auscultation cardiaque normale et pathologique
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AUSCULTATION CARDIAQUE
NORMALE ET
PATHOLOGIQUEA.CHINAR
Cours de sémiologie
Faculté de médecine BATNA
12 12 2009
[email protected] 073121991
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• Le fonctionnement cardiaque produit deux
bruits particulièrement audibles :
** Un premier bruit (B1) qui marque la systole.
** Un deuxième bruit (B2) qui marque la
diastole.
*** B1 pour la systole et B2 pour la diastole.***
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• Le premier bruit, ou B1, est maximum à la pointe, et assez sourd et grave.
• Il correspond à la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire lorsque la pression qui règne dans le ventricule devient supérieure à la pression régnant dans l'oreillette, ce qui provoque la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale -tricuspide).
• Il est en général unique et marque le début de la systole ventriculaire.
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• En poursuivant leur contraction, les ventricules poussent le flux sanguin à travers les valves aortiques et pulmonaires (valves sigmoïdes).
• A la fin de la systole, les ventricules se relâchent, ce qui cause une baisse de la pression intraventriculaire avec une fermeture franche des sigmoïdes aortique et pulmonaire.
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• Cette fermeture est à l'origine du deuxième bruit, ou B2.
• Ce deuxième bruit est plus bref et plus sec que le B1 ; il est maximum à la base, et de tonalité plus élevé.
• B2 marque le début de la diastole ventriculaire
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• B1 et B2 correspondent chacun à la
fermeture de deux valves.
• Dans ce contexte, il est néanmoins
utile de connaître l'ordre de fermeture
des valves car certaines conditions
peuvent séparer les sons.
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• La fermeture de la valve mitrale
précède celle de la valve tricuspide
durant B1.
• Et la valve aortique se ferme juste
avant la valve pulmonaire durant B2.
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La pression dans le coeur gauche est
supérieure à celle du coeur droit.
Les deux valves cardiaques gauches se
ferment avant les deux valves
cardiaques droites .
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Comment
distinguer les
bruits cardiaques?
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Comment distinguer les
bruits cardiaques?
• B1 et B2 se distinguent aisément :
• Entre B1 et B2 se trouve le petit silence qui correspond à la systole ventriculaire ;
• Entre B2 et B1 se trouve le grand silence qui correspond à la diastole ventriculaire.
• La durée de la diastole étant plus longue que celle de la systole, l'intervalle B2-B1 est supérieure à l'intervalle B1-B2.
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• Lors d'une forte accélération du rythme cardiaque, la distinction entre ces deux bruits peut s'avérer plus difficile.
• Il peut être nécessaire de palper le pouls carotidien ou radial, car B1 est concomitant à l'impulsion du pouls et que B2 correspond à la décroissance de la pulsation.
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• Chez le sujet jeune ou chez la femme enceinte, on peut entendre un troisième bruit physiologique, ou B3, au début du grand silence.
• De même, un troisième bruit est fréquemment entendu chez l'enfant, dans environ 50% de cas..
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• Ce troisième bruit :
très sourd, peu intense et correspond à
la phase de remplissage rapide initiale
du ventricule gauche.
• Ce rythme à trois temps disparaît
lorsque le sujet passe de la position
couchée à la position debout.
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Souffles pathologiques.
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• En cas de sténose ou d'autres lésions
de la valve, le passage du sang produit
une turbulence qui est audible pendant
l'intervalle entre les 2 bruits.
• Il est important de chercher l'endroit
où ce souffle a le maximum d'intensité
et d'évaluer ses irradiations.
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IL faut déterminer la chronologie et la durée du souffle : entre
(B1-B2 )systolique diastolique( B2-B1)
En fonction de sa position :
** Toute la systole/diastole (holo)
** Début (proto),
** Milieu (méso),
** Vers la fin (télé) de la systole/diastole.
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• Souffles dits « régurgitants » -
caractéristiques de l'insuffisance mitrale
par exemple - occupent toute la phase,
• Souffles dits « d'éjection » - notamment
caractéristiques de la sténose aortique .
*** Ont un début et une fin
identifiables***.
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La description précise du type de bruit :
** Roulements,
** Frottements,
** Souffle,
** Musical,
** Mécanique
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Signification clinique du
souffle ?
• Il est causé par un écoulement normal à
travers une valve endommagée.
• Être le résultat d'une augmentation du flux
sanguin à travers une valve normale:
Grossesse,
Anémie ,
Thyréotoxicose. Enfants.
