Autoimune bolesti

Autoimuna oboljenja čine heterogenu grupu poremećaja koji zahvataju jedan ili više organa.

Danas se u literaturi navodi oko sto različitih autoimunih oboljenja.

Nastaju kao posledica gubitka imunološke tolerancije organizma na sopstvene strukture.

Autoimuna oboljenja se definišu kao hronična stanja inicirana gubitkom imunološke

tolerancije organizma na sopstvene strukture (autotolerancije), usled čega autoantitela i autoreaktivni T limfociti napadaju vlastita tkiva i organe izazivajući njihovo oštećenje.

Aktivnost imunološkog sistema u obavljanju svoje osnovne uloge, zaštite organizma od štetnih agenasa, bazira na sposobnosti imunosistema da reaguje na strane antigene uništavajući ih, a da ne reaguje na antigene sopstvenih tkiva (autoantigene). U osnovi nerekativnosti na sopstvene antigene leži autotolerancija. Normalno imunski sistem poseduje sposobnost razlikovanja sopstvenog od tuđeg. Iako je stvaranje antitela i imunokompetentnih ćelija uglavnom usmereno protiv stranih antigena, u organizmu se stvaraju i limfociti koji prepoznaju sopstveno. Međutim, aktivnost ovih ćelija je u fiziološkim uslovima kontrolisana brojnim imunoregulacionim mehanizmima. Autotolerancija se stiče u toku razvoja imunskog aparata u fetalnom i ranom postnatalnom periodu, a kod odraslih osoba u toku sazrevanja imunokompetentnih ćelija. Pre rođenja klonovi limfocita koji su usmereni protiv sopstvenog organizma (autoklonovi) se uklanjaju u timusu (grudnoj žlezdi), dok se kasnije imunoregulatornim mehanizmima kontroliše njihovo delovanje. Dakle, autoreaktivni limfociti i autoantitela u maloj koncentraciji ne oštećuju tkiva i organe već ispoljavaju fiziološku aktivnost. Međutim, povećana aktivnost autoreaktivnih limfocita uz prateću povišenu koncentraciju autoantitela dovodi do oštećenja tkiva i pojave autoimunih oboljenja.

Danas se u literaturi navodi oko sto različitih oboljenja koja se kvalifikuju kao autoimune bolesti, što ih čini najbrojnijim imunološkim oboljenjima. Procenjuje se da od njih boluje čak 3-10% svetske populacije, mada se i permanentno beleži njihova sve veća učestalost. Autoimune bolesti mogu nastati spontano kao primarna oboljenja ili sekundarno u toku ili posle nekih bolesti, najčešće posle virusnih i bakterijskih infekcija, u toku malignih oboljenja, imunodeficijentnih stanja. Starenje takođe indukuje autoimuna oboljenja. Neke od najčešćih autoimunih bolesti su: Hashimoto (Hašimoto) tireoiditis, šećerna bolest (diabetes mellitus, DM) tip 1, reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus (SLE), Sjögren-ov (Sjegrenov) sindrom, celijakija, autoimuni hepatitis, primarna bilijarna ciroza, psorijaza, multipla skleroza, inflamatorne bolesti creva (Kronova bolest, ulcerozni kolitis). Pored toga, nije redak slučaj da se kod jedne osobe istovremeno pojave dve i više autoimunih bolesti što se označava kao sindrom preklapanja.

Autoimuna oboljenja čine heterogenu grupu poremećaja kod kojih promene u funkciji imunološkog sistema mogu rezultovati spektrom različitih sindroma koji zahvataju jedan ili više organa, na osnovu čega se vrši njihova podela na: organ-specifična i organ-nespecifična (sistemska). Praktično nijedno tkivo ili organ nisu zaštićeni od agresivnog delovanja autoimuskog procesa. Najčešće su ugroženi: krvni sudovi, vezivna tkiva, endokrine žlezde (štitna žlezda, pankreas), zglobovi, mišići, koža, eritrociti (crvena krvna zrnca). Primeri organo-specifičnog autoimunog oboljenja su Hašimoto tireoiditis i DM tip 1, jer su autoantitela specifična isključivo za antigene štitne žlezde odnosno pankreasa, dok je primer organo-nespecifičnog oboljenja SLE u kojem nastaju autoantitela širokog spektra specifičnosti koja oštećuju različita tkiva i organe (zglobove, bubrege, kožu, nervno i mišićno tkivo). Međutim, između organ-specifičnih i organ-nespecifičnih autoimunih oboljenja ne postoji uvek jasna granica.

