ausencias en el cuerpo y en la existencia: algunas … · 2019-05-30 · para el objetivo del...

Organiza Federación Psicoanalítica de América Latina

Septiembre 13 al 17 de 2016 Cartagena, Colombia

“AUSENCIAS EN EL CUERPO Y EN LA EXISTENCIA:

ALGUNAS REFLEXIONES PSICOANALÍTICAS”

Sandra Bear, Janet Alizo

Eje temático: Cuerpo en la clínica

Descriptores: Defecto congénito, atresia esofágica, psicoanálisis aplicado, angustia de

muerte, reverie.

Resumen

Este trabajo pertenece al campo del psicoanálisis aplicado. Muestra el abordaje clínico

realizado entre 2011-2015 con 20 madres de niños entre los 5 meses y 8 años de edad nacidos

con Atresia Esofágica, defecto congénito del sistema digestivo, tiene repercusión en su forma

de alimentarse toda la vida. La información proviene de la clínica, surgiendo hipótesis y

pensar psicoanalítico basado en la escucha y observación de la diada madre-hijo. La ausencia

de un órgano necesario para la vida y la vulnerabilidad implícita, motiva la inquietud por

comprender el efecto y representación en la psique de la madre y el vínculo con su hijo, dado

el nivel de sufrimiento psíquico, angustia de muerte y experiencias subjetivas referidas desde

el diagnóstico, la resolución quirúrgica y posterior a ésta. Desde lo teórico se siguen las ideas

de Bion y otros autores. El reverie de estas madres se encuentra seriamente perturbado dado

el impacto emocional por la condición médica de sus niños, que es incompatible con la vida



al nacer, circunstancia que implica ausencias y conlleva pérdidas que requieren un trabajo de

duelo arduo de elaborar por la dificultad para tolerar el dolor y la frustración.

Desarrollo

El presente trabajo pertenece al campo del Psicoanálisis Aplicado, y se ubica en el Eje del

Cuerpo en la Clínica. Está basado en la Experiencia Clínica que se llevó a cabo en un Centro

de Salud, y que comprendió la atención Psicológica de familias, con un hijo cada una,

diagnosticado con Atresia Esofágica.

La Atresia Esofágica (AE) es una malformación congénita o defecto del desarrollo poco

frecuente, que consiste en la interrupción de la continuidad del esófago, con o sin la presencia

de fistula traqueoesofágica, y puede estar asociada o no a otras malformaciones. Aunque es

incompatible con la vida, con tratamiento quirúrgico oportuno permite la sobrevivencia del

pequeño paciente.

Son recién nacidos que requieren con urgencia de varias intervenciones: una gastrostomía

para poder ser alimentados por una sonda que va directo al estómago y evitar así que mueran

de inanición, una esofagostomía, que permite la comunicación del esófago con el exterior

por el cuello, para la salida de la saliva; y el cierre de la fistula traqueoesofágica (en los casos

requeridos), para evitar las complicaciones médicas propias del paso de la saliva al árbol

respiratorio y puedan ahogarse. Posterior a este proceso, la madre debe intentar que el niño

gane el peso necesario para poder ser sometido a la resolución quirúrgica de la AE, y es para

esto que asisten al Centro de Salud. Dicha cirugía consiste en un ascenso gástrico que busca

la unión entre el esófago y el estómago de manera que el niño pueda alimentarse por la boca,

quedando cámara gástrica en el tórax, esto se refiere a que el estómago queda ubicado en el



pecho. Dicha intervención es recomendable antes del año, pero en muchos casos no se pudo

realizar, sino después de ese primer año, y en otros niños, mucho después por ser una

intervención muy costosa. Los escasos recursos económicos de las familias, la actual

situación socioeconómica y de salud de nuestro país la retrasaron. Una vez realizada la

cirugía, y luego del alta hospitalaria, estos niños permanecen - de por vida - con cuidados

especiales para poder alimentarse (deben comer y beber pocas cantidades muchas veces al

dia, y muy poco a poco) por el riesgo continuo a ahogarse. Además, pueden requerir de

múltiples procedimientos médicos posteriores como dilataciones esofágicas periódicas. Aun

así, algunos niños lamentablemente mueren por complicaciones médicas o se ahogan con

comida o líquidos aún mucho después de haber sido intervenidos.

