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SOLICITUD DE AYUDA AL ESTUDIO PARA ENSEANZAS UNIVE RSITARIAS

CURSO ACADMICO 2013/2014

A. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

N.I.F/N.I.E.................................................................................................................................................................................................

PRIMER APELLIDO.................................................................................................................................................................................

SEGUNDO APELLIDO............................................................................................................................................................................

NOMBRE.................................................................................................................................................................................................

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES....................................................................................................................................

PROVINCIALOCALIDAD..............................................................C.POSTAL..........................

TELFONO FIJO.. TELFONO MVIL.

CORREO ELECTRNICO...

FECHA DE NACIMIENTO................................................ SEXO: H M

TTULO DE FAMILIA NUMEROSA..

B. TIPO DE AYUDA SOLICITADA (marque solamente una)

AYUDA PARA RESIDENCIA Y MATRCULA

AYUDA PARA MATRCULA

AYUDA PARA LA ELABORACIN DEL PROYECTO FIN DE CARR ERA

HA SOLICITADO BECA AL MINISTERIO DE EDUCACIN PARA EL CURSO 2013/2014? S NO HA SOLICITADO BECA AL GOBIERNO VASCO PARA EL CURSO 2013/2014? S NO HA SOLICITADO BECA A OTRA ENTIDAD PBLICA O PRIVADA PARA EL CURSO 2013/2014? S NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CULES:

C. ESTUDIOS PARA LOS QUE SOLICITA BECA

UNIVERSIDAD:. CENTRO:... TITULACIN: CURSO: ( ms alto en el que ests matriculado) 1

2

3

4

5

6

PFC

Si es la primera vez que se matricula en la universidad indique la nota de acceso Si ya es titulado universitario indique la titulacin

D. DATOS BANCARIOS

Para el abono de la beca, el solicitante de la misma deber ser titular o cotitular de la cuenta:

Cdigo cuenta cliente (20 dgitos)

Cd

igo

IAP

A: n

. 3

7 M

odel

o: n

. 5

82

rodbusnuCuadro de textoNMERO DE SOLICITUD

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E. DATOS FAMILIARES REFERIDOS AL AO 2012

MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE RESIDEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

NIF APELLIDOS Y NOMBRE CLASE DE

PARENTESCO

FECHA DE

NACIMIENTO

ESTADO

CIVIL

GRADO DE

DISCAPACIDAD

Algn miembro de la unidad familiar tributa en el Pas Vasco o Navarra

Hermano cursando estudios universitarios fuera del domicilio familiar

Si el solicitante es hurfano absoluto y menor de 25 aos.

El abajo firmante declara bajo su responsabilidad: que acepta las bases que rigen la convocatoria; que cumple los requisitos exigidos por la misma, as como su mantenimiento durante el tiempo exigido, incluido el de no hallarse incurso en ninguna de las prohibiciones para obtener la condicin de beneficiario de subvenciones sealadas en el artculo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones; y que se encuentra al corriente de las obligaciones tributarias y frente a la seguridad social, asumiendo el compromiso de comunicar cualquier variacin que se produzca en el contenido de la presente declaracin respecto de las citadas prohibiciones y obligaciones conforme a lo determinado en el apartado 5.2 de la Orden de convocatoria. Asimismo se compromete a aportar los justificantes y documentos que sean requeridos por la Administracin.

Autoriza a la Administracin de la Comunidad de Castilla y Len para obtener directamente y/o por medios telemticos la informacin que estime precisa para la determinacin, conocimiento y comprobacin de los datos en cuya virtud deba pronunciarse la resolucin. En el caso de no autorizar la consulta de los documentos sealados en la orden se debern aportar los correspondientes documentos acreditativos.

De conformidad con lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los datos de la presente solicitud sern incluidos en un fichero para su tratamiento automatizado Le comunicamos que podr ejercer gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la Direccin General de Universidades e Investigacin, Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado, s/n, 47014 Valladolid.

En __________________________________, a _____ de _________________ de 20____

Solicitante (firma ):

Fdo.: ____________________________ EXCMO. SR. CONSEJERO DE EDUCACIN

rodbusnuCuadro de textoNMERO DE SOLICITUD

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SOLICITUD DE AYUDA AL ESTUDIO PARA ENSEANZAS UNIVE RSITARIAS

CURSO ACADMICO 2013/2014

A. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

N.I.F/N.I.E.................................................................................................................................................................................................

PRIMER APELLIDO.................................................................................................................................................................................

SEGUNDO APELLIDO............................................................................................................................................................................

NOMBRE.................................................................................................................................................................................................

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES....................................................................................................................................

PROVINCIALOCALIDAD..............................................................C.POSTAL..........................

TELFONO FIJO.. TELFONO MVIL.

CORREO ELECTRNICO...

FECHA DE NACIMIENTO................................................ SEXO: H M

TTULO DE FAMILIA NUMEROSA..

