Jirnrny Washburn Calvo

Autonomía, ética aplicada y los Testigos de Jehová

Abstract. This article introduces someaspects related to the refusal of blood transfu-sions by Jehovah 's Witnesses. The argumentsgiven are of a medium leve! of ethical thought,not theoretical nor focused on each particularcase, based on the application of prima facieprinciples (mainly autonomy) and whence itderives plausible elucidations to the dilemma.

Key words: autonomy, applied ethics,medical ethics, Jehova's Witnesses.

Resumen. Este artículo expone elementospara introducirse en el dilema ético del rechazode las transfusiones de sangre en manos de losTestigos de Jehová. Los argumentos aquí dadosse ubican en un nivel medio de reflexión ética,por cuanto no se ocupa de cuestiones teóricas deética filosófica, mas tampoco de dar soLuciones acasos singuLares. Antes bien, se detiene en la re-flexión de ética apLicada regida por los princi-pios prima facie, de los cuales es posible derivaralgunas luces al dilema.

Palabras clave: autonomía, ética aplicada,ética médica, Testigos de Jehová.

La posición de los Testigos de Jehová, conrespecto a las transfusiones de sangre y hemoderi-vados se ha convertido para la práctica médica ypara la bioética en un reto compuesto de diversasfacetas: una demanda ética que apela a premisasreligiosas, las posibilidades de las ciencias médi-cas de dar con procedimientos médico-quirúrgicos

alternativos, reconocirruento de las diferenciasde los individuos, la afirmación de la autodeter-minación de los pacientes y las obligaciones delEstado y sociedad para con ellos. Sin embargo,desde una mirada lejana a los Testigos de Jehová,es posible notar que el análisis de su posición éti-ca puede entrañar elementos ajenos a sus creen-cias, que deben ser discernidos para reconocerlos contenidos éticos que permitan articular unaposición que oriente a los diversos sujetos que in-tervienen en la práctica médica.

1. La posición de los Testigos deJehová: el hecho .religioso

La lectura de cualquier publicación de losTestigos de Jehová al respecto de las transfusio-nes de sangre deja en claro que su posición sefunda en la Palabra de Dios dada en las SagradasEscrituras. Dios es el Creador y Dador de vida(Cfr. Gen. 1,26-31), dicta un Plan para con supueblo y de ello se sigue una regulación de las ac-ciones de hombres y mujeres. De acuerdo con elLibro del Génesis (9, 4), Dios dispone para Noé ysu familia que "Sólo dejaréis de comer la carnecon su alma, es decir, con su sangre." Por ser lasangre la sustancia portadora de la vida, prohíbesu ingestión e incluye la sangre animal: "Porque lavida de la carne está en la sangre, y yo os la doypara hacer expiación en el altar por vuestras vidas,pues la expiación por la vida, con la sangre se ha-ce. Por eso tengo dicho a los israelitas: Ningunode vosotros comerá sangre; ni tampoco coma san-gre el forastero que reside en medio de vosotros."

Rev. Filosofía Univ. Costa Rica. XLI (104).141-152, Julio-Diciembre 2003

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(Lv. 17, 11-12). Entre los textos del Nuevo Testa-mento, figura el de Hechos de los Apóstoles:"Por esto opino yo que no se debe molestar a losgentiles que se conviertan a Dios, sino escribirlesque se abstengan de lo que ha sido contaminadopor los ídolos, de la impureza, de los animales es-trangulados y de la sangre." (Hch. 15, 19-20). Lasangre, aun antes de considerar su importancia fi-siológica insustituible', posee un valor primor-dialmente religioso, como queda demostrado enlos ritos de sacrificios expiatorios relatados a lolargo del Antiguo Testamento y de manera parti-cular, en el sacrificio de la Nueva Alianza de Je-sús de Nazareth (Mt. 26,27-29).2

La sangre es portadora de vida, y ésta esconcedida por Dios, por lo tanto comer carne consangre se entiende como un desprecio y desafío asu Voluntad. La interdicción no excusa ningunasituación particular y se aplica por igual a la san-gre humana: "Si un hombre cualquiera de la casade Israel, de ellos, come cualquier clase de san-gre, yo volveré mi rostro contra el que coma san-gre." (Lv. 17, 10).

Para el Testigo de Jehová, la vida humanano puede sostenerse por la sangre de cualquie-ra otra creatura (Gen. 9,4), y aun cuando la téc-nica de transfusión de sangre no puede catalo-garse como ingestión, sí implica una recepciónen el cuerpo, e incluso puede ser consideradauna violación de su cuerpo: " ... los [Testigos deJehová] están dispuestos a obedecer las leyesdadas por Dios, en su palabra la Biblia, encuanto a la sangre, pues es indiferente que sehable de consumo o de transfusión; es por elloque no estarían dispuestos a maltratar su con-ciencia, arruinar su relación con el Creador yasí exponer su vida eterna."? Aunque el autorsagrado desconocía de las ciencias médicas, losTestigos de Jehová interpretan los textos bíblicoscomo una prohibición que se extiende a todas lasacciones semejantes, por lo que la recepción desangre y/o hemoderivados es injustificable. Sinembargo, los Testigos de Jehová no excluyenprocedimientos como la autotransfusión, la he-modiálisis y la hemodilución, siempre y cuandose emplee un circuito cerrado, sin cebar ni alma-cenar la sangre, como tampoco su posteriorreinfusión. Tampoco desaprueban el bypass

cardíaco ni la utilización de expansores, en tanto seutilicen fluidos y expansores no hemáticos. En elcaso del trasplante de órganos, no existe una prohi-bición específica de la introducción en el cuerpo detejido o hueso de otro ser humano, por lo que que-da a determinación del paciente su aceptación.

