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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Diagnóstico y tratamiento de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores
AUTORA:
Nury Marilys Granados Reina
TUTORA:
Dra. Jacqueline Cedeño Delgado MSc.
Guayaquil, Junio del 2015
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del Trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga. Cuyo tema se refiere a:
“Diagnóstico y tratamiento de la pulpitis aguda serosa en dientes anteriores”
Presentado por:
Nury Marilys Granados Reina
C. I. 0930412929
Dra. Jacqueline Cedeño Delgado MSc.
Tutora académica y metodológica
Dr. Washington Escudero Doltz MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc.
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla MSc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, Junio del 2015
II
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad de la autora.
Nury Marilys Granados Reina
0930412929
III
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitir cumplir una de mis metas
A mis maestros por brindarme los conocimientos necesarios y así haber
logrado este reto
A la Facultad en general por acogerme y permitir desarrollar los
conocimientos aprendidos.
Nury Marilys Granados Reina
IV
DEDICATORIA
A Dios por darme la oportunidad de culminar mi carrera, a mis padres
Samuel y Ketty, mis hermanos por ese aliento y ánimo incondicional y por
enseñarme que todo se puede lograr con esfuerzo, a mi gran amigo y
enamorado Elías que compartió conmigo cada paso logrado en el
transcurso de estos años de estudio ya que siempre estuvimos allí
apoyándonos mutuamente, y así aprendimos que a pesar de cada
obstáculo que se presentó se pueden cumplir los objetivos propuestos y
así formarnos como excelentes profesionales.
Nury Marilys Granados Reina
V
ÍNDICE GENERAL Contenido Pág.
Caratula
Certificación de Tutores I
Autoría II
Agradecimiento III
Dedicatoria IV
Indice General V
Indice de gráficos IX
Resumen X
Abstract XI
Introducción 1
CAPITULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 Planteamiento del Problema 3
1.2 Descripción del Problema 3
1.3 Formulación del Problema 3
1.4 Delimitación del Problema 3
1.5 Preguntas relevantes de Investigación 4
1.6 Formulación de Objetivos 4
1.6.1 Objetivo General 4
1.6.2 Objetivos Específicos 4
1.7 Justificación de la Investigación 5
1.8 Valoración crítica de la Investigación 5
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
CAPITULO II 7
MARCO TEÓRICO 7
2.1 Antecedentes de la Investigación 7
2.2.1 La pulpa dental 11
2.2 Fundamentación Teórica 11
2.2.1.1 Embriología de la pulpa dentaria 11
2.2.1.2 Formación de conductores laterales 13
2.2.1.3 Formación de la dentición 14
2.2.1.4 Histología de la pulpa dentaria 14
2.2.2 Inflamación pulpar 15
2.2.3 Diagnóstico 18
2.2.3.1 Dolor espontáneo y constante de la pulpitis irreversible 18
2.2.3.2 Dolor intenso 19
2.2.3.3 Frecuencia de dolor 20
2.2.3.4 Antecedentes o historia de dolor 20
2.2.3.5 Otros elementos diagnósticos 21
2.2.3.6 Pruebas de vitalidad pulpar 21
2.2.4 Caries dental y las reacciones pulpares 23
2.2.4.1 Lesiones primarias de esmalte 24
2.2.4.2 Lesiones de esmalte y dentina 24
2.2.4.4 Lesiones de progreso rápido 25
2.2.4.3 Lesiones de progreso lento 25
2.2.4.5 Reacciones pulpares 25
2.2.4.6 Diagnóstico clínico de caries dental 26
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.4.7 Evolución de la caries dental 27
2.2.4.8 Causas de las caries dentales 29
2.2.4.9 Síntomas de las caries 30
2.2.4.10 Factores condicionantes de la caries 30
2.2.4.11 Tratamiento de las caries 31
2.2.4.12 Pronóstico 32
2.2.4.13 Posibles complicaciones 33
2.2.4.14 Prevención de las caries 33
2.2.5 Pulpitis definición 34
2.2.5.1 Causas y tratamientos de la pulpitis 34
2.2.5.2 Etiología 35
2.2.5.3 Cuadro clínico 35
2.2.5.4 Sintomas mas frecuentes 36
2.2.5.5 Signos de la pulpitis 37
2.2.6 Clasificación clínica de las enfermedades pulpares 37
2.2.6.1 Pulpo vital asintomático 37
2.2.6.2 Pulpitis reversible 37
2.2 6.3 Pulpitis irreversible 38
2.2.6.4 Pulpitis irreversible asintomática 42
2.2.6.5 Resorción interna 44
2.2.6.6 Necrosis pulpar 45
2.2.7 Pulpitis aguda 45
2.2.7.1 Definición 45
2.2.7.2 Síntomas 46
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.7.3 Diagnóstico de la pulpitis aguda serosa 46
2.2.7.4 Complicaciones 46
2.2.7.5 Evaluación y exámenes complementarios 46
2.2.7.6 Manejo y tratamiento 46
2.2.8 Eficacia del láser en el tratamiento de pulpitis aguda 47
2.3 Marco Conceptual 49
2.4 Marco Legal 51
2.5 Identificación de Variables 52
2.5.1 Variable Independiente 52
2.5.2 Varialbe Dependiente 52
2.6 Operacionalización de las Variables 53
CAPITULO III 54
MARCO METODOLÓGICO 54
3.1 Diseño de la Investigación 54
3.2 Tipos de Investigación 54
3.3 Recursos Empleados 56
3.3.1 Talento Humano 56
3.3.2 Recurso Materiales 56
3.4 Población y Muestra 56
3.5 Fases Metodológicas 56
4. Análisis de los Resultados 59
5. Conclusiones 60
6. Recomendaciones 61
Bibliografía 62
IX
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Anexos 63
X
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Contenido Pág.
Figura # 1. Pulpitis aguda serosa 65
Figura # 2.Presentacion del caso 65
Figura # 3. Diagrama de evolución, resolución, de los estados pulpares66
Figura # 4. Pulpitis aguda serosa 66
Figura # 5. Caso Clínico 67
Figura # 6. Rx de diagnóstico 67
Figura # 7. Conductometria 68
Figura # 8. Conometria 68
Figura # 9 Condensación 69
Figura # 10 Caso terminado 69
XI
RESUMEN
La pulpitis si no es tratada a tiempo y se mantiene en el tiempo; lo normal es que tarde o temprano se produzca la necrosis de la pulpa, es decir, la muerte de la misma, como consecuencia de la degeneración del tejido a causa de la falta de riego que puede producir su inflamación. El objetivo fundamental de este trabajo de investigación es adquirir el conocimiento necesario para diagnosticar y tratar piezas con pulpitis aguda serosa y evitar la necrosis pulpar. El cual ha sido desarrollado con la metodología de recolección de datos a través de revistas científicas, libros de odontología, endodoncia, artículos publicados actualmente, siendo esta investigación de tipo descriptiva, teórica, documental y no experimental. Comprendida en tres fases, el problema, el marco metodológico y el marco teórico. En el cual se desarrollaron los conceptos de caries, pulpitis aguda serosa, las diferentes enfermedades pulpares existentes y el tratamiento de las mismas. Conclusión: Los dientes son afectados por las caries, estas a su vez evolucionan y afectan más y más. Estas caries profundas no tratadas a su debido tiempo, traen como consecuencia la muerte pulpar de manera reversible e irreversible, entre las que podemos destacar a la pulpitis aguda serosa, la misma que de no ser tratado adecuadamente traerá como resultado la pérdida de la pieza dentaria. Esto trae a su vez problemas estéticos, de fonación y de masticación, de funcionabilidad dentro de la cavidad bucal, y la incomodidad y malestar para el paciente. Se presento un caso clínico de una paciente de 34 años diagnosticada con pulpitis aguda serosa en la pieza # 21, como tratamiento se le realizó biopulpectomía, para salvar la pieza dentaria. PALABRA CLAVE: pulpitis, irreversibles, reversibles, necrosis pulpar, pulpa dental.
XII
ABSTRACT
Pulpitis if not treated in time and maintained over time; Typically eventually
necrosis of the pulp, ie the same death occurs as a result of tissue
degeneration due to the lack of irrigation may cause inflammation. The
main objective of this research is to acquire the necessary parts to
diagnose and treat acute serous pulpitis and pulp necrosis avoid
knowledge. Which it has been developed with the methodology of data
collection through scientific journals, books dentistry, endodontics,
currently published articles, this research being descriptive, theoretical, not
experimental documentary. Comprised of three phases, the problem, the
methodological framework and theoretical framework. In which the
concepts of caries, pulpitis acute serous different diseases existing pulp
and treating them developed. Conclusion: The teeth are affected by
decay, these in turn evolve and affect more and more. These deep
untreated decay in due time, consequently bring the pulp death of
reversible and irreversible manner, among which we highlight the acute
pulpitis serosa, the same that if not treated properly will result in the loss of
the tooth . This in turn brings aesthetic problems, phonation and chewing
of functionality within the oral cavity, and inconvenience and discomfort to
the patient. A clinical case of a patient of 34 years diagnosed with acute
serous pulpitis in the room # 21 as biopulpectomía underwent treatment to
save the tooth is present.
KEYWORD: pulpitis, irreversible, reversible, pulp necrosis, dental pulp.
1
INTRODUCCIÓN
La pulpitis es la inflamación de la pulpa dentaria provocada por estímulos
nocivos de variada índole, dentro de los cuales están: los agentes
bacterianos que pueden tener una vía de acceso coronario (caries,
anomalías dentarias, y una vía de acceso radicular; traumáticos y crónico;
químicos a través del uso de materiales de obturación y
desmineralizantes; iatrogénicos calor de fresado, pulido y de fraguado,
exposición pulpar, y, finalmente, idiopáticos. Siendo la caries dental una
de las mayores formas donde se desarrollan, cuando los pacientes
descuidan su salud bucal esta va creciendo y se produce la necrosis
pulpar y por ende la pérdida de la pieza dentaria. (Merizalde, 2012)
La pulpitis aguda serosa se caracteriza clínicamente por ofrecer vitalidad
pulpar y dolor, el cual puede ser agudo, espontáneo, localizado o difuso,
pulsátil, reflejo, intermitente o continuo y exacerbado por el frío.
La pulpitis se presenta en un diente con una lesión cariosa amplia o
restauración defectuosa, donde por lo común existe una caries
recidivante. También surge como resultado de la irritación química de la
pulpa, los cambios térmicos graves en un diente o
traumatismos. Actualmente el tratamiento indicado es radical total. Se
emplea la biopulpectomía, y en muchas ocasiones también se utiliza la
pulpotomía, como una solución temporal ante la imposibilidad de realizar
la biopulpectomía, en etapas muy tempranas de la pulpitis aguda, que
afecta sólo una zona limitada de tejido. (CarmenateI, ReyesII, GutiérrezIII,
& Díaz, 2011)
El presente trabajo investigativo tiene como objetivo adquirir el
conocimiento necesario para diagnosticar y tratar piezas con pulpitis
aguda serosa y evitar la necrosis pulpar, está basado en la recopilación
de datos atraves de revistas científicas, libros de odontología, y se
encuentra diseñado por los siguientes temas:
2
La pulpitis dental, inflamación pulpar, diagnóstico, caries dental y las
reacciones pulpares, pulpitis definición, clasificación clínica de las
enfermedades pulpares, pulpitis aguda, eficacia de la laser en el
tratamiento de pulpitis aguda.
3
CAPITULO I EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad nos hemos dado cuenta que se presentan muchos casos
de pacientes con pulpitis aguda serosa, los pacientes acuden al
odontólogo para que le realicen la extracción de la pieza dentaria, ya que
no soportan su sintomatología y como futuros odontólogos debemos tener
el conocimiento necesario para tratar esta patología.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La pulpitis si no es tratada a tiempo y se mantiene en el tiempo; lo normal
es que tarde o temprano se produzca la necrosis de la pulpa, es decir, la
muerte de la misma, como consecuencia de la degeneración del tejido a
causa de la falta de riego que puede producir su inflamación.
Determinamos que las causas que motivan este problema pueden ser: la
caries profunda no tratada a tiempo, produciría una pulpitis esta a la vez
traería como resultado la pérdida del diente y problemas estéticos, de
fonación y de masticación para el paciente.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el diagnóstico y el tratamiento de la pulpitis aguda serosa en
dientes anteriores?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Diagnóstico y tratamiento de la pulpitis aguda serosa en dientes
anteriores.
Objeto de estudio: Pulpitis aguda serosa
Campo de acción: Dientes anteriores
4
Área: Pregrado
Periodo: 2014 – 2015
1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN
¿Qué es la pulpitis y cuál es su clasificación?
¿En qué consiste la pulpitis reversible e irreversible?
¿Cuál es la etiología de la pulpitis?
¿Cuál es el cuadro clínico y diagnostico de la pulpitis?
¿Qué es la pulpitis aguda serosa?
¿Cuáles son los síntomas y complicaciones de la pulpitis aguda serosa?
¿Cuál es el manejo y tratamiento de la pulpitis aguda serosa?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Adquirir el conocimiento necesario para diagnosticar y tratar piezas con
pulpitis aguda serosa y evitar la necrosis pulpar.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar causas y consecuencias de la pulpitis aguda serosa
Definir el diagnóstico de la pulpitis aguda serosa.
Describir el tratamiento de la pulpitis aguda serosa en dientes
anteriores.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación presenta algunos aspectos que consideramos
relevantes:
Conveniencia.- Es conveniente ya que realizaremos un intenso estudio
del diagnóstico de la pulpitis aguda serosa y cual es su respectivo
tratamiento para evitar la pérdida de la pieza dentaria
5
Relevancia Social.- Brinda al paciente un mejor tratamiento e incluyendo
consejería a los individuos afectados que conduciría a atenuar ésta
condición trayendo el bienestar del individuo tanto fisiológico como
físicamente asegurando su buen vivir.
Implicaciones prácticas.- Ayudará y facilitará en el adiestramiento en
cuanto a aplicación de este tratamiento.