Na pojavu autoimunih bolesti utiče veći broj faktora, od koji se svakako najpre navodi urođena sklonost (genetska predispozicija). Međutim, potrebno je i dejstvo faktora spoljašnje (infekcije, lekovi i hemijske supstance, UV-zračenje) i/ili unutrašnje (hormoni, paraneoplastični procesi) sredine. Jedno od objašnjenja za prekid autotolerancije u toku virusnih i bakterijskih infekcija je oštećenje vaskularnih i ćelijskih barijera što dovodi do izlaganja vlastitih antigena imunokompetentnih ćelija. Takođe, dolazi i do procesa kojim antigeni mikroorganizama sa određenom strukturnom podudarnošću u odnosu na neke delove ljudskog tela (antigenska mimikrija) mogu izazvati ukršteni autoimunski odgovor. Žene u reproduktivnom periodu češće obolevaju od autoimunih bolesti nego muškarci, što se objašnjava uticajem hormona pre svega estrogena. Nažalost, nije redak slučaj da je kod žena trudnoća okidač za ispoljavanje autoimune bolesti koja do tada nije pokazivala simptome ili da tokom hormonske terapije dođe do pogoršanja autoimune bolesti.

Pored toga, danas se u kontekstu autoimunih bolesti sve više govori o stresu i životnim navikama, pre svega o ishrani i povećanoj crevnoj propusnosti (leaky gut syndrome, „sindrom probušenog creva”), koja je već definisana kao važan faktor u patogenezi nekih hroničnih bolesti. Za normalnu funkciju gastrointestinalnog trakta neophodna je zdrava crevna sluznica u kojoj se osim osnovnih fizioloških procesa vezanih za varenje hrane odvijaju i brojni imunološki procesi kojima se eliminišu brojne strane materije (antigeni) koji bi mogli štetiti organizmu. Međutim, pod određenim okolnostima kao što su infekcije i metabolički stres, crevna barijera biva narušena dok prateći upalni proces (inflamacija) utiče na povećanu crevnu propusnost i apsorpciju hrane, odnosno povećava se propusnost velikih čestica hrane koje se u normalnim uslovima ne apsorbuju što izaziva imunski odgovor, formiranje antitela: imunoglobulina klase G, IgG (intolerancija na hranu) i/ili imunoglobulina klase E, IgE (alergija na hranu). Patološke promene uzrokovane upalom creva se između ostalog odražavaju na poremećaj ravnoteže imunoglobulina prisutnih u crevnim resicama i povećanje učestalosti infekcija što dovodi do oštećenja tkiva i u nekim slučajevima stvaranja autoantitela na sopstvene antigene.

Za razliku od stranog antigena, kada vlastita molekula postane imunogena ona se ne može eliminasti zbog čega upala u autoimunim bolestima postaje stalna i razarajuća. Budući da sve autoimune bolesti imaju komponentu zapaljenja, one imaju brojne zajedničke simptome: dugotrajnu malaksalost i umor (koji ne prolazi ni nakon odmora), bolove u mišićima i zglobovima, povišenu telesnu temperaturu, oticanje limfnih žlezda, promene na koži, ranice u usnoj duplji, promene u telesnoj težini, opadanje kose, probleme sa koncetracijom, digestivne smetnje. Simptomi se najčešće pogoršаvaju kako bolest duže traje, a kliničku sliku bolesti određuje organ ili organi koji su napadnuti. Kod nekih pacijenata simptomi se povremeno pojačavaju (relaps bolesti) nakon perioda bez simptoma tj. mirne faze bolesti (remisija bolesti) do koje dolazi spontano ili nakon delovanja terapije (kortikosteroidi, citostatici).

Budući da danas postoji oko sto različitih autoimunih oboljenja, da ona često mogu biti prikrivena, da su rani simptomi autoimunih bolesti slični i da često dolazi do sindroma preklapanja, njihova dijagnostika je u nekim slučajevima komplikovana, zbog čega se do konačne dijagnoze dolazi tek posle nekoliko godina. Jedan od najvažnijih postupaka u laboratorijskoj dijagnostici autoimunih bolesti jeste dokazivanje autoantitela. Iz tog razloga se pored osnovnih laboratorijskih analiza (kompletne krvne slike, sedimentacije eritrocita, C reaktivnog proteina (CRP), celokupnog pregleda urina) primenjuju i brojni imunološki testovi na specifična autoantitela - serološki markeri. Za razliku od organo-specifičnih autoimunih oboljenja koje karakteriše prisutnost samo jednog specifičnog autoantitela, u slučaju sistemskih prisutan je karakterističan profil autoantitela, zbog čega se uglavnom koristi više kombinovanih testova kako bi se autoimuna bolest precizno potvrdila ili isključila. Prva linija ispitivanja pri evaluaciji pacijenata sa kliničkim simptomima sistemskih autoimunih bolesti je određivanje antinuklearnih antitela (ANA). Pojam ANA objedinjuje heterogenu grupu autoantitela usmerenih na različite antigene u ćelijskom jedru (nucleus). Ukoliko su rezultati ovog testa pozitivni, velika je verovatnoća prisustva autoimune bolesti. Međutim, ANA test sam po sebi ne može da ukaže o kojoj bolesti je tačno reč. Drugi testovi koji se sprovode kako bi se uspostavila tačna dijagnoza jesu testovi na specifična autoantitela. Pritom kod pojedinih antitela važno je detektovati i klasu antitela (IgM, IgG, IgA). Detekcija IgM je pouzdan indikator u početnoj fazi razvoja bolesti, dok su IgG antitela prisutna u progresivnoj fazi bolesti sa već prepoznatljivim manifestacijama. Kada se jednom utvrdi postojanje jednog ili više autoantitela, nakon nekog vremena potrebno je ponoviti testiranje kako bi se pratila njihova dinamika, odnosno promena koncentracije u smislu smanjenja ili porasta što je vrlo bitno tokom praćenja efekata primenjene terapije. Pored toga, za interpretaciju rezultata potrebno je imati u vidu da autoantitela mogu biti prisutna u krvi godinama, ali da se bolest klinički ne manifestuje.