La vida del paciente Testigo de Jehová de-pende de Dios y por ende, la constitución de sudestino se funda en la obediencia a su Voluntad,manifiesta en la Palabra Revelada y en las auto-ridades de la congregación. De ello se sigue laabstinencia de sangre, que es primeramente unasunto de vida religiosa que terapéutico. Locontrario, la aceptación de una transfusión desangre o hemoderivados, significaría poner enriesgo el destino eterno del creyente. En esesentido, su posición en cuanto hecho religiosoles coloca por encima de cualquier autoridadhumana que legisle o norme al respecto de lasangre. Al respecto de las decisiones que tomanlos Testigos de Jehová acerca de sus vidas, afir-man que ninguna autoridad posee la potestadpara sustituirlos. El peso moral de su posiciónles coloca por encima de los juicios médicosfundados en el conocimiento científico y consi-deran que la apelación a la autodeterminacióndel paciente es insoslayable para cualquier le-gislación en tanto se apoya en la libertad deconciencia. Al final, el paciente Testigo de Jeho-vá asume su decisión como una responsabilidadde cristiano para con Dios.

2. Contenidos éticos e implicacioneslegales de la posición de los

Testigos de Jehová

Detrás del rechazo a las transfusiones, seentrevé una moralidad fundada en una Voluntadomnisciente y omnipotente, poseedora de laciencia del bien y del mal. Dicha Voluntad seexpresa mediante el texto sagrado, en el cual dic-ta lo que quiere para su Pueblo, las normas yprohibiciones que éste ha de velar por cumplirpara no perder su Favor. La obediencia redundaen distinción del Pueblo Elegido entre todos lospueblos 4. Para el caso presente, el acento recae en

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el ejercicio moral del paciente Testigo de Jehovápara pronunciarse contra un procedimiento médi-co-quirúrgico y el peso que posee este comporta-miento dentro y fuera del mundo de la salud. Que-da fuera de discusión la validez o invalidez de lasfuentes últimas de su comportamiento ético, sibien no se obvian para efectos de la debida inter-vención del Estado y del cuerpo médico.

El contenido ético mayor que podemos en-contrar en la posición de los Testigos de Jehováes la constitución del paciente como individuoautónomo. A diferencia del paternalismo de latradición hipocrática en la cual el enfermo nocontaba con el pleno uso de sus facultades y porconsiguiente era el médico el responsable de de-cidir, en la presente situación el paciente, es unsujeto autónomo y conserva su capacidad- detomar sus propias decisiones acerca de los tra-tamientos o terapias a las cuales puede versesometido, y las posibilidades médicas de inter-vención se supeditan a la autodeterminacióndel paciente. En las sociedades liberales (¿seráCosta Rica una de ellas?) la autonomía se haconstituido como principio moral último conbase en el cual es posible valorar su funciona-miento, y se despliega junto con el deber profe-sional y con las condiciones de convivenciapuestas y aseguradas por el Estado. Es inevita-ble pensar que este principio, en el caso presen-te, riñe con estas dos instancias. Por ende, sehace necesario pensar en un ejercicio restringi-do de la autonomía, sin significar con ello suanulación o disminución. "La autonomía sueleofrecer un punto de partida para analizar nume-rosos casos, aunque lo adecuado será la conjun-ción entre autonomía, tolerancia y justicia'" Elpaciente, durante el tiempo que se encuentra ba-jo cuidados hospitalarios, conserva pleno uso desu voluntad de elección y puede aceptar o recha-zar cualquier terapia o procedimiento médico-quirúrgico. Y aun en caso de rotundo deteriorofisiológico y/o psíquico, su derecho no sufremenoscabo.

Es necesario, entonces, hablar de una ten-sión entre la determinación del paciente a reali-zar lo que desee con su vida y la obligación delmédico de salvarle la vida a toda costa. A ellose suma la garantía de una existencia pública y

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privada que el Estado ofrece a los Testigos deJehová, con base en el reconocimiento y porotro lado, a través de la legislación y de la nor-mativa profesional, el médico cumple con susobligaciones. No obstante lo anterior, el poder decada individuo de elegir sobre su propia existen-cia, ¿justifica la autodestrucción? La obligacióndel médico para con sus pacientes, ¿le lleva a utili-zar terapias o tratamientos que contravienen la vo-luntad del paciente o de sus representantes? El Es-tado, ¿a quién favorece? Fácilmente ha de conce-derse que tanto el desempeño profesional como lalabor del Estado, se convierten en un obstáculo yrestricción al ejercicio de la autonomía.

La complejidad de esta discordia ética exi-ge un acuerdo o balance de potestades entre lastres instancias (paciente, médicos, Estado).Ello pone de relieve que la autonomía posee unrango de ejercicio nada irrestricto, puesto queasí como es una exigencia de cada individuo,también es una tarea colectiva y ha de darse uncontexto social para que un sujeto goce de laautodeterminación de su existencia. Este dile-ma se convierte en una exigencia racional de nohacer reducciones de la tensión a modos deconjugación de varios principios morales, almodo de un simple "estira y encoge", sino a có-mo es entendida la participación de cada sujetoo instancia, localizados en distintos universosmorales y las posibilidades de entendimiento einteracción que se abren. "El principio de auto-ridad moral subraya la circunstancia de que,[... ], la autorización o autoridad moral justifica-da secularmente no se deriva de Dios, ni de lavisión moral de una comunidad moral, ni de larazón, sino de los individuos."?

El Testigo de Jehová elabora sus eleccionescon base en lo que dicta la Ley de Dios, masello no obsta que su conciencia sea el reductofinal en virtud del cual se inclina a aceptar o re-chazar cualquier terapia: " ... todo Testigo debedecidir de forma individual si aceptará o no di-chos componentes [hemoderivados]." "Por estarazón, la persona que se enfrente a tal decisióndeberá sopesarla detenidamente y bajo oración,y decidir de acuerdo con su conciencia anteDios. La decisión final solo atañe al individuo."(La familia, Creencias 5).