B. TIPO DE AYUDA SOLICITADA (marque solamente una)

AYUDA PARA RESIDENCIA Y MATRCULA

AYUDA PARA MATRCULA

AYUDA PARA LA ELABORACIN DEL PROYECTO FIN DE CARR ERA

HA SOLICITADO BECA AL MINISTERIO DE EDUCACIN PARA EL CURSO 2013/2014? S NO HA SOLICITADO BECA AL GOBIERNO VASCO PARA EL CURSO 2013/2014? S NO HA SOLICITADO BECA A OTRA ENTIDAD PBLICA O PRIVADA PARA EL CURSO 2013/2014? S NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CULES:

C. ESTUDIOS PARA LOS QUE SOLICITA BECA

UNIVERSIDAD:. CENTRO:... TITULACIN: CURSO: ( ms alto en el que ests matriculado) 1

2

3

4

5

6

PFC

Si es la primera vez que se matricula en la universidad indique la nota de acceso Si ya es titulado universitario indique la titulacin

D. DATOS BANCARIOS

Para el abono de la beca, el solicitante de la misma deber ser titular o cotitular de la cuenta:

Cdigo cuenta cliente (20 dgitos)

Cd

igo

IAP

A: n

. 3

7 M

odel

o: n

. 5

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E. DATOS FAMILIARES REFERIDOS AL AO 2012

MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE RESIDEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

NIF APELLIDOS Y NOMBRE CLASE DE

PARENTESCO

FECHA DE

NACIMIENTO

ESTADO

CIVIL

GRADO DE

DISCAPACIDAD

Algn miembro de la unidad familiar tributa en el Pas Vasco o Navarra

Hermano cursando estudios universitarios fuera del domicilio familiar

Si el solicitante es hurfano absoluto y menor de 25 aos.

El abajo firmante declara bajo su responsabilidad: que acepta las bases que rigen la convocatoria; que cumple los requisitos exigidos por la misma, as como su mantenimiento durante el tiempo exigido, incluido el de no hallarse incurso en ninguna de las prohibiciones para obtener la condicin de beneficiario de subvenciones sealadas en el artculo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones; y que se encuentra al corriente de las obligaciones tributarias y frente a la seguridad social, asumiendo el compromiso de comunicar cualquier variacin que se produzca en el contenido de la presente declaracin respecto de las citadas prohibiciones y obligaciones conforme a lo determinado en el apartado 5.2 de la Orden de convocatoria. Asimismo se compromete a aportar los justificantes y documentos que sean requeridos por la Administracin.

Autoriza a la Administracin de la Comunidad de Castilla y Len para obtener directamente y/o por medios telemticos la informacin que estime precisa para la determinacin, conocimiento y comprobacin de los datos en cuya virtud deba pronunciarse la resolucin. En el caso de no autorizar la consulta de los documentos sealados en la orden se debern aportar los correspondientes documentos acreditativos.

De conformidad con lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los datos de la presente solicitud sern incluidos en un fichero para su tratamiento automatizado Le comunicamos que podr ejercer gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a la Direccin General de Universidades e Investigacin, Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado, s/n, 47014 Valladolid.

En __________________________________, a _____ de _________________ de 20____

Solicitante (firma ):

Fdo.: ____________________________ EXCMO. SR. CONSEJERO DE EDUCACIN

rodbusnuCuadro de textoNMERO DE SOLICITUDsolicitante: cp: movil: provincia: sexo: Offfec_nac: documentoIdentificacion: apellido1: nombre: email: apellido2: localidad: telefono: domicilio: asunto: AYUDA AL ESTUDIO PARA ENSEANZAS UNIVERSITARIAS CURSO ACADMICO 2013/2014procedimiento: codigo: 37version: 1Text2: consejeria: CONSEJERA DE EDUCACINsolicitud: hermano_fuera_domfam: Offsucursal: anho_ref_datos_econ: 2012ayuda: Offtitulacion: becamec_ant: Offnota_acceso: referenciaWeb: tipos_becas: soli_huerfano: Offbanco: curso_actual: 2013/2014centro: no_autoriza: Offuniversidad: titulo_fn: cuenta: tributa_paisvasco: Offtitulado: dc: otras_becas: Offcurso: 6666666becagobvasco_ant: Offvalidacion: firmante: SOLICITANTEformulario: codigo: 582version: 2Text1: firma: dia: mes: nom_ape: anho: centroDirectivo: descripcion: DIRECCION GENERAL DE UNIVERSIDADES E INVESTIGACIONcodigo: 00015707familiares: fec_nac_0: parentesco_3: estado_civil_1: grado_disc_7: estado_civil_6: ape_nombre_0: grado_disc_8: fec_nac_2: nif_3: nif_9: fec_nac_1: parentesco_8: parentesco_2: estado_civil_2: parentesco_9: ape_nombre_1: ape_nombre_4: fec_nac_6: grado_disc_1: estado_civil_0: grado_disc_6: nif_4: ape_nombre_8: grado_disc_5: ape_nombre_5: fec_nac_5: nif_1: ape_nombre_7: estado_civil_4: parentesco_0: fec_nac_7: parentesco_6: grado_disc_2: parentesco_1: nif_2: fec_nac_8: estado_civil_3: fec_nac_9: estado_civil_8: grado_disc_0: ape_nombre_9: nif_6: estado_civil_9: ape_nombre_6: estado_civil_5: nif_0: nif_7: parentesco_4: parentesco_7: ape_nombre_3: nif_8: fec_nac_3: estado_civil_7: ape_nombre_2: grado_disc_4: parentesco_5: grado_disc_3: nif_5: fec_nac_4: grado_disc_9: