auge und diabetes - friederike-bischof.de · augenerkrankungen bei diabetes mellitus...
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Auge und Diabetes
Augenerkrankungen bei
Diabetes mellitus
• Retinopathie und Makulopathie
• Traktionsablatio
• Rubeosis Iridis und neovaskuläres Glaukom
• Katarakt
• Transitorische Refraktionsstörungen
• Trockenes Auge
• Hornhauterosionen, Ulcus corneae
• Pupillenstörungen
Normal
Makulaödem
Z.n. panretinaler Laserung
Glaukom
fortgeschrittenes Glaukom
Katarakt
fortgeschrittener Katarakt
Blendempfindlichkeit
Glaskörperblutung
Glaskörperblutung
Netzhautablösung
Das Auge
Blutgefäße
Netzhaut
Horn-
haut
Iris
Pupille
Linse
Kammerwinkel Sehnerv
Glaskörper
Ziliarapparat
Aderhaut
Sklera
Makula
Blutgefäße
Papille
Sehnerv
Makula
Fovea
zentralis
temporal nasal
ca. 2,5 mm ca. 1,5 mm
Aderhaut
Glaskörper
Retinopathie
• Netzhautschädigung durch Mikroangiopathie
• häufigste Erblindungsursache bei
Erwachsenen in der westlichen Welt
• 1.800 Erblindungen pro Jahr in Deutschland
aufgrund diabetischer Retinopathie = 5/Tag
• Erblindungsrisiko allgemein: 11,6/100.000 PJ
• Erblindungsrisiko Diabetes: 60,6/100.000 PJ
• OR 5,2
Häufigkeit bei Typ 1
• präpubertär selten
• nach 5 Jahren Diabetesdauer: > 60%
• nach 15-20 Jahren Diabetesdauer: 95%
• Makulopathie nach 15 Jahren: ca. 15%
• proliferative RP: 5% nach 5 Jahren
• proliferative RP: 50% nach 20 Jahren
Häufigkeit bei Typ 2
• Bei Diagnosestellung: 36%
• ohne Insulin:
– nach 20 Jahren 50%
– 5-10% proliferative Retinopathie
• mit Insulin:
– 50% nach 5 Jahren
– 80% nach 20 Jahren
– 30% proliferative RP
– 25% Makulopathie
Schema: Retinopathie und
Qualität der
Stoffwechseleinstellung
Ursachen / Risikofaktoren
• Diabetesdauer
• schlechte Blutzuckereinstellung
• schwankende Blutzuckerwerte
• hormonelle Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft)
• schlechte Patienten-Compliance
• Bluthochdruck / Nierenschädigung
• Hyperlipidämie
• Anämie
Was passiert im Auge?
• Schrankenstörung durch Schädigung der
Basalmembran (Mikroangiopathie)
• Leckage der Netzhautgefäße
• Austritt von Blut und Blutplasma
• Progressiver Kapillarverschluss
• Zunehmende Ischämie der Netzhaut
• Gefäßneubildungen
• Blutungen in Retina und Glaskörper
• Membranen und Narbenstränge nach Blutungen
• Netzhautablösung Erblindung
Die Rolle des Blutdrucks
Konstant nicht höher als 140/90 mmHg
besser 120/80 mmHg
Erhöhte Blutdruckwerte...