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Desde las afirmaciones de los Testigos deJehová, el Estado y el equipo de salud no puedenir más allá del fuero interno del paciente Testigode Jehová. Con miras a determinar un terreno co-mún en el cual puedan reunirse médicos, Estadoy Testigos de Jehová, la ética médica puede re-currir a la autonomía del paciente de modo pro-visional (prima facie), lo cual significa que elTestigo y cualquier otro en circunstancias simi-lares, demanda el control y gobierno sobre supropio cuerpo y su vida, frente al poder médicoy legislativo. Este recurso conceptual y procedi-mental se convierte en un terreno común para labúsqueda de un acuerdo. Su carácter es circuns-tancial y en virtud de ello no es posible pensarque sea aplicable a otras situaciones éticamentecríticas de la misma manera que es recusado pa-ra dilucidar la discordia presente. Y muestra deello es que no puede obviarse que el médico, an-te todo está profesional mente capacitado parasalvar la vida de cualquier paciente, aun si sus in-tentos son fallidos; y el Estado, por su parte, seocupa de proteger y salvaguardar la vida y saludde los ciudadanos.

El componente legal de esta situación alcan-za las conductas exteriores de los ciudadanos, sinrecaer sobre los móviles internos (afiliación ideo-lógica, confesión religiosa, estilo de vida, prejui-cios, sentimientos) de las acciones concretas. Porlo tanto, los conflictos legales en torno al recha-zo de una terapia no alcanzan las justificacionespersonales de los pacientes -los cuales( lo hace eldebate ético-- únicamente la decisión expresa. Eneste sentido, la autonomía es un derecho, prote-gido y promovido por la ley, que posee cual-quier individuo y se manifiesta en las eleccio-nes que efectúa cotidianamente, y con mayorrazón en las situaciones límites. El rechazo alas transfusiones de sangre reúne un amplio re-ferente legal nacional e internacional''. En Cos-ta Rica, la legislación que atiende el rechazo oaceptación de procedimientos médicos parte dela inviolabilidad de la vida humana, principioconsagrado en el artículo 21 de la ConstituciónPolítica. Este principio deriva en la obligaciónde particulares y del Estado de abstenerse deactos que puedan provocar lesiones a la perso-na. Se traduce en un derecho a la integridad

corporal, a la salud y en general, a la seguridadsocial. Desde esta perspectiva, el médico poseeun compromiso primero con sus pacientes, tal ycomo queda dicho en el Código de Moral Profe-sional del Colegio de Médicos: "Las necesidadesintegrales del paciente deben ocupar lugar promi-nente en la conducta profesional del médico."(Art. 2). "El respeto de la vida humana constitu-ye el deber primordial de los médicos." (Art. 10).Se desprende de la legislación que la vida, es unprincipio que riñe con el de la autonomía porcuanto las instancias institucionales, entiéndasemédicos y Estado, se amparan en su deber deproteger y salvar las vidas de los pacientes (ciu-dadanos), lo cual puede tener mayor peso que laautonomía de los sujetos afectados en emergen-cias que no admiten dilación. Parece, entonces,que el principio de autonomía y el de la inviola-bilidad de la vida son irreconciliables por operaren niveles distintos (social e individual) y porapelar a "realidades" complementarias pero dife-rentes. ¿Podría pensarse que la inviolabilidad dela vida cubre el principio de autonomía, en tantola primera es garantía de la segunda o la segundaencierra los límites que le impone la existenciafísica individual como intraspasables? Si bien ennuestro medio la autonomía es tanto un derechocomo un valor, se nota un énfasis en el respetopor la vida humana que hace pensar en lo queunos han de hacer por los otros, aun cuando hayasituaciones extremas que hagan la autonomíavulnerable. En ese sentido, la inviolabilidad de lavida humana, el respeto de su dignidad ejerce unpeso moral mayor -no solo legal- en tanto quesignifica la preocupación eficaz por el otro.

Lo anterior lleva a una disyuntiva: las ac-ciones de un individuo pueden comprometersecon la autonomía a cualquier costo, como el de-terioro físico o la muerte. O bien pueden diri-girse a sal vaguardar la vida de la persona a cos-ta de privar al individuo de determinarse a símismo en una circunstancia particular. Mien-tras que las posibilidades de continuar viviendopueden ser coartadas, pero la conducta autóno-ma dominó todo momento (y los demás contri-buyeron a ello), en el otro caso la autonomíacomo valor no se concreta mas conserva suexistencia y la oportunidad siempre abierta de

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actuar como sujeto autónomo. La interroganteque cualquiera puede hacerse es qué vale más,qué es mas imperativo: la autonomía o la digni-dad de la vida.

La inviolabilidad de la vida es relativa a ladisposición del cuerpo y ello incluye la prohibi-ción para la propia persona a determinar acercade sí mismo. El Código Civil, define en el artícu-lo N° 45, que todo acto de disposición del propiocuerpo es permitido siempre y cuando no signifi-que una disminución de su integridad física o quesea autorizada por una ley especial, como en elcaso de los trasplantes de órganos. En consonan-cia, el artículo N° 46 norma que un individuo pue-de rechazar un tratamiento médico o quirúrgicosiempre y cuando no sea asunto de salud públicay seguridad laboral. "De esta forma, no es repro-chable para nuestro Derecho el negarse a some-terse a un tratamiento médico-quirúrgico, auncuando con ello se ponga en peligro la integridadfísica, la salud o la misma vida de la propia per-sona. Esto es así, aun cuando con ello estaríamosprohijando un suicidio indirecto, lo cual no esaceptado por la mayor parte de la doctrina"?

La tensión entre el cuerpo sanitario, el Es-tado/sociedad y el paciente/congregación Testi-gos de Jehová, resulta en un punto conjuntiva ypara ofrecer algunas luces que iluminen esta si-tuación límite, es sugerente la posición de Ma.López de la Vieja!O, que plantea la autonomía co-mo la capacidad de elección que posee cada indivi-duo aunado con la oportunidad de gozar plenamen-te esta capacidad de parte de los demás. La justiciala entiende como un espacio de carácter públicoque se conforma a partir de las demandas y preten-siones de los ciudadanos e instituciones. Y la tole-rancia consiste en el clima y actitud de respeto porotros ideales, convicciones y estilos de vida.

Si se sigue esta propuesta de principios, re-sulta que el Estado le garantiza a los Testigos deJehová su desenvolvimiento dentro de la socie-dad, mas en cuanto uno de ellos ingresa dentrodel sistema hospitalario en calidad de paciente ysu vida corre riesgo, se ven urgidas las institu-ciones estatales del caso, a proteger su salud yrecuperación de acuerdo con las tecnologías yconocimientos disponibles. Por otra parte, losargumentos en contra de la terapia transfusional

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reúnen premisas religiosas y científicas. Las se-gundas se apoyan en razones sujetas a discusióny ello conduce a un debate abierto. En cambio,las primeras claman por un espacio dentro de lasociedad, por su reconocimiento general departe de cualesquiera ciudadanos, y particular-mente cuando su fe implica procedimientosmédico-quirúrgicos y la situación crítica que seinaugura es por el respeto que ha de tener unequipo de salud por la negativa a una transfusiónsanguínea y la obligación que tiene de salvar lavida del paciente y colaborar a la restitución desu salud. Frente a las posibilidades médicas y aldeber del Estado, se erige la autodeterminacióndel paciente en virtud de la cual razona y ejecu-ta sus decisiones. La autonomía se constituyecomo una afirmación -la de sí mismo- frente aotros modos de afirmación -la del poder médi-co y la institucional-. Aquí la tensión se midepor los alcances de la autonomía del individuo-la cual es muy ambigua, por la intervención dela familia y de la congregación- y los deberesirrenunciables que posee para con la sociedad.En este sentido, es una capacidad que el Estadopromueve con los debidos dispositivos que evi-tan su absolutización.

La demanda de respeto a su credo religio-so es un asunto de justicia y tolerancia, comotambién lo es la solicitud de terapias alternati-vas (por ejemplo, el uso a la eritropoyetina pa-ra sustituir los hemoderivados). La posibilidadde aceptar o rechazar una terapia es un asuntode autonomía, como es deber del Estado velarpor ella. Esta tensión se funda en la compleji-dad de la situación limite, rica en competenciade diversos actores morales, impide decisionesque sean tomadas unilateral mente o que quedenen pocas manos. Al respecto, Diego Gracia aña-de que las dimensiones de beneficencia -lo queel médico está obligado a hacer por sus pacien-tes-, autonomía -autodeterminación del enfer-mo- y justicia -intervención de la sociedadlEs-tado-, no han de resultar complementarias entresí: "Nunca es posible respetar completamente laautonomía sin que sufra la beneficencia, respetarésta sin que se resienta la justicia, etc. De ahí la ne-cesidad de tener siempre presentes los tres princi-pios, ponderando su peso en cada situación."!' De

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acuerdo con esto, se vela por llegar a un equili-brio reflexivo, en el cual todos dan su cuota yse ocupan de lograr la complementariedad deprincipios -y de las instancias y sujetos- ymantenerla ya que es frágil y vulnerable. "Escierto que las sociedades liberales tienden aconsolidar la esfera privada como espacio deautonomía. Ponen limites ante la posible inter-vención del Estado y de las instituciones sobrelo que concierne a la vida privada. Sin embar-go, esta versión, la neutralidad de las institucio-nes, se parece muy poco a la idea de imparciali-dad: la situación desigual y la vulnerabilidad delos agentes en peor situación requieren de al-gún tipo de intervención.t"?

La posición de los Testigos de Jehová así co-mo la aparición de virus de contagio sanguíneocomo el HIV y hepatitis C, han traído consigo unprofundo cuestionamiento a la medicina transfu-sional, y ha puesto en evidencia que ni las medi-das asépticas aplicadas en la donación ni las de-bidas para la transfusión están exentas de riesgode contagio. "Nos ha hecho ver de cerca una rea-lidad que los especialistas conocían desde quelos bancos de sangre existen: ninguna transfusiónde sangre está totalmente exenta de riesgos.t":'Este elemento es utilizado por los Testigos deJehová para fortalecer su posición y argumen-tar la necesidad de ensayar y promover terapiasalternativas que sean aplicables para ellos y pa-ra cualesquiera otros que disientan de la terapiatransfusional.

Los Testigos de Jehová han impulsado eldebate acerca de la valoración de las enferme-dades y han lanzado una proyección del pacien-te que trasciende la terapéutica e involucra losvalores éticos y religiosos, con una funciónmás determinante que los hechos biológicos.Consecuencia de ello es una exigencia de unaintervención médica que no deslinde o compar-timentalice la existencia del paciente, sino queconsidere la presencia de cada una sus dimen-siones (afectiva, espiritual, intelectual, su his-toria personal) con miras a obtener una visiónintegral del paciente y un diagnóstico acordecon todas las necesidades del paciente, no sola-mente con aquellas de origen biológico o de in-terés exclusivamente médico.!"