Valor teórico.-Ésta investigación tiene como finalidad ayudar al
profesional a describir más a fondo las causas y consecuencias que trae
la pulpitis aguda serosa cuando afecta a los dientes incisivos anteriores.
Utilidad metodológica.- Ayuda a definición de conceptos e interrelaciona
variables observables para el estudio del tratamiento de la pulpitis aguda
serosa evitando así la necrosis pulpar y posiblemente la exodoncia.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Los aspectos generales de evaluación son:
Delimitado: Actualmente conocemos que se presentan en muchos casos
de pacientes con pulpitis aguda serosa, los cuales acuden al odontólogo
para que le realicen la extracción de la pieza dentaria, ya que no soportan
su sintomatología y como futuros odontólogos debemos tener el
conocimiento necesario para tratar esta patología.
Evidente: Ya que ha sido redactado en forma precisa, fácil de
comprender e identificar con ideas concisas.
Concreto: Está redactado de manera corta, precisa, directa y adecuada,
utilizando palabras sencillas de fácil comprensión.
Factible: Nos brinda la posibilidad de solución estética, efectiva y a corto
plazo. Ya que presenta las nuevas tendencias en cuanto a la aplicación
del tratamiento de la pulpitis aguda serosa.
6
Identifica los productos esperados: Es muy útil, ya que contribuye con
soluciones alternativas.
7
CAPITULO II MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un ensayo clínico, fase II temprana, abierto y unicéntrico para
evaluar la eficacia del láser en el tratamiento de la pulpitis aguda serosa,
en la consulta de Láser-terapia de la clínica docente provincial” Ismel
Clark y Mascaró” de la ciudad de Camagüey. El universo de estudio
estuvo constituido por todos los pacientes que acudieron a la consulta de
urgencia de dicha clínica y a los cuales les fué diagnosticado pulpitis
aguda serosa. La muestra quedó integrada por 40 pacientes con pulpitis
aguda, que no habían recibido tratamiento previo y que desearon
participar en la investigación para la cual se solicitó previamente el
consentimiento informado. Para el tratamiento se procedió a la apertura
de la cavidad y remoción del tejido cariado en los casos necesarios e
inmediatamente previo aislamiento del campo operatorio se aplicó láser
con el equipo Lasermed 670 DL de fabricación cubana, con parámetros
antinflamatorio y analgésico (25mw, 30seg), en el piso de la cavidad y en
relación al ápice dentario. Posteriormente se colocó un sellado hermético,
con óxido de Zn y eugenol con previa colocación de bolilla estéril amplia
de forma tal que cubriera todo el piso de la cavidad, así se evitó el
contacto directo del medicamento con el mismo. En todos los casos se
evaluó en la primera visita la intensidad del dolor con la que llegó el
paciente y 30min después de aplicado el láser. (CarmenateI, ReyesII,
GutiérrezIII, & Díaz, 2011)
En las visitas de evolución se evaluó la intensidad del dolor antes del
tratamiento el cual se realizó con una frecuencia diaria hasta las 72h. Para
la evaluación de la intensidad del dolor, se utilizó una escala descriptiva
simple; esta es la metodología que más se acerca a lo que se realiza en la
práctica diaria, fácil de emplear y de comprender por parte de los
pacientes y la vez resulta más asequible cuando es expuesta al consenso
8
mediante el criterio de expertos y su aplicación en un pilotaje a pacientes
portadores de odontalgias, los cuales se utilizan en trabajos de
investigación de la Facultad de Estomatología ISCM Camagüey. El
paciente respondió y se ubicó en las categorías preestablecidas. En
aquellos casos en los que no existió alivio del dolor a las 72h se le
continúo el tratamiento de acuerdo a la terapia convencional que se debe
aplicar para la pulpitis aguda serosa. El estudio estuvo conformado por 40
pacientes con diagnóstico de pulpitis aguda serosa La incidencia de esta
patología según grupos de edades se comportó muy similar en las
edades entre 17 y 35 años y el grupo de molares fue el de mayor
incidencia en todas las edades analizadas. (Camagüey, 2011)
Se realizó estudios epidemiológicos revisados relacionados con la
incidencia de las enfermedades pulpares reportan las edades entre 17 y
35 años como las más afectadas, lo que coincide con los resultados de la
investigación. El láser actúa en los procesos dolorosos agudos como
antiálgico, siendo una de sus mayores aplicaciones. Este efecto se
obtiene por la inhibición de la trasmisión del estímulo doloroso al interferir
en el mensaje eléctrico a nivel local y el aumento de los potenciales de
acción nervioso en el área tratada. Favorece la normalización de la
membrana permitiendo el equilibrio, todo lo cual justifica el control del
dolor dental. (Araya, 2012)
Refiere que el láser no tiene ningún efecto nocivo para la salud y puede
incluso ser utilizado con complicaciones sistémicas como la diabetes,
HTA, cardiopatías. Sólo cabe destacar la posibilidad de daño accidental.
Se puede apreciar que los resultados obtenidos en el estudio son de
considerable importancia ya que la mayoría de los individuos se sintieron
satisfechos con el tratamiento recibido.
No se debe dejar de considerar otros mecanismos de acción que sin
dudas, contribuyen a una acción analgésica y antinflamatoria como por
ejemplo: mecanismo de equilibrio de potencial de membrana, además, el
láser, actúa sobre las fibras gruesas táctiles y busca el aumento del
9
umbral doloroso, con lo que se produce un bloqueo de las fibras finas de
conducción lenta. Por otro lado cuando el dolor se acompaña de un
proceso inflamatorio localizado, el estímulo de la microcirculación venosa,
arterial y linfática ayudará a la reabsorción del exudado, con disminución
del edema todo lo cual se traduce en un alivio del dolor. Existen otros
estudios que evalúan la terapia- láser en diferentes enfermedades
bucales como alternativa eficáz para el alivio del dolor. Tal es el caso de
los excelentes resultados obtenidos en un estudio comparativo entre la
aplicación del láser y el tratamiento convencional para la alveolitis donde
se obtuvo el 78.4% de eficacia, el cual logró un alivio significativo del
dolor. De igual forma, se han obtenido resultados muy alentadores en el
alivio del dolor en enfermedades, como la hiperestesia dentinal, y en el
síndrome doloroso de la ATM. (Recio, 2012)
En su estudio nos informa que la pulpitis es una inflamación con acceso
en la pulpa (la presencia del acceso hace que aparezcan toxinas que se
dilate y aparezca el dolor), es de etiología bacteriana siendo esta la causa
del problema, no omitiendo que pudo haber existido antes cualquier otro
factor, por ejemplo: en una fractura o lo más común que el profesional no
limpie la cavidad completamente en el momento de operar. Se presenta
como un dolor localizado y permanente, el paciente no tolera el dolor,
obligando a salir al paciente de su casa a cualquier hora para ser
atendido, es aumentado con el calor y disminuido con el frio el dolor.
Por los síntomas.- Por lo que el paciente siente, sin embargo no se puede
creer todo lo que él dice, a veces exageran o disminuyen los estímulos del
dolor. Por el aspecto del paciente.- Se puede observar en la cara del
paciente si ha podido dormir. Por la radiografía.- Se observa un acceso a
nivel del cuerno de la cámara pulpar, se puede observar mejor una
obturación y por debajo una caries recidivante, el periodonto no se
encuentra inflamado. Po la prueba térmica.- Si aplica frio entonces sentirá
alivio y si aplica calor sentirá dolor insoportable.
10
Por la inspección, se observa la reconstrucción y a lo mejor se observa la
dentina reblandecida, solo permite ver lo superficial. Por la palpación.- No
se obtiene nada, los tejidos de sostén están sanos. Por la percusión.- No
dará nada, se percute el periodonto y no pasa nada. La movilidad del
diente es negativa, es decir no tiene ningún tipo de movilidad. (Silva,
2010)
Nos dice que es difícil para el clínico poder equiparar los hallazgos
clínicos con los histológicos, sin embargo su tarea es determinar un
diagnóstico del estado pulpar para ejecutar el tratamiento adecuado. La
mayoría de las veces esta tarea es difícil y está llena de errores. Siempre
ha sido inespecífico cualquier intento de predecir el estado patológico de
la pulpa dental, dado que su diagnóstico hasta ahora se ha basado en la
correlación de signos clínicos y síntomas y en el resultado de exámenes
diagnósticos, como lo son pruebas térmicas, eléctricas y exámenes
radiográficos. Evaluando todos estos elementos juntos, estos recursos
capacitan al clínico para hacer un diagnóstico del estado pulpar. Al final,
el desenlace del diagnóstico va a dar como resultado una toma de
decisión entre la designación de enfermedades pulpares reversibles o
irreversibles, tratables o no tratables, tejidos para el recubrimiento y la
conservación de los mismos o pulpas indicadas para la extracción. (Pares,
2010)
Nos refiere que desde el punto de vista clínico, el odontólogo no puede
establecer con precisión el estado patológico pulpar. Sin embargo puede
determinar un orden categórico después de analizar los síntomas
subjetivos, la historia dental y los hallazgos objetivos. La importancia del
correcto diagnóstico puede ser solo de interés académico cuando
subsecuentemente se emplean procedimientos endodónticos, ya que de
todas maneras la pulpa se va a extirpar. Histológicamente, lo dientes
clasificados dentro de las entidades: pulpa intacta sin inflamación, fase
transitoria, atrófica, pulpitis aguda o crónica parcial sin necrosis, pueden
tener resolución mediante tratamientos conservadores. En cambio, los
11
dientes que histológicamente se catalogan dentro de la pulpitis crónica
parcial con necrosis parcial, pulpitis crónica total y la necrosis pulpar,
necesitan del tratamiento endodóntico o de la extracción para su
resolución. (Brau, 2010)
Realizo un trabajo y nos refiere que su fundamento fue : que se
desconoce que la sintomatología álgica de la pulpitis aguda serosa es la
principal razón por la que acuden nuestros pacientes a consulta de
urgencias, así como las posibilidades terapéuticas del láser en el
tratamiento de la misma. Objetivo: evaluar la eficacia de la terapia láser en
el tratamiento de la pulpitis aguda serosa. Método: se realizó un ensayo
clínico fase II temprana, abierto y uní céntrico, el cual fue ejecutado en la
consulta de láser terapia de la Clínica Estomatológica Provincial Docente
Ismael Clark y Mascar, desde enero de 2006 a octubre de 2007. El
tratamiento tuvo un carácter ambulatorio, se aplicó láser con el equipo
LASERMED 670DL de fabricación cubana con parámetros
antiinflamatorios y analgésicos, con una frecuencia diaria hasta las 72h, a
aquellos pacientes a los cuales les fue diagnosticado pulpitis aguda
serosa y que estuvieron de acuerdo a participar en el estudio. La
intensidad del dolor se evaluó en cada consulta de evolución, a través de
una escala descriptiva simple, todo lo cual permitió evaluar la eficacia del
tratamiento aplicado. Resultados: el estudio realizado arrojó resultados
altamente significativos, ya que el 95% de los casos en estudio remitieron
la sintomatología dolorosa, a partir de las 48h. El grado de satisfacción de
los pacientes ante la terapéutica empleada y la condición de satisfactoria,
estuvo en relación directa con los resultados obtenidos. Conclusiones: el
láser resultó eficaz para el tratamiento de la pulpitis aguda serosa al lograr
un alivio del dolor en un período de tiempo corto y no producir efectos
colaterales significativos. (Dra. Neisy Fernández, 2013)
La pulpa dentaria en estado normal cumple con funciones tales como
formaciones de dentina, sensitivas, nutritivas, etc. A pesar de estar
rodeada de tejido dentario resistente y estratificado puede ser susceptible
12
a adoptar cambios patológicos que terminan por afectarla en distinto
grado. Las injurias o accidentes que sobre ellas se posan, pueden ser
tratadas por ella en medida del grado del incidente acaecido, sin embargo
bajo ciertas circunstancias las mortificaciones obradas sobre si tienden a
generar un progresivo cambio de sus estructuras y funciones. De acuerdo
al grado de lesión las ciencias odontológicas las han clasificado en
lesiones de tipo reversible y de tipo irreversible. Las segundas por lógica
resultan ser más graves y requieren de la intervención profesional
inmediata a través de la terapéutica de los conductos radiculares. “Las
pulpitis” nombre con el que se denominan a las inflaciones de la pulpa
dentaria pueden ser crónicas y agudas, siendo las segundas las más
dolorosas. Las pulpitis agudas pueden ser a su vez serosa, que es el
estadío posterior a la hiperemia pulpar. Cuando no se trata esta pulpa
evoluciona a un cuadro más complejo que es la pulpitis aguda supurada.
La pulpitis aguda supurada se caracteriza por la emisión de materia
purulenta fruto de la degradación celular y la presencia de leucocitos
muertos sumados a otras sustancias celulares. Este trabajo busca
identificar los signos y síntomas de la enfermedad a fin de realizar un
correcto procedimiento odontológico del caso. (Abdel-Aziz Valencia, 2013)
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 LA PULPA DENTAL
La pulpa dentaria o pulpa dental (que se llama también, erróneamente,
“nervio”) es el tejido conectivo laxo localizado en el interior de un órgano
dental y rodeado por dentina. La mayor investigación sobre la pulpa
dental, su biología, su embriogénesis, su bioquímica, su gestación, y
envejecimiento, puede encontrarse en textos de endodoncia y de autores
involucrados en patología oral.
2.2.1.1 Embriología de la pulpa dentaria
Formación de la papila dentaria: Este tejido vital, reactivo y dinámico se
origina de un tejido conectivo (tejido mesenquimatoso) inmaduro, la papila
13
dentaria. Una sección vestíbulo lingual a través de un diente temporal y
sus tejidos circundantes, aproximadamente a la décima semana
de gestación, muestra a la papila dental en la etapa de casquete del
desarrollo. Este tejido se encuentra rodeado por el órgano del esmalte y
un tejido conectivo fibroso laxo, llamado saco dentario. El órgano del
esmalte forma el esmalte; la papila dentaria participa en el desarrollo de
la dentina y la pulpa, y el saco dentario forma el periodonto.
