Universidade Federal de Santa Maria Centro de Cincias da Sade Curso de Graduao em Enfermagem

Avaliao e Tratamento de FeridasRodrigo M. da Silva

SILVA, 2010

Cronograma Introduo

Tipos de Cicatrizao

Avaliao de Feridas Bordas Desbridamento

Tratamento de Feridas

IntroduoFerida Para DEALEY (1996), o conceito de ferida qualquer leso que leve a uma quebra da continuidade da pele, ou seja, qualquer ruptura que comprometa uma das principais barreiras de proteo do nosso organismoCurativo

Curativo o procedimento de limpeza e cobertura de uma leso, com o objetivo de auxiliar no tratamento da ferida ou prevenir a colonizao dos locais de insero de dispositivos invasivos, diagnsticos ou teraputicos (Jorge & Dantas,2003:69)

Leso Aberta

Tratamento e o auxlio no processo de cicatrizao

MIDO

Nos locais de insero de dispositivos invasivos

Umidade um fator de risco para a colonizao ou infeco bacteriana

SECO

Avaliao das FeridasAvaliar e documentar a evoluo da ferida imprescindvel para se determinar o tratamento apropriado para cada caso. Esta avaliao e documentao deve ser feita de forma SISTEMTICA, desde a ocorrncia da leso at sua completa resoluo.Fatores Gerais Idade . Nutrio Patologias Associadas Condies Vasculares Drogas Estado neurolgico Infeco Dor Fatores Locais Crnica ou Aguda Etiologia(Arterial, Venosa, Diabtica, Por presso) Avaliao Tpica...

Classificao das Leses

1) Classificao das feridas pelo grau de leso tissular Em estgios( Em alguns tipos de leses) Por Profundidade( Superficial ou Profunda)

2)Classificao para leses abertas baseadas nas cores do leito da ferida 3)Classificao quanto ao aspecto do exsudato. 4) Classificao de acordo com a dimenso da ferida

As lceras por presso so classificadas por ESTGIOS

Eritema(no reativo- Alvio da presso- No h melhora imediata(Prazeres, 2009).

HIPEREMIA- A hiperemia um aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local, ocasionado pelo aumento do nmero de vasos sanguneos funcionais.(Poder ser por acmulo de sangue arterial ou venoso).

ERITEMA- Eritema o nome dado colorao avermelhada da pele ocasionada por vasodilatao capilar, sendo um sinal tpico da inflamao.

2)Classificao para leses abertas baseadas nas cores do leito da ferida ( Sistema RYB) Vermelha Cor vermelha com aspecto limpo indica presena de tecido de granulao saudvel; Amarela Amarelo forte h grande quantidade de material Fibrtico(necrose de liquefao) e outros componentes oriundos da degradao celular; Preta Cor preta confirma presena de tecido Necrtico(Necrose de Coagulao);

Vermelho escuro com aparncia frivel indicativo de processo infeccioso em andamento;

Por vezes h uma mistura das cores amarela e vermelha indicando haver Granulao mas persistindo, ainda, tecido fibrtico no leito da ferida;

Podem estar presentes, tambm, o pus e o material fibroso que favorecem a proliferao de microorganismos;

Vermelho opaco, tendendo ao cinza, significa uma diminuio ou retardo da granulao;

Caractersticas- amarelo, Pode ser observada a frouxo e mido. presena de escara.

3)Classificao quanto ao aspecto do exsudato.

Exsudato seroso plasmtico; Aquoso, transparente Normalmente presente em leses limpas; Exsudato sanguinolento Leso vascular; Exsudato serossanguinolento- Fluido, seroso e ligeiramente rseo. Exsudato purulento, espesso o resultado de leuccitos e microorganismos vivos ou mortos, apresentando colorao que pode variar entre amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso.