… machen Ödeme
... führen häufiger zu Blutungen
… verschlechtern die Retinopathie
... erhöhen das Risiko zu erblinden
… schädigen die Gefäße (Fundus hypertonicus)
Einteilung
• nicht proliferative Retinopathie
= ohne Gefäßneubildung
Geschehen im Niveau der Netzhaut
Blutungen sind lokal Visusverschlechertung
• proliferative Retinopathie
= mit Gefäßneubildung
Geschehen wächst in den Glaskörper ein
Blutungen in den Glaskörper Erblindung
• Makulopathie Verlust der zentralen Sehschärfe
Erblindung
Nicht proliferative Retinopathie
• leichte Form• Mikroaneurysmen
• harte Exsudate
• punktförmige Blutungen
• schwere Form• gehäuft flächenförmige Blutungen
• intraretinale mikrovaskuläre Anomalien
• Cotton-Wool-Flecke (weiche Exsudate)
• Ischämie-Zonen der Netzhaut
• Verdickungen und Schleifenbildung der Venen
ExsudateMikroaneurysme
n
ÖdemÖdem
Normale Netzhaut
Eine Punktblutung
Kleine Punktblutungen
Zarte, staubfeine harte Exsudate
Mehrere Punkt- und Fleckblutungen
Punktblutungen, harte Exudate
Nicht proliferative Retinopathie
Mikroaneurysmen
Punktblutungen
harte Exsudate
Nicht proliferative RP
Schwere nicht-proliferative Retinopathie
4:2:1- Regel
20 Mikroaneurysmen
Blutungen
4 Quadranten
perlschnurartige
Venen
2 Quadranten
Intraretinale
mikrovaskuläre
Anomalien
1 Quadranten
IRMAs (intraretinale mikrovaskuläre
Anomalien), Flächen- und Punktblutungen
IRMAs, harte Exsudate, Punkt- und
Fleckblutungen
Zahlreiche IRMAs, Punkt- und
Fleckblutungen
Harte Exsudate, Blutungen, IRMAs
Punkt-, Fleck- und streifige Blutungen,
harte Exsudate und Cotton wool spots
Cotton wool spots sowie Punkt- und
Fleckblutungen
Punkt- und Fleckblutungen, IRMA, Cotton
wool spots und eine perlschnurartig
veränderte Vene
Cotton-Wool Herde,
Kreuzungszeichen
Nicht-proliferative Retinopathie
Proliferative Retinopathie
• Neovaskularisation• in der Netzhaut
• im Glaskörper
• Entstehung• aus der Papille
• aus den großen Netzhautgefäßen
• Komplikation• Blutung
• Netzhautablösung
Gefäßneubildungen
Blutungen
Ischämie
Zone
Traktionsmembranen
Schleifenbildung
der Venen
Neovaskularisation
Bildung von Gefäßnetzen aus der Papille
Glaskörperblutung
• Rußregen
• dunkle Flecken
• Visusverlust
• Lichtscheinwahrnehmung
sofortige Überweisung zum Augenarzt!!!
Präretinale Blutung
Glaskörperblutung
Glaskörper-Einblutung
Netzhautablösung
• Bildung von Traktionsmembranen
• Zug an der Netzhaut
• Faltenbildung der Netzhaut
• Ablösung der Netzhaut vom Untergrund
• Zugrundegehen der Netzhaut
• Erblindung
Netzhaut-
ablösung
Präretinale Blutung und
Netzhautablösung
Zug an der Netzhaut
Fibrotische Stränge, drohende Ablösung
Amotio retinae
Netzhautfalten
Blutungen
geschlängelte
Gefäße
nicht vaskulierte
Zonen
Traktionsmembran
Makulopathie
• Fokales Makulaödem (umschriebene Zonen
mit Blutungen und harten Exsudaten)
• Diffuses Makulaödem (am ganzen hinteren
Augenpol mit stark herabgesetztem Visus)
• Ischämische Makulopathie (ausgedehnter
Perfusionsausfall um die Fovea zentralis,
Zusammenbruch des Kapillarnetzes)
• klinisch signifikant: innerhalb 2 Papillendurch-
messer von der Fovea zentralis
Klinische Signifikanz
Klinisch signifikantes Makulaödem
mit feinen harten Exsudaten
Diffuses diabetisches Makulaödem
Klinisch signifikantes
Makulaödem. Harte Exsudate
Makulopathie, Cotton-Wool-Spots
Makulopathie und Cotton wool Herde,
Papillenödem, streifige Blutungen
zahllose Mikroneurysmen, avaskuläre Zonen,
foveale avaskuläre Zone ist bereits erweitert!
Ischämische Makulopathie
Proliferative Retinopathie mit
Makulabeteiligung
Amsler-Gitter
Verzerrtes Sehen bei
Makulopathie
Augenärztliche Untersuchung
• Augenspiegelung
• Funduskamera
• Fluoreszenzangiographie
• Perimetrie
• Augeninnendruckmessung
Funduskamera
Fluoreszenzangiographie
Perimetrie
Augenbewegungen
Kontrolluntersuchungen
• mindestens 1x jährlich beim Augenarzt
• im Gesundheitspass Diabetes
dokumentieren!