Sobre la experiencia clínica

La Experiencia Clínica en la cual está basada esta presentación consistió en la realización

de tres a cinco Entrevistas Pre y Post-quirúrgicas a cada grupo familiar (padre, madre e hijo,

o madre e hijo). Los objetivos de dichas entrevistas familiares fueron: preparar a los padres

emocionalmente para la intervención quirúrgica de su hijo; determinar la presencia de

desorganización psíquica o angustia extrema en los adultos a cargo del niño que impidiese el

delicado cuido pre y post operatorio requerido; investigar elementos del entorno (traslado,

recursos económicos, red de apoyo) que dificultasen el seguimiento del plan médico.

También, simultáneamente y según la edad del niño, se le brindó a éste un espacio de

juego, de manera de intentar aproximarse a través de la observación a su estado emocional y



desempeño en otras aéreas de su desarrollo. La edad de estos niños oscilaba entre 5 y 8 años

de edad.

Sobre este trabajo

Para el objetivo del presente trabajo, se utilizarán nociones de varios psicoanalistas (W.R

Bion, D. Winnicott, M. Mahler, y A. García) para tratar de iluminar en algo la práctica clínica

llevada a cabo.

Es un intento de comprensión desde el psicoanálisis de la vivencia psicológica, sobre todo

de la madre y del vínculo de cada una con su hijo en circunstancias tan difíciles para la vida

de ambos. Así mismo, se plantearán algunas hipótesis e interrogantes con respecto al mundo

mental de estos niños aquejados con Atresia Esofágica.

Reflexiones Psicoanalíticas.

La función reverie es uno de los conceptos de W.R. Bion que surge en la mente de la

Psicoanalista, tanto al observar a estas madres intentando atender, alimentar, brindar cuidados

médicos a sus hijos con AE; como al impregnarse de las vivencias subjetivas intensas de

ansiedad, miedo e impotencia referidas por las mismas. El reverie es un concepto formulado

por Bion a partir de la relación continente-contenido que se establece entre la madre y su hijo.

Implica que la madre pueda dar sentido a lo proyectado sentimientos placenteros y

displacenteros, haciendo uso de su sensibilidad, experiencia, su aparato para pensar y lo que



conoce de su hijo en un contexto determinado y, además, pueda entregárselo de vuelta, de

alguna manera transformado, con la cualidad y la intensidad que su hijo pueda manejar.

“(…) El reverie es aquel estado anímico que está abierto a la recepción de

cualquier ‘objeto’ del objeto amado y es por lo tanto capaz de recibir la

identificaciones proyectivas del lactante, ya sean sentidas por el lactante como

buenas o malas. En resumen, el reverie es factor de la función alfa de la madre”

(Bion, p58-59, 1962).

En nuestra experiencia, la función alfa de la Psicoanalista, aquella que transforma las

impresiones sensoriales en elementos que pueden ser pensados, así como, su capacidad de

escucha y contención, facilitó que las madres pudieran ir tolerando la vivencia de

vulnerabilidad y en ocasiones, la desorganización psíquica ante la fragilidad de la vida del

hijo recién dado a luz. A la llegada de la criatura, en el momento del parto, se dan cuenta de

la realidad, se encuentran con la dificultad especifica de su hijo, “¡no puede alimentarse por

la boca!” porque su cuerpecito viene incompleto, no hay unión entre su esófago y su

estómago, “¡hay algo que falta! ¿Cómo alimentarlo? ¿Cómo saciar su hambre? ¡Porque sí

tiene hambre!” Desde ya comienzan los sentimientos de impotencia, ansiedad,

incertidumbre, y sobre todo angustia ante la posibilidad de la muerte de su pequeño. Surgen

intensos sentimientos contradictorios “¡lo quiero… pero no así! ¿Por qué el mío? ¿Qué

pasó? ¿Qué falló?” Pensamientos que irrumpen de forma violenta ante la incomprensión de

la condición congénita que trae el bebé. Esta ambivalencia sabemos, no es exclusiva en la

madre de un bebé enfermo, evidentemente no, las mamás que dan a luz niños sanos también

lidian con sentimientos ambivalentes, pero en ellas la angustia disminuye en la medida que

confirma que su bebé está sano. Ahora bien, en el caso de las madres atendidas, el camino es



otro, la realidad les acentúa y confirma sus temores: su bebé viene con una malformación

anatómica que lo puede llevar a la muerte. Quedan invadidas de angustia, sin poder

contener al bebé que llora continuamente, que se apega con ansiedad a ellas y se manifiesta

irritable: “¡no sabía qué hacer, cómo hacer… no lo podía asimilar… tenía mucho miedo, no

sabía ni qué era lo que tenía mi bebé... no quise que nadie se enterara!” Tenían que lidiar

con elementos extraños al cuerpo del niño, una sonda que se convierte en su ‘salvavidas’,