Detalhes Importantes para o Registro e Acompanhamento

Necrose de Coagulao- Necrose

- Padro mais comum de necrose - Converso da clula em arcabouo opaco - Degradao do ncleo e manuteno forma celular bsica - Apresenta-se como crosta escura, seca e extremamente aderida ao subcutneo. - Uma das mais difceis de ser desbridadas por agentes qumicos ou enzimticos em pouco tempo - Mais indicado desbridamento mecnico ou cirrgico. -Obs: Na maior parte das vezes, apresenta necrose de liquefao logo abaixo da crosta. (PRAZERES, 2009, pg 49) Escara

a necrose que cobre PARTE OU TODA ferida e se mantm bastante aderida a seu leito.

Necrose de Liquefao- Esfacelo - Comum em leses bacterianas - Aspecto esbranquiado(muitas vezes esverdeado), opaco, desvitalizado. - Esse tipo de necrose responde bem a ao de agente desbridantes de origem enzimtica, qumica ou autoltica. - Composta de fibrina, bactrias, leuccitos, clulas mortas, exsudato seroso e uma quantidade significativa de DNA.Fibrina Decorrente de processos fisiolgicos.

Quando h um corte ou um machucado que faz romper a pele, forma-se a Fibrina, que uma agregao das plaquetas na regio onde houve rompimento dos vasos sanguneos, essa protena produz uma rede que estanca o sangue, pois forma o cogulo composto por hemceas, leuccitos e plaquetas, que ficam presos na rede de fibrina, dessa forma a fibrina impede o vazamento do sangue.

BordasA inspeo da pele circundante demonstrar se existem alteraes como celulite, edema, hiperceratose, macerao, dermatite de contato ou calos. A palpao dos pulsos quando a leso em membros inferiores importante para se observar a perfuso sangunea no local.O ideal e desejvel encontrar a borda lisa, no enrolada e aderida ao leito da ferida. As bordas devem ser mantidas midas, mas o excesso de umidade pode levar a macerao, isso pode ocorrer por excesso de exsudato drenado que atinge a pele ou bordos da ferida ou devido a banhos que ofeream umidade exagerada.

Desbridamento- DebridamentoConceito- a remoo do tecido invivel ou necrtico e de corpos estranhos do leito da ferida, a fim de auxiliar na reparao do tecido de granulao e conseqente cicatrizao.EXISTE RELAO DIRETA ENTRE NECROSE E CONTAMINA O.

IMPORTANTE No confundir tecido isquemiado com tecido necrtico.

Tecido Isqumico O tecido isqumico, apesar de j apresentar leso celular por qualquer agente, tem possibilidade de retornar ao estado normal sem necessitar de desbridamento. Tecido Necrtico um tecido avascular, logo no sangra e o paciente no sente dor no local. um meio de infeco e no reage a antibioticoterapia sistmica por ser desvitalizado. Tecido necrtico e cicatrizao no ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo. Estimula um processo inflamatria exacerbado, com muita secreo e odor.

Tratamento de Feridas1) Coberturas Utilizadas na Preveno de Leses Utilizadas em pele ntegra aps aplicao de escala de avaliao de riscos. Tambm podem ser usadas em UPP de grau II, drenando exsudato de quantidade moderada So Eles: Filme Transparente Hidrocolide

Filme Transparente Mecanismo de Ao: Utilizado para reduzir o atrito evitando o surgimento de UPP. Alm disso, reduz o manuseio no local de insero de catteres quando usado para fix-los.

Indicaes: Fixao de Catteres. Preveno de UPPs. Fixao de Curativos. Contra- Indicaes Pacientes com sudorese aumentada. Sangramento logo aps a puno do cateter( curativo com compressa de gaze).

Modo de Usar: Para preveno de UPP Aplicar diretamente no local de presso.

No h necessidade troca diria, deve-se esperar o descolamento, que depender do manuseio do paciente pela equipe e o grau de agitao do paciente.Reduz o atrito, mas no a presso.

Para Fixao de Cateteres Aplicar diretamente sobre local puncionado, no havendo necessidade colocar compressas com gaze por baixo.Para Fixao de Curativos Aplicar diretamente sobre o curativo primrio ou sobre a compressa de gaze.