La autonomía del paciente, defendida por losTestigos de Jehová, integra varios componentes'>:primeramente, la comprensión de los procedi-mientos médico-quirúrgicos y de las terapias queintegran la asistencia sanitaria a recibir. De ahíque les sea tan importante contar con conoci-mientos (científicos y legales) suficientes y ac-tualizados para sustentar sólidamente sus deci-siones según argumentos aceptables por laspartes implicadas (médicos, abogados, familia,otros). En segundo lugar, la autonomía implicaactuar sin control externo, lo cual se entiendecomo ausencia de coerción, manipulación y/opersuasión 16. No obstante, aun cuando por de-terminadas y muy particulares razones puedejustificarse esta última, el Testigo de Jehová noadmite cualquier control proveniente de médicos oautoridades legales que modifiquen o influyan enla toma de decisiones. El tercer elemento que ca-racteriza a la autonomía es la intención del pa-ciente que se identifica con el deseo de ser obe-diente a la Voluntad divina así como a salvar lavida. Intención ésta que puede contravenir la le-gislación nacional e internacional. Curiosamente,las pretensiones de la legislación nacional porsalvaguardar la vida física de los ciudadanos nocoincide con el afán de salvación de la vida queprofesa el creyente Testigo de Jehová, cuandouna pretensión debería sumarse a la otra: las ac-ciones destinadas a la protección de la vida pre-sente se sumarían a lo que se haga para salvarlade la perdición y gozar de la vida eterna.

La autodeterminación del paciente Testigo deJehová a rechazar una transfusión de sangre asi-mismo conlleva coherencia interna, entendida co-mo claridad consciente al respecto de las razonesque aduce para la elaboración de su determinación.Es una acción moralmente lícita en tanto que esconsecuente con la libertad de conciencia y la ra-cionalidad que sustenta su decisión. Lejos está deser una acción suicida, puesto que su elección no seentiende como una renuncia a la vida, sino comooposición a una terapia específica y un requeri-miento de otra alternativa. Así, puede rechazarseun medio curativo cuando él infiere a la personaenferma, en el orden fisico, psíquico o moral, sufri-mientos, perturbaciones o desequilibrios cuya enti-dad supera la de los beneficios derivados de su

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aplicación. Este es un argumento ético con elcual las distintas partes se identifican pero querequiere de acuerdos en cuanto a los alcances desus significados por cuanto la legislación conde-na todo deterioro o disminución que un individuoincurra contra sí, lo cual impediría la decisión exprofeso de los pacientes Testigos de Jehová.

En términos legales, interesa destacar dos si-tuaciones que los Testigos de Jehová enfrentan alnecesitar de intervención médica: la primera deellas es el caso de los pacientes menores de edad,para los cuales la familia posee la potestad de de-cidir por el menor, y en caso de que éste puedaemitir su juicio, se le considera como legítimo ycuenta con respaldo en el artículo N° 12 de laConvención sobre los Derechos del Niño. Laedad es un criterio discriminatorio que impide re-conocer en el paciente menor de edad su capaci-dad de comprensión de la gravedad de su condi-ción mórbida y los riesgos que corre por aceptaro rechazar algún tratamiento. No obstante, estaConvención y la legislación determinan que losmenores de edad son sujetos de derechos univer-sales y por lo tanto, se ha de garantizar en todomomento la autonomía de su conciencia y su fa-cultad para determinarse según la comprensiónque pueda elaborar. Esta situación es la que sedenomina de menor maduro, que fuera del casode los infantes, no sigue parámetros etarios sinode capacidad de decisión. Ante la intervención delos representantes legales, el médico no debe ce-der, por cuanto de hacerla podría responder civily penalmente, máxime que en este último caso setrata de delitos de acción pública, perseguibleaun de oficio. 17 En estos casos, la Ley General deSalud deja en claro que los padres, depositarios yrepresentantes legales de menores o incapaces,no pueden negar el consentimiento a interven-ción de sus representados, cuya omisión impli-que peligro inminente para su vida o impedimen-to definitivo. El artículo N° 131 del Código deFamilia se expresa en el mismo tenor. Ambasleyes expresan que los valores de la personali-dad no pueden ser dispuestos por terceros, aun-que el médico sí posee potestad para aplicar lostratamientos que considere, según su pericia,los óptimos y oportunos. Al respecto de la deci-sión que pueda tomar un menor, la ley común

parte del hecho que son individuos carentes decapacidad (suficiente) volitiva y cognoscitivapara deliberar y llegar a aceptar o rechazar unprocedimiento. No obstante, el deber de escu-char al menor de edad no se interpreta como laoportunidad de cambiar las decisiones de índo-le médica que amenacen su salud.

La segunda situación viene dada por el inte-rés de los Testigos de Jehová de que pacientes yfamiliares estén debidamente informados sobrelos tratamientos a los que se pueden ver someti-dos y los tratamientos alternativos. No tienenninguna obligación con ningún médico, parti-cularmente aquellos que desconocen de otrasterapias o bien se oponen a otros tratamientos,y asimismo, el médico puede tener el derecho yla opción de rehusar a intervenir un pacienteque no acepte sus procedimientos. Una vez másvemos un aporte significativo de la posición Tes-tigo de Jehová a la resignificación de la relaciónmédico-paciente, en la cual éste último posee unejercicio real del cuidado de su cuerpo, lo queimplica una comprensión del diagnóstico y parti-cipación en la terapéutica conveniente. Ello hacede toda curación y rehabilitación una tarea de co-rresponsabilidad. Sin embargo, un paciente queposee pleno uso de sus facultades tiene una ma-yor capacidad de comprender la gravedad de sucondición física y la necesidad del tratamiento pa-ra no sufrir deterioro ni perder su vida. En cual-quier caso, el paciente puede negarse a ser interve-nido quirúrgica y/o médicamente. El documentoque portan los Testigos de Jehová expresa el recha-zo a las transfusiones, en casos de minoridad o in-consciencia. Mas dicho documento no posee elmismo valor del documento del consentimiento oelección informada y el médico está en su deber deactuar de inmediato, sin necesidad de la delibera-ción del paciente o de sus representantes.