que será prolongación de su cuerpo; y un apósito de tela en el cuello a modo de receptor de

la saliva y cualquier fluido o alimento que estuviera en boca. La tarea de la Psicoanalista

incluyó el ofrecer un continente a estas madres de manera de intentar ayudarlas a lidiar con

las vivencias difíciles de digerir que estaban padeciendo. Esto fue realizado a modo de la

función reverie propia de la díada madre-hijo. Una experiencia terapéutica de mayor

duración es probable que hubiera fortalecido la introyección del modelo continente-

contenido, de manera que dicha configuración en el aparato para pensar de las madres, les

permitiera comprender e integrar las impresiones sensoriales y experiencias emocionales

impactantes que estaban viviendo.

En términos de Bion, en estas madres, la pre-concepción (que corresponde a un estado de

expectativa, a un elemento mental no saturado aún por una realización) de la maternidad

brindando alimento para el alma y para el cuerpo a través del pecho, queda sin la realización

correspondiente. En su lugar hay un vacío y el dolor por el mismo. Dar el pecho al hijo es

angustiante y tienden a evitarlo. Ciertamente ningún bebé llega al mundo con un ‘manual de

instrucciones’, que facilite la realización de múltiples pre-concepciones referidas a la

maternidad, pero en la condición de la AE, predomina el desconcierto total. El equipo de

salud da clases de “emergencia” a la madre para que pueda alimentarlo, pero “¡esto no es



lo que esperaba, no son los cuentos de las amigas o familiares!, es algo no-conocido. La

fantasía que tiene de lo que sería la relación con su bebé recién nacido, no encaja. “No sé

qué hacer, cómo atenderlo. No dejaba que nadie lo tocara... ¡no dormía, no comía!...

acondicioné mi casa como si fuera una clínica, por el miedo a que se me pudiera morir”.

Algunas madres, muy pocas, contaron con un familiar o persona cercana con conocimientos

o habilidades de enfermería, lo que al menos aseguraba una mejor ejecución de la técnica.

Esta vivencia tiene su contraparte en el bebé, que tampoco logra hacer el encuentro con la

realización de la pre-concepción de mamar para asegurarse su sustento para la vida biológica

y afectiva. En ambos hay una ausencia con la que es difícil lidiar, son agujeros en el Ser.

En su trabajo sobre La Nada y La Existencia, el Dr. Antonio García (2009) señala la

importancia de ir discriminando en el análisis, cuándo los vacíos se refieren a ausencias, y

cuándo están referidos a pérdidas, ya que no se lidia igual con uno, que con otro. En la

ausencia el impacto emocional es muchísimo mayor y distinto que en la pérdida, y los

sistemas defensivos para mitigar las emociones inherentes son extraordinariamente más

intensos y destructivos (…) No podemos lidiar con un hueco de la misma manera que se lidia

con una pérdida. (p.61).

En la pérdida las emociones están más asociadas a la tristeza y a la melancolía; en la

ausencia, al vacío y a extrañar algo que falta, que nunca se tuvo, que no se conoce; y por lo

que hay que hacer un trabajo de duelo más intenso para ir tolerando el dolor y la frustración,

en el caso de la madre, de haber dado a luz a un bebé con un defecto congénito; o en el caso

del hijo, de haber nacido sin un trozo de esófago, lo que cambia radicalmente la manera de

vivir la vida de ambos.



La madre aunque haga sus mejores esfuerzos se ve invadida por las circunstancias,

impactada, confundida y desbordada. Necesita de grandes dosis de apoyo exterior, requiere

contención, escucha, brazos físicos y psíquicos que la sostengan. Algunas manifestaron

sentirse muy solas en la atención de su bebé, agobiadas y agotadas. “Mi mayor miedo es que

se pudiera morir… pero lo afronté sola, nadie, ni el padre, ni mi familia me ayudó. En esta

soledad afectiva, sintiéndose abandonadas ellas y su bebé, en esta circunstancia de amenaza

de muerte del pequeño, se observa e intuye un penoso intento de comunicación primitiva de

estas madres hacia su entorno a través de las identificaciones proyectivas. Esta forma de

comunicación intenta hacer sentir al otro lo que se padece, ya que no hay palabras,

representación mental que permita expresarlo de un modo más evolucionado psíquicamente.

Sin embargo, el entorno, llámese el padre de la criatura, los familiares, las amigas, parecen no

dejarse impregnar por lo que estas madres les proyectan, no las escuchan. Es probable que

sea mucha la impotencia y el temor de éstos, a sostener física y psíquicamente a un pequeño

con manguerita en su estómago, huequito en su cuello, llanto frecuente, fluidos que salen de

su cuerpo...