Estudios experimentales en animales y en embriones humanos han
demostrado que la papila dentaria se inicia como una rica red vascular
capilar y está sembrada con un creciente número de células de tejido
conectivo y fibras. La papila dental, en la etapa de casquete de la
morfogénesis dental, consiste en muchos botones activos de vasos
sanguíneos y células indiferenciadas mitóticas.
A través de un aún no muy bien comprendido mecanismo, el tejido
mesenquimatoso (papila dental) influye en la diferenciación de los tejidos
de origen ectodérmico (epitelio interno del esmalte) hacia ameloblastos.
Por consiguiente, estos últimos estimulan la formación
de odontoblastos en el mesénquima subyacente. El límite entre
el epitelio interno del esmalte y los odontoblastos constituye la futura
unión amelodentinaria. La formación de la vaina epitelial de Hertwig, por
la fusión del epitelio del órgano del esmalte interno y externo, determina el
límite entre la corona y la raíz y representa la futura unión
cementoadamantina.
El inicio de la maduración de la pulpa coincide con los primeros signos de
formación de dentina. Esta maduración involucra la orientación y arreglo
específico de aquellos componentes asociados con un tejido pulpar
funcional, por ejemplo: células y un medio extracelular compuesto
de colágeno y sustancia fundamental.
Los vasos sanguíneos y nervios simpáticos asociados, aparecen al
principio de la maduración. Los nervios sensoriales aparecen más tarde e
14
inician su crecimiento hacia adentro de la pulpa en maduración después
de que el desarrollo de la raíz progresa (por esta razón hay falta de
sensibilidad de la pulpa en pacientes jóvenes). Una vez que los
odontoblastos aparecen y producen una capa de predentina, la papila
dental adyacente se convierte en pulpa dental. Asimismo, cuando la
primera capa de predentina se ha formado, el ameloblasto inicia la
secreción de esmalte.
Formación radicular: Conforme la maduración y proliferación de la pulpa
dental continúan, la erupción dentaria y la formación radicular se inician.
La vaina epitelial radicular (diafragma epitelial) se mantiene relativamente
fija durante el desarrollo y crecimiento de las raíces. Las células del
diafragma epitelial causan la diferenciación de algunas de las células del
tejido conectivo subyacente a odontoblastos.
Estos formaran la dentina radicular. Debido a que el término del desarrollo
radicular es fijo, la proliferación del diafragma epitelial resulta en
un movimiento en sentido oclusal de la corona. Conforme los
odontoblastos radiculares forman la dentina de la raíz, la continuidad de la
vaina radicular se interrumpe por células de tejido conectivo presentes en
el saco dentario, esto permite que las células antes mencionadas
hagan contacto con la dentina y se diferencien en cementoblastos, que a
su vez formarán cemento.
Algunas células de la vaina epitelial radicular permanecerán dentro
del ligamento periodontal como restos de células epiteliales. Estos
remanentes, a veces, forman un quiste apical y son los precursores del
epitelio que suele proliferar en lesiones inflamatorias periapicales.
En dientes con dos a tres raíces, el tronco radicular se divide por
extensiones en forma de lengüeta del diafragma horizontal, a nivel
cervical. Esto origina la formación de dos o tres pequeños troncos
(raíces).
15
2.2.1.2 Formación de conductos laterales y del agujero apical
Conductos laterales: Si la vaina epitelial radicular se rompe antes de que
la dentina radicular se forme, puede establecerse un contacto directo
entre el ligamento periodontal y la pulpa dental. Este canal de
comunicación se llama conducto lateral o accesorio. Un conducto de este
tipo puede formarse si un vaso sanguíneo que viaja entre la papila y el
saco dentario no es desplazado y llenado durante el desarrollo de la raíz y
la formación del tejido duro.
Agujero apical: Mediante codificación genética, la proliferación epitelial
cesa y el incremento en la longitud de la raíz se detiene. Conforme la
erupción y formación dental continúan, la parte terminal apical de la raíz
(así como todo el espacio pulpar) se estrecha debido a la aposición de
dentina. El agujero apical se modifica más aún debido al desarrollo
de Cemento (odontología).
2.2.1.3 Formación de la dentición permanente
Así como continúan la proliferación, histodiferenciación y
morfodiferenciación de la pulpa temporal, el diente permanente sucesor y
sus estructuras circundantes surgen en la porción lingual de su
predecesor. Las estructuras del diente permanente se desarrollan con
patrones similares durante su iniciación y maduración.
Debido a que la reabsorción radicular comienza poco después de que se
han formado las raíces del diente temporal, los cambios con la edad
ocurren más rápido en las pulpas primarias que en las permanentes. La
principal diferencia en las pulpas deciduas está en la cantidad de sus
fibras nerviosas. Un ensayo histoquímico para detectar la presencia
de acetilcolinesterasa mostró menor cantidad de fibras nerviosas en las
pulpas primarias en comparación con las permanentes.
16
2.2.1.4 Histología de la pulpa dentaria
La Pulpa es un sistema de tejido conjuntivo laxo formado por células,
sustancia fundamental y fibras. Las células fabrican una matriz
fundamental que después actúa como base y precursor del complejo
fibroso, el principal y relativamente estable producto final del sistema. El
complejo fibroso está compuesto principalmente por colágeno y reticulina.
Células pulpares: El fibroblasto es un tipo de célula que sintetiza y
mantiene la matriz extracelular del tejido de muchos animales. Estas
células proporcionan una estructura en forma de entramado (estroma) a
muy diversos tejidos y juegan un papel crucial en la curación de heridas,
siendo las células más comunes del tejido conectivo. Se derivan de
células primitivas mesenquimales y pluripotenciales. Las células
estromales que potencialmente se pueden transformar en fibroblastos,
osteoblastos, adipocitos y células musculares, se identifican en cultivos
de médula ósea como células adherentes.
El fibroblasto sintetiza colágeno y mucopolisacáridos de la sustancia
amorfa. Migra y prolifera durante la cicatrización de heridas. Cuando el
fibroblasto disminuye su actividad se lo denomina fibrocito, el cual no
puede dividirse. La restitución del tejido conectivo se efectúa mediante el
crecimiento de fibroblastos jóvenes. Los fibrocitos son fusiformes con
pocas prolongaciones, núcleo pequeño, alargado y más denso que el de
los fibroblastos. los fibroblastos son morfológicamente heterogéneos, con
diversas apariencias dependiendo de su localización y actividad.
Odontoblastos: El Odontoblasto es una célula pulpar muy diferenciada. Su
estudio se ve limitado por la dificultad en la obtención de cultivos
celulares viables. Su función principal es la dentinogénesis, es decir, la
producción de dentina, la sustancia bajo el esmalte dental. Cabe destacar
que dentro de la pulpa dentaria se encuentran células del sistema
inmunitario, tales como células dendríticas, macrófagos y linfocitos.
17
2.2.2 INFLAMACIÓN PULPAR
Las reacciones inflamatorias de la pulpa pueden ser causadas por
traumatismos, por agentes tóxicos o alergénicos en materiales
restauradores y por productos bacterianos. Después de identificar la
variedad de células halladas en la respuesta inflamatoria, las
investigaciones se han centrado en la inespecificidad de la reacción
inflamatoria de la pulpa.
La posición anatómica de la pulpa dental, encerrada en una cámara de
dentina rígida, ha infundado algunas ideas equivocadas respecto al
destino de la inflamación pulpar. Los principales signos y síntomas de la
inflamación son rubor, calor, inflamación y dolor. Si estas características
de inflamación son aplicadas a la posición anatómica de la pulpa dental,
la inflamación del tejido parece el signo arrollador que apoya esa teoría de
"auto destrucción" o de necrosis pulpar. Las bases de esta teoría han sido
hipotéticas, esta sugiere que la presión dentro de la cámara pulpar debe
ser tan alta que corta la circulación pulpar, resultando en una total
necrosis. La frecuencia de inflamación pulpar observada
histopatológicamente sugiere que la reacción usualmente se resuelve sin
necrosis. (Heyeraas K., 2010)
Siempre que la pulpa es sometida a injurias, el sistema inmunológico
desatará una respuesta inflamatoria que limitará el daño de los tejidos por
medio de la eliminación de los organismos que han invadido y de restos
celulares. Paradójicamente, esta respuesta inflamatoria puede causar
más injurias a la pulpa en algunos casos y permitir su necrosis. En primer
lugar ocurre una respuesta vascular inmediatamente debajo del sitio de la
lesión, evidenciado por un aumento en la permeabilidad vascular y
extravasación de fluido (edema), que dependiendo de su intensidad
puede causar alteraciones en la capa odontoblástica por la elevación de
la presión. Esta vasodilatación permite la disminución de la velocidad de
circulación de la sangre y de sus células rojas, además de la marginación
de leucocitos.
18
Cuando la presión local en los tejidos sobrepasa la presión venosa local,
los vasos tienden a sufrir colapso, y la sangre se aleja de la zona de
mayor presión hística hacia zonas de menor resistencia. La presión
persistente obstaculiza la circulación, cuya consecuencia es mínima en
los tejidos normales, pero grave en los tejidos inflamados, ya que al
obstruirse la circulación, se facilita la acumulación de factores irritantes
como lo son las toxinas bacterianas, enzimas nocivas, factores
quimiotóxicos, etc. Esta congestión venosa en la región apical,
controlando el posible drenaje de la pulpa constituye el factor decisivo
para el carácter regresivo o progresivo de la reacción inicial.
La pulpitis es similar a la inflamación de otros tejidos del cuerpo, lo que
varia es la intensidad, la duración y la extensión. Basándose en síntomas
clínicos y descripciones histopatológicas, se pueden distinguir dos fases
en la pulpitis: aguda (exudativa) y crónica (proliferativa). La respuesta
exudativa constituye la respuesta inicial de los tejidos pulpares o
periapicales a cualquier irritación: mecánica, física, química, térmica o
microbiana. Esta reacción se caracteriza por una afluencia de exudado
líquido (edema) para diluir y por la acción de los leucocitos para ingerir e
inmovilizar
El término agudo implica una hiperactividad de las fuerzas inflamatorias
exudativas muy cerca del foco de la lesión o infección. Si el irritante
primario (externo) aumenta, también aumenta la respuesta exudativa para
tratar de superar y neutralizar el invasor. La células predominante en la
repuesta aguda es el leucocito polimorfonuclear neutrófilo. (PMN) y los
macrófagos tisulares aparecen más tarde.
Si la presión intrapulpar aumenta por encima del umbral de los receptores
sensitivos, aparecerá un dolor de intensidad variable, aunque la ausencia
de dolor no significa que no esté inflamada de forma aguda.
En la respuesta proliferativa, se observa una neoformación de vasos
sanguíneos, finos y frágiles, así como una notable proliferación
19
fibroblástica de colágeno. Estos dos componentes constituyen el tejido de
granulación que se necesita para el proceso de cicatrización. Cuando en
la población celular se incluyen linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos tisulares, entonces se denomina tejido granulomatoso, ya que
el tejido posee entonces funciones defensivas y de cicatrización. El
término crónico implica que la presión tisular no supera el umbral del
dolor. Los productos de la zona exudativa drenan hacia una superficie,
son absorbidos por el flujo venoso o linfático pasan a los tejidos
conjuntivos adyacentes o usan cualquier combinación posible para aliviar
la presión.
En conclusión, el resultado del proceso inflamatorio va a ser un infiltrado
de leucocitos y luego la aparición y predominio de linfocitos pequeños,
macrófagos y células plasmáticas. Recientemente y con la intención de
describir e ilustrar la reacción de inflamación pulpar, Björnal et al. han
hecho esta descripción en tres etapas: ligera, moderada y severa.
Reacción ligera: incremento en el número de células con características
de fibroblastos y células indiferenciadas. Un incremento en el número de
capilares y de células rojas saliendo de dichos vasos. La respuesta se
localiza en el área de túbulos dentinarios afectados. Reacción moderada:
se caracteriza por una invasión mayor de dichas células en la misma área
(Neutrófilos y leucocitos mononucleares el área de la capa odontoblástica
o predestina), en proporciones que dependen si la respuesta es aguda o
crónica. Cambio en la estructura y disposición de los odontoblastos
Reacción severa: Marcada infiltración celular, incluyendo formación de
abscesos Polimorfonucleares y linfocitos predominan y la respuesta es
bien definida. La capa odontoblástica se pierde o se observan células
individuales. No se forma más predestina y la que ya se había formado
aparecerá con los días mineralizada, los núcleos de los odontoblastos
aparecen dentro de los túbulos dentinarios, lo que evidencia un
incremento localizado de la presión de los fluidos. La reacción de la
predentina, la degeneración de los odontoblastos y el infiltrado celular se
20
observan bien delimitados al área de los túbulos afectados. (Heyeraas K.,
2010)
2.2.3 DIAGNÓSTICO
Existen hallazgos que ayudan a tomar la decisión de tratar la pulpa de
manera conservadora, o por el contrario extirparla; entre ellos están:
2.2.3.1 Dolor espontáneo y constante de la pulpitis irreversible
La dilatación de los vasos en la hiperemia regional (debajo de los túbulos
afectados) provoca un aumento de la permeabilidad vascular y la presión
capilar. El exudado líquido, la inflamación leucocitaria y la posterior
formación de un absceso se suman produciendo un aumento de la
presión intrapulpar, por encima del umbral de los perceptores dolorosos.
El aumento de la presión intrapulpar producirá un dolor palpitante debido
a la pulsación y a que únicamente los picos de los pulsos superan el
umbral doloroso. Al aumenta la presión intrapulpar, la totalidad de los
pulsos superan el umbral del dolor para ser constante y espontáneo. El
paciente percibe el dolor resultante como espontáneo (no evocado por
ningún estimulo) Si un estímulo externo provoca esta respuesta, el dolor
continua aunque se elimine el estímulo. La respuesta inflamatoria se
mantiene y aumenta a causa de sus irritantes secundarios internos, tales
como las células muertas, los productos de la proteolisis, etc.
