un lokalizācijas makstī.

Lielākajai daļai pacienšu ir svarīgi saglabāt maksts funkciju.

2.5.1.1 Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiskai ārstēšanai maksts vēža gadījumā ir nosacīta loma, jo maksts ciešā tuvumā

atrodas urīnpūslis un taisnā zarna. Ķirurģiska ārstēšana ir pielietojama sekojošos

gadījumos (1,16,17):

(1) Pacientēm ar audzēju I stadijā, kas ir lokalizēts maksts mugurējā velvē

Ja dzemde joprojām atrodas savā vietā, var veikt radikālu histerektomiju, maksts augšējās

daļas ekscīziju ar vismaz 1 cm lielu atkāpi veselo audu robežās. Operācijas apjoms paredz

arī iegurņa limfadenektomiju. Gadījumos, ja pacientei jau ir veikta histerektomija, var

veikt maksts augšējās daļas ekscīziju kopā ar iegurņa limfadenektomiju.

(2) Jaunas pacientes, kurām tiks pielietota staru terapija

Šīm pacientēm laparotomija ļauj veikt olnīcu transpozīciju, ķirurģisku stadijas noteikšanu

un rezecēt palielinātus limfmezglus.

(3) Pacientēm ar slimības IV stadiju, īpaši gadījumos ar rekto-vaginālo vai veziko-

vaginālo fistulu

Primāra iegurņa ekzenterācija ir viena no ārstēšanas iespējām, kombinējot ar iegurņa

limfadenektomiju vai neoadjuvantu staru terapiju.

Abpusēja ingvināla un femorāla limfadenektomija ir veicama pacientēm, kurām saslimšana

skar maksts apakšējo trešdaļu.

(4) Pacientēm ar centrālu recidīvu pēc staru terapijas

Ķirurģiskā ārstēšana parasti ietvers plašāku vai mazāk plašu iegurņa ekzenterāciju.


2.5.1.2 Staru terapija

Staru terapija ir kā izvēles ārstēšanas iespēja lielākajai daļai pacienšu ar maksts vēzi,

izmantojot gan distances, gan dobuma staru terapiju.

Atsevišķas pacientes ar slimības I un II stadiju var tikt ārstētas, izmantojot tikai dobuma

staru terapiju (18,19).

Ja audzējs ir lokalizēts maksts apakšējā trešdaļā, staru terapijas laukā ir jāietver arī

ingvinālie un femorālie limfmezgli. Kā alternatīva plašākai apstarošanai var tik izmantota

ingvināla un femorāla limfadenektomija.


Literatūrā ir maz aprakstīta maksts vēža ārstēšana ar kombinētu ķīmij-staru terapiju (20).

Tomēr to ir iespējams pielietot, vienlaicīgi ar staru terapiju nozīmējot 5-FU un/vai

cisplatīnu.

30

Pierādījumu līmenis D

2.5.2 Prognoze

Nesenie ziņojumi par 5 gadu dzīvildzi uzrāda līdzīgus rādītājus kā pie dzemdes kakla vēža

(18,20). Pētījums ar 193 pacientēm no M.D.Anderson Vēža centra Hjustonā uzrādīja 5

gadu dzīvildzi 85% no 50 pacientēm ar saslimšanu I stadijā, 78% no 97 pacientēm ar

slimības II stadiju un 58% no 46 pacientēm ar slimības III-IVA stadiju (21).

2.6 Speciālas situācijas

2.6.1 Adenokarcinoma

Aptuveni 9% no visiem primārajiem maksts vēžiem ir adenokarcinomas un tās skar

jaunāko pacienšu daļu, neatkarīgi ar vai bez dietilstilbestrola ekspozīcijas intrauterīnajā

attīstības periodā. Adenokarcinomas parasti rodas vietās, kur makstī ir novērojama adenoze

pacientēm ar dietilstilbestrola ekspozīciju, ar Wolfa vadu atliekām, periuretrālajiem

dziedzeriem un endometriozes perēkļiem.

2.6.1.1 Skrīnings

Jaunas sievietes, kuru mātes grūtniecības laikā ir lietojušas dietilstilbestrolu, pirmo reizi

pie ginekologa būtu jāaizved sākoties menstruācijām, vai aptuveni 14 gadu vecumā.