La imagen de familia y paciente Testigos deJehová es de equilibrio y fortaleza para la toma delas decisiones correctas. Y nos atañe este puntopor cuanto ello habla del desempeño psicológicode los individuos en la elaboración de la decisión.Al respecto hay varios supuestos que debilitan suposición: i) que la elaboración de la decisión ope-ra de la misma manera en todos los casos, auncuando interviene la familia; ii) las personas no

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poseen por igual el mismo desarrollo de perso-nalidad y iii) los individuos pasan por estadiosde desarrollo de su personalidad, por lo que lacomprensión de las consecuencias de sus decisio-nes no es la misma en un adulto que en un niño ojoven. Y a todo esto el criterio del médico quedadescartado como apoyo para que el paciente lleguea una decisión. Desde esta perspectiva, las accio-nes del médico que signifiquen tomar decisionespor el paciente, sea éste menor o no, inconscienteo con discapacidad mental, es un acto transgresor.Los Testigos de Jehová se respaldan con un docu-mento en el cual exponen su posición incondicio-nal en caso de urgencia y/o inconsciencia. Así elpaciente se asegura el respeto a su decisión, y elmédico no está obligado a hacer algo que sea con-trario a la escogencia del paciente, sopesa la inter-vención alternativa a seguir y en caso de pérdida,poder demostrar la ausencia de culpa.

3. Comentarios adicionales a laposición de los Testigos de Jehová

La argumentación de los Testigos de Jehováparte de dos premisas, una que es la condiciónde hijos de Dios de sus feligreses que significadignidad y obligación derivadas de la VoluntadDivina. La otra es el reconocimiento que se lesdebe dentro de una sociedad pluralista como su-jetos con derecho a aceptar o rechazar un trata-miento. Es una demanda que se apoya en losderechos de cada individuo, aun cuando se ex-tiende a la familia y a la organización. Razonesde orden económico (presupuestario) o de deter-minación política (en caso de peligro que corrala salud pública y que justifiquen un tratamientoexigido por la ley), sin embargo, pueden mediaren el cumplimiento de estas demandas por partede las autoridades hospitalarias.

Por otra parte, su reclamo de respeto a la de-cisión fundada en razones que no son aceptadaspor otros ha obligado a una reformulación de la re-lación médico-paciente. 18 Y se encuentra una in-versión dentro de la relación médico-paciente enla cual la participación activa de éste es el factordeterminante para aceptar o rechazar la interven-ción médica. Esta acción obliga a la revisión del

imperialismo médico que ha mantenido durantedemasiado tiempo al paciente bajo una relaciónde dominación. El acto de rechazo a un trata-miento hasta hace poco, estimado como inocuo,se convierte en una fisura en el "maestrazgo delderecho divino" del profesional y abona una ac-titud de resistencia frente al actuar médico, auncuando éste es el poseedor de los conocimientosy del adiestramiento procedimental y terapéuticoque le facultan para intervenir en el cuerpo delpaciente. Frente a la opción del paciente de re-chazar un procedimiento, el médico estaría obli-gado simplemente a respetar el cuerpo del pa-ciente y las decisiones que tome al respecto. Co-mo consecuencia resulta que el médico pierde elprivilegio terapéutico en las situaciones en lasque su criterio científico puede ser decisivo parasalvar la vida del paciente, independientementede las creencias religiosas que confiese éste.

En este punto vale mencionar la posición deun sector de la congregación Testigos de Jehová(denominados en inglés como The AssociatedJehovah's Witnesses for Reform on Blood) quediscrepa de la interpretación dada a los textosescriturísticos para sostener la oposición a lastransfusiones sanguíneas. DOs argumentos sedan al respecto, uno referente al contexto dentrodel cual se dan los textos que hablan de la Volun-tad de Dios relativos al consumo de sangre, locual obliga a una interpretación que no sea literalpara nuestro días. La segunda razón es la deriva-ción que hacen de comer (ingerir, consumir) san-gre a ser transfundido. En el primer caso se tratade alimentación, mas no en el segundo.'?

La ética Testigo de Jehová, identificadacon la tradición anglosajona/", se basa en la au-tonomía incondicional y absoluta del pacientecomo tribunal último de las acciones médicas,sin confrontación con las demandas sociales ysin tomar en cuenta las carencias que pueda pa-decer el régimen sanitario. El problema consis-te en identificar posiciones éticas con compo-nentes ideológicos. Dentro de la tradición liberal,el desempeño social del individuo es determinante,y por ende, los derechos cívicos y las legislacionesse dirigen a proteger toda iniciativa individual y elejercicio de sus libertades. Sin embargo, fuera delos linderos liberales de sociedades como la

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norteamericana, otros desarrollos ideológicos sedan y por ende, otros criterios éticos como la jus-ticia, la tolerancia y la beneficencia cobran tantarelevancia que compite con la autonomía y ponenen evidencia su ejercicio condicionado. En dife-renteslatitudes, por lo tanto, la confrontaciónobliga a buscar un equilibrio, resistente a fór-mulas definitivas. "La bioética latina emergetensionada ente la tutoría intelectual que leofrece el principialismo y la intuición de que unlenguaje liberal, donde siempre vuelve a domi-nar la idea de la autonomía individual por sobretoda otra consideración, no se aviene con la tra-dición religiosa, cultural y política de las socie-dades mediterráneas e iberoamericanas.t'P

La posición de los Testigos de Jehová a losojos de muchas poblaciones socialmente minori-tarias, es un modelo de conquista de un reconoci-miento social dentro del espacio sanitario delcual se veían excluidos. Sin embargo, de acuerdocon sus escritos, las posibilidades de transar conalgún requerimiento social o legal queda a cuen-ta exclusiva a la conciencia del paciente, per-meada por consecuencias condenatorias que lesobrevienen por desobedecer a Dios, al desobe-decer a sus autoridades, ya que intervienen la fa-milia que lo protege y acompañia, y más en elfondo, la congregación. La autodeterminacióndel individuo que profesan está definida desdelas autoridades superiores y por ende, el ejercicioreal de la libertad de decisión se torna familiar ycongregacional -sin participación alguna delequipo médico-, dictado verticalmente desdeinstancias superiores. Si bien salvaguardan al pa-ciente de la intervención del médico para queacepte o rechace un tratamiento, la participaciónde otros sujetos es determinante. Hablamos, en-tonces, de un ejercicio confesional o grupal de lalibertad que puede reñir con otros grupos, comoel de los médicos o con las leyes del país.