La intensidad de los síntomas clínicos de la pulpitis aguda (pulpitis
irreversible) varía según va aumentando la respuesta inflamatoria. La
intensidad del dolor depende de la cantidad de presión intrapulpar. Puede
ir desde una molestia ligera hasta un dolor insoportable. El dolor es
continuo o con pequeños períodos de remisión. Es espontáneo debido a
la presencia de tejido necrotico (irritante secundario o interno), que
perpetúa la irritación, con el consiguiente incremento de la presión
intrapulpar. Es por ello que a diferencia de la pulpitis reversible, este dolor
persiste después de que desaparece el irritante primario (externo)
21
Intensidad y duración de la pulpagia: Es el síntoma más común de la
pulpa enferma. Por lo general indica lesión tisular y en cierta forma refleja
la magnitud del problema, a pesar del componente psicológico del
paciente, que a veces causa incompatibilidad entre lo que manifiesta y lo
que realmente sucede. El dolor leve a moderado se vincula con las pulpas
menos inflamadas, entre ellas: Pulpa intacta sin inflamación, pulpa
atrófica, etapa transitoria, pulpitis aguda, pulpitis crónica parcial (sin
necrosis)
2.2.3.2 Dolor intenso
El dolor intenso indica, por lo general, un cambio de presión intrapulpar,
entre ellos: Pulpitis crónica parcial con necrosis parcial, pulpitis crónica
total con necrosis parcial, necrosis pulpar, pulpitis subaguda. En el primer
grupo, está indicado el tratamiento dirigido a preservar la vitalidad pulpar,
y los del segundo grupo requieren del tratamiento endodóntico o la
extracción. El dolor más intenso indica por lo general necrosis por
licuefacción o de un cambio de presión intrapulpar; por lo tanto el dolor
más intenso ocurre cuando el diagnóstico es de pulpitis crónica parcial
con necrosis parcial. La presión intrapulpar disminuye cuando el tejido se
vuelve necrótico, lo que hace que la pulpa se convierte en una cámara
isobárica que se encuentra en equilibrio; por lo tanto la intensidad del
dolor disminuye en las fases más avanzadas de afección pulpar.
2.2.3.3 Frecuencia de dolor
El incremento de la frecuencia de dolor equivale al aumento en la
gravedad del estado histopatológico encontrado. En los dientes que
poseen pulpas no inflamadas (pulpa intacta, atrófica, etapa transitoria), se
presenta dolor en menos de un quinto de los casos. En los tejidos
inflamados (pulpitis crónica parcial con o sin necrosis parcial, pulpitis
crónica total con necrosis parcial) la frecuencia de dolor aumenta hasta
tres quintos de los casos. En los tejidos necróticos la frecuencia de dolor
22
disminuye cerca del 50 % por el establecimiento del drenaje de la presión
intrapulpar.
2.2.3.4 Antecedentes o historia de dolor
El registro de antecedentes de dolor en un paciente es un recurso
importante en el diagnóstico, ya que esta condición se relaciona con
patología pulpar destructiva. Más del 90% de las personas con patologías
pulpares destructivas, refieren haber tenido historia de dolor, Seltzer et al.
reportaron que un 80% de los pacientes en esta condición presentaban
pulpitis moderada a intensa o necrosis pulpar. Por lo tanto un episodio
previo de dolor significa una prueba importante de que la pulpa tiene una
inflamación intensa o necrosis.
Carácter del dolor: Diversos estudios han sido dirigidos hacia la búsqueda
de la relación entre las características del dolor y el estado histopatológico
(agudo, intermitente, continuo, palpitante, sordo, difuso), sin embargo no
se ha encontrado correlación entre ellos o caracteres patognomónicos de
algún estado pulpar. Sin embargo se puede hacer una distinción entre el
dolor dentinario (rápido, lancinante) y la pulpagia (profundo, opaco,
palpitante).
Dolor a la percusión: Si la inflamación pulpar se extiende más allá del
foramen apical, el ligamento periodontal se irritará y habrá una respuesta
inflamatoria. El dolor a la percusión produce dolor con mayor frecuencia
en los estados pulpares con necrosis parcial o total. En los casos de
dientes con pulpitis parcial que demuestran dolor a la percusión, es
porque la inflamación crónica se extiende más allá del ápice al ligamento
periodontal
2.2.3.5 Otros elementos diagnósticos:
Aunque las radiografías son el principal elemento diagnóstico en
endodoncia, nunca debe ser el único elemento utilizado para tal fin. Se
deben compaginar con otras pruebas antes de llegar aun diagnóstico
23
definitivo. Entre otros auxiliares de diagnóstico, se pueden menciona:
Exploración visual y manual de los tejidos duros y blandos, radiografías,
pruebas térmicas, pruebas eléctricas, prueba de percusión, prueba de
palpación, prueba cavitaria, prueba de anestesia y dolor referido.,
transluminación.
2.2.3.6 Pruebas de vitalidad pulpar:
Pruebas térmicas: Se realizan con la intención de reproducir las
condiciones que estimulan el dolor. Se deben hacer con aislamiento
absoluto para así reproducir el medio que manifieste el dolor con más
facilidad.
Prueba al frío: Puede realizarse con diferentes fuentes de frío como son:
hielo, agua fría, dióxido de carbono (CO2), diclorodiflurometano (DDM)
(Endo Ice). Todos estos métodos son eficaces y de resultados
interpretables. Para realizar esta prueba, deben seleccionarse dientes de
control que posean la misma naturaleza anatómica del que se está
evaluando, para diferenciar el tipo de reacción que puede ser diferente
para cada paciente.
Prueba al calor: Puede llevarse a cabo con una barra de gutapercha
caliente, agua caliente o con un cono profiláctico seco para generar calor
por fricción. Los métodos de baño de agua fría o caliente son los más
exactos. El uso del agua permite que toda la corona sea inmersa en la
prueba y no solo una porción de ella. Incluso en casos de dientes
restaurados con coronas completas, el contacto es suficiente para
ocasionar respuestas en la pulpa.
Prueba eléctrica: La respuesta del paciente a esta prueba no identifica la
salud pulpar, simplemente indica que existen fibras sensitivas en la pulpa.
No proporciona ninguna información sobre el estado vascular de la pulpa,
factor determinante en la vitalidad pulpar. Es esencial que se realice las
pruebas térmicas para llegar al diagnóstico final. La prueba eléctrica es de
utilidad cuando todas las pruebas son inconcluyentes, cuando se utiliza
24
en combinación con las pruebas térmicas y periodontales, la prueba
eléctrica puede ayudar a diferenciar afecciones pulpares de una
enfermedad periodontal o de causa no odontógena.
En cuanto a la evaluación de la fidelidad de estas pruebas, Peters et al.
evaluaron las respuestas a las pruebas del frío y eléctrica en dientes en
que se confirmó posteriormente su estado pulpar real. Los resultados
obtenidos de dicho estudio indicaron entre otras cosas, que los dientes
que no respondieron a la prueba del frío y eléctrica, tiene una alta
probabilidad de ser dientes neuróticos. Obtuvieron solo una respuesta de
falso positivo al frío y se trató de un diente multirradicular con probable
tejido vital en alguna raíz.
En otro estudio, Petersson et al. evaluaron la capacidad de las pruebas
eléctricas y térmicas de determinar la vitalidad pulpar pero con dientes en
los que se desconocía su estado. Concluyeron que la probabilidad de una
respuesta de no sensibilidad a las pruebas representando una necrosis
pulpar, es de 89% para la prueba al frío, 48% al calor y 88% a la eléctrica.
También indicaron que las probabilidades de respuestas sensitivas para
pulpas vitales es de 89% para la del frío, 83% para el calor y 84% para la
eléctrica.
2.2.4 CARIES DENTAL Y LAS REACCIONES PULPARES
La caries dental resulta en lesiones que afectan tanto esmalte, dentina y
pulpa. Se caracteriza por la desmineralización de los tejidos duros del
diente, acompañada de cambios tisulares en la dentina afectada y
reacciones inflamatorias en la pulpa dental.
Las condiciones de los casos varían de un diente a otro, no solo como
consecuencia de los diferentes tipos de caries, sino también de los
cambios con la edad, pero también de las variaciones en el tamaño y en
al actividad de cada lesión cariosa individualmente.
25
El metabolismo de la placa dental varia dependiendo de muchos factores,
incluyendo dieta, higiene oral, los cuales determinan el ciclo de
mineralización y desmineralización. Una lesión que ha progresado es
conocida como "lesión activa". En esmalte, se ve como una suave
mancha blanca y opaca. En la dentina, una mancha amarillenta o
ligeramente oscura El proceso puede permanecer detenido bajo
condiciones favorables. Dependiendo de la extensión de la injuria
producida por la caries, las lesiones detenidas pueden tener variadas
apariencias desde brillantes, blancas, opacas o decoloradas hasta
superficies dentinarias fuertemente oscuras y expuestas a la cavidad oral.
Según Seltzer, las lesiones cariosas superficiales y moderadamente
profundas, no producen cambios morfológicos en la pulpa que puedan
detectarse, excepto por la formación de dentina reparativa. Conforme la
caries ataca más allá la dentina primaria, se notan macrófagos y linfocitos
diseminados en la parte coronal de la pulpa, por debajo de los túbulos
dentinarios dañados. Cuando la lesión es muy profunda, se origina un
proceso inflamatorio franco. La exposición cariosa produce inflamación
aguda en la región ubicada por debajo de ella, junto con necrosis por
licuefacción.
Bjorndal y Mjor describen más detalladamente las respuestas pulpares
frente al avance progresivo de la caries:
2.2.4.1 Lesiones primarias de esmalte
Comienzan con las llamadas manchas blanquecinas, las cuales definen el
primer signo macroscópico de la caries inducida por la desmineralización.
Estas lesiones primarias toman forma cónica en las superficies
proximales, que se proyectan en forma triangular, si se deja que esta
lesión siga su curso, pronto llegará a la unión dentina esmalte y
continuará en la dentina. En todas las áreas, la lesión avanzará en
dirección de los prismas, y la profundidad depende del tiempo en que
cada prisma esté expuesto al ataque de la desmineralización. La forma
26
cónica del avance de la caries se ve de manera más clara en las
superficies planas (ej. proximales) La configuración anatómica de las
superficies oclusales, hace más difícil predecir la dirección de los prismas.
2.2.4.2 Lesiones de esmalte y dentina
Clínicamente, los términos de caries de esmalte y caries de dentina, han
sido interpretados por separado. Sin embargo, los efectos sobre la
dentina se pueden ver en etapas tempranas de las lesiones de esmalte
antes de la invasión bacteriana. Evidencias histológicas demuestran que
la primera alteración de la dentina es una zona de hipermineralización que
se desarrolla antes de que la lesión alcance la unión esmalte-dentina. La
subsiguiente desmineralización ocurre una vez que esta unión ha sido
alcanzada. La zona de dentina desmineralizada e hipermineralizada,
nunca excede la región correspondiente a los limites por debajo de la
lesión de caries del esmalte.
2.2.4.3 Lesiones de progreso lento
En este tipo de lesiones, un incremento en la mineralización de la dentina
subyacente es normal. Adicionalmente, tendrá lugar la dentinogénesis
terciaria que se ubica por debajo de la dentina afectada y mientras más
activa sea la lesión, más irregular será la estructura de esta dentina
terciaria. Los cambios iniciales de la dentina primaria incluyen secreción
de dentina peritubular que reduce el diámetro de los túbulos. Hay un
significante mecanismo de defensa con la reducción del diámetro de los
túbulos que consiste en la reducción de la permeabilidad la cual reduce la
oportunidad de ingreso de antígenos bacterianos y agentes que puedan
causar reacciones inflamatorias en la pulpa.
2.2.4.4 Lesiones de progreso rápido
Estas lesiones resultan en cambios en la región de la predentina y capa
odontoblástica, incluyendo destrucción de los mismos y falta de la dentina
terciaria. La pulpa reacciona a la transmisión de productos microbianos a
27
través de los túbulos permeables, mediante la activación de eventos
inflamatorios que conllevan a estadios reversibles o irreversibles de
pulpitis, los cuales pueden o no estar asociados con dolor.
2.2.4.5 Reacciones pulpares
Muchos estudios han sido publicados en relación a las reacciones
pulpares frente a la caries, muchos de los cuales han tenido diferentes
criterios de evaluación. Es por ello que no se ha establecido un sistema
de clasificación y también por las diferentes formas de interpretar los
resultados histológicos. Tomando en cuenta todos estos factores que no
se pueden controlar, se puede llegar a algunas conclusiones: La pulpa
subyacente a lesiones profundas de caries presentan presencia de
infiltrado inflamatorio crónico, incluyendo linfocitos, macrófagos y células
plasmáticas. Usualmente la formación de la dentina terciaria toma lugar
en la zona de los túbulos afectados, también acompañada de la reducción
de la capa odontoblástica.
La profundidad de la penetración de las bacterias dentro de la dentina, es
decisiva para el grado de inflamación pulpar y siempre que alcanza la
dentina terciaria, causa una severa pulpitis. La cronología de la iniciación
de las respuestas de los odontoblastos no ha sido establecida aun. En las
lesiones iniciales de esmalte, concomitantemente con la formación de
dentina hipermineralizada, la homogeneidad de la predentina puede estar
alterada con cambios en la organización de las fibras colágenas. Se notan
cambios en la capa odontoblástica y en la predestina y en la región
subodontoblástica, también en la zona rica en células con la aparición de
células dendríticas
Los cambios pulpares han sido observados subyacentes a lesiones de
esmalte sin cavitación en 50 de 70 dientes estudiados. En 33 de esos
dientes, las lesiones eran limitadas solo al esmalte. Lesiones pulpares
fueron encontradas inclusive en lesiones blanquecinas de esmalte. En el
momento que la lesión de esmalte no cavitada aún, causa
28
desmineralización de la dentina afectada, se evidencia la aparición de la
dentina terciaria involucrando a los odontoblastos primarios los cuales
pueden disminuir en número Las células adyacentes son células
fibroblásticas con núcleos no polarizados. Una vez que ocurre la
cavitación en el esmalte y este ha sido cubierto por placa cariogénica, la
dentina desmineralizada se observa penetrando la mineralizada y en la
porción subyacente a esta, los odontoblastos se encuentran muy
reducidos en tamaño y numero.
