Authorization for the Release of Information Organization Requesting Release of Information: Idaho Housing and Finance Association (IHFA)

Applicant Name: Address: City, State Zip Code:

Purpose: In signing this consent form, you are authorizing the above-named organization to request information including but not limited to: identity and marital status, income and assets, public assistance, residences and rental activity, and criminal history. IHFA needs this information to verify your eligibility for housing assistance. IHFA may participate in computer matching programs with these sources in order to verify your eligibility and level of benefits. Uses of Information to be Obtained: IHFA will protect the information it obtains with appropriate and reasonable security measures. IHFA may disclose information (other than tax return information) for certain routine uses, such as to other government agencies for law enforcement purposes and to Federal and State agencies for employment suitability, accuracy of information, and fraud prevention purposes. IHFA is required to protect the information it obtains in accordance with any applicable State privacy law. IHFA employees may be subject to penalties for unauthorized disclosures or improper uses of the information that is obtained based on this consent form. Who Must Sign the Consent Form: Each member of your household who is 18 years of age or older must sign the consent form. Also required to sign are those persons under age 18 who are the head of household or co-head and are considered emancipated minors. Failure to Sign Consent Form: Your failure to sign the consent form may result in the denial of eligibility for housing assistance. Denial of eligibility may be subject to IHFA’s grievance procedures.

Sources of Information: The groups or individuals that may be asked to release the authorized information include but are not limited to:

Current and Previous Landlords (including Public Housing

Agencies)

Courts and Post Offices

Schools and Colleges

Law Enforcement Agencies

Support and Alimony Providers

Past and Present Employers

Welfare Agencies

State Unemployment Agencies

Social Security Administration

Medical and Child Care Providers

Veterans Administration

Retirement Systems

Banks and other Financial Institutions

Credit Providers and Credit Bureaus

Utility Companies

Consent: I consent to allow IHFA to request and obtain any information from any Federal, State, or local agency, organization, business, or individual for the purpose of verifying my eligibility and level of benefits for housing assistance. By completing and submitting this form I acknowledge that my types name shall have the same legal validity and enforceability as a manually executed signature to the fullest extent permitted by applicable law. Signatures: Head of Household Date Spouse or Co-head Date Other Family Member over age 18 Date Other Family Member over age 18 Date Other Family Member over age 18 Date Penalties for Misusing this Consent: HUD, the HA and any owner (or any employee of HUD, the HA or the owner) may be subject to penalties for unauthorized disclosures or improper uses of information collected based on the consent form. Use of the information collected based on this form is restricted to the purposes cited above. Any person who knowingly or willfully requests, obtains or discloses any information under false pretenses concerning an applicant or participant may be subject to a misdemeanor and fined not more than $5,000. Any applicant or participant affected by negligent disclosure of information may bring civil action for damages, and seek other relief, as may be appropriate, against the officer or employee of HUD, the HA or the owner responsible for the unauthorized disclosure or improper use.

Autorización para la divulgación de información Organización que solicita la divulgación de información:

Idaho Housing and Finance Association (Asociación de Vivienda y Finanzas de Idaho, IHFA por sus siglas en inglés)

Nombre del solicitante:

Dirección:

Ciudad, estado y código postal:

Propósito: Al firmar este formulario de consentimiento, usted está dando su autorización a que la organización anteriormente indicada pueda solicitar información, que puede incluir, pero no se limita a: identidad y estado marital, ingresos y propiedades, asistencia pública, residencias y actividad de arrendamiento, y antecedentes penales. IHFA necesita esta información para verificar su elegibilidad para recibir asistencia de vivienda. IHFA puede participar en programas computarizados de comparación con estas fuentes de información con el fin de verificar su elegibilidad y nivel de prestaciones o beneficios.

Usos de la información a obtener: IHFA protegerá, mediante medidas de seguridad adecuadas y razonables, la información que obtenga. IHFA puede divulgar información (excepto la referente a la declaración de impuestos) para ciertos usos rutinarios, como por ejemplo a agencias gubernamentales con fines de aplicación de la ley y a agencias federales y estatales para idoneidad de empleo, precisión de la información y con fines de prevención de fraude. IHFA tiene la obligación de proteger la información que obtiene, de acuerdo con cualquier ley estatal de privacidad. Los empleados de IHFA están sujetos a sanciones por el uso inapropiado o sin autorización, de la información que se obtenga en base a este consentimiento.

Quién debe firmar este formulario de consentimiento: Deben firmar este formulario de consentimiento cada uno de los miembros de la unidad familiar que tengan 18 años o más. También es necesario que lo firmen aquellas personas menores de 18, que son cabeza de familia o co-cabeza y que están considerados menores emancipados.

No firmar el consentimiento: Puede causar la denegación de elegibilidad para recibir asistencia de vivienda.

Fuentes de información: Los grupos o individuos a quienes se les puede solicitar la divulgación de información autorizada, incluyen pero no se limitan a:

Caseros actuales y anteriores (incluidas agencias públicas de

vivienda)

Juzgados y oficinas de correo

Escuelas y universidades

Agencias policiales o del orden público

Proveedores de apoyo y pensión alimenticia

Empleadores anteriores y presentes

Agencias de asistencia pública/social

Agencias estatales de desempleo

Administración de Seguridad Social

Proveedores médicos y de cuidado infantil

Administración de Veteranos

Sistemas de jubilación

Bancos y otras instituciones financieras

Proveedores y oficinas de crédito

Compañías de servicios públicos

Consentimiento: Doy mi consentimiento para permitir que IHFA solicite y obtenga información de cualquier agencia federal, estatal o local, organización, empresa o individuo, con el propósito de verificar mi elegibilidad y nivel de beneficios para recibir asistencia de vivienda. Al completar y enviar este formulario reconozco que mi nombre escrito a máquina tendrá la misma validez y obligatoriedad legal que una firma ejecutada manualmente, en la medida que las leyes vigentes lo permitan.

Firmas:

Cabeza de familia Fecha

Esposo(a) o Co-cabeza de familia Fecha Otros miembros de la familia mayores de 18 Fecha

Otros miembros de la familia mayores de 18 Fecha Otros miembros de la familia mayores de 18 Fecha

Sanciones por el mal uso de este consentimiento:

HUD, HA y cualquier propietario ( o cualquier empleado de HUD, HA o del propietario) puede estar sujeto a sanciones por hacer divulgaciones sin autorización o uso no adecuado de la información recolectada en base a este formulario de consentimiento. El uso de información recolectada en base a este formulario está limitado a los propósitos indicados anteriormente. Cualquier persona que a sabiendas o intencionadamente solicita, obtiene o divulga cualquier información referente a un solicitante o participante, bajo pretensiones falsas, puede ser acusado de delito menor y recibir una sanción de no más de $5,000. Cualquier solicitante o participante afectado por una divulgación negligente puede interponer una demanda civil por daños, y buscar indemnización, según sea apropiado, contra el oficial o empleado de HUD, HA o del propietario responsable de la divulgación sin autorización o del uso inapropiado