4. Conclusiones

La revisión de los argumentos a favor y encontra, al respecto de la posición de los Testigosde Jehová, no se agota, solo se detiene por aho-ra, ya que el propósito era introducir algunas de

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las razones mayores que intervienen en este dile-ma en torno a la terapia transfusional. Al abrir eldebate ético se muestra su complejidad por variasdirecciones: la participación de diversas instancias-médicos, Estado, Testigos de Jehová-, cada unacon una cuota de responsabilidad sobre la vida delos pacientes, ya sea protegiéndola de cualquieracción que la deteriore (deber del Estado y de losmédicos para con sus pacientes) o bien, el deber-Iderecho de los Testigos de Jehová de consagrarpor entero sus vidas a Dios, al punto de sacrificar-las en nombre de la obediencia a su Designio. Eldilema aumenta por cuanto se suman a la discu-sión la consideración de puntos de vista moralesdistintos, y por ende apelaciones a principios queno riñen pero que no se subordinan fácilmente conmiras a resolver este dilema. Es el caso de la invio-labilidad de la vida humana como queda consigna-da en el Código de Moral Médica y en la legisla-ción costarricense, y de la autonomía" absoluta",defendida por los Testigos de Jehová, de los pa-cientes frente a las acciones y disposiciones médi-cas, principio moral carísimo a las sociedades libe-rales como la norteamericana.

Procedimentalmente, esta complejidad ad-quiere otro relieve al intentar en el análisis y pre-sentación de argumentos, sopesar los principiosque entran en juego y las posibilidades de soluciónque se pueden esbozar. Si seguimos la propuestabioética de una comprensión moral prima facie delos dilemas éticos, el análisis conduce a buscar unacuerdo de mano de los individuos involucrados,nunca de un observador que permanezca afuera ymire la situación desde la distancia. Así las cosas,se hizo necesario tomar en cuenta, de manerasucinta los argumentos que se esgrimen en tor-no esta situación. Corresponde a nuestra misiónsopesarlos y lanzar líneas de comprensión, no darsoluciones, lo cual le compete a los sujetos queestán obligados a decidir.

La racionalidad ensayada en estas páginasconsiste en dar oportunidad a distintas visiones delrechazo a las transfusiones de sangre. De ello se si-gue la exposición del fundamento bíblico que afir-man los Testigos de Jehová, pero también de locontemplado por la legislación y el cuerpo médico.Otro elemento de la racionalidad que se aplica enestas situaciones es el del reconocimiento de las

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particularidades de los sujetos, instancias y cir-cunstancias. La exigencia no es la misma si setrata de un paciente que puede elaborar y recha-zar por sí mismo su oposición al tratamiento, aun paciente menor de edad en estado de urgenciao con severa discapacidad cognitiva y volitivaque no cuenta con dicha facultad, requiere de lamediación de representantes legítimos o cuyoestado de salud no admite dilación. En cuanto esun asunto de ética aplicada, se circunscribe a unámbito social y profesional específico -proba-blemente al resto del equipo de salud no le afec-te tanto el rechazo a las transfusiones de sangrecomo al médico que es el que decide qué proce-dimiento se utiliza- y a sus particularidades(confesión religiosa no mayoritaria, apelación aprincipios morales distintos, conocimiento odesconocimiento de terapias alternativas porparte de los médicos, papel del Estado para conlos ciudadanos y con los médicos). Es una exi-gencia ética tomar en cuenta todos los puntos devista reunidos y buscar un balance entre ellos demanera que se logre lo correcto, lo cual no nece-sariamente sería lo mejor para todos.

El desarrollo dado aquí permite ver que loscriterios religiosos juegan un papel ambivalente enla argumentación que exponen los Testigos de Je-hová, ya que su posición en contra de la terapiatransfusional está basada expresamente en la Sa-grada Escritura, y por ende en la Voluntad de Dios.Sin embargo, para efectos de validar socialmentesu posición, el recurso al principio de autonomíade un sujeto, les facilita ganar carta de ciudadaníay fortalecer su posición desde un criterio no reli-gioso. Para efectos del debate, las razones religio-sas se subordinan a la autonomía del paciente y suejercicio de libertades: confesar el credo religiosode su agrado, aceptar o rechazar un procedimientomédico-quirúrgico. No obstante, el ejercicio de laautodeterminación es entendido por los Testigosde Jehová como un deber colectivo, grupal, másque individual, de incumbencia de la familia, au-toridades y toda la congregación. Ello entra encontradicción con su defensa de la autonomía delpaciente para rechazar o aceptar un tratamiento.Frente a la inviolabilidad de la vida humana defen-dida por los distintos Códigos de la legislacióncostarricense se erige la autonomía del paciente

como un argumento congregacional. La voz delpaciente permanece silenciosa en tanto hablansus representantes y líderes y la apelación al prin-cipio de la autonomía sería solamente una estra-tegia para justificar su posición -religiosa- en so-ciedades en las cuales coexisten y dominan otrosmundos morales y religiosos.

Notas

l. Bien claras son las funciones de la sangre dentrodel cuerpo humano: transportar nutrientes a todoel cuerpo, clausurar heridas y defender al cuerpode invasiones microbianas. Aun cuando los auto-res de la Sagrada Escritura desconocían estas fun-ciones, reconocían su importancia para la vida delindividuo y la asociaban con motivos sagrados.