2.2.4.6 Diagnostico clínico de caries dental
La rata de progresión de la lesión cariosa es un elemento importante en el
diagnóstico de patologías pulpares asociadas a caries. Regularmente se
tiene una historia en la que se puede establecer la progresión de las
lesiones peor algunas veces no. En la mayoría de los casos, cuando las
lesiones progresan rápidamente resultan en lesiones pulpares
irreversibles. Las lesiones de dentina con aspecto duro, seco y marrón
oscuro, son generalmente caries detenidas o caries de avance lento y la
profundidad de la dentina desmineralizada es generalmente poca.
Las lesiones de avance rápido son suaves, húmedas y amarillosas,
frecuentemente dolorosas y la desmineralización penetra profundamente
en la dentina. Sin embargo el rápido desarrollo de la dentina
hipermineralizada también prevalecen en estas lesiones, pero su
propiedad como barrera del avance de las bacterias y sus productos es
baja. No hay una manera falible de predecir el futuro del desarrollo de
cualquier lesión cariosa.
Las lesiones abiertas son más vulnerables a la placa cariogénica porque
así es más fácil que sea perturbada por las fuerzas mecánicas y físicas
masticatorias y del cepillado que las lesiones cerradas. La profundidad de
la cavidad y la presencia o ausencia de dolor son trascendentes. Sin
embargo la historia de dolor sola no sirve para determinar si nuestro
tratamiento debe ser conservador o no porque probablemente la pulpitis
29
sin dolor sea tan común como la dolorosa. La experiencia clínica del
profesional, incluyendo el conocimiento de la patología cariosa, la
valoración visual de cada situación individual a través del tiempo, son
hasta el presente la base óptima para la planificación de tratamiento que
sea beneficiosa.
El diagnóstico será realizado habitualmente por el odontólogo con una
exploración exhaustiva de las piezas dentarias. Cuando la caries no se
detecta y se sospecha o bien cuando interesa ver la posible afectación de
la raíz, es preciso realizar radiografías. En ellas se apreciará la afectación
o no pulpar, el nivel y forma de la caries y la infiltración ósea. A veces se
emplean sustancias para teñir la pieza dentaria y detectar así la presencia
de placa bacteriana que podría evolucionar. (Mendieta, 2010)
2.2.4.7 Evolución de la caries dental.
El primer proceso de la caries es cuando los dientes sanos presentan un
esmalte íntegro, aquí observamos que los tejidos dentarios y peridentarios
los observaremos clínicamente en salud sin la presencia de placa
microbiana en dientes o encías.
Luego aparece la fase de la caries incipiente (presencia de mancha
blanca) esta se la observa principalmente en la consulta con el
profesional, con la característica de que en esta zona el esmalte pierde su
brillo característico (de color opaco). Es sumamente importante saber que
las aplicaciones constantes de flúor en alta concentración sobre la
mancha y con una buena higiene bucal, podríamos revertir la lesión y
recalcificar esta zona afectada.
Otro proceso de la caries es la caries de esmalte, durante esta etapa
existe una cavidad cariosa con pérdida de estructura de esmalte la
podemos observar a simple vista o la detecta el profesional a la
inspección con instrumentos apropiados. Luego sigue la caries de
esmalte y dentina sin afectación de pulpa dental, aquí tendremos veremos
comprometida a la dentina, que a diferencia del esmalte, ésta si esta
30
inervada. Por lo que esta zona es muy sensible ya que aquí se
encuentran las terminaciones nerviosas sensitivas, por lo que el paciente
podría presentar mucha sensibilidad.
Esta avanza y aparece la caries de esmalte y dentina con afectación de
pulpa dental, esta se da cuando el proceso carioso se profundiza y llega a
afectar la pulpa, podría existir la destrucción de la pieza dentaria y esto
requiere un tratamiento más invasivo a lo cual llamamos tratamiento de
conducto y restauración posterior o más radical la extracción de la pieza.
La visita al odontólogo es importante en este proceso ya que en sus
inicios podría ser combatido, ya que si esto no sucede, y el avance del
proceso es más lento, tendríamos como resultado la necrosis o muerte de
la pulpa y luego la invasión de bacterias en el o los conductos dentarios,
pudiendo producir una infección en el hueso que soporta la o las raíces de
los dientes, cuya patología se define como abceso periapical, el cual una
vez instalado alrededor de las puntas de las raíces, puede tener dos
comportamientos diferentes, por un lado manifestar un dolor muy fuerte
(agudo) principalmente al "tocar" el diente, o pasar desapercibido y formar
una fístula a través del hueso y encía y drenar el pus en el interior de la
cavidad bucal transformándose en un caso crónico. ((DOUPS), 2010)
2.2.4.8 Causas de las caries dentales
La caries dental es considerada un trastorno común, que le sigue en
frecuencia al resfriado común. Aparece en los niños y en los adultos
jóvenes, pero puede afectar a cualquier persona. Es muy común la
pérdida de los dientes en las personas más jóvenes.
Las bacterias se encuentran normalmente en la boca. Estas bacterias
convierten los alimentos, especialmente los azúcares y almidones, en
ácidos. Las bacterias, el ácido, los pedazos de comida y la saliva se
combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa
que se adhiere a los dientes. Es más común en los molares posteriores,
justo encima de la línea de la encía en todos los dientes y en los bordes
31
de las obturaciones. La placa que no se elimina de los dientes se
convierte en una sustancia llamada sarro o cálculo. La placa y el sarro
irritan las encías, produciendo gingivitis y periodontitis.
La placa comienza a acumularse en los dientes al cabo de 20 minutos
después de comer. Si ésta no se quita, comenzará a presentar caries. Los
ácidos en la placa dañan el esmalte que cubre los dientes y crean
orificios allí. Las caries no duelen, a menos que se tornen muy grandes y
afecten o causen una fractura del diente. Sin tratamiento, pueden llevar a
un absceso dental. La caries dental que no se trata destruye el interior del
diente, lo cual requiere un tratamiento más extenso o, en el peor de los
casos, la extracción de éste.
Los carbohidratos aumentan el riesgo de caries dentales. Los alimentos
pegajosos son más dañinos que los no pegajosos, ya que permanecen
sobre los dientes. Los refrigerios aumentan el tiempo en que los ácidos
están en contacto con la superficie del diente. (Chow AW., 2011)
2.2.4.9 Síntomas de las caries
Los principales síntomas que presentan las caries tenemos: Manchas o
puntos de color blanco tiza (por corresponder a zonas donde no hay
esmalte) o bien en tonos marrones o parduscos, sensibilidad a algunos
alimentos, como dulces, cosas frías o calientes, pero no suele existir dolor
franco, la caries profunda afecta la pulpa o nervio, aquí aparecerá dolor
dependiendo si la afectación es muy lenta puede llegar a destruir gran
parte del nervio indoloramente, afectación de tejidos blandos provocando
irritación, enrojecimiento y edema de la encía, abscesos o colecciones de
pus y material dentario destruido que darán lugar a un importante edema
conocido habitualmente como flemón, en algunos casos la afectación es
tal que produce importantes deformidades en mejillas y mandíbula, si el
absceso llega al hueso, ocasionalmente puede avanzar a través de él
produciendo irritaciones meníngeas, abscesos cerebrales y otras
complicaciones potencialmente mortales. (Mendieta, 2010)
32
2.2.4.10 Factores condicionantes de la caries:
Existen factores que debemos conocer ya que estos aumentan la
incidencia de caries. La prevención de estos nos ayudara a evitarlas.
Tenemos los factores geográficos los cuales se originan por las
condiciones socioeconómicas propiamente dichas de una región, sobre
todo los hábitos alimenticios, son las que tienen una mayor importancia
en cuanto a la aparición de caries, más que el lugar geográfico en sí.
Pese a esto parece que en los países cálidos la incidencia es menor,
probablemente sea por el sol y su influencia en el metabolismo en el
calcio y en el fósforo. Así mismo que las zonas ricas en flúor tienden a
disminuir la prevalencia de esta.
La raza, los grupos étnicos puros tienen menos frecuencia de caries
aunque también se debe a la situación socioeconómica. El sexo más
afectado es el femenino ya que tiene mayor incidencia de caries que el
hombre en una proporción 3/2. Esto es debido a los cambios hormonales
durante el ciclo menstrual y sobre todo en la lactancia y embarazo.
También la edad influye ya que la aparición de máxima incidencia de
caries se da entre los 6-10 años y en la adolescencia entre los 16-25
años. Debemos conocer que a medida que los dientes están más
mineralizados trae como resultado que se hacen más resistentes a la
caries. Puede ser también por herencia ya que la composición de la
saliva, la morfología de la cara y de los dientes y los hábitos sociales son
los principales factores heredados.
Esto hace que la tendencia de caries sea heredada. Los hábitos
alimenticios también afectan ya que la caries está íntimamente
relacionada con el consumo de hidratos de carbono, es decir azúcares y
sobre todo la sacarosa. A nivel mundial se ha producido un aumento
exagerado del consumo de carbohidratos que ha disparado la incidencia
de esta patología. A medida que el azúcar es más grueso y viscoso se
hace más pegajosa y más perjudicial. Otro que origina las caries son la
33
distribución de los dientes ya que el orden de frecuencia la pieza dentaria
más afectada suele ser el primer molar seguido del 2º molar, 1º y 2º pm y
el tercer molar, debido a la complejidad para limpiarlos. Los caninos son
los dientes más resistentes. (Mendieta, 2010)
2.2.4.11 Tratamiento de las caries
A través de un tratamiento conservador, esto quiere decir eliminar lo
menos posible el tejido dentario sano.
Además pensar que las lesiones iniciales son reversibles, y para ello
existen gran cantidad de soluciones antisépticos y que permiten bajar el
índice de caries y utilizar los tratamientos restauradores con la mínima
acción invasiva. Debemos considerar que hay personas con alto y bajo
riesgo de caries, lo que veremos más adelante, y lo ideal es hacer que un
paciente pase de alto a bajo riesgo de caries. (Silverstone, 2011)
Y no olvidar las tres M: Máxima protección, mínima intervención del
diente, mínima reparación de cavidades. El tratamiento puede ayudar a
impedir que el daño a los dientes nos lleve a que se produzcan las caries
dentales. Por lo que es importante porque este puede involucrar
obturaciones, coronas, tratamiento de conductos.
Los odontólogos obturan los dientes eliminando el material dental cariado
con el uso de una fresa dental y reemplazándolo con un material como las
aleaciones de plata, oro, porcelana o resina compuesta. Estos dos últimos
materiales son los que más se asemejan a la apariencia natural del diente
y son los preferidos para los dientes frontales. Muchos odontólogos
consideran que las amalgamas (aleaciones) de plata y de oro son más
resistentes y duraderas por lo que suelen usarlas para los dientes
posteriores. También hay una tendencia a utilizar la resina compuesta
altamente resistente en los dientes posteriores.
Las coronas o "fundas dentales" se usan si la caries es extensa y hay una
estructura dental limitada, la cual puede ocasionar dientes debilitados. Las
34
obturaciones grandes y los dientes débiles aumentan el riesgo de ruptura
de estos. El área cariada o debilitada se elimina y se repara. Se coloca
una corona sobre la parte del diente que queda. Dichas coronas suelen
estar hechas de oro, porcelana o porcelana pegada a metal. Se
recomienda un tratamiento de conductos si el nervio del diente muere
como consecuencia de una caries. Se extrae el centro del diente,
incluidos el nervio y el tejido vascular, junto con las porciones cariadas del
diente y las raíces se rellenan con un material sellantes. El diente se
rellena y por lo que se necesita una corona. (Bader JD, 2010 )
2.2.4.12 Pronóstico
El tratamiento a menudo salva el diente. Un tratamiento realizado a
tiempo es menos doloroso y menos costoso. Es posible que usted
necesite un anestésico (lidocaína) y analgésicos recetados para aliviar el
dolor durante o después de un tratamiento dental. El óxido nitroso (óxido
de dinitrógeno) con anestesia local u otros medicamentos puede ser una
opción si usted le teme a los tratamientos dentales. (Chow AW., 2011)
2.2.4.13 Posibles complicaciones
Podemos encontrar molestia o dolor, el diente fracturado, incapacidad
para morder con los dientes, absceso dental, sensibilidad dental. Por lo
que debemos llamar al odontólogo si presenta un dolor de muela.
Igualmente, acuda al odontólogo para un examen y limpieza de rutina si
no se ha realizado una en los últimos 6 meses. (Chou R, 2013)
2.2.4.14 Prevención de las caries
La higiene oral es necesaria para prevenir las caries y consiste en la
limpieza regular profesional (cada 6 meses), cepillarse por lo menos dos
veces al día y usar la seda dental al menos una vez al día. Se pueden
tomar radiografías cada año para detectar posible desarrollo de caries en
áreas de alto riesgo en la boca. Los alimentos masticables y pegajosos,
como frutas deshidratadas y caramelos, conviene comerlos como parte de
35
una comida en lugar de refrigerio. De ser posible, cepíllese los dientes o
enjuáguese la boca con agua luego de ingerir estos alimentos. Reduzca
los refrigerios, los cuales generan un suministro continuo de ácidos en la
boca. Evite el consumo de bebidas azucaradas o chupar caramelos y
mentas de forma frecuente.
Los sellantes dentales pueden prevenir algunas caries. Son películas de
material similar al plástico que se aplican sobre las superficies de
masticación de los dientes molares, que previenen la acumulación de
placa en los surcos profundos de estas superficies. Los sellantes suelen
aplicarse a los dientes de los niños, poco después de la erupción de los
molares. Las personas mayores también pueden beneficiarse del uso de
los sellantes dentales. Con frecuencia, se recomienda el fluoruro para la
protección contra las caries dentales. Las personas que consumen
fluoruro en el agua que beben o que toman suplementos de fluoruro
tienen menos caries dentales.