Cuando las identificaciones proyectivas no son recogidas por el otro, el registro psíquico

es de vacío afuera… un desorganizador vacío que deja a estas madres arrolladas por sus

sensaciones e impresiones que no logran identificar, atender, pensar, para llegar, siguiendo el

uso que se le puede dar a cada uno de los niveles del pensamiento en la Tabla de Bion, a un

actuar que sirva de contención para ellas y para sus hijos. Es el terror sin nombre que

describe Bion.

En las entrevistas expresaron aterrorizadas su impacto por la situación. Se

preguntaban… “¿Qué es esto? ¿Cómo hago?, ¿tengo que llevármelo a casa así, con esa



manguerita? Tengo mucho miedo a no saberlo hacer bien o no saber qué hacer, por ejemplo

si la manguerita ¡se tapa, se infecta!” Madres permanentemente preocupadas, sufriendo

intensamente por temor a que su bebé no se alimente bien y muera de desnutrición o

ahogado. “A veces siento que no puedo con tanto… sólo tenía ganas de llorar, sentía

angustia, miedo, impotencia”…“mi mayor angustia es que se ahogue con la saliva”. Es su

responsabilidad alimentarlo, pero no por la boca. Los niños más grandecitos también

manifestaron su ansiedad a ahogarse con la comida. Se observó cómo algunas mamás con

recursos para contener a su bebé, inmersas en un contexto externo más favorecedor, luego

de pasada la etapa de emergencia, se sacaban la leche materna y se la introducían por la

sonda de la gastrostomía al hijo y, además, se ponían el niño al pecho para que succionara,

lo que brindaría el calor afectivo a través del contacto, aun cuando la leche no llegara al

estómago del bebé y saliera por la abertura en el cuello. La experiencia de succionar, a

pesar de las circunstancias y, más adelante, de masticar alimentos, es recomendada para

evitar que presenten posterior a la intervención quirúrgica, dificultades en la deglución. Sin

embargo, como se mencionó anteriormente, esta experiencia que es la más recomendable a

nivel médico, es diferente y no encaja con la pre-concepción de pegarse al pecho de la madre.

En torno a esto, nos interesó conocer cómo marca esta experiencia particular de

alimentarse, la existencia del niño. Son niños que indudablemente atraviesan como todos la

Etapa Oral, pero nos preguntamos sobre las necesidades orales, sobre las características de

la etapa en estos niños. La imagen de una madre inyectando el alimento por una sonda dista

mucho de la imagen del dar pecho, lo natural; y las que lograban introducir el pecho en la

boca de su hijo, aunque la leche no quedara en el cuerpo, referían estar más preocupadas

por “hacerlo bien”.



Desde la perspectiva de Winnicott, la “preocupación maternal primaria” en estos casos

se centra en mantener la vida del hijo; se organiza el tiempo, la casa, la mente, para que el

bebé, se alimente y no muera… no se ahogue y no muera. La amenaza de muerte estructura

la rutina y psique materna en torno a la defensa de la vida. Es el instinto de vida identificado

por Freud en pleno apogeo en madres e hijos. Es de tal potencia este impulso para la vida que

a los niños se les observó en las Entrevistas con deseos de explorar, con capacidad para jugar,

para divertirse, para fantasear y crear… con deseos y fuerza para vivir, no solo sobre-vivir.

Las madres tenían “¡demasiadas cosas nuevas que aprender!” Deben asimilar de

manera inmediata y urgente un lenguaje y métodos desconocidos para ellas y su entorno

familiar. El médico indica: “¡Ud., tiene que hacerlo ahora!, sumado al terror ¡si no se le

muere!” Winnicott (1967) define “preocupación maternal primaria”, a la “capacidad de la

madre al alto grado de adaptación a las necesidades de su bebé”. (p.28) Es esa facultad en

la madre que luego de estar algo más recuperada física y psíquicamente le permite aprender

rápidamente estas tareas nunca antes imaginadas. Casi todas se convierten en expertas en

limpiar la sonda, determinar hambre y llenura, otras incluso a aspirar el exceso de saliva,

cuando al niño al nacer no se le realizó la esofagostomía, y cuando los hijos crecen,

enseñarlos a masticar y escupir el alimento.