Ispitivanje funkcije štitne žlezde pored određivanja koncentracije tireostimulirajućeg hormona, tireotropina (TSH) i tiroidnih hormona: tetrajodtironina, tiroksina (T4) i trijodtironina (T3), uključuje i određivanje autoantitela u krvi što ukazuje na imunološku osnovu bolesti: tiroid-peroksidaza antitela (anti-TPO) i tireoglobulinskih antitela (anti-Tg) u Hashimoto tireoiditisu; TSH receptor antitela (anti-TSH receptor, TRAK) kod Graves-Basedow-ove bolesti. U šećernoj bolesti (diabetes mellitus, DM) tip 1 nakon dejstva provocirajućeg faktora (virusne infekcije) kod genetski predisponiranih osoba antitela koja se stvaraju na proteine virusa ne razlikuju proteine beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa što uzrokuje oštećenje ovih ćelija. Određivanjem cirkulišućih autoantitela u krvi: antitela na Langerhansova ostrvca (islet cell antibodies, ICA), antitela na insulin (insulin autoantibodies, IAA), antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (glutamic acid dexarboxylase autoantibodies, GAD) moguće je otkriti buduće bolesnike sa DM tip 1 čak nekoliko godina pre pojave simptoma. Za dijagnostički protokol reumatoidnog artritisa (RA) izuzetno je važna identifikacija autoantitela u krvi, koja mogu biti detektibilna pre kliničke pojave same bolesti. U klasifikaciju kriterijuma za RA uvršteno je određivanje reumatoidnog faktora (RF) i antitela na ciklične citrulinisane peptide (anti-CCP). RF predstavlja autoantitelo IgM, IgG ili IgA klase specifično za sopstveni imunoglobulin G (IgG), dok su anti-CCP antitela specifična na proteine koji u visokom procentu sadrže aminokiselinu citrulin tzv. citrulinisane proteine, koji su prisutni na mukoznim membranama zglobova pacijenata sa RA, ali ne i u tkivu zdravih osoba. Dijagnoza autoimunih bolesti jetre (autoimuni hepatitis, primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući holangitis) zahteva isključivanje drugih hroničnih bolesti jetre i prisustvo autoantitela u krvi, od koji se određuju sledeća: antinuklearna antitela (ANA), antimitohondrijalna antitela (AMA), antiglatkomišićna antitela (AGMA/ASMA), antitela na mikrozome jetre i bubrega tipa 1 (anti–LKM1). U dijagnostikovanju celijakije vrlo je značajno određivanje antitela na tkivnu transglutaminazu (anti-tTG), antitela na glijadin (AGA), endomizijalnih antitela (EMA). Budući da se koncentracija ovih autoantitela smanjuje kod bolesnika koji su na dijeti bez glutena, ovi serološki markeri se mogu takođe koristiti za procenu bolesnikove saradnje u sprovođenju dijetetskog režima ishrane. U diferencijalnoj dijagnostici inflamatornih bolesti creva (Kronova bolest, ulcerozni kolitis) vrlo je značajno određivanje: antitela na citoplazmu neutrofila, perinuklearni tip (pANCA, anti-MPO) i anti-Saccharomyces cerevisiae antitela (ASCA), pri čemu je detekcija ASCA karakteristična za Kronovu bolest, a pANCA za ulcerozni kolitis. Kako se neretko iza pobačaja krije upravo autoimuno oboljenje, kod žena sa anamnezom rekurentnih pobačaja (što podrazumeva tri i više uzastopnih spontanih pobačaja) potrebno je isključiti autoimune bolesti (štitne žlezde, često i antifosfolipidni sindrom) kao uzrok. Da bi se postavila dijagnoza antifosfolipidnog sindroma (AFS), sistemske autoimune bolesti koja se klinički manifestuje arterijskim i venskim trombozama, neophodna je detekcija povišenih vrednosti antifosfolipidnih antitela (AFA), heterogene grupe autoantitela od kojih se najčešće određuju antitela na kardiolipin i antitela na beta-2-glikoprotein I (anti β2GPI antitela).

Talija Lab - Ustanička 170, 11000 Beograd, +381 60 334 98 86, www.talijalab.com