También se recomienda el fluoruro tópico para proteger la superficie de
los dientes, lo cual puede incluir una pasta dental o un enjuague bucal.
Muchos odontólogos incluyen la aplicación de soluciones tópicas de
fluoruro como parte de las consultas de rutina. (Chou R, 2013)
2.2.5 PULPITIS. DEFINICIÓN
La pulpitis es una inflamación de la pulpa dentaria provocada por
estímulos nocivos de diversa índole, traumatismos, infecciones,
desmineralizantes, etc. La pulpa dentaria es un tejido suave cuya célula
principal son los odontoblastos; estos fabrican dentina y poseen
prolongaciones conocidas como proceso de Tomes que se alojan en los
túbulos dentarios. La pulpa dentaria contiene: Vasos sanguíneos (arteria y
vena) que conducen la sangre hacia el diente. Fibras nerviosas que
otorgan al diente sensibilidad. Dichos nervios atraviesan la raíz del diente
por medio de finos canales.
36
Serosa: El dolor es agudo y no responde a estímulos dolorosos como el
frío.
Purulenta: Se acompaña de un proceso inflamatorio con exudación de
pus en la pulpa, y el dolor se intensifica al aplicar calor sobre el diente
afectado, mientras que suele ceder con el frío. Si la pulpitis es crónica el
dolor aparece con mayor o menor intensidad especialmente en el
momento de masticar, pero se intensifica considerablemente con el frío y
el calor. (Merizalde, 2012)
2.1.5.1 Causas y tratamiento de la pulpitis
La pulpitis se define como un proceso inflamatorio que afecta a la pulpa
del diente (el tejido blando que contiene los nervios y los vasos
sanguíneos), como consecuencia de: Caries, infecciones, Fracturas de la
corona o raíz del diente. La acción de algunos materiales (resinas,
cementos, etc.) que se utilizan en los tratamientos dentales.
La pulpitis puede ser reversible, siendo su principal síntoma un dolor
localizado que aumenta con el tacto y que debe ser motivo suficiente para
visitar al odontólogo, ya que de no tratarse puede cronificarse, de tal
modo que el tejido no pueda recuperarse. En este caso será necesaria la
realización de una endodoncia, eliminando el tejido pulpar.
Cuando la pulpitis es aguda, es decir, se encuentra en su fase inicial,
puede ser de dos tipos: Serosa: el dolor es agudo y no cede con la
aplicación de estímulos dolorosos como el frío. Purulenta: se acompaña
de un proceso inflamatorio con exudación de pus en la pulpa, y el dolor se
intensifica al aplicar calor sobre el diente afectado, mientras que suele
ceder con el frío. Si la pulpitis es crónica el dolor aparece con mayor o
menor intensidad especialmente en el momento de masticar, pero se
intensifica considerablemente con el frío y el calor.
Si la pulpitis no se trata y se mantiene en el tiempo lo normal es que tarde
o temprano se produzca la necrosis de la pulpa, es decir, la muerte de la
37
misma, como consecuencia de la degeneración del tejido a causa de la
falta de riego que puede producir su inflamación. (Vergara, 2013)
2.2.5.2 Etiología
Esta entidad tiene etapas inflamatorias agudas y crónicas. Al penetrar la
dentina, el proceso carioso causa una respuesta inflamatoria crónica, y si
no es retirado a tiempo, la respuesta crecerá en severidad al acercarse a
la pulpa.las vénulas postcapilares se congestionan causando cambios
patológicos como la necrosis. Estas áreas necróticas atraen leucocitos
polimorfonucleares por quimiotaxis y empieza una reacción inflamatoria
aguda; consecuentemente sigue la fagocitosis. Después de la fagocitosis
los leucocitos muertos forman un exudado purulento (pus).
2.2.5.3 Cuadro clínico
Según el grado de afectación del tejido pulpar, y de la afectación o no del
tejido periapical, presentará diferente sintomatología:
Pulpitis Crónica: Dolor más o menos intenso, localizado, principalmente
aparece al contactar con el diente afectado en la masticación, aunque
también responde de forma intensa al frío o al calor. Es menos frecuente
que los dos siguientes tipos de pulpitis irreversible.
Pulpitis Aguda Purulenta: Además de inflamación existe un contenido
purulento dentro de la pulpa. El dolor es muy intenso al aplicar calor, y
suele aliviarse momentáneamente al aplicar frío.
Cuando la pulpitis se mantiene en el tiempo, conduce a:
Necrosis (gangrena) pulpar: La inflamación del tejido pulpar en el interior
del diente impide que el riego sanguíneo sea viable, con lo que el tejido
empieza a degradarse y sufre una degeneración o necrosis. El diente se
vuelve insensible al frío o al calor, pero extremadamente doloroso al tacto,
puesto que se produce una salida de pus y bacterias hacia el periápice.
Se entiende por necrosis pulpar la muerte de la pulpa por irritación
38
química, bacteriana o traumática (fracturas dentarias,fuerzas
ortodóncicas, sobrecarga oclusal) (Merizalde, 2012)
2.2.5.4 Síntomas más frecuentes.
Según el grado de afectación del tejido pulpar, y de la afectación o no del
tejido periapical, presentará diferente sintomatología:
Pulpitis Crónica: Dolor más o menos intenso, localizado, principalmente
aparece al contactar con el diente afectado en la masticación, aunque
también responde de forma intensa al frío o al calor. Es menos frecuente
que los dos siguientes tipos de pulpitis irreversible.
Pulpitis Aguda Purulenta: Además de inflamación existe un contenido
purulento dentro de la pulpa. El dolor es muy intenso al aplicar calor, y
suele aliviarse momentáneamente al aplicar frío.
Necrosis (gangrena) pulpar: La inflamación del tejido pulpar en el interior
del diente impide que el riego sanguíneo sea viable, con lo que el tejido
empieza a degradarse y sufre una degeneración o necrosis. El diente se
vuelve insensible al frío o al calor, pero extremadamente doloroso al tacto,
puesto que se produce una salida de pus y bacterias hacia el periápice.
Se entiende por necrosis pulpar la muerte de la pulpa por irritación
química, bacteriana o traumática (fracturas dentarias, fuerzas
Ortodóncicas, sobrecarga oclusal). (Disease, 2012)
2.2.5.5 Signos
Pérdida del tejido dentario, Cavidad clínicamente visible, exposición o no
de tejido pulpar, puede presentarse por trauma oclusal, puede
presentarse por trauma dentoalveolar, obturaciones defectuosas, coronas
desadaptadas
39
2.2.6. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES
Morse et al. Propusieron una clasificación de las enfermedades pulpares
basado únicamente en los datos clínicos obtenidos para aplicación
terapéutica:
2.2.6.1 Pulpa vital asintomática
Usualmente llamado normal en el que el tejido da una respuesta débil y
transitoria a las pruebas térmicas y eléctricas, de forma similar al diente
control correspondiente. El paciente está asintomático y no da respuestas
dolorosas a la percusión o palpación. Las radiografías demuestran un
conducto normal y delineado; tampoco hay evidencia de calcificaciones y
la lámina dura se observa intacta. En este estado las células pulpares al
parecer no tienen alteraciones, e histológicamente se observa una capa
odontoblástica normal en forma de empalizada. (Björnal L., 2011)
2.2.6.2 Pulpitis reversible
Es una enfermedad inflamatoria suave a moderada de la pulpa causada
por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar al estado
no inflamatorio después de retirado el estímulo. Los cambios inflamatorios
que ocurren son: vasodilatación, congestión, astasia, trombosis,
aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, edema,
ruptura de los vasos y hemorragia local. Se caracteriza por ser un dolor no
localizado, agudo y que cede después de aplicar un estímulo doloroso.
También es conocida como hiperemia dental. La hiperemia puede
aparecer después de un tratamiento odontológico (obturación,
microfiltración por mal sellado, preparación para prótesis fija, ajuste
oclusal, túbulos dentinarios expuestos, maniobras iatrogénicas) o después
de un traumatismo dentario. (Merizalde, 2012)
También se le han dado otras denominaciones a esta categoría como lo
son pulpalgia hiper-reactiva, hipersensibilidad o hiperemia. Comúnmente
40
causado por caries dental o procedimientos operatorios, en los que el
paciente responde a cambios térmicos u osmóticos, pero los síntomas
desaparecen en el momento que se elimina la caries u otro irritante y se
realiza el recubrimiento. El estímulo frío causa una rápida respuesta
hipersensible que desaparece al eliminar el estímulo. Generalmente los
síntomas no son espontáneos y son de corta duración. La pulpitis
reversible no es una enfermedad; es un síntoma. La inflamación pulpar
sede al eliminar su irritante, pero si el irritante persiste, los síntomas
persisten y puede degenerar en una pulpitis irreversible. Si la hiperemia
se mantiene en el tiempo puede derivar en una pulpitis irreversible.
(Björnal L., 2011)
2.2.6.3 Pulpitis irreversible
Es una enfermedad inflamatoria persistente de la pulpa, la cual se
encuentra vital, pero sin capacidad de recuperación, aún cuando se hayan
eliminado los estímulos externos que provocan el estado inflamatorio.
Generalmente son debidas a una pulpitis reversible no tratada. Se
caracteriza también por la aparición de dolor de forma espontánea, sin
haber aplicado ningún estímulo sobre el diente. La reacción inicial de la
pulpa es la liberación de mediadores químicos de la inflamación. Se forma
entonces un edema intersticial que va a incrementar la presión intrapulpar,
comprimiendo las fibras nerviosas, y dando lugar a un dolor muy intenso,
espontáneo y provocado. En las formas serosas prevalece el exudado
inflamatorio, mientras que en las formas purulentas hay aumento de pus,
debido a los leucocitos que han llegado a resolver la inflamación. La
pulpitis irreversible deberá ser tratada siempre, ya que no se puede
recuperar, bien haciendo una endodoncia o tratamiento de conductos o, si
el diente es insalvable, una extracción. (Merizalde, 2012)
Se denomina estado pulpar irreversible, ya que se degenerará poco a
poco y ocasionará necrosis y destrucción reactiva (sin capacidad
regenerativa). En esta categoría la pulpa se encuentra vital, inflamada,
pero sin capacidad de recuperación, aún cuando se hayan eliminado los
41
estímulos externos que provocan el estado inflamatorio. Es el estado
pulpar que más controversia trae al momento del diagnóstico, es por ello
que en el desarrollo del trabajo se hará énfasis en su reconocimiento.
En este estado el dolor puede producirse de manera espontánea o puede
ser precipitado por estímulos térmicos o de otro tipo. El dolor es de
moderado a intenso y dura un período prolongado. Existen signos y
síntomas que pueden ser determinantes clínicos del diagnóstico de una
pulpitis irreversible como lo son: Historia clínica de dolor o traumatismo
anteriores, dolor de intensidad creciente, dolor espontáneo, episodios
dolorosos cada vez más frecuentes, dolor que persiste después de
eliminar el estímulo
Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar:
antecedentes de enfermedad periodontal, dolor con palpación, dolor con
percusión, restauraciones grandes múltiples o con filtración. Clínicamente,
la extensión de una pulpitis irreversible no puede ser determinada hasta
que el ligamento periodontal se encuentre afectado por la cascada de los
procesos inflamatorios. Los cambios dinámicos en la pulpa inflamada
irreversible son continuos, la pulpa puede pasar de un estado de reposo
crónico a uno agudo, en un corto lapso. Según Cohen existen dos formas
de pulpitis irreversible según la sintomatología que presente el paciente:
sintomática y asintomática.
Pulpitis Irreversible Sintomática: Los pacientes que padecen una pulpitis
irreversible, en la mayoría de los casos, se desarrollan de forma
asintomática y muchas veces no es posible evidenciar el grado de
enfermedad que posee la pulpa. La sintomatología aparece cuando el
cuadro inflamatorio crónico se vuelve subagudo. Este estado pulpar
generalmente es causado por la caries profunda o las restauraciones. El
dolor puede ocurrir en forma espontánea o pueden precipitarlo los
estímulos térmicos o de otro tipo. El dolor por lo general es de moderado
a intenso y dura un prolongado periodo de tiempo. Las radiografías no
muestran cambio periapicales.
42
Los síntomas de este estado pulpar se manifiestan como paroxismos de
dolor espontáneo, intermitentes o continuos. Los cambios repentinos de
temperatura provocan episodios prolongados de dolor. El dolor de una
pulpitis irreversible sintomática es generalmente moderado a grave,
punzante o apagado, localizado o referido. La pulpitis irreversible puede
ser aguda, subaguda o crónica. Clínicamente, la inflamación aguda es
sintomática y la inflamación crónica es asintomática, pero se vuelve
sintomática al agudizarse (subaguda).
Weine describe este cuadro como pulpitis dolorosa y menciona que
histológicamente, presenta características de una inflamación crónica; sin
embargo, el aumento de la actividad exudativa (aguda) en las zonas más
próximas al irritante puede elevar la presión intrapulpar por encima del
umbral de excitabilidad y producir dolor. En base a esto el autor describe
estos dos cuadros de la siguiente forma:
• Pulpitis aguda
Es una respuesta inflamatoria aguda muy dolorosa e irreversible
caracterizada por una hiperactividad exudativa. Histopatológicamente se
evidencia con: vasodilatación, exudado líquido (edema), infiltración
leucocitaria y en última instancia un absceso pulpar.
De acuerdo a lo que se evidencie histopatológicamente, menciona que la
pulpitis aguda puede presentarse en dos fases: serosa y purulenta. No se
puede determinar un sitio o un momento preciso en que la fase serosa
pase a ser supurativa; ambas fases pueden manifestarse al mismo tiempo
de manera indeterminable. En cuanto a esto, Sieraski y Smulson hacen
referencia a lo irrelevante que puede ser desde el punto de vista de
diagnóstico clínico el estado seroso o purulento de la pulpa, ya que es
imposible determinarlo.