2. Como queda expresado en el artículo de AdolfoAlvarez, "Los testigos de Jehová y la cuestión dela sangre. El aspecto religioso implica". (Rev. La-tinoam. Der. Mer. Medie. Leg, l (1) ("Puesto queNoé era el antepasado de todos los seres humanos,de todos los seres humanos se esperaba una con-ducta que estuviera en consistencia con la santi-dad de la vida y la sangre." (p. 4)

3. Idem, p. 5.4. Es esa la preocupación que transparenta el após-

tol Pedro cuando afirma que hay que indicarle alos gentiles cuál ha de ser la conducta que ha decaracterizar a los cristianos. (Hch. 15, 19-20)

5. La noción de autonomía es, particularmente, decuño moderno y ha llegado a nuestros días endiversas presentaciones y significaciones comolas Declaraciones de Derechos, la tradición po-lítica liberal, entre otras. La teoría del género hapuesto de relieve las particularidades de laconstitución de esta categoría, como es el sesgomasculino y el divorcio entre una independen-cia absoluta al estilo kantiano, y condicionesconcretas en las cuales la existencia del sujetoes dependiente y es incomprensible fuera deuna red de relaciones con otros sujetos. En esesentido, el aporte femenino ha obligado a unaresignificación de la categoría que incorpore es-tos aportes. (Cf. Kersti Malmsten, "ReflectiveAssenl in Basic Careo A study in Nursing Ethics.Acta Universitatis Upsaliensis, Uppsala Studiesin Social Ethics, n 24)

6. López de la Vieja, Principios morales y casosprácticos. Madrid: Tecnos. p. 36.

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7. H. T. Engelhardt, Los fundamentos de la Bioéti-ea, Barcelona: Paidós p. 21.

8. En el país se cuenta con la Constitución Política(artículos 21, 28 Y 75), el Código Penal (art. 101,114, 115 Y 193), el Código Civil (artículo 45), laLey General de Salud (art. 22 y 27), Código deFamilia (art. 131) Y la Ley General de Adminis-tración Pública (capítulos I y 2, artículo 201). Anivel internacional hay que mencionar el PactoInternacional de Derechos Civiles y Políticos(art. 06 y 18), de las Naciones Unidas, la Conven-ción Americana sobre Derechos Humanos (artí-culos 04 y 12), la Declaración de los Derechosdel Niño (artículo 12), de las Naciones Unidas,por mencionar las importantes.

9. Julián Solano, El consentimiento informado enlas transfusiones médicas. Rev. Latinoam. Der.Mer. Medie. Leg, 1 (1): 17.

10. Véase su obra Principios morales y casos prác-ticos (2000. Madrid: Tecnos. pp. 27-35).

11. Diego Gracia. La bioética médica. Bioética: te-mas y perspectivas. Washington, D. c.: OPS.1990 p. 6.

12 M. T. López de la Vieja. Principios morales y ca-sos prácticos. Madrid: Tecnos. p. 103.

13. Alain Garay. El derecho a la elección terapéutica,consetimiento, libertad del equipo médico y elpaciente. Rev. Latinoam. Der. Mer. Medie. Leg, 1(1):p.29.

14. En esta línea van las afirmaciones de R. Bustos:"Ante una medicina, heredera del dualismo car-tesiano que separa radicalmente cuerpo y hom-bre, este último vaga dividido por los diferentesservicios médicos sin que nadie lo escuche y dérespuesta a su padecimiento." (Elementos parauna Antropología del Dolor: El Aporte de DavidLe Breton. Acta Bioethica 2000, año VI. N l. p.110)

15. Cfr. Faden & Beauchamp. A History and Theoryof Informed Consent. New York: Oxford Univer-sity Press, p. 238.

16. La coerción se entiende como la influencia in-tencional y efectiva de una pesona sobre otra, lamanipulación como la misma influencia por me-dios no coercitivos, por alteración de las elec-ciones reales al alcance de otra persona, o alte-rando por medios no persuasivos la percepciónde esas elecciones por la persona. La persuasiónes la influencia intencional y lograda de inducira una persona, mediante procedimientos racio-nales, a aceptar libremente las creencias, actitu-des, valores, intenciones o acciones defendidospor el persuasor. (D. Gracia. Fundamentos de

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Bioéiica, p. 185) No obstante, en nombre de laracionalidad médica que persigue buscar el biendel paciente, ¿puede el médico plantearse si hade persuadir al paciente a aceptar un determina-do tratamiento ya que los riesgos son realmentemenores que los beneficios? Para el pacienteTestigo de Jehová es inaceptable la persuasiónya que vivir cristianamente significa no sola-mente velar por la salud física sino también, yprincipalmente, cumplir con los designios deDios. Sin embargo, ¿qué pasa si el médico apli-ca la persuasión y los resultados de su interven-ción son exitosos?

17. En Rev. Latinoam. Der. Méd. Medie. Leg, 1(1),p. 19.

18. "El poder de proposición de los médicos deberíapoderse equilibrar, como en una relación defuer-za, con el poder decisional final del enfermo."(A. Garay. Voluntad del paciente y evidencia mé-dica: de la busqueda de la lógica a la búsquedadel sentido. Rev. Latinoam. Der. méd. Medie.Leg, I (1): 69).

19. "A blood transfusion is not even equivalent to in-travenous feeding because the blood so givendoes not function as food. The Jehovah's Witnes-ses argument is based on a false analogy,"

20. Al respecto véase la siguiente cita de John StuartMill: "Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su es-píritu, el individuo es soberano." (Sobre la liber-tad, p. 18)

21. Fernando Lolas. Bioética y Antropoloqía Médi-ca, p. 69.

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