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Introduo: em situaes clnicas nas quais se obser-vam preparos com trminos subgengivais, nem sem-pre se consegue realizar procedimentos restauradores condizentes com o desejado pelos padres tcnicos e biolgicos. Para ser considerado satisfatrio, todo o tratamento dentrio deve obedecer a princpios mec-nicos, estticos e biolgicos. Reviso de literatura: para atender esses requisitos, a cirurgia de aumento de coroa clnica tem sido amplamente realizada, promovendo o aumento do tamanho da coroa clnica acima da cris-ta ssea alveolar, permitindo, assim, a realizao mais adequada de tratamentos restauradores, sejam por res-tauraes diretas, sejam por meios protticos. Os pro-cedimentos cirrgicos para aumento de coroa clnica compreendem a exciso de tecidos moles atravs de gengivectomias e/ou gengivoplastias ou remoo de te-cido sseo atravs de osteotomias e osteoplastias (tc-nicas a retalho) visando o restabelecimento do espao biolgico, compreendido pelo epitlio do sulco, epi-tlio juncional e insero conjuntiva. Detalhada ava-liao do estado de sade geral do paciente deve ser feita previamente realizao do procedimento a fim de promover um melhor controle de infeces. Consi-deraes finais: importante salientar que existem cui-dados a serem seguidos no pr-operatrio, durante o ato cirrgico e tambm no ps-operatrio, culminando com o sucesso clnico.

Palavras-chave: Espao biolgico. Osteotomia. Gengi-vectomia.

Aumento de coroa clnica para restabelecimento das distncias

biolgicas com finalidade restauradora reviso da literatura

Periodontal surgery for biological width re-establishment with restorative purpose literature review

Marcos Rissato*

Micheline Sandini Trentin**

* Cirurgio-dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo - RS.** Mestra em Periodontia pela Ulbra, especialista em Implantodontia e Doutora em Periodontia pela Unesp, professora Titular I da Faculdade de Odontologia

da Universidade de Passo Fundo - RS.

IntroduoQuando ocorre a invaso do espao biolgico,

o organismo promove a reabsoro do tecido sseo de sustentao para compensar o espao perdido. Com isso, para que se obtenha xito no tratamento restaurador, sem que ocorram prejuzos ao tecido de sustentao, a cirurgia para o aumento de coroa clnica est indicada. Comumente so encontradas margens cavitrias subgengivais invadindo o espa-o condizente ao espao biolgico (correspondentes ao epitlio do sulco, epitlio juncional e insero conjuntiva), sendo necessria, dessa forma, a in-terveno cirrgica para devolvermos as condies de normalidade aos tecidos de sustentao. Tristo1 (1992) estudou as distncias biolgicas atravs de anlise histomtrica em humanos e, como resulta-do, obteve, para a mdia da margem gengival ao topo da crista ssea, a medida de 2,75 mm, variando entre 2,16 e 3,34 mm. Gargiulio et al2. (1961) reali-zaram um estudo histomtrico em animais e obser-varam um valor mdio de 3,0 mm para as distncia biolgicas. Para que um tratamento restaurador no cause danos aos tecidos periodontais, o trmino do preparo deve estar localizado entre 3 a 4 mm da crista ssea alveolar, preservando, dessa forma, a integridade do epitlio juncional e insero conjun-tiva. Nesse sentido a cirurgia de aumento de coroa clnica tem sido amplamente realizada por promo-ver um aumento do tamanho da coroa clnica, per-

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mitindo, assim, melhor realizao de tratamentos restauradores.

Os procedimentos cirrgicos para aumento de coroa clnica compreendem a exciso ou de tecidos moles atravs de gengivectomias e gengivoplastias ou necessitando de remoo de tecido sseo atravs de osteotomias e osteoplastias. A grande indicao desse tipo de cirurgia feita quando existe invaso do espao biolgico, pois este de grande importn-cia quando se almeja o sucesso, ou por ocasio de tratamento restaurador. Quando esse for invadido, ocorre reabsoro do tecido sseo pelo organismo a fim de manter um espao satisfatrio condizente com a sade dos tecidos de sustentao.

Para tanto, foi realizada reviso bibliogrfica abordando as indicaes, contra indicaes e tcni-cas cirrgicas para o aumento de coroa clnica com fins restauradores, revisando a literatura de auto-res consagrados na rea, bem como artigos de peri-dicos.

Reviso de literaturaO tratamento dentrio s considerado satis-

fatrio quando respeitados os aspectos mecnicos, biolgicos e estticos, visando manter a integridade do tecido dental e a sade dos tecidos de suporte. Igualmente, objetiva-se ou procura-se sempre res-peitar o espao biolgico, que consiste na dimenso do periodonto compreendida da crista ssea alveo-lar margem gengival livre, caracterizando-se pe-las estruturas bioanatmicas do epitlio sulcular, epitlio juncional e insero conjuntiva3.

O espao biolgico tem por funo proteger os tecidos de sustentao do elemento dentrio da agresso bacteriana e suas toxinas, pois existe uma luta do organismo em manter sua integridade fsi-ca. Por isso quando ocorre a invaso do espao bio-lgico ocorre uma migrao e reorganizao mais apical dessas estruturas4.

Em muitas situaes clnicas, as condies ideais para a realizao do procedimento restaurador no esto presentes, tendo o profissional que buscar al-ternativas no sentido de criar acesso parede cer-vical da cavidade, a fim de possibilitar um campo operatrio livre de contaminao e umidade. Em situaes em que isso ocorre, apenas procedimen-tos cirrgico-periodontais podem promover condi-es favorveis5. Dentre as opes de procedimentos cirrgico-periodontais que podem trazer benefcios para o tratamento restaurador, pode-se destacar a cirurgia de aumento de coroa clnica. H que se res-saltar, contudo, que, muitas vezes, o profissional deve aguardar um perodo de cicatrizao tecidual antes da realizao do procedimento restaurador ou mesmo durante o ato cirrgico e, com a exposio da cavidade, proceder restaurao transcirrgica5.

Segundo Souza et al.6 (2004), as restauraes transcirrgicas so procedimentos restauradores

realizados em associao com procedimentos cirr-gico-periodontais. E so formas de convenincia os casos em que o acesso integral da leso no pode ser efetuado de uma forma mais conservadora. Em cavidades que invadem o espao biolgico, a inter-veno cirrgica, recuperando esse espao, de fundamental importncia para a obteno de uma restaurao adequada7.

A cirurgia para aumento de coroa clnica in-dicada quando existir extensa destruio da coroa e/ou parte da raiz cujo remanescente receber um tratamento restaurador direto ou indireto. Em ca-sos de extrema destruio onde no seja possvel a reteno do grampo do isolamento absoluto quando na necessidade de tratamento endodntico ou aps extruses ortodnticas quando for necessria a re-moo de tecido sseo que acompanhou a erupo adicional do elemento dental8.

A evoluo das resinas compostas associada melhoria dos sistemas de unio promoveu gran-des avanos na odontologia restauradora, possibi-litando a restaurao de elementos extensamente destrudos em apenas uma sesso clnica. Quando associada a procedimentos cirrgicos, essa prti-ca promove a restaurao dos aspectos mecnicos, biolgico e estticos de uma forma mais vantajosa e mais rpida9.

As restauraes transcirrgicas tm o intuito de promover o restabelecimento funcional e esttico, em menor tempo, preservando as distncias biolgi-cas e integridade dos tecidos periodontais10.

A invaso do espao biolgico pode resultar em inflamao crnica conduzindo periodontite, po-dendo consequentemente evoluir para a perda do elemento dental. Dessa forma ocorre reabsoro do tecido sseo alveolar como tentativa em restabele-cer o espao correspondente insero conjuntiva11.

As consequncias da invaso do espao biolgi-co durante procedimentos restauradores so infla-mao gengival mesmo com controle satisfatrio de placa, sensibilidade gengival a estmulos mecni-cos, recesso como forma fisiolgica de remodelao e formao de bolsa periodontal11. A violao do es-pao biolgico pode resultar em formao de bolsa periodontal e perda ssea alveolar, consequente-mente recomenda-se que seja respeitado um espao de pelo menos 3 mm entre a margem gengival e a crista ssea alveolar12. Procedimentos de aumento de coroa clnica so executados a fim de permitir um preparo adequado, seja para o dente receber um tratamento restaurador direto, seja para moldagem e restaurao de forma indireta. Tambm so indi-cados para ajustar as margens gengivais em casos de necessidade de melhoria esttica13.

A realizao de restaurao transcirrgica no a abordagem mais indicada na maioria dos ca-sos, uma vez que a realizao prvia do aumento de coroa clnica possibilita um melhor posiciona-mento do tecido gengival e facilita o procedimento restaurador14. Quando optarmos pela realizao da

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restaurao transcirrgica, temos de levar em con-ta tambm o tipo de material restaurador usado. Segundo Hrsted-Bindslev e Mjr15 (1999), o aml-gama de prata oferece uma tcnica pouco sensvel e uma lisura superficial compatvel com a situao transcirrgica, oferecendo situaes confortveis e saudveis ao periodonto se comparado ao cimento de ionmero de vidro ou s resinas compostas.