• ACHTUNG: Typ-2 Diabetiker sind ältere
Menschen, die oft zusätzliche
Augenerkrankungen haben (Glaukom,
Katarakt, senile Makuladegeneration)
Bei Typ 1 Diabetes
• Ab dem 5. Erkrankungsjahr oder ab dem 11.
Lebensjahr 1 x jährlich.
• Bei schlecht eingestellten Patienten mit Diabetes
mellitus sind nicht behandlungsbedürftige
Veränderungen schon vor dem 5. Erkrankungsjahr
möglich.
• Wenn keine Retinopathie vorliegt, einmal jährlich.
• Wenn Retinopathie festgestellt, Kontrollintervalle
nach Maßgabe des Augenarztes.
Schwangerschaft und Retinopathie
• Mindestens zehn Prozent der Diabetikerinnen ohne vorbestehende
Retinopathie entwickeln diese während der Schwangerschaft
• Eine bereits bestehende Retinopathie kann sich im letzten
Schwangerschaftsdrittel dramatisch verschlechtern bishin zur
Erblindung, besonders bei EPH-Gestose (Diabetes ist ein
Risikofaktor für EPH-Gestose und Schwangerschaftshochdruck!)
• Vorsicht ist geboten mit einem zu schnellem Normalisieren der
Stoffwechseleinstellung, besonders bei vorgeschädigter Netzhaut
• Am besten Stoffwechseleinstellung und Netzhautsanierung
mindestens drei Monate vor der Konzeption!
Bei Schwangerschaft
• Wenn möglich, vor der geplanten Konzeption
• ansonsten sofort bei Erstdiagnose
• anschließend alle 3 Monate präpartal.
• Bei schon bestehender diabetischer
Retinopathie monatlich
• Falls während der Schwangerschaft eine
Manifestation und/oder Progression der
diabetischen Retinopathie, in Absprache mit
dem Augenarzt
Bei Typ 2 Diabetikern
• Sofort bei Diagnosestellung
• dann 1 x jährlich
• Bei Retinopathie Kontrollintervalle nach
Maßgabe des Augenarztes
Behandlung der Retinopathie
• Jährliche Kontrollen beim Augenarzt!
• Gute Stoffwechsel- und RR-Einstellung
• Fettstoffwechselstörung behandeln
• Nikotin-Verzicht!
• keine medikamentöse Therapie möglich!
• Laserkoagulation
• Durchtrennung von Traktionsmembranen
• Vitrektomie bei Glaskörperblutung
Indikation Laserbehandlung
• schwere nicht proliferative RP in Ausnahmefällen
• proliferative RP
– Neovaskularisation an der Papille
– Periphere Neovaskularisation >1/2 Papillendurchmesser
– Präretinale Blutung
– Rubeosis iridis
• Makulopathie
– Gezielte Laserkoagulation bei Vorliegen eines
umschriebenen visusbedrohenden klinisch signifikanten
Makulaödems
– ggf. Gitterförmige („grid"-) Laserkoagulation bei diffusem
Makulaödem
Laserkoagulation
panretinale LK fokale LK Grid-LK
Laserkoagulation
Laserkoagulation
Panretinale Photokoagulation. Lasernarben
Frische Lasernarben
Laserung
Laserbehandlung
• Durch eine Laserkoagulation kann sowohl bei
proliferativer diabetischer Retinopathie als auch bei
fokaler diabetischer Makulopathie das Risiko eines
schweren Visusverlustes um ca. 50 Prozent
gesenkt werden.
• Die Laserbehandlung ist in der Regel in Tropf-
anästhesie möglich. Bei stärker empfundenem
Schmerz während der panretinalen Laser-
koagulation kann diese auch in retrobulbärer
Lokalanästhesie durchgeführt werden.
Laserbehandlung
• Vor allem die panretinale Lasertherapie, mit der ein
Viertel bis ein Drittel der Netzhautfläche koaguliert
wird, hat Nebenwirkungen wie
– Einschränkung des Gesichtsfeldes
– Störungen des Sehens in Dunkelheit und
Dämmerung
– Ödem der Makula, Abfall der zentralen
Sehschärfe
• Diese Nebenwirkungen lassen sich in der Regel
nicht vermeiden; man muss aber bedenken, dass
nur durch eine panretinale Laserkoagulation die
drohende Erblindung verhindert werden kann.
Sehnervenfasern
Sinneszellen
Aderhaut:
gefäßführende Schicht
Gesichtsfeldeinschränkung
normal
Makulaödem
Vitrektomie
Transitorische Refraktionsstörungen
• Zucker ist in allen Körperflüssigkeiten zu hoch: Blut,
Urin, Speichel, Gewebe
• bei hohen Blutzuckerwerten wird Zucker auch in die
Augenlinse eingelagert
• Zucker zieht Wasser nach sich (osmotische Wirkung)
• die Linse hat dadurch mehr Volumen bei gleicher
Oberfläche sie wird kugeliger
• durch gute Blutzuckereinstellung sinkt der Zuckergehalt
im Gewebe
• die Linse verliert Volumen sie wird wieder flacher
Neovaskuläres Glaukom
• Die Kapillaren in den vorderen
Augenabschnitten haben dieselben
Störungen wie die in der Netzhaut
sie verstopfen
sie bluten
• dadurch kann das Kammerwasser nicht
abfließen
der Augeninnendruck steigt
Rubeosis iridis
Glaukom = Erhöhung
des Augeninnendrucks
(Schlemm-Kanal)
(Ziliarkörper)
Glaukom = Erhöhung
des Augeninnendrucks
(Schlemm-Kanal)
(Ziliarkörper)
Druck auf den Sehnerv
normal Glaukom
Bjerrum-Skotom
Sekundäres Glaukom
• langsame, schleichende Gesichtsfeldausfälle
• Erblindung
• schmerzhafter Glaukomanfall
Augeninnendruckmessung bei jedem älteren
Diabetiker!
Problem: Autofahren
Katarakt = grauer Star
Symptome des grauen Stars
• Veränderung der Kontaktlinsen- oder Brillenstärke
• Verminderte Sehschärfe und verschwommenes Sehen
• Sehen „wie durch einen Nebel“
• Schwächere und blassere Wahrnehmung von Farben
• Schlechte Sicht im Dunkeln und bei Dämmerung
• Blendanfälligkeit
• Verlust der Tiefenschärfe
• Doppelsehen von Konturen
• Augenermüdung und Kopfschmerzen
Linsentrübung
getrübte Linse bei Katarakttransparente Linse
Augenveränderungen durch Neuropathie
• gestörte Pupillenmotorik Blendanfälligkeit
• seltener Lidschlag unregelmäßige Benetzung
der Oberfläche trockenes Auge
• Verlust des Lidschlagreflexes Fremdkörper
dringen leichter ein
• Hypästhesie der Hornhaut Verletzungsgefahr
z.B. durch Staubkörnchen
• Infektionsanfälligkeit bakterielle Besiedelung
Pupillenmotorik
Trockenes Auge
• Exsikkose aufgrund Polyurie
• Nebenwirkungen Blutdruck-Mittel!
• Tränenfilm-Mangel aufgrund autonomer
Dysregulation
• Epithelstörung aufgrund Mikrozirkulationsstörung
• Basalmembranstörung (AGE / Mikroangiopathie)
• Hypästhesie der Hornhaut wg. Neuropathie
Verletzungsgefahr der Hornhaut Ulcus corneae
Trockenes Auge
Beschwerden
• chronischer Reizzustand
• Bindehautentzündung
• Jucken, Brennen
• Trockenheitsgefühl
• Fremdkörpergefühl
• verminderte Tränenproduktion
Ulcus corneae
Ulkus corneae
Erblindungsursachen und Sehverlust
bei Diabetes mellitus
• Retinopathie, Makulopathie
• Laserbehandlung
• Glaskörperblutung
• Netzhautablösung
• Grüner Star (Glaukom)
• Grauer Star (Katarakt)
• Hornhauttrübung
Rat für den Patienten
• alle Sehveränderungen ernst nehmen
• regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt
• Nicht rauchen !!!
• Blutzucker gut einstellen (HbA1c)
• Blutzuckerschwankungen + Hypos vermeiden
• Blutdruck gut einstellen
• Blutdruckspitzen vermeiden
• Erschütterungen, Druck und Bauchpresse vermeiden