43
• Fase serosa
Predominio de dolor intenso, espontáneo, continuo e irradiado; el cual se
incrementa en decúbito, por la noche y con el esfuerzo. Y al realizar las
pruebas de vitalidad térmicas y eléctricas), el dolor va a ser intenso y se
va a mantener durante un tiempo prolongado una vez eliminado el
estímulo. Según Grossman el paciente puede describir el dolor como
agudo, pulsátil o punzante y generalmente intenso; también nos puede
informar que al acostarse o darse vuelta, es decir, al cambiar de posición.
A las pruebas de vitalidad, los dientes van a tener el umbral del dolor
disminuido, mientras que la respuesta al calor puede ser normal o casi
normal. Si esta pulpitis es muy intensa y afecta la totalidad de la pulpa
radicular, los irritantes invaden el espacio periodontal, provocando dolor a
la percusión y ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento
periodontal.
• Fase supurativa
Se diferencia de la anterior, en que el dolor es predominantemente pulsátil
y se calma brevemente con la aplicación de frío. Grossman describe que
el dolor de la pulpitis purulenta o supurada es siempre intenso y la
mayoría de las veces mantiene despierto al paciente durante la noche; y
continúa hasta hacerse intolerable. En etapas iniciales el dolor puede ser
intermitente, pero en las finales se hace más constante. Aumenta con el
calor y a veces se alivia con el frío. No existe periodontitis a excepción de
los estadios finales, en que la inflamación se ha extendido al
periodonto. Esta ocurre cuando las bacterias que invaden a la pulpa son
muy virulentas y pueden provocar la aparición de micro abscesos
pulpares que se localizan primero en los cuernos pulpares o zonas
cercanas a la caries y según Pumarola y Canalda pueden llegar a ocupar
la totalidad de la cámara pulpar.
En cuanto al diagnóstico de este estado pulpar, es fácil de realizar, ya que
la información suministrada por el paciente, nos van a facilitar realizar el
44
diagnóstico. Y radiográficamente vamos a observar una caries profunda,
una caries extensa por debajo de una restauración. El umbral de la
respuesta a la prueba eléctrica se encuentra disminuida en los períodos
iniciales y aumentada hacia los períodos posteriores, o bien puede estar
dentro de los límites normales, lo que le resta utilidad a esta prueba para
el diagnóstico. Y es por ello que la prueba térmica puede ser más útil,
pues el frío frecuentemente alivia el dolor, mientras que el calor lo
intensifica.
• Pulpitis subaguda
Consiste en una exacerbación de una pulpitis crónica. La respuesta
exudativa (aguda) adquiere un nivel hiperactivo. Caracterizado por
episodios de dolor intermitentes leve o moderado, inducido por la
compresión ejercida en la zona exudativa. Ingle utiliza este término como
"queja" para describir las molestias producidas por la pulpalgia crónica. El
dolor de la pulpitis subaguda tiene manifestaciones clínicas similares a la
de la pulpitis aguda, tales como: frecuentemente referido, difuso y difícil
de localizar; no obstante el dolor es más moderado. A menudo el paciente
lo tolera durante meses por ser intermitente y de fácil control con
analgésicos.
2.2.6.4 Pulpitis Irreversible Asintomática
También definida como pulpitis indolora (Weine) es descrita como una
respuesta inflamatoria del tejido conjuntivo pulpar a un irritante. En este
cuadro se observa predominio de las fuerzas proliferativas (crónicas). No
produce dolor debido a la escasa actividad exudativa y la consiguiente
disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de percepción
de dolor. En ocasiones puede ser la conversión de una irreversible
sintomática en un estado de reposo. La caries y traumatismos son las
causas más comunes de esta entidad. Los factores etiológicos de la
pulpitis indolora son esencialmente los mismos que de la pulpitis dolorosa.
La naturaleza de la respuesta pulpar dependerá de la intensidad y la
45
duración del irritante, de la salud previa de la pulpa y de la cantidad de
tejido afectado.
Esta respuesta puede aparecer después de una inflamación aguda o
puede aparecer desde un primer momento cuando la resistencia tisular
consigue neutralizar la irritación pulpar leve. Los productos de la zona
exudativa no logran superar el umbral del dolor debido a: Drenan hacia la
lesión cariosa, son absorbidos por la circulación venosa linfática, emigran
hacia una zona de tejido conjuntivo adyacente, utilizan cualquier
combinación de estas vías para no elevar la presión. Entonces, la presión
soportada por los receptores dolorosos no supera el umbral del dolor, es
en este caso que se puede denominar pulpitis indolora. Cuando el irritante
cede o se elimina, se produce una respuesta de tejido granulomatoso
(proliferativa), que intenta cicatrizar el tejido dañado. Sin embargo no se
consigue una reparación completa mientras persistan los agentes tóxicos.
Existen varias formas en las que se presenta la pulpitis indolora o
asintomática:
Pulpitis ulcerosa: Cuando la caries de avance lento comienza a destruir la
barrera de dentina defensiva, la irritación del tejido pulpar subyacente es
muy leve y se observa una vasodilatación e infiltración mononuclear
crónica muy reducida (linfocitos y macrófagos). Cuando la pulpa queda
finalmente expuesta, aumenta esta vasodilatación regional y se produce
la repuesta exudativa (aguda). La formación final del absceso en la zona
de exposición va precedida de un infiltrado de neutrófilos y un edema
inflamatorio. La úlcera constituye una excavación local de la superficie
pulpar como consecuencia de una necrosis de licuefacción del tejido y su
base esta compuesta por restos necróticos y una densa acumulación de
neutrófilos. En la capa más profunda se encuentra el infiltrado de tejido de
granulación con células inflamatorias crónicas. No se produce dolor ya
que las fuerzas defensivas (exudativas) no son muy activas y dominan las
fuerzas granulomatosas proliferativas (crónicas) de reparación. El
contaminante está totalmente controlado. En vista de que el exudado
46
drena o es absorbido adecuadamente, no aumenta la presión intrapulpar.
Puede aparecer dolor si los alimentos impactados dificultan el drenaje o
se produce una inoculación repentina de contaminantes en el tejido
granulomatoso. La pulpitis dolorosa resultante, seria de tipo agudo o
subagudo.
Pulpitis hiperplásica: Es el crecimiento del tejido pulpar, de color rojizo y
en forma de coliflor alrededor de una exposición cariosa. La naturaleza
proliferativa de este tipo es atribuida a una irritación crónica de bajo grado
y a una generosa vascularización hallada de forma característica en
personas jóvenes. Al tratar de cumplir su función primaria de cicatrización
y reparación, el tejido granulomatoso de la pulpa joven con pulpitis
ulcerosa crónica puede proliferar a través de una exposición cariosa
amplia.
2.2.6.5 Resorción interna
Es la expansión de la pulpa sin dolor que resulta en la destrucción de la
dentina. Se identifica en radiografías de rutina, si no se detecta, la
resorción puede perforar la raíz. Weine menciona que también se conoce
como reabsorción idiopática, ya que se desconoce su etiología exacta.
Generalmente se considera que los traumatismos o la pulpitis crónica
persistente son los responsables de la formación de dentinoclastos por la
activación de células conjuntivas indiferenciadas. Estas células forman
células clásticas multinucleadas.
Los traumatismos pueden producir hemorragias pulpares que pueden ser
sustituidas por tejido de granulación. Los dentinoclastos se diferencian
cuando este tejido comprime la pared del conducto. Cuando este cuadro
afecta la pulpa cameral, pueden transparentarse manchas rojizas a trabes
del esmalte. El tratamiento de estos dientes debe hacerse de inmediato
ya que la reabsorción cesa una vez que el tejido pulpar
muere. Calcificaciones: La sobrecarga física que suponen los
procedimientos restauradores o periodontales, la atricción, abrasión o un
47
traumatismo pueden provocar una pulpitis irreversible en una pulpa antes
sana. Esta situación aparece como una excesiva cantidad e depósitos de
dentina a lo largo de los conductos. Se revela gracias al examen
radiográfico rutinario y la deposición de dentina puede llegar a decolorar
la corona del diente.
Se pueden observar tanto en pulpas sanas como en pulpas envejecidas.
Puede deberse a una alcalinidad local de los tejidos destruidos que atrae
sales. Por consiguiente, esta mineralización puede producirse en zonas
diminutas del tejido pulpar joven afectado por pequeñas alteraciones
circulatorias, en coágulos sanguíneos o incluso en una sola célula
degenerada o sus alrededores. Aunque no se ha demostrado, es poco
probable que las calcificaciones puedan producir dolor pulpar. El dolor en
los dientes afectados se debe probablemente a las alteraciones pulpares
responsables de las calcificaciones.
2.2.6.6 Necrosis pulpar
Es la secuela de la inflamación aguda o crónica de la pulpa o de un cese
inmediato de la circulación debido a una lesión traumática. Puede ser total
o parcial dependiendo del grado de afección pulpar.
2.2.7 PULPITIS AGUDA SEROSA
2.2.7.1 Definición
Es la inflamación de la pulpa que se caracteriza por un dolor agudo,
localizado, que no cede tras la aplicación de un estímulo doloroso,
principalmente el frío, aunque el calor o el contacto con determinados
alimentos también pueden producir dolor. (Merizalde, 2012)
2.2.7.2 Síntomas
Dolor agudo
Dolor localizado, que no cede tras la aplicación de un estímulo doloroso,
principalmente el frío
48
Puede ser también producido por el calor o el contacto con determinados
alimentos. (Disease, 2012)
2.2.7.3 Diagnóstico de la pulpitis aguda serosa
La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulación térmica puede
ser igual que en la pulpitis reversible, pero el dolor persiste después de
quitar el estimulo. El calor intensifica la respuesta al progresar la
inflamación y el frio tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas de la
pulpitis (Fibras A – Delta no viables).
2.2.7.4 Complicaciones
En el caso de que la pulpitis aguda serosa no sea tratada a tiempo se
podría convertir en una pulpitis irreversible. (Santander, 2010)
Cuando esta está en su fase aguda o reciente el paciente no va a poder
reconocer con certeza cuál es el diente que le está ocasionando dolor. En
caso de que no pueda identificar cual es el diente que le está
ocasionando dolor al paciente se deben realizar otra pruebas diagnosticas
para determinar cuál es el diente que está molestando, ya sea la prueba
anestésica o la prueba cavitaria. (Santander, 2010)
2.2.7.5 Evaluación y exámenes complementarios
Rx periapical
2.2.7.6 Manejo y tratamiento
Anestesia local, apertura convencional de la cavidad, aislamiento con tela
de caucho, localización de conductos, pulpotomía en dientes temporales y
dientes permanentes sin apexificación, farmacoterapia: Aines, acido
acetilsalisilico, acetaminofen, pulpectomía en dientes permanentes con
ápices perforados, longitud del conducto, irrigación con hipoclorito de
sodio al 5%, obturación temporal, formulación de analgésicos y
antibióticos, depende del grado de contaminación y de infección,
conometría, obturación de conductos, Rx control, colocar una obturación
49
definitiva antes de que exista infiltración y se contamine el conducto. Cabe
recalcar que este tratamiento es para dientes anteriores uniradiculares, en
caso de multirradiculares se les realiza la primera fase medica y se los
remite al endodoncistas. (Santander, 2010)
2.2.8 EFICACIA DEL LÁSER EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPITIS AGUDA SEROSA
La humanidad ha buscado alivio para su dolor de muy variadas maneras,
sin embargo la búsqueda de un alivio mejor y más eficáz del mismo no ha
concluido. En los últimos años se han introducido variadas terapéuticas
con esta finalidad, entre las cuales se encuentran la terapia láser que es
un método sencillo, indoloro y no invasivo, aceptado cada vez más por los
pacientes. A nuestras clínicas estomatológicas llegan con mucha
frecuencia pacientes aquejados de dolores de origen pulpar, la mayoría
de los casos se deben a la presencia de un estado determinado de
pulpitis, entre las cuales se encuentra la pulpitis aguda serosa. Esta se
caracteriza clínicamente por ofrecer vitalidad pulpar y dolor, el cual puede
ser agudo, espontáneo, localizado o difuso, pulsátil, reflejo, intermitente o
continuo y exacerbado por el frío.
Esta enfermedad se presenta generalmente en un diente con una lesión
cariosa amplia o restauración defectuosa, donde por lo común existe una
caries recidivante. También puede surgir como resultado de la irritación
química de la pulpa, los cambios térmicos graves en un diente o
traumatismos. Actualmente el tratamiento indicado es radical total. Se
emplea la biopulpectomía, y en muchas ocasiones también se utiliza la
pulpotomía, como una solución temporal ante la imposibilidad de realizar
la biopulpectomía, en etapas muy tempranas de la pulpitis aguda, que
afecta sólo una zona limitada de tejido.
La láser-terapia es una disciplina muy amplia con resultados promisorios
y con una tendencia a la inserción progresiva y sostenida en nuestra
profesión. Esta radiación se clasifica según su potencia y energía en: alta,
50
media y baja. Los denominados de baja potencia, son conocidas como
láser blando o terapéutico debido a los efectos que produce en el
organismo vivo (analgésico, antinflamatorio, regenerativo). A pesar de las
múltiples ventajas sobre el tejido pulpar, la láser tecnología de avanzada,
posee un potencial investigativo no totalmente abordado. Según el
arsenal terapéutico que el láser posee y en busca de un alivio más
rápido, con menos molestias al paciente, y por ser la pulpitis aguda serosa
una enfermedad donde la sintomatología álgica es la principal razón por la
que acuden nuestros pacientes a consulta, se decidió realizar esta
investigación con la finalidad de evaluar la eficacia del láser en el alivio
del dolor pulpar.
La eficacia del tratamiento láser se evaluó a las 72h antes de la aplicación
del láser según criterios preestablecidos por los investigadores.
Eficáz: cuando hubo remisión total del dolor. Ineficáz: cuando existió
disminución o persistencia del dolor a las 72h de iniciado el tratamiento.