Os cimentos de ionmero de vidro por sua vez so considerados biocompatveis apresentando mo-lculas grandes, baixa citotoxidade e capacidade de adeso estrutura dental o que os colocaria como matrias de primeira escolha, porm, apresentam baixa capacidade de polimento, levando a um maior acmulo de placa bacteriana16-18.

Em se tratando de utilizao de resinas compos-tas, as mais indicadas para ficar em contato direto com o periodonto so as resinas microparticuladas, pois proporcionam uma lisura superficial e um po-limento mais satisfatrio, o que reduz o acmulo de placa bacteriana. Tambm so consideradas bio-compatveis aps uma correta polimerizao, pois apresentam mnima solubilidade e pores de ma-terial no polimerizado, que seriam capazes de de-senvolver reaes de toxicidade aos tecidos15-17.

O aumento de coroa clnica pode envolver ape-nas remoo de tecido mole e/ou tecido mole e osso alveolar. Cada procedimento deve ser avaliado quanto sua viabilidade e observando-se os prin-cpios biolgicos, realizando exames periodontais detalhados bem como avaliao dos fatores etiol-gicos e higiene bucal, presena de alteraes muco-gengivais; avaliao oclusal, alm de um detalhado exame radiogrfico, a fim de estabelecer um correto diagnstico e indicao da necessidade da realiza-o do procedimento13.

So indicaes para o procedimento cirrgico de aumento de coroa clnica, segundo Cardoso e Gonalves19 (2002): necessidade de eliminao de bolsas, recontorno gengival em caso de dificuldade nas reabilitaes protticas, hiperplasia gengival, desnveis gengivais que interfiram na esttica, ou qualquer outra razo em que no seja estabelecido um ambiente favorvel para tratamentos restaura-dores (invaso do espao biolgico).

Por outro lado, segundo Cardoso e Gonalves (2002)19, contraindica-se o procedimento cirrgico quando existir presena de processo inflamatrio nos tecidos envolvidos, controle de placa insatisfa-trio, proporo coroa raiz desfavorvel, risco de ex-posio da regio de furca, possibilidade de criao de desnveis que venham a interferir na esttica e quando pela extenso da leso e pela importncia estratgica do dente no se justifique a realizao do procedimento ou ainda quando a faixa de gengi-va inserida insuficiente e com inteno de realizar gengivectomia.

Segundo Conceio (2002)18, so indicaes de aumento de coroa clnica: dentes com coroa clnica ou anatmica curta, hiperplasias gengivais, inva-

so de espao biolgico ocasionado por fratura ou crie, aparncia antiesttica, dentes com preparos protticos curtos e com falta de reteno. A cirur-gia apresenta algumas limitaes, que se do em dentes com defeitos sseos verticais que necessitem regenerao tecidual, dentes com mobilidade e pou-ca estrutura ssea, casos de necessidade esttica de frenectomia e em dentes com grandes defeitos sse-os onde no se deve realizar o retalho por vestibular e palatino ou lingual concomitantemente.

Para Lindhe et al. (2005)20, indica-se o procedi-mento em casos onde exista um acesso inadequado para a realizao da raspagem e alisamento radicu-lar, locais com dificuldade de controle de placa pelo paciente, correes de aberraes gengivais, repo-sicionamento mais apical da margem gengival em restauraes que retenham placa para facilitar a te-rapia restauradora apropriada e em caso de invaso do espao biolgico. Por outro lado, contraindicado nos casos de falta de cooperao por parte do pa-ciente; pacientes com comprometimento sistmico, assim como doenas cardiovasculares; transplanta-dos; com discrasias sanguneas; distrbios neuro-lgicos e tabagistas. O aumento cirrgico da coroa clnica pode ser realizado por meio de gengivecto-mia ou por tcnicas a retalho associadas ou no osteotomia.

Tcnicas a retalhoCardoso e Gonalves (2002),19 afirmam que as

tcnicas a retalho compreendem os retalhos de es-pessura total ou parcial, podendo esses ser repostos, deslocados apicalmente, coronariamente ou lateral-mente. Ao passo que para Lindhe et al. (2005)20 as tcnicas a retalho se classificam em original de Wid-man, de Neumann, modificado, posicionado apical-mente, de Widman modificado e para preservao de papila.