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La présence concomitante d'autres
signes cliniques:
***Précordialgies,
*** Palpitations,
*** Dyspnée .
Un indice très utile pour orienter le
diagnostic vers une pathologie.
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• D'autre part, ils sont sensibles :
** Au changement de position,
** Diminuant avec la station debout
** Manoeuvre de Valsalva (épreuve
respiratoire qui consiste à effectuer
une expiration forcée en gardant la
glotte fermée).
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Les bruits cardiaques
pathologiques
Cinq grands types d'anomalies :
1) les bruits physiologiques ;
2) les bruits surajoutés ;
3) les souffles ;
4) les roulements ,
5) les frottements.
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Anomalies de bruits
physiologiques
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L'éclat du premier bruit
• Audible à la pointe,
• Traduit souvent une induration de la valvule mitrale comme observée dans le rétrécissement mitral ;
• Dans les blocs auriculo-ventriculaires complets, l'éclat de B1 est variable en raison de l'absence de liaison entre les contractions auriculaires et ventriculaires.
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L'éclat du deuxième bruit
• Au foyer aortique: d'hypertension artérielle systémique.
• Au foyer pulmonaire,:une hypertension artérielle pulmonaire.
• Un éclat du deuxième bruit peut également être relevé au cours de l'éréthisme cardiaque.
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Assourdissement global des
bruits
Obstacle entre le coeur et la paroi:
**Emphysème .
**Épanchements: pleuraux
Péricardiques
** Obésité.
** Insuffisance cardiaque .
** Infarctus du myocarde.
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• Une diminution de l'intensité du 1er bruit s'observe en cas d'insuffisance mitrale.
• Une diminution de l'intensité du 2ème bruit s'observe en cas de rétrécissement aortique ou de rétrécissement pulmonaire.
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Dédoublement de B1 et B2
Il s'observe en cas de bloc de
branche.
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• Dédoublement de B2
Communication interauriculaire.
• Accentuation des deux bruits
Eréthisme cardiaque.
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Les bruits surajoutés
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Bruits diastoliques
Le galop:
Il s'agit d'un bruit diastolique sourd
donnant une impression tant tactile
qu'auditive et traduisant une
insuffisance ventriculaire gauche ou
droite.
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Le bruit de galop intercalé
entre B2 et B1 donne un
rythme à 3 temps
caractéristique.
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En début de diastole :
Galop proto - diastolique, dû à
l'accroissement du remplissage rapide
initial.
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En fin de diastole : il s'agit alors d'un galop
télé- diastolique, dû à l'accroissement du
remplissage rapide terminal.
Parfois un bruit peut intervenir au milieu de la
diastole par sommation des deux : il s'agit
alors d'un galop de sommation.
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• Le galop gauche, entendu à la pointe et
à l'endapex, traduit une insuffisance
ventriculaire gauche.
• Le galop droit, entendu à l'appendice
xiphoïde, traduit en général une
insuffisance ventriculaire droite.
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Le claquement d'ouverture
mitrale
• L'ouverture de la valve mitrale est
normalement silencieuse.
• Le C.M: bruit sec, proche du 2ème
bruit, audible à l'endapex, lorsque les
valves sont indurées en cas de
rétrécissement de l'orifice mitral.
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La vibrance péricardique:
Bruit sec, il se situe dans la première
partie de la diastole.
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Bruits systoliques
Click mitral:
Claquement méso-télé-systolique en rapport avec des anomalies des cordages de la valve mitrale.
Situé au milieu ou à la fin de la systole, ce bruit est aigu, correspondant en général à un prolapsus valvulaire mitral.
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Click éjectionnel:
Claquement protosystolique d'éjection
d'origine valvulaire et contemporain de
l'ouverture des valves sigmoïdes
aortiques ou pulmonaires.
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• Bruit du jet de sang à travers une valve
sténosée sur l'artère en aval, souvent
dilatée par le jet.
• Il témoigne de l'origine valvulaire de
l'obstacle.
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Les souffles
• Les souffles résultent de la turbulence du
sang au sein du coeur ou des artères
principales qui en sortent. En présence
d'un souffle à l'auscultation, il est essentiel
d'en préciser les caractéristiques. La
combinaison de ces caractéristiques
permet en général un diagnostic.
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:
Les souffles se caractérisent par :
• Siège et irradiations.
• Chronologie et durée.
• Intensité.
• Son timbre.
• Les souffles anorganiques.