Apskates laikā uzmanība ir jāpievērš introitus vaginae rajonam un dzemdes kaklam. No

dzemdes kakla ir jāpaņem onkocitoloģiskā uztriepe (22).

2.6.1.2 Ārstēšana

Kopumā adenokarcinomas ir ārstējamas līdzīgi kā plakanšūnu karcinomas. Jaunām

pacientēm īpaša uzmanība ir jāpievērš tam, lai tiktu saglabāta maksts un olnīcu funkcija.

Atsevišķos gadījumos var būt nepieciešamība veikt maksts rekonstrukciju un olnīcu

transpozīciju.

2.6.1.3 Prognoze

Prognoze gaiššūnu karcinomas gadījumā kopumā ir laba ar kopējo dzīvildzi 78% (23).

Izdzīvošana citu adenokarcinomu gadījumos ir būtiski sliktāka, salīdzinot ar plakanšūnu

vēzi (18).

2.6.2 Maksts melanoma

Maksts melanoma ir reta saslimšana un gandrīz visi gadījumi ir novērojami tikai starp

baltādainajām sievietēm (24). Parasti tā lokalizējas maksts distālās daļas priekšējā sienā

(24,25). Parasti tā ir dziļi invazīva un kā galvenā terapijas metode ir radikāla ķirurģiska

ārstēšana, ietverot kādu no iegurņa ekzenterācijas veidiem.

Literatūrā ir aprakstīta konservatīvāka ķirurģijas pielietošana ar līdzīgiem izdzīvotības

rādītājiem (24,26). Parasti ķirurģiskā ārstēšana tiek kombinēta ar adjuvantu staru terapiju.

Atsevišķi staru terapija var tikt pielietota tikai retos gadījumos, un šādos gadījumos būtu

izmantojamas augstu devu frakcijas (>400 cGY), kas var sniegt labākus ārstēšanas

rezultātus, salīdzinot ar zemu devu frakcijām (27). Kopējā 5 gadu dzīvildze svārstās ap

10%.

31


2.6.3 Sarkoma (botrioīda)

Botrioīda sarkoma ir ļoti agresīvs audzējs, kura primārā izcelsme ir rabdomioblasti. Šie

audzēji parasti tiek konstatēti zīdaiņiem un bērniem, kuru pirmā klīniskā izpausme ir

patoloģiski maksts izdalījumi, asiņošana vai redzami audzēja audi pie introitus vaginae.

Pagātnē šo audzēju gadījumā tika pielietotas ekzenterācijas ar ļoti sliktiem rezultātiem.

Pēdējā laikā plašāk tiek pielietota konservatīvāka ķirurģiska ārstēšana ar neoadjuvantu vai

adjuvantu ķīmijterapiju un staru terapiju ar būtiski uzlabotiem dzīvildzes rādītājiem.

Visvairāk literatūrā aprakstītā pieredze ir izmantojot vinkristīnu, aktinomicīnu D un

ciklofosfānu (28,29).

Ja veidojums ir neliels un tas var tikt rezecēts neskarot iegurņa orgānus, tad ķirurģiskā

ārstēšana ir pielietojama kā pirmais ārstēšanas etaps. Lielāku audzēju gadījumā ir

pielietojama neoadjuvanta staru vai ķīmijterapija. Šajos gadījumos nerekomendē paplašināt

staru terapijas lauku, jo tā palielināšana ir saistīta ar komplikācijām no kaulainā iegurņa

puses, destruējot tā augšanas zonas.

2.7 Patoloģiskais ziņojums (30-32).

Atbildē ir jābūt norādītam:

2.7.1 Saņemtais paraugs, veiktā manipulācija ar vai bez limfadenektomijas

2.7.2 Audzēja lokalizācija ( augšējā, vidējā vai apakšējā trešdaļa, cirkulārs, priekšējā,

mugurējā vai laterālā siena)

2.7.3 Nosūtītā parauga izmērs divos virzienos, biezums

2.7.4 Makroskopiskā audzēja izplatība

2.7.5 Konfigurācija (ekzofīts / izčūlojis / difūzs / cirkulārs)

2.7.6 Histoloģiskais tips un diferenciācija

- VAIN3

- Plakanšūnu karcinoma (keratinizācija, kārpas)