O grande diferencial na indicao do tipo de ci-rurgia depende da necessidade ou no de remover tecido sseo, pois quando essa remoo est dis-pensada, indica-se o retalho de espessura parcial. J se a remoo de tecido sseo se faz necessria, indica-se o retalho de espessura total, onde se des-cola tambm o peristeo, expondo-se o tecido sseo. Na tcnica a retalho, a inciso primria em bisel invertido e vai determinar a quantidade de gengiva a ser removida, a inciso secundria intrassul-cular em direo crista alveolar e visa destacar o colar de gengiva incisado anteriormente e a inciso terciria interdental paralela ao plano oclusal. Com auxlio de curetas feita a remoo do colar de gengiva excisado. Quando necessrio, devem ser realizadas incises relaxantes19. A osteotomia rea-lizada quando houver invaso do espao biolgico. Sendo essa indicada, deve ser realizada com auxlio de cinzis ou brocas, tomando-se o cuidado de irri-gao abundante. Em regies interproximais uti-

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lizam-se as limas Schluger, ou limas endodnticas do tipo Hedstrem, para a remoo do tecido sseo. Por meio da osteotomia, o tecido sseo de suporte desgastado em nvel apical para que seja poss-vel restabelecer um contorno fisiolgico, alm de devolver as distncias biolgicas condizentes com a normalidade a fim de restabelecer a sade dos teci-dos de sustentao20. Muito comumente realiza-se osteoplastia, onde se busca proporcionar o contorno mais fisiolgico possvel sem remover tecido sseo de suporte. Em determinadas situaes, para uma melhor adaptao do retalho se faz necessrio o em-prego da tcnica da osteoplastia a fim de promover o desgaste, diminuindo a espessura vestbulo-lingual nas reas interdentais e promovendo uma tima adaptao da mucosa sobre o tecido sseo20.

Quando concluda, a cirurgia deve ser irrigada com soluo fisiolgica a 0,9% e o retalho sutura-do, cobrindo totalmente a estrutura ssea anterior-mente exposta. Quando bem coaptados os bordos do tecido, descarta-se a necessidade de cimento cirr-gico. A higiene bucal deve ser orientada e particu-larizada, a fim de evitar o deslocamento do cimen-to cirrgico, quando este estiver presente, e para o controle da formao de biofilme. A prescrio de analgsicos e anti-inflamatrios pode tambm ser necessria, bem como solues antisspticas bucais nesse perodo21,22.

DiscussoPara a realizao de uma restaurao, seja por

meios diretos, seja indiretos, importante que se respeite a integridade do periodonto, principalmen-te em casos onde as margens dessa restaurao en-contram-se subgengivais, o que dificulta a realiza-o do tratamento restaurador dentro dos padres ideais.

Para iniciar tal discusso h que se compreen-der o que o espao biolgico, que, segundo Festu-gatto et al. (2000)3, trata da dimenso do periodonto compreendida da crista ssea alveolar margem gengival livre, caracterizando-se pelas estruturas bioanatmicas do epitlio sulcular, epitlio juncio-nal e insero conjuntiva. Espao este de pelo me-nos 3 mm entre a margem gengival e a crista ssea alveolar12.

A cirurgia para aumento de coroa clnica envol-ve procedimentos para remoo de tecidos moles e duros a fim de se obter uma coroa clnica com mar-gens cervicais ntegras acima da crista ssea alveo-lar, o que permite melhor adaptao e o restabele-cimento do espao biolgico, devolvendo-se, assim, as condies de sade aos tecidos de sustentao. O grande diferencial na escolha do tipo de cirurgia que ser indicada depender da necessidade ou no de se remover tecido sseo.

Para situaes em que seja necessria a remo-o de tecido sseo, faz-se necessria a confeco de retalho de espessura total (Fig. 1A), em caso onde

apenas se indica a remoo de tecido mole, por sua vez, indica-se a confeco de retalho de espessura parcial (Fig. 1B).

Fonte: Carranza Jnior FA, Newman MG. Periodontia clnica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

Figura 1 - A) Retalho espessura total. B) Retalho espessura parcial

O ato cirrgico precedido de uma avaliao detalhada do estado de sade do paciente, onde um correto controle de infeces deve ser realizado pelo profissional e pelo paciente, promovendo a di-minuio ou eliminao do infiltrado inflamatrio, melhorando, consequentemente, as condies cirr-gicas e ps-operatrias. Salienta-se que um correto controle de placa bacteriana favorece qualquer pro-cedimento odontolgico, pois no caso da realizao de procedimento cirrgico se faz necessrio um bom estado de sade gengival, para que se obtenha su-cesso no pr, trans e ps-operatrio. Muitas vezes o que tratado como contraindicao deve ser com-preendido como limitao temporria, pois, como no caso de inflamao gengival por falta ou deficincia de higiene, pode se obter um ambiente favorvel para a realizao do procedimento aps orientaes de higiene e acompanhamento clnico.