• Les souffles fonctionnels.
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Siège et irradiations.
• Le maximum d'intensité du souffle se situe au foyer d'auscultation de l'orifice qui leur a donné naissance.
• Il permet de localiser l'origine du souffle.
• Les irradiations du souffle se font en fonction de la direction et du sens du courant sanguin.
• Ils indiquent ainsi la direction du flux turbulent .
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• Orifice aortique :
** Le cas de sténose, propagation vers
les vaisseaux du cou.
** Le cas de régurgitation, propagation
le long du bord gauche du sternum et
vers la pointe.
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• Orifice mitral :
en cas de régurgitation mitrale,
propagation vers l'aisselle.
![Page 46: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/46.jpg)
• Orifice pulmonaire :
** En cas de sténose, propagation vers
la clavicule gauche .
** En cas de régurgitation, propagation
le long du sternum.
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• Orifice tricuspide :
latéralement de chaque côté de la
xiphoïde.
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Chronologie et durée
• Selon la place et la durée des souffles dans la systole et diastole, le souffle est appelé :
** proto-systolique/diastolique : début de la systole/diastole.
** méso-systolique/diastolique : milieu de la systole/diastole
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• Télé-systolique/diastolique : fin de
la systole/diastole .
• Holo-systolique/diastolique : du
début à la fin de la systole/diastole
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Intensité
• Habituellement cotée sur une échelle arbitraire de 1 à 6, elle traduit la gravité de l'anomalie :
• 1/6 = très faible .
• 2/6 = faible mais facilement audible .
• 3/6 = moyenne .
• 4/6 = forte avec frémissement .
• 5/6 = très forte .
• 6/6 = audible à distance du thorax, à quelques centimètres.
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Son timbre
• Dépendant du gradient de pression qui le génère, le souffle peut être qualifié de :
• doux, en « jet de vapeur » en cas d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance tricuspidienne .
• rude, râpeux en cas de rétrécissement aortique .
• doux, lointain, aspiratif, humé en cas d'insuffisance aortique ou pulmonaire.
• continu, tunnellaire en cas de canal artériel.
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Les souffles peuvent être
classés en trois catégories.
• Les souffles anorganiques
Exclusivement protosystoliques,
ne sont associés à aucune pathologie cardiaque organique.
Variables dans leur intensité et dans leur topographie -endapexienne ou latérosternale gauche - ils disparaissent en position debout et varient en intensité en fonction du cycle respiratoire.
N'étant jamais accompagnés de frémissement palpatoire, ils s'observent avant tout chez le sujet jeune.
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Les souffles fonctionnels
• Le reflet d'un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou témoignent d'une hyperpression dans les gros vaisseaux de la base du coeur.
• Les orifices valvulaires se distendent et les valvules deviennent incontinentes.
• Pas de frémissement,
• Disparaissent généralement sous l'effet du repos ou suite à un traitement médical.
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les souffles fonctionnels de régurgitation:
Le S.S d’I.M fonctionnelle est le plus
fréquent.
Observé dans la région apexo-axillaire en cas
de dilatation du ventricule gauche associée à
l\insuffisance cardiaque gauche.
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• Le S.S.d’I.T est plus rare:
Région xiphoïdienne, il apparaît ou se
renforce en inspiration forcée bloquée
(signe de CARVALLO) et se rencontre
en cas d'insuffisance ventriculaire
droite.
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Le souffle systolique d'insuffisance
pulmonaire fonctionnelle est rare et le
souffle d'insuffisance aortique
fonctionnelle est exceptionnel .
![Page 57: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/57.jpg)
• Les souffles fonctionnels d'éjection ou
d'obstruction sont dus à un hyperdébit
relatif à travers un orifice normal.
• Ils se rencontrent en cas de
rétrécissement aortique fonctionnel en
cas d'anémie ou hyperthyroïdie.
![Page 58: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/58.jpg)
Les souffles organiques
• Secondaires à des anomalies
anatomiques : sténose, perforation,
rupture de cordage, capotage valvulaire.
• Constants, situés à un foyer déterminé, ils
irradient dans une direction précise.
• Leur timbre est franc.
![Page 59: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/59.jpg)
• Ils s'accompagnent souvent d'un
frémissement. Nous distinguons trois
principaux souffles organiques :
![Page 60: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/60.jpg)
L'insuffisance mitrale
A la pointe et irradiant dans l'aisselle,
Doux,
En jet de vapeur,
Parfois plus rude.