- Adenokarcinoma (gaiššūnu, endometroīda, mucinoza, adenoskvamoza, mezonefroīda,

cita)

2.7.7 Mikroskopiskais invāzijas garums un dziļums, audzēja biezums

2.7.8 Audzēja un stromas saskares zona – labi norobežotas vai infiltratīvas

2.7.9 Arteriāla-venozā-limfātiska infiltrācija ( izmantojot HE / Elastica Masson /

imūnhistoķīmiju) vai nevar tikt novērtēta

2.7.10 informācija par piegulošajiem labdabīgajiem plakanā epitēlija audiem:

- VAIN

- HPV izraisītas izmaiņas

- Adenoze

- Mezonefroīdo audu atliekas

32

- Hiperplāzija

2.7.11 Mazākās no audzēja brīvās malas izmērs / aprakstīt, ja ir audzējs vai atzīmēt, ja nav

iespējams novērtēt /

2.7.12 FIGO stadija

2.7.13 Jāatspoguļo no katras vietas izmeklēto un metastātisko limfmezglu skaits katram

reģionam

Ja audzējs skar dzemdes kaklu vai vulvu, audzējs ir jāklasificē kā primārs dzemdes kakla

vai vulvas audzējs. Paši būtiskākie faktori – paravaginālie audi, iegurņa siena, urīnpūšļa un

taisnās zarnas gļotāda, audzēja konstatēšana ārpus iegurņa.

Literatūras atsauces:

1. Hacker NF, Vaginal Cancer. In Berek JS, Hacker NF. Eds Practical Gynecologic

Oncology Ed. 4. Lippincott Williams and Wilkins 2005;585-599.

2. Benedet JL, Murphy KJ, Fairey RN, Boyes DA. Primary invasive carcinoma of the

vagina. Obstet Gynecol 1983;62:715-719.

3. Peters WAIII, Kumar NB, Morley GW. Carcinoma of the vagina. Cancer 1989;55:892-

897.

4. Rubin SC, Yung J, Mikuta JJ. Squamous carcinoma of the vagina: treatment,

complications, and long-term follow-up. Gynecol Oncol 1985;20:346-353.

5. Leneham PM, Meff F, Lickrish GM. Vaginal intraepithelial neoplasia: biologic aspects

and management. Obstet Gynecol 1986;68:333-337.

6. Benedet JL, Saunders BH. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol

1984;148:695-700.

7. Pride GL, Buchler DA. Carcinoma of vagina 10 or more years following pelvic

irradiation therapy. Am J Obstet Gynecol 1977;127:513-518.

8. Choo YC, Anderson DG. Neoplasms of the vagina following cervical carcinoma.

Gynecol Oncol 1982;14:125-132.

9. Hellman K, Silfversward C, Nilsson B, Hellstrom AC, Frankendal B, Pettersson F.

Primary carcinoma of the vagina: factors influencing the age at diagnosis. The

Radiumhemmet series 1956-96. Int J Gynecol Cancer 2004;14:491-501.

10. Bell J, Sevin BU, Averette H, Nadi M. Vaginal cancer after hysterectomy for benign

disease: value of cytologic screening. Obstet Gynecol 1984;64:699-702.

11. Hoffman MS, De Cesare SL, Roberts WS, Fiorica JV, Finan MA, Cavanagh D. Upper

vaginectomy for in situ and occult superficially invasive carcinoma of the vagina. Am J

Obstet Gynecol 1992;166:30-33.

12. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JIG. A review of lower genital tract intraepithelial

neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 1985;40:190-220.

33

13. Haidopoulos D, Diakomanolis E, Rodalakis A, Voulgaris Z, Vlachos G, Intsaklis

A.Can local application of imiquimod cream be an alternative mode of therapy for patients

with high-grade intraepithelial lesions of the vagina. Int J Gynecol Cancer 2005;15:898-

902.

14. Staf1 A, Wilkinson EJ, Mattingly RF. Laser treatment of cervical and vaginal

neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1977;128:128-136.

15. Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV, Roberts WS, Hoffman MS. Upper

vaginectomy for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasias Am J Obstet Gyunecol

2005;193:577-81.

16. Tjalma WAA, Monaghan JM, de Barros Lopes A, Naik R, Nordin AJ, Weyler JJ. The

role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol

2001;81:360-365.

17. Stock RG, Chen ASJ, Seski J. A30-year experience in the management of primary

carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gynecol

Oncol 1995;56:45-52.

18. Chyle V, Zagars GK, Wheeler JA, Wharton JT, Delclos L. Definitive radiotherapy for

carcinoma of the vagina: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1996;35:891-905.

19. Pride GL, Schultz AE, Chuprevich TW, Buchler DA. Primary invasive squamous

carcinoma of the vagina. Obstet Gynecol 1979;53:218-225.

20. Kirkbride P, Fyles A, Rawlings GA, Manchul L, Levin W, Murphy KJ, et al.

Carcinoma of the vagina: experience at the Princess Margaret Hospital (1974-1989).

Gynecol Oncol 1995;56:435-443.

21. Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Definitive radiation therapy for

squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:138-147.

22. Robboy SJ, Szyfelbein WM, Goellner J, Kaufman RH, Taft PD, Richard RM, et al.

Dysplasia and cytologic findings in 4589 young women enrolled in diethylstilbestrol

adenosis (DESAD) project. Am J Obstet Gynecol 1981;140:579-586.

23. Herbst AL, Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence. Cancer

1970;25:745-751.

24. Reid GC, Schmidt RW, Roberts JA, Hopkins MP, Barrett RJ, Morley GW. Primary

melanoma of the vagina: a clinico-pathologic analysis. Obstet Gynecol 1989;74:1909- 199.

25. Chung AF, Casey MJ, Flannery JT, Woodruff JM, Lewis JL Jr. Malignant melanoma

of the vagina: report of 19 cases. Obstet Gynecol 1980;55:720-727.

26. Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen year

disease- free survival after wide local excision and recent literature review. Am J Obstet

Gynecl 1998;178:912-917.

27. Harwood AR, Cumming BJ. Radiotherapy for mucosal melanoma. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 1982;8:1121-1127.

34

28. Friedman M, Peretz BA, Nissenbaum M, Paldi E. Modern treatment of vaginal

embryonal rhabdomyosarcoma. Obstet Gynecol Surv 1986;41:614-618.

29. Chavimi F, Herr H, Exelby PR. Treatment of genitourinary rhabdomyosarcoma in

children. J Clin Oncol 1984;132:313-319.

30.Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic


31. Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell,

P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.;

Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboy’s pathology of the

female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991.

32.Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO

Classification of Tumours, Edited by Tavassoéli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Robboy%20SJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bentley%20RC%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krigman%20H%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Silverberg%20SG%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Norris%20HJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zaino%20RJ%22%5BAuthor%5Djavascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Int%20J%20Gynecol%20Pathol.');

35

3. Dzemdes kakla vēzis


Stadiju klasifikācija primāram dzemdes kakla vēzim ir aprakstīta 3.tabulā. Pirmreizēji

noteiktā stadija un recidīvs ir jāatzīmē dzemdes kakla vēža stadijas atzīmēšanas diagrammā

(3.attēls). Diagrammas otrā pusē ir attēlota 3.tabula.

3.tabula. Dzemdes kakla vēža stadiju klasifikācija (46)

Stadija Audzēja izplatība pTNM

I Audzējs norobežots dzemdes kaklā T1

IA Audzēju var diagnosticēt tikai mikroskopiski ar dziļāko invāziju

stromā ≤ 5mm un plašumā ≤ 7 mm

T1a

IA1 Audzēja invāzija stromā ≤ 3mm un plašumā ≤ 7 mm T1a1

IA2 Audzēja invāzija stromā > 3mm, bet ne > 5mm un plašumā ≤ 7

mm(a.)

T1a2

IB Klīniski redzams audzējs vai pre-klīniski audzēji lielāki par IA

stadiju

T1b

IB1 Klīniski redzams audzējs ≤ 4.0 cm lielākajā diametrā T1b1

IB2 Klīniski redzams audzējs ≥ 4.0 cm lielākajā diametrā T1b2

II Audzējs izplatās ārpus dzemdes, bet nepāriet uz iegurņa sienu vai

maksts apakšējo trešdaļu

T2

IIA Audzējs neinfiltrē parametrijus, bet ar pāriet uz maksti T2a

IIA1 Audzējs pāriet uz maksts velvi līdz maksts apakšējai trešdaļai,

audzēja izmērs ≤ 4.0 cm lielākajā diametrā

T2a1

IIA2 Audzējs pāriet uz maksts velvi līdz maksts apakšējai trešdaļai,

audzēja izmērs ≥ 4.0 cm lielākajā diametrā

T2a2

IIB Audzējs infiltrē parametrijus T2b

III Audzējs pāriet uz iegurņa sienu un/vai skar maksts apakšējo

trešdaļu vai izraisa hidronefrozi vai nefunkcionējošu nieri

T3

IIIA Audzējs pāriet uz maksts apakšējo trešdaļu, bet nepāriet uz iegurņa

sienu

T3a

IIIB Audzējs izplatās uz iegurņa sienu un/vai izraisa hidronefrozi vai

nefunkcionējošu nieri

T3b

IV Audzējs izplatās uz blakusesošajiem orgāniem vai ir attālas

metastāzes

T4

a. Piezīme: Invāzijas dziļums nedrīkst pārsniegt 5 mm no epitēlija bazālās membrānas (gan

plakanā, gan dziedzerepitēlija vēža gadījumā). Invāzijas dziļums ir definēts kā attālums no

tuvumā esošās, virsmai vistuvākās papillas epitēlija – stromas savienojuma vietas līdz

dziļākajai invāzijas vietai. Limfovaskulārās telpas iesaiste neietekmē stadijas noteikšanu.

b. Tūska pati par sevi neļauj audzēju pieskaitīt IVA stadijai.

36

3.attēls Dzemdes kakla vēža stadijas atzīmēšanas diagramma.

Dzemdes kakla vēža

stadijas atzīmēšanas

diagramma

datums________________

Vārds, uzvārds ________________

p.k. _____________________

I stadijas klīniski noteiktā audzēja izmēri ______x _______ cm

Intravenozā pielogrāfija _____ Cistoskopija ____ Krūškurvja rtg __

Lokalizācija __________________________________

Histoloģija __________________________________


3.1.1 Anatomija

3.1.1.1 Primārā lokalizācija

Dzemdes kakla vēzis var lokalizēties gan makstī, gan dzemdes kakla kanālā.

3.1.1.2 Reģionālie limfmezgli

Dzemdes kaklam limfa drenējas caur preuretrālajiem, posturetrālajiem un uterosakrālajiem

limfvadiem uz sekojošiem reģionālajiem limfmezgliem:

37

parametrija, obturatorajiem, ārējiem iliakālajiem, presakrālajiem un kopējiem iliakālajiem

limfmezgliem. Para-aortālie limfmezgli tiek uzskaitīti par sekundārajiem limfmezgliem un

ir pieskaitāmi pie distālās metastazēšanās vietām.


Visbiežākās distālās metastazēšanās vietas ir para-aortālie un mediastinālie limfmezgli,

plaušas un skeleta kauli.

3.1.2 Stadijas noteikšanas principi

3.1.2.1 Klīniskā stadijas noteikšana

Dzemdes kakla vēža diagnostikā par pamatu izmanto klīnisko stadijas noteikšanu. Visos

gadījumos ir nepieciešama rūpīga klīniska izvērtēšana, vēlams, lai to veic pieredzējis

speciālists, pie kam labākai pacientes izmeklēšanai rekomendē izmeklējumu veikt narkozē.

Klīniskā stadija ārstēšanas laikā netiek mainīta. Ja ir šaubas par to, kura stadija konkrētajā

gadījumā būtu piemērojama, ir jāizvēlas agrīnākā. Pie klīniskajiem izmeklējumiem

pieskaita: apskati, palpāciju, kolposkopiju, endocervikālo kiretāžu, histeroskopiju,

cistoskopiju, kolonoskopiju, intravenozo urogrāfiju, plaušu un skeleta rentgenogrāfiju.

Ja ir aizdomas par urīnpūšļa vai taisnās zarnas iesaisti, tad diagnozes apstiprināšanai ir

nepieciešams veikt biopsiju.

Dzemdes kakla konizācija vai amputācija tiek pieskaitīta pie klīniskajiem izmeklējumiem.

Izvēles izmeklējumu atrades (laparoskopija, ultraskaņa, datortomogrāfija, magnētiskā

rezonanse, pozitronu emisijas tomogrāfija) ir vērtīgi izmeklējumi terapijas plānošanai bet,

ņemot vērā, ka šie izmeklējumi nav plaši pieejami un šo izmeklējumu rezultāti ir dažādi

interpretājami, tie nav izmantojami klīniskās stadijas noteikšanai. Ultrasonogrāfiski,

datortomogrāfiski vai magnētiskajā rezonansē konstatētu aizdomīgo limfmezglu punkcijai

ar adatu ir papildus diagnostiska nozīme, kas var palīdzēt ārstēšanas plānošanā.

3.1.2.2 Pēc-operācijas patoloģiskās stadijas noteikšana

Gadījumos, kad dzemdes kakla vēzis tiek ārstēts ķirurģiski, patologs var precīzi noteikt

audzēja izplatību. Šo atradi nedrīkst izmantot klīniskās stadijas mainīšanai, taču tā ir

izmantojama patoloģiskās stadijas noteikšanai. Šim nolūkam ir piemērojama TNM

klasifikācija.

Gadījumos, kad histerektomija tiek veikta bez aizdomām par dzemdes kakla vēzi, nejauša

vēža atrade pēcoperācijas materiālā nevar tikt klīniski novērtēta un šos gadījumus nedrīkst

iekļaut statistiskajos datos, tos ir vēlams apkopot atsevišķi.

Audzēja stadija tiek noteikta, uzstādot primāro diagnozi un tā nevar tikt mainīta pat

audzēja recidīva gadījumā.

Precīza un vienota klīniskās stadijas noteikšana ir nepieciešama tamdēļ, lai varētu

kvalitatīvi izvērtēt dažādas ārstēšanas metodes savā starpā, kā arī starp klīnikām.

38

3.1.3 Piezīmes stadijas noteikšanai

IAl un IA2 ir mikroskopiski noteiktas stadijas no ekscidētā preparāta, vēlams konizācijas

laikā, kurai ir jāietver viss audzējs. Audzēja invāzija dziļumā nedrīkst pārsniegt > 5 mm no

epitēlija bazālās membrānas. Horizontālā virzienā audzējs nedrīkst pārsniegt 7 mm. Limfo-

vaskulārās telpas iesaiste neietekmē stadiju, bet ir jāatzīmē un jāņem vērā, izvēloties

ārstēšanu. Lielāki audzēji ir pieskaitāmi IB stadijai. Klīniski izmeklējot nav iespējams

noteikt, vai dzemdes kakla vēzis izplatās uz dzemdes ķermeni, tāpēc, nosakot klīnisko

dzemdes kakla vēža stadiju, izplatība uz dzemdes ķermeni netiek ņemta vērā.

Dzemdes kakls, kas ir fiksēts pie iegurņa sienas ar tievu, infiltrētu, bet ne mezglainu

parametriju, ir klasificējams kā IIB stadija. Klīniskās izmeklēšanas laikā nav iespējams

noteikt, vai gludie un infiltrētie parametrija audi ir kanceromatozi vai infiltrēti nespecifiska

iekaisuma procesa dēļ.

III stadija ir izmantojama tikai gadījumos, ja izmeklēšanas laikā parametrijos tiek

konstatētas mezglainas struktūras, vai audzējam tieši pārejot uz iegurņa sienu.

Ja izmeklēšanas laikā tiek konstatēta hidronefroze vai nefunkcionējoša niere audzējam

nospiežot urīnvadu, tas tiek pieskaitīts pie III stadijas arī gadījumos, ja citādi tas būtu

pieskaitāms pie I vai II stadijas.

Audu tūska pati par sevi neļauj gadījumu pieskaitīt pie IV stadijas. Sabiezēta un

grumbuļaina virsma urīnpūšļa rajonā ir jāinterpretē kā iespējama audzēja pāreja uz

urīnpūšļa zemgļotādu, ja tā paliek fiksēta ar audzēju rektovaginālās izmeklēšanas laikā.

Ļaundabīgu šūnu atrade citoloģiskajā urīnpūšļa skalojumā norāda uz nepieciešamību veikt

„vadlīnijas ginekoloģijas onkoloģisko saslimšanu ... · ib audzējs norobežots vulvā vai...

Documents