Aps realizada a sondagem periodontal, a qual envolve a medio da margem gengival at a crista ssea alveolar, medindo-se entre essa e a base do

Fig. 2

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defeito do tecido dental (crie ou restaurao an-terior), determinadas as medidas com o auxlio de uma sonda periodontal milimetrada, transfere-se a medida para a face externa da gengiva, obtendo-se as marcaes com pontos sangrantes na margem gengival, sendo ento delimitada a linha de inciso. A inciso primria deve ser realizada com bisturi com lmina 15, em bisel interno ou invertido, e visa determinar a quantidade de gengiva que dever ser removida; a secundria intrassulcular em direo crista alveolar e tem por objetivo destacar o co-lar de gengiva anteriormente incisado e a terceira inciso interdental, feita paralelamente ao plano oclusal e, quando necessrio, indica-se a confeco de incises relaxantes.

Posteriormente, efetua-se o rebatimento do re-talho de espessura total, com auxlio de descolador delicado (Molt), tomando-se o cuidado em evitar a dilacerao das papilas interdentais, sendo que o bisel interno nos permite manter a quantidade ade-quada de gengiva queratinizada. A osteotomia nor-malmente realizada utilizando-se instrumentos manuais (Cinzel de Rodhes n 36-37, e limas Schlu-ger n 9-10) e o mesmo resultado obtido com a uti-lizao de instrumentos rotatrios sob abundante irrigao, ou at mesmo o emprego de limas endo-dnticas do tipo Hedstroem. Com auxlio de uma sonda periodontal verifica-se a distncia da crista ssea ao trmino do preparo e quando essa for me-nor de 3 mm faz-se necessria a osteotomia. Sendo necessrio, tambm ser realizada osteoplastia cer-vical na vestibular e palatina ou lingual na regula-rizao do tecido sseo. A realizao da osteoplas-tia indicada para dar ao tecido sseo um melhor contorno, devolvendo a anatomia ssea, com isso promover um melhor assentamento do retalho ao tecido sseo e, consequentemente, devolvendo um contorno mais harmnico e fisiolgico esttica do paciente. A sutura deve ser realizada a fim de pre-servar as papilas e promover uma adequada coap-tao dos bordos, que, quando alcanada, dispensa o uso de cimento cirrgico, caso contrrio, o mesmo est indicado. Cuidados ps-operatrios so neces-srios, alm de uma rigorosa orientao de higiene oral, culminando para o sucesso do procedimento cirrgico. As suturas devem ser removidas em sete a dez dias e o elemento dental deve ser restaurado provisoriamente, a fim de se estabelecer um corre-to contorno da coroa dental, ajudando no condicio-namento gengival prvio restaurao definitiva a qual s deve ser realizada aps transcorrido um perodo de 45 a 60 dias.

Consideraes finaisProcedimentos para o restabelecimento da dis-

tncia biolgica, quando devidamente indicados, permitem que sejam realizados de forma adequada procedimentos restauradores concomitantemente

Inciso Relaxante

com a manuteno da integridade dos tecidos pe-riodontais.

Na escolha pela restaurao transcirrgica, a opo pelo uso das resinas compostas microparti-culadas uma boa escolha, lembrado sempre que um correto e adequado polimento e acabamento de-vem ser realizados a fim de reduzir o acmulo de placa bacteriana.

AbstractIntroduction: In clinical situations that involve subgin-gival finish line preparations, the restorative procedures may not be in agreement with the technical and biologi-cal standards. For a good prognosis, the dental treatment should be performed within mechanical, biological and aesthetic principles. Literature review: To meet these re-quirements the surgery for clinical crown increase has been widely used to re-establish the size of the clinical crown above the alveolar bone crest, allowing a better situation for the restorative treatment, for both direct and indirect restorations. Surgical procedures to increase the clinical crown include excision of soft tissue by gingi-vectomy and gingivoplasty or removal of bone through osteotomy and osteoplasty to reestablish the biologic width. Detailed history of the general health of the pa-tient should be obtained prior to the surgery in order to promote an infection control. Final considerations: It is important to emphasize that precaution principles should be followed preoperatively, during surgery and also postoperatively, leading to clinical success.

Key words: Gingivectomy. Osteotomy. Periodontium.

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Endereo para correspondncia:

Micheline Sandini TrentinRua Bento Gonalves, 651/1301 99010-010 - Passo Fundo/RSFone: (54) 3316 8402E-mail: tmicheline@upf.br

Recebido: 31/10/2011 Aceito: 09/05/2012