S'accompagne d'un affaiblissement de B1 à la
pointe.
Occupant toute la systole, allant d'un bruit à un
autre, il est dit « holosystolique ».
![Page 61: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/61.jpg)
Le rétrécissement aortique
Au foyer aortique,
Rude et râpeux.
Il s'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition, de B2 au foyer aortique.
Il irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi à la pointe où il devient plus intense et change de timbre, devenant souvent musical.
Bien détaché de B1 et B2, il occupe le milieu de la systole et est dit « mésosystolique ».
![Page 62: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/62.jpg)
• L'insuffisance aortique
Au foyer aortique,
Au foyer pulmonaire,
Irradie le long du bord gauche du sternum.
Souffle diastolique doux,
lointain, humé, aspiratif, de faible intensité
et de tonalité élevée.
Accroché à B2, il décroît durant la diastole.
![Page 63: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/63.jpg)
Autres souffles organiques.
• En cas de myocardiopathie obstructive,
le souffle est mésosystolique,
mésocardiaque et rude avec un
maximum d'intensité au foyer
pulmonaire.
![Page 64: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/64.jpg)
• En cas de rétrécissement pulmonaire,
le souffle est mésosystolique,
Rude,
Intense,
Accompagné d'un B 4 à l'endapex ainsi
que d'un affaiblissement de B2 au foyer
pulmonaire.
![Page 65: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/65.jpg)
En cas de communication interventriculaire,
le souffle est holosystolique,
mésocardiaque,
intense et irradiant en "rayon de roue.
![Page 66: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/66.jpg)
• En cas de persistance du canal artériel,
Le souffle est continu,
Systolo-diastolique,
Tunnellaire ;
Situé sous la tête de la clavicule
gauche,
S'accompagne d'un éclat de B2 au
foyer pulmonaire.
![Page 67: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/67.jpg)
• En cas de communication inter-
auriculaire, le souffle est systolique de
type Ejectionnel,
Peu intense ;
Situé au foyer pulmonaire,
Il s'accompagne d'un dédoublement
large et fixe de B2
![Page 68: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/68.jpg)
Les roulements
• Différents types de roulement :
• Le roulement du rétrécissement mitral
• Ce roulement s'entend à la pointe et dans l'aisselle, surtout lorsque le patient est en décubitus latéral gauche et après effort.
• Il débute par un claquement d'ouverture et se renforce avant le B1 suivant.
• Ce renforcement présystolique du roulement disparaît lorsque le patient est en arythmie par fibrillation auriculaire
![Page 69: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/69.jpg)
• Le roulement de l'insuffisance aortique
Accompagnant les insuffisances aortiques
majeures, ce roulement s'entend à la
pointe, en fin de diastole.
![Page 70: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/70.jpg)
• Le roulement tricuspidien du
rétrécissement tricuspidien
A l'instar de celui de la communication
interauriculaire, le roulement tricuspidien
du rétrécissement tricuspidien s'entend
surtout à la xiphoïde
![Page 71: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/71.jpg)
Le frottement péricardique
Caractères
• Bruit superficiel,
• mésocardiaque,
• tout prês de la membrane du
stéthoscope.
• Très localisé, il « naît et meurt sur
place » et ne présente pas
d'irradiations.
![Page 72: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/72.jpg)
• Respectant les bruits du coeur,
• soit mésosystolique,
• soit mésodiastolique,
• soit aux deux temps,
• et réalise un bruit de va et vient
caractéristique.
![Page 73: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/73.jpg)
• De caractère intense:
-rugueux (crissement de cuir neuf),
- ou discret (froissement de la
soie).
• il persiste en apnée .
![Page 74: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/74.jpg)
• Mieux entendu en inspiration lorsque le
patient est en décubitus dorsal,
• Et en expiration lorsqu'il est en
position assise.
• Autres caractéristiques :
il augmente d'intensité avec la pression
du stéthoscope et est fugace
![Page 75: AUSCULTATION CARDIAQUE NORMALE ET PATHOLOGIQUE](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062416/62ad4bcda1c80e7864141ffe/html5/thumbnails/75.jpg)
Signification
• Traduisant une inflammation du péricarde, il s'agit d'un signe physique unique et pathognomique des péricardites sèches qui s'observe :
• 1) au décours des péricardites aiguës idiopathiques, virales, rhumatismales et tuberculeuses,
• 2) lors d'un infarctus du myocarde et
• 3) en cas d'insuffisance rénale chronique.