El grado de satisfacción del paciente se midió a través de la escala de
Dembo-Rubinstein que considera la base o extremo inferior de una recta
como el mínimo y el superior como el máximo desarrollo de lo valorado y
quedó conformada de la siguiente manera: Satisfecho: cuando los
resultados oscilaron de 6.6 a 10. Medianamente satisfecho: cuando los
resultados oscilaron de 3.3 a 6.5. Insatisfecho: cuando los resultados
fueron menores de 3.3. Los datos se procesaron en una computadora
Pentium lV a través del procesador estadístico SPSS para Windows. Se
realizó distribución de frecuencia a las variables en estudio que así lo
requirieron y se presentaron los resultados en cantidades absolutas y
relativas. Dentro de la estadística inferencial, se utilizó la prueba de
hipótesis de proporciones y se determinó la existencia o no de diferencias
significativas entre los valores a comparar. Se trabajó admitiendo un nivel
de significación ≤ 0.5, teniendo como principio ético el consentimiento
informado y la no divulgación de la información personal. (CarmenateI,
ReyesII, GutiérrezIII, & Díaz, 2011)
51
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Conometría: Es un procedimiento del tratamiento de conducto que nos
indica hasta dónde llega el relleno en nuestro conducto.
Desmineralizantes: Que genera una disminución del contenido en
materia mineral.
Exudado: es el conjunto de elementos extravasados en el
proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o
cavidades del organismo. Provoca edema, diferenciándose
del transudado por la mayor riqueza de proteínas y células.
Irrigación: En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las
paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas, y la
aspiración de su contenido con rollos de algodón, conos de papel, gasas
o aparatos de succión.
Necrosis: Es la expresión de la muerte patológica de un conjunto
de células o de cualquier tejido, provocada por un agente nocivo que
causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Por ejemplo,
el aporte insuficiente desangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la
exposición a la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas
o tóxicos, una infección, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o
de otro tipo.
Pulpotomia: es un procedimiento realizado en un diente primario con una
cavidad profunda cerca del nervio o pulpa del diente. Se trata de la
eliminación parcial del nervio del diente expuesto a la caries dental
seguido por la colocación de una base adecuada para sellar el área del
nervio antes de colocar una restauración dental.
Pulpectomia: Se trata de la eliminación definitiva de la pulpa de los
conductos dentales mediante la limpieza y desinfección de los conductos.
Es un tratamiento irreversible y de gran cuidado. Al finalizar la limpieza del
52
conducto se rellena el mismo con un material inerte al que se le llama
gutapercha.
Quimiotaxis: es un tipo de fenómeno en el cual las bacterias y
otras células de organismos uni o pluricelulares dirigen sus movimientos
de acuerdo con la concentración de ciertas sustancias químicas en su
medio ambiente.
Trombosis: Es la formación de un coágulo en el interior de un vaso
sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio.
También se denomina así al propio proceso patológico, en el cual, un
agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguíneo.
53
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
54
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
55
2.5 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
2.5.1 Variable independiente: Pulpitis en dientes anteriores
2.5.2 Variable dependiente: Pulpitis aguda serosa
2. 6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
Variable Dependiente: Pulpitis aguda
serosa
Es la
inflamación
de la pulpa
que se
caracteriza
por un dolor
agudo,
localizado.
Causar la
inflamación de
la pulpa
producida por
un estímulo
doloroso, como
el frío, el calor o
el contacto con
determinados
alimentos
Estética
Función
Bienestar
Dolor
Infección
Malestar
Variable Independiente: Pulpitis en
dientes
anteriores
Es una
inflamación
de la pulpa
dentaria
Producida por
estímulos
nocivos de
diversa índole,
traumatismos, in
fecciones,
desmineralizant
es, etc.
Aguda
Crónica
Efectividad
Eficacia
56
CAPITULO lll MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de esta investigación esta basado en la extensión de los
conceptos, es No Experimental ya que no se presenta experimento
alguno, sino que se basó a la observación de trabajos previos de
diferentes autores relcionados con el tema de la pulpitis aguda serosa.
Los métodos utilizados son teóricos ya que se expuso los diferentes
conceptos en el nivel teórico de la la pulpitis aguda serosa, su cuadro
clínico, clasificación y tratamiento. Inductivo ya que induce a la
realización de un buen diagnostico para reconocer el tipo de pulpitis que
presenta el paciente. Análitico porque toda la información recolectada ha
sido analizada y sintetizada para el desarrollo del presente tema.
La información ha sido recolectada de diferentes bibliografías, con la
ayuda de trabajos previos, información y datos divulgados por medios
impresos, audiovisuales y electrónicos y de la web. En la cual se ha
desarrollado el tema de la pulpitis aguda serosa. Se ha utilizado las
técnicas de entrevistas a profesionales refiriéndonos al tema.
3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
El tipo de investigación se refiere al grado de profundidad conque se
abordo un objeto de estudio y el campo de acción. Se trata de una
investigación documental y descriptiva.
Investigación Documental.- Se estudio el problema planteado
previamente, del desconocimiento de cómo realizar el diagnóstico de la
pulpitis aguda serosa, como afecta la caries dental para incidir en esta
patología.
57
Este problema muy común se lo realizó con el propósito de ampliar y
profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo, principalmente,
en trabajos previos, información y datos divulgados por medios impresos,
audiovisuales o electrónicos.
Investigación descriptiva: Se describen cada uno de los conceptos de la
pulpitis dental, inflamación pulpar, diagnóstico, caries dental y las
reacciones pulpares, pulpitis definición, clasificación clínica de las
enfermedades pulpares, pulpitis aguda, eficacia de la laser en el
tratamiento de pulpitis aguda.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 Talento Humano
Tutora: Dra. Jacqueline Cedeño Msc.
Alumna: Nury Granados Reina
3.3.2 Recurso Materiales
Libros de Endodoncia
Revistas odontológicas
Computadora
Impresoras
Internet
Articulos científicos de varios autores
Cámara fotográfica
Aislamiento absoluto
Radiografías
Limas de primera y segunda serie
Silapex
Conos de gutapercha
Hipoclorito de sodio al 2%
58
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
Este trabajo investigativo fue realizado en base de un tema específico de
la materia de endodoncia de la malla curricular de la Facultad Piloto de
Odontología, se escogió un tema de dicha Cátedra a fin de presentar
hallazgos. La Población fue una paciente de 34 años de edad.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Esta investigación fue desarrollada en tres fases claramente delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual de la investigación ya que en esta se desarrolló y
amplio los conceptos sobre la pulpitis aguda serosa que afecta a los
dientes anteriores. Se ha analizado varias investigaciones de diferentes
autores, que exponen las características, etiologías, cuadro clínico,
tratamiento de esta patología pulpar. Se realizó la revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado
sobre nuestro tema de investigación, que nos ayudó a justificar y
concretar nuestro problema de investigación.
Se desarrolló de manera documental, con la perspectiva de conocer más
a fondo esta patología y buscar un tratamiento adecuado para salvar
estas piezas dentarias, que son sumamente importantes sobre todo en la
parte estética y fonética.
La fase metodológica en esta etapa se ha diseñado un estudio de tipo
no experimental sino bibliográfico, documentado, práctico y descriptivo ya
que se expuso los conceptos y analizó cada uno de estos para así
alcanzar nuestros objetivos antes planteados. Basándonos en la realidad
que deseamos alcanzar y exponiendo que si se realiza un tratamiento a
tiempo de esta patología, se salvaría la pieza dentaria.
59
Se ha recogido los datos de varios libros de endodoncia, de Cariología,
casos clínicos realizados por varios autores, entrevistas a profesionales
en el tema, artículos científicos actuales expuestos en el internet en la
parte científica e investigativa. Por lo que resultará efectivo realizar un
grupo de discusión en el cual el tema seria un diagnóstico adecuado para
la pulpitis aguda serosa y su tratamiento respectivo.
La última fase, la fase empírica nos resulta la más extensa y a su vez la
más atractiva, Recogimos los datos de forma sistemática utilizando las
herramientas que hemos diseñado previamente. Los datos fueron
analizados en función de la finalidad del estudio, que pretendemos
explorar o describir fenómenos relaciones entre variables.
Se ha traído a la luz todos los conceptos con su respectiva descripción y
los diferentes contextos, para la comprensión del estudio que se ha
realizado.
Sería muy beneficioso publicar esta investigación ya que será de mucha
ayuda para los profesionales en odontología y a la comunidad en general,
ya que incrementara el conocimiento sobre el tema y enriquecerá la
práctica del mismo.
60
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Con los datos obtenidos los cuales han sido analizados tenemos como
resultado que se deben comparar el hallazgo clínico con el histológico,
para determinar el diagnóstico del estado pulpar para aplicar un
tratamiento apropiado. Frecuentemente se comenten errores en el
momento de realizar este diagnostico.
Es un poco inespecífico intentar predecir el estado patológico de la pulpa
dental, ya que su diagnóstico se basa en la correlación de signos clínicos
y síntomas y en el resultado de exámenes diagnósticos, como lo son
pruebas térmicas, eléctricas y exámenes radiográficos. Si se evalúa
todos estos elementos íntegramente, ayudan a establecer un diagnóstico
del estado de la pulpa. Al final, el desenlace del diagnóstico va a dar
como resultado una toma de decisión entre la designación de
enfermedades pulpares reversibles o irreversibles, tratables o no
tratables, tejidos para el recubrimiento y la conservación de los mismos o
pulpas indicadas para la extracción. Clínicamente, el odontólogo no puede
establecer con precisión el estado patológico pulpar. Por lo que necesita
realizar todos los exámenes complementarios. En cuanto a la pulpitis
aguda serosa debe ser tratada a tiempo, ya que en el caso de no hacerlo
se puede convertir en irreversible.
Se presenta el caso clínico de una paciente de 34 años, diagnosticada
con pulpitis aguda serosa, previo a exámenes radiográficos
complementarios, en la pieza # 21. Se inicio este proceso con la anestesia
local con lidocaína al 2%, aislamiento absoluto. Luego se realiza la
apertura de la cavidad, Conductometria que midio 20mm. En la
biomecánica se realizó la irrigación con suero fisiológico, iniciando con la
lima 15 hasta la 40. Para finalizar se realizó la conometria, para luego
proceder a la condensación con el cemento Silapex y conos de
gutapercha.
61
5. CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en el desarrollo del presente trabajo
obtuvimos las siguientes conclusiones:
• Las caries profundas no tratadas a su debido tiempo, traen como
consecuencia la muerte pulpar de manera reversible e irreversible,
entre las que podemos destacar a la pulpitis aguda serosa, la misma
que de no ser tratado adecuamente traera como resultado la perdida
de la pieza dentaria
• Esto trae a su vez problemas esteticos, de fonacion y de masticacion,
de funcionabilidad dentro de la cavidad bucal, y la incomidad y
malestar para el paciente.
• Este trabajo investigativo ayudadara a otros estudiantes y futuros
profesionales que conozcan y apliquen en su lugar de trabajo un buen
diagnóstico para la pulpitis aguda serosa, y utilicen el tratamiento
adecuado para dicha patologia.
62
6. RECOMENDACIONES
Por los datos obtenidos damos las siguientes recomendaciones, las
tomen en cuenta la sociedad en general:
• Que cada persona visite al odontologo de 2 a 3 veces al año como
medidas preventivas de caries u otras patologias.
• Tener un correcto cepillado.
• Usar por lo menos una vez al dia el hilo dental, para remover los
residuos entre los dientes.
• Realizarse profilaxis dental cada 6 mese, para remover la placa
bacteriana.
• Se recomienda tambien que se publique esta investigacion de forma
inmediata ya que los resultados fueron efectivos y sera un gran aporte
a los odontologos y futuros profesionales
63
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physician's role in child oral health systematic evidence review.
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64
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Edición.Mexico.
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21. Silverstone, U. –S. (2011). Cariologia. In Nuevas estrategias en
odontología. Pag. 68-103
22. Vergara, D. J. (2013). Causas y tratameinto de la pulpitis. Revista
estomatologica. Pag. 35
23. Causas y tratameinto de la pulpitis. (2013). Enfermedades
pulpares. Gondelberg. Ediciones medicas y odontologicas. Pag 74-
93.
65
ANEXOS
66
Figura # 1. Pulpitis aguda serosa
Fuente: (Camagüey, 2011)
Figura # 2. Paciente, mujer, de 42 años de edad.
RX periapical centrada en 4.6-4.7. . (RX DIAGNÓSTICO)
Fuente: (Brau, 2010)
67
Figura # 3.
Diagrama muestra la evolución, resolución y terminación de los estados
pulpares, después del tratamiento de operatoria.
Fuente: (Muñoz D. R., 2013)
Figura # 4. Pulpitis aguda serosa
Fuente: (Disease, 2012)
68
CASO CLINICO
Figura # 5. Caso clínico. Paciente Mujer. Edad 34 años
Fuente: Facultad Piloto de Odontología. Clínica integral.
Elaborado por: Nury Marilys Granados Reina
Figura # 6.
Radiografía periapical. Pieza 21 con pulpitis aguda serosa.
Fuente: Facultad Piloto de Odontología. Clínica integral.
Elaborado por: Nury Marilys Granados Reina
69
Figura # 7.
Caso clínico. Pieza # 21. Conductometria.
Fuente: Facultad Piloto de Odontología. Clínica integral.
Elaborado por: Nury Marilys Granados Reina
Figura # 8.
Caso clínico. Pieza # 21. Conometria.
.
Fuente: Facultad Piloto de Odontología. Clínica integral.
Elaborado por: Nury Marilys Granados Reina
70
Figura # 9.
Caso clínico. Pieza # 21. Condensado.
Fuente: Facultad Piloto de Odontología. Clínica integral.
Elaborado por: Nury Marilys Granados Reina
.
Figura # 10.
Caso clínico. Pieza # 21. Caso terminado.
. Fuente: Facultad Piloto de Odontología. Clínica integral.
Elaborado por: Nury Marilys Granados Reina
71