Hidrocolide Composio:Polmeros de Carboximetilcelulose Sdica, gelatina e pectina compe a maioria dos curativos de Hidrocolides. Existem placas com Alginato de Clcio e Prata, para absoro do exsudato e reduo do acmulo de bactrias no leito da leso. Indicaes: Preveno de UPP reduz atrito e presso. Feridas Cirrgicas limpas com ou sem pontos. Tratamento de Feridas pouco exsudativas. Barreira para efluentes de fstulas e ostomias. Contra- Indicaes: reas midas Regio Sacra em caso de incontinncia fecal e urinria ou diarria. Feridas Intactas Modo de Usar: Aplicar diretamente na rea selecionada.

Observaes: Se for usado em feridas com umidade poder haver formao de gel com odor ftido, produzido pelo prprio curativo. Nas feridas muito exsudativas Macerao de bordas pois no realiza absoro vertical.

2) Coberturas Utilizadas para o Tratamento de Leses So aquelas que so usados no processo de cicatrizao, preferencialmente nas fases proliferativas e de maturao.

So eles:Alginato de Clcio e Sdio AGE( cidos Graxos Essenciais) Triglicerdeos de Cadeia Mdia Cobertura no- aderente estril (Adaptic)

Alginato de Clcio e Sdio Alteram o ambiente no leito da ferida Induzem hemostasia e agregao plaquetria Tambm auxiliam no processo de desbridamento autoltico. O Gel impede sada lateral de exsudato e conseqentemente a macerao das bordas da ferida. Ele no adere ao leito e facilmente removido com jatos de soro fisiolgico.

Indicaes Ulceraes exsudativas em geral. Ulceras diabticas, por presso, vasculares. Feridas Cavitrias em geral. reas doadoras de enxerto. Feridas Sangrantes Desbridamento de pequenas reas com necrose de liquefao.

Contra-indicaesGrandes queimados( devido ao risco de perdas hdricas que o curativos pode ocasionar). Preveno de UPP Modo de Usar: Aplicar sobre a leso, preenchendo cavidades, tneis e descolamentos.Requer curativo secundrio. Observaes Tm-se usado muito o Alginato associado ao AGE para otimizar o processo cicatricial, devido a associao da capacidade de cicatrizao do AGE e ao equilbrio fornecido pelas trocas de ons clcio e sdio.

Quando h 100% de tecido de granulao saudvel, o Alginato pode ser trocado a cada 48 horas.Durao de 5 a 7 dias, mas deve ser trocado sempre que tiver encharcado.

cido Graxo Essencial

Mecanismo de Ao: Papel importante na manuteno da integridade da pele e restaurao da barreira de permeabilidade epidrmica. O cido linoleico causa resposta inflamatria( atrai leuccitos) e agente na neoformao do tecido conectivo, acelerando o processo de cicatrizao.

Obs: A formao do tecido de granulao com AGE ocorre de forma mais organizada.Indicao: Feridas de todos os tipos em processo de cicatrizao, preferencialmente na fase proliferativa. Preveno de UPP. Contra-indicao Feridas com presena de necrose de coagulao, pois o desbridamento autoltico proporcionado pelo AGE muito lento.

Triglicerdeo de Cadeia MdiaTriglicerdeos de cadeia mdia so capazes de alterar funes leucocitrias modificando reaes inflamatrias e imunolgicas, acelerando o processo de granulao por manter o ambiente mido.

So utilizados no tratamento de feridas abertas com ou sem infeco e profilaxia de lceras de presso, por formar uma pelcula protetora sobre a pele.

Cobertura No-Aderente Estril - (Adaptic)- Gaze Vaselinada Mecanismo de Ao: - Proporciona a no-aderncia da ferida e permite o livre fluxo de exsudatos.Indicao: - Leses superficiais de queimaduras, lceras, reas doadoras e receptoras de enxerto, abrases, laceraes e demais leses com necessidade da noaderncia do curativo leso. Tipos de Feridas: -Feridas superficiais limpas. Contra indicao: - Feridas com cicatrizao por primeira inteno; - Feridas infectadas.

Periodicidade de Troca: Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderncia leso ou de acordo com saturao do curativo secundrio.

Observaes: - Produtos de hidrocarbonatos saturados derivados do petrleo podem causar irritao e reao granulomatosas; - Requer curativo secundrio.

3) Produtos para Desbridamento So aqueles que tm atividade de limpeza na leso, por diferentes mecanismos, dependentes de sua composio.Podem estimular o processo de quimiotaxia dos macrfagos(AGE), manter o equilbrio da umidade( Gis) ou por ao enzimtica.

Fazem parte desse grupo:Gis Curativos Impregnados com Prata Sulfadiazina de Prata Colagenase Prontosan

Gis

Mecanismo de Ao: A umidade promovida pelo gel hidrata o leito da ferida proporcionando desbridamento autoltico das crostas ou esfacelos.Indicaes Manter o leito da ferida mido, em caso de leses muito secas. Desbridamento de necrose de liquefao pouco exsudativa (isotnicos). Desbridamento da necrose de coagulao(hipertnicos). Contra- indicaes Queimaduras de Terceiro Grau Feridas com exsudato em mdia ou grande quantidade.

Modo de Usar: Aplicar uma camada fina na reas a ser hidratada ou desbridada. Obs: O uso de gel em feridas muito exsudativas maceras as bordas da leso e a pele adjacente.

Ex: Askina - Hidrogel Ao seletiva

Curativos impregnados com prata

Composio: Esponjas ou compressas no-aderentes impregnadas com prata. Geralmente esto associados a outros componentes, dentre eles: Carvo ativado= Tem por funo reduzir o odor da leso. Espumas e hidrocolides= Tem por funo controlar e manter o ambiente mido.Mecanismo de Ao: Principalmente o controle de bactrias presentes no leito da leso. Age pela liberao da prata com o exsudato. A bactria tem tropismo pela prata e, ao entra em contato com a mesma, impedida de multiplicar-se.

Indicaes Desbridamento de leses com esfacelos e muito exsudativas. Reduo da Multiplicao bacteriana no leito da ferida.Prata

Alginato

Contra- Indicaes Feridas secas e em fase de granulao Exposio ssea Modo de Usar: Aplicar sobre a ferida, preenchendo tneis, cavidades e descolamentos. Algumas apresentaes no podem ser cortadas.

Curativo de Alginato com Prata ( Nome comercial- Askina)Curativo de Alginato com Prata ( Nome comercial- Aquacel)

Sulfadiazina de Prata

Mecanismo de Ao: ativa contra grampositivos, negativos e Cndidas Albicans.Indicao: - Preveno de colonizao e tratamento da ferida queimada. Contra indicao: -Hipersensibilidade ao produto. - Cuidado com as Crianas( Causa cegueira) Modo de usar: - Lavar a ferida com SF 0,9%; Periodicidade de Troca: - No mximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundria estiver saturada. Observaes: - Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo.

Sulfadiazina de prata de ao lenta a sulfadiazina de prata ligada a um lisossoma que estimula a liberao gradativa da substncia.Indicada para leses pequenas e tratamento ambulatorial. Sulfadiazina de prata com nitrato de crio: Tm ao bactericida e promove imunomodulao do queimado.

Maior eficcia em grandes queimados. A aplicao tpica produz em 3 a 5 dias uma placa calcificada que no se depreende espontaneamente, contudo os tecidos viveis evoluem melhor e tornam-se aptos a enxertia mais rapidamente.

Colagenase Enzima exgena para desbridamento de feridas. Segundo Prazeres(2009), a colagenase tem ao seletiva, mas muito autores dizem o contrrio. A ao enzimtica da colagenase se d por 2 caminhos: 1. Digesto direta dos componentes do esfacelo( fibrina, bactrias, leuccitos, clulas mortas, exsudato seroso). 2. Dissolve as fibras que fixam as placas de necrose no leito da ferida. Desvantagens:

Ao Lenta Necessita Ph especfico e temperatura ideal. As enzimas atrapalham o processo de granulao e epitelizao, pois estimulam a degradao dos receptores de membrana e fatores de crescimento.

Prontosan Indicao Para crostas finas e superficiais deve-se usar a soluo de irrigao. As crostas maiores devem ser mantidas umedecidas. Limpeza e hidratao de feridas crnicas Manter a umidade ideal em bandagens e curativos.

Soluo 350 ml Observaes Alta compatibilidade tissular No inibe granulao e epitelizao Pode ser usado repetida e continuamente Absorve odores da ferida Depois de aberto, pode ser usado por at 8 semanas Pode ser mantido no leito da feridas durante a permanncia do curativo. Prontosan Gel 30ml

Prontosan Gel A quantidade a ser aplicada n leito da ferida vai depender do intervalo entre as trocas de curativos: Troca diria( at 24 horas): Colocar uma camada de pelo menos 3mm Troca com intervalo maior que 24 horas: colocar uma camada de 3 a 5mm.

Antisspticos TpicosSo desinfetantes no txicos que podem ser aplicados pele ou em tecidos vivos e tem a capacidade de destruir compostos vegetativos como bactrias, impedindo seu crescimento. Logo, eles reduzem a quantidade de microorganismo na superfcie do corpo.Dentre eles cita-se:

PVPI(Polivinil Pirrolidona Iodo) ou Solues Iodoforadas

Clorexidina Alcolica

PVPI(Polivinil Pirrolidona Iodo) ou Solues IodoforadasNo tem sido muito utilizado como antissptico tpico, pois inativado pelo exsudato das feridas. Entretanto preciso saber que ele tem uma tima ao antisptica contra a maioria das bactrias gram-positivas e negativas, fungos e vrus.

O IODO citotxico para os fibroblastos, retarda a epitelizao e a fora tensional da ferida. Cuidar com relao a alergias ao IODO. Existe no mercado o PVPI Tpico e o Degermante.

CCIH dos HUSM preconizaPVPI Tpico para: - Assepsia de pele e mucosas para sondagens vesicais. -Pinos de Fixadores externos se houver mucosa exposta. -PVPI Degermante: - Tem sido substitudo pela clorexidina alcolica. - Antigamente era usado para antissepsia de mos.

Clorexidina Alcolica

Mecanismo de Ao: - A atividade germicida se d por mudanas fisiolgicas e citolgicas e o efeito letal devido destruio da membrana citoplasmtica bacteriana.Indicao Clorexidina 0,5%:

-Na insero de cateteres vasculares para preveno de colonizao( usar antes da passagem e nos curativos). - Nos pinos dos fixadores externos( se no houver mucosa exposta).Clorexidina 2%( Sabo): -Antissepsia de mos -Banho de paciente sabidamente colonizado. -Antisepsia de stio cirrgicoCCIH

Contra - indicao: Feridas abertas de qualquer etiologiaPeriodicidade de Troca: - Cateteres - cobertura com gaze: cada 24 horas; - Filme transparente at no mximo 07 dias ou quando com sujidade, umidade, enrugamento, soltura ou qualquer outro tipo de comprometimento.

Observaes: Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou midos.

Evoluo

Produtos Utilizados PVPI( Bordas) Soro Fisilogico 0,9%

Produtos Utilizados Prontosan( Limpeza e Desbridamento) Gaze Vaselinada( Hidratao) Askina( Desbridamento Autoltico)

Necrose de Liquefao(Esfacelo)

Referncias BibliogrficasLIMA, Ione Costa. SANTOS, Juliane Diniz dos. MARINS, Raquel Paes. RIBEIRO, Tatiane Marques. Caderno de Enfermagem em Ortopedia. Curativos- Orientaes Bsicas. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade. Instituto Nacional de TrumatoOrtopedia, 2006.32 pg.

PRAZERES, Silvana Janning. Tratamento de Feridas: Teoria e Prtica. Editora Mori. 2009. 378 pg.DEALEY, C. Cuidando de feridas um guia para enfermeiras. 2ed. So Paulo: Atheneu, 2001.

PVPI Tpico. Disponvel em < http://www.vansil.com.br/principal/index.php> . Acesso em 25/04 s 18horas. PVPI Degermante. Disponvel em < http://www.vansil.com.br/principal/index.php> . Acesso em 25/04 s 18horas.