No contamos con estudios longitudinales que permitan conocer la vida de estos niños a

medida que van creciendo. Sin embargo, se puede intuir que las ausencias, por las pre-

concepciones que han quedado sin realización, la incompletud física, y el reverie perturbado

de las madres por el terror sin nombre que las invade, han dejado impresiones sensoriales y

experiencias emocionales que no tienen representación mental, que no pueden integrarse al

aparto psíquico y al Ser, por lo que quedan incrustadas como elementos beta, utilizando el



término de Bion. Dichos elementos por su naturaleza, intentan ser evacuados desde adentro y

hasta ahora se pudieran estar evidenciando en los niños en su llanto frecuente, la

irritabilidad, la dificultad para dormir y el hambre desaforada hasta el ahogo, luego de las

intervenciones quirúrgicas. Se describieron niños quienes después de operados manifestaron

sentir “mucha hambre”. Por su parte, las madres expresaban: “Come de todo y mucho,

sufre de hambre, ¡no se sacia! Se levanta en las noches a comer… tengo que estar muy

pendiente, no puedo dejarlo solo, me da miedo que coma lo que sea y se tranque”. Otra

forma de comprender el apetito voraz es como un ‘hambre de vivir, de comerse al mundo’

luego que el esófago y el estómago se unen y les es permitido tragar. Entre la población de

niños observada, la mayoría presentó muchos de estos síntomas o conductas, sin embargo,

también pudiera haber otros que tengan la suficiente tolerancia a la frustración de no haber

traído a la vida un aparato digestivo completo, lo que les facilite la digestión de los alimentos

y la elaboración de la vivencia psíquica.

En referencia al vínculo madre-hijo, en la figura progenitora se observó un vínculo teñido

de sobreprotección e hipervigilancia, y en los hijos un apego inseguro y dependiente de la

figura cuidadora que se manifiesta en ansiedad de separación. Desde el vértice del

pensamiento Bioniano predominan los vínculos L (Love-Amor) y K (Knowledge-

Conocimiento). La necesidad de K en las madres es intensa, sensata e indispensable; y

responde a la realidad que exige de ella que conozca y aprenda cómo manejar a un hijo con

esta condición.

Desde la perspectiva de Mahler, pudiera entenderse, que dada la realidad física que se

impone incompatible con la vida, que amerita múltiples procedimientos médicos y cuidados

por largo tiempo, los caminos del ‘nacimiento psicológico’ a través del proceso de



separación-individuación, parecen verse perturbados: El camino de la individuación, que

lleva a la evolución de la autonomía intrapsíquica se ve afectado encontrándose retraso en el

desarrollo psicomotor y del lenguaje en la mayoría de los casos. Así mismo, el camino de la

separación, que lleva a la diferenciación y límites con la madre, se ve entorpecido por la

necesidad inminente y real del apego a su madre que es quien vela por satisfacer sus

necesidades y propiciar los cuidados médicos imprescindibles por un tiempo más prolongado

que si fuera un niño sin esta malformación. Se observó cómo la madre se aboca casi

totalmente al niño enfermo y abandona trabajo y/o estudio. Con el tiempo comienzan a

surgir problemas entre la pareja, reclamos de atención por parte de hermanos, los niños

permanecen en el cuarto de los padres en colecho por mucho tiempo, y aunque todos más o

menos equilibradamente participan y colaboran en la atención del niño con AE, surgen

conflictos en la dinámica y los vínculos familiares. Una queja bastante generalizada en estas

madres es el sentirse agobiadas mentalmente por el futuro de su hijo.

Así como el camino ha sido largo, y se vislumbra más largo aún en cuanto a los

procedimientos médicos; así también será el camino hacia la posición depresiva, que orienta

hacia la integración de las experiencias, la disminución de la ansiedad persecutoria y de la

proyección de las vivencias ingratas, e implicará hacer el duelo y tolerar la frustración, la

culpa, la ausencia… renunciar a la ilusión de haber dado a luz a un niño sano. La mayoría de

las madres en cuanto a sus expectativas decían “Quiero verlo comer normal, que sea un niño

normal, que pueda ir a la escuela”. La negación del dolor y de la incertidumbre

desorganizadora, lleva a que muchas de estas madres se refugien en las posibilidades que

brindan la intervención quirúrgica, las ciencias médicas y tecnologías modernas, y en la

religión. Ante tantas limitaciones físicas, familiares y económicas, se precisa de enormes



recursos psíquicos y fortaleza yoica para afrontar con relativo éxito la verdad-realidad del

largo proceso que se les impone. Difícil destino.

Referencias

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Asociación Venezolana de Psicoanálisis. Caracas.

Bion, W.R. (1962) Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires: Paidós.

Bion, W.R. (1963) Elementos